TEMA 2 SALA DE AUTOPSIAS.Como mnimo debe existir un mdico anatomopatlogo y un tcnico, el cual ayuda a abrir el tronco, la cavidad craneal y corta los rganos. Esta autopsia debe ser completa y se debe ver la relacin que hay entre los distintos rganos.Si el cadver ha tenido alguna intervencin quirrgica, el patlogo debe respetar las conexiones interorgnicas que ha establecido el cirujano. Adems, no se deben separar nunca estas uniones artificiales y si hay que cortar se hace en la vecindad de las cicatrices. Cuando se abre el cadver las cavidades y rganos dejan libre una cantidad de lquidos. Estos lquidos deben apartarse rpidamente de la mesa de autopsias y de los rganos seccionados, mediante el empleo de agua. No se debe abusar de la cantidad de agua, pues se puede alterar la superficie de los rganos y pueden cambiar de calor.El instrumental que se utiliza en las autopsias debe limpiarse continuamente durante el proceso de la autopsia. Esto lo realizan los tcnicos. Para evitar contaminaciones, el personal debe llevar una vestimenta adecuada: La bata (debe de ser de plstico o de un material impermeable); los guantes (son de ltex y tiene que cerrar el puo de la bata); adems tiene que llevar gorros, gafas y mascarillas.Cuando el personal se corta o se pincha con un instrumento debe dejar la actividad y lavar la parte lesionada y cubrir con vetadine. Al terminar la autopsia, las manos y los antebrazos se lavan rpidamente con jabn sin utilizar cepillo, ya que puede producir erosiones en la piel que de paso a los grmenes. Es recomendable enjuagarse despus los brazos y las manos con alcohol de 96 . Sala de autopsias.

Habitacin que debe tener como mnimo 20 m2. Pared y suelo de azulejo o terrazo. Iluminacin con lmparas fluorescentes (no hacen casi sombras) en el techo o una serie de luces que iluminen el cadver uniformemente. Sistema de extraccin de olores (extractores de aire directos al exterior).

Equipamiento de una sala de autopsias.

Mesa de autopsias. Debe de ser de acero inoxidable. Medidas 2,35m de largo y 75cm de ancho.Complementos: En el extremo que da a la cabeza del cadver existirn grifos para el agua. En el otro extremo hay un sumidero para el desalojo del agua.

Cmara frigorfica. Segn la ley tiene que haber 1 compartimento por cada 200 pacientes del hospital. Es hermtica.

Mesas auxiliares. Son mviles. Sirve para depositar los instrumentos o los rganos extrados.

Balanzas. Son precisas. Tienen que haber dos tipos; una que pese menos de 1 g y ms de 1g. Sirve para pesar los rganos extrados.

Lavabos. Son de acero inoxidable. Pueden accionarse con el pie a travs de un botn o con el codo.

Bateas, envases y botes. Sirven para guardar lquidos y rganos con etiquetas para identificar las muestras. Las bateas sirven para transportar rganos cuando se han extrado.

Sistemas de medicin para lquidos corporales. Suelen ser generalmente probetas.

Sistema fotogrfico para macrofotografa. Siempre se realiza un estudio macroscpico de todos los rganos del paciente constatndolo mediante imgenes fotogrficas.

Instrumental:

Cuchillos. Se emplean para abrir el cuerpo, extirpar los rganos y obtener muestras para cortes histolgicos. Pueden ser de varias longitudes.

Bisturs. Sus hojas tienen que ser desechables. Se emplean para abrir la articulacin esternoclavicular, para incidir en el cuero cabelludo, cortar los nervios craneales y extirpar la hipfisis.

Pinzas. Con dientes, para separar la cpsula suprarrenal del rin y la dura madre del crneo. Sin dientes, para manejar tejidos y rganos blandos.

Tijeras. De punta roma, para abrir arterias, vas biliares y pancreticas o de punta punzante.

Martillos y escoplos. Se utilizan para los huesos y sobre todo para extirpar la bveda del crneo.

Costotomo. Para cortar los cartlagos costales (costillas).

Sierra elctrica. Se emplea para extirpar la bveda del crneo (lo mximo que se puede introducir es 1 cm), para separar el peasco del hueso temporal, para la extirpacin de cuerpos vertebrales y para corta costillas.

