Apuntes FisiopatologiaQuirurgica Cristina

8/20/2019 Apuntes FisiopatologiaQuirurgica Cristina

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GENERALIDADES

TEMA 1: Fisiopatología quirúrgica

Cirugía:

Es la parte de la medicina que cura por medio de la manipulación de los tejidos uórganos enfermos.Esta definición hoy en día no valdría porque lo normal es que se haga por medio deinstrumentos. Estos instrumentos pueden ser simples (pinzas), o más complejos(ro ots).!or tanto" la cirugía es la manipulación de órganos y tejidos por medio de instrumentosmás o menos sofisticados.

#a cirugía la podríamos dividir atendiendo a varios criterios"

1. Cirugía Interna y Cirugía Externa:Externa: toda aquella que se hace en la superficie orgánica.Interna: la que se hace en las cavidades orgánicas.

2. Cirugía Menor y Cirugía Mayor:$iene relación con la anterior. %ace referencia al tipo de anestesia.Menor: se hace con anestesia local y no necesita muchos cuidados.Mayor: se hace con anestesia general y comporta un postoperatorio máscomplicado. Es más agresiva.

3. Utilizando la finalidad de la Cirugía:&e esta forma aparecen distintos tipos de 'irugía seg n la finalidad"Exerética: cuando se e tirpa un tejido. Es la que ocupa un mayor n* de casoshistóricamente. (!.e" cirugía de tumores).Reconstructora: es la cirugía que se aplica para reconstruir un tejido o parteorgánica.

uncional: no se quita ning n tejido sino que se modifica una función orgánica.

#a clasificación seg n la finalidad es más moderna y define perfectamente los

grupos.!. Es"ecialidades #édicas:

Es la más empleada. ( cirugía vascular, neurológica+).#a cirugía es una forma de cura.&entro de estos grupos de cirugía especializada están surgiendo especialistas quesolo a arcan una parte de la especialidad, es lo que se llama superespecialización encirugía (!.e" la cirugía hepato iliar).


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Desarrollo histórico de la cirugía:

#a cirugía desde el punto de vista histórico puede considerarse tan antigua como la propia naturaleza.

En las primeras civilizaciones, la enfermedad se entendía como algo mágico y religioso.#as causas de la enfermedad tenían unas razones so renaturales. #a forma de curar se asa en ritos mágicos y religiosos. -sí la medicina y la cirugía de esta poca eranllevadas a ca o por magos, sacerdotes, hechiceros, etc. que realiza an una serie de ritos,cuya finalidad era la curación de un proceso m dico.

En la 'ivilización /riega (%elenismo s. 0 a.') entendían la enfermedad como unfenómeno natural de la naturaleza humana. #os científicos griegos decían que laenfermedad se asa a en unos principios de desequili rio de los fluidos corporales(sangre, linfa, etc.) y la salud como el equili rio de estos fluidos (principios de origennatural). 1e cam ian las manio ras de curar enfermedades. 1e usan manio ras asadasen el empirismo. 1u intención, por tanto, era recuperar el equili rio perdido. #aaportación fundamental fue laracionalizaci$n de la enfer#edad.

#a 2poca 3omana lo que hace es recoger estos procedimientos, desarrollarlos un poco y ponerlos en práctica. #a anatomía que se conocía era una anatomía comparada.&isecciona an animales y se pensa a que era igual o parecida a la anatomía humana. #acirugía era muy rudimentaria (amputación, curación de heridas, cesárea, tratamiento defracturas+). El 4undo 3omano desarrolla la salud p lica de forma importante. - partir de la caída del 5mperio la medicina y la cirugía entran en una poca oscura.

#a Edad 4edia fue un gran retroceso. 1e vuelve a esas ideas primitivas de laenfermedad y eso hace que la medicina y la cirugía no se desarrollen. #a enfermedadempieza a entenderse como consecuencia de los pecados y por tanto hay que aceptar laenfermedad como una penitencia y no hay que luchar contra ella. #a cirugía es perseguida por la 5glesia ya que los practicantes son considerados rujos.6 cosas importantes"#a conservación de todos los conocimientos clásicos gracias a"a) Monasterios que recopilan el conocimiento antiguo, recopilando 7los li ros

prohi idos8. Estos monjes se encarga an de traducir y reproducir estas o ras. ) El Isla# tam i n amplió y reprodujo estas o ras.

El 3enacimiento (s. 90) supuso una desvinculación de la Edad 4edia y criticó todaslas ideas dictadoras. 1e vuelve a la racionalización de la medicina y la cirugía. -parecenescuelasde cirugía y las primerasfacultades de medicina. -ndr s :esalio comienza ahacerdisecciones de cadáveres y escri e una o ra fundamental en la que se asa laanatomía actual" 7$he %umanis 'orporis ;a rique8. - partir de este momento sedesarrollaron las ciencias (farmacología, otánica, óptica+). Esto va poniendo las asesde la medicina y hace que sta se desarrolle de forma espectacular. #a cirugía prácticamente era la misma que se hacía en el 4undo 3omano y /riego de ido a < arreras"- &olor del paciente al realizar la práctica

- %emorragia.- 5nfección.

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Estas arreras cayeron a finales del s. 959 principios del s. 99.#as primeras anestesias se llevaron a ca o de manera casual" un sacamuelas hacíainhalar ter para quitar las muelas, un m dico lo vio y lo investigó.=na vez caída la arrera del dolor el desarrollo de la cirugía fue espectacular.

1iempre que se hacía una práctica quir rgica i a acompa>ada de una infección. !asteur descu rió que era de ida a unos microorganismos. #ipstes aplicó t cnicas de asepsia yantisepsia para evitar infecciones y mantener una situación est ril en el campoquir rgico. &e este modo cae tam i n la arrera de la infección.El desarrollo de las t cnicas de homeostasia (coagulación), asepsia y antisepsia y laanestesia fue un gran paso para el desarrollo de la medicina y la cirugía.-unque actualmente, la infección sigue siendo un pro lema para la cirugía.

- principios del s. 99 surgen los autores más importantes de la cirugía.%ay ? hechos que han determinado las formas de realizar la actividad quir rgica y lam dica"

1. %ocializaci$n de la #edicina:ha aportado unas nuevas relaciones, so re todo hacam iado la relación m dico@paciente que e istía hasta mitad del s. 99 que era unarelación personal. 1e colectiviza el trato teniendo muchos aspectos positivos, aunquetam i n tiene aspectos negativos como la masificación. -ctualmente, los hospitalesestán masificados y los centros de atención primaria tam i n. Esto ha llevado a undeterioro de la calidad humana.

2. Es"ecializaci$n: los conocimientos a partir del s. 959 son tan rápidos que es difícildominar todos los campos de la cirugía. !or eso surgen especialistas a partir de lamitad del s. 99. Este fenómeno ha provocado que los profesionales limiten elcampo de actuación a la vez que manejan mucho mejor su tra ajo en el campo quedominan. -ctualmente, e iste la superespecialización, que son especializaciones pero más específicas. El aspecto positivo de esto es la e periencia del cirujano, perohay tam i n aspectos negativos que es la falta de visión de la enfermedad completa por parte del cirujano. Esto provoca una atención glo al y personal deteriorada.

3. &es"ersonalizaci$n del "aciente y el ciru'ano: aquí ha ha ido un cam ioimportantísimo, ya que aquel inomio m dico@paciente se ha cam iado en algo máscomplejo" la responsa ilidad no cae solo en un m dico sino en un equipomultidisciplinario que trata a un paciente sin ha er un m dico en e clusiva para l.'ada miem ro del equipo tiene su responsa ilidad, incluso jurídica.

!. (os as"ectos 'urídicos: han empezado a formar parte del que hacer diario de la

medicina y la cirugía y han provocado la aparición de una medicina defensiva.TEMA 2: Respuesta biológica a la agresión quirúrgica

Concepto y fases de la respuesta

#a cirugía consiste en practicar una lesión orgánica para conseguir la curación de unaenfermedad o de un enfermo.El tratamiento quir rgico por definición, siempre provoca una lesión, es un tratamientocruento y necesario para curar esa enfermedad. 1e emplea cuando no hay un tratamiento

m dico.


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Esta lesión puede ser desde una cicatriz sin importancia hasta comportar unas secuelasimportantísimas.&enominamos a la agresión al organismo que provoca una reacción orgánicaagresi$n)uir*rgica. Esta reacción tiene una respuesta que es lo que se denominares"uesta+iol$gica a la agresi$n )uir*rgica. -lgunos autores la han denominadoenfer#edad

"osto"eratoria.%ay < autores muy importantes en este tema" /uth erson, 4oore y 1elye.4oore define esta respuesta como una respuesta de adaptación y que tiene varias fases,concretamente ?"

1. ase de lesi$n:se caracteriza por u paciente que está acostado en la cama sininter s en lo que le rodea, con hipertermia, taquicardia... Esta fase puede durar de 6? a ?A horas.

2. ,unto de inflexi$n: en esta fase comienza larecu"eraci$n "osto"eratoria . Elenfermo está más espa ilado. &ura unas horas.

3. ase ana+$lica:es la recuperación inmediata. El paciente empieza a recuperar la normalidad. &ura entre B y C horas.

!. ase de ganancia de grasa:el individuo empieza a ganar peso. 1e normalizanlas actividades meta ólicas y al aca ar esta fase se reincorpora a su vida normal.$iene una duración irregular, va desde unos pocos días a meses.

Niveles de la respuesta biológica a la agresión quirúrgica

1e da a 6 niveles"

- ni el local: en el sitio donde se practica la intervención quir rgica. 0ienedeterminado por la inflamación aguda. (completar con apuntes de Faus)

- ni el general: es más compleja. 1e divide en ? su respuestas que son aspectosde esta respuesta general. 1e dan de forma simultánea"

1. Res"uesta /euro0 ascular: son los primeros en darse y fundamentalmente hay< fenómenos que ocurren en estos momentos"- asoconstricci$n: aumenta la tensión arterial y mantiene un equili rio del

gasto cardíaco y, por tanto, mantiene la percusión de los tejidos no les. &uraunos minutos ( D


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-'$%) y mantienen la respuesta en el tiempo, por tanto tienen una funciónmeta ólica.#a hipófisis tam i n segrega la hormona antidiur tica que tiene una función muyespecífica" ahorrar líquidos, es decir, impedir la p rdida de líquidos(hipovolemia).

$am i n la hipófisis segrega la hormona tiroides. En esta respuesta orgánica seo serva un hipotiroidismo.

* NOTA:%ay otros aspectos endocrinos que no son ien conocidos. !.e" se ha demostradoque hay alteraciones de la hormona del crecimiento y de la prolactina.

