APUNTES DE NEURODINÁMICA

NEURODINÁMICA profesor Carlos Lozano Quijada UMH

Neurodinámica, neurodinamia, o movilización del sistema nervioso periférico, es el término que se utiliza para definir el tratamiento del sistema nervioso periférico mediante la movilización de los nervios a lo largo de su trayecto. La neurodinámica no sólo se preocupa del tratamiento, si no que se ocupa del diagnostico y la diferenciación de los síntomas respecto a otras lesiones. ASPECTOS GENERALES Nervio Periférico Está constituido por paquetes de fibras nerviosas que se agrupan por una envoltura externa que es tejido conectivo y que se denomina Epineuro, por el cual van los vasos sanguíneos que recorren el nervio y le dan nutrición. Por dentro del epineuro, están los paquetes de fibras envueltas por un tejido fibroso resistente formado por fibras colágenas y elásticas que es Perineuro; el cual es tan resistente, que si hay lesión del epineuro con conservación del perineuro, se conserva la función del nervio. Dentro de cada fascículo de fibras nerviosas se encuentra otro tejido conectivo, que envuelve cada una de las fibras y se denomina Endoneuro. Por debajo del endoneuro se encontrará la vaina de Schwann, la mielina y la fibra nerviosa. La vaina de mielina en el nervio periférico se forma por enrollamiento sucesivo de la célula de Schwann alrededor de la fibra nerviosa, y cada cierto tiempo va dejando espacios que se denominan Nodos de Ranvier, que permiten la conducción saltatoria del impulso nervioso, lo que explica por qué la conducción es más rápida en un nervio con mielina ( ej: fibra tipo alfa). La disposición de los fascículos dentro de los nervios craneanos es distinta. Aquí se ve un solo paquete de fibras, no varios paquetes como el nervio periférico y se ha demostrado que los nervios craneanos son más resistentes al trauma que los periféricos.

ASPECTOS MECÁNICOS DEL NERVIO

NEURODINÁMICA


Para que un nervio se mueva con normalidad, debe ejecutar tres funciones mecánicas principales: soportar tensión, deslizarse entre las estructuras que lo contienen, y tener capacidad de compresión. Tensión Las articulaciones es el lugar donde los nervios se alargan cuando las movilizamos en un sentido u otro, según se alargue el recorrido del nervio desde sus dos extremos.

Un nervio tan resistente como el ciático puede llegar a soportar una tensión de más de 50 kg antes de romperse. Se ha constatado un caso de generar una tensión en el ciático de incluso 117 kg antes de romperse. También casos en los que con apenas 30 kg se rompió el nervio. El perineuro es la principal protección de los nervios frente a una tensión excesiva. Un nervio puede soportar hasta un 18-22% de esfuerzo antes de fallar y romperse (Suderland 1991). Por último no sólo tenemos que pensar en la capacidad de estiramiento del SNP. Tenemos que pensar también en lo que ocurre a nivel del canal vertebral


Deslizamiento Otra gran característica del sistema nervioso es la capacidad de deslizamiento, tanto de manera longitudinal como transversal. Los nervios se desplazan hacia el punto de tensión máxima para equilibrar la tensión a lo largo del tracto neural. El deslizamiento de los nervios a favor del gradiente de tensión les permite estirar sus tejidos hacia la zona en la que se inicia el estiramiento. El deslizamiento también se produce de manera transversal, lo cual es importante y necesario, ya que este deslizamiento transversal puede aliviar tensiones al buscar el recorrido de menor distancia. Ejemplos notables de estiramiento es el nervio mediano, que aumenta su recorrido en un 20% al estirar el codo, lo cual supera los límites que puede soportar el nervio, tanto por conducción nerviosa como por vascularización. Por lo tanto ha de aprovecharse del componente de deslizamiento para no sufrir las consecuencias del estiramiento. Millesi y cols (1995) determinaron que finalmente el componente de estiramiento del nervio era de 4%-6%. Algo parecido pasa con el nervio ciático/tibial, que se con la elevación de la pierna recta se alarga hasta 12,4 cm, y eso en una persona de unos 175 cm supone un 14% de alargamiento del recorrido. Si no se produjese el deslizamiento, tanto longitudinal como transversal, el nervio sufriría demasiado con una simple elevación de la pierna recta.


Compresión Un nervio puede soportar una compresión relativa. La primera compresión que puede sufrir el sistema nervioso es en la propia médula, con hernias discales. A nivel periférico la primera compresión que puede sufrir el nervio es en los agujeros intervertebrales. La propia flexión general de la columna ejerce un estiramiento

En extensión cuando más cerrados están los agujeros intervertebrales, sin embargo es cuando menos tensión sufre el nervio. En flexión es cuando menos compresión ejercen los agujeros intervertebrales, sin embargo es cuando más se estira el nervio (Yoo y cols 1992; Schostrom y cols 1989) De la extensión completa a la flexión completa puede haber hasta una apertura de un 30% de los agujeros vertebrales (Inufusa y cols 1996). Por otro lado, en flexión lateral se produce un cierre de los agujero homolateral, y un estiramiento de los nervios de la zona contralateral (Fujiwara y cols. 2001). Por último, el principal hecho que tiene lugar con la rotación de la columna, es que se produce un cierre en los agujeros intervertebrales homolaterales, y una ligera apertura en el lado contrario (Fujiwara y cols. 2001) Asociando estos movimientos podemos obtener pistas de si el problema nervioso es por atrapamiento del nervio a la altura de los agujeros intervertebrales o por una tensión excesiva ocasionada a niveles más distales. A nivel más periférico la compresión se puede ejercer a nivel de las estructuras óseas, o a través de tejidos blandos como ligamentos, adherencias, o la propia musculatura.


