Apuntes-Neuropsicologia

Leer los casos clnicos de los temas 5, 7, 9, 10, 11, 12 y 14

Tema 1 - Introduccin a la Neuropsicologa infantil clnica

1.1 Paradigma Neuropsicolgico !La neuropsicologa es el estudio de las relaciones entre el cerebro y la conducta que asume una conexin causal entre ambas variables. Los neuropsiclogos clnicos infantiles, aplican intervenciones que se consideran, cognitivas, sociales, ambientales, biogenticas o neuroqumicas, en aras de una mayor integracin de la informacin y de la comprensin final del trastorno.

La neuropsicologa ofrece una serie de ventajas en el estudio infanto-juvenilLa neuropsicologa ofrece una serie de ventajas en el estudio infanto-juvenil

1 Proporciona los medios para analizar las secuelas a largo plazo de las lesiones cerebrales por traumatismo

2 Presta asistencia a los pacientes peditricos en tratamientos para cncer o tumores cerebrales

3 Facilita a padres, madres, cuidadores, educadores, etc., la comprensin del curso de la dificultad de aprendizaje, social, cognitiva, etc., que presenta el nio

4 Proporciona ayuda en diversos trastornos psiquitricos graves

1.2 Paradigma Transaccional

Hasta la fecha no se ha aplicado el paradigma neuropsicolgico transaccional de forma sistemtica a las diversas patologas infantiles. El modelo neuropsicolgico transnacional de los trastornos infanto-juveniles sugiere que las regiones cerebrales tienen influencia reciproca sobre diversos sistemas funcionales neurales que afectan a la capacidad intelectual y perceptiva en la infancia. En ltima instancia, dichos sistemas funcionales interactuan (a la vez que influyen) la expresin de diversas manifestaciones conductuales, psicolgicas y, cognitivas de las patologas infantiles, asimismo los ambientes ecolgicos (familiares, escolares) tambin actan de forma reciproca e influyen en diversas maneras de exacerbar dichos trastornos, o en caso contrario facilitando habilidades de afrontamiento adecuadas, en resumen, las predisposiciones biolgicas son influidas en influyen por las habilidades de coping ante el estrs que se experimenta en la infancia. El modelo neuropsicolgico transnacional reconoce el papel del SN en la fase de desarrollo, pero tambin reconoce que algunas patologas infantiles graves no son necesariamente inevitables.

Tema 1 - Introduccin a la neuropsicologa infantil clnica

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Por ello, las intervenciones en los tres planos, psicolgico, social, y farmacolgico son en algunos casos efectivas en trastornos neuropsicolgicos o trastornos con base biogentica, por tanto el corolario mas sustancial de esta realidad es que las relaciones entre cerebro y conducta son irremediablemente dinmicas e interrelacionadas.

1.3 Perspectivas neuropsicolgicas en evaluacin e intervencin

La evaluacion neuropsicolgica clnica infantil se centr inicialmente en identificar la localizacin de los traumatismos, en cuanto a su presencia o ausencia, adems de establecer las diferencias cognitivas entre nios y adultos despus de las lesiones y determinar la naturaleza del dficit asociado, posteriormente la ciencia se ha enfocado hacia una investigacin mas acorde con la estructura funcional, poniendo mas nfasis en la tasa de desarrollo de las capacidades y como estas interfieren en un desarrollo normal en tanto la adolescencia como la infancia. Actualmente, en los casos de lesin ya no se busca su localizacin (pues para ello esta las imgenes), as frente a lo que fuera el inters por localizar, ahora el objetivo de la evaluacin gira entorno a 7 supuestos. Una ultima consideracin, dado que la neuropsicologa adulta tiene una ms larga historia que la infanto-juvenil, muchas de las tcnicas son meras adaptaciones, sin embargo para un correcto entendimiento de los datos y su correcta integracin se deben poseer amplios conocimientos en el curso del desarrollo infantil, para evitar malinterpretar los datos ( el desarrollo infantil no es uniforme, y algunas habilidades se adquieren en distintos momentos segn el caso).

Supuestos, entono a los que gira la evaluacion neuropsicolgicaSupuestos, entono a los que gira la evaluacion neuropsicolgica

1 La neuropsicologa establece una distincin entre las conductas que forman parte de un desarrollo normal y las que son consecuencia de alteraciones del SNC (considerando el contexto socio-ambiental)

2 La neuropsicologa intenta identificar y explicar las diversas patologas o problemas de aprendizaje asociados al funcionamiento alterado del cerebro

3 Con el fin de mejorar la identificacin e intervencin, la neuropsicologa evala el curso neuroevolutivo de los subtipos especficos de los trastornos del aprendizaje

4 Ademas de evaluar los posibles efectos del deterioro, los neuropsiclogos hacen un seguimiento de la recuperacion, despus de las lesiones y de la neurociruga

5 Los neuropsiclogos hacen hincapi en la comprensin de las patologas, tanto cognitivas como conductuales o sociales relacionadas con la lesin

6 La neuropsicologa investiga los trastornos psiquitricos de nios con trastornos neurolgicos graves

7 La neuropsicologa ayuda al diseo de programas de rehabilitacin, especialmente en mbitos clnicos integradores

Tema 1 - Introduccin a la neuropsicologa infantil clnica


Tema 3 - Desarrollo del SNC

3.1 Introduccin

El desarrollo neuronal tiene lugar de una manera ordenada y secuencial durante el desarrollo del embrin y el feto, algunas etapas del desarrollo son uniformes en todos los sujetos durante la gestacin. Despus del nacimiento, los cambios cerebrales se relacionan con la gentica, la biologa, y la estimulacin ambiental.

3.2 Evolucin prenatal

El ritmo de desarrollo ms rpido ocurre durante la etapa prenatal, as el aumento del numero de somas neurales es ms rpido entre las semanas 25 y 40 de gestacin, el cerebro se desarrolla en etapas ordenadas comenzando por el da 25 el tubo neural, la medula espinal, el tronco enceflico, y gran parte de prosencfalo estn desarrollados a la semana 40, mientras que el cerebelo alcanza su mximo en el nacimiento y durante el primer ao de vida. Por su parte la estructura citoarquitectnica del cortx, esta compuesto por 6 capas que se van desarrollando siguiendo un patrn dentro-afuera, durante el todo el periodo de gestacin y hasta el primer ao de vida. Aunque las neuronas migran durante varias de las etapas prenatales, muchos factores pueden alterar este hecho, por ejemplo las toxinas ambientales como drogas o alcohol son en gran medida responsables de muchas de estas alteraciones, sin embargo su impacto esta relacionado al momento de incidencia en el organismo por parte de sus principios activos, as podrn perjudicar distintas regiones y estructuras alterando el funcionamiento correcto de las mismas, lo cual tendr corolarios tanto inmediatos como a lo largo de la vida del sujeto.

3.3 Proliferacin y migracin celular

La migracin celular, esta definida en gran parte de forma gentica, en donde las neuronas siguen a la neurogla a travs de las neurogliofibrillas hasta su lugar apropiado, este proceso de migracin celular ocurre muy rpidamente, as durante el 5 mes de desarrollo fetal se pueden distinguir ya varias capas corticales. Las neuronas estn genticamente programadas para proliferar en los seis primeros meses de desarrollo intrauterino de modo que al nacer se disponga de un numero considerable y suficiente de neuronas,



sin embargo durante el periodo neonatal y posnatal tambin se producir migracin. En este sentido un desarrollo neural anmalo puede provocar que las neuronas migren a lugares errneos o que establezcan conexiones sinpticas inapropiadas, en relacin a esto se ha sugerido que la esquizofrenia es el resultado de las conexiones ( la ausencia de las mismas) entre los sistemas dopaminrgicos mesocorticales y las regiones frontales. Durante estas etapas tempranas del desarrollo del SNC se produce la apoteosis, o poda neural, quedando tanto slo las neuronas mas fuertes y que han establecido mejores conexiones, en este sentido se ha sugerido que las neuronas compiten por una escasa, sustancia trfica, de modo que slo algunas sobreviven.