Regla mtrica. Sirve para medir el grosor de la grasa abdominal, del miocardio y la corteza cerebral. Tambin se miden las circunferencias de las vlvulas cardiacas y dimensiones de la prstata y de otros rganos.

Sonda. Sirve para la exploracin de las arterias coronarias, conductos biliares y pancreticos, urteres, uretra y oviductos (trompas de Falopio).

Aguja e hilos de suturas. Este modo de cerrar los cadveres esta en desuso. Los cadveres se cierran con grapas.

Preparacin de la sala de autopsias.La sala de autopsias la preparan los tcnicos, referentemente al instrumental. Estos se colocan en una bandeja o batea grande en una mesa auxiliar. Tambin existir otra mesa auxiliar donde se van colocando las vsceras para poder estudiarlas despus. El tcnico debe mantener estril el instrumental, debe hacer la inspeccin de la sala antes de poner el cadver encima de la mesa. Tambin debe ver que exista suficiente cantidad de lquidos fijadores. Principalmente formol y glutaraldehido (se utiliza para fijar muestras que se van a ver al microscopio electrnico). Tambin deben existir botes con heparina, que es un anticoagulante y sirve para mantener las muestras de sangre y enviarlas al laboratorio o a toxicologa. Planteamiento de la autopsia.Lo primero que se hace es leer la historia clnica viendo los resultados que hay en ella, como son las exploraciones qumicas, radiografas, etc. Adems debe figurar el diagnostico clnico y el tratamiento seguido.El cadver est situado en posicin de decbito supino. Hay que estudiar su morfologa externa (existencia de lesiones, marcas, cicatrices, traumatismos, la existencia de amputaciones). Cuando se termina este paso, comienza la autopsia propiamente dicha.

TEMA 3. ESTUDIO PREVIO A LA APERTURA DEL CADVER.1. Observacin externa del cadver.En la autopsia clnica la observacin externa no tiene tanto valor como en la autopsia forense. Tipo constitucional. Para ello se le mide y se le pesa. Estado de nutricin. Para ello se observa el desarrollo muscular y el desarrollo del panculo adiposo (grasa que hay debajo de la piel). Malformaciones, tanto congnitas como adquiridas en el esqueleto. Principalmente en la cabeza y extremidades. Estado de conservacin. Depende principalmente de la causa de muerte y de su adecuada conservacin en la cmara frigorfica. El cadver se debe observar completamente de cabeza a los pies, incluyendo la espalda. Despus de esto, se estudian detenidamente las distintas partes de cuerpo, que se puede agrupar en 7 apartados: Piel. Hay que observar las heridas, cicatrices, quemaduras, hematomas, etc. Tambin hay que fijarse en el color de la piel para determinar la presencia de determinadas patologas. Estado de hidratacin. Se mide cogiendo un pellizco de la zona clavicular con los dedos. Si est bien hidratado la piel volver rpidamente a su posicin inicial.

Cabeza. Se palpa el crneo para ver si hay fracturas o malformaciones. Ojos. Hay que fijarse en el color de la esclertica y las pupilas (dilatacin o contraccin). Boca. Se observan las piezas dentales y el color de la mucosa. Nariz y odos. Es importante observar si hay objetos extraos y el color de las mucosas.Por todos estos orificios hay que pasar sondas para ver si hay obstrucciones. Ganglios linfticos. Se palpan todas las zonas donde hay grandes cantidades para ver si estas aumentados de tamao.

Trax. Se observa la conformacin externa de l y se ve la localizacin externa del esternn y del apndice xifoides.

Abdomen. Se estudia tambin su conformacin y si est duro o blando. Tanto en el trax como en el abdomen se ve la distribucin del bello corporal.

Genitales. Se palpan tanto los testculos en el hombre como la vulva en la mujer para ver si hay tumores. Tambin se palpan las mamas.

