ÍNDICE.

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I.- Antecedentes Históricos de la Epidemiología__II.1.- Etapa HipocráticaII.2.- Etapa CuantitativaII.3.- Etapa de Experimentos NaturalesII.4.- Etapa de Estudios Experimentales

II.- El Concepto de Salud Enfermedad a través del tiempo.______II.1.- Sociedades Primitivas _____________________

II.1.1. Medicina SacerdotalII.1.2. Medicina Laica

II.2.- Sociedades Esclavistas ___________________II.2.1. Medicina GriegaII.2.2. Medicina Romana

II.3. Sociedades FeudalistasII.4.- Sociedades Capitalistas______________________II.5.- Hacia una Sociedad Socialista

III.- Definiciones de Epidemiología.IV.- Relación de la Epidemiología con otras disciplinas (Ciencias Auxiliares)V.- Campos de aplicación de la EpidemiologíaVI.- Terminología de uso frecuente en Epidemiología____________VII.- Asociación Causal

VII.1. Causalidad en MedicinaVII.2. La Red Causal, Tipos de Asociación Causal

VIII.- Triada Ecológica.VIII.1. AgenteVIII.2. HuéspedVIII.3.- Medio Ambiente

IX.- Cadena EpidemiológicaX.- Saneamiento Ambiental

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I.- ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA.

En los antecedentes históricos de la Epidemiología podemos distinguir cuatro etapas:

1ª. Hipocrática (c. 460 – 377 a.c.)2ª. A partir de 1662 con John Graunt3ª. A partir de 1839 con William Farr y John Snow4ª. A partir de los primeros estudios experimentales

La historia de la metodología epidemiológica es fundamentalmente la crónica del desarrollo de cuatro ideas:

1) La enfermedad humana se relaciona con el ambiente del hombre;

2) La cuenta numeral de los fenómenos naturales puede ser ilustrativa;

3) Se pueden utilizar “experimentos naturales” para investigar la etiología de la enfermedad, y

4) Bajo ciertas condiciones se pueden utilizar experimentos en el hombre para ese propósito.

II.1. ETAPA HIPOCRÁTICA.

Hipócrates es considerado como el padre de la Medicina por su bien definida actitud científica en el estudio de la enfermedad. En relación a la Epilepsia dijo: “los que han manifestado esta enfermedad no hacen más que cubrir su ignorancia con el manto de la Divinidad”. Hipócrates se expresó en términos que tienen significación para los epidemiólogos de esta época y que bien pudieran servir de base a la medicina científica experimental: “Para conocer la enfermedad es necesario estudiar al hombre en su estado normal y en relación con el medio en que vive e investigar al mismo tiempo las causas que han perturbado el equilibrio entre el hombre y el medio, que son los agentes exteriores tales como el aire, el clima, el agua y los alimentos”.

Hace casi 2,400 años Hipócrates expresó la idea de que la enfermedad puede estar conectada con el ambiente de la persona en su obra “De los aires, aguas y lugares”.

II.2. ETAPA CUANTITATIVA.

El hecho de que la medicina se hubiera demorado tanto en utilizar los métodos cuantitativos a pesar de la sólida e influyente exhortación Hipocrática al estudio de los factores que perturban la salud, ha sido atribuido por algunos al hecho de que Hipócrates habló de CONSIDERAR y no de CONTAR las características del ambiente. A un sastre inglés, John Graunt, quien publicó en 1662 Las Observaciones Naturales y Políticas sobre los Registros de

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Mortalidad en Londres, se le da el crédito por la introducción de los métodos cuantitativos en epidemiología y, ciertamente, en biología y medicina general, aun cuando el estudio de Harvey sobre la circulación mayor, publicado en 1628, es el primer estudio conocido que utilizó métodos cuantitativos como prueba definitiva de una hipótesis en el campo médico.

El registro sistemático de muertes iniciado en Londres desde 1603, proporcionando información sobre nombre, sexo, fecha de muerte y tipo de enfermedad, fue visto por Graunt como la base para las primeras estadísticas vitales. De su análisis concluyó que la natalidad y la mortalidad era mayor entre varones que entre mujeres, que la mortalidad variaba estacionalmente, que el impacto de la peste en la población dependía de condiciones meteorológicas y otros aspectos ecológicos. Además, estudió la información sobre la mortalidad para estimar la tasa de población que fallece y así, en efecto, creó las primeras Tablas de Vida. Aún más significativo fue que él demostró “la uniformidad y la posibilidad de pronósticos de los fenómenos biológicos considerados en masa” y así se le considera como el fundador de la ciencia de la BIOESTADÍSTICA.

II.3. ETAPA DE EXPERIMENTOS NATURALES.

Las raíces de la epidemiología de hoy se pueden descubrir con mayor claridad en el trabajo de William Farr, un médico a quien en 1839 se asignó la responsabilidad de las estadísticas médicas de las oficinas del registrador general de Inglaterra y Gales. Durante 40 años aplicó cuidadosamente los datos sobre eventos vitales, a los problemas de salud y a otros de interés público. Estudió la mortalidad en las minas metalúrgicas y otros ambientes de trabajo, en prisiones y otras instituciones y entre solteros y casados; señaló las fluctuaciones de la tasa de matrimonios (nupcialidad) como índices de la situación económica del país, la distribución del cólera, las tendencias de la tasa de alfabetismo, el valor de una persona en términos de dinero, y las consecuencias de la emigración. Como ejemplo ilustrativo de su análisis tenemos su tentativa para determinar el efecto del encarcelamiento sobre la mortalidad.

John Snow, (1813 – 1858). La monografía de Snow, conteniendo sus observaciones, es un ejemplo notable de inferencias bien razonadas, derivadas de observaciones cuidadosas que llevaron a establecer conceptos sobre la naturaleza de la causa del cólera y sobre sus modos de transmisión. Su mayor contribución fue probablemente lo que él llamó su “Gran Experimento”: Mediante el recuento de las muertes por cólera en los vecindarios cuyas casas eran servidas al azar por la compañía de agua Southwark & Vauxhall o la compañía Lambeth, Snow pudo demostrar claramente una diferencia en la incidencia del cólera en dos poblaciones que eran semejantes, excepto en la fuente abastecedora de agua. Aquéllas casas semejantes cuya agua provenía del lecho del río Támesis, contaminada con los desagües (la compañía Southwark & Vauxhall), tenían una mortalidad por cólera más alta que las vecinas cuyos grifos recibían agua de un abastecimiento que se originaba corriente arriba. Sus hallazgos han permitido el desarrollo de recomendaciones efectivas para el control de la enfermedad y otras transmitidas de la misma manera, siendo eminentemente de higiene personal y saneamiento ambiental.

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II.4. ETAPA DE ESTUDIOS EXPERIMENTALES.

El método científico experimental se limita al estudio de creencias o teorías que pueden ser verificadas experimentalmente. Su clave fundamental es la observación de la realidad. Los hallazgos u observaciones (observación) son organizados en teorías (inducción), las cuales sirven a su vez, para orientar nuevas observaciones (deducción); sin embargo, la observación de la realidad sigue siendo la clave.

La credibilidad de un hallazgo depende en gran medida de la posibilidad de que éste pueda ser repetido experimentalmente por otros investigadores, usando los métodos descritos. La forma o los métodos por medio de los cuales se llega a una conclusión son la base de la credibilidad de un acierto.

Si bien no cabe duda que el conocimiento epidemiológico continuará basándose principalmente en observaciones naturales en algunos casos, los experimentos en el hombre han desempeñado papeles decisivos.

El trabajo de Carlos Finlay (1833 – 1915), el médico cubano descubridor de la transmisión de la fiebre amarilla por el mosquito, es un bello ejemplo del método científico experimental. Finlay parte de una serie de observaciones y conocimientos sobre la fiebre amarilla, realiza observaciones de una extraordinaria meticulosidad sobre las características de los mosquitos existentes en Cuba y sobre sus hábitos alimenticios. Con base en ello lanza una nueva teoría y la somete a verificación experimental. Sin embargo, unos años más tarde fue Walter Reed, quien trabajó en la Habana con Finlay y se basó en sus observaciones, a quien tocó demostrar en forma inequívoca el papel del mosquito como agente transmisor de la fiebre amarilla.

Otros experimentos de sobra conocidos son los de los siguientes investigadores:

Lind (1747): Ensayo de la fruta seca en el tratamiento del Escorbuto (cítricos)

Jenner (1796): Inoculación de la vacuna, (vesícula de la mano de una ordeñadora a susceptibles a fin de prevenir contra la viruela

Goldberger (1915): Utilizó una dieta deficiente en la producción de la Pelagra

Estudio Fletcher (1905): Evaluación del efecto protector del “arroz curado” contra el Beri – Beri

El reconocimiento de que es necesario adoptar medidas de protección, para evitar el producir daño a las personas que participan en los experimentos, se ha incrementado mucho desde el comienzo de este siglo y recientemente, se han hecho tentativas para formalizar las disposiciones de seguridad.

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La evolución de la Epidemiología no se ha detenido, se trata de un sector del conocimiento esencialmente dinámico, que con rapidez se ha ido extendiendo hacia nuevos campos, enriqueciendo su metodología. En consecuencia, la epidemiología se caracteriza por contener una rica médula conceptual de conocimientos, en constante interacción con un método o sistema de raciocinio inductivo que no es otra cosa que el método científico aplicado a los problemas de salud de una agrupación humana.

Cuestionario:

1.- Cuáles son las etapas a considerar en los antecedentes históricos de la Epidemiología?

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2.- Cuál es la crónica del desarrollo de las 4 ideas de la historia de la metodología epidemiológica?

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3.- A quien se le considera el padre de la medicina?

4.- A quien se le considera el fundador de la Bioestadística?

5.- Escriba tres aspectos relevantes de las actividades desarrolladas por John Graunt?

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6.- Cuál fue la relevancia del estudio realizado por Harvey?

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7.- Cuál es la importancia epidemiológica de los trabajos realizados por William Farr?

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8.- En que consistió desde el punto de vista epidemiológico el estudio realizado por John Snow?

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9.- Cuál fue la importancia epidemiológica del trabajo realizado por Carlos Finlay?

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

10.- En que consistió el Estudio Fletcher?

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

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II.- EL CONCEPTO DE SALUD – ENFERMEDAD A TRAVÉS DEL TIEMPO

La Historia de la Salud es la historia del progreso humano: la evolución filoontogénica del hombre que aporta la extraordinaria capacidad plástica del soma, permitiendo un alto grado de adaptabilidad a condiciones cambiantes; el devenir creativo de la cultura, con el que se forja el instrumental que permite al hombre vivir con mayor seguridad y las relaciones con sus semejantes, cada vez más extensas y complejas que le obtienen una existencia más satisfactoria y de progreso continuo, constituyen “las bases mínimas y los valores máximos de la salud.”

El fenómeno Salud – Enfermedad es un fenómeno colectivo, por tanto social, que tiene una historicidad que es cambiante en manifestaciones diversas, según las épocas históricas, las zonas del mundo y las clases sociales.

La manera como se continúa la enfermedad va a condicionar las acciones de salud o prácticas médicas.

Sobre el desarrollo y transcurso de una enfermedad tiene influencia el concepto de “salud” que posee cada uno y el que es propio de la comunidad, así como la aceptación o no de la incrustabilidad del evento morboso. También las creencias religiosas juegan un papel decisivo en el proceso de la enfermedad.

II.1.- SOCIEDADES PRIMITIVAS

La sociedad comunitaria primitiva no conocía la distinción entre materia y espíritu, entre cuerpo y alma, entre vida y muerte y por lo tanto entre salud y naturaleza (enfermedad). Para estos seres todo era substancia, materia, vida. En cuanto a la salud sus dos preocupaciones formales eran la “reproducción y alimentación” fenómenos muy materiales; la salud era el reflejo de estas condiciones de vida. La atención a la salud del hombre nómada se expresa en la práctica de una Medicina Instintiva, importante para su supervivencia y perpetuación de la especie; en ella se percibe una zona médica externa donde la relación causal es rápida y fácilmente apreciable: heridas, parasitosis macroscópicas, lesiones por cuerpos extraños, etc., y a la que corresponde la instalación de normas higiénicas que por instinto se adoptan y que aún hoy están vigentes. Además también se percibe una zona de ideación que busca establecer la causa o etiología de los fenómenos que observa. Aparecen explicaciones sobrenaturales debidas a fuerzas extrañas y extraterrestres de las que debían defenderse. La vida del hombre paleolítico fue el de una lucha despiadada con los animales y los elementos naturales.

El desarrollo de la sociedad comunitaria primitiva da origen a la “división social de clases”, y “la detentación del trabajo” da nacimiento a la “alimentación mística” y con ello cunde el Pensamiento Mágico que toma la forma de dicotomías fantásticas entre el bien y el mal, cuerpo y alma, materia y espíritu, salud y naturaleza (enfermedad), atribuyendo la salud a un don natural. La práctica médica resultante adopta dos expresiones: Medicina Sacerdotal y Medicina Laica.

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II.1.1. Medicina Sacerdotal.

El hombre primitivo necesitó de poderes especiales para controlar las fuerzas naturales o sobrenaturales que le hostilizaban, desarrolló la magia y formuló explicaciones sobre el Universo y la vida humana dando lugar a la religión primitiva; desarrolló procedimientos rituales para curar las enfermedades dando lugar a la medicina sacerdotal. La relación entre el ser humano y las fuerzas sobrenaturales se encuentra en la base de la interpretación del estado de salud o enfermedad que está en función, respectivamente, de la armonía o el desequilibrio entre esos dos componentes.

Las tradiciones, las creencias religiosas y parareligiosas, las supersticiones y prejuicios y en general, los valores culturales de un pueblo, ayer como hoy, asumen un papel no sólo en la explicación de la enfermedad sino también en su prevención.

El médico de esta etapa es sacerdote o exorcista, su práctica mágica tiene valor simbólico y sigue las normas de un ritual elaborado, y es tan sincero en sus actos como lo es el médico moderno. Para el diagnóstico de la enfermedad debe usar procedimientos sobrenaturales, y ceremonias mágico – religiosas para el tratamiento y prevención; por ejemplo:

a) Reestablecimiento del equilibrio entre el paciente, el grupo social y el espíritu universal mediante varios rituales y ceremonias propiciatorias.

b) Abstinencia sexual cuando ocurre una enfermedad o muerte prematura como expresiones de castigo al haber infringido un código moral o no haber observado las prácticas religiosas.

c) Empleo de purgantes en creencia de que las enfermedades con una especie de veneno introducido en el organismo, por lo que debe ser expulsado de inmediato.

d) Los amuletos o similares se utilizan para ahuyentar las enfermedades como una acción eminentemente preventiva.

II.1.2. Medicina Laica.

El hombre al dejar de ser nómada y afincarse en la tierra se transforma en agricultor obteniendo mejor alimentación y seguridad. La observación constante del lugar donde habita, su entorno, le lleva a un conocimiento empírico de la realidad. Ese constante aprendizaje en lo que respecta a la medicina, le lleva a obtener conocimientos sobre preceptos higiénicos de defensa frente a la enfermedad y la muerte: masajes, baños, dietas, anestesia con mezcla de hierbas soporíficas, trepanaciones, etc., son hechos que comienzan a sumarse a lo observado y adquiriendo en la etapa anterior y que alcanzarán su máximo desarrollo en sociedades concretas: Mesopotamia, Asiria, Babilonia, Egipto, Persia, India, China y Grecia.

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II.2.- SOCIEDADES ESCLAVISTAS

La profesión médica aparece establecida en forma independiente hace unos 5,000 años en Egipto y Babilonia, y algo más tarde en China e India donde los médicos son funcionarios del Estado que atienden a cortesanos.

La teología y la astrología dominaron la medicina babilónica, persa y judaica, aunque también se desarrolló el tratamiento de las enfermedades por medio de drogas y de la cirugía. En el Código de Hamurabi se estipuló los honorarios que las gentes debían pagar a los cirujanos.

La medicina egipcia fue más bien un oficio que una ciencia religiosa tal como lo atestigua el “Papiro de Edwin Smith” en el que no se encuentran vestigios de magia ni de concomitancia con ideas religiosas, lo cual no significa que no hubiesen existido concomitantemente.

El conocimiento médico empezó a acumularse por medio de la escritura, que había sido inventada alrededor del año 4,000 a.C. en Egipto y Mesopotamia.

En China comienza a escribirse cerca del siglo XI a.C., en la India desde el siglo VII a. C. y en Grecia en el siglo VI a. C.

En China, donde el régimen fue siempre secular, la independencia de la medicina y de las demás ciencias (especialmente el sacerdocio) se produjo tempranamente. La profesión era una jerarquía del Estado, con funcionarios especializados en enfermedades de la nutrición, cirugía y en atención médica general. Sus servicios se ofrecían gratuitos.

En India, el budismo logró extender la práctica médica a toda la población en forma gratuita pero con carácter caritativo. Se inició la instrucción médica formal en las Universidades de Taxilia y de Benares (Siglo VI a. C.), la primera de enseñanza laica y la segunda de carácter más bien religioso; en ellas enseñaron Susruta y Atreya entre los médicos prominente. En China, en tiempos de Lao-Tsé y Confusio también funcionaron Universidades; los árabes organizaron varias universidades en el Medio Oriente, Norte de África y España, antes que los europeos.

II.2.1. Medicina Griega.

Aparece alrededor del siglo VI a. C.. Se desarrolló el primer sistema médico racional debido a la nueva visión del universo por parte de los filósofos griegos: Pitágoras con su teoría de los números; Demócrito con su concepción atomística del mundo; Empédocles, con sus cuatro elementos; Heráclito con su concepto del perenne fluir de las cosas, de la identidad de las oposiciones y las vinculaciones de lo uno con lo múltiple.

El gran desarrollo económico y social de la Grecia Esclavista, su intercambio con otros pueblos civilizados (geometría egipcia y astronomía babilónica) de la época y el encadenamiento del progreso técnico filosófico hacen posible el tránsito del “Mithos” al “logos” y se concretiza médicamente en Hipócrates. La

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medicina griega anterior a Hipócrates u Homérica fue de tipo popular y empírica, además de mágica: hay datos de progresos en cirugía de guerra y en Creta se había ideado un sistema de eliminación de excretas no superado sino hasta el presente siglo. La aparición de Hipócrates, Siglo V a.C. corresponde a una etapa de síntesis dialéctica y marca el gran viraje de la medicina occidental de lo empírico y mágico hacia lo científico. Para Hipócrates el médico debe ser un filósofo, admite el postulado de que “el hombre es la medida de todas las cosas” y de él deriva su idea del progreso y humanismo: considera al hombre y sus padecimientos como objetivo fundamental de toda su acción.