3.4 Desarrollo de axn y las sinpsis

Una vez que las neuronas alcanzan su destino, estas continan desarrollados y diferencindose, los axones parecen seguir a otros axones precursores que establecen la trayectoria o direccin del crecimiento, ello se supone gracias a un mecanismo de quimioafinidad, en este sentido se conoce la existencia de FCN, el cual se supone que estimula el crecimiento hacia adelante de los axones, estos creceran rpidamente al tiempo que continua la migracin celular, es en este momento cuando empiezan a interconectar los hemisferios, cabe destacar que el cuerpo calloso continua desarrollndose en la etapa posnatal hasta aproximadamente los 5 aos de edad. En cuanto a la arborizacin de las dentritas y espinas dentrticas, su ritmo es mas lento que el caso de los axones, y suele comenzar una una vez que las clulas hayan llegado a su destino, el desarrollo dentrtico continua mas all del nacimiento y se ver sumamente influenciado por el ambiente estimular al que sea sometido el recin nacido, sin embargo en 2007 se ha puesto de manifiesto que la relacin entre densidad sinptica y capacidades cognitivas puede ser inversa, ya que la propia densidad suele disminuir con la edad y las podas, por tanto dicha reduccin puede relacionarse con la eficacia y la efectividad, en un sentido cualitativo, de las sinapsis persistentes. Tanto la redundancia sinptica como la poda se ha verificado en los estudios de PET (los elevados niveles metablicos de la glucosa que se registran el primer ao de vida, van descendiendo durante el segundo ao y as hasta la adolescencia, momento en el que se produce la segunda gran poda neural), a este respecto Brodal afirma que esta seleccin, una vez que comienza la actividad normal, redundar en conexiones mas precisas, en contraposicin con la mera actividad. Tal y como ya se ha comentado la migracin celular y la posterior especializacin (arborizacin) pueden estar afectadas tanto por cuestiones genticas, vricas, o incluso trastornos de la vasculares.



3.5 Evolucin posnatal

La cuota completa de neuronas se alcanza a los 6 meses de gestacin, sin embargo el desarrollo posnatal se caracteriza por el aumento de la complejidad cortical, en general la mielinizacin incrementa el peso y el volumen de cerebro hasta los 60 aos, a este respecto se han encontrado 4 periodos de aceleracin del crecimiento que parecen coincidir con las etapas piagetianas es decir de los 2 a 4 (sensorio motor), 6 a 8 ( preoperacional), de 10 a 12 (operaciones concretas) y, 14 a 16 (operaciones formales). La mielinizacin es un aspecto de suma relevancia en la maduracin del SN que ocurre en etapas y por zonas, as antes del nacimiento (corteza sensitiva y motora-primaria), 4 meses despus del nacimiento (las reas secundarias o de asociacin, correspondiese a los sentidos bsicos), mientras que las regiones de asociacin tanto frontales como temporales abarcan desde el nacimiento hasta bien entrados los 25 aos. La desnutricin, la enfermedad, las lesiones, o incluso la estimulacin inadecuada pueden afectar a la capacidad del aprendizaje de la persona.

3.6 Gestacin

Aunque los factores genticos disean la naturaleza y el curso de la maduracin neural, los factores ambientales ejercen una influencia muy significativa, segn Brodal la estimulacin que depende del uso es crucial en las primeras etapas del desarrollo posnatal, esto es, el cerebro en fase de desarrollo requiere de la estimulacin adecuada, para que dicho desarrollo sea ptimo.

3.7 Desarrollo de las capacidades cognitivas superiores

La relacin entre el desarrollo cognitivo-comportamental y el neuroanatmico se ha investigado relativamente poco a excepcin de las funciones motoras y las lingsticas, los cambios en la mielinizacin se relacionan con una mayor complejidad de las funciones y con mas habilidades cognitivas. Aunque existe una interaccin obvia entre las estructuras del cerebro en fase del desarrollo, muchas de las cuales se desarrollan simultneamente, y los cambios comportamentales, esta relacin es muy variable, por lo que los cerebros suelen variar en su pauta de desarrollo celular y neural a nivel individual, asimismo en este proceso pueden influir aspectos puramente culturales ademas de los mencionados qumico-biolgicos, con lo que la idiosincrasia esta servida.

3.8 Influencia de los factores



El desarrollo cerebral parece seguir una serie una secuencia de crecimiento relativamente fija y cambios que estn genticamente dictados, as las anomalas en el programa gentico, o las variaciones bioqumicos que influyen a este en el periodo intrauterino u otros factores, pueden desembocar en una malformacin tanto del tamao como de la estructura neural, estas anomalas en el desarrollo producen una serie de problemas funcionales potencialmente mortales o gravemente sintomticos hasta asintomticos. Tanto los factores genticos como los ambientales parecen ser factores causales. Los estudios sobre la dislexia evolutiva han demostrado que en este trastorno existe herencia autosomtica dominante, Malaspina, Kauffman entre otros indicaron que varios trastornos neuropsiquitricos de la infancia y la adolescencia tienen un componente gentico, 12,8% en cuanto a los esquizofrnicos, 8% bipolares, 3,6% en sndrome de Tourette, sin embargo no se sabe cual o cuales son los genes implicados en estos trastornos, ademas no se puede menospreciar la influencia ambiental como precipitantes de los mismos, por ltimo la variabilidad en la manifestacin de los trastornos neuropsiquitricos depende de la edad de inicio de la enfermedad.

3.9 Factores biolgicos y ambientales

Desde hace ya tiempo se admite que tanto los factores biogenticos como los ambientales, adems de las complicaciones durante el parto, pueden afectar en el desarrollo cerebral, las lesiones por traumatismo a temprana edad y la falta de estimulacin tienen efectos muy perjudiciales en el desarrollo posterior.

Factores de riesgo ambientales: la llegada de la tecnologa de Rayos X, puso de manifiesto que el feto en fase de desarrollo es vulnerable a varias sustancias ambientales conocidas como teratgenos, adems existen periodos crticos durante la fase embrionaria y fetal en los que parece darse una mayor vulnerabilidad, las influencias ambientales ms perjudiciales son alcohol, narcticos, contaminantes, adems de las enfermedades y las malnutricin de la madre. Factores de riesgo de la madre: adems de los mltiples factores ambientales, el estrs, la desnutricin, la mala salud o la edad de la madre son algunos de los factores de riesgo para un correcto desarrollo cerebral del feto, el estrs por ejemplo, se sabe que un elevado nivel durante la gestacin correlaciona con un bajo peso al nacer, tendencia del nio a ser irritable, y a padecer clicos.La malnutricin durante los tres ltimos meses de vida fetal y los tres primeros de infancia pueden tener efectos devastadores sobre el



numero de neuronas y el peso del cerebro, la rubeola es un factor que con frecuencia provoca sordera en el beb si la madre contrae la enfermedad en el primer trimestre del embarazo.

Las adicciones: el consumo excesivo del alcohol por parte de la madre tiene graves consecuencias sobre el desarrollo cerebral, aunque los efectos de la adiccin estn menos claros. La fetopata alcohlica, FA, ocurre con frecuencia en nios nacidos de madres con dependencia alcohlica, cuyos sntomas caractersticos incluyen retraso de crecimiento pre y posnatal, anomalas faciales, retraso cognitivo y problemas conductuales, y en las etapas ms tempranas, anomalas en las ondas cerebrales, reflejo de succin alterado y trastornos del sueo, como se puede ver, el feto es muy sensible a los efectos del alcohol, con lo que se recomienda su supresin total durante el embarazo. Otras drogas como los opiceos o cannaboides tambin alteras el desarrollo normal durante el embarazo, por ejemplo los nios nacidos de madres cocainmanas tienen riesgo de aborto espontneo, nacimiento prematuro, bajo peso, letargo, escasa reactividad, irritabilidad, adems los nios expuesto a drogas en aos posteriores son mas desorganizados, tendentes a la depresin y ansiedad, as como a otros problemas que pueden no ser obvios hasta el final de la adolescencia. En el caso de la herona se da alto indice de mortalidad, prematuros, malformaciones y compilaciones respiratorias, adems los bebes presentan SA (vmitos, fiebre, temblores), y aunque este disminuye con los meses siguen teniendo problemas conductuales.

Las carencias nutritivas: es difcil separa estas carencias de los dems factores socioeconmicos, sin embargo alteraciones en la vitamina A ( exceso o defecto) y en la B (defecto) pueden producir sntomas como la ataxia y la perdida de equilibrio, adems la carencia de acido flico se ha relacionado con alteraciones en la mielinizacin.