. Res"uesta #eta+$lica: en un momento de crisis la respuesta orgánica consumemás energía que lo que consume el organismo en una situación normal. En elmomento en el que ocurre la agresión es uno de los pocos momentos en los quemás poca energía tiene el organismo (ya que en una intervención quir rgica hayque estar en ayuno). #a respuesta meta ólica es administrar energía alorganismo por otras vías alternativas"

a5 6lucogenolisis: a partir de la lisis de glicógeno o tener glucosa.&irigido por la hormona glucagón.

+5 6luconeogénesis: la e tracción de glucosa a ase de lípidos y proteínas.Está mediada por hormonas como el cortisol.

-l mismo tiempo ocurre la inhi ición de la insulina para impedir elalmacenamiento de la glucosa.Estas vías generan unos meta olitos de desecho que son tó icos, como el ácidoláctico, y que el organismo tiene que eliminar. -sí puede aumentar la urea...

!. Res"uesta In#unol$gica: es la fase más desconocida. $iene 6 partes"- (a in#unidad celular: leucocitos- (a in#unidad u#oral: representada por anticuerpos, sistema de

complemento...

'uando ocurre una lesión el sistema inmunitario se modifica, en esos días"- 1e aja la respuesta inmunitaria en el momento de la lesión.- -l ca o de los días se recupera la normalidad. !or tanto, la función de la respuesta inmunitaria es recuperar la homeostasis.

Estas ? fases definen perfectamente la enfermedad postoperatoria y se puedenidentificar en los enfermos que han sufrido la enfermedad postoperatoria.#a suma de todas estas respuestas es la 3espuesta :iológica a la -gresiónGuir rgica.

TEMA 3: Fisiopatología general de los traumatismos

Concepto de trau"atis"o

#esiones producidas por un o jeto o fuerza que arremete al organismo, superando la

resistencia mecánica de los tejidos so re los que act a.

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Clasificación general de los trau"atis"os

Contusiones:

$raumatismo cerrado. Ho hay solución de continuidad de la piel, es decir, a ertura de la piel. Ho e iste comunicación entre el foco traumático y el e terior.

Manifestaciones clínicas:- &olor - $umefacción local (aumento del volumen)(chichón)- 5mpotencia funcional.

Clasificaci$n:

- Contusi$n de 17 6rado:Equimosis o petequias (punteado rojo a nivel de la zonaafectada)

- Contusi$n de 27 6rado:%ematomas.- Contusi$n de 37 6rado: Escara neurótica (zona negra a nivel de la epidermis).

!uede llegar a convertirse en herida.

8rata#iento:

- 3eposo e inmovilización de la zona afectada.- ;ármacos analg sicos y antiinflamatorios.- 0endaje compresivo (utilización de vendas que comprimen)- Evacuación de colecciones" (hematomas)

- !or punción- &renaje quir rgico.

* NOTA:!osi les evoluciones del hematoma"- 3ea sorción y desaparición total.- Enquistamiento de por vida.- 5nfección⇒ a sceso→ drenaje1i el hematoma no es importante evolucionará a la rea sorción, si es importante ha ráque recurrir a la punción en unas medidas estrictas de asepsia y antisepsia.#as colecciones líquidas normalmente será sangre. !ero puede ser otro tipo de líquidocomo grandes colecciones de linfa, que ocurre por ejemplo en los accidentes de tráfico por el mecanismo de la cizalla que despega la piel (4odelo de 4orel #avall )

Heridas:

$raumatismo a iertoE iste solución de continuidad, es decir, la piel está a ierta y los tejidos internos se ponen en contacto con el medio e terno.E iste p rdida en la integridad mucosa o de la piel.

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Clasificaci$n:

1eg n 4ecanismo de !roducción"- !unzantes (con o jetos punzantes)- 5ncisas (se producen con un o jeto que corta)- 'ontusas (se hacen con o jetos que no son filos, no cortan)- 5nciso 'ontusas (hay un o jeto que corta y otro que provoca lesiones cutáneas)- !or arrancamiento (se arranca un trozo de materia orgánica, hay un p rdida de

sustancia)- 'on colgajo (el agente que produce la herida incide de forma o licua)

- 1cal (colgajo en la ca eza superficial)

1eg n !rofundidad"- %. 1uperficiales" afectan nicamente a la piel.- %. !rofundas, complicadas o complejas" afectan a estructuras más profundas de

la piel)- %. !rofundas Ho 'omplicadas" afectan solo a la grasa.- %. !rofundas complejas" afectan estructuras no les.

- %. !enetrantes" entran en una cavidad orgánica (pu>alada)- %. !erforantes" entran en una cavidad orgánica y lesiona un órgano.Esta clasificación es fundamental para los informes forenses que tienen validezareal.

Manifestaciones clínicas: %e"araci$n de los +ordes: hay una rotura de la continuidad de la piel y a veces

una e teriorización de los tejidos profundos, depende del cali re de la herida. 9e#orragia: puede ser de peque>a cantidad a un shocJ importante que produce

la muerta. &olor: suele ser menos dolorosa que la contusión. Re"ercusiones sisté#icas: aparición de síntomas generales. #a más frecuente

es la hipo olemia. ,érdida sanguínea y la tendencia al s oc , que provoca taquicardia, p rdida

de consciencia+8rata#iento:

8. ,ro isional: suele efectuarse en el lugar donde se ha producido la herida.Este tratamiento tiene 6 funciones"

- &etener la e#orragia (hemostasia)- Mantener la erida lo # s li#"ia "osi+le.

#as manio ras de hemostasia pueden ser muy peligrosas, por ejemplo" lautilización de garrotes, estos dispositivos pueden ser peligrosos dependiendo deltiempo que est n colocados. !ueden provocar alteraciones importantes. 1i se

realiza es recomenda le usar estructuras almohadilladas. 1i la hemorragia es

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venosa no hay que usar un dispositivo de estos porque sino la hemorragiaaumenta.#os < o jetivos son"

. 'onseguir hemostasia 6. 'onseguir la herida limpiaas de contaminación (restostel ricos como tierra, grasa), o cualquier elemento que contamine y mantenga la pielsucia.En esta fase se produce unaasoconstricci$n que a su vez provoca la e#ostasia(cortar la hemorragia) por la coagulación de la sangre. El cam io de diámetro de laestructura vascular provoca tam i n coágulos. Este fenómeno al ca o de unos minutosse agota y da lugar a laasodilataci$n, perdiendo la arteria su impermea ilidad, lo quehace que puedan salir de la arteria distintos productos (mediadores). -demás de estasalida hay unae#igraci$n celular representada por plaquetas y algunos tipos deleucocitos, fundamentalmente los polimorfonucleares y los linfocitos $. Estas c lulasuna vez e travasadas, tienen distintos tipos de funciones"

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#as plaquetas" su función es de esta ilización del coágulo mediante la ela oración de lafi rina.#os monocitos y los polimorfonucleares" transformarse en fagocitos y realizar lafagocitosis.

En resumen:

#as funciones de esta fase son 6" %emostasia #impieza de la herida.-ntes de aca ar esta fase, alrededor del


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son las responsa les de dar resistencia al tejido granular de la herida. 'on el tiempo semodifica la posición de estas fi ras y se secretan otras nuevas.

$ipos

#a cicatrización humana es una epimorfosis incompleta (crece la piel).

Cicatrizaci$n "or 1; Intenci$n:Es la cicatrización típica de las heridas limpias. 1e produce una sutura en la piel. Es lamás perfecta. $ípica de heridas quir rgicas.

Cicatrizaci$n "or 2; Intenci$n:'icatrización de heridas sucias. 1e producen todas las fases y se ven perfectamente.

Cicatrizaci$n "or 3; Intenci$n:Es cuando una herida empieza a cicatrizar por K 5ntención, se infecta y empieza acicatrizar por 6K 5ntención, o al rev s. Es decir, cuando hay un cam io en la intención dela cicatrización.

#actores que actúan de "anera negativa

(ocales:

&is#inuci$n del riego sanguíneo local: en estas zonas la cicatrización estaráretardada (!.e" no es lo mismo una herida en el cuello (muy irrigado) que en el pie (poco irrigado))

Infecci$n de la herida" 'uanto más infectada una herida mayor dificultad decicatrizar.

Radiotera"ia local previa" una herida que ha estado radiorterapiada tardará másen cicatrizar.

8ensi$n o #ala coa"taci$n de +ordes: mala costura de puntos+ Colecciones o cuer"os extra>osen la herida.

6enerales:

Edad del paciente" a más edad peor cicatrización. &esnutrici$n -lteraciones or#onales: dia etes+ r#acos citot$xicos: quimioterapia+ -lteraciones in#unitarias: 15&-+

%atología de la cicatri&

Cicatrices Retr ctiles:

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4uy típicas de heridas por quemaduras. 1uelen ser heridas muy amplias en superficie yla cicatrización es en forma retráctil. $ienen 6 pro lemas"

. Est tico6. -lteración de la funcionalidad" si la cicatriz se asienta en una zona de movilidad

limita mucho la movilización.

'uando la cicatrización es muy importante requiere tratamiento quir rgico que consisteen la e resis y en implantes de piel sana. Esto tiene pro lemas cuando la superficie esmuy amplia.

Cicatriz 9i"ertr$fica:Es la cicatriz que aumenta el volumen a nivel de la piel. 1e produce como un cordónoscuro. El principal pro lema es la est tica. 4uchas veces se une a la cicatriz dolorosa.

Cicatriz &olorosa:!roduce dolor. #a herida lesiona estructuras nerviosas. $iene 6 fases"- &es#ielinizaci$n de los nervios.- $umores en los e tremos de las estructuras nerviosas denominadosneuro#as o

neurino#as.

?lceras cicatriciales:-parecen en las zonas en las que la piel recu re un hueso. $ípicas en la cara anterior dela pierna, donde la piel recu re la ti ia.#a lcera de 4arjolin" descrita en las heridas de guerra que tiene un potencialimportante de transformación en cáncer.

@ueloides:Es un tipo de cicatrización. #o tienen los individuos de raza negra. Es un cordón fi rosoe ageradamente aumentado de tama>o en heridas peque>as. El nico tratamiento esquitar la herida y volver a cerrar.

TEMA (: )n*ección + %irugía

#a infección contin a siendo un pro lema para los pacientes quir rgicos. Es laresponsa le de un porcentaje elevado de mor ilidad y de un porcentaje ajo demortalidad.

#as infecciones pueden clasificarse como"- 5nfecciones como consecuencia de la cirugía- 5nfecciones como causa de la cirugía (infecciones con tratamiento quir rgico)

Las infecciones como consecuencia de la cirugía:

1on infecciones quir rgicas. #a más frecuente es lainfecci$n de la erida, peroademás de sta muchasinfecciones "ul#onares se de en considerar tam i n comoinfecciones quir rgicas. Estas infecciones están representadas porneu#onías"osto"eratorias pero tam i n pueden ha er otras infecciones pulmonares como elepiema pleural, como consecuencia de la so reinfección de los derrames pleuralesFatelectasias pulmonares.