Para los griegos la enfermedad es un proceso natural y el organismo humano tiene una capacidad natural (Physis) para reestablecer el equilibrio orgánico (pathos) que constituye la enfermedad. Sin embargo, los médicos de la época hipocrática se preocuparon poco de hacer que la medicina fuera útil para la comunidad. La organización de la sociedad en clases explica tal situación. El médico era un profesional que vendía sus servicios a quien pudiera comprárselos.

En resumen, las características más sobresalientes de la medicina griega fueron: origen filosófico – empírico; desarrollo de la observación clínica y del hombre considerado como un ser social; observación, raciocinio, honestidad y mesura fueron sus cualidades fundamentales; sus recursos terapéuticos, especialmente naturalistas; su doctrina fisiopatológica, humoralística; su ética, laica y emancipada.

Sin embargo, en Grecia la medicina religiosa no fue enteramente desplazada, existió simultáneamente el culto a Asclepios y perdura hasta nuestros días como folkmedicina junto con los conocimientos empíricos.

II.2.2. Medicina Romana.

Galeno (Siglo II d. C.) continuó la obra de Hipócrates y desarrolló más el sentido clínico a través de la imaginación y la teorización apriorística y especulativa, sistematizando el estudio de la higiene (medicina galénica) de la siguiente forma:

a) Circunfusa. Atiende al medio externo: aire, agua, luz (fuego), suelo (tierra), es decir los cuatro elementos que rodean al hombre y con los cuales establece relaciones de causalidad.

b) Aplicata. Aborda los elementos que actúan sobre nuestro cuerpo: ropa de vestir, ropa de casa, empleo de cosméticos, masaje, limpieza y baños.

c) Ingesta. Trata sobre los elementos que intervienen en la alimentación.

d) Excreta. Estudia la higiene de los órganos dedicados a las excreciones naturales y artificiales.

e) Gesta. Se refiere a la actividad del hombre: esfuerzos, descansos, vigilia, sueño.

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f) Percepta. Estudia las sensaciones, facultades intelectuales, expresiones anímicas, etc.

En el Imperio Romano la higiene pública cobró relevancia. Los romanos durante su apogeo, asimilaron el conocimiento griego. En los primeros tiempos los médicos eran generalmente esclavos con un conocimiento muy limitado, pero con el progreso cultural, la medicina se transformó en una profesión más distinguida. En la Roma Imperial hubo médicos designados por las ciudades para atender a la población, sin embargo, se tuvo mayor cuidado en el saneamiento ambiental construyéndose magníficos acueductos organizándose el abasto de alimentos, la recolección de basuras, la vigilancia de edificios, el control de lenocinios, proliferaron los baños públicos y se construyeron enormes alcantarillados para el vaciamiento de las excretas. Se preocuparon, además, por levantar censos periódicos de población.

II.3.- SOCIEDADES FEUDALISTAS.

El auge del cristianismo (Siglo IV d. C.) produjo un cambio muy grande en la orientación de la medicina. La doctrina cristiana y la ciencia helenística (prevalente en Roma y otras ciudades) eran irreconciliables: la primera se organizó como un trabajo caritativo para los pobres y sus métodos se basaron más en la fé que en el conocimiento científico. La iglesia estableció reglas rígidas para el estudio y la práctica de las artes y las ciencias. La teología lo invadió todo; la Iglesia monopolizó los monasterios y las bibliotecas y por tanto todo el conocimiento acumulado hasta esa época. Sin embargo, hubo tres canales a través de los cuales la medicina griega siguió su curso para reaparecer más tarde en la medicina moderna: la Escuela Médica de Salermo, al sur de Italia, la Medicina Bizantina, y la Medicina Árabe.

En la Edad Media se dió gran énfasis a los aspectos caritativos de la medicina, y el cuidado de los enfermos pasó a ser uno de los principales deberes de las órdenes monásticas. Su principal propósito fue la “salvación del alma” del paciente más que el curar sus enfermedades. Los hospitales eran lugares para reconfortar el espíritu y tener una buena muerte. Nunca se realizó en ellos ningún trabajo clínico. Sin embargo, hubo médicos egresados de Salermo y de las Universidades Árabes (Damasco, El Cairo y Córdoba), para la atención de nobles, cortesanos y ricos.

El suceso más importante de la época fue la fundación de Universidades en Europa: Bolonia, Padua, Pavia, París, Oxford, Montepellier. Sin embargo, funcionaron como guardias del contenido aceptado de la medicina y de quienes podían practicarla. Su conservatismo y tradición aristocrática opuesta al trabajo manual y a la experimentación paralizaron el progreso médico.

La aparición periódica de epidemias de cólera, lepra, peste, viruela y sífilis obligó a la aparición de trabajadores sanitarios en forma de Médicos Municipales en el siglo XIII, sin embargo, sus actividades no se hicieron realmente efectivas sino hasta el siglo XVI. En aspectos de salubridad, China, el pueblo Musulmán, la India, los Mayas y los Incas se habían adelantado sorprendentemente, en siglos anteriores.

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II.4.- SOCIEDADES CAPITALISTAS.

Un vuelco considerable en todo orden de cosas, se produjo en Europa a través de esa gran revolución cultural, económica y social que significó EL RENACIMENTO (Siglo XVI a XVIII). La caída del poder feudal y el nacimiento del capitalismo con la burguesía al frente, significó la rebelión contra lo tradicionalmente establecido; el nacimiento de los países europeos, el declinamiento del poder de la Iglesia y la Reforma, el auge del individualismo y del humanismo, el descubrimiento total de la Tierra y su influencia sobre la ciencia y la nueva visión del Universo.

El realismo fue la nota dominante en todas las manifestaciones del Renacimiento. La medicina también cambió de actitud. El Médico ya no fue más un monje, ni un artesano (los barberos o cirujanos), sino un hombre de ciencia. Harvey aplica el método experimental y descubre la circulación de la sangre y Fracastoro (Siglo XVI) demuestra cómo estudiar la enfermedad desde el punto de vista epidemiológico.

Con el surgimiento del liberalismo económico y de la libre competencia, el médico se encontró a merced de los vaivenes de la oferta y la demanda y ya la medicina no fue considerada más como una misión divina o caritativa, sino como un medio más de vida.

En su tarea correctora la ciencia afirmó que la salud lejos de ser un don divino, forma parte del único mundo existente, el material, o sea la unidad ontológica entre salud y naturaleza, no difiriendo de ninguno de los otros fenómenos de la naturaleza. Debido a que lo más substancial es el cuerpo humano la ciencia hizo énfasis en él, limitándole el concepto de salud y oponiéndole el de enfermedad. Desde entonces hasta hace poco, se considera a la salud como una consecuencia de los esfuerzos de la ciencia médica en contra de las enfermedades. Salud es ausencia de enfermedad y ésta es un proceso biológico que resulta de la suma total de reacciones anormales del organismo o de sus partes a estímulos anormales. He ahí los fundamentos de la Medicina Curativa que “es aquella que dedica todos sus esfuerzos a la enfermedad, su diagnóstico y tratamiento”. El médico dedica la mayor parte de su tiempo a recuperar enfermos o a tratar organismos irreparablemente dañados.

Hacia la mitad del siglo XVII la medicina alcanzó un desarrollo considerable en los aspectos clínico, terapéutico, anatómico y fisiológico. La patogenia de las enfermedades aún quedó oscura.

La burguesía que consolidó el poder durante la Revolución Industrial, conceptúa a la enfermedad como “un fenómeno puramente biológico e individual”.Esta óptica fue favorecida por los siguientes hechos.

a) Concepción positiva del mundo (A. Comte) a partir de la primera mitad del siglo XIX permeando las diferentes instancias.

b) Grandes descubrimientos en cuanto a la etiología de las enfermedades transmisibles.

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c) Desarrollo científico – tecnológico e inicio de las especialidades.

En la sociedad capitalista basada en la explotación del trabajo y en la competencia, la enfermedad es percibida como un evento que interfiere con la capacidad productiva del individuo y que, por lo tanto, lo inhabilita para la competencia. En consecuencia, todas o la mayoría de las acciones “médicas” serán orientadas a reincorporar rápidamente al individuo enfermo al proceso productivo.

La función principal del sistema de atención a la salud en el capitalismo es la reproducción, mantenimiento y readaptación de la fuerza de trabajo y se expresa concretamente en la distribución desigual de los servicios (tipo, calidad, monto, presupuesto) según los grupos en la estructura social, marginándose a aquellos grupos no redituables, salvo que constituyan una fuerza importante de apoyo político o contribuyan a mantener en funcionamiento la maquinaria administrativa gubernamental / instrumentos de manipulación y control político.

En la sociedad capitalista, además, la interpretación del valor “salud” se usa hábilmente para publicitar, por ejemplo, productos higiénicos, asociándose casi siempre con la estimación de otros valores: belleza, felicidad doméstica, atracción sexual, bienestar físico y psíquico. La salud queda incluida en esta sociedad de consumo como un medio, más que como un fin o ideal en sí misma.

No hay que dejar de reconocer, sin embargo, que el capitalismo trajo aparejado un gran desarrollo de la ciencia que por otra parte ha colaborado a condicionar una práctica de la medicina cada vez más tecnificada, sin que esto a su vez signifique de ninguna manera una clara mejoría en los niveles de salud de la población en su conjunto.

II.5.- HACIA UNA SOCIEDAD SOCIALISTA

La necesidad de acciones de gobierno para enfocar los problemas de la salud pública planteados insistentemente en el Siglo XVIII son el resultado de un nuevo orden económico resultante de la Revolución Industrial (1750 – 1850).

Hace más de 150 años, Johann Peter Franck pronuncia el discurso “La Miseria del Pueblo, Madre de la Enfermedad” y esboza ya, que las condiciones materiales de existencia de los hombres se reflejan de manera directa e indirecta inmediata sobre su nivel de salud.

La conceptuación de la enfermedad no sólo como proceso biológico sino como una experiencia de los seres humanos que puede afectar en forma determinante su forma de vida marcó el tránsito de la medicina de ciencia biológica (curativa) a ciencia social. En la segunda mitad del siglo pasado Marx y Engels indican entre otras cosas, cómo las condiciones sociales de explotación se reflejan en una falta de salud física y en un progresivo envilecimiento de la condición humana.

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La corriente del pensamiento que proponía la interpretación de la enfermedad como resultado del proceso histórico – social y no como simple respuesta a la acción de agentes externos o desequilibrios internos del organismo individual, se produjo en el mismo clima ideológico en que nació la Comuna de París y se dieron movimientos revolucionarios de los obreros alemanes. Desde el punto de vista técnico la medicina había recibido un notable estímulo, planteándose entonces un desequilibrio con el menor desarrollo social.

Dos circunstancias hicieron posible la extensión de los beneficios médicos a la mayoría de la población durante el Siglo XIX. La organización y expansión de la clase obrera a raíz de la industrialización, y el desarrollo de la ciencia estadística que permitió medir matemáticamente los problemas de salud. Además el Saneamiento progresó mucho a raíz del fracaso en la reducción de las tasas de morbimortalidad por tratamientos clínicos. Entre 1800 y 1880 los órganos de salubridad colectivos, especialmente saneamiento ambiental y control de enfermedades transmisibles son prioritarios.

El desarrollo de la economía industrial produjo la explotación abusiva de las clases asalariadas en tal forma que los grupos gobernantes descuidaron el bienestar social. Hacia 1850 la reacción de la clase obrera unida comenzó a hacerse sentir cambiando el curso de la historia en la dirección opuesta y dando origen a la medicina moderna. Aunque al finalizar el siglo XVIII se planteó la necesidad de crear los seguros sociales, no fue sino hasta mediados del siglo XIX cuando por primera vez se introdujeron los Seguros de Enfermedad como parte de los Sistemas Nacionales de Seguro Social y en respuesta a los trabajadores organizados internacionalmente.

La idea de que la medicina es una ciencia social fue discutida en conexión con el movimiento de los Seguros, participando intelectuales de la clase media, especialmente médicos: Villerme, en Francia; Chadwick, en Inglaterra: Chattuk, Virchow y Newman, en Alemania. Rudolf Virchow, durante la revolución de 1848, proclama el derecho de los ciudadanos al trabajo como un principio fundamental que debería ser incluido en la Constitución de todo país democrático. Se usa por primera vez el término “Medicina Social”. Los clínicos por su parte señalan a los factores sociales en la génesis de las enfermedades y en la práctica médica. Al ser sofocado el movimiento médico – social, las eminencias médicas de la época: Koch, Behring y otros, proclaman la bacteriología como la verdad final de la medicina.

Olvidando el concepto de causalidad estructural, la investigación de la enfermedad se orientó a la “búsqueda del agente causal”, tratando de explicar mediante una causa eficiente, una relación causa efecto unidimensional. En la medida que esta explicación no fue suficiente – ya que hubo que reconocer que había muchos casos en que estaba presente el agente causal y, sin embargo, no se presentaba la enfermedad - y con el auge de la ecología a mediados de la segunda década del presente siglo, se propusieron algunas explicaciones, tales como: predisposición, descuido, factores ambientales (incluyendo los sociales), etc. Esto derivó finalmente, en los modelos de multicausalidad o multideterminaciones recientes.

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Con lo anterior se quiere decir que en oposición a los que destacan unilateralmente la unidad ontológica de la salud y la naturaleza (enfermedad), otros, también unilateralmente intentan tomar en consideración los procesos psíquicos y sociales proponiéndolos como algo yuxtapuesto o como una sumación triísta biopsicosocial, tal como la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la que se enfatiza que la salud “es un completo estado de bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad”, es decir que la salud es un proceso subjetivo (bienestar) de la naturaleza y por tanto individual.

Bajo esta perspectiva se instrumentan medidas de salud pública tendientes a resolver los problemas de enfermedad: campañas de educación sanitaria, educación nutricional, higiene de la vivienda, enseñar a la población a reconocer ciertos signos de enfermedad y acudir cuanto antes a recibir atención médica, etc.

Todas estas acciones podrán influir en alguna medida sobre la situación general de salud, sin embargo, serán siempre de alcance muy limitado en tanto no se resuelva el problema fundamental de la enfermedad y la salud como parte de un proceso único: “el de la relación que el hombre establece con la naturaleza”. Es decir, de la manera como el hombre se apropia de la naturaleza transformándola. Esta transformación –modo de producción- no implica solamente la utilización de ciertos procedimientos técnicos, sino las relaciones que establece entre los hombres y que lo ubican en la estructura social.

La solución a los problemas de enfermedad de la clase trabajadora se encontrará entonces a través de una Revolución que modifique radicalmente las condiciones materiales de una existencia que los hace posible.

El enfoque de la salud y la enfermedad como problema social aún está vigente, en desarrollo y consolidación. En 1911 Alfredo Grotjahu usa los conocimientos de las ciencias sociales y emite su “Teoría de la Patología Social y de la Higiene Social” que es punto de partida de la Medicina Social durante la primera mitad del siglo XX, adquiriendo categoría de conocimiento especializado. La primera cátedra se fundó en Berlín en 1902. Ya en 1900, Gustavo Mayer estableció que “la medicina ha adquirido un carácter social que está en relación con los problemas económicos del paciente y cuya finalidad en mantener, a través de la prevención, la capacidad de trabajo del individuo. Las responsabilidades del médico son, hoy día, de carácter social”.

Cuestionario

1.- A qué dá origen el desarrollo de la sociedad comunitaria primitiva?

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2.- En qué consistió la Medicina Sacerdotal?

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3.- En qué consistió la Medicina Laica?

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

4.- Dónde inicia la instrucción médica formal?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

5.- Cuáles son los aspectos más importantes de la medicina griega?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

6.- Cuáles son los aspectos más importantes de la medicina romana?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

7.- Cuáles fueron los aspectos más importantes de las sociedades feudalistas?

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

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8.- Cuáles fueron los aspectos más importantes de las sociedades capitalistas?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

9.- A qué se refiere el discurso “La miseria del pueblo, madre de la enfermedad”?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

10.- Cuál es la definición de Salud de la Organización Mundial de la Salud?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

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III.- DEFINICIONES DE EPIDEMIOLOGÍA.

Históricamente, la epidemiología nació en relación al estudio de las grandes enfermedades epidémicas (especialmente el cólera, la peste, la viruela, la fiebre amarilla y el tifo) las cuales, hasta el siglo XX, fueron obviamente las amenazas mundiales más importantes para la salud y vidas humanas.

Hoy, en día, la epidemiología ya no se concreta al estudio de las epidemias y de las enfermedades infectocontagiosas, otros tipos de enfermedad han adquirido importancia y constituyen los mayores problemas de salud.

Las distintas definiciones que existen sobre la epidemiología expresan lo arriba expuesto:

NOMINAL. La etimología de la palabra nos lleva a tres raíces griegas (epi = sobre, demos = pueblo o gente, y logos = estudio, tratado), lo cual indica que se trata del “estudio de algo que cae sobre la gente”. En lenguaje moderno, y de un modo amplio, se podría formular como “el estudio de todo aquello que afecta a la comunidad”.

MAXCY. “Rama de la ciencia médica que estudia las relaciones entre los diversos factores y condiciones que determinan la frecuencia y distribución de un proceso infeccioso, enfermedad o estado fisiológico, en una comunidad humana”.

GORDON. La define... “como una ecología médica relativa a la salud y a la enfermedad en lo que concierne a los grupos y comunidades humanas” o “estudio de la enfermedad como un fenómeno colectivo o fenómeno de masas”.

COLORADO SPRING. “El estudio de todos los factores (y su interdependencia) que afecta la frecuencia y el curso de la salud y la enfermedad en una población”.

MAC MAHON Y PUGH. “Epidemiología es el estudio de la distribución de la enfermedad y de los determinantes de su prevalencia en el hombre”.

GUERRERO, GONZÁLEZ Y MEDINA. “La epidemiología no es otra cosa que la aplicación del método científico experimental al estudio de la enfermedad, bien sea ésta de origen genético, infeccioso, degenerativo o cualquier otro”.