Complicaciones obstetricias: numerosos trastornos de la infancia, incluidos algunos psiquitricos, son resultado de estas complicaciones, especialmente los derivados de la anoxia, durante el proceso de parto, en circunstancias extremas el beb produce un elevado numero de corticoides a fin de compensar la falta de oxigeno, adems se sabe que la privacin de oxigeno prolongada provoca lesiones neurolgicas muy graves. En adultos con sntomas psicticos, se han hallado una serie de complicaciones como parto de larga duracin, desprendimiento prematuro de la placenta o un indice de Apgar inferior a 6, adems de un peso inferior a 2,5Kg o superior a 4Kg.



Tema 5 - Evaluacin neuropsicolgica

5.1 Introduccin

Es relativamente frecuente que los nios o adolescentes precisen evaluaciones neurolgicas, neurorradiolgicas o neuropsicolgicas, aunque no todos los casos examinados, pero si algunos de ellos necesitan una anlisis pormenorizado neurolgico o psiconeurolgico.

5.2 El examen neurolgico

Los neurlogos especializados en neurologia infanto-juvenil son quienes habitualmente realizan los exmenes neurolgicos de esta poblacin, dado que durante el desarrollo infanto-juvenil es difcil discernir que es un retraso normal o que es patolgico, conviene que ante la sospecha de un retraso no justificado se derive al paciente a un examen neurolgico. Interpretar la informacin del examen neurolgico es complicado debido a la edad, las capacidades intelectuales y motricas de los pacientes, en la entrevista inicial que se lleva a cabo con los padres, el nio est presente, el neurlogo aprovecha para observar participacin, atencin, lenguaje, as como cabeceo, parpadeos mirada fija y alteraciones varias motricas que presenta el infante, cuando los nios tiene mas de cuatro aos, se lleva a acabo un examen motor. Cuando el paciente es mayor de cuatro aos, el neurlogo se coloca en frente al sujeto y el muestra distintas acciones motricas que debe llevar a cabo, estas maniobras estn diseadas para determinar si hay movimientos extraos y el signo de Romberg (incapacidad de mantenerse en pie con los ojos cerrados).

Examen Neurolgico Examen Neurolgico

1 Revisin en profundidad de la clnica y del desarrollo

2 Evaluacin del estado mental

3 Evaluacin de la capacidad funcional del SNC (pares craneales)

4 Evaluacin del sistema motor

5 Evaluacin de las funciones sensitivas

6 Evaluacin de las funciones autnomas o vegetativas



La comprobacin de los reflejos se realiza a nivel de los tejidos tendinosos profundos ( cuya verificacin se realiza mediante golpe en la rodilla con el paciente sentado) los hiperreflejos son la contraccin de msculos que no estn implicados en los reflejos y sntoma de lesin corticoespinal, las funciones del cerebelo se evalan pidiendo al nio que se toque la nariz y luego el dedo del evaluador ( en varias ocasiones), ademas debe recorren su espina con el taln de la pierna contraria. La evaluacion del sistema somatosensitivo se realiza comenzando por la capacidad de detectar vibraciones y la posicin de las extremidades y de las articulaciones, el neurlogo toca unilateral y bilateralmente varias partes del cuerpo del nio, que permanece con los ojos cerrados. Las dificultades para la localizacin del estimulo tctil se asocian a lesiones o disfunciones de lo lbulos parietales. A continuacin se evala la fuerza muscular. Por ltimo, para evaluar la marcha se pide a los nios que caminen y corran, pues al correr se exageran los problemas de la marcha.

Cuando derivar al paciente al neurlogoCuando derivar al paciente al neurlogo

1 Nausea repentina, inexplicable y prolongada, acompaada de fiebre, dolor de cabeza y letargo, podra ser indicativo de meningitis

2 Movimientos de parpadeos rpidos, mirada fija al vaco, sacudidas musculares o espasmos de cabeza o musculares que pudiesen sugerir epilepsia

3 Alucinaciones visuales o auditivas

4 Torpeza motriz repentina

5 Infecciones vricas que produzcan algunos de los sntomas del punto 1

6 Traumatismo craneal que produzca nausea, visin borrosa, perdida de conocimiento o dilatacin de pupilas

7 Afeccin de los nervios craneales

8 Disminucin repentina de las funciones cognitivas y/o motricas, o lingsticas despus de un periodo de desarrollo normal

5.3 Evaluacin Neurorradiolgica

A pesar de su potencial, el TC y la RM no forman parte habitual del proceso de diagnstico en la identificacin de trastornos del desarrollo, a menso que haya otros sntomas que lo justifiquen, este tipo de evaluaciones se reserva por su coste para diagnosticar y tratar enfermedades neurolgicas del SNC.



Cuando derivar al paciente al neurorradilogoCuando derivar al paciente al neurorradilogo

1 Traumatismo craneal

2 Proceso humoral del SNC

3 Enfermedad del SNC que implique degeneracin de la sustancia blanca

4 Anomalas del desarrollo de SN que afecten al tamao o formacin de las estructuras cerebrales

5 Enfermedades cerebrovasculares

6 Dislexia u otros acompaados de antecedentes de convulsiones

5.4 Evaluacin Neuropsicolgica

Cuando derivar al paciente al neuropsiclogoCuando derivar al paciente al neuropsiclogo

1 Enfermedades que afecten al SNC

2 Dificultades de aprendizaje crnicas y graves que no responden a tratamientos habituales

3 Alteraciones emocionales o comportamentales graves acompaadas de retrasos en el proceso de aprendizaje o neurodesarrollo, que sean resistentes a otras intervenciones mas habituales

4 Inicio sbito de un dficit cognitivo, acadmico o motor, de la memoria o del habla que no se justifique por otras evaluaciones psicoeducativa

5.5 integracin de los datos neurolgicos, neurorradiolgicos y neuropsicolgicos

En un esfuerzo por comprender mas plenamente la naturaleza de los trastornos infantiles, los profesionales en este mbito investigan aportando datos que relacionan los trastornos neurocognitivos con reas o regiones cerebrales, si bien la conexin entre anatoma y funcin se haba entendido de forma descendente, de la anatoma a la funcin, los trabajos mas recientes comienza a establecer una bidireccionalidad de esta relacin. En el entorno clnico los nios remitidos para evaluacin neuropsicolgica no son sometidos necesariamente a pruebas neurolgicas o de imaginera cerebral, salvo que exista lesin que se justifique o se sospeche de alguna enfermedad del SNC, el funcionamiento cognitivo, acadmico, conductual, y psicosocial tambin interesa al neuropsiclogo, dado que estos son factores que pueden afectar al rendimiento en pruebas neuropsicolgicas.



5.6 Evaluacin de nios con trastornos del desarrollo nervioso

Modelo de AchenbachModelo de Achenbach

Eje I Informes de los padres, Escala del Comportamiento infantil

Eje II Informes de profesores, Escala del Comportamiento infantil -profesorado

Eje III Evaluacin cognitiva, WISC-IV o WAIS-III

Eje IV Evaluacin fsica, altura, peso, examen neurolgico/medico (evaluaciones neuropsicolgicas)

Eje V Evaluacin directa, entrevista clnica semiestructurada y autoinforme infantil

5.7 Repercusin del rendimiento psicolgico en los resultados neuropsicolgicos

Diversas situaciones y factores pueden influir en las evaluaciones de nios y adolescentes, dichos factores interactan de forma diferente si son consecuencia de un factor sobrevenido o anomalas del propio desarrollo del nio, problemas derivas de un traumatismo, podran afectar a la atencin o motivacin ( la distraccin durante las exploraciones ), as la linea base podra estar contaminada por datos errneos que slo existen a corto plazo ( durante los efectos o el edema psquico producido por el traumatismo), por otro lado retrasos en el lenguaje afectan a la comprensin de algunas de las pruebas de la evaluacin neuropsicolgica, ademas los retrasos cognitivos generales producen peor rendimiento en general en las pruebas, en tercer lugar los problemas conductuales o de oposicin graves, podran manifestar sntomas de agresividad pasiva y escasa motivacin, pudindose confundir la apata o rechazo con un dficit, aqu tambin se podra incluir la baja tolerancia al fracaso ( con lo que los nios estaran escasamente motivados o abandonaran la prueba a la primera dificultad), en cuarto lugar el TDAH afectara sobremanera a la capacidad de prestar atencin a los requisitos de las pruebas y a la impulsividad en las respuestas, por ltimo trastornos del estado de animo o la ansiedad contaminaran los resultados de las pruebas.