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#as infecciones urinarias que tienen lugar en el postoperatorio tam i n son frecuentes.0ienen representadas por cistitis (la más frecuente), pielonefritis o gromeluronefritis.Estas infecciones de en quedar registradas en las historias clínicas de los pacientes.#as infecciones respiratorias son de idas a la inmovilización en el postoperatorio, loque hace que se acumule el moco en el pulmón, con lo que puede provocarse una

neumonía postoperatoria.#as infecciones urinarias se dan como consecuencia del uso de sondas urinarias en pacientes con pro lemas como los ancianos.Mtra infección quir rgica es lainfecci$n de catéteres so re todo las infecciones decat teres de vías centrales. #as infecciones de la vía venosa perif rica son muyfrecuentes pero no suelen tener gravedad. En cam io, las infecciones de la vía venosacentral son infecciones graves. 1i se infectan estos cat teres hay un riesgoimportantísimo de sepsis y si no se trata a tiempo y con eficacia puede provocar lamuerte.#os a+scesos intraca itarios, que son ac mulos de pus, suelen ocurrir en las cavidadesdonde se produce la infección quir rgica. !ueden ser a scesos intraa dominales,intratorácicos, mediastinos o intracraneales. Estos a scesos o ligan generalmente a laintervención quir rgica para solucionar el pro lema.

' %or qu( se producen las infecciones quirúrgicas)

Es un tema muy estudiado porque representan mucho más del IC N de los pro lemas postoperatorios. #as infecciones quir rgicas dependen de < factores"

1. actor ,aciente: hay 6 factores atener en cuenta"

a) El estado general del "aciente" es lo primero a tener en cuenta. &e estefactor dependerá la infección postquir rgica (Edad, estado nutricional,enfermedades asociadas, tratamiento farmacológico que lleva, estado psicológico)

) #a "ro"ia enfer#edad que ha provocado la cirugía, que tam i n dependedel propio paciente" no es lo mismo operar de una hernia que de cáncer.

2. 8i"o de inter enci$n )uir*rgica: no es lo mismo una intervención so re lasuperficie corporal que una intervención en el interior. $am i n depende de la duraciónde la intervención

3. Ciru'ano: aunque no es solo el cirujano tam i n depende del equipo. Elmantenimiento escrupuloso de las normas de asepsia y antisepsia condicionan laaparición de infecciones. Este mantenimiento depende de la e periencia que tenga elequipo.

*iste"as de "edición de riesgo de infecciones quirúrgicas

a) -1-" riesgo de complicaciones postoperatorias. ) -!-'%E 5, 55

1irve para estimar el riesgo que tiene un paciente para sufrir una infección quir rgica.

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&entro de todos estos riesgos, la propia intervención es un factor de riesgo fundamental.Esto ha hecho que en los ltimos a>os se hayan determinado ? grupos de intervencionescon un tipo de riesgo cada uno. El criterio para esta lecer esta clasificación es que sea ra o no se a ra durante el acto quir rgico el tu o digestivo o cualquier otra estructuracontaminada. #os ? grupos son"

a5 Cirugía (i#"ia: incluye todas las intervenciones queno se a+re el tu+o digesti oy ninguna estructura contaminada, y por tanto el riesgo de infección será cero. (!.e"masectomía, tiroidectomía)

+5 Cirugía ,otencial#ente Conta#inada: se a+re el intestino pero enzonas dondeno es muyconta#inante el contenido o en intervenciones en las que el intestino hasido muy ien preparado para la intervención. (!.e" cuando se a re el estómago)

c5 Cirugía Conta#inada" se a+ren estructuras #uy conta#inadas como el colon.d5 Cirugía %ucia: se operan a scesos o cavidades s pticas (con pus). El riesgo de

infección es elevadísimo.

Infecciones como causa de la cirugía:

1e ocupa de pro lemas locales porque se act a so re una zona determinada parasolucionar un tema determinado. &efine una serie de lesiones determinadas. 'elsodescri ió los ? signos de la infección"

- %umor - 3u or - $umor - 'alor

Infecci$n general:definen las sepsis generales. Ho tienen tratamiento quir rgico. (!.e"

difteria, sarampión)Infecciones inter#edias: son locales pero tienen un riesgo importante de convertirse eninfecciones generales. (!.e" apendicitis aguda puede provocar peritonitis). #a cirugíatiene un papel importante.

+nfecciones locales

CE(U(I8I%:5nfecciones del tejido celular su cutáneo y tam i n pueden afectar a los espaciosinteraponeuróticos.

Características:- Ho e iste supuración (no hay pus). %ay un e udado inflamatorio que ocupa todos

esos espacios.- Ho es un proceso limitado" generalmente afecta a una amplia zona del organismo.

&esde el punto de vista clínico tiene los ? signos de 'elso identifica les" zonainflamatoria, caliente, aumentada de tama>o, duele y cam ia de color.

Está provocada por una infección en la que se puede localizar un punto central (una peque>a herida+)

8rata#iento:


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Es un tratamiento m dico a ase de anti ióticos y antiinflamatorios y vigilancia de estos pacientes, porque el proceso puede tener < formas de evolución"

- 'uración- /angrena- 3educción de tama>o

1i el proceso celulítico va transformándose en una celulitis circunscrita se denominafle#$n.

(EMA/:

Características:5guales que la celulitis pero con cierta circunscripción ( ien localizados). 1in pus y conlos ? signos inflamatorios. - la palpación es dura, le>osa, dolorosa, etc.

8rata#iento:&e e tratarse con anti iótico y antiinflamatorio y vigilar la evolución"- 'uración

- - scesificación (proceso supurativo en el que empieza a formarse pus)

-B%CE% %:#ocalización más precisa del proceso.

Características:- !roceso perfectamente delimitado (límites muy precisos)- 4antienen las características de la inflamación pero la palpación es fluctuante. #a

fluctuación es un signo definitivo del a sceso.

8rata#iento:El tratamiento m dico es ineficaz.&e e ser un tratamiento quir rgico. 1e denomina"&es+rida#iento y drena'e: salida de la pus al e terior por rotura de los ta iques defi rina de dentro. #impiar ien con vetadine. &espu s se coloca un sistema de drenajeque puede ser un tu o o se mecha con gasas para impedir la epitelización precoz. Este proceso es una cicatrización de 6K intención.

TEMA ,: Tumores + cirugía

#a cirugía ha demostrado ser el nico tratamiento capaz de curar los tumores, so retodolos sólidos. -ctualmente, la cirugía en un porcentaje muy alto se trata de estaenfermedad.

Concepto de tu"or "aligno ,c-ncer o neoplasia "aligna

Creci#ientos incontrolados y anárquicos de c lulas dentro del seno de un tejidodeterminado. !or tanto, estas c lulas no o edecen a las normas de división celular deltejido en el que asientan.

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#a c lula neoplásica lo que sufre es un proceso de diferenciación celular. (Este es unconcepto muy iológico). 'uanto más diferenciada sea una c lula más incapacidad dedividirse tiene. (!.e" una c lula que tiene que dividirse cada 6C días y empieza adividirse cada A horas, es una c lula neoplásica).

&esde el punto de vista epidemiológico, es una enfermedad importantísima. Es la 6Kcausa de muerte en el mundo occidental, la K son las enfermedades cardiovasculares.!or tanto, es una enfermedad de primer orden dentro de la importancia epidemiológica.&epende mucho del desarrollo de la sociedad.

#a causa del cáncer es desconocida pero en los ltimos a>os se ha adelantado mucho enel conocimiento de 6 aspectos"

. #osfactores etiol$gicos que potencialmente podrían provocar un cáncer.6. #os #ecanis#os etio"atogénicos de cómo act an estos mecanismos en los

organismos.

&entro de losfactores etiol$gicos son importantes"- ;actor gen tico"la mayoría de los tumores tienen una etiología gen tica. &entro de

estos factores gen ticos se incluyen no solo los factores esporádicos (mutaciones),sino todos los cánceres hereditarios.

- ;actores am ientales" se incluyen todo el resto de los demás factores conocidosmenos los factores gen ticos. 1e incluye por ejemplo, la dieta (en el cáncer demama, estómago), los há itos de vida (ta aquismo, consumo de alcohol, etc.),radiaciones solares (incidencia rutal no solo en cáncer de piel sino tam i n en otrostipos), e posición a otros tipos de radiación (como el personal sanitario que tra ajaen rayos), tipo de tra ajo (estar en contacto con sustancias cancerógenas).

#os #ecanis#os e"atogénicos son los mecanismos por los cuales estos factoresetiológicos son capaces de desarrollar un cáncer. %a ha ido multitud de teorías que nohan demostrado ser tiles en la formación del cáncer. #a teoría más aceptada es lamolecular que viene e plicada por los siguientes principios"

- #os genes son los que regulan la división celular. &entro de estos genes hay 6 tiposmuy importantes en el cáncer"- !rotooncogenes"genes especializados en la inducción de la división celular.

!onen en marcha el ciclo de la mitosis y estimulan la división celular.-

/enes inhi idores de la división celular o genes inhi idores del crecimientotumoral"son genes que inhi en el crecimiento tumoral.&entro de cada tejido e isten estos dos tipos de genes con un perfecto equili rio eimpiden que las c lulas se dividan fuera de un orden determinado. 'uando esteequili rio se rompe un protogen se transforma en un oncogen. Este oncogen no estáfrenado por los factores inhi idores del crecimiento tumoral y se produce unaumento en la división celular. Es el principio del cáncer.

$ipos de neoplasia

#os tumores pueden ser+enignos o #alignos, seg n sean infiltrantes o no.

=n tu#or #aligno se caracteriza por"

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- 'recer infiltrando a los órganos que tiene alrededor creando metástasis.- Ho estar encapsulados.- $iene la capacidad de reproducir el tumor a distancia, es lo que se denomina

#et stasis.

=n tu#or #aligno se caracteriza por"- Ho infiltran- 1olo comprimen- Están encapsulados.

/ías de dise"inación del c-ncer

El cáncer tiene la característica de diseminarse muy rápidamente.

%ay una teoría de %aisthed que dice que los tumores malignos pasan por < fases"

- #ocal"tumor primitivo- #oco regional"afecta no solo a una zona, sino que hay implantes tumorales en laregión anatómica. #a cirugía es eficaz hasta el fin de esta fase.

- -fectación sist mica" fase de metástasis.

%oy esta teoría no es aceptada por la oncología y hay una nueva teoría que afirma que elcáncer es una enfermedad general desde el inicio del proceso. 'línicamente los tumoressiguen curándose por la teoría de %aisthed, por eso hay contradicciones reales en laforma de entender la enfermedad.