R. ARMIJO ROJAS. “La epidemiología es una ciencia, fundamentalmente un método de raciocinio inductivo que se utiliza en la investigación y solución de cualquier problema de salud que concierne a la comunidad, con prescindencia de su etiología “.

HIRSCH. “Ciencia que se ocupa de la frecuencia, distribución y tipo de las enfermedades infecciosas en diferentes puntos de la tierra y en diversas épocas y que al mismo tiempo estudia las relaciones del hombre y del ambiente que lo rodea”.

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FROST. “... es la historia natural de las enfermedades”.

MAUSNER Y VAN. “El estudio de la distribución y los determinantes de enfermedades y lesiones en poblaciones humanas”.

La existencia de numerosas definiciones de epidemiología induce a pensar que ninguna es completa o satisface todos los requisitos, sin embargo en todas ellas o de su relación podemos distinguir elementos comunes:

a) es una cienciab) es a la vez un métodoc) estudia el proceso salud – enfermedadd) su objeto son los grupos humanos

La epidemiología es una ciencia por que constituye un sector bien definido del conocimiento, con un cuerpo de sabiduría organizado y su propia metodología, la cual, en último término, es el método científico aplicado a la comunidad.

La epidemiología es una disciplina que ha desarrollado métodos relativamente especializados (MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO) para investigar la etiología de la enfermedad, y que se utiliza de acuerdo con las necesidades del momento. El método epidemiológico implica el uso ordenado de los principios que permiten obtener la información acerca de la enfermedad así como sus causas en una comunidad humana.

En la demostración de hipótesis acerca de las causas del problema en la población el método epidemiológico sigue los siguientes pasos:

a) definición del problema y aclaración de los objetivos, b) apreciación crítica de la información existente,c) formulación de las hipótesis de trabajo,d) certificación de hipótesis, y e) aplicación práctica de los resultados.

La epidemiología estudia el proceso salud – enfermedad tratando de identificar los factores relacionados con su curso, una vez declarada. Es útil conocer como varía la duración de una enfermedad, y los diversos desenlaces posibles, de acuerdo con la edad, el sexo, la geografía y otras características. Esta información es valiosa para el pronóstico y tratamiento de las enfermedades.

El objeto de la epidemiología son los grupos humanos. Aún cuando las variadas definiciones difieren en distintos aspectos, todas están de acuerdo en que la epidemiología es el estudio de la ocurrencia de enfermedad en grupos de personas. Para el epidemiólogo, el caso individual se constituye en una muestra de la enfermedad, el cual debe ser siempre el comienzo de una serie de preguntas sobre la ocurrencia de la enfermedad en la población.

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CUESTIONARIO

1.- Con base en la información anterior, elabora tu propia definición de epidemiología.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

2.- Cuál de las definiciones anteriores consideras más completa y por qué?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

3.- Cuáles son los pasos del método epidemiológico?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

4.- Cuál es el objeto de la Epidemiología?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

5.- Cuáles son los elementos comunes considerados por los diferentes autores con respecto a las definiciones de epidemiología?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

.

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IV.- RELACIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA CON OTRAS DISCIPLINAS (Ciencias Auxiliares)

La lista de las disciplinas de las cuales la epidemiología deriva recursos es muy grande. Se pueden identificar varios ingredientes básicos en su conformación, provenientes de las ciencias matemáticas (bioestadística), ciencias biológicas (clínica médica, ecología, otras), ciencias sociales y económicas (especialmente antropología social) y ciencias administrativas (administración en salud pública).

CLÍNICA. Es casi axiomático que la habilidad para identificar o diagnosticar una enfermedad específica de manera razonablemente segura es un prerrequisito para su estudio epidemiológico. La clínica permite diferenciar padecimientos relativamente similares al describirlos y definirlos. El reconocimiento específico de la enfermedad /diagnóstico, es el dominio de la medicina clínica pero, en sí mismo, depende de una variedad de otras disciplinas:

La Física, proporciona varios instrumentos diagnósticos (rayos x, ecografía, gamagrafía, etc.)

La Bioquímica, aporta una diversidad de pruebas útiles en la demostración de desórdenes metabólicos (diabetes, gota, etc.).

La Microbiología, provee métodos para aislar y reconocer los agentes virales, bacterianos, fúngicos y parásitos, y para demostrar el desarrollo de anticuerpos específicos estimulados por el agente infeccioso.

La Anatomía Patológica, contribuye al diagnóstico basado en el reconocimiento de los cambios gruesos y microscópicos característicos de la enfermedad, por ejemplo el cáncer.

ECOLOGÍA. El marco físico y biológico en el cual ocurre la enfermedad, y donde anidan los agentes patológicos, es otra área importante en epidemiología. Conocimientos sobre la flora y la fauna aportados por entomólogos (estudian insectos), ornitólogos (estudian a los pájaros) y meteorólogos han sido de importancia para describir padecimientos como la fiebre amarilla y enfermedades respiratorias por contaminación industrial en áreas urbanas.

DEMOGRAFÍA (ECOLOGÍA HUMANA). Provee información sobre la distribución de la población con respecto a muchas características tales como edad, sexo, raza, distribución geográfica y ocupación, que son básicas para describir la frecuencia relativa de las enfermedades en segmentos de la población definidos por esos atributos.

LAS CIENCIAS SOCIALES, particularmente la ANTROPOLOGÍA y la SOCIOLOGÍA, contribuyen a la epidemiología con su acervo de información existente y con sus métodos especiales de encuesta para adquirir información

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adicional necesaria sobre el estado económico, hábitos, costumbres, actitudes y otros factores sociales que pueden influir sobre la salud.

LA POLÍTICA. El punto de apoyo clínico resultaría insuficiente cuando se trata de formular acciones destinadas a su realización masiva en la comunidad y para ésta. La administración en salud no debe ignorar las leyes complejas que rigen la conducta social; el administrador sanitario debe recabar e interpretar las necesidades y aspiraciones de su comunidad para luego adoptar medidas de protección, fomento y preservación de la salud.

HISTORIA. La historia de la medicina nos da información sobre los problemas de salud en el pasado, el comportamiento de las enfermedades, etc., para así poder conocer o suponer lo que ocurrirá en el futuro.

BIOESTADÍSTICA. Independientemente del tipo de enfermedad, de la naturaleza de los factores o influencias que se investigan, y del método que se utiliza (experimental o de observación), el epidemiólogo confronta problemas en el diseño del estudio y en la recolección, tabulación, análisis, presentación e interpretación de los datos. El adiestramiento básico en estadística es esencial para el epidemiólogo y la consulta frecuente con estadísticas es deseable como guía en la resolución de esos problemas. La importancia de los métodos cuantitativos ha sido trascendental en la evolución histórica de la epidemiología; los razonamientos de un investigador aún cuando estén plenos de sabiduría, es improbable que formen la base de las lucubraciones de generaciones sucesivas de investigadores si no están apoyadas en observaciones objetivamente registradas en términos cuantitativos. La bioestadística recolecta y manipula datos hasta presentarlos en cuadros y gráficos; de su análisis e interpretación el administrador en salud se valerá para transformarlos en programas y acciones que respondan a las necesidades de la población.

Cuestionario

1.- Cual es la relación de la Bioestadística para con la Epidemiología?.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

2.- Cuál es la función de la Bioestadística en relación a la Epidemiología.?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

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3.- Cuáles son las ciencias sociales que más contribuyen con la Epidemiología?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

4.- Cuál es la función de la Física en relación con la Epidemiología?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

5.- Cuál es la relación de la Política con la Epidemiología?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

5.- Cuál es la relación de la Clínica con la Epidemiología?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

6.- Cuál es la relación de la Demografía y la Epidemiología?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

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V.- CAMPOS DE APLICACIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA

Para describir la enfermedad en la comunidad . Para el diagnóstico de salud de la comunidad es necesario plantear los problemas de salud enfermedad en términos de incidencia, prevalencia y mortalidad; tomando en cuenta que la sociedad es dinámica y por tanto sus cambios se reflejan creando nuevos problemas de salud.

Al enfrentarse a la solución de un problema, lo primero que el administrador requiere es conocer la clase y magnitud del problema. Dicho en otros términos, debe conocer las causas y las tasas de mortalidad y morbilidad de las enfermedades más frecuentes.

Esto permite que los recursos (humanos, materiales y financieros), si son limitados y los programas y estudios sean enfocados al grupo de la población que presenta mayor concentración de casos del problema.

La epidemiología provee la actitud y la destreza necesarias para describir la enfermedad en una comunidad y situarla dentro de los parámetros en que se mueve, en cuanto al sexo, edad, profesión u ocupación, distribución geográfica y otras variables que habitualmente se asocian con la enfermedad. La epidemiología es responsable de administrar esta información a través de los Anuarios de Mortalidad o de los informes periódicos de los Ministerios de Salud e Higiene Públicos; también por medio de estudios epidemiológicos realizados sobre una muestra representativa de la población o de análisis epidemiológicos más refinados.

Como Instrumento de Predicción. El conocimiento profundo del pasado y del presente permite identificar problemas de salud con tendencia al incremento, a la declinación o al mantenimiento más o menos estacionario. La velocidad del cambio ascendente también se puede cuantificar con la mejor aproximación. De aquí resulta posible establecer la mejor hipótesis para el futuro, sobre la base de “que ningún acontecimiento inesperado altere tan profundamente las tendencias como para invalidar la hipótesis de proyección futura”.

El predecir el curso de las enfermedades (y otros problemas de salud) tanto a nivel comunitario como a nivel individual mediante el enfoque probabilístico permitirá evaluar la bondad de las medidas de acción en los diferentes organismos de salud: atención médica hospitalaria, formación de recursos humanos, educación médica, etc.

Para Identificación de Grupos más Vulnerables. Al analizar las probabilidades individuales de enfermar y morir, la epidemiología permite configurar grupos expuestos a mayor riesgo, hecho que adquiere un mayor valor práctico para la orientación de los servicios de salud, siempre atentos a aplicar fórmulas y programas de bajo costo y alto rendimiento. Por medio de estudios epidemiológicos muy refinados la epidemiología sitúa para cada enfermedad cuál es el grupo humano o que características configuran al sector de la población más expuesto al riesgo o que reúne las máximas condiciones

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de susceptibilidad, permitiendo concentrar recursos en aquellos grupos donde el impacto es mayor.

Para Evaluar Acciones de Salud en general o para medir el impacto de ciertas medidas administrativas . El acto de evaluar implica medir inteligentemente, utilizando los indicadores adecuados, para asignar el valor objetivo que tienen las múltiples acciones de salud, desde el uso de vacunas, antibióticos, pautas quirúrgicas o dietéticas, hasta el rendimiento de estructuras complejas de salud.

La práctica médica muestra con alguna frecuencia conductas y pautas de manejo que se habían adoptado sin una evaluación crítica de sus beneficios. Otras veces muestra cómo se trasladan pautas desarrolladas en condiciones diferentes a situaciones distintas donde su validez es cuestionable.

Constantemente están saliendo al mercado drogas nuevas cuyos efectos no han sido suficientemente demostrados. Los métodos de la epidemiología han sido herramienta fundamental en la evaluación del efecto terapéutico de nuevos medicamentos; su objeto no se ha limitado a evaluar su eficiencia sino a detectar efectos colaterales nocivos, muchos de los cuales se descubren mucho tiempo después de su uso. Ha sido también posible evaluar el beneficio de nuevas modalidades e instrumentos de atención médica como los servicios de Terapia Intensiva y la Tomografía Axial Computarizada, demostrando su ineficiencia en términos de reducción de mortalidad y costos de atención.

La epidemiología es útil para estudiar el funcionamiento de los servicios de salud, determinando las necesidades y recursos, la demanda, su utilización y, por último, evaluándolos para así indicar soluciones y planes para el futuro.

Para completar el Cuadro Clínico de la Enfermedad. El puesto de observación del epidemiólogo le permite percibir todas las variaciones de la enfermedad en su escenario natural. La identificación de formas ambulatorias, oligoasintomáticas, subclínicas y otras que pueden escapar al diagnóstico habitual conforma una visión integral de la enfermedad.

Para aclarar el enfoque clínico de la enfermedad es necesario estudiarla a través de su historia natural y social. La descripción y el entendimiento de la ocurrencia de las enfermedades son imposibles de lograr haciendo caso omiso de las condiciones de la sociedad en que se presentan. Variables tales como ingreso familiar, calidad de la vivienda, hacinamiento, ocupación, etc., no sólo interactúan en la génesis de la enfermedad sino que determinan su curso una vez declarada, su duración y diversos desenlaces posibles, es decir, determinan el pronóstico de la enfermedad y los costos de atención médica.

Para completar Síndromes Nuevos. Gracias a su posición de constante observación de los acontecimientos en el ambiente natural, la epidemiología ha podido diferenciar e identificar con seguridad padecimientos que se confundían con otras condiciones clínicamente parecidas, describiendo la distribución, asociación y no asociación de los fenómenos clínicos en la comunidad.

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Para Identificar Factores Etiológicos. El papel de la epidemiología que se ha señalado como fundamental es el de proveer información nueva concerniente a la causalidad de la enfermedad y, como subproducto importante, desarrollar y ensayar métodos preventivos.

El planteamiento de las investigaciones etiológicas comprende dos modalidades: por una parte, la formulación de la hipótesis, y por otra parte, la prueba de hipótesis que puede ser de causalidad, de curación o de prevención.

La hipótesis puede nacer de la observación de la distribución de los eventos de salud o como conclusión de estudios descriptivos, formulación de hipótesis nueva, sustituto o complemento de la exploración de algún evento en los estudios analíticos.

Se formulan hipótesis de causalidad para plantear la relación existente entre dos o más eventos dentro de una categoría de situaciones variables según las condiciones de persona, tiempo y lugar. Generalmente, se establece la relación de tipo causal entre uno o más factores de riesgo con respecto a un efecto o enfermedad.

Capacitación para la Lectura Crítica de la Literatura Médica. El profesional de la salud debe estar en capacidad de aceptar o rechazar las conclusiones de un trabajo sobre la base del mérito que presente la metodología.

El clínico, L. Landonzy, en 1909 decía “el médico práctico no puede ya limitar su acción al estudio y tratamiento de la enfermedad; el conocimiento positivo que tenemos de la naturaleza humana y del medio en que vivimos nos capacita para aplicarlo al estudio de la organización de la vida social humana.

Hoy puede decirse sin temor a equivocación, que “cada sociedad presenta y da origen a su propia patología, tanto en el tipo como en la frecuencia de las enfermedades en diferentes sectores sociales”.

El materialismo dialéctico por su parte ha planteado dos aspectos esenciales de las relaciones entre salud y naturaleza: su unidad ontológica, en la que la salud es un fenómeno del mundo material, y su contradicción Gnoseológica, en la que la salud no es más que el reflejo del ser.

Resumiendo, la medicina centró sus actividades, primero, sobre el ambiente físico y bacteriológico, en seguida sobre el individuo y finalmente, sobre el ambiente total en que vive el individuo y el grupo.

El concepto de salud es dinámico, histórico, cambia de acuerdo con la época y más exactamente con las relaciones de producción que se establecen en dicha época y que determina ciertas condiciones de vida e ideas válidas para ese tiempo y para una sociedad concreta.

En lo que a la práctica médica se refiere, Roseau dijo: “Comenzamos a vislumbrar un nuevo tipo médico, científico y trabajador social, técnico y

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educador. Un médico que aplica sus conocimientos como deber social y no como un mero ejercicio profesional”.

Cuestionario

1.- Cuáles son los campos de aplicación de la Epidemiología?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

2.- Cuál es la actividad de la epidemiología como instrumento de predicción?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

3.- Cómo actúa la epidemiología para completar síndromes nuevos?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

4.-Cuál es la opinión de Roseau sobre la práctica Médica?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

5.- Para qué se formulan hipótesis de causalidad?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

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VI.- TERMINOLOGÍA DE USO FRECUENTE EN EPIDEMIOLOGÍA

CASO ÍNDICE Es el primer caso que llama la atención al investigador que origina una serie de acciones, visitas y pasos necesarios para conocer un foco de infección. Puede ocurrir que el caso sea primario, coprimario o secundario dentro del foco, pero la definición está dada desde el punto de vista de la investigación epidemiológica.

El caso índice tiene, hasta cierto punto, un carácter administrativo, ya que corresponde al primer caso notificado a la autoridad sanitaria y conduce (indica) hacia un brote localizado.

CASO PRIMARIO.Es el primer caso que se presenta en el curso de un brote familiar o de un grupo específico (cuartel, asilo, escuela, pueblo, etc.) y cumple con las condiciones para incriminarlo como la fuente de origen de los casos posteriores.

CASO SECUNDARIO.Caso siguiente al primario, que cumple con varias condiciones:

a) Su iniciación ocurre después de exposición al caso primario en un lapso compatible con el período de incubación de la enfermedad.

b) El contacto con el caso primario ocurrió cuando éste era contagioso, a menudo en el período de máxima difusibilidad. Pero también puede ser contagioso en la convalescencia.

c) No existe otra fuente aparente conocida.

d) En algunos casos el estudio bacteriológico puede demostrar la identidad de la cepa que relaciona el caso primario con el caso secundario.

CASO COPRIMARIOCaso siguiente al primario dentro de un período muy inferior al de incubación, de tal manera que se puede inferir que tenga origen común con el caso primario y excluir la posibilidad de que sea secundario.

FOCO DE INFECCIÓNLa palabra “foco” sugiere un núcleo bien delimitado desde donde irradia la infección. Sin embargo, el término es vago, difuso y complejo. Varía en función del espacio, tiempo y tipo de reservorio.

PORTADOREsta noción envuelve a toda categoría de individuos que llevan en su organismo un germen patógeno y lo excretan por la vía correspondiente sin estar enfermos.

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El portador genuino representa una condición singular en que el germen patógeno sigue viviendo en los tejidos y órganos del individuo sin ocasionarle daños.

Aranda Pastor define al Portador como “Persona o animal que alberga un agente infeccioso específico y fuente de la infección para otras personas o animales”. Además, los clasifica en:

a) Portadores sanos: cuando el estado de portador ocurre durante todo el curso de infecciones inaparentes.

b) Portadores en período de incubación: cuando el estado de portador ocurre durante el período de incubación de una enfermedad clínicamente identificable.

c) Portadores temporales: cuando el estado de portador (sano, en incubación o convaleciente) es por breve tiempo.

d) Portadores crónicos: cuando el estado de portador (sano, en incubación o convalecencia) es por largo tiempo.