5.8 Conclusin

Con la llegada de las nuevas tecnologas, los neurlogos y neuropsiclogos estn mejor equipados para centrarse en los puntos fuertes y dbiles de los evaluados, as sus informes debern contener no slo los resultados de las pruebas sino tambin sugerencias para la intervencin, en casos de adolescentes y adultos es frecuente emplear el MMPI-1 y MMPI-2, pero en nios son mas tiles los autoinformes, ademas es conveniente emplear las tcnicas proyectivas para aquellos que no pueden o no quieren describir sus estados emocionales. Por tanto una evaluacin neuropsicolgica exhaustiva abarca una evaluacin psicolgica adecuada y agrega informacin sobre funciones cerebrales as como los posibles aspectos que puedan influir sobre el desarrollo y funcionamiento del mismo.

LEER CASO CLNICO.



Tema 7 - El proceso de evaluacin neuropsicolgica

7.1 Entrevista inicial

El primer contacto suele ser telefnico, la mayora de los clnicos tienen un formulario en donde se plasman una preguntas encaminadas a centrar el caso, y a saber si entra dentro de sus competencias. En la conversacin con los padres o tutores se ha de hablar de duracin y coste de la misma, en dicha entrevista inicial es conveniente que ambos progenitores estn presentes. En este momento conviene hacer una historia clnica del sujeto a evaluar, as como contar con la mayor cantidad de informacin relativa al mismo, profesores, u otras personas relevantes en el entorno del nio, adems claro est de la historia clnica relevante, datos del parto, hitos del desarrollo, historia escolar, y ansiedad de los padres en la actualidad respecto de posible problema. Hacer que los padres hagan un relato exhaustivo del temperamento y personalidad del nio es importante de cara a la futura evaluacin.

7.3 La evaluacin

En gran parte una evaluacin neuropsicolgica es muy similar a una evaluacin psicolgica, es responsabilidad del evaluador crear el clima adecuado, suele ser til establecer las reglas de la sala, especialmente en nios con dificultades de comportamiento y ansiosos, adems de tener disponibles ciertos elementos de refuerzo tangible cuando los nios se muestren poco colaboradores. Por lo general no es aconsejable que los padres estn presentes durante la evaluacin, a no ser que sea necesario por el comportamiento del nio, su edad o su nivel de ansiedad. La parte inicial de la evaluacin puede consistir en una simple charla con el nio a fin de establecer una buena relacin, es apropiado hablar de lo que les gusta y lo que no y averiguar cuanto saben del motivo de consulta. La evaluacin debera empezar por pruebas divertidas y fciles, en todo caso se recomienda el intercalado de las pruebas, pro ltimo es muy recomendable que el nio acabe la sesin con una prueba de cuyo resultado pueda sentirse a gusto u orgulloso. Para nios que estn nerviosos o alterados, resulta muy til decirles cuantas pruebas quedan para que las puedan ir tachando de una lista, adems en el caso de que sea oportuno, incluso el nio podr elegir la prueba a realizar, de forma que se sienta participe de la sesin.



7.4 Sesin de devolucin

Es muy importante conocer el nivel de ansiedad de los padres segn se acerca la sesin de comunicacin de los resultados, esta sesin puede ser muy teraputica si se lleva con cuidado, as hay que esforzarse en evitar tecnicismos o jerga que los padres no entendern, por lo tanto emplear la sesin de devolucin de una forma teraputica es utilizar leguaje sencillo, recordando que el objetivo no es dar cifras sino mas bien crear un foro en el que poder discutir posibles intervenciones y programas de mejora. En principio esta sesin es adecuada para dar ejemplos de como el nio ha reaccionado a la evaluacion, de su comportamiento y la atencin prestada, segn va avanzando la sesin, debe recordarse la ansiedad de los padres de conocer el diagnstico, se deber cambiar impresiones con los padres con el objeto de comprobar que las observaciones en la evaluacin concuerdan con el perfil de casa o del colegio manifestado por el nio.

Es impotente comunicar el diagnstico del nio, y explicar lo que ello significa y conlleva, en ocasiones podr haber desacuerdo entre los padres y el profesional, habr que llegar a un acuerdo de forma dialogante evitando posiciones a la defensiva por parte de neuropsiclogo. Por ejemplo si un nio presenta un trastorno del aprendizaje, es importante que el profesional este al tanto de la legislacin y que en consecuencia haga su informe ajustndose a la misma. Por ltimo, lo mas importante de la sesin de devoluciones es hablar de las posibles intervenciones que han de ser concretas, claras y plausibles, en este sentido ayudar a los progenitores a establecer prioridades en las intervenciones el de vital importancia, ante la falta de recursos, por ejemplo si el problema es de aprendizaje est ser el rea prioritaria, sin embargo si en un TDAH, lo prioritario ser la medicacin adecuada. Proporcionar un informe escrito ayuda a os padres a reflexionar sobre ello.

7.5 Devolucin al nio

Tambin es apropiado ofrecer una devolucin al nio, acorde con su nivel de desarrollo, despus de la sesin con los padres u otro da. De forma similar a como se hizo con estos, el uso de un grfico puede ser apropiado como ayuda a las explicaciones del clnico, en este caso proporcionar cifras no es til por lo que no debe hacerse, en el caso de los adolescentes, resulta til informar de los puntos fuertes y dbiles que se desprenden de la evaluacin, as como relacionar la evaluacin, sus resultados, con los mbitos donde se mueve el chico, por supuesto se deben discutir las distintas propuestas de intervencin, dado que la mayora de ellas no podrn llevarse a cabo sin en consentimiento del adolescente.



7.6 El informe

Apartados tpicos de un informe NeuropsicolgicoApartados tpicos de un informe Neuropsicolgico

Motivo de la consulta

Debe describir brevemente las razones por las cueles se le envi el paciente, ademas de describir en donde se encuentra actualmente en cuanto a curso acadmico, o programa especial, etc.

Antecedentes generales

Registrar los antecedentes es importante por varias razones, 1) identificar factores de riesgo, 2) poner de manifiesto traumatismos u otros factores de la salud previos, 3) determinar trastornos similares en la familia, 4) los hitos del desarrollo son esenciales para determinar el grado y el alcance del problema, 5) averiguar comorbilidad, 6) esclarecer las oportunidades educativas y socioemocionales donde vive el nio. Existen varios mtodos para obtener estos datos, uno de los mas usado es la entrevista de Kauffman K-SADS, ademas de recoger psicometra con cuestionarios especficos

Observaciones comportamentales

Permiten a la persona que lee el informe comprender los que realmente ocurri durante la evaluacin, esta seccin debera describir como se comport el sujeto, su nivel de ansiedad, su atencin, su motivacin y/o colaboracin, su actividad motora y su lenguaje corporal y verbal, ademas de recoger como el nio reacciona a la frustracin y las alabanzas

Pruebas aplicadas Se enumeran los test y pruebas varias que se haya llevado a cabo y luego se discuten los resultados, un buen informe no solo aportar datos, sino que una interpretacin inteligible para el lector es imprescindible. En esta seccin se proporciona el eje central del informe y la interpretacin de los resultados

Resumen y recomendaciones

Se relacionan todos los datos anteriormente expuesto, con una visin integradora, enlazando con las recomendaciones, en este sentido, se sugiere que cuando sea aplicable se utilice el diagnostico formato DSM. Ademas en esta seccin se analizan tambin los datos inusuales o difciles de interpretar y se intenta situarlos en un marco comprensivo para quien lo lea, por ltimo en esta seccin no deberan incluirse puntuaciones o datos estadsticos. Cuando se indiquen las intervenciones, estas debern ser ademas de apropiadas para el caso, tambin razonables y en coherencia con el entorno y los recursos de la familia, el colegio, etc.

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Tema 9 - Correlatos Neuropsicolgicos: trastornos de la conducta inadaptada

9.1 Introduccin

La APA define a los trastornos externos como aquellos en los que se manifiestan numerosos conductas disfuncionales, estos trastornos se caracterizan por la presencia de diversos comportamientos no adaptativos que plantean dificultades en la regulacin de los aspectos sociales y psicolgicos de los sujetos que los padecen y sus entornos familiares.