#as vías de diseminación del cáncer son


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. &iagn$stico del "ro"io tu#or: encontrar el cáncer y su forma. =n tumor sediagnostica en primer lugar por la historia clínica. En esta historia clínica no solo seregistrará los signos y síntomas sino una serie de datos que son importantísimos para conocer la naturaleza del tumor" antecedentes familiares y personales, há itosde vida+ -ctualmente lo ideal es diagnosticar un tumor antes de ver el historial

clínico. 4ediante la historia clínica utilizaremos"

Métodos de diagn$stico "or i#agen:

- /o in asi os:no se emplea ning n m todo agresivo para el paciente. !.e"radiología, ecografía, $-', 3esonancia nuclear magn tica, tomografía por emisión de protones(!E$).

- In asi os:tam i n se pueden considerar algunos de los no invasivos, ya quese usan contrastes, que se pueden administrar por vía endovenosa o por víadigestiva. !.e" $-', 3H4, !E$, endoscopia, radiología.Estas t cnicas nos dan el diagnóstico de sospecha. El diagnóstico deconfirmación nos lo da la iopsia.

6. &iagn$stico del estadío tu#oral:estudio de e tensión tumoral. Es el estudio decómo está el tumor en un momento determinado. 'ada tumor tiene unos órganos diana.El estudio de e tensión se hace aplicando cualquiera de estos mecanismos a los órganosdiana.

%ace unos a>os fueron descu iertos unos anfígenos llamados#arcadores tu#orales ,con lo que se entró en un estado de euforia porque se pensa a que con un análisis desangre se podía diagnosticar un tumor. 'on el tiempo los marcadores tumorales handemostrado que se encuentran en la sangre pero tam i n hay situaciones que aumenta lacantidad de los marcadores tumorales como el ta aquismo.En cam io, estos marcadores tumorales son tiles para el seguimiento de estosenfermos, para diagnosticar de forma precoz las recaídas de estos pacientes. -lgunos deestos marcadores son"- 'E-" anfígeno carcinoem rionario, típico del cáncer del páncreas, de mama y de

colonrectal.- '- L.L- ∝ feto proteína" específico del cáncer de hígado.- ! D<

0l trata"iento del c-ncer

El nico tratamiento que científicamente ha demostrado ser til ha sido el quir rgico. Esun tratamiento e er tico fundamentalmente (e tirpar el tumor). El papel que juega lacirugía en el tratamiento del cáncer tiene varios aspectos"

- -s"ecto ,re enti o: es la cirugía "re enti a o "rofil ctica. Está pocodesarrollada. 4uchos cánceres pasan por unos estadíos premalignos que se llaman

B


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enfermedades preneoplásicas. 1i se produce un tratamiento eficaz de estasenfermedades, se estará haciendo un tratamiento preventivo del cáncer (!.e" los pólipos del colon, son claramente preneoplásicos" en el colon hay pólipos que son enignos y otros que son enignos pero que se convierten en malignos en un CCN).'uando se descu ren algunos casos y se registran como cáncer hereditario la cirugía

preventiva tiene un papel fundamental. 'omo en el cáncer de mama y de colon, queal llegar a cierta edad se e tirpa la zona afectada.- -s"ecto &iagn$stico: en este aspecto la cirugía juega un papel importantísimo. #a

o tención de tejidos para la iopsia se o tienen por cirugía, como la endoscopio.!ero hay veces que por medio de la endoscopio no se puede o tener ciertos tejidosy hay que hacer otro tipo de intervenciones para la iopsia como" ,unci$n: hay dos formas distintas de iopsia por punción"

1. Con agu'a fina D,- 5: punción con aguja fina intramuscular en eltumor (6 < punciones) y se aspiran c lulas para estudiarlascitológicamente. El diagnóstico citológico tiene astantes falsosnegativos. 1i la punción no se realiza ien, el análisis saldrá negativoy el paciente puede tener un tumor, por tanto la iopsia es muy eficazcuando es positiva (porque no tiene falsos positivos) pero no es eficazcuando es negativa (porque tiene muchos falsos negativos).

2. 8rucut: es una aguja encima de otra aguja que se puede disparar, esdecir, se pincha la primera aguja en el tumor y despu s se dispara lasegunda quedando en el hueco el tejido tumoral. !ermite hacer undiagnóstico histológico. #a pieza que o tenemos no son c lulasaisladas sino una porción de tejido, por lo que es más perfecto que eldiagnóstico por !-; pero tiene los mismos pro lemas.

Bio"sia )uir*rgica: hay 6 tipos"1. Incisional:e tirpación de una porción del tumor.2. Exisional:e tirpación de todo el tumor.

Inter enciones Mayores: cada vez se hacen menos. 'omo la parotomíae ploratoria que consiste en a rir el a domen para compro ar lo que tiene.

- -s"ectos co#o el trata#iento del c ncer: no todos los tratamientos tienen lamisma finalidad"1. 8rata#iento curati o del c ncer: su finalidad es la curación definitiva. Es posi le si se dan una serie de circunstancias, como que se trate de un cáncer deestadío local o loco regional.2. Cirugía Citorreductora: se utiliza cuando el tumor es tan grande que desde el punto de vista quir rgico es imposi le curarlo, o afecta a estructuras que sonimposi les de e tirpar. En tumores muy grandes la quimioterapia y la radioterapiano son eficaces, por lo que hay que reducirlos.3. Cirugía de la enfer#edad #etast sica: los pacientes son operados, se realizauna e resis de las metástasis pulmonares, hepáticas o cere rales. El ito no es tansignificativo como el tratamiento curativo pero se o tienen mejorías.!. Cirugía co#o trata#iento de co#"licaciones )ue "roducen c ncer: haycánceres que de utan con un complicación (urgencia). !.e" el cáncer de colon. Enestos casos hay que hacer cirugía para solucionar esta complicación, porque soncomplicaciones mortales. 4uchas veces en esa intervención se soluciona la urgenciay a la vez el mismo cáncer.

A


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o y despu s se e tirpa.

spectos pr-cticos en el trata"iento del c-ncer

=na vez los pacientes han sido tratados van a pasar a un seguimiento de revisiones, yaque es pro a le la recaída.

Recidi a:volver a aparecer el cáncer o la aparición de la metástasis"- (ocal: aparición de un cáncer en la misma localización que esta a el anterior

despu s de que ste haya sido tratado eficazmente.- 6eneral: aparición de metástasis a distancia de donde esta a el tumor primariodespu s de un tratamiento.

Es una posi ilidad muy elevada seg n en que tipo de cáncer, lo que justifica que aestos pacientes se les siga de por vida.

Recurrencia: aparición de nuevo del tumor despu s de un tratamiento ineficaz oincompleto.

#os seguimientos a los que son sometidos los pacientes no tienen que ser complejos,están asados en"

- #a visita m dica

L


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- #a utilización de m todos de diagnóstico por imagen" con los m todos más sencilloscomo la ecografía.

- #a utilización de marcadores tumorales (análisis de sangre).

&e esta forma aparecen una serie de t rminos que tienen unas connotaciones especiales"

- !eriodo de li re de enfermedad" cuando un paciente ha sido tratado de cáncer eficazmente.

- 'uración" despu s de unos D a>os de dejar el tratamiento y sin ha er ha ido recaídasse consideran curados.

%ay cánceres en los que el periodo de li re de enfermedad se ha aumentado a C a>os(cáncer de mama)

#os efectos que tiene la utilización de t cnicas neoadyuvantes son que retrasa mucho el periodo de recidivas por lo que se retrasa el periodo de li re de enfermedad.

- 1upervivencia" t rmino en el que está vivo un enfermo despu s de un tratamiento por un tumor maligno. !uede ser de 6 formas" supervivencia de li re de enfermedady supervivencia conviviendo con la enfermedad.

- 'alidad de vida" es un t rmino muy su jetivo, difícil de medir, pero que hoy lamedicina moderna, so re todo las t cnicas oncológicas son capaces de hacer so revivir a un paciente. %ay diferentes escalas para medir la calidad de vida comoel índice de 'arnosqui, pero no dejan de ser t rminos su jetivos.

- &iagnóstico precoz"es el avance más importante relacionado con el cáncer. Elíndice de curación depende de la velocidad con la que se diagnostica el cáncer. %ay6 formas de actuar, desde el punto de vista sanitario, en el diagnóstico precoz"

. 1ensi ilización de la po lación" cuanto más culta es la po lación más precozson los diagnósticos del cáncer. #a información tiene que ser lo más ajustadaa la realidad posi le y tampoco hay que e agerar demasiado para no crear neuróticos. 1e de e formar a la po lación en valorar adecuadamente lossíntomas que pueden ser peligrosos y además dar la educación adaptada a larealidad. Esta información se tiene que hacer de los tumores más frecuentes.

6. #os programas de 1creening" programas de detección tumoral antes de queaparezcan síntomas. 1on programas que entran dentro de la salud p lica ynecesitan que sean programas concretos (sólo para un tipo de cáncer) que sedediquen recursos p licos. $ienen que ser programas ien dise>ados, quecu ran a toda la po lación. #a finalidad es diagnosticar cánceres en po lación

teóricamente sana. 1e hacen referidos a cánceres ha ituales en la po lacióncomo cáncer de mama.

FISIOPATOLOGÍA DE LAS ALTERACIONESMAMARIAS

#a glándula mamaria tiene 6 irrigaciones, una e terna y otra interna.#a irrigación venosa es igual que la arterial.#os troncos linfáticos van id nticos a la distri ución arterial.En la a ila hay muchísimos ganglios linfáticos que se dividen en < niveles"

6C


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- Hivel " son los más e ternos, son los ganglios linfáticos a ilares superficiales oe ternos.

- Hivel 6" grupo a ilar medio- Hivel


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En #enos de lo nor#al:9i"o"lasia

#o patológico es que en una mama haya hipoplasia y en otra hiperplasia.

lteraciones en el desarrollo del pe&ón

∆ΕΛ Ν∨ΜΕΡΟ:

En # s de lo nor#al:,olitelias: pueden ser ilateral o unilateral.

En #enos de lo nor#al:-telia: falta un pezón.

$rastornos funcionales

El origen suele ser hormonal. %ay ? alteraciones"

- %índro#e de tensi$n #a#aria "re#enstrual DMastodinia cielica5:aumenta de

tama>o, comprensión y dolor de la mama los ? o D días previos antes de la regla.- 6alactorrea: secreción prepezón. 1i es de un líquido transparente no ha de

preocupar. 'uando es sanguinolenta hay que preocuparse, es lo que se llamagalactorragia.

- Mastalgia D#asto"atía no cíclica5:dolor de la mama que no tiene que ver con elciclo menstrual pero tiene un origen hormonal.

- 8rastornos de la lactancia:

-galacta: falta total de secreción mamaria. 9i"ogalactia: secreción por arri a de lo normal. Blo)ueo de la lactancia: en un momento determinado deja de producirse la

secreción durante la lactancia.