RESERVORIO DE AGENTES INFECCIOSOSSon reservorios de infección los hombres, animales y plantas, suelo o materia orgánica inanimada, en los que el agente infeccioso vive y se multiplica y de los que depende, principalmente, su subsistencia.

PERÍODO DE TRANSMISIBILIDADEs el período durante el cual el agente infeccioso puede ser transferido, directa o indirectamente, de una persona infectada a otra, de un animal infectado al hombre, o viceversa.

INFECCIÓNPenetración y multiplicación de un agente infeccioso en el organismo de una persona o un animal.

CONTAMINACIÓNPresencia de agentes infecciosos en la superficie de un cuerpo, de un objeto, o en artículos inanimados o sustancias, inclusive el agua, la leche y los alimentos.

INFESTACIÓNAlojamiento, desarrollo y reproducción de artrópodos en la superficie del cuerpo de personas o de animales o en la ropa.

DESINFECCIÓNDestrucción de los agentes patógenos fuera del organismo por medios químicos, físicos o ambos, aplicados directamente.

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DESINFECCIÓN CONCURRENTESe hace a las materias infecciosas expulsadas del cuerpo de una persona infectada u objetos contaminados con ellas.

DESINFECCIÓN TERMINALSe hace de la ropa personal y el ambiente físico inmediato al enfermo, después que éste ha sido alejado o ha dejado de constituir una fuente de infección o después de haber terminado su aislamiento.

DESINFESTACIÓNProcedimiento físico o químico para exterminar a los animales indeseables (artrópodos o roedores) que se encuentran en el cuerpo de una persona, en la ropa, en el medio ambiente o en los animales domésticos.

CUARENTENARestricción de la libertad de movimiento de las personas animales (contactos) domésticos sanos que han estado expuestos a una enfermedad transmisible, durante un período de tiempo igual al período máximo de incubación habitual de la enfermedad a la cual se han expuesto, en tal forma que se evite el contacto con personas o animales no expuestos al contagio.

AISLAMIENTOSeparación de las personas o animales infectados durante el período de transmisibilidad, en lugares adecuados y bajo condiciones que eviten la transmisión directa o indirecta del agente infeccioso a otras personas o animales.

AGENTE INFECCIOSOEs un microorganismo (bacteria, protozoario, helminto, espiroqueta, hongo, virus, etc.) capaz de producir una infección, y que en circunstancias favorables del huésped y del ambiente, puede causar una enfermedad infecciosa.

ENFERMEDAD TRANSMISIBLEEs cualquier enfermedad causada por un agente infeccioso específico, o sus productos tóxicos, y que se manifiesta por la transmisión de ese agente o sus productos de un reservorio a un huésped susceptible, ya sea directamente por medio de una persona o animal infectado o indirectamente, por medio de un huésped intermediario, de naturaleza vegetal o animal, de un vector, o del medio inanimado.

ENFERMEDAD EMERGENTEEs una enfermedad transmisible cuya incidencia en humanos se ha incrementado en los últimos 25 años del siglo XX o que amenaza incrementarse en el futuro cercano

ENFERMEDAD REEMERGENTEEs una enfermedad transmisible previamente conocida que reaparece como problema de salud pública tras una etapa de significativo descenso de su incidencia y aparente control

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TRANSMISIÓNTransporte de un agente desde una fuente hasta un huésped susceptible.

VECTORGeneralmente se habla de vectores para referirse a artrópodos (mosquito, pulgas, moscas) y otros animales que transmiten la infección (agente) hasta un huésped susceptible. El artrópodo puede ser que simplemente transporte MECÁNICAMENTE el agente, al ensuciar sus patas o sus probóscides, en cuyo caso la multiplicación del agente en el vector no se produce. El vector también puede ser verdaderamente BIOLÓGICO si el agente se multiplica en el artrópodo antes de ser transmitido.

VEHÍCULOSe habla de vehículo de transmisión para referirse a elementos inanimados que se contaminan con microbios patógenos, tales como ropa de cama, juguetes o instrumentos quirúrgicos (FOMITES), así como alimentos contaminados (leche y carnes, etc.), agua y líquidos administrados intravenosamente. El agente puede multiplicarse o puede desarrollarse dentro del vehículo o sobre él, antes de ser introducido en el hombre.

ERRADICACIÓN.Esta medida persigue eliminar determinada enfermedad como problema de salud pública en un área programada y en un plazo fijo.

CONTROL.De una enfermedad o un grupo de enfermedades significa reducir la morbilidad a un mínimo en las áreas de máxima incidencia. La duración de un programa de control es ilimitada.

NOTIFICACIÓNAviso oficial a la autoridad sanitaria, de la existencia de una enfermedad transmisible o de otra naturaleza en el hombre o en los animales.

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICASe trata de un proceso de rutinaria recolección y examen de datos referentes a factores que tienen que ver con la presentación y distribución de la enfermedad y cuyo propósito es proveerse de información útil para las acciones de control y prevención.

VARIABLELa variable se presenta como una propiedad no constante, que cambia o puede cambiar en un individuo o entre varios individuos dentro de un grupo o entre varios grupos. Implica detalles sobre su naturaleza (cualitativa o cuantitativa), su escala de medición, según niveles y su interrelación.

INFECTIVIDADCapacidad de un agente vivo para instalarse en los tejidos del hospedero, multiplicarse, y crecer en su medio; no necesariamente causará enfermedad, puede hacerlo o no.

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PATOGENICIDADEs simplemente la capacidad de un agente de producir enfermedad de un hospedero susceptible. No implica gravedad o severidad de la enfermedad, tan solo la habilidad para producirla.

VIRULENCIASe define como el grado de patogenicidad de un agente causal. Indica el grado de severidad de la reacción mórbida provocada.

MUTABILIDADEs la propiedad que tienen algunos agentes vivos para alterar o cambiar alguna de sus características, bajo especiales circunstancias y en sucesivas generaciones, manteniendo siempre la especificidad.

ANTIGENICIDADCapacidad de un agente de provocar cierto grado de resistencia específica en el hospedero; es decir, de estimular la producción de defensas específicas (anticuerpos).

NIVEL DE VIDALa Organización de las Naciones Unidas considera como indicadores del nivel de vida de las colectividades: a) salud, incluyendo las condiciones demográficas; b) alimentación y nutrición; c) educación, incluyendo alfabetización, d) condiciones de trabajo, e) condiciones de empleo; f) consumo y ahorro de la colectividad; g) transporte; h) habitación; i) vestido; j) recreación y entretenimiento; k) seguridad social; l) libertades humanas.

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CUESTIONARIO (EJERCICIO)

Epidemiológicamente en muy importante realizar acciones específicas cuando se está ante casos de enfermedades infecciosas en las que es necesario identificar el foco de infección, como los casos que adquieren carácter administrativo en base a su notificación y realización de acciones hacia brotes localizados 1.-__________________________________________, o aquel que cumple con las condiciones para incriminarlo como la fuente de origen de casos posteriores 2.- _________________________________, o el caso siguiente al anterior siendo compatible con el período de incubación 3.-___________________________________, para determinar si requiere separación de las personas infectadas durante el periodo de transmisibilidad 4.-_________________________________________________, o es necesaria la restricción de la libertad de movimientos de las personas sanas 5.-____________________________________________________________, o realizar destrucción de los agentes patógenos por medios químicos o físicos 6.-___________________________________, sobre todo si es ocasionado por artrópodos 7.- ___________________________________________. Algún Caso puede ser siguiente al primario pero dentro de un periodo muy inferior al de incubación 8.- _________________________________________. Por todo lo anterior debe considerarse de gran importancia el aviso oficial a la autoridad sanitaria 9.- _________________________________________ y realizar el proceso de recolección y examen de datos referentes a los factores relacionados con la enfermedad 10.- __________________________________, para reducir al mínimo la morbilidad en las áreas de máxima incidencia 11.- ______________________________________________, o lograr eliminar determinada enfermedad como problema de salud pública 12.- ___________________________________, considerando la capacidad de los agentes de provocar cierto grado de resistencia en el hospedero 13.- _____________________________________, o la propiedad que tienen los agentes para alterar o cambiar alguna de sus características 14.- __________________________________________________________.

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VII.- ASOCIACIÓN CAUSAL

LA INDUCCIÓN

Si las premisas suministran una información relativa a un cierto número de casos en los cuales aparecen conjuntamente dos propiedades (o dos circunstancias o dos fenómenos), por analogía podemos inferir que un caso particular diferente que manifieste una de las propiedades, manifestará también la otra. Por generalización inductiva podemos inferir que todos los casos en que se manifieste una de las propiedades serán también casos en los que se manifestará la otra. Este razonamiento puede adoptar la forma de inducción por enumeración simple que es muy semejante a un razonamiento por analogía, con la diferencia de que la conclusión es general, en vez de particular.

La enumeración simple se usa a menudo para establecer conexiones causales. Cuando en un determinado número de casos se observa que un fenómeno se halla invariablemente acompañado de cierto tipo de circunstancia, es natural inferir la existencia de una relación causal entre ellos.

Debido a la gran similitud entre los razonamientos por enumeración simple y los razonamientos por analogía, resulta claro que se les pueda aplicar a ambos los mismos criterios. Algunos razonamientos por enumeración simple pueden establecer sus conclusiones con mayor grado de probabilidad que otros. Cuanto mayor es el número de casos mencionados, tanto mayor es la probabilidad de la conclusión. Y a los diversos ejemplos o casos del fenómeno E acompañados por la circunstancia C se les llama a menudo ejemplos confirmatorios de la ley causal según la cual C causa E.

Las inducciones por enumeración simple son muy frecuentes y a pesar de su debilidad, son a menudo muy valiosas y sugerentes. Sin embargo, no son muy de fiar, su propia naturaleza les impide distinguir entre ejemplos confirmatorios de genuinas leyes causales, por un lado, y meros accidentes o coincidencias, por el otro. Un solo ejemplo negativo, o sea que no lo confirme, bastará para derribar una presunta ley causal (pues toda excepción obviamente refuta la regla) en este método que no toma para nada en cuenta tales excepciones, pues sus razonamientos sólo buscan ejemplos confirmatorios e ignoran cualquier ejemplo negativo o no confirmatorio que pudiera encontrarse.

Sir Francis Bacon (1561 – 1626) criticó a la inducción simple, y recomendó otros tipos de procedimientos inductivos que obtuvieron su formulación clásica con John Stuart Mill (1806 – 1873), conociéndose desde entonces como Métodos de Mill-Bacon, o Cánones Inductivos, siendo los siguientes:

1. Método de la Concordancia. “Si dos o más casos del fenómeno que se investiga tienen solamente una circunstancia en común, la circunstancia en la cual todos los casos concuerdan es la causa (o el efecto) del fenómeno en cuestión. Compara entre sí varios casos en que se presenta un fenómeno natural, a la vez que señala lo que en ellos se repite, como causa del fenómeno, no pudiendo serlo las circunstancias dadas en unos casos y en otros no. Su limitación estriba en que no

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siempre puede disponerse de datos muy apropiados. Como todo razonamiento inductivo, las premisas no prueban la conclusión, pero la hacen probable.

2. Método de la Diferencia. “Si en un caso en el cual el fenómeno que se investiga se presenta y un caso en el cual no se presenta tienen todas las circunstancias comunes excepto una, presentándose ésta solamente en el primer caso, la circunstancia única en la cual difieren los dos casos es el efecto o la causa, o una parte indispensable de la causa de dicho fenómeno”. Cuando se sabe que el fenómeno es temporalmente posterior a la circunstancia, no habrá ninguna duda con respecto a cuál es la causa y cuál es el efecto, pues un efecto nunca puede preceder a su causa. Este método es inverso al de la concordancia. Se reúnen varios casos y observamos que siempre que falta una circunstancia no se produce un efecto; permaneciendo siempre todas las demás circunstancias, concluimos que lo que desaparece es la causa de lo investigado. Se trata de un tipo muy general de inferencia experimental.

3. Método conjunto de la concordancia y la diferencia. Consiste simplemente en el uso de ambos métodos en la misma investigación, lo cual suministra una mayor probabilidad a la conclusión.

4. Método de los residuos. “Restad de un fenómeno la parte de la cual se sabe, por inducciones anteriores, que es el efecto de ciertos antecedentes, y el residuo del fenómeno es el efecto de los antecedentes restantes.” Consiste en ir eliminando de un fenómeno las circunstancias cuyas causas son ya conocidas. La circunstancia que queda como residuo se considera la causa del fenómeno.

Se ha dicho, a veces, que el método de los residuos es un esquema de inferencia estrictamente deductivo y que no tiene nada de inductivo. Debe admitirse que hay diferencias ciertas con respecto a los otros métodos, tales como que éste puede usarse con el examen de un solo caso y el depender explícitamente de leyes causales establecidas con anterioridad, pero a pesar de la presencia de premisas que formulan leyes causales, una conclusión inferida por el método de los residuos es solamente probable, y no puede ser deducida válidamente de las premisas.

5. Método de las variaciones concomitantes. Los cuatro métodos enunciados tienen un carácter esencialmente eliminatorio en su procedimiento. Hay situaciones, sin embargo, en las que no es posible eliminar ciertas circunstancias, de modo que no se puede aplicar ninguno de ellos. Mill dice: Pero tenemos aún un recurso. Aunque no podamos excluir totalmente un antecedente, podemos producir, o la naturaleza puede producir para nosotros, alguna modificación en él. Lo que queremos significar por una modificación es un cambio en el mismo que no implique su total eliminación. El enunciado de tal método es: “Un fenómeno que varía de cualquier manera, siempre que otro fenómeno varía de la misma manera es, o una causa o un efecto de este fenómeno, o está conectado con él por algún hecho de causalidad”. Es

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decir, si la variación de un fenómeno se acompaña de la modificación de otro fenómeno, concluimos que uno es la causa del otro. Su principal virtud reside en admitir más pruebas ampliando el ámbito de las inferencias inductivas. Es el primer método cuantitativo y su uso presupone la existencia de algún método para medir o estimar los grados en que el fenómeno varía.

VII.1. CAUSALIDAD EN MEDICINA

Los conceptos de causa, efecto y causalidad en medicina, o mejor dicho, su aplicación en la medicina han variado según las distintas épocas históricas caracterizadas por los diversos modos de producción y las concepciones filosóficas inherentes a ellos.

En la medicina de los pueblos primitivos y de las culturas arcaicas extinguidas, una vez establecido el patriarcado y en un sistema de producción agrícola – ganadero, hubo que legitimar la apropiación de los bienes de producción y de la plusvalía, a favor del patriarca y sus descendientes (especialmente el primogénito), y sólo pudo lograrse mediante la alineación mística: la invención del concepto DIOS, que tenía su presentación terrenal en el patriarca y sus descendientes.

La enfermedad era “causada” por infracciones a las leyes divinas o a las dictadas por sus representantes terrenales. La curación y aún la prevención, en consecuencia, tenían también un carácter divino o sobrenatural.

En la sociedad esclavista griega la afirmación hipocrática (Siglo V a.C.) de que ”las causas habría que buscarlas en el medio ambiente y no cubrir la ignorancia con el manto de la divinidad”, es considerada como la piedra angular de la medicina científica. El desarrollo científico – filosófico en Grecia fue posible gracias al régimen de producción esclavista, que permitió a unos cuantos dedicarse al trabajo intelectual y al grueso de la población al trabajo manual. La enfermedad era causada por desequilibrios en la naturaleza.

Con el triunfo del cristianismo y durante la Edad Media, se conceptúo a la enfermedad como expresión de pecado y la curación se lograba mediante la expiación del mismo.

También durante esta época y hasta el siglo XIX, las causas de la enfermedad fueron buscadas en el medio ambiente, pero erróneamente: “la enfermedad era causada por factores ambientales pobremente definidos y denominados miasmas”. Esta idea tuvo defensores muy destacados, como Edwin Chadwick, considerado como fundador de la Salud Pública.

En concordancia con los conceptos de unicausalidad y bajo la influencia del positivismo del siglo XIX, Luis Pasteur cambió radicalmente el concepto sobre la naturaleza de la enfermedad, pues al demostrar la “teoría bacteriana” creó el concepto de las causas específicas para enfermedades específicas, es decir,

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aplicó el concepto de “causa única” como doctrina etiopatogénica de la enfermedad.

Este modelo unicausal encuentra su máxima expresión con Robert Koch, quien con objeto de poner freno e introducir el rigor científico en la investigación de las causas de enfermedad, formula los siguientes postulados:

El organismo responsable debe ser aislado siempre en la enfermedad en cuestión

El organismo no debe ser aislado en otra enfermedad

El organismo aislado debe producir la enfermedad en cuestión siempre que se inyecte en un animal susceptible

El desarrollo de la inmunología y de la ecología habría de derrumbar muy pronto esta posición, que sin embargo, trascendió y permanece en nuestro siglo por su vinculación con el modo de producción capitalista.

Al no demostrarse siempre una causa específica para una enfermedad específica, dio pie a un enfoque multicausal, basado en los conceptos de causalidad de Mill, y favorecido por el desarrollo de la ecología.

La razón filosófica más profunda de la definición epidemiológica de causa radica en que:

a) Las relaciones del huésped y del agente patógeno pueden variar entre la convivencia pacífica, que se da en el caso de los portadores sanos o el rechazo que lleva a la enfermedad y la muerte. Esto hace que no todos los que se exponen a una causa patógena presenten la enfermedad.

b) Dentro del cuadro clínico definido por los medios al alcance pueden existir muchas enfermedades diferentes pero indiferenciables por los métodos actuales.

El concepto de causalidad múltiple, en un sentido amplio, expresa la participación de una serie de factores, en una asociación dada, cuya consecuencia es un fenómeno determinado. Entre dichos factores causales puede existir también interacción y a su vez, cada uno de ellos puede estar integrado, asociado o influenciado por una serie de distintas variables o elementos. Debe considerarse toda la genealogía más propiamente como una red, que en su complejidad y origen queda más allá de nuestra comprensión. Creemos pues, que hay intrincadas y diversas “cadenas de acontecimientos” y “cadenas de reacciones”. Admitida la interpretación ecológica de la salud y la enfermedad, en la que la tríada agente-medio-hospedero actúa recíprocamente dentro de un sistema dinámico a través de un conjunto de variables o factores de cada uno de ellos, estamos aceptando la causalidad múltiple.