9.2 Modelos bioqumicos de los trastornos mentales

En la investigacin de los trastornos neuropsiquiatrcos ha destacado el papel de los neurotransmisores, NT, especficamente la 5-HT, DA, y NA, estos NT no se distribuyen uniformemente en el cerebro sino que estn mas o menos localizados en distintas reas.

Distribucin de los principales NTDistribucin de los principales NT

Serotonina Hipotlamo, sistema lmbico y lbulos frontales

Noradrenalina Mas dispersa en el cerebro en general

Dopamina Ncleo caudado y lbulos frontales

El exceso o defecto de algunos NT parece relacionado con algunas patologas neuropsiquiatras en nios y adolescentes, sin embargo el equilibrio qumico de estas sustancias es complejo y dinmico, por lo que el aumento o disminucin afecta a otros NT.

9.2.1 Efectos farmacolgicos

Los NT se liberan en la hendidura sinptica, y si permanecen en ella, la neurona postsinptica dispara su potencial de accin, el cual ser elicitado toda vez que el NT permanezca en la hendidura sinptica, por ello y para impedir el disparo continuado se cuenta con varios sistemas de eliminacin del NT, como por ejemplo su degradacin con enzimas como la MAO, o su recaptacin como con las bombas de recaptacin especificas de cada NT, en este sentido los antidepresivos IMAO ( impediran la degradacin) y os ISRS ( impediran la recaptacin de la 5-HT), por tanto permitiran que la neurona siga disparando.



Los NT pueden excitar (glutamato) o inhibir ( 5-HT) a las neuronas postsinptica, y se clasifican en agonistas ( refuerzan el valor del NT en el receptor al que se acoplan) y antagonistas ( impiden el acoplamiento del NT al receptor). Aunque los modelos neuroqumicos estn lejos de ser plenamente satisfactorios, para muchos investigadores son la clave para entender mejor y ms profundamente muchas patologas severas en la infancia y la adolescencia. Sin embargo tambin sera conveniente averiguar si los efectos de las psicoterapias o el comportamiento contribuye a aumentar el efecto del frmaco o viceversa. As en un estudio sobre el TDAH seala la importancia de investigar en la combinacin de las terapias.

9.3 Sndrome de Tourette

Las caractersticas principales del SGT son tics motores y vocales mltiples (en algunos casos severos, la coprolalia es muy comn), y su etiologa es muy similar al TOC, el SGT se asocia con una gran incapacidad social, interfiriendo muy a menudo en la educacin del nio y en su adaptacin a la comunidad escolar, el SGT suele diagnosticarse antes de los 18 aos, por la presencia de tics motores y vocales que no sean consecuencia de otro problema.

Sintomatologa del SGTSintomatologa del SGT

Tics motores

Cara, movimientos de la cabeza, hombros, brazos, manos, diafragma y pies

Vocales Coprolalia en casos severos, aunque menos frecuente en casos ms moderados

Una de las caractersticas mas interesantes es que algunos SGT pueden controlar en determinadas ocasiones la produccin de tics en algunos periodos de la vida ( manifestar en casa el SGT y no en el colegio), asimismo est comprobado que el estrs aumenta la frecuencia de los tics y que la apariencia temprana del SGT est claramente relacionada con la severidad del mismo.

9.3.1 Correlatos genticos y mecanismos cerebrales Aunque la mayora de los SGT son heredados, existen casos sin antecedentes familiares, en este sentido es ms probable una causas multigentica que un nico gen causante. Los circuitos fronto-subcorticales y las regiones frontales mediales parecen implicados en el SGT. Adems los estudios con neuroimagen han encontrado que el SGT, el TOC y los TA en general estn implicadas las mimas regiones.



Prevalencia: el SGT ocurre ms a menudo de lo que se pensaba, adems el hecho de que exista comorbilidad con otros trastornos pueden tambin ocultar el diagnostico.Caractersticas asociadas al SGT: el SGT cursa con otros trastornos infantiles como el autismo, asperger, TDAH, trastorno limite de la personalidad, esquizofrenia y trastornos maniaco-depresivos. Ademas el SGT incluye frecuentemente problemas severos en el aprendizaje, motivacin, coordinacin motora, habla, lectura y trastornos del sueo.

9.3.2 Implicaciones para la evaluacion

El diagnostico del SGT requiere de una evaluacin exhaustiva, que incluya historia clnica, familiar, descripciones del comportamiento adems de las interacciones y rendimiento social, acadmico y cognitivo, asimismo la evaluacin neuropsicolgica es pertinente para identificar disfunciones en los lbulos frontales, problemas en el aprendizaje, la memoria, el lenguaje asociados la SGT. Es aconsejable la evaluacin mdica para identificar factores genticos y descartar otros trastornos neurolgicos.

9.3.3 Implicaciones para la intervencin

En funcin del cuadro diagnostico, el tratamiento combina frmacos y terapias psicosociales, respecto de la farmacologa los tratamientos incluyen agonistas de la DA, neurolpticos (haloperidol) o ISRS, agonista alfa-2 (clonidina), en cuanto a la seleccin de la terapia psicolgica depender del numero y gravedad de otros trastornos asociados, en todo caso el anlisis individual de cada caso y su supervisin cuidadosa son esenciales. Las intervenciones psicosociales no ayudan a reducir los sntomas, sin embargo si reducen los problemas conductuales asociados, se recomienda por tanto una intervencin conjunta, ya que muchos nios no consiguen mejorar con el frmaco exclusivamente, se ha propuesto por Comings (1990) que las familias pueden y deben aplicar medidas disciplinarias al comportamiento antisocial (rabietas, replicar en mal tono, etc.) pero no a los tics ni en los problemas de atencin, aprendizaje etc., as existen tcnicas de reforzamiento y la terapias familiares muy adecuadas a este tipo de paciente. Es necesario disear un plan cuidadoso para superar los ataques de ira del paciente, hay quienes encuentra que sujetar al nios hasta que se le pase es adecuado, por otro lado, hay quienes opinan que deben alejarse ellos. En todo caso este tipo de intervenciones precisa de mucho tiempo y plantea numerosas demandas a la familia, por lo que lo ms adecuado es la terapia familiar, a fin de aliviar la tensin que se crea en el entorno de un SGT.



Desde el punto de vista del entorno acadmico de los SGT, es necesario fortalecer y promover sus puntos fuertes, procurando en la medida de lo posible suplir con ellos los puntos dbiles, para ello son oportunas medidas como exmenes sin limite de tiempo, instrucciones sencillas, reduccin de la carga de trabajo, ademas los escolares SGT pueden requerir de un plan educativo individualizado.

9.4 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

El TDAH implica alteraciones en la atencin, la auto-regulacin, el nivel de actividad y el control de impulsos, el TDAH est entre los trastornos peditricos ms diagnosticados, los estudios recientes han comenzado a aplicar metodologas empricas para identificar los subtipos, especficamente el anlisis de clase latente, una tcnica estadstica que clasifica en grupos fenotpicamente homogneos sobre la base de perfiles de sntomas ha revelado subtipologas muy interesantes. Los estudios mediante anlisis de clase latente han encontrado que existen hasta siete perfiles poblacionales de sntomas de TDAH, los perfiles mas frecuentes son los de los grupos con pocos sntomas, inatento leve e, inatento severo, los resultados muestran claramente la heterogeneidad del TDAH. Sin embargo en la clnica, se ha hallado tres subtipos mas relevantes en la practica clnica, inatento severo, combinado leve y combinado severo, los nios clasificados en los tres grupos muestran dificultades sociales ms significativas que los agrupados en las otras categoras, el rendimiento escolar tambin es significativamente mas bajo en los grupos e inatento severo, combinado leve, y combinado severo, estos resultados tiene importancia de cara al tratamiento dado que el subtipo combinado leve queda generalmente sin diagnosticar a pesar de las dificultades que el nio presenta. En el TDAH es importante distinguir entre sntomas primarios (falta de atencin, desorganizacin, hiperactividad motora, impulsividad) y problemas asociados (rendimiento acadmico bajo, autoestima baja, y malas relaciones con los compaeros), adems en comparacin con SGT los TDAH presentan un CI mas bajo, menores tasas de aprendizaje y diferencias muy significativas en la lectura, asimismo suelen presentar movimientos durante el sueo, mayor somnolencia diurna e indices mas altos de apnea e hipoapneas.