$odos estos trastornos son de origen hormonal" ien por la prolactina o por losestrógenos.

%rocesos infla"atorios

Galactoforitis:5nflamación de conductos galactofóricos. 1e da en < formas"

66


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-guda: forma rusca de un sector de la mama, por infección de un conducto. Cr$nica: acumulación de g rmenes en los conductos. +literante: si la secreción del conducto galactofórico es muy espesa y lo tapona

infectando el contenido del conducto.

Mastitis:5nflamación de glándula mamaria. !ueden ser"

-gudas: la más frecuente es la#astitis "uer"eral (la que aparece durante lalactancia). #a etiología es por so reinfección de la secreción láctea dentro de losconductos galactofóricos, por los g rmenes de la oca del e . El pro lema esque hay que suprimir la lactancia. #a mayoría curan ien con tratamientosanti ióticos y antiinflamatorios.1i no curan pueden evolucionar a la formación de a scesos, siendo eltratamiento quir rgico, des ridando la mama.%ay otra mastitis que asienta so re las mamas poliquísticas y otra llamadamastitis carcinomatosa que es la forma de cáncer en la mama.

Cr$nicas: son aquellas provocadas por g rmenes que no tienen una altavirulencia. %ay 6 tipos que son los más frecuentes"- 4astitis tu erculosas- 4astitis sifilítica.4uchas de estas mastitis crónicas aca an fistulizando.

%rocesos pseudotu"orales

Estasia Ductal:

!atología relacionada con las galactoforitis o literantes. Es un ac mulo de secrecióndentro del conducto galactofórico, aumentando el tama>o del lo ulillo mamario de talforma que a la palpación parece un tumor pero que en realidad no lo es.

Esteatonecrosis mamaria:

#isis celular del tejido adiposo. 1e produce en los traumatismos mamarios en los quee iste una gran lesión del tejido graso. Este tejido graso necrosado es más duro y se puede palpar.#a imagen de esta patología en una mamografía es igual que un cáncer de mama. Esconveniente hacer, durante I meses, una ecografía cuando aparece uno de estos

traumatismos y que la paciente se guarde la mamografía para posteriores revisiones parano confundir con un cáncer.

6


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%rocesos proliferativos no tu"orales

- &e predominio fi roso (ligamento de 'ooper)"i+rosis- &e predominio epitelial (glandular)"-denosis- &e predominio quístico"@uistes- &e predominio mi to (predominan las < formas anteriores)"Enfer#edadi+ro)uística.

$odas afectan a un porcentaje muy elevado de la po lación femenina (6D o que pueden ser nicas, m ltiples, uni o ilaterales.'omienzan a formarse durante el estadío de adenosis. !rovocan tumores dolorosos a la palpación. Estos quistes puedenco#"licarse "or infecci$n. 'uando este ocurre eltrata#iento es )uir*rgico por drenaje. 1ino est co#"licado el tratamiento es la"unci$n e acuadora. El pro lema que tiene la punción es que tiene una recidiva alta(vuelven a aparecer en un 6CN de los casos). 1e acepta como normal puncionar hasta <veces un quiste.

#a enfermedad fi roquística muchos autores la han querido relacionar con el cáncer demama aunque no tiene relación clara. %ay una forma de cáncer de mama que asientadentro de la cavidad quística, son los llamadoscarcino#as intra)uísticos. 1on fácilesde diagnosticar. !ara evitar confundir un carcinoma con un quiste la punción de e ir unida a la práctica de una pneumoquistografía.

$u"ores benignos

- -denomas- ;i romas- ;i roadenomas (mi tos)" es el más frecuente. 1e da entre jóvenes. Es enigno y no

se transforma nunca en maligno. !uede desaparecer de forma espontánea. #a nicamanifestación es el ulto en la mama, no provoca ni dolor ni otras manifestaciones.Es un tumor de límites ien definidos con movilidad li re, es liso, redondo y condensidad uniforme.

$u"ores "a"arios

Tumor phyllodes:

Es enigno pero se puede transformar en cáncer de mama. Es un tumor iencircunscrito. 'rece rápidamente deformando la mama. $iene una estructura foliácea(tejido conectivo y epitelial). $iene una gran capacidad de recidiva loco regional. !osee potencial de malignidad. El tratamiento es quir rgico por medio de la e resis.

TEMA 1.: %/ncer de mama

0pide"iología

6?


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En todo el mundo está aumentado la incidencia y ajando la edad de los pacientes quesufren esta enfermedad. #o que hace que sea un pro lema sanitario de primer orden.En Espa>a el primer pro lema que nos encontramos es que no hay estadísticas fia les, ien hechas, porque dependen de si la pacienta ha sido tratada en hospital privado o p lico.. e isten de o.

#actores de riesgo

- Edad ( ODC a>os+ BD AC N)" la tendencia epidemilógica es de una edad avanzada.-unque hoy es frecuente encontrar por de ajo de esta edad.

- Edad de la menarquía.- Edad del primer parto.- 5ntervalo menarquía primer parto- 4enopausia- !aridad (O ? partos)- #actancia materna- -ntecedentes familiares- -ntecedentes personales- &ieta rica en grasas de origen animal- !eso y talla (o esidad)- -nticonceptivos orales y estrógenos.- ;actores am ientales

En resumen son < los factores etiológicos principales". %iperestrogenismo

6. %erencia


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- Esqueleto

Diagnóstico del c-ncer de "a"a

9istoria clínica: se recogen todos los datos de la enferma. &iagn$stico "or i#agen: - 4amografía

- Ecografía Bio"sia:

- !unción- Guir rgica

&iagn$stico de extensi$n:mirar ien el hígado, pulmones y esqueleto.Ecografía hepática, radiografía de tóra y rastreo óseo.

$rata"iento del c-ncer de "a"a

Mastectomía Radical:

E resis de toda la piel que recu re la mama incluyendo el complejo aureola pezón,toda la glándula mamaria, el pectoral mayor y menor y todo el tejido linfograso de laa ila.

VENTAJAS:'ura un porcentaje elevado. En un estadío inicial es prácticamente del CCN.

PROBLEMAS:- Es antiest tica.- -l quitar los m sculos pectoral mayor y menor los movimientos del razo quedan

limitados.

0volución del trata"iento quirúrgico

- 4astectomía 3adical (%alsted)- 4astectomía 3adical modificada (actual)"

4odifica el tipo de incisión (más est tica) Ho toca los m sculos pectorales.

- 'irugía conservadora de la mama"3espetando la mama cuando los tumores no son grandes. Guitar el tumor y limpiar la mama (no para tumores de < a ? cm)

'uadrantectomía P a ila" quitan un cuadrante de mama$umorectomía P a ila" quitan el tumor con límites e actos.

$rata"ientos adyuvantes

3adioterapiaGuimioterapia

4ejoran el tiempo li re de enfermedad pero no mejoran la supervivencia.

6I

'irugía


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$rata"ientos neoadyuvantes

3adioterapiaGuimioterapia

FISIOPÀTOLOGÍA QUIRÚRGICA DE LASALTERACIONES VASCULARES

TEMA 11: Fisiopatología quirúrgica de los procesos arteriales

Síndrome de Isquemia aguda

1e produce por la interrupción rusca del flujo sanguíneo a un territorio vascular, sinque e istan vías alternativas de perfusión.

#a consecuencia del síndrome de isquemia aguda es la necrosis y muerte celular.0tiología

- 'ausas intrínsecas" aquellas q ocurren dentro de la estructura vascular. E#+olia arterial 8ro#+osis arterial

- 'ausas e trínsecas" intervienen el flujo arterial pero desde fuera de la arteria. 8rau#atis#os Co#"resionesF aunque son crónicas.

- Mtras" %índro#e Is)ué#ico no oclusi o= provocado por un espasmo arterial.

Embolia arterial:

=n m olo arterial es un coágulo sanguíneo que se desplaza por el ár ol arterial hastaocluir la luz del vaso (laarteria estásana). El BCN se da en los miem ros inferiores.

0tiología

- Mrigen cardíaco (LCN)"

6B

'irugía Guimioterapia


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Estenosis mitral y otras valvulopatías" en la aurícula izquierda o staculiza el paso de sangre desde la aurícula al ventrículo.

;i rilación auricular" desencadena la 7soltación8 de estos coágulos. 5nfarto de miocardio" 6CN

Trombosis arterial:

Es el resultado de la formación de una coágulo (tro#+o ) en un lecho arterioescleróticoo aneurismático previo (laarteria no estásana)

0tiología

- Evolución de procesos arterioescleróticos crónicos" !lacas de atero#a " a nivel de la aneurisma arterial. - más distancia provocan

una em olia. -neurismas arterioscler$ticos

Diferencias entre e"bolia y tro"bosis

#a em olia asienta en un sistema arterial sano muy rápidamente y por tanto afecta más a personas jóvenes. #a trom osis se da en personas que tienen el sistema arterial enfermoy el trom o se va a dar en una zona ya afectada por lo que la interrupción no es tan rusca.

Fisiopatología de la Isquemia aguda:

'uando se interrumpe el riego sanguíneo en un territorio celular se produce unagangrena (muerte de c lulas). Esto depende de"

. 1i e iste o no circulación colateral" es de lo que depende la necrosis y muertecelular. 1i no e iste la circulación colateral cuando se produce la oclusión puede quela necrosis no aparezca o lo haga más tarde. &epende de que si esa zona ha estadosometida a esfuerzos.

6. &el tiempo de isquemia" no es el mismo para todos los tejidos, cada uno tiene untiempo distinto y determinado. !.e" el tejido muscular tiene un tiempo de isquemiade entre ? y I horas, despu s de I horas se empiezan a dar procesos isqu micosirreversi les.

Es más grave una em olia en una persona joven que una trom osis en una personamayor.

anifestaciones

&olor intenso Dis)ué#ico5:se limita perfectamente. Es rusco en la em olia. En laisquemia es más lento.

,arestesia: alteraciones de sensi ilidad de la zona afectada. !ueden ser hiperestesias o hipoestesias, se pueden alternar. En unos minutos o en horas pasa aseranestesia, anulación de la sensi ilidad superficial.

,ar lisis: impotencia funcional. -l ca o del tiempo evoluciona arigidez lo quesignifica alteraciones importantes.

6A


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,alidez y frialdad. -usencia de "ulso: la arteria se queda anulada de la zona en la que está la em olia

para a ajo.

#a evolución de este cuadro clínico es a unagangrena, cuyo nico tratamiento es laamputación.

Diagnóstico

!ara delimitar el proceso (topografía) y tratar de averiguar la etiología.

*. %istoria clínica" tiene que ser e haustiva (anamnesis, antecedentes, fármacos, etc.)6*. E ploración física"

- ,al"aci$n " permite delimitar el proceso, hay que hacerla delos dos miem ros

- ,ulsos " de los dos miem ros.