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En la formulación de hipótesis dirigidas hacia la identificación de causas que expliquen la enfermedad, dentro de este enfoque multicausal, se emplean la analogía y los métodos de Mill.

Método de la diferencia.

Si la frecuencia de una enfermedad varía marcadamente bajo dos circunstancias diferentes y en una de ellas se puede identificar algún factor que está ausente en la otra, este factor, o su ausencia, puede ser una causa de la enfermedad. Su dificultad radica en multiplicidad de hipótesis que dicha diferencia puede sugerir. Por otra parte, una observación descriptiva cualquiera, aún cuando revele una marcada característica de la enfermedad que se estudia, es rara vez suficiente para el establecimiento de una sólida hipótesis.

Método de la concordancia.

Si un factor es común a un número de circunstancias diferentes, que se han encontrado asociadas a la presencia de una enfermedad, dicho factor puede ser una causa de la enfermedad.

Método de la variación concomitante.

Comprende la búsqueda de algún factor cuya frecuencia o fuerza varía con la frecuencia de la enfermedad. Más que una forma dicotómica, es una manera cuantitativa de mirar los mismos hechos que se consideran en los métodos anteriores.

Método de la analogía.

La distribución de una enfermedad puede ser muy similar a la de alguna otra que ha sido estudiada en forma más completa y con más éxito, y esto sugiere que ciertas causas podrían ser comunes a las dos. Se relaciona con el proceso de deducción. Este método aunque útil puede ser traicionero.

El modelo multicausal de la enfermedad da igual valor a cada uno de los elementos participantes en la génesis de la enfermedad (agente-medio-hospedero) y por lo mismo es limitante, sin embargo, no puede subestimarse su contribución a la epidemiología del presente siglo.

El propósito principal de la epidemiología es investigar y descubrir, si no todos, algunos de los múltiples factores que originan el proceso patológico y por tanto las asociaciones que ofrezcan posibilidades para la prevención de las enfermedades. En otras palabras, para poder ejercer algún control sobre nuestro medio habitual (en este caso sobre la enfermedad) debemos poseer cierto conocimiento de las conexiones causales.

Bajo el enfoque multicausal para que exista una “causa” en sentido epidemiológico debe existir una asociación con características especiales.

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Según Mac Mahon y Pugh, las maneras como pueden relacionarse las categorías de eventos o circunstancias, son:

A. No asociadas estadísticamente independientes)B. Asociadas estadísticamente

1. Asociación no causal (secundaria)2. Asociación causal3. Asociación causal indirecta4. Asociación causal directa

El esquema, además, señala la progresión de la investigación de una relación causal que sólo será aplicativa a categorías de eventos.

Por categoría de cosas o eventos se comprende todas las que poseen las características específicas que permiten que se les clasifique juntas.

A. No asociadas estadísticamente. Hay eventos cuya probabilidad de ocurrencia no se altera por el hecho de que otros hayan ocurrido. Estos eventos son denominados independientes estadísticamente.

B. Asociadas estadísticamente. La asociación estadística o simplemente la “asociación” quiere decir que la proporción de individuos que presentan ambos eventos es significativamente más alta, o bien significativamente más baja, que la proporción que se predice a base de la consideración simultánea de las frecuencias separadas de ambas categorías. La asociación estadística se establece, repetimos, para categorías y no para circunstancias individuales. Por supuesto, la información sobre una experiencia de grupo podría sugerir la probabilidad de la existencia de asociación causal en un caso individual. Cuanto mayor la asociación entre las dos categorías de eventos, revelada por la experiencia de grupo, hay mayor posibilidad de que la suposición sobre la existencia de una asociación causal en un caso específico sea correcta. La validez de la afirmación depende, sin embargo, de la experiencia total y no de cualquier observación hecha en el citado individuo.

Así pues la razón de hablar de eventos en plural, reside en que la ausencia o presencia de asociación estadística no puede determinarse en un caso aislado. Es necesario siempre trabajar con categorías de eventos o grupos con las categorías que se quiere estudiar.

Mac Mahon y Pugh, señalan que hay eventos que tienden a ocurrir juntos, o dicho de otra manera, cuando se presenta uno es más probable que se presente el otro; se dice entonces que estos eventos están asociados o que son eventos no independientes desde el punto de vista estadístico. En este caso los eventos están asociados estadísticamente y se dice que la asociación es positiva porque la probabilidad está aumentada. Hay ocasiones en las que ocurre lo contrario; esto es, en presencia de un factor, el otro tiende a ocurrir con menor frecuencia, en cuyo caso se dice que existe una asociación estadística negativa. Lo anterior también puede

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expresarse de la siguiente manera: Si una categoría de eventos acontece en una cierta proporción X de un grupo de personas y otra categoría en una proporción Y, los dos tipos de eventos irán juntos en algunos miembros del grupo, en una proporción que en realidad es igual al producto de XY de las dos proporciones separadas.

1. Asociación no causal. (secundaria según Mac Mahon) Dentro de las asociaciones estadísticas, la mayoría no son causales. Una asociación es no causal cuando los dos eventos aparecen asociados por depender ambos de un tercero. Resulta de la asociación de ambas categorías de eventos con una tercera, ejemplo: Si la categoría A está asociada causalmente tanto con la categoría B como con la categoría C, esto es, A precede tanto a B como a C e influye en ellas, B y C también estarán asociadas estadísticamente. Sin embargo, la asociación entre B y C no es causal, ya que no existe la posibilidad de alterar C por medio de la manipulación de B, ni de alterar B por la manipulación de C. Como puede notarse no hay razón alguna en llamar “secundaria” a este tipo de asociación, ya que B y C son causadas por A que sería su causa “primaria” y ellas no representan ninguna fase intermedia (o secundaria) de otro evento D.

2. Asociación causal. Este tipo de asociación requiere que el cambio en uno de los participantes determine alteración del otro. En ciertos casos se debe suponer la posibilidad de alteración y se puede justificar la clasificación presuntiva de una asociación como causal, por ejemplo en genética humana.

Se define a la asociación causal como aquella existente entre dos categorías de eventos cuando al alterar la frecuencia o la calidad de uno se sigue una alteración en la frecuencia o la calidad del otro. Dicho de otra manera, una categoría de eventos es causa de otra si al variar la intensidad, la frecuencia o la calidad de ella sigue un cambio en la otra categoría. Si al aumentar el primer factor aumenta el otro, se dice que existe una asociación causal positiva; si al aumentar el primer factor disminuye el otro se dice que es una asociación causal negativa.

Una vez que se ha demostrado que existe asociación estadística (a través del uso de las pruebas de significación estadística), es decir, una vez que se ha dado el primer paso en la investigación causal, se determina si la asociación es causal o no a través de la experimentación directa, lo cual es factible para el laboratorista, pero no para el epidemiólogo. A falta de datos experimentales, las siguientes consideraciones son útiles para diferenciar las asociaciones epidemiológicas causales de las no causales:

1ª. Secuencia en el tiempo. Intuitivamente puede demostrarse que la causa debe darse antes que el efecto. Por esta razón es necesario estudiar cuál se da primero. Para que una relación sea considerada causal, los eventos que se consideran causantes deben preceder a los que se piensan son efectos, o al menos existir tal posibilidad.

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2ª. Fuerza o firmeza de la asociación. Está indicada por la frecuencia con que aparece o no el factor en el caso de presencia o ausencia de enfermedad. Se mide por el riesgo relativo, mientras mayor sea el riesgo, mayor será la probabilidad de que la asociación sea causal. En otras palabras, cuanto mayor sea la firmeza de la asociación entre dos categorías de eventos, es más probable que dicha asociación sea causal, por ejemplo: cuando más alta sea la razón de incidencia de B después de A, sobre la incidencia de B sin A.

3ª. Relación dosis efecto. Cuando se logra establecer una relación entre la magnitud del factor causal (dosis) y el efecto, existe una mayor probabilidad de que la relación sea causal.

4ª. Relación con el conocimiento existente.

a) Una hipótesis causal basada en evidencias epidemiológicas es apoyada por el conocimiento de un mecanismo celular o subcelular, que la hace razonable a la luz del conocimiento existente en las ciencias pertinentes. A falta de este apoyo, por lo menos debe existir la creencia de que dicho mecanismo es posible.

b) Está a favor de una hipótesis causal la evidencia de que la distribución de la enfermedad en una población es similar a la distribución del supuesto factor causa.

c) Puede ser pertinente la evidencia obtenida por medio del proceso de exclusión

En el estudio experimental directo de las asociaciones causales es de gran utilidad separar el efecto de diversas variables asociadas que pueden estar provocando una asociación.

Variable de confusión o de distorsión son algunas formas de variables asociadas que se introducen sistemáticamente en el estudio de una asociación.

Podemos igualmente considerar la existencia de variables controlables y no controladas. Cuando se sabe de la existencia de un factor que tiene efecto en la variable dependiente resulta indispensable controlarlo por el diseño o por el análisis. Denominamos variables no controladas aquellas que, como su nombre lo indica, no se han considerado en el diseño ni en el análisis.

Se recomienda cautela al suponer que una relación es causal; en ocasiones, sin embargo, dicha cautela se exagera al extremo de no reconocer la realidad.

Cuando la obtención de la evidencia experimental es impráctica, o no es ética, se llega a un punto, en la acumulación de pruebas, en que es más prudente actuar sobre la base de que la asociación es causal y no esperar a conseguir ulterior evidencia.

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a) Asociación Causal Indirecta. Hay asociaciones causales en las cuales una tercera variable ocupa una etapa intermedia. Así, si A está causalmente relacionada con D (siendo A la causa y D el efecto) y D está causalmente relacionada con B (D la causa, B el efecto), habrá una relación causal entre A y B, aunque se dice que la asociación es indirecta.

b) Asociación Causal Directa. La distinción entre la relación causal directa y la relación causal indirecta es relativa. Las limitaciones de nuestros conocimientos pueden hacer que nos parezca directa una relación que, en realidad, es indirecta. El conocimiento de los factores causales nunca será refinado hasta el punto en que sea posible decir que ésta, es la asociación directa última y que no intervienen otras asociaciones.

La significación práctica de las asociaciones causales en el desarrollo de los programas preventivos no depende necesariamente de qué tan directas sean. Primero, puede que no se hayan identificado todavía asociaciones más directas y por consiguiente, no haya otro camino que hacer uso de las asociaciones obviamente indirectas en los programas preventivos. Segundo, las causas más directas, aunque conocidas, pueden no ser susceptibles de alteración económica, en tanto que las indirectas sí pueden serlo.

Empleando otra terminología para explicar este tipo de causas otros autores llegan a conclusiones diferentes respecto a la utilidad de las mismas.

Guerrero, González y Medina, refiriéndose a estas causas las denominan Causa Primaria y Causa Secundaria. Dicen, es frecuente hacer la distinción entre una causa que produce el efecto directamente (Causa Primaria) y aquella que necesita etapas intermedias (Causa Secundaria, llamada también variable intermedia). En epidemiología tal distinción es de poca importancia, dado que es siempre relativa al nivel de integración de que se hable. Por otro lado, es relativa al nivel de conocimientos que se tenga. Muchas causas primarias pasarán a ser secundarias a medida que avance el conocimiento.

La relación entre la causa primaria A, y el efecto B, puede ser medida por la causa intermedia C: A→C→B.

Se diría que A es la causa secundaria de B y que C es la causa primaria. Con el desarrollo del conocimiento, C, puede volverse secundaria; lo importante desde el punto de vista epidemiológico es que A sigue asociada causalmente con B. “Para efectos de la prevención, no es indispensable conocer las etapas intermedias”

Este concepto de causa en epidemiología es muy vago comparado con los postulados de Koch. No se encuentra en él, la explicación a los mecanismos a través de los cuales se logra el efecto, pues basta únicamente que se cumplan los requisitos mencionados anteriormente. Esta aparente laxitud y despreocupación por los mecanismos puede en determinados momentos dar gran agilidad a las acciones de Salud Pública. El concepto de causa expresado en estos términos es más amplio del permitido por el concepto de Koch al dar

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cabida al concepto de resistencia inmunitaria del huésped y al hecho de que diferentes factores pueden producir un cuadro clínico igual o al menos muy similar.

A pesar de la evidente utilidad práctica de este enfoque multicausal, es obvio que permite ocultar y, a veces, se declara como imposibilitada para conocer la verdadera causa de un efecto o fenómeno determinado.

En respuesta a este problema, el materialismo histórico señala que en el mundo se establecen relaciones causales en cantidad infinita, pero no todas desempeñan el mismo papel. Y que entre ellas existen las principales, las esenciales, que deben ser destacadas en primer término. El análisis muestra siempre que existen causas esenciales, principales, es decir, que determinan TODAS las demás causas. Tiene importancia aclarar la causa esencial por que ello permite influir de modo decisivo sobre el efecto dado. Más esto significa en modo alguno que se pueda prescindir en mayor o menor grado de las causas no esenciales, accesorias o secundarias de un fenómeno.

En concordancia con esta tesis se encuentra la noción de causa como “condición”, sea necesaria, suficiente, necesaria y suficiente, o como se emplea en ciertas circunstancias prácticas, dónde la palabra “causa” suele usarse en el sentido de descubrir el incidente o la acción que, en las condiciones que se hallan de ordinario presentes, señala la diferencia entre la aparición y la no aparición del acontecimiento.

VII.2. LA RED CAUSAL. TIPOS DE ASOCIACIÓN CAUSAL

La noción de causa y efecto es una noción antropomórfica que se derivó de los conceptos de fuerza y acción, cuando las fuerzas no habían sido definidas con precisión por la física.

Quizá la forma más primitiva de determinar la causalidad es la definida por el aforismo latino “post hoc, ergo propter hoc” igual a; a consecuencia de esto; por consiguiente, a causa de esto.

Aristóteles fue el primero en concebir la noción de causa como el hecho que produce otro hecho, o sea, como el agente del cual resulta inmediatamente el efecto. Predomina en su definición el criterio ontológico; es decir, el hecho de que la relación causa- efecto se refiere a realidades y a seres.

En la época moderna y bajo el desarrollo de las ciencias naturales, la preocupación por la noción de causa fue relevante. En el siglo XVII, Descartes declara verdad innata de afirmación “Nada sale de nada” y Leibniz dice que “todo lo que acontece es por alguna razón, siendo lo acontecido la consecuencia de un estado anterior al que se le denomina causa”.

En el siglo XVIII, Hume indicó “no somos capaces, muchas veces de descubrir algún poder o conexión necesaria, alguna cualidad que ligue el efecto a la causa y haga que el uno sea consecuencia infalible de la otra. Sólo encontramos que en verdad un evento, de hecho sigue al otro: Define, por

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consiguiente, la causa como un hecho seguido por otro hecho. Reduce la causa a la sucesión de los hechos. Así, dado un hecho A, se da un hecho B; cuando no se da el hecho B es porque no se ha dado el hecho A. Ve la causa como una relación funcional y da origen al principio de causalidad.

Kant (1724 – 1804), adoptó la siguiente posición: “todo lo que ocurre (o empieza a existir) supone algo previo a lo cual sigue, según una regla” o “todos los cambios (del Universo) ocurren siguiendo a la ley de las causas y los efectos”, Rosenblueth destaca claramente que Kant no define ni la regla ni la ley que menciona. Además Kant niega la existencia objetiva de la causalidad.

J. Stuart Mill (1809 – 1874), afirmó que la causa es un conjunto o suma de condiciones negativas y positivas de las cuales el fenómeno llamado efecto es, de modo invariable e incondicional, la consecuencia. De este modo perfila el principio de causalidad múltiple.

Mill, sugirió la siguiente definición: “La ley de la causalidad es la sucesión invariable, que se encuentra por observación entre cualquier hecho natural y algún otro que le precedió”. Esta noción filosófica de la causalidad contiene dos conceptos independientes. En el primero se afirma que la existencia de E1, determina la aparición de E2, que E2 no hubiera existido si E1 no lo hubiera precedido. Afirmación vaga y no sometible a examen experimental y por tanto sin sentido operacional. El segundo concepto (independiente del primero) afirma que E1 siempre va seguido de E2; o que E2 siempre va precedido por E1. Tomadas al pie de la letra, estas afirmaciones son falsas, es decir, que la observación no las confirma en todos los casos (Rosenblueth).

Por otra parte, el diccionario filosófico de Baldwin propone 3 expresiones de lo que es o debe ser el principio de la causalidad:

1ª. Causalidad, es la conexión necesaria de eventos en la serie del tiempo. Russell hizo notar que esta definición es oscura, incompleta e inexacta.

2ª. Efecto: todo lo que pueda incluirse en el pensamiento, juicio o percepción de un proceso, como habiendo ocurrido a consecuencia de otro proceso que sería la causa. Russell dice que esta definición es subjetiva, mala y circular.

3ª. Causa y efecto. Términos correlativos que denotan dos cosas, fases o aspectos indistinguibles de la realidad relacionados en tal forma, que siempre que termina de existir el primero, empieza inmediatamente a existir el segundo, y siempre que empieza a existir el segundo, el primero dejó de existir inmediatamente.

De las críticas de Hume y Russell (filósofos idealistas), se desprende claramente, que no es posible hacer una formulación de un principio de causalidad que signifique algo preciso, o que no sea circular.

Sin embargo, el Materialismo Dialéctico afirma categóricamente que “Ningún fenómeno surge sin causa, sino que lo engendran el desarrollo precedente de otro fenómeno u otros fenómenos”. “Lo que crea, produce o da vida a otro

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fenómeno recibe el nombre de causa. Lo que surge bajo la acción de la causa se denomina efecto”.

Así pues, las categorías filosóficas de “causa” y “efecto” expresan la relación existente entre dos fenómenos, de los cuales uno, llamado causa, produce ineluctablemente el otro, denominado efecto; esa relación recibe el nombre de relación causal o de causa efecto.