9.4.1 Comorbilidad en el TDAH

El 87% de los TDAH tienen otro trastorno asociado, segn el DSM-IV los ms frecuentemente asociados son, trastorno negativista desafiante, TND, trastorno del desarrollo de la coordinacin, adems el 30% de los nios con TDAH tienden a padecer trastornos afectivo.



Los datos en la adultez varan sin embargo entre el 50 y 66% de las personas siguen afectadas, las transgresiones continuas de la ley, los problemas de abuso, la dificultad para mantener el empleo y las relaciones personales difciles son frecuentes en adolescentes y adultos TDAH. El peor resultado a largo plazo es el de los nios TDAH y trastornos de la conducta en comparacin con cualquier otro trastorno infantil.

9.4.2 Estudio neurolgico del TDAH

El TR en tareas de vigilancia en nios TDAH es muy variable, lo cual podra deberse al sntoma clsico de falta de atencin, adems los TDAH generan ms falsas alarmas en tareas de interferencia e inhibicin de la conducta (indicativas de hiperactividad e impulsividad), por ltimo la velocidad del PI tambin se ve afectada. La imaginera cerebral son medios de estudio que la neuropsicologa y la neuropsiquiatra utilizan en la investigacin, dichas tcnicas han encontrado una reduccin del metabolismo en las regiones prefrontales en TDAH mientras realizaban tareas de atencin sostenida, los estudios mediante RM, han puesto de manifiesto que el volumen total de cerebro as como el volumen frontal y parietal de la sustancia blanca es menor en nios con TDAH, pese a todo la investigacin no es concluyente en relacin a si las alteraciones est localizadas principalmente en el hemisferio derecho o el izquierdo, asimismo se ha descubierto que el cuero calloso, sus secciones tambin son mas pequeas. La PET ha identificado un patrn anmalo del flujo de la sangre en regiones pre-frontales en tareas de reposo, asimismo las RM han corroborado esta alteracin estructural y funcional de la corteza frontal, los ncleos basales y, el cerebelo. En un estudio cuando se administro metilfenidato, MF, se observo un aumento de la activacin y el tiempo de reaccin conductual (stroop), lo cual sugiere que el TDAH es un trastorno de hipofrontalidad que tambin pueden afectar a otras regiones subcorticales, concretamente la los ganglios basales y el cerebelo.

9.4.3 Sntomas primarios

Los sntomas primarios del TDAH son la falta de atencin, la hiperactividad y la impulsividad, que a su vez constituyen las bases para los subtipos identificados en el DSM-IV, los modelos cognitivos del TDAH acentan el dficit en las funciones ejecutivas centrales, FEC y los problemas de desinhibicin de la respuesta, segn Nigg el rendimiento en la FEC no es unitario.



Falta de atencin: la capacidad para controlar y dirigir la atencin frente a las demandas es una caracterstica central del TDAH, de hecho los problemas los problemas de atencin podran ser secundarios a un trastorno de la regulacin y la inhibicin del comportamiento, frecuentemente se habla de tendencia a la distraccin, las estructuras del cerebro que forman parte de la primera unidad funcional de Luria (formacin reticular), controlan la vigilancia y la atencin bsica, pero las funciones desinhibidoras estn controladas por la corteza superior. Se considera asimismo que la atencin sostenida es uno de los primeros aspectos de la atencin que se desarrolla.

Cuando se disponen de actividades alternativas que prometen proporcionar refuerzo inmediato, los nios TDAH pueden parecer distrados, pero en realidad su atencin est cambiando de tarea de forma continuada para conectar con la alternativa mas gratificante, por lo tanto el problema podra no ser de falta de atencin sino mas bien de falta de inhibicin de la respuesta. Los TDAH pueden centrarse en estmulos que les llamen la atencin, pero no pueden resistirse o inhibirse frente a estmulos competidores, la falta de inhibicin tambin esta implicada en el segundo componente la atencin sostenida (vigilancia), dicho componente se puede evaluar mediante pruebas de rendimiento continuo y de movimiento de la mano de la batera K-ABC (Kaufman ABC), as las dificultades para mantener la atencin mientras se resiste a la tentacin frente a otros impulsos indican que puede haber un problema de activacin de la primera unidad funcional de Luria. As se explicara que los estimulantes favorezcan la atencin, elevando el arousal hasta un rango de normalidad. Probablemente en una fase de desarrollo posterior la atencin sostenida est controlada por los lbulos frontales que regulan la conducta, es posible que los sntomas hiperactivos sean debido en parte a una falta de maduracin en dichos mecanismos, dado que los estudios han encontrado una disminucin del metabolismo sanguneo en las regiones pre-frontales.

La atencin selectiva es un comportamiento complejo que requiere el manteniendo de una respuesta que implica la activacin y la inhibicin de otra, este componente de la atencin se evala fcilmente mediante tareas de cancelacin o pruebas de Stroop. La disminucin de la atencin selectiva afecta al rendimiento acadmico, especialmente cuando la informacin presentada es compleja y de cierta longitud. Cuando los sntomas de la lentitud cognitiva, confusin, hipoactividad y ansiedad estn presentes en el TDAH se ha observado agnosia de los dedos de la mano izquierda que podran relacionarse con dificultades en la atencin selectiva.



En un estudio se vio que los nios con TDA eran tan impulsivos como aquellos con TDAH en la primera parte de una tarea de seleccin, sin embargo los TDA mostraron una mejora tras el adiestramiento, mientras que los TDAH no, de la misma forma los TDA mostraron indices mas lentos de la velocidad del PI y mas dificultades para la atencin selectiva que los TDAH.

Las formas mas complejas de la atencin son la atencin alternativa y la atencin dividida, ambas implican la capacidad de compartir los recursos cuando existe competencia por la atencin, la atencin alterna se evala mediante el WCST (clasificacin de tarjetas de Wisconsin), por otro lado, actualmente no existe una prueba para evaluar la atencin dividida. Estos procesos complejos dependen del FEC que controlara la tercera unidad de Luria coordinando las respuestas complejas asociadas.

Hiperactividad (falta de inhibicin): suele describirse mediante niveles excesivos o evocativamente inadecuados de actividad, y se expresa generalmente en forma de intranquilidad, inquietud y movimientos corporales generalmente innecesarios. El exceso de actividad puede estar circunscrita a un ambiente o permanente (general), la hiperactividad se observa a menudo en situaciones que no son estimulantes o interesantes, los estudios con TDAH en edades adultas demuestran que la hiperactividad se experimenta ms a menudo como sensacin de intranquilidad, verbalizacin excesiva e inquietud, adems quienes tienen TDAH manifiestan problemas de coordinacin motora, tales como torpeza, dificultades de motricidad fina, y problemas en la percepcin del tiempo y el procesamiento de la informacin relativa. Nigg indica que es importante entender que el retraso en el control motor es distinto a otros problemas de motivacin, cognitivos o de auto-control.

Impulsividad (funciones ejecutivas): se a descrito dos aspectos fundamentales de la impulsividad, escasa inhibicin del comportamiento, que incluye hiperactividad y escaso control ejecutivo (incapacidad para aplazar el refuerzo, planificacin deficiente), la disfuncin de FEC se plasma en una eleccin pobre de las estrategias adecuadas para la resolucin de problemas y en la planificacin igualmente pobre de conductas complejas. Nigg indica que las regiones frontales estn implicadas en muchas, pero no en todas las FEC, tambin los ganglios basales, el tlamo y el cerebelo desempean un papel en la inhibicin del comportamiento.



9.4.4 Teora de la autorregulacin de TDAH

Barkley presenta una propuesta integran de la autorregulacin para explicar los mecanismos cognitivos subyacentes al TDAH, la teora se apoya sobre el constructo de FEC que se basa en la falta de inhibicin del comportamiento. 9.4.5 Modelo transaccional de THDA

Las autoras del texto proponen un modelo segn el cual las patologas neuropsicolgicas surgen de factores genticos o/y variaciones en el temperamento, si bien la lesiones prenatales o postnatales pueden dar lugar a las caractersticas del TDAH, las autoras no consideran que los factores ambientales puedan ser causales. Las pruebas neuropsicolgicas que evalan las FEC, son importantes en el diagnostico del TDAH, adems de la descompensacin de la inhibicin entre los hemisferios cerebrales, parece ser que los circuitos inhibidores del lbulo frontal desempean un papel relevante en el TDAH. El dficit para inhibir respuestas inadecuadas y mantener los comportamientos dirigidos a metas en nios TDAH podra deberse a su incapacidad para suprimir los reflejos corticales inhibidores de nivel superior. Esta teora apoyara la existencia de cambios en funcin de la edad de los pacientes ( durante la adolescencia disminuye la intensidad de la hiperactividad y se constatan mejoras en general), si bien las dificultades asociadas y la comorbilidad persiste, lo cual plantea retos excepcionales a los adolescentes.