Extremidades. Se ve si hay fracturas, si hay amputaciones en los dedos, la forma de las uas y la distribucin del bello. Una vez observados el plano anterior se estudia el plano posterior. Para ello giramos al cadver sobre uno de los lados. Una de las cosas que hay que observar en el plano posterior son las ulceras por decbito, es decir, prdidas en la piel con lesin debido a una larga permanencia en la misma posicin. Se producen ms frecuentemente en: escapulas, sacro, glteos y talones.2. Protocolo para realizar una autopsia.El cadver est en la mesa de autopsias en posicin decbito subpino y con la cabeza apoyada en un cabezal. Se comienza abriendo la cavidad torcica y la cavidad abdominal, se observa el esternn, las costillas y las vsceras abdominales. Despus se extraen los rganos, se pesan, se miden y se observan sus lesiones macroscpicas. Una vez realizado esto se abre el cuello y el suelo de la boca. Donde observamos las distintas estructuras que, tambin extraemos. Despus, se observa el esqueleto, la mdula sea y las extremidades. Por ltimo, se extirpa el cerebro y tambin la mdula espinal. En cada una de estas partes se cogen muestras para su posterior estudio, con esto termina la autopsia, pero que da reconstruir al cadver. Para ello, se limpian las cavidades y se colocan todas las vsceras de la cavidad torcica y abdominal, pero, no se coloca la masa enceflica. Despus se suturan todas las incisiones mediante una sutura continua (hoy en da se hace con grapas).Al terminar, la autopsia el mdico debe de hacer un informe completo de ella, describiendo todas las lesiones y relacionndolas entre ellas para llegar a una conclusin sobre cul ha sido la causa de la muerte y cul es la lesin fundamental.

TEMA 4. PROCEDIMIENTO DE APERTURA DE LAS CAVIDADES DEL TRONCO.1. Incisin en la piel, cartlagos costales y articulaciones externoclaviculares.Se emplea el cuchillo de autopsias y se hace un corte en un solo movimiento, desde el extremo izquierdo del paciente en el lugar donde la clavcula se inserta con la escapula y desde aqu se desciende por debajo de las mamas y se va hasta el otro extremo. A veces, el corte se hace en V dejando en el centro al esternn. Se retraen los tejidos cortados hacia el cuello depositndolos all. A veces, es necesario introducir el cuchillo para despegar las estructuras. Despus, comenzando en la mitad del primer corte se corta la pared abdominal. Se introducen los dedos ndice y corazn, con la posicin de la palma de la mano hacia arriba y se separan en forma de V. de esta forma, cuando vamos cortando protegemos las vsceras abdominales. Se deja el obligo a la derecha y se corta hasta la snfisis del pubis. Si sale lquido de la cavidad abdominal se extraen 50 ml en un frasco seco y estril, y se estudia su densidad y composicin.Si hay alguna intervencin quirrgica no se deben tocar las suturas. Se abre la cavidad abdominal como si fuera un libro, para ello, se hacen cortes transversales y obtenemos la mxima exposicin de las vsceras abdominales. Se debe medir el grosor del tejido adiposo de la pared abdominal y se examinan los msculos extrayendo muestras de ellos. 2. Incisin del tronco.

Examen de la cavidad torcica. Se cortan las costillas y los cartlagos costales con sierra, con cuchillo o con un costotomo, empezando por la segunda costilla hacia abajo. Se suele cortar con un movimiento rpido y se debe evitar que la incisin sea profunda para no daar a los pulmones. El patlogo indica si el corte es ms cercano al esternn o ms lejano. Se agarra la punta del esternn con la mano y se tira hacia arriba. Hay que buscar la existencia de lquido en las cavidades pleurales. Esto hay que hacerlo antes de levantar completamente el esternn y las costillas. Si no se hace as, la sangre de las venas del cuello puede entrar en las cavidades pleurales y contaminar el lquido que pudiera existir. Si hay lquido se extraen 50ml para analizarlo.

Se cortan las articulaciones externoclaviculares y las articulaciones entre el esternn y la primera costilla. Levantamos completamente el esternn y las costillas, a esto se le llama parrilla costal. En la parrilla costal se mira su cara posterior, principalmente en el esternn para examinar los ganglios linfticos, ya que pueden ser asiento de metstasis cancerosas.

Observamos la posicin de los pulmones y tambin la cavidad pericardica, la cual se abre con unas tijeras, verticalmente hasta la punta del corazn. Si hay lquido se extrae para analizarlo, se extrae sangre de las venas cavas para hacer un cultivo de ella. Se levanta uno de los 2 pulmones y vemos las estructuras mediastnicas. Observamos la arteria aorta, la vena cava inferior, el esfago y el conducto torcico. Con unas tijeras de punta roma se separa la aorta ascendente de las dems estructuras y se observa el tronqueo braqueocefalico derecho, la arteria cartida izquierda y la arteria subclavia izquierda. Despus anudamos estos vasos por la parte superior mediante cuerdas y cortamos por abajo con el fin de liberar completamente a la aorta.