Rosenblueth dice que “la mayoría de los filósofos ha pensado, que la noción de causalidad es importante e indispensable para la ciencia y que uno de los objetivos más importantes de ésta, es el de encontrar causas para los fenómenos y establecer relaciones causales entre unos fenómenos o eventos y otros”. Y agrega: “la mayoría de los filósofos suponen que la ciencia postula y utiliza el principio de causalidad, pero el hecho es que la ciencia ni supone un nexo causal entre eventos sucesivos, ni se preocupa por buscar un nexo de esta naturaleza. La ciencia no usa estas interpretaciones causales, las substituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables. Muchas de estas leyes son simétricas, y la noción de causa es en ellas inaplicable. En cuanto la ciencia o el conocimiento científico de un problema alcanza su madurez, la noción de causa desaparece y jamás vuelve a aparecer.

Sin embargo, no todas las leyes formuladas por la ciencia para los fenómenos naturales son simétricas. En cualquier proceso, hay una asimetría en el tiempo, que está impuesta por la segunda ley de la Termodinámica, por el principio de Carnot - Calusius. Esta ley afirma, que la entropía del Universo siempre tiende a aumentar:

1) No hay trabajo, si no hay una diferencia de potencial (Carnot),

2) La distribución uniforme de la energía, es más probable que la distribución heterogénea,

3) El orden es menos probable que el desorden.

La segunda ley de la Termodinámica, es uno de los grandes principios del determinismo científico. Este principio es muy abstracto en sus términos, porque es de aplicabilidad universal: es universalmente cierto.

El principio general que utiliza la ciencia, es el de la uniformidad de la naturaleza. Las inducciones que producen a las leyes científicas, postulan la existencia de relaciones funcionales invariantes entre los fenómenos observados. El tiempo no aparece explícitamente en las ecuaciones diferenciales que expresan las leyes científicas: si determina función del tiempo f(t) es una solución de alguna de estas ecuaciones, la función f(t-t) también lo es. Es decir, si la ley es aplicable hoy, también lo fue ayer. A un sistema que obedezca leyes de este tipo, se le puede llamar un sistema determinístico o causal.

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Este principio de la invariancia de las leyes científicas, es sólo una inducción empírica de las leyes mismas, leyes que a su vez, son inducciones empíricas. El principio de uniformidad afirma que las leyes naturales son permanentes. El determinismo que esto implica, es unidireccional o irreversible. El futuro determina al pasado, al igual que el pasado determina al futuro.

Los pensadores que sustentan la opinión de que en la naturaleza y en la sociedad existe la condicionalidad causal de los fenómenos, la necesidad, la ley objetiva, independiente del hombre, se llaman “deterministas”, y han luchado a lo largo de toda la historia de la filosofía contra la negación idealista de la causalidad, contra el “indeterminismo”, en el que se acepta que el hombre crea la categoría de causalidad para mayor comodidad, para poner orden en el caos de fenómenos de la naturaleza.

Así pues, los deterministas afirman que Hume no tiene razón al hacer creer que los fenómenos de causa y efecto, coexisten simplemente y que de esto no puede deducirse que exista relación causal entre ellos. El materialismo dialéctico no juzga las causas tomando como base únicamente las observaciones; las estudia sobre la base de la experiencia y las prácticas, las cuales revelan convincentemente por qué, en virtud de qué, por ejemplo, el fuego quema necesariamente. La práctica, la experiencia, ponen de manifiesto la dependencia causal de los fenómenos. Del principio materialista de la causalidad emanan conclusiones científicas ateístas. Si todo lo que ocurre en el mundo es originado por causas naturales, Dios no tiene absolutamente nada que hacer en él: nada ocurre por voluntad divina, sino sobre las bases de las causas correspondientes.

El materialismo dialéctico dice que los metafísicos (Mill, Rosenblueth, Luch ) ven aquí la causa y allá el efecto, al margen de su relación mutua, al margen de la dialéctica. El fenómeno razonar, puede ser causa o efecto. Si actúa como causa, no puede ser ya efecto. Por ejemplo, para Rosemblueth la separación en el tiempo de las causas y los efectos es necesariamente arbitraria puesto que la serie del tiempo es compacta y continua. Además, los cambios en la naturaleza no son instantáneos, sino que denotan procesos; por tanto la selección de una causa y del efecto correspondiente, requiere la selección de los estados diferentes de un sistema en dos instantes distintos y requiere por lo tanto, una separación en el tiempo entre la causa y el efecto. Pero en cuanto se singularizan dos instantes distintos de un proceso, se tiene que admitir la interferencia posible de una influencia extraña, que se ejercería en el intervalo que separa esos dos instantes, y que podría modificar el segundo estado, el efecto. Como t (tiempo) no es igual a cero, la afirmación de sucesiones necesarias, para él, es inadmisible.

Para los deterministas, entre la causa y el efecto, existe un nexo, se establece la interacción. La interacción consiste en la interdependencia de la causa y del efecto, en que influyen la una sobre el otro, y viceversa. No se condicionan mutuamente en igual medida, pues la causa desempeña siempre el papel decisivo en la relación causa – efecto. Es precisamente la causa la que determina esa relación, en tanto que el efecto desempeña un papel importante,

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pero de todos modos, secundario, más esto no significa tampoco que se pueda menospreciar la influencia del efecto sobre la causa.

El concepto de interacción tiene un segundo sentido: cadena de relaciones de causa y efecto, fenómenos no aislados, sino concatenados. Toda causa y efecto no deben ser examinados aisladamente, sino en conexión con los fenómenos que los han originado o que han originado ellos. Entonces, un mismo proceso u objeto es a la vez causa y efecto. Es causa en relación al fenómeno que ha provocado, pero es ya efecto con relación al fenómeno que lo ha originado. Uno de los rasgos esenciales del nexo causa entre los procesos es así, la sucesión de la causa y el efecto en el tiempo. La causa antecede necesariamente en el tiempo al efecto; el efecto, en cambio, sólo aparece después de que la causa ha comenzado a actuar.

El materialismo dialéctico afirma que “en el mundo se establecen relaciones causales en cantidad infinita, pero no todas desempeñan el mismo papel. Entre ellas existen las principales, las esenciales, que deben ser destacadas en primer término. El análisis muestra siempre que existen causas esenciales principalmente, es decir, que determinan todas las demás causas. Tiene importancia aclarar la causa esencial porque ello permite influir de modo decisivo sobre el efecto dado. Más esto no significa en modo alguno que se pueda prescindir en mayor o menor grado de las causas no esenciales, accesorias o secundarias de un fenómeno”.

En apoyo a la tesis materialista, está la noción de causa como condición necesaria, como condición suficiente y como condición necesaria y suficiente.

Un axioma fundamental en el estudio de la naturaleza es que los acontecimientos no ocurren simplemente, sino que sólo ocurren en determinadas condiciones.

Una condición necesaria para que se produzca un acontecimiento determinado es una circunstancia en cuya ausencia aquél no pueda producirse. Una condición suficiente para la producción de un acontecimiento es una circunstancia en cuya presencia el acontecimiento debe ocurrir. Es obvio que puede haber varias condiciones necesarias para la producción de un acontecimiento y que todas ellas deben estar incluidas en la condición suficiente.

La palabra “causa” se usa en el sentido de condición necesaria cuando se presenta el problema de eliminar algún fenómeno indeseable. Para lograr esto, basta buscar alguna condición que sea necesaria para su existencia y luego eliminar esta condición. Usamos la palabra “causa” en el sentido de condición suficiente cuando estamos interesados no en la eliminación de algo indeseable, sino en la producción de algo deseable.

Podemos inferir legítimamente la causa del efecto sólo en el sentido de condición necesaria, y la inferencia de causa a efecto sólo es legítima en el sentido de condición suficiente. Allí donde se hacen inferencias de causa a efecto y de efecto a causa, el término “causa” debe usarse en el sentido de

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“condición necesaria y suficiente”. En este sentido, la causa se identifica con la condición suficiente, y ésta es considerada como el conjunto de todas las condiciones necesarias. En este caso, hay una causa única para todo efecto, más no es simple, sino que implica que existe un solo complejo de factores que pueden producir el efecto en cuestión.

La opinión de que puede haber una “pluralidad” de causa de un mismo tipo de efecto se halla en conflicto con la idea de que una causa es condición necesaria y suficiente de su efecto, es decir, un mismo fenómeno puede haber sido el resultado de causas alternativas. Si puede haber una pluralidad de causas, entonces no es posible realizar inferencias que vayan de los efectos a sus causas.

De esto no debe concluirse, sin embargo, que interpretar la causa como condición necesaria y suficiente es erróneo e infructuoso. Si se especifica un efecto con suficiente precisión, desaparece la aparente pluralidad de causas. De este modo podemos aceptar, no como verdad a priori, sino como altamente probable sobre las bases de las pruebas de que dispone, la hipótesis de trabajo de que todo efecto de un tipo específico tiene un solo y único tipo de causas. Podemos considerar la doctrina de la unicidad de la causa, en sí misma, como resultado de una generalización inductiva.

RASGOS DISTINTIVOS DE LA CAUSALIDAD O RELACIÓN CAUSA EFECTO.

De lo expuesto anteriormente, podemos concluir que, uno de los rasgos más importantes de la relación causa efecto es su carácter objetivo, es decir, existe independientemente de nuestra conciencia, en la propia realidad, en la naturaleza. Antes Marz, Demócrito, Wang Cheng, Espinoza, Hobbes y Chernichevski, defendieron la importantísima tesis materialista del carácter objetivo de la causalidad y de la condicionalidad causal universal de los fenómenos de la naturaleza.

Otro rasgo de la causalidad consiste en que tiene carácter universal y la ley de la causalidad es la ley universal del mundo material. Eso significa que “no existe un solo fenómeno que no esté subordinado a dicha ley, que no existe un solo fenómeno que haya surgido en contra de la ley de la causalidad y no tenga correspondiente fuente material”. En estas palabras, también, se encuentra el tercer rasgo de la causalidad “la ley de la causalidad no conoce excepciones”.

De la propia ley de las relaciones causales dimana otro rasgo:”la causa tiene un carácter activo”. Puesto que la causa provoca el efecto, es un principio activo. Más esto no significa que el efecto sea pasivo y no participe de ninguna manera en el proceso del desarrollo. La causa origina un efecto determinado sólo en su relación con otras cosas y fenómenos, por eso precisamente hablamos de relación causal.

Ligado al concepto anterior, se encuentra otro rasgo esencial del nexo causal entre los procesos: la sucesión de la causa y el efecto en el tiempo. La causa

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antecede necesariamente en el tiempo al efecto; el efecto, en cambio, sólo aparece después de que la causa ha comenzado a actuar.

Otro rasgo importantísimo del nexo causal es su carácter necesario. Significa que todo el conjunto de causas y condiciones del fenómeno provoca siempre (absolutamente) un determinado fenómeno, el efecto. Dicho con otras palabras, las mismas causas repetidas en las mismas condiciones provocan los mismos efectos.

Por último, otro rasgo distintivo de la relación causal es su carácter unívoco, esto es, tiene el mismo significado para todas las causas a las cuales se aplica. No hay otro camino o salida, de todos modos se llega a él.

LEYES DE LA CAUSALIDAD

1ª. Todo uso de la palabra “causa”, en la vida cotidiana o en la ciencia, implica o presupone la doctrina o ley de que la causa y el efecto se hallan conectados uniformemente.

2ª. Admitimos que una circunstancia particular causó un efecto particular sólo si aceptamos que cualquier otra circunstancia de este tipo –si las circunstancias concomitantes presentan un grado suficiente de similitud- causa otro efecto del mismo tipo del primero. Es decir: “en idénticas circunstancias, causa similares producen efectos similares”.

3ª. La ley anterior y la expresada por William James son un argumento más y fuerte contra la doctrina de la pluralidad de causas: “Toda diferencia debe producir una diferencia”. Si dos circunstancias pueden dar como resultado el mismo tipo de efectos, es correcto considerar que son también del mismo tipo. Si sus efectos no son diferentes, entonces no son realmente distintas, mientras que si sus efectos son significativos, es esta la diferencia y la base sobre la cual las distinguimos como circunstancias diferentes. Este argumento se expresa en la ley que dice: “toda diferencia en la causa, produce diferencia en el efecto” y al aceptarla, debemos rechazar la doctrina de la pluralidad de las causas.

4ª. Parte del significado actual de “causa” es que toda aparición de una causa produce un cierto efecto es un caso o un ejemplo de la ley causal general por la que tales circunstancias van siempre acompañadas por tales fenómenos, o sea, “toda circunstancia se haya invariablemente acompañada de un fenómeno, sean cuales fueren el tiempo y el lugar en que se produzcan. Hay un elemento de generalidad en toda afirmación de esta clase y la forma como llegamos al conocimiento de tales verdades generales se explica sólo por la experiencia.

5ª. De lo anterior deriva la última ley de la causalidad. “Las leyes causales sólo pueden descubrirse empíricamente, o sea apelando a la experiencia”. Pero nuestras experiencias lo son siempre de circunstancias particulares, de fenómenos particulares y de sucesiones particulares de ellos. El método de llegar a proposiciones generales a universales a partir de los hechos

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particulares de la experiencia recibe el nombre de generalización inductiva (Método Inductivo).

En el enfoque epidemiológico no sólo interesa la descripción de los eventos en salud en tanto a quienes afecta, donde y cuando, sino que también está orientado a buscar las explicaciones del porqué suceden esos eventos. Es el proceso de búsqueda de la causalidad el que permite estas aproximaciones, con el fin de orientar las medidas de intervención adecuadas y la posterior evaluación de su efectividad.

El enfoque epidemiológico considera que la enfermedad en la población:

No ocurre por azar No se distribuye homogéneamente Tiene factores asociados que para ser causales cumplen con los

siguientes criterios:

o La temporalidad (toda causa precede a su efecto,o La fuerza de asociación,o La consistencia de la observación,o La especificidad de la causa,o El gradiente biológico 8efecto dosis-respuesta) y o La plausibilidad biológica.

El enfoque epidemiológico también considera que la enfermedad en la población es un fenómeno dinámico y su propagación depende de la interacción entre la exposición y la susceptibilidad de los individuos y grupos constituyentes de dicha población a los factores determinantes de la presencia de enfermedad; además considera que toda causa precede a su efecto (el llamado principio de determinismo causal.

En consonancia con este enfoque, existen dos modelos de causalidad en epidemiología ampliamente aceptados:

La triada ecológica, y El modelo de causas componentes.

Cuestionario

1.- Escriba el Método de la Concordancia_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

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2.- Escriba el Método de la diferencia__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

3.- Escriba el Método conjunto de la concordancia y la diferencia_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

4.- escriba el Método de los residuos___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

5.- Escriba el método de las variaciones concomitantes____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

6.- Defina Unicausalidad_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

7.- Defina Multicausalidad___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

8.- Escriba la clasificación según Mac Mahon de cómo pueden relacionarse las categorías de eventos o circunstancias________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

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9.- Defina categorías o eventos_____________________________________.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

10.- Defina asociación causal_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

11.- Defina causa____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

12.- Defina efecto_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

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VIII.- TRIADA ECOLÓGICA

Es el modelo tradicional de causalidad de las enfermedades transmisibles; en éste, la enfermedad es el resultado de la interacción entre el agente, el huésped susceptible y el ambiente.

Los agentes pueden ser infecciosos o no infecciosos y son necesarios, pero no siempre suficientes para causar la enfermedad; los agentes no infecciosos pueden ser químicos o físicos.

Los factores del huésped son los que determinan la exposición de un individuo: su susceptibilidad y capacidad de respuesta y sus características de edad, grupo étnico, constitución genética, género, estado socioeconómico y estilo de vida.

Los factores ambientales engloban al ambiente social, físico y biológico.

VIII.1.- AGENTE CAUSAL.

Un agente es un factor que está presente para la ocurrencia de una enfermedad, por lo general un agente es considerado una causa necesaria pero no suficiente para la producción de la enfermedad.

Es un factor que puede ser un microorganismo, sustancia química o forma de radiación cuya presencia excesiva o relativa ausencia es esencial para la ocurrencia de la enfermedad.

Los agentes pueden dividirse en biológicos y no biológicos. Los agentes biológicos son organismos vivos capaces de producir una infección o enfermedad en el ser humano y los animales. Las especies que ocasionan enfermedad humana se denominan patógenas. Dentro de los agentes no biológicos se encuentran los químicos y físicos

Agentes causales biológicos:

Bacterias: Organismos unicelulares que producen gran variedad de enfermedades como la tuberculosis, meningitis, salmonellosis e infecciones estafilocócica. Muchas bacterias son transmitidas directamente de una persona a otra y otras son adquiridas de fuentes del medio o animales.

Protozoarios: Agentes unicelulares que producen malaria, disentería amibiana, leishmaniasis, tripanosomiasis, etc.

Metazoarios: Son parásitos animales multicelulares que producen enfermedades como la triquinosis, esquistosomiasis, ascariasis, etc. En general no se transmiten directamente de persona a persona y necesitan un estadio de desarrollo en el medio ambiente.

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Hongos: Son agentes unicelulares responsables de enfermedades como la histoplasmosis, coccidiomicosis, tíneas y blastomicosis entre otros. Su reservorio es casi siempre el suelo y comúnmente no se transmiten directamente de una persona a otra.

Rickettsias: Son parásitos intracelulares de tamaño intermedio entre los virus y las bacterias. El tifus exantemático producido por piojos es una enfermedad de este tipo. Al igual que los virus necesita de células vivas para su desarrollo y multiplicación.

Virus: Son los patógenos más pequeños y entre las enfermedades que producen tenemos: sarampión, rabia, rubéola, encefalitis, tracoma, dengue e influenza.

Priones: CJD (encefalopatía espongiforme subaguda), Kuru

Agentes causales no biológicos:

Químicos: Pesticidas, aditivos de alimentos, fármacos e industriales

Físicos: Fuerza mecánica, calor, luz radiaciones y ruido.

Propiedades de los agentes biológicos.

Las propiedades de los agentes biológicos son las que se refieren a su perpetuación como especie, las que rigen el tipo de contacto con el huésped humano y la que determinan la producción de enfermedad a partir de ese contacto. También tienen importancia epidemiológica ciertas características útiles para la clasificación e identificación de los agentes específicos.

Las propiedades intrínsecas de los microorganismos son la composición química y la morfología (tamaño, forma y estructura)

Una característica de los agentes microbianos relacionados con el huésped es la habilidad de inducir inmunidad específica, a lo que también se le denomina antigenicidad o inmunogenicidad. Los agentes pueden diferir en cuanto a la cantidad de antígeno producido durante la infección. El sitio de multiplicación del agente y el grado de diseminación en el huésped son también factores importantes. Haciendo una comparación , el virus de la influenza se multiplica solamente en la células epiteliales que recubren el árbol tráqueo bronquial y los virus del sarampión y la fiebre amarilla se diseminan a través del torrente sanguíneo, multiplicándose en numerosos sitios en todo el cuerpo, por lo que la inmunidad es mucho más efectiva y más duradera en el caso de estos últimos.