9.4.6 Factores genticos

Existen datos a favor de la interaccin de los genes y el ambiente en la manifestacin del TDAH, se han hallado probabilidades de hasta el 76% de H en estudios con gemelos, sin embargo estos datos son muy variables, y ello es debido a las diferencias en la definicin y clasificacin del TDAH, estos resultados han llevado a los investigadores a argumentar el uso de modelos dimensionales para identificar los problemas de atencin, dichos modelos permiten determinar mejor la influencia de los factores genticos. Aumentan los datos a favor de que las mutaciones en genes relacionados con la DA estn presentes en adolescentes y nios con TDAH, especficamente el alelo 7 repetido del gen receptor de la DA, el DRD4.



9.4.7 Factores familiares

Es probable que la vulnerabilidad biolgica interacte con las vv ambientales en la aparicin de los casos mas graves. En un estudio con parejas, hermanos y padrees de TDAH, se mencionaban muchos mas conflictos familiares, menor cohesin, que en las familias disfuncionales de control sin TDAH. La psicopatologa parental suele estar relacionad con las discapacidades de los hermanos siendo el conflicto familiar la variable mediadora, en la mayora de los casos es el hermano mayor el mas vulnerable a un ambiente negativo en la familia. Nios con TDAH que viven en familias con padres con TDAH o psicopatologia comrbida, que viven en un ambiente catico, presentan el riesgo mas alto de padecer TDAH y no slo esto, sino que tambin el riesgo mas alto de padecer algn trastorno comrbido, dado que los ambientes conflictivos y caticos, no hacen mas que exacerbar los signos del trastorno. Cabe mencionar que las interacciones familiares mejoran a medida que el nio va cumpliendo el tratamiento farmacolgico.

9.4.8 Factores psicosociales

Las difusiones del mbito social tambin se relacionan frecuentemente con el TDAH, sobre todo en lo que respecta a la competencia social y/o habilidades sociales. Adems, los estudiantes con TDAH con problemas de agresividad son menso populares, y es mas probable que sean rechazados por sus compaeros. Aunque los TDAH no siempre muestran inhabilidad sociales, si tienen muchas mas dificultades para trasmitir sus intenciones, en cambio es frecuente que los nios con TDA, tengan mas conductas de retraimiento y carezcan de habilidades sociales para las interacciones habituales. La existencia de depresin complica el pronstico en lo tocante a la adaptacin social, as TDAH+Depresin = mas dificultades sociales que slo el TDAH, dado que la falta de atencin explica casi toda la varianza de la depresin, hay que pensar que la conexin entre TDAH y depresin no es una simple asociacin, contrariamente no se han encontrado diferencias en rendimiento acadmico, gravedad del TDAH o problemas de conducta entre los estudiantes con TDAH+depresin y los que slo padecen TDAH. En el contexto social, se ha observado que las personas con hiperactividad tienen una cantidad significativamente menor de amigos ntimos, menor duracion en las relaciones de pareja y, mayor numero de problemas sociales.



9.4.9 Funciones intelectuales, de percepcin, atencin y memoria

La investigacin actual demuestra que los nios con TDAH tienen niveles inferiores de rendimiento intelectual que sus compaeros sin THDA, este dficit puede estar en parte relacionado con las dificultades que abarcar un espectro de funciones ejecutivas, que incluyen limitaciones en la MO, discurso interiorizado, retraso del desarrollo del pensamiento verbal. Sin embargo Berkley sugiere que los nios con TDAH tienen un desarrollo intelectual que abarca todo el espectro desde los especialmente dotados hasta un retraso leve.

9.4.10 Adaptacin acadmica y escolar

Las investigaciones muestran que los escolares con TDAH obtienen puntuaciones inferiores que sus compaeros en el rendimiento escolar, concretamente en comprensin lectora, deletreo, matemticas y lectura. El rendimiento acadmico se relaciona con las dificultades para terminar los trabajos y la productividad, y los comportamientos de falta de atencin, impulsividad e inquietud. Los problemas persisten en la edad adulta con ndices mas altos que despidos, deudas con otras personas, impago de facturas, menor concesin de tarjetas de crdito, y menor titularidad de cuentas bancarias. Las tendencias agresivas tempranas y el retraso neuropsicolgico durante la primera infancia eran buenos predictores de delincuencia adolescente y de comportamientos delictivos en la edad adulta.


La evaluacin del TDAH consiste en tomar diversas medidas del comportamiento mediante entrevistas clnicas a padres, profesores, y escalas de evaluacin del comportamiento, tanto globales como especificas, adems de los mtodos de observacin. Sin embargo lograr una buena validez ecolgica es difcil, dado que muchas tareas que se practican a los TDAH no son los suficientemente complejas como para plantear demandas serias a los sistemas de atencin, habitualmente son interesantes al principio, pero a los pocos minutos, los TDAH dejan de prestar atencin, as para evaluar la atencin sostenida, las tareas deberan ser mas largas y repetirse el numero de veces necesario como para causar aburrimiento, todo ello parece sugerir que no habra que usar exclusivamente bateras neuropsicolgicas para el diagnostico del TDAH.



Denckla afirma que la evaluacion de los procesos de atencin y funciones ejecutivas precisa de tareas que exista una demora entre el estmulo y la respuesta, exijan la inhibicin y la eficacia de la respuesta y demanden estrategias activas y flexibles para lograr las soluciones. Las tareas mas complicadas plantean mayores demandas de planificacin, organizacin y regulacin ejecutiva, los nios con TDAH presentan menos problemas de atencin y de conducta en ambientes novedosos o cuando las tareas son inusualmente diferentes coloristas o muy estimulantes, los sntomas del TDAH se hacen evidentes cuando las tareas exceden la capacidad del nio para las funciones de inhibicin, por tanto los tratamientos para los TDAH han de abordar esta interaccin que se da entre la atencin y la inhibicin del comportamiento, motivacin, actividad excesiva y maduracin del cerebro.

En el TDAH existe un dficit generalizado de autorregulacin que afecta a varias modalidades sensoriales en lo que respecta al PI, a la inhibicin, activacin y vigilancia. Estas incapacidades no slo son perjudiciales porque se manifieste un comportamiento inadecuado en el aula, sino por su efecto sobre los recursos atencionales, as los estudiantes con TDAH se fijaran tanto en los detalles relevantes como en los irrelevantes, de ah que se afirme que la interaccin entre falta de atencin y la falta de inhibicin sea tan negativa para el PI. Algunos autores sugieren que la diferencia primaria no radica en la falta de atencin sino en como las consecuencias de PI en normales y TDAH, gobiernan las conductas. Si los TDAH no poseen habilidades metacognitivas o estas estn muy mermadas, es probable que afronten muchos mas problemas de rendimiento a medida que vaya creciendo, dado el incremento de las exigencias de los consecutivos cursos acadmicos. Adems se ha afirmado que la atencin y la regulacin personal y hacia los dems no son caractersticas dicotmicas de los TDAH. Los nios que muestran un alto grado de hiperactividad no siempre muestran problemas de aprendizaje, estos nios adems responden bien al tratamiento y en la adolescencia pueden superar la hiperactividad, sin embargo los nios con dificultades de atencin y autorregulacin podran responder parcialmente al tratamiento y seguir teniendo problemas de aprendizaje que precisaran de ayuda adicional, estos casos se hacen crnicos y permanentes.

Genero: en estudios recientes se ha hallado que nias con TDAH tienen mas probabilidad de padecer depresin tanto monopolar como bipolar, y ansiedad que los varones, asimismo los varones tienen indices mas elevados de conducta externas y TND que las nias.