Examen de la cavidad abdominal. Al explorar la cavidad abdominal observamos el tamao del hgado, estmago y bazo; y vemos la situacin del epipln, que es una fina capa que rodea a estas estructuras en su parte anterior. Podemos observar la existencia de adherencias que pueden indicar inflamacin o intervenciones quirrgicas previas. Despus observamos la parte inferior del abdomen y vemos los vasos quilferos que tienen aspecto de rosario y vemos si estn o no aumentados de tamao. Tambin debemos observar la situacin del intestino grueso y del apndice. En las mujeres se ve el tamao de los ovarios, la existencia o no de adherencias en las trompas y el tamao y proporcin del tero.

3. Extirpacin de los rganos del tronco.

Extirpacin de los rganos del trax. El corazn se palpa y se examina insitu. El corazn se extirpa levantando a travs de las venas cavas y las venas pulmonares, las cuales se cortan. Se levanta la arteria aorta y la arteria pulmonar, las cuales tambin se seccionan. Se extrae el corazn y se deposita en una bandeja. Si hay algn coagulo en el interior de la arteria pulmonar hay que estudiar su procedencia y hay que investigar la aurcula derecha, vena cava inferior y venas de las extremidades inferiores. en el caso de existir adherencias entre la pleura parietal y las costillas estas se despegan con un bistur. Despus se extirpa el pulmn izquierdo cortando con el cuchillo de autopsias a nivel de lio, extraemos el pulmn y lo colocamos en una bandeja. Lo mismo se hace con el otro pulmn.

Extirpacin de los rganos abdominales. Desde el intestino grueso, en la parte ms inferior del coln transverso se corta el epipln mayor que cubre las vsceras abdominales inferiores. despus, podemos extirpar todas las vsceras abdominales.

Extraccin del intestino delgado y el intestino grueso. Se busca la unin entre el duodeno y el intestino delgado y se corta transversalmente con el cuchillo; se agarra y se tira para colocarlo en una bandeja; se extirpa una fina capa que une todas las asas intestinales, esta es el mesenterio y se va separando poco a poco del intestino delgado. al llegar a la vlvula ileocecal se levanta el ciego y con el cuchillo de autopsias se corta por encima de la desembocadura del intestino delgado. Despus levantamos el colon ascendente hasta llegar al colon transverso y separamos la unin que tiene la cara anterior del estmago a travs del epipln menor. Levantamos el resto del coln hasta llegar al recto donde se corta. Todo el coln se deposita en una bandeja o cubeta. Hay que comprobar el contenido del intestino grueso.

Extraccin de las vsceras abdominales superiores. Es importante examinar las vas biliares y para ello abrimos la segunda y tercera porcin del duodeno. Comprimimos la vescula biliar para ver si sale bilis que llegue al duodeno. Despus con una tijera se abre el coldoco y las dems vas biliares. Despus se corta el diafragma desde la parte anterior a la posterior con el cuchillo. En la parte posterior por encima de los pilares del diafragma, y lateralmente en sus inserciones a las costillas. Cortamos el esfago a nivel del diafragma y levantamos en conjunto el diafragma, hgado, estmago, bazo, vas biliares, pncreas y duodeno. Estos rganos se depositan en una bandeja y se separan.

En la parte posterior permanecen los riones con las glndulas suprarrenales, las vas urinarias, la arteria aorta descendente, la vena cava inferior y el conducto torcico.

Extraccin del aparato genitourinario . Con el cuchillo de autopsias se corta por detrs de los riones y las glndulas suprarrenales.Tambin se cortan las arterias y venas renales a travs del leo, no se cortan los urteres (se cortan o no, dependiendo de cmo se quieran extraer los riones). Se extraen los riones y se depositan en una bandeja. Despus con las manos se separa la vejiga urinaria, se levanta y se corta en el vrtice de esta. En los hombres se corta debajo de la prstata. A continuacin, se agarran los testculos por su parte superior, se desplazan hacia la cavidad plvica y se cortan por debajo de ellos. Estas estructuras, es decir, urteres, vejiga urinaria, prstata, vas espermticas y testculos se extraen en conjunto. A veces tambin se extirpan juntos los riones y las glndulas suprarrenales. En las mujeres se extirpa el tero, trompas de Falopio, ovarios y vagina, cortando la parte inferior de la vagina