Otra propiedad importante del agente es su vulnerabilidad al ambiente, a las sustancias químicas y agentes físicos y terapéuticos. Las cepas de especies microbianas están sujetas a cambios impredecibles lo que lleva a la selección natural de formas, ya sea por mutación o por cambios en los equilibrios de la población microbiana que son capaces de sobrevivir y las cuales a menudo resultan en cepas resistentes a los medicamentos. El gonococo nos da el

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ejemplo más marcado de tal cambio. Este agente era uniformemente susceptible a las sulfonamidas cuando éstas fueron descubiertas a finales del decenio de 1930. En poco más de un año, después de que estas drogas fueron ampliamente distribuidas, casi todas las cepas de gonococo se tornaron resistentes, situación agravada posteriormente al aumentar las cepas resistentes a la penicilina, la cual era la droga de elección en varios países, lo que ha significado un complejo problema para el control de esa enfermedad. El caso del bacilo tuberculoso es potencialmente más grave. El tratamiento irregular de la tuberculosis con estreptomicina, isoniacida y otras drogas lleva comúnmente a la evolución de cepas permanentemente resistentes. Este fenómeno tiene gran significado en lo que se refiere al manejo de pacientes que ya han sido tratados, como también el manejo de casos nuevos.

Las propiedades de los agentes biológicos que son directamente importantes en la ocurrencia de la enfermedad son las que se refieren a su perpetuación como especie, las que rigen el tipo de contacto con el huésped humano y las que determinan la producción de enfermedad a partir de ese contacto. También tienen importancia epidemiológica ciertas características útiles en la clasificación e identificación de los agentes específicos.

Los atributos importantes como el tamaño, los detalles estructurales y la composición química son características intrínsecas que pueden describirse mediante el examen directo y apropiado del agente.

Otros atributos se describen solo en base al comportamiento de los parásitos en sus huéspedes y pueden clasificarse como propiedades relacionadas al huésped.

Las propiedades intrínsecas más obvias de los microorganismos son la composición química y la morfología (tamaño, forma y estructura). La primera abarca los ácidos nucleicos genéticamente cruciales, los sistemas enzimáticos que juegan un papel en la autorreplicación y quizá en el ataque al huésped y las proteínas que determinan el carácter antigénico. La morfología y la composición química proveen las bases para la clasificación e identificación específica de los agentes vivientes.

La propiedad más distintiva de un microorganismo es su carácter antigénico que es importante en 3 aspectos:

Es la base de la inmunidad específica a la infección y la enfermedad. Debido a esto la infección por el virus del sarampión solo inmuniza contra el sarampión y no contra la varicela o la parotiditis.

Para agentes similares en tamaño, forma y comportamiento en el laboratorio, la identificación exacta depende de pruebas con antisueros específicos hacia agentes conocidos. La observación de una prueba X por ejemplo permitiría concluir que un virus excretado en las heces de un paciente con una enfermedad paralítica, que causa histocultivos similares a los inducidos por los poliovirus, es del tipo 1 y no del 2 o 3.

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Finalmente antígenos preparados a partir de agentes conocidos pueden ser empleados para demostrar que un huésped particular ha experimentado una infección con un agente microbiano específico. La infección estimula la producción de anticuerpos específicos de manera que la demostración de su presencia en una muestra de suero prueba que el donante del suero ha estado infectado. En el caso del paciente con poliomielitis paralítica ya mencionado, el examen de dos muestras de suero, una tomada al principio de la enfermedad y otra durante la convalescencia, podría revelar un incremento marcado de anticuerpos al poliovirus tipo 1. Este hallazgo por sí solo sería prueba de que la infección ha ocurrido recientemente y de que la causa probable de la enfermedad es el poliovirus tipo 1.

Otra propiedad importante del agente es su vulnerabilidad a las sustancias quimioterapéuticas o antibióticos. Las poblaciones (cepas) de especies microbianas están sujetas a cambios impredecibles en ciertas características que son determinadas genéticamente. Esto lleva a la selección natural de formas (sea por mutación o porque ya existían en forma minoritaria en la población microbiana) que son capaces de sobrevivir y las cuales a menudo resultan en cepas resistentes a los medicamentos. Como ejemplo está el caso del bacilo tuberculoso, ya que el tratamiento irregular de la tuberculosis con estreptomicina o isoniacida u otras drogas lleva comúnmente a la evolución de cepas permanentemente resistentes.

CUESTIONARIO.

Defina tríada ecológica: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Defina Agente: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Escriba cuáles son los agentes causales biológicos: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Escriba cuáles son los agentes etiológicos específicos de las siguientes patologías:

Malaria________________________________________________

Disentería______________________________________________

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Leishmaniasis___________________________________________

Tripanosomiasis__________________________________________

Triquinosis______________________________________________

Esquistosomiasis_________________________________________

Ascariasis_______________________________________________

Histoplasmosis___________________________________________

Coccidiomicosis__________________________________________

Tíneas_________________________________________________

Blastomicosis____________________________________________

Tifus Exantemático________________________________________

Sarampión______________________________________________

Rabia__________________________________________________

Escarlatina______________________________________________

Rubéola________________________________________________

Encefalitis_______________________________________________

Tracoma________________________________________________

Dengue_________________________________________________

Influenza________________________________________________

Poliomielitis______________________________________________

Encefalopatía Espongiforme_________________________________

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VIII.2.- HUÉSPED

Es una persona o animal vivo, inclusive las aves y los artrópodos, que en circunstancias naturales permiten la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso.

La entrada del agente biológico específico inicia en el huésped el proceso de infección.

La infección es la entrada y desarrollo o multiplicación de un agente infeccioso en el organismo de una persona o animal.

La sola presencia de agentes infecciosos vivos en las superficies exteriores del cuerpo o en prendas de vestir no constituyen infección sino contaminación de tales superficies o artículos.

La infectividad es la propiedad del agente de poder alojarse y multiplicarse (infectar) dentro de un huésped.

La medida básica de infectividad es el número mínimo de partículas infecciosas que se requieren para producir una infección. Para un agente microbiano determinado este número puede variar mucho de un huésped a otro y dentro de una misma especie, de acuerdo con la puerta de entrada, la edad y otras características del huésped.

Las comparaciones tan exactas y directas de infectividad, generalmente solo pueden hacerse en laboratorio con animales. Tratándose del hombre no es posible hacer mediciones directas de infectividad. En el caso de agentes transmitidos por contacto, una medida puede ser la frecuencia con la cual ocurre la infección en personas susceptibles después de un período de incubación.

Se puede utilizar al sarampión y la varicela como ejemplos de máxima infectividad; la parotiditis y la rubéola como de infectividad intermedia; la tuberculosis de infección relativamente baja y la lepra representaría el nivel más bajo posible de infectividad.

La patogenicidad es refiere a la habilidad del agente microbiano de inducir enfermedad. Esta habilidad depende de una variedad de factores, tales como la rapidez y grado del daño tisular causado por la multiplicación del agente y el hecho de que éste produzca una toxina específica como lo hacen los bacilos de la difteria y del tétanos. Sin embargo cualquiera que sea el mecanismo para la producción de enfermedad, la medida de la patogenicidad es simplemente la proporción de infecciones que resultan en enfermedad. Como con la infectividad, se puede establecer grados de patogenicidad. Los agentes de la rabia, sarampión y varicela son altamente patógenos, en el sentido de que cada infección en un individuo susceptible resulta en enfermedad. Los rinovirus ocupan también un lugar alto en la escala, ya que cerca del 80 por ciento de las infecciones producen enfermedad. La parotiditis y la rubéola caen en un lugar intermedio, con 40 a 60 por ciento de las infecciones dando

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manifestaciones clínicas características. En el nivel inferior de la escala se encuentran los poliovirus, cuya infección produce una enfermedad paralítica típica en sólo una de cada 300 a 1000 oportunidades.

La capacidad de los agentes para infectar y producir enfermedad en los seres humanos y en animales es variable y se manifiesta en un rango de signos y síntomas. No todas las personas igualmente expuestas a un agente infeccioso son infectadas. De los que son infectados, algunos no presentan síntomas durante el curso de la infección (infección inaparente), la cual podrá ser de duración y grado también variable. La gravedad de una infección aparente es medida en términos de la morbilidad y mortalidad asociada a la enfermedad.

La virulencia es la capacidad del agente de producir casos graves o fatales.

En el caso de la poliomielitis, la gravedad se mide por las secuelas permanentes o graves (por ejemplo la parálisis o la muerte). La medida de la virulencia es el número de casos graves y fatales en proporción al número total de casos.

La comparación entre patogenicidad y virulencia puede ser entendible a través del esquema de espectro de gravedad de la enfermedad infecciosa.

La última característica de los agentes microbianos relacionada con el huésped es la habilidad de inducir inmunidad específica, propiedad también referida como antigenicidad, o tal vez, más apropiadamente como inmunogenicidad.

Los agentes pueden diferir a este respecto si sus antígenos intrínsecos son más o menos inmunogénicos, o si existen variaciones en la cantidad de antígeno producido durante la infección. El sitio de multiplicación del agente y la extensión de su diseminación en el huésped son también factores importantes.

CUESTIONARIODefina Huésped: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Defina Infección: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Defina Infectividad: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

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Defina Patogenicidad: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Defina Virulencia: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Defina antigenicidad___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Defina Inmunogenicidad_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Complete el esquema del espectro de gravedad de las enfermedades infecciosas siguientes:

Rabia

Sida

Poliomielitis

Tétanos

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Tuberculosis

Sífilis

Hepatitis

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VIII.3.- MEDIO AMBIENTE

Ningún ser vivo animal o vegetal, vive aislado en el ambiente en que habita. En consecuencia, el hombre está colocado en medio de una trama infinita de factores que, en diversa medida gravitan sobre su salud. Una diferencia sin embargo es que el hombre gracias al desarrollo de la cultura y la acumulación del conocimiento, es capaz de modificar el medio mucho más que los animales y que las plantas, y de hecho así ha sucedido. En el complejo dinámico del contacto del hombre con la naturaleza se encuentran las explicaciones y causas determinantes de los problemas de salud, o sea, en la forma de apropiación de la naturaleza por el hombre y de su transformación por los modos de producción.

A través del conocimiento biológico se puede y debe actuar en puntos accesibles de las cadenas de interacción entre el hombre, agentes de enfermedad, reservorios y medio. No obstante hay que tener presente que las condiciones de vida, trabajo, nutrición, etc., dadas por las relaciones de producción, determinarán mayor o menor grado de presencia y distribución de los problemas de salud.

El medio ambiente se puede clasificar en: Físico, Social y Biológico.

Medio Físico.

El medio físico está compuesto por el ambiente inorgánico o geográfico que incluye el clima, la topografía y todas las condiciones mecánicas o inertes que nos rodean.

La influencia climática sobre la flora y la fauna es particularmente importante en la ocurrencia de enfermedades zoonóticas transmitidas por artrópodos, incluyendo al tifo murino y las arbovirosis como la fiebre amarilla, pero las mayores relaciones del clima con la salud son indirectas. En el caso de las llamadas enfermedades tropicales la causa reside en factores ajenos al clima.

Si existe más paludismo, filariasis, dengue o tripanosomiasis en los climas tropicales que en los templados, se debe en parte a que los primeros ofrecen condiciones favorables para el desarrollo de insectos que son vectores de estas enfermedades.

La morbilidad y mortalidad de muchas enfermedades varía con la estación y los cambios bruscos del tiempo, por razones todavía mal comprendidas, y en grado notable observamos que las enfermedades respiratorias son más frecuentes en los meses fríos, y entre las posibles explicaciones se incluye el que la gente pasa más tiempo congregada en los interiores, lo que podría facilitar la transmisión o el que se aumente la susceptibilidad a la enfermedad debido a las fluctuaciones tanto en temperatura como en humedad o más directamente al enfriamiento.

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El clima repercute sobre la salud a través de su influencia sobre los ambientes biológico y socioeconómico. El clima afecta al ambiente biológico por lo menos de dos maneras importantes:

Primero, la temperatura y la humedad ayudan a determinar la abundancia y especies de la flora y la fauna,

Segundo, la estación determina el estado de desarrollo de la flora y en muchos casos los ciclos de desarrollo y abundancia de la fauna.

A través de su influencia sobre el ambiente biológico, el clima ayuda a determinar el tipo e importancia de la agricultura y por lo tanto, es un determinante parcial del ambiente socioeconómico.

Medio Social

Desde la revolución industrial se han observado grandes desplazamientos de población tanto de las zonas básicamente rurales a los nuevos centros urbanos en proceso de desarrollo o expansión como de una zona rural a otra.

Las poblaciones migratorias carecieron de recursos sanitarios, escuelas y otras facilidades a los agentes infecciosos comunes en los centros urbanos o a enfermedades existentes en otras áreas rurales.

Así mismo, ciertas enfermedades son introducidos a lo largo de las vías de comunicación, como ha ocurrido recientemente en la difusión del dengue a través de las islas del caribe.

En poblaciones concentradas infecciones tales como el sarampión, tienden a ocurrir durante los primeros años de la niñez y los agentes persisten debido a que continuamente nacen o se introducen nuevos sujetos susceptibles. Los agentes de tales enfermedades no pueden persistir en áreas menos densamente pobladas, pero pueden ser reintroducidos, después de intervalos imprevisibles dando lugar a que las enfermedades de la niñez ocurran más tardíamente. Esto explica la muy frecuente aparición del sarampión y otras enfermedades de la niñez en campesinos que en corrientes migratorias llegan por primera vez a un centro urbano.

Se han estudiado diversos aspectos sociales relacionados a las enfermedades y se observado que no es suficiente hacer un análisis comparativo de la distribución de los problemas de salud en áreas urbanas y rurales. Del mismo modo en que se identifican distintos grupos sociales en las áreas urbanas, también en las áreas rurales no hay homogeneidad en razón de formas productivas distintas.

Un aspecto importante es la relación salud-trabajo. El riesgo de adquirir muchas enfermedades está directamente relacionado al trabajo, como accidentes y las enfermedades profesionales. Por ejemplo, la ocurrencia de envenenamiento por plomo en trabajadores pintores o alfareros; las altas tasas de cáncer en la vejiga entre quienes manejan colorantes de anilina, de cáncer

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de pulmón en mineros de minas radioactivas, y de silicosis y tuberculosis en mineros expuestos a polvo con alto contenido de sílice, etc. Son bien conocidos los riesgos de trabajo en áreas rurales por el manejo de herramientas o de contraer enfermedades zoonóticas resultantes del contacto con artrópodos vectores.

El análisis de la relación trabajo y problemas de salud deberá considerar los siguientes aspectos

El tipo y la calidad del trabajo, La cantidad de trabajo (fatiga, strees ), Las condiciones locales y ambientales, El ingreso que permite el acceso a servicios, y El desempleo

Los aspectos culturales también inciden sobre los problemas de la producción, distribución y control de las enfermedades. Por ejemplo, las costumbres, los hábitos, etc.

En lo relacionado a características familiares, debe tenerse en cuenta que sus miembros están genéticamente relacionados, comen los mismos alimentos, están expuestos al mismo ambiente físico y biológico, tienen la misma situación económica y están sujetos a las mismas influencias culturales, sociales y económicas.

Los aspectos del comportamiento individual han sido los de mayor divulgación por la salud pública, casi siempre haciendo énfasis en la responsabilidad del individuo por las enfermedades y problemas de salud. Se han desarrollado técnicas de educación sanitaria y la discusión de los problemas modernos de adicción a drogas y de higiene mental. El comportamiento individual es el resultante de diversas determinantes como las comentadas anteriormente.

Medio Biológico

El ambiente biológico incluye todos los seres vivos plantas, animales o indeterminados y particularmente importante para la salud del hombre, incluye a los parásitos patógenos.

El ambiente biológico influye sobre la salud humana favorable o desfavorablemente, en muchas maneras directas o indirectas.

Muchos agentes provienen del ambiente biológico como son los alergenos en los que se incluyen el polvo, el polen, las plumas, pelo de animales, que provocan la fiebre del heno, las fresas o mariscos que pueden causar prurito acentuado o urticarias, hongos que son potencialmente letales, etc.

La vida vegetal y animal también influyen sobre la salud del hombre de muchas maneras menos directas, aunque frecuentemente interrelacionadas.

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El ambiente biológico ha sido particularmente susceptible a las modificaciones del hombre. La manipulación del ambiente biológico no siempre ha contribuido al bienestar definitivo del hombre.

Un problema reciente es el de la adición de una gran cantidad de elementos a los alimentos. Las formas de comercialización en el desarrollo de la industria alimenticia crearon métodos de preparación y conservación de alimentos para grandes grupos de población. Estas incluyen no solamente aditivos como los sabores artificiales y los materiales químicos destinados a preservar el color o la frescura de los alimentos, sino también muchas sustancias residuales derivadas de hormonas sintéticas y otros productos incluidos en los alimentos de las aves y el ganado para promover su crecimiento, o de fertilizantes usados en la producción de frutas y vegetales más grandes y mejores e insecticidas para la protección de plantaciones. La presencia de tales aditivos o residuos en los alimentos, aún en cantidades ínfimas, es de importancia debido a que se desconocen los efectos que a largo plazo puedan producirse en el hombre por la exposición continua.

CUESTIONARIO.

Defina Medio Ambiente: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cómo se clasifica el Medio Ambiente:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cómo está compuesto el Medio Físico:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cómo influye el medio social en la presencia de enfermedades__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Qué aspectos deben considerarse con respecto al análisis de la relación trabajo y problemas de salud.___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Qué es el medio biológico _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cómo influye el medio biológico en la salud ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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IX.- CADENA EPIDEMIOLÓGICA

Es un esquema tradicional en epidemiología y también se le conoce como cadena de infección.

Este esquema busca ordenar los llamados eslabones que identifican los puntos principales de la secuencia continua de interacción entre el agente, el huésped y el medio.