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Q NOTA'uando se producen cam ios en la dirección del flujo sanguíneo se producen coágulos

'olocar prótesis sin quitar tejido.

:y !ass e traanatómico" t cnica quir rgica de salvamento.'uando fracasan todos estos tratamientos la solución es la amputación.TEMA 12: Fisiopatología de los procesos 0enosos: arices

#as venas del sistema venoso inferior están distri uidas en"- 1istema venoso profundo, que es un sat lite al sistema arterial.- 1istema venoso superficial o safeno, que viene representado por 6 venas que están

por ajo de la piel" una vena interna, que recorre todo el miem ro hasta desem ocar a nivel de la femoral (vena safena interna). #a desem ocadura de la safena interna a

nivel de la femoral se llama cayado de la safena. Mtra vena se llama vena safenae terna y desem oca a nivel del hueco poplíteo en el cayado de la safena e terna.&e vez en cuando hay una comunicación venosa entre el sistema profundo y elsuperficial que se llaman venas perforantes.

#a dirección de la circulación es centrípeta. #a circulación venosa funciona sin tensióny en situaciones de ortoestatismo (de pie). #a circulación ha de llevarse a ca o contra lagravedad. #as venas tienen unas válvulas fundamentales para que se lleve a ca o lacirculación venosa. Mtro aspecto fundamental es la contracción de los m sculos de la pierna.E isten tam i n unas válvulas muy desarrolladas en la safena interna y e terna.

Concepto

#as varices son dilataciones de las venas (del sistema safeno) de carácter tortuoso, por p rdida de su función al e istir una inversión del flujo en sentido gravitatorio enortostatismo.

#a inversión del flujo es la causa del aumento del diámetro venoso y de la tortuosidad.-fecta al 6C.


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- 1e o. 4ás frecuente en mujeres.- %erencia" se heredan las alteraciones del tejido conjuntivo que favorecen la

aparición.- ;actores hormonales" en la mujer suelen aparecer en la poca premenopáusica y

menopáusica. $am i n en em arazos.- M esidad.- Mrtostatismo" durante mucho tiempo.- -fecciones reumatológicas" relacionadas con la herencia.- Mtros factores"

'ompresionesEm arazo" compresión a nivel a dominal que dificulta lacirculación.$umores en el a domen3opa muy apretada.

Clasificación

M R ( 6G-

8eleangiectasias o ara>as asculares:dilataciones de las venas epid rmicas. 'olor azulado. Ho son varices.

erículas: (C,D mm) dilatación de las venas perforantes. 1uelen afectar a una zona de

la pierna. $ienen una forma no tu ular.8u+ulares: dilatación de los trom os venosos safenos.

E8I ,-8 6E/I-

Esenciales o "ri#arias: no se conoce la causa.

%ecundarias:- 'ong nitas" hereditarias- -dquiridas" em arazos, estar de pie+

uncionales:- !or reflujo- &erivativas" dilatación del sistema superficial.

8 , 6RH IC-%

%iste#atizadas:corresponden al territorio de las safenas.

-tí"icas: dilataciones más perforantes con formas y localización anormales. 1uelencorresponder a las varices de las venas perforantes.


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anifestaciones clínicas

17: %ínto#as su+'eti os:

- !esadez de las piernas (en una o am as)- 'alam res.- &olor (es raro).- 1ensación hipert rmica.- !rurito.

27: %ínto#as o+'eti os:

- Edema" aumento del volumen de la zona.- -specto de la variz" puede ser serpentiforme o tu ular.- 'am ios crónicos cutáneos (a largo plazo)"

&ermatitis eccematosa (alteración en forma de eccema en elmaleolo interno)!igmentación ocre (generalmente afecta a a zona distal de la pierna)-trofia lanca de Rillian (manchas lancas en la zona ocre)%ipodermatitis supramaveolar (hinchazón arri a de los maleolos)

37: Co#"licaciones:

- ?lcera aricosa: complicación frecuente que se da cuando hay una larga evoluciónde la enfermedad varicosa. 1e da cuando hay una alteración cutánea importante. #a

localización suele ser la cara interna de la pierna por arri a del maleolo. 1on lcerasmuy irregulares y re eldes al tratamiento. -lrededor de la lcera hay una piel muyalterada. 1on penetrantes, planas y con una larguísima duración.

- aricorragia: complicación grave que se da en casos muy avanzados con unaalteración d rmica muy importante. =n traumatismo so re la variz hace que serompa la variz y haya una alteración muy importante. $iene una sencilla hemostasia.

- aricofle+itis: infección de la vena varicosa. Es una situación frecuente. $am i n lallamantro#+ofle+itis aricosa.

Clasificación clínica

- 0arices * grado"0arículas o varices sin síntomas

- 0arices 6* grado"Edema ortostático que desaparece en reposo (grado 6a) o persistente (grado 6 )

- 0arices de


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Diagnóstico

17. 9istoria clínica.27 Ex"loraci$n clínica:

- 5nspección palpación auscultación- !rue a de 1chTartz" se asa en palpar la variz y percutir la zona del cayado de lasafena 5. 1e detecta si la válvula produce flujo y la circulación se invierte a nivel

superficial.- !rue a de $rendeven urg" e plora la insuficiencia del cayado y de las venas

perforantes. #a insuficiencia de las válvulas determina la inversión del flujo. 1ecoloca al enfermo acostado en dec ito supino, se vacía la variz con un masaje yse coloca un torniquete a nivel del supino. 1e le pone de pie y se le hace andar.'uando la variz está vacía se quita el torniquete. 1i la variz se llena de arri a aa ajo hay una insuficiencia del cayado. 1i los perforantes son insuficientes sehace lo mismo pero sin quitar el torniquete. 1i se llena la variz por ajo, quieredecir que la válvula perforante es insuficiente.

- !rue a de !erthes" lo nico que demuestra es el estado de l sistema profundo. 1ecoloca al enfermo tum ado con la pierna en alto y se aísla el sistema superficialcon torniquetes. 1i aparece dolor, hay un pro lema en el sistema profundo. Esuna prue a poco fia le.

37 Ex"loraci$n instru#ental: 4 todos no invasivos"

;otopletismografía!letismografía por aire&oppler idireccional" se pueden medir los flujos y sa er la

dirección. %ace un masaje perfecto del flujo venoso. 4 todos invasivos";le ografía" se realiza si se sospecha que hay un pro lema en elsistema venoso profundo. 1e aplica un contraste y se realiza unaradiografía. Hunca hay que operar si hay un pro lema profundo.

$rata"iento

17 8rata#iento Médico: indicado para grado y 6 de la clasificación clínica.- 'orregir factores de riesgo.- 4edidas de compresión decreciente.- $ratamiento farmacológico.

27 8rata#iento )uir*rgico:- 1aferectomía y ligadura de venas perforantes (e tirpar la vena, uscar los

perforantes y ligarlos)

37 tros:- Escleroterapia" 5nyectar dentro de las venas dilatadas sustancias esclerosantes.

Ho se puede esclerosar una vena safena. 5ndicada en teleangiectasias y varículas.

$rata"iento de las co"plicaciones


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- $ratamientos conservadores" no son tratamientos quir rgicos.?lceras aricosas" reposo a soluto con la pierna en alta y cura diaria de toda la

lcera con limpieza por arrastre y utilizar sustancias cicatrizantes.

aricorragia" hacer hemostasia. Hunca colocar torniquetes ni puntos de sutura.

8ro#+ofleritis aricosa: antiinflamatorios, anti ióticos y anticoagulantes.

FISIOPATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE LASALTERACIONES DIGESTIVAS

TEMA 13: Fisiopatología del esó*ago

#as principales características del esófago para la cirugía son"- Es un tu o que tiene entre 6D y 6A cm de largo, dependiendo de la constitución del

individuo.- 0a de la faringe al estómago. -traviesa la cavidad torácica, que son las estructurasvasculares y respiratorias.

- #a localización del esófago es atípica ya que es torácica. El tóra tiene unascondiciones de presión totalmente distintas al a domen (resto del aparato digestivo).

- Es un tu o de paso del olo alimentario" lo que hace que represente un gran papeldentro de la función digestiva.

- #a estructura del esófago se puede dividir en 6 partes"Esófago $orácico" es la parte más grande.Esófago a dominal" son nada más que 6 o


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Esto es importante desde el punto de vista quir rgico, ya que la capacidad plásticadel tu o digestivo viene determinada por la capa serosa, por lo que el esófagotendrá pro lemas para cicatrizar.

- Está localizado en la capa más profunda de la cavidad torácica, a nivel delmediastino. !or lo que para cualquier intervención será una localización profunda.

- &esde el punto de vista quir rgico se divide en os.

#a primera manifestación que presentan es ladisfagia" dificultad de la deglución. Esuna disfalgia paradógica, es decir, no es lógica" primero empiezan a tener pro lemas

para tragar líquidos tragando ien los sólidos, hasta que llega un momento en el que no pueden tragar nada (disfagia total).Estos pacientes tam i n tienen laregurgitaci$n" e pulsión de los alimentos reci ntragados, sin que hayan sido tratados por los ácidos digestivos (no es igual que elvómito).$am i n manifiestanadelgaza#iento en las ltimas etapas de la enfermedad.

$oda esta situación lleva a un estado de#egaes$fago, es decir, se transforma en unesófago en forma de saco por la acumulación de los alimentos.

&iagn$stico:

El enfermo nos relatará sus dificultades para tragar. &espu s el diagnóstico por radiología a trav s del tránsito esofágico confirmará la enfermedad. El diagnóstico queaclarará la confirmación será la esofagoscopia y la manometría.

8rata#iento "

Es quir rgico.%ay una operación muy sencilla llamadaMioto#ía extra#ucosa de 9eller queconsiste en cortar el cardias sin a rir la mucosa. Esta operación se puede realizar por medio de la paroscopia (sin a rir el a domen).


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Espasmos difusos esofágicos:

!roducidos porque no e isten los movimientos coordinados de la deglución.

Divertículo del esófago:

%ernia de la mucosa del esófago a trav s de la pared del resto del esófago.1e da en 6 puntos d iles de la pared"

. #a zona más alta del esófago por ajo de la faringe, divertículos hipofaríngeos o deUenJer.

6. #a zona más arri a del diafragma, divertículos epifr nicos.

Manifestaciones clínicas:

/eneralmente son asintomáticos, solo presentan síntomas clínicos cuando crecen mucho

y son muy grandes porque provocan fenómenos compresivos. En estos casos hay queoperar al enfermo y quitarle los divertículos por la diverticulectomía.

#os síntomas clínicos son"- &ifargia- 3egurticulación&iagn$stico:

$ránsito de esófago.