EFECTOS DE TENSIÓN Y COMPRESIÓN DE LAS VÉRTEBRAS SOBRE EL NERVIO

EFECTOS DE LA TENSIÓN Y LA COMPRESIÓN EN EL FLUJO SANGUÍNEO La vascularización de los nervios está regulada por un sistema aferente y eferente, y las alteraciones del flujo sanguíneo intraneural, principalmente por procesos inflamatorios, son una forma en la que los nervios causan dolor sin haber cambios en la velocidad de conducción. Los nervios son extremadamente sensibles a la falta de oxígeno. Los vasos sanguíneos están enrollados, por lo que cuando el nervio se estira, ellos no se estiran, sino que se desenrollan. Sin embargo en un estiramiento del 8%, el flujo de sangre venosa empieza disminuir, y si este estiramiento se prolonga hasta el 15%, se frena totalmente todo el flujo sanguíneo eferente y aferente. Por otro lado, si los nervios se someten a un esfuerzo del 6% durante una hora, la conducción del nervio se ve afectada, y cuanto más tiempo se prolongo este esfuerzo, mas costará la recuperación. Por esta razón, otro motivo de sufrimiento nervioso es mantener una tensión excesiva durante un tiempo prolongado, pues el nervio es capaz de mantenerse unos minutos con menos irrigación, pero demasiado afectará a su conducción. Por otro lado, un compresión superior a 30-50 mm Hg produce hipoxia e insuficiencia del flujo


sanguíneo, de la conducción y del transporte axonal del nervio (Lundborg y Dahlin, 1996; Rempel y cols, 1999). El efecto de compresión es algo normal en el movimiento humano, por lo que se deduce que la compresión del movimiento humano normal no supera esos valores. Sin embargo en un nervio permanentemente alterado, el umbral de presión del nervio puede estar disminuido, y por tanto fuerzas neurodinámicas normales pueden causar síntomas neuropáticos. La tensión y la compresión poseen efectos acumulativos, y por tanto la resistencia de los nervios en un aspecto u otro se verá afectada si ya hay una alteración previa de uno. SECUENCIACIÓN NEURODINÁMICA Cuando se estira y moviliza un nervio periférico, hay que tener en cuenta que el nervio transcurre por varias articulaciones, y el orden en el que estira el nervio por cada articulación puede ser determinante para generar síntomas. Según esta apreciación de Shacklock basados en varios estudios, se producían más síntomas neurógenos en aquella articulación en la que se realizaba el primer movimiento o en la que se realizaba con más fuerza. Desde aquel descubrimiento de Shacklock, la secuenciación neurodinámica es una variante convencional de las pruebas neurodinámicas y debe tenerse en cuenta tanto para el tratamiento como para el diagnóstico.


PRÁCTICAS DE NEURODINÁMICA Práctica 1: MIEMBRO SUPERIOR Recorrido de los principales nervios de la extremidad superior Nervio mediano. Nervio radial. Nervio cubital.

Pruebas de tensión de los nervios Aplicación del concepto de secuenciación para el diagnóstico

Movilización neurodinámica de los nervios Aplicación del concepto de secuenciación para el tratamiento Tratamiento en tensión neural. Consideraciones. Tratamiento a distancia Maniobras de terapia manual para mejorar la neurodinámica del nervio.

Práctica 2: MIEMBRO INFERIOR Recorrido de los principales nervios de la extremidad inferior. Nervio ciático:

Tibial o N.Tibial o N. Sural

Ciático Poplíteo externo o N. Peroneo común

Peroneo superficial Peroneo profundo

o N. Cutáneo sural

Nervio femoral: N. Safeno Nervios para cuádriceps

Nervio fémoro-cutáneo.

Pruebas de tensión de los nervios Slump test: test de desplome SLR (Straight Leg Raise). Elevación de la pierna estirada. Test femoral Aplicación del concepto de secuenciación para el diagnóstico

Movilización neurodinámica de los nervios Aplicación del concepto de secuenciación para el tratamiento Tratamiento en tensión neural. Consideraciones. Tratamiento a distancia Maniobras de terapia manual para mejorar la neurodinámica del nervio.


DERMATOMAS Los dermatomas nos permitirán afinar más en nuestro diagnóstico, no sólo del nervio lesionado, sino que además de la raíz nerviosa que está comprometida en la lesión del paciente. Este dibujo puede resultar muy útil para recordar esos dermatomas. Simplemente hemos de recordar esta posición de cuadrupedia y hacer algunas líneas verticales para saber que podemos seguir un orden de superior a inferior vertebral para saber que raíz nerviosa se encarga de cada zona de forma muy aproximada.

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