Esta cadena está formada por seis eslabones los cuales son:

1.- Agente Causal Específico2.- Reservorio3.- Puerta de salida del agente4.- Modo de transmisión del agente5.- Puerta de entrada al nuevo huésped6.- Susceptibilidad del huésped.

Con respecto al agente causal específico ya se han mencionado anteriormente los aspectos más importantes de los agentes causales.

Con respecto al reservorio, debemos considerar los siguientes aspectos:

Las enfermedades transmisibles no se encuentran entre las primeras causas de mortalidad y morbilidad de la población en general.

Enfermedad transmisible.

Es cualquier enfermedad causada por un agente infeccioso específico o sus productos tóxicos, que se manifiesta por la transmisión de este agente o sus productos tóxicos, que se manifiesta por la transmisión de este agente o sus productos, de un reservorio a un huésped susceptible, ya sea directamente de una persona o animal infectado o indirectamente por medio de un huésped intermediario, de naturaleza vegetal o animal, de un vector o del medio ambiente inanimado.

Los gérmenes patógenos o no, habitan, se multiplican y se mantienen en la naturaleza. Es muy importante conocer donde de preferencia, habitan los gérmenes patógenos. El hábitat normal en donde un agente vive, se multiplica y/o crece se denomina reservorio.

Reservorio de agentes infecciosos, es cualquier ser humano, animal, artrópodo, planta, suelo o materia inanimada, donde normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso y del cual depende para su supervivencia, reproduciéndose de manera que pueda ser transmitido a un huésped susceptible.

Reservorios Humanos: El hecho de que una enfermedad o grupo de enfermedades utilizan al mismo ser humano como reservorio es de gran importancia práctica, una vez que las medidas de control que se adopten se

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circunscriban al mismo hombre. Si se trata, por ejemplo de una enfermedad de posible tratamiento con un antibiótico adecuado, además de tratar al paciente se estará ejerciendo acción directamente sobre el reservorio.

En las siguientes enfermedades, por ejemplo, el reservorio es solo el hombre: venéreas, tuberculosis pulmonar, difteria, tos ferina, malaria, cólera y tifoidea.

Reservorios extrahumanos: Los animales pueden ser infectados y a la vez sirven como reservorio para varias enfermedades del hombre. Son ejemplos: Brucelosis, Leptospirosis, Peste, Psitacosis, Rabia y Tétanos.

Es también muy importante identificar los reservorios animales y siempre que sea posible, adoptar medidas de protección a los animales domésticos para proteger las especies susceptibles e indirectamente al hombre. Por ejemplo: la vacunación antirrábica del perro.

Zoonosis: Es una infección o enfermedad transmisible en condiciones naturales entre los animales vertebrados y el hombre.

Fuente de infección: Es la persona, animal objeto o sustancia de la cual el agente infeccioso pasa inmediatamente a un huésped.

La fuente de infección debe distinguirse claramente de la fuente de contaminación, como por ejemplo la que produce un derrame de una fosa séptica en un abastecimiento de agua.

El hombre actúa como fuente de infección a partir de casos clínicos agudos y a partir de portadores. En los casos agudos, la debilidad producto de la propia enfermedad limita los contactos del enfermo con otras personas. Por ejemplo en la fiebre tifoidea, el estado del enfermo durante el inicio es tal que casi siempre tiene que guardar cama y aún hospitalizarse. De esta manera sale de su rutina (escuela, trabajo, etc), limitando las posibilidades de transmisión a otras personas.

Las personas infectadas y que no presentan síntomas constituyen un gran riesgo para transmitir y mantener la enfermedad en la población pues albergan el agente infeccioso y mantienen sus contactos corrientes en su comunidad. A estos individuos se les llama portadores.

Portador: Es una persona o animal infectada, que alberga un agente infeccioso específico de una enfermedad, sin presentar síntomas clínicos de ésta y constituye fuente potencial de infección para el hombre.

El estado de portador puede ocurrir en un individuo durante el curso de una infección inaparente, generalmente denominado portador sano o asintomático, o durante el período de incubación, en la fase de convalecencia y posconvalecencia de infecciones que se manifiestan clínicamente, por lo general llamado portador en incubación o portador convaleciente, respectivamente. En cualquiera de los dos casos, el estado de portador puede ser breve o prolongado y se les llama portadores temporales o crónicos.

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En la mayoría de las enfermedades infecciosas existe la posibilidad de transmisión durante el período de incubación, principalmente en el período inmediato antes de presentar los síntomas y signos que permiten hacer el diagnóstico.

Período de incubación. Es el intervalo de tiempo que transcurre entre la exposición a un agente infeccioso y la aparición del primer signo o síntoma de la enfermedad de que se trate.

La transmisión de una enfermedad por lo tanto puede empezar antes de que ella se evidencie en la persona o animal, pero también puede seguir por algún tiempo después de la recuperación clínica del enfermo. Cuando el tratamiento no es adecuado esto puede aumentar la extensión del período de transmisión, como ya se observó en casos de salmonelosis no bien tratada.

Como regla, la mayoría de las enfermedades no son transmisibles durante la fase inicial del período de incubación ni después del completo restablecimiento del enfermo.

Período de transmisibilidad. Tiempo durante el cual el agente infeccioso puede ser transferido directa o indirectamente de una persona infectada a otra persona, de un animal infectado al hombre o de un hombre infectado a un animal, inclusive artrópodos.

En algunas enfermedades como la difteria y la escarlatina, en las que las mucosas se encuentran afectadas desde que penetra el agente patógeno, la posibilidad de transmisión se puede dar desde el momento de la exposición a la fuente de infección hasta que el microorganismo infectante desaparece de las membranas mucosas afectadas. En otras enfermedades como la tuberculosis, la sífilis y la blenorragia, la transmisibilidad puede ser intermitente, durante la evolución de la enfermedad.

Modos de transmisión del agente. Un modo de transmisión es esencial para que el agente infeccioso pueda transportarse de la puerta de salida del reservorio a la puerta de entrada del huésped.

Los principales mecanismo son los siguientes:

Transmisión directa: Es la transferencia directa e inmediata del agente infeccioso a una puerta de entrada receptiva para que se pueda llevar a cabo la infección en el hombre. Esto puede ocurrir por contacto directo como al besar, tener relaciones sexuales, rociado de gotillas en conjuntivas o en nariz o boca al estornudar, toser, escupir cantar o hablar.

Transmisión indirecta: Puede ser por:

Mediante vehículos de transmisión: A través de objetos o materiales contaminados tales como juguetes, pañuelos, ropa personal, ropa de cama, instrumentos quirúrgicos o vendajes, agua, alimentos, leche y productos biológicos incluyendo suero y plasma.

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El agente puede o no haberse multiplicado o desarrollado en el vehículo antes de ser introducido en el hombre.

Por intermedio de un vector: El vector es un invertebrado que propaga la enfermedad entre un vertebrado enfermo a otro sano.

La transmisión puede ser:

Mecánica: Es el simple traslado mecánico del agente infeccioso por medio de un insecto reptante o volador, ya sea por contaminación de sus patas o trompa o por pase a través de su tracto gastrointestinal, sin multiplicación o desarrollo del microorganismo.

Biológica: Cuando sea necesaria la propagación, desarrollo cíclico o una combinación de ambos en el artrópodo vector antes de que pueda transmitir la forma infectante después de que el agente pasa por un período de incubación. La transmisión puede efectuarse a través de la saliva durante la picadura o por regurgitación o al depositar sobre la piel a los agentes infecciosos, que pueden entrar por la herida de la picadura o por el rascado.

A través del aire: Es la diseminación de aerosoles microbianos transportados hacia una puerta de entrada apropiada, generalmente el tracto respiratorio. Los aerosoles microbianos son suspensiones aéreas de partículas constituidas total o parcialmente por microorganismos. Las partículas con diámetro de 1 a 5 micras penetran fácilmente en los alvéolos del pulmón y allí permanecen. También pueden permanecer suspendidas en el aire durante largos períodos de tiempo; algunas mantienen su infecciosidad y/o virulencia y otras lo pierden.

Las principales son:

Núcleos de gotillas: generalmente son los pequeños residuos de la evaporación de gotillas emitidas por un huésped infectado. Esos núcleos de gotillas también pueden formarse intencionalmente por aparatos atomizadores diversos o accidentalmente en laboratorios microbiológicos, en mataderos, industrias, salas de autopsias, etc. Estas gotillas generalmente se mantienen suspendidas en el aire durante un tiempo prolongado.

Polvo: Pequeñas partículas de dimensiones variables que pueden proceder del suelo, vestidos, ropa de cama o pisos contaminados.

Puertas de eliminación o de salida del agente.

El camino por el cual un agente infeccioso sale de su huésped es en general denominado como puerta de salida.

Las principales vías de salida del agente son:

Respiratorias: Tuberculosis, resfriado común, influenza, etc. Las enfermedades que utilizan esta puerta de salida son las de mayor dificultad para su control.

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Genitourinarias: Sífilis, gonorrea, leptospirosis

Digestivas: Tifoidea, hepatitis, cólera, disentería, etc.

Piel: A través de lesiones superficiales o por picaduras, mordeduras y perforación por agujas. Son ejemplos, la sífilis, enfermedad de Chagas, paludismo, fiebre amarilla, etc.

Placentaria: En general la placenta sirve de barrera efectiva de protección del feto contra infecciones de la madre. Sin embargo, no es efectiva para algunas enfermedades como la sífilis, rubéola, hepatitis y toxoplasmosis.

Puertas de entrada al nuevo huésped.

Son básicamente las mismas empleadas para su salida. Por ejemplo, en las enfermedades respiratorias, la vía aérea es utilizada como puerta de salida y puerta de entrada entre las personas.

En otras enfermedades las puertas de salida y de entrada pueden ser distintas. Como ejemplo, en las intoxicaciones alimentarias por estafilococos el agente es eliminado a través de una lesión abierta de la piel y entra al nuevo huésped a través de alimentos contaminados por secreción de la lesión.

Factores del Huésped: Entre los factores que intervienen en la susceptibilidad-resistencia del huésped tenemos:

Aspectos estructurales y funcionales: La piel intacta y las membranas mucosas proveen al cuerpo de una cubierta impermeable a muchos parásitos vivos y a agentes químicos. Las membranas mucosas son más fácilmente penetrables que la piel intacta, y sirven a menudo de puerta de entrada a varios agentes patógenos.

Los sentidos del hombre (tacto, olfato, gusto, visión y audición) activan una acción evasiva cuando hay amenaza de peligro, como cuando se percibe el olor a gas o se toca inadvertidamente una llama. También hay que recordar que los estados de enfermedad crónica, desnutrición y fatiga disminuyen nuestra capacidad de reacción. Muchos reflejos son importantes mecanismos de defensa como la tos y el estornudo. Las secreciones mucosas como las lágrimas tienen una acción limpiadora simple y pueden también contener anticuerpos específicos contra microbios patógenos.

Un germen que penetra la cubierta protectora del cuerpo se enfrenta a una variedad de mecanismos de defensa. Los parásitos extracelulares, como las bacterias estimulan comúnmente el desarrollo de inflamación en el sitio de la invasión. Esta inflamación representa el esfuerzo del cuerpo para detener y destruir a los invasores. Una red fina de retención compuesta de fibrina se deposita en el sitio atacado y numerosas células fagocitarias se congregan en ese lugar e intentan envolver y digerir a los parásitos. Los parásitos que escapan son transportados por los canales linfáticos a los ganglios linfáticos periféricos. Si estas barreras fallan en detener a los parásitos y éstos llegan a

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la corriente sanguínea, ahí los espera una batería final de filtros llenos de grandes fagocitos. Mientras tanto, la infección habrá estimulado la formación de anticuerpos específicos, que se combinarán con cualquier parásito persistente hasta hacerlo más vulnerable a la fagocitosis y a la digestión. La presencia inicial de tales anticuerpos generados a raíz de una infección previa, podría prevenir o limitar la invasión del huésped.

Es frecuente que una enfermedad contribuya al restablecimiento de otra. El ejemplo más común es la ocurrencia de bronconeumonía bacteriana como episodio Terminal en personas con enfermedad crónica no infecciosa.

La edad es un factor importante puesto que la ocurrencia y gravedad de las enfermedades varían según la edad del huésped.

La poliomielitis y el sarampión son ejemplos de cómo la edad influye en la ocurrencia de las enfermedades infecciosas. En ambos casos la infección y la enfermedad atacan prioritariamente a niños pequeños, quienes son elegidos debido a su falta de inmunidad y alto riesgo de exposición.

Género: Las diferencias en susceptibilidad debidas intrínsecamente al género son más difíciles de demostrar. Las variaciones en la ocurrencia de la enfermedad de acuerdo al género reflejan con frecuencia grados diferentes de exposición a riesgos distintos, entre hombre y mujer en razón de ocupaciones diferentes.

Algunas enfermedades crónicas son más comunes en la mujeres, por ejemplo la tirotoxicosis, la diabetes mellitas, cálculos biliares, obesidad y artritis, en cambio la úlcera péptica, la hernia inguinal, los accidentes, la cardiopatía arterioesclerótica y el cáncer de pulmón, son más frecuentes en los hombres.

Grupo étnico y grupo familiar: Los miembros de un grupo étnico comparten muchos rasgos genéticamente determinados que pueden incluir, además de las características físicas obvias, un aumento en la susceptibilidad o resistencia a los agentes específicos de enfermedad.

Este concepto es fácil de entender, pero demostrar que las diferencias en la incidencia de la enfermedad son genéticamente determinadas es muy difícil, ya que se debe tomar en cuenta el efecto de todos los factores ambientales y socioeconómicos pertinentes.

Otro ejemplo es la resistencia a la tuberculosis que es mayor en los caucásicos que en los negros. Los pueblos caucásicos probablemente sufrieron el ataque del bacilo tuberculoso desde los tiempos prehistóricos, mientras que el primer contacto del negro con este germen ocurrió hace apenas trescientos años.

Estado de Nutrición: Los efectos del estado nutricional y las infecciones están íntimamente relacionados y a veces cada uno de ellos agrava al otro.

La desnutrición grave acompañada de una baja ingestión de nitrógeno, conduce a un definido deterioro de la respuesta inmune y al aumento

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correspondiente en la susceptibilidad a las enfermedades bacterianas. Es más probable que el sarampión se presente en forma más grave y acompañado de complicaciones en el niño que sufre malnutrición proteicocalórica y viceversa.

La obesidad es actualmente un grave problema de salud pública y se le ha calificado como una de las causas de la reducción de la esperanza de vida. Va acompañada de una elevada tasa de mortalidad por cardiopatía coronaria, hipertensión y diabetes mellitas.

Susceptibilidad y resistencia: Susceptible es cualquier persona o animal que no posee resistencia contra un agente patógeno determinado, que le proteja contra la enfermedad si llega a estar en contacto con ese agente

Los factores genéticos o inmunidad genética es una especie de memoria celular, heredada a través de generaciones que facilitaría la producción de anticuerpos, lo que no ocurre en otros grupos humanos carentes de la experiencia racial específica frente a determinada enfermedad.

Resistencia: Es el conjunto de mecanismo corporales que sirven de defensa contra la invasión o multiplicación de agentes infecciosos o contra los efectos nocivos de sus productos tóxicos

Inmunidad: Es el estado de resistencia generalmente asociado con la presencia de anticuerpos que poseen acción específica sobre el microorganismo responsable de una enfermedad infecciosa específica o sobre sus toxinas.

Persona Inmune: Es al persona (o animal) que posee anticuerpos protectores específicos o inmunidad celular como consecuencia de una infección o inmunización anterior, o la que puede estar predispuesta, debido a cualquiera de estas circunstancias a responder eficazmente produciendo anticuerpos suficientes para protegerse contra una enfermedad después de haber estado expuesta al agente infeccioso específico de la misma.

Una clasificación muy utilizada de la inmunidad señala dos tipos: Inmunidad activa e Inmunidad pasiva.

La inmunidad pasiva, de corta duración (de algunos días a varios meses) puede obtenerse naturalmente por transmisión materna, (a través de la placenta) o artificialmente por inoculación de anticuerpos protectores específicos. Ejemplo: suero antitetánico, suero antidiftérico, gama globulina, etc.

La inmunidad activa que dura meses o años puede ser adquirida naturalmente ya sea como consecuencia de una infección con o sin manifestaciones clínicas o artificialmente por inoculación de fracciones o productos de un agente infeccioso, o por el mismo agente, muerto o atenuado en alguna de sus formas o variantes. Ejemplo Vacunas.

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NATURAL (ENFERMEDAD)

ACTIVA

ARTIFICIAL (VACUNAS)

INMUNIDAD

NATURAL (TRANSPLACENTARIA)

PASIVA

ARTIFICIAL (SUEROS)

Para el proceso de la enfermedad en la población es importante la acumulación de susceptibles. Desde luego la proporción de susceptibles en una comunidad variará con las condiciones de vida de esa comunidad y para cada tipo de enfermedad.

El individuo es inevitablemente parte de un grupo, por lo que es interesante considerar el fenómeno de resistencia y susceptibilidad en la comunidad en conjunto. Sin tomar en cuenta el agente patógeno o su fuente, la proporción de susceptibles en una población es un factor importante que tiene influencia sobre la incidencia de la enfermedad. Esto es especialmente importante para los agentes que pasan de un individuo a otro. Si la proporción de inmunes es demasiado grande, el agente no puede penetrar y diseminarse. Esta relación se aplica a poblaciones tanto humanas como de animales vertebrados y ha sido denominada inmunidad de masa o en el caso de animales inmunidad de rebaño

CUESTIONARIO.

1.- Cuáles son los eslabones que componen la cadena epidemiológica.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

2.- Defina enfermedad transmisible: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

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3.- Defina reservorio:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.- Escriba 3 ejemplos en el que el reservorio es el hombre:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

5.- Escriba 3 ejemplos en el que el reservorio es algún animal_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

6.- Defina Zoonosis: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

7.- Defina Fuente de infección:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

8.- Defina Portador:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

9.- Defina Período de incubación:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

10.- Defina período de transmisibilidad:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

11.- Cuáles son las puertas de eliminación o de salida del agente:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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_____________________________________________________________________________________________________________________________.

12.- Cuáles son las puertas de entrada al nuevo huésped:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

13.- Qué es la inmunidad pasiva:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

14.- Qué es la inmunidad activa: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

15.- Defina inmunidad:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

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X.- SANEAMIENTO AMBIENTAL

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