+nfla"aciones ,0sofagitis

Esofagitis Péptica

1on esofagitis en las que la causa o etiología es el reflujo gastroesofágico. 1e da cuando, por alguna razón, hay reflujo y ste irrita el esófago.El reflujo gastroesofágico se de e a la e istencia de hernias de hiato diafragmáticas.-unque pueden e istir otros flujos sin que e istan hernias, pero estos casos sone cepcionales (cong nitas, insuficiencia del cardias con etiología desconocida, etc.)#a hernia de hiato es la salida del estómago al tóra a trav s del hiato diafragmático.!uede ser de < tipos distintos"

. $ipo "9ernia de iato "or desliza#iento. Es la más frecuente (LCN). #o que sedesplaza al tóra es el cardias. 2ste pierde su función de válvula y se transforma enun elemento esfint rico.

6. $ipo 6",araesof gica. #o que se hernia es el fundus gástrico, permaneciendo elcardias en el a domen. Ho hay reflujo (< ?N)


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regurgitaciones, so re todo en las hernias de tipo cuando se colocan en posiciónantigravitatoria, por la p rdida de la función de la válvula del cardias.#a esofagitis si es grave puede tener 6 repercusiones muy importantes"

. Estenosis esof gica:la mucosa puede sufrir lesiones importantes y la cicatrización

sería contráctil llevando a una estenosis fi rótica, lo que produce que el esófago setransforme en un tu o rígido.6. -ne#ia cr$nica: la irritación de la esofagitis hace que la mucosa sangre en peque>a

cantidad. Esa cantidad mantenida conlleva a una aplasia medular y al desarrollo dela anemia.

&iagn$stico:

*. %istoria clínica" a veces es el nico elemento para diagnosticar una patología.6*. Estudio radiológico en forma de tránsito esofagogástrico.El diagnóstico de confirmación se dará a trav s de la iopsia y esofagogastroscopia.

=na vez realizadas estas prue as se puede clasificar la esofagitis en distintos grados"a) /rado "lesión ásica, es la hiperemia. ) /rado 6" hiperemia y e udados de moco a nivel de la mucosa del esófago.c) /rado a sonda por la nariz para medir el p% del esófago y el perfil del reflujo en 6?horas.

8rata#iento

8rata#iento Médico:5ndicado en los grados y 6. $iene 6 apartados ien diferenciados"

. 0iene determinado por#edidas igiénico0dietéticas, que impiden el reflujogastroesofágico. &entro de estas medidas es importante evitar la o esidad y las prendas de ropa que aumentan la presión intraa dominal. %ay que dormir en unasituación de antitr n (las piernas más ajas que la ca eza) para evitar el reflujo.$am i n tienen que evitar los alimentos que estimulen la secreción clorhídrica

(ta aco+)6. 0iene representado por eltrata#iento far#acol$gico . %ay 6 tipos de fármacos"a) Heutralizantes del clorhídrico" son los preparados alcalinos o sustancias tampón

que elevan el p% del estómago. ) ;ármacos anti %6" evitadores de la secreción del clorhídrico.

8rata#iento @uir*rgico: !ara grados < y ?.Es una operación que crea un mecanismo valvular. #a operación más frecuente es lafundu"licatura de /issen , consiste en crear uno de estos mecanismos antireflujo a asede a razar el fundus del esófago.


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Esofagitis cáustica:

!roducida por la acción química de productos ingeridos que queman la mucosa delesófago. 1e producen por"- #a ingesta voluntaria de estas sustancias (suicidios)- #a ingesta infortuita de estas sustancias (ni>os peque>os)El resultado de esta ingesta es la quemadura de la superficie del esófago y del estómago.

- estos individuos hay que someterlos a una endoscopia y suministrar antiinflamatorios(corticosteroides) y vigilancia intensa.

El pro lema a largo plazo es la estenosis y a corto plazo la perforación de estas vísceras.

#a ingesta de leche es una medida inmediata como sustancia tampón. Ho hay que provocar el vómito, ni los lavados de estómago. %ay que llevarlos pronto al hospital.

C-ncer de esófago

Ho es frecuente. El pro lema que tiene es que tiene una altísima mortalidad, ya que hay

dificultad para diagnosticarlo.Es frecuente en países orientales, de tal modo que allí es de los más frecuentes. !areceser que la dieta es la responsa le de este tipo de cáncer.#a etiología es desconocida aunque hay factores que favorecen la aparición" alcohol,ta aco, ingesta de pescado crudo+

Manifestaciones

Ho da manifestaciones precoces. 'uando 7da la cara8 tenemos un cáncer de esófago degran tama>o, por lo que el primer síntoma es ladisfagia. Es una disfagia deimplantación rápida, empieza con los sólidos y es evolutiva hasta ser una disfagia total.

Esto se de e a que el cáncer de esófago es una ocupación de la luz del esófago por untumor, lo que impide tragar. -l ser rápida no da tiempo a dilatar el esófago.

4uchas veces hay una p rdida de sangre provocando"- 0ómitos sanguinolentos (9e#ate#esis )- 'uadro de anemia crónica (ferro"énica)Estos pacientes desarrollan un dolor torácico.

#a mayoría tienen un cuadro de adelgazamiento importante, que tiene 6 etiologíasdiferentes"

. &el propio cáncer.6. 4ala alimentación de ida a la disfagia.


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4uchas veces presentan manifestaciones clínicas dependiendo de las metástasis que se producen en los órganos diana"

- %ígado- !ulmón- 'avidad torácica

&iagn$stico- %istoria clínica" el diagnóstico suele hacerse siempre tardío. En el momento del

diagnóstico el DCN son inopera les y del DCN opera les el ?CN son irreseca les(t cnica paliativa pero no curativa).

- Estructura radiológica (tránsito esofágico)- Esofagoscopia- &iagnóstico de confirmación"

E ploración e haustiva del hígado, del pulmón y del mediastino por medio de un $-'.

8rata#iento

$iene dos aspectos fundamentales"- 8rata#iento curati o: es imposi le plantearlo por un pro lema de tumores

avanzados. #a cirugía curativa se asa en la esofagestomía (e resis de todo elesófago). Es una operación muy importante que requiere que el individuo est en unestado de salud muy ueno. 1e pueden usar 6 partes del tu o digestivo para sustituir el esófago"

. El estómago (esofagogastroplastia)6. El colon (esofagocoloplastia)

En los ltimos a>os se ha empleado tratamientos de radio y quimioterapia con uenos resultados.

- 8rata#iento "aliati o: mejora la calidad de vida sin curar el cáncer. 1u o jetivo esque los pacientes puedan alimentarse. #as t cnicas paliativas son"

a) Esofagogastroplastia y esofagocoloplastiaen forma de :y !ass sin quitar elesófago, son e traanatómicos ien e trae ternales o ien retroe ternales.

) /astrostomía de alimentación"se hace en pacientes muy deteriorados. 1e colocaun tu o de !etzer por fuera de la piel. -l paciente se le alimenta por ahí.

c) Veyunostomía" colocar un tu o en el yeyuno y alimentar al individuo por ahí.

#os alimentos tienen que estar muy machacados.d) Hutrición parenteral total. (fotocopias)

Q NOTAEn los ltimos a>os se está aumentando mucho la posi ilidad de aplicar cirugía curativade ido a la aplicación de la radioterapia neoadyuvante.

TEMA 1 : Fisiopatología del estómago: úlcera gastroduodenal

Es una dilatación del tu o digestivo con varias funciones"


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- 3eservorio- !roducir los fenómenos de la digestión más importantes.

Está comprendido entre el cardias y el píloro.$iene una anatomía dinámica (gran movilidad).

#a irrigación del estómago viene dada por 6 arterias". arteria gástrica.6. arteria aorta.

La úlcera:

=lceración o lesión de la mucosa del estómago o del duodeno que en profundidad llegahasta la capa su mucosa. #a localización más frecuente es en el antropilórico y primera porción del duodeno.$iene una e traordinaria frecuencia. 1e piensa que entre el C y el D N de toda la po lación en alg n momento de su vida la va a padecer.Es típica de gente joven. #a edad de má ima incidencia en el duodenal es entre los 6C yos y la gástrica a partir de los os.En cuanto al se o muchas estadísticas dan un predominio al se o masculino.

0tiología

Ho está a n clara.;actores fundamentales"- %iperclorhidria (aumento de la secreción de ácido clorhídrico)- 5nfección por %elico acter !ylorii- 1ustancias gastrolesivas (fármacos)" so re todo -5HEW1 (antiinflamatorios no

esteroideos)

Concepto ! rdida de sustancia del tu o digestivo provocada por la acción lesiva del ácidoclorhídrico y la pepsina secretados por el estómago, que en profundidad alcanza comomínimo hasta la su mucosa.

0tiopatogenia actores etiol$gicos:

- ;actores gen ticos- 5nfección por %elico acter !ylorii.- -ntiinflamatorios no esteroideos- $a aco- ;actores psíquicos- Enfermedades que cursan con hipersecreción ácida.

Mecanis#os de defensa de la #ucosa g strica:- 'apa de moco y icar onato secretados por la mucosa gástrica- ' lulas epiteliales de la superficie mucosa

?C


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- ;lujo sanguíneo de la mucosa

Mecanis#os de re"araci$n de la #ucosa:- 4ecanismo de restitución- !roliferación de las c lulas epiteliales- 'icatrización


- &olor:en el epigastrio, no tiene irradiaciones. Es fijo. 7 &olor a punta de dedo8.1uele calmarse al tomar alimentos. -parece 6 o < horas despu s de comer (ritmo postpandrial). 3itmo circadiano" diario.

- /auseas y $#itos.- -norexia y "érdida de "eso.- Intolerancia a ciertos ali#entos: alimentos que estimulan la secreción clorhídrica.

!ueden aparecer complicaciones. -parecen en los episodios agudos o ien como primera manifestación de la lcera. %ay distintos tipos"

9e#orragia &igesti a -lta:!uede manifestarse clínicamente en forma de"

. %ematemesis" vómitos de sangre.6. 4elenas" heces con sangre. 'aracterística de la lcera duodenal.


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Relación entre signos endoscópicos y riesgo de recidi a hemorr!gica:

%I6/ % &E 9EM RR-6I- RECI&I - 9EM RRH6IC-

Slcera limpia 6 N

3estos de %ematina B N

'oágulo adherido 66 N

0aso visi le no sangrante ?< N

%emorragia activa DD N

,erforaci$n ulcerosa:!uede ser de 6 formas"- #i re" lcera en cara anterior del peritoneo. !eritonitis química→ peritonitis

acteriana- !enetración" lcera en cara interna. #a lcera penetra en el páncreas. Slcera

penetrante (páncreas, vía iliar, etc)

Estenosis ,ilarica Do+strucci$n5:!uede ser de 6 tipos"- 'rónica" que requiere tratamiento quir rgico. 1e produce por inflamaciones

ulcerosas repetidas.- -guda" requiere tratamiento m dico. 1e de e a un enema de la mucosaalrededor de la lcera.