Extraccin de genitales externos. Para extirparlos se contina la incisin abdominal desde la snfisis del pubis hasta la parte final del pene y en la mujer hasta los labios menores. En el hombre se extrae todo el interior del pene dejando solo la piel el cual se rellena con algodn y se sutura. En la mujer se corta en la parte ms perifrica de los labios menores y despus se sutura, de esta forma se extirpa la vulva

Extirpacin de los rganos del tronco en masa. Los rganos del tronco pueden extirparse en una sola masa que va desde el cuello hasta el ano. Algunos patlogos prefieren esta tcnica ya que es un mtodo rpido de evisceracin. Se hacen las incisiones fundamentales y se examinan los rganos de la cavidad torcica y abdominal igual que en la tcnica anterior. Se unen las 3 ramas del cayado artico y se cortan. Despus se cogen con las manos los rganos cervicales, es decir, laringe y faringe y se tira hacia abajo cortando lateralmente para separar el paladar y la lengua. A continuacin se separan todos los rganos del tronco de la columna vertebral y de la pared posterior torcica y abdominal. En la parte inferior, se corta la uretra: en el hombre por debajo de la prstata y en la mujer en el vrtice de la vejiga. Despus cortamos todas las inserciones del diafragma y tambin a nivel del recto de esta forma podemos extraer en masa todos los rganos, para colocarlos en la mesa de diseccin donde se van separando las vsceras. Extirpacin de los rganos del cuello. Con el cuchillo de autopsias se hace una incisin longitudinal en la parte media del cuello que llegue hasta el maxilar inferior, se abre y se observan los rganos. Se observa la laringe y se corta por su parte superior y se corta por encima del cartlago epigltico. Se agarran estos rganos y se tira de ellos hacia abajo. Despus se extirpa la lengua, el paladar blando y los pilares del velo del paladar, para ello se corta con el cuchillo de autopsias a travs del suelo de la boca, se empieza en la barbilla y se corta hacia atrs en ambos lados. Se tira de la lengua hacia abajo y la punta del cuchillo se coloca en el lmite entre el palar duro y el paladar blando, de esta forma podemos separar el paladar blando con la vula, los pilares del velo del paladar y la lengua del resto de las estructuras. A continuacin, se inserta el cuchillo por detrs de la faringe y por delante de la columna vertebral cervical, se corta en la parte inferior cuando comienza el esfago y lo extraemos completamente. De la boca y estructuras del cuello no se extirpa nada ms.

Examen del esqueleto, articulaciones y mdula sea. Se palpan todos los huesos buscando la existencia de fracturas o tumoraciones. La columna vertebral se palpa por dentro de la cavidad del tronco, el cual est vaco. A veces, se deben examinar las radiografas que existen cuando la persona estaba viva, sino hay radiografas y se sospecha que la causa de la muerte es por una enfermedad articular u sea, se hacen radiografas postmorten. Rara vez se realiza una extirpacin extensa de los huesos o de las articulaciones, pero si se pueden extraer fracciones de distintos huesos.

Columna vertebral. Se extirpa un trozo de ella y se secciona longitudinalmente con una sierra. Se investiga la posible existencia de metstasis. Costillas. Se extirpa un segmento de una costilla que sea ms o menos de unos 10cm y que incluya parte de la costilla sea y parte del cartlago costal. Se hacen cortes longitudinales y se estudian para buscar posibles tumores. Crneo. Se extirpa un trozo del crneo generalmente del hueso parietal o temporal y se estudia macro y microscpicamente. Extremidades. Se obtiene la parte ms proximal del hueso hmero y tambin la ms proximal del fmur. Se estudia macro y microscpicamente. Mdula sea. Se obtiene principalmente de la parte superior del esternn mediante puncin. Tambin se puede obtener de los cuerpos vertebrales, de las costillas y de los huesos coxales. Examen de los tejidos del brazo y de la mano. Para examinar los tejidos internos del brazo y de la mano se hace una incisin completa de la piel en la parte superior del brazo y se tira hacia abajo enrollndola como si fuera un guante. De esta forma se pueden estudiar los msculos esquelticos se extrae un trozo de uno de ellos que sea mayor de 2cm de longitud. En este trozo se debe incluir el nervio que le inerva. Tambin se pueden estudiar los msculos de la lengua, torcicos, paravertebrales, abdominales y el diafragma.

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