8ransfor#aci$n de una *lcera en un c ncer: Hunca ocurre en la lcera duodenal, pero en la gástrica sí que hay cierta posi ilidad

Diagnóstico

- %istoria clínica- Endoscopia- 3adiología

$rata"iento

%asta los a>os AC el tratamiento era quir rgico. - partir de esta poca se descu rió unosmedicamentos que inhi ían la secreción de clorhídrico. -sí se empezaron a curar las

lceras mediante tratamiento m dico.

8rata#iento Médico1e asa en neutralizar los agentes fundamentales para la formación de las lceras,mediante los fármacos -nti %6 y anti ióticos. El AC N se curan si los medicamentos setoman de forma adecuada.8rata#iento @uir*rgico

?6


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#as nicas indicaciones que tiene son"- ;racaso del tratamiento m dico, que puede ocurrir por intolerancia de los

medicamentos o por individuos que no lo llevan de forma adecuada.- 'omplicaciones de la lcera (perforación, estenosis !ilarica, hemorragias). #a

mayoría de las veces se hace en situaciones de emergencia.

El tratamiento consiste en". 8écnicas reseccionistas:se e tirpa la mitad del estómago y el principio de

duodeno (gastrectomía parcial), despu s se empalma el resto del estómago y elduodeno (gastroduodenostomía). 1i se empalma con el yeyuno se llamagastroyeyunostomía.

6. 8écnicas no reseccionistas:no se e tirpa ning n órgano. 1uprimir la fasecefálica de la secreción clorhídrica (piroloplastia). 0agotomía supraselectiva"cortar las ramas del vago respetando la rama motora que llega al píloro.

Cáncer gástrico:

-fecta a la po lación a partir de los DC a>os. Es más frecuente en el hom re que en lamujer. $iene una distri ución geográfica parecida a la del esófago. Está disminuyendoen los países occidentales.

0tiología

Es desconocida. 1e relaciona con factores diet ticas" la sal, pescado crudo, consumo denitritos...


1intomatología tardía, por lo que hay un grave pro lema para su diagnóstico de forma precoz.- 4olestias en el epigastrio.- 0ómitos en poso de caf .- -nore ia. ! rdida de peso.- -versión a la carne roja

#a sintomatología depende de las metástasis (hígado, pulmón y cavidad peritoneal

provocando un cuadro de carcinomatosis peritoneal.)Diagnóstico

1e hace tarde.- #a historia clínica es fundamental- Endoscopio" es el mecanismo más importante- 3adiología

$rata"iento

El tratamiento es quir rgico. El AC N son opera les, de este AC N hay un porcentaje quese considera no reseca le.

?


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- /astrectomía" e tirpación del estómago, se empalma el yeyuno con el esófagosu iendo el asa distal (esofagoyeyunostomía en 7V8 de 3ou ) o tam i n cortar unasa del yeyuno y empalmar al esófago y al duodeno (reconstrucción en un asa de%enle).

1e acompa>a con quicio y radioterapia.#o más frecuente es tratar a los pacientes con tratamientos neoadyuvantes.

TEMA 1(: Fisiopatología del intestino delgado

Obstrucción intestinal

Concepto

#a o strucción u oclusión intestinal (M5) consiste en la detención completa y persistentedel tránsito de las heces y los gases en un segmento del intestino, provocándose unestancamiento del contenido intestinal al e istir una dificultad para su progresiónnatural.

Clasificación

+strucci$n Mec nica u rg nica:E iste una causa orgánica que o struye el tránsito intestinal.- 1imple"se o struye solo el tránsito intestinal- Estrangulación" pro lemas vasculares. 'uando una causa a parte de o struir el

tránsito intestinal hace que haya tam i n una isquemia. En asa cerrada" lao strucción afecta a 6 tramos de un asa.

+strucci$n uncional o &in #ica: Ho hay ninguna causa orgánica que tapone el intestino. !.e" una oclusiónneurológica, una parálisis, un espasmo...

0tiología íleo "ec-nico

Causas intralu#inales:$aponamiento de la luz del intestino (o turación).!.e" cálculos, ezoares (conglomerados de fi ras orgánicas), cuerpos e tra>os,invaginación, etc.

Causas "arietales:#esiones de la pared que o struyen o disminuyen la luz.!.e" estenosis, tumores, inflamaciones, traumas, etc.

Causas extraintestinales:-ct an por compresión, acodadura o torsión del intestino.!.e" anomalías cong nitas, hernia, adherencias o ridas, etc.

??


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0tiología 3leo Din-"ico o %aralítico

Ho e isten causas orgánicas, pero las causas pueden ser m ltiples. #as más frecuentesson"

- Zleo postoperatorio- Zleo peritonítico" cuando hay una peritonitis.- Zleo reflejo" cuando hay inflamaciones.- Zleo por alteraciones meta ólicas, tó icas o carenciales.- Zleo isqu mico- Zleo por fármacos" cuando se a usa de ellos.

4uchas veces son irreversi les

#isiopatología+st culo D I5 pro lema fundamental

9i"erestaltis#o

&ilataci$n#o que conlleva

a un"

Estasis intestinal (-c mulo de lo que tendría que pasar por el intestino)

,roliferaci$n &is#inuci$n a+sorci$n+acteriana

-cu#ulaci$n de-cu#ulaci$n de lí)uidos gases

?D

El intestino reacciona alentaponamiento

'uando se agota en unashoras se relaja toda lamusculatura del intestino loque da"

provoca provoca

!or lo que hay una"

&istensi$nIntestinal

Este c"rculo es un ciclo# no para hasta $ue re ienta%


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&es idrataci$n

% oc 9i"o olé#ico

% oc sé"tico

racaso Multiorg nico

Muerte


- &olor:(primeras manifestaciones). Empieza siendo de tipo cólico. 'uando pasanunas I horas empieza a ser suave y constante.

- $#ito: por el tasis del intestino. #os primeros vómitos son los$#itosg stricos (lo ltimo que han comido), despu s los$#itos +iliosos ( ilis) y aca ansiendo $#itos fecaloicos.

- &istensi$n a+do#inal: depende de la altura de la o strucción.- &etenci$n de la o+strucci$n- &eterioro del tr nsito intestinal.- &eterioro del estado general:

5nsuficiencia respiratoria" que provoca la distensión a dominal.-lteraciones %emodinámicas" vienen determinadas por el íleondinámico.1hocJ" ya instaurado.

Diagnóstico1e hace de urgencia, rápidamente.

9istoria clínica y Ex"loraci$n física:- 5nspección- !alpación- -uscultación

,rue+as analíticas:&arán una idea de la situación meta ólica del paciente.

&iagn$stico "or la i#agen:- 3adiografía simple"

?I

Is)ue#ia


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&ilatación a rea del intestino5magen en pilas de monedas Hiveles hidroa reos ( ipedestación)!neumoperitoneo

- Mtros" Eco, $-', endoscopia, etc.

$rata"iento

Guir rgico y urgente

En muchos casos requieren tam i n"

- $ratamiento preoperatorio" (muy rápido)'ompensación hidroelectrolítica y meta ólica.$ienen que llevar un sondaje nasogástrico y aspiración.

- 5ntervención quir rgica"3esolver la causa de la o strucción.

Enfermedad Intestinal Inamatoria Crónica (EIIC)

Concepto

1e trata de un grupo de enfermedades de etiología desconocida que cursan coninflamación del tu o digestivo y evolucionan de forma crónica.

En la práctica clínica el t rmino E55' hace referencia a" 'olitis =lcerosa Enfermedad de 'rohn 'olitis indeterminada

0pide"iología

C Y D casos@ CC.CCC ha @a>o

- 4ás frecuente en el norte que en el sur (gradiente norte sur)- Edad de má ima incidencia D Y ?C a>os.- Ho e isten diferencias en cuanto al se o.- Enfermedades de alta mor ilidad y aja mortalidad.- -gregación familiar" hay familias en las que hay varios casos.

0tiopatogenia

Es una enfermedad autoinmune.

actores a#+ientales:

- &ieta- $a aco

?B


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- -nticonceptivos orales- -ntiinflamatorios no esteroideos- #actancia materna y eventos perinatales- ;actores la orales- ;actores psicosociales- -gentes infecciosos y transmisi les

actores genéticos actores in#unol$gicos

#isiopatología

1e de e a la interacción de los factores intrínsecos y a los e trínsecos.

Colitis u lcerosa:

Concepto

1e trata de una enfermedad inflamatoria crónica intestinal de naturaleza idiopática quese caracteriza por afectar el recto y el colon. El proceso inflamatorio se localiza en lamucosa con distri ución continua.

#or"as clínicas

- !roctitis" afecta al recto- !roctosigmoiditis" afecta al recto y al colon sigmoideo.- 'olitis izquierda" afecta al recto, colon sigmoideo y colon descendente.- 'olitis e tensa" afecta al recto, colon sigmoideo, colon ascendente y transverso.- !ancolitis" afecta a todo el colon

Curso evolutivo

- Cr$nico inter#itente" (LC N), fase crónica con procesos de agudización.- Cr$nico continuo" no tiene procesos de estar ien.- ul#inante" con elevadísima mortalidad.


Manifestaciones clínicas digesti as:

?A

;. intrínseco

-lteracióngen tica

E55'

;. e trínseco"- &ieta- 5nfección- Etc.


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- &iarrea" en forma de pujos (deposiciones de sangre, moco y pus). 5ntermitentes ymuy a undantes.

- &olor a dominal" se refiere al área afectada.- =rgencia defecatoria.- $enesmo rectal" insatisfacción despu s de la defecación.- -lteraciones del estado general.'omo consecuencia hay alteraciones analíticas.

Manifestaciones clínicas extradigesti as:- 4. 4ucosa" estomatitis aftosa- 4. 'utáneas" pioderma gangrenoso- 4. -rticulares" artropatía perif rica- 4. Mculares" conjuntivitis- 4. %epática" colangitis esclerosante

tras:- %epatitis

Diagnóstico

- %istoria clínica"es la e presión del enfermo de su enfermedad. Es importanterecoger antecedentes familiares

- 'olonoscopia" es fundamental.-

Enema opaco.Co"plicaciones

- 4egacolon tó ico"el colon se hace muy grande y fino.- !erforación.- Estenosis- %emorragia masiva

$rata"iento

8rata#iento Médico:&e control. Es a ase de inmunosupresores, corticoides y control m dico sintomático delos periodos de agudización.

8rata#iento @uir*rgico:'uando hay complicaciones, en casos de riesgo de cáncer de colon o cuando no seadomina le desde el punto de vista m dico.

- !roctocolectomía total P ileostomía- 'olectomía total P anastomosis 5 3 - !roctocolectomía res

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