9.4.12 Implicaciones para el tratamiento

Las pautas describen tratamientos mdicos basados en datos empricos y sugieren la necesidad de un enfoque multimodal, que incluya formacin y apoyo a padres, servicios educativos, adems de manejo y control de la medicacin. El estudio MTA inform de mejoras que reciban tratamientos conductuales combinados (adiestramientos de padres, programa intensivo de verano escolar) y medicacin cuidadosamente controlada, adems estos grupos con tratamientos combinados recibieron dosis del metilfenidato mas bajas. El seguimiento realizado a los 2 aos el grupo combinado pareca estar mejor, las diferencias entre los del frmaco y los combinados ya no eran estadsticamente significativas. En cualquier paradigma teraputico, es importante considerar edad y la fase de desarrollo infantil, siempre es aconsejable que durante la infancia se favorezca el establecimiento de relaciones positivas entre padres e hijos, y se cree un clima clido y flexible, esta es la mejor respuesta familiar. Ademas hay que colaborar con los hijos para que adquieran las habilidades sociales necesarias, el autocontrol y las tcnicas de solucin de problemas no solo antes de que empiece el curso, sino durante todo el ao, adems en la adolescencia se debe facilitar especialmente la informacin sobre los juicios sociales, la solucin de problemas y el manejo de situaciones y preocupaciones tpicamente adolescentes, como el sexo y las sustancias.

9.10 Trastorno de conducta

Los comportamientos agresivos que no tienen en cuenta los sentimientos de los dems y que llegan a ser peligrosos se hacen cada vez mas evidentes en la sociedad actual, las personas que manifiestan tales comportamientos tienen a menudo una historia de conducta antisocial que se remonta a la infancia temprana, el trastorno de conducta, TC, es un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el cual se violan las normas y las reglas sociales acordes con la edad del nio. Existen tres subtipos de principales de TC en funcin del momento de su inicio, en la infancia, en la adolescencia e inespecfico. Los nios que muestran agresividad mas temprana tienen mayor probabilidad de presentar problemas antisociales persistentes a lo largo de la vida, en tanto que los comportamientos antisociales que se inician en la adolescencia son mas limitados en el tiempo. Las estimaciones con gemelos sugieren que tanto la gentica como el ambiente influyen en el TC, por lo que los nios con padres con TC, ya sean biolgicos o adoptivos tienen mayor probabilidad de TC.



La incidencia es muy elevada en aulas dedicadas a nios con diversas alteraciones del comportamiento, y en cuanto al genero las nias suelen presentar una incidencia menor, sin embargo esta menor probabilidad disminuye en la adolescencia, as es mas probable que los varones tengan un TC de inicio temprano y que manifiesten peleas y vandalismo, en tanto que las adolescentes es mas probable observar mentiras, huidas del hogar o prostitucin.

9.10.1 Curso evolutivo

Existe una estrecha relacin entre los problemas de conducta en la infancia temprana y los trastornos de personalidad antisocial en la edad adulta. El TC de inicio temprano se asocia con el abuso de sustancias, los trastornos de somatizacin, del estado de animo y ansiedad. Los estudios plantean que los nios podran presentar comportamientos acordes con el TND a edad muy temprana ( 2 o 3 aos), lo cual seria predictor del TC. La aparicin de trastorno antisocial de personalidad, TAP en la edad adulta sigue una progresin similar, precedido en la infancia por el TC, patrn que es extremadamente habitual en los muchachos, pero menos en las chicas. El TC se expresa al menos de dos formas distintas: 1) los preescolares comienzan con comportamientos oposicionistas que mantienen en la elemental y se convierten en agresivos mentiras y robos en la infancia media, y en dificultades significativas en la adolescencia. 2) tras una infancia normal, los adolescentes manifiestan problemas de conducta, en este caso el pronostico es mejor que en las apariciones mas tempranas, incluso en TND constituye en la primera infancia un factor de riesgo del TC.

9.10.2 Comorbilidad

Aunque la comorbilidad conjunta es alta en nios TC, la trayectoria que siguen las agresiones en la adolescencia es muy variable, la mayora de los nio con conducta antisocial no manifiestan problemas graves en la adultez, no obstante la agresividad severa durante la infancia es predictora de agresividad en la adolescencia y la adultez.

9.10.3 Influencias familiares

Algunos de los factores familiares asociados son patrones de apego disfuncionales, los conflictos y la depresin materna. La desorganizacin de estilo de apego afectivo, la hostilidad y depresin de los progenitores es un buen predictor de la agresividad del nio en la edad escolar.



En familias con nios TC se vive una tensin muy considerable, es frecuente el abuso de sustancias por parte de los padres y hay una incidencia de patologas mas elevada.

9.10.4 Signos fisiolgicos

Se ha encontrado que jvenes con comportamiento antisocial tenan una frecuencia cardaca mas baja en reposo y en condiciones estresantes, adems los progenitores con antecedes delictivos tambin mostraban una frecuencia cardaca mas baja en reposo. La investigacin sugiere que las respuestas fisiolgicas al estrs y la frecuencia cardaca en reposo pueden ser un marcador especifico del comportamiento antisocial, se ha observado reacciones fisilogas significativamente ms bajas frente a estmulos aversivos en jvenes con TC tanto si se acompaa o no con TDAH. La investigacin neurofisiolgica sugiere que el ritmo cardiaco bajo puede ser consecuencia de disyuncin del hemisferio derecho (es este hemisferio el que lo controla) y se ha demostrado que se halla afectado en poblaciones antisociales y con dficit noradrenrgico.

9.10.5 Correlatos neuropsicolgicos

La investigacin que analiza el carcter y el tipo de dificultades neuropsicolgicas en nios con TC no ha encontrado patrones claros, aunque se han encontrado dificultades en el lenguaje, funciones ejecutivas y razonamiento no verbal, en general estos nios tienen un CI ms bajo sobre todo en lo que respecta al CI verbal, el dficit en el lenguaje podra ser la base de las dificultase que tienen de entender las consecuencias de sus actos. As los nios con predisposiciones para un TC y un desarrollo escaso de habilidades lingsticas y/o menor capacidad cognitiva tienen mayor probabilidad de padecer comportamientos antisociales en al adolescencia y la adultez. Ademas de los problemas en lenguaje, el dficit en las funciones ejecutivas tambin aparece a edad temprana. La prueba de la figura compleja de Rey-Osterrrieth, es particularmente sensible para discriminar entre grupos de quienes tienen TC, presentando dificultades en ella de organizacin, y construccin visuo-motor-espacial, en la planificacin y en el mantenimiento de la atencin.



9.10.6 Rendimiento intelectual y acadmico

En general una inteligencia ms alta puede proteger contra la comisin de delitos tanto a nios como a adultos en situacin de riesgo. Algunos estudios han analizado la respuesta de nios con TC al castigo y al refuerzo y, los resultados indican que tienen tendencia a responder a las seales de refuerzo con grandes dificultades para controlar su comportamiento cuando estas estn presentes, por tanto son extremadamente sensibles al refuerzo e incapaces de inhibir la respuesta en situaciones que mezcla incentivos, es decir siguen mostrando patrones de conducta inadaptativos a pesar de que sus respuestas dan lugar a la perdida de refuerzos ( castigo).

9.10.7 Implicaciones para la evaluacin

El TC no suele diagnosticarse antes de los 6 aos, por lo que la mayora de los escolares con estos patrones de conducta reciben el diagnostico de TND, el diagnostico de TC requiere que las dificultades se hayan prolongado al menso 6 meses, y que se cumplan 3 se los siguientes sntomas, A) crueldad hacia las personas y/o animales, robo o allanamiento de morada, mentir y engaar en las actividades escolares, agresin, provocar incendios, absentismo escolar y/o haberse escapado al menos 2 veces del hogar. La entrevista estructurada es el mtodo preferido para la evaluacin.



Tema 10 - Correlatos Neuropsicolgicos: trastornos de estado de animo y ansiedad

10.1 Trastornos del estado de nimo

Como suele suceder con muchas taxonomas, la distincin entre trastornos de exteriorizacin y trastornos de interiorizacin se difumina en la practica real con nios y adolescentes, los cuales cumplen los criterios de ambos diagnsticos. Por ejemplo cuando el cuadro se complica, al manifestarse TA y trastornos de estado de nimo, junto a trastornos de conductas perturbadoras.

10.2 Depresin infantil

En la escuela los nios con depresin se mantiene apartados, se resisten al contacto social, a veces no quieren ir a la escuela, y tienen dificultades acadmicas. La depresin infantil pueden durar varios aos y prolongarse hasta la adultez. Se ha estimado una prevalencia global de la depresin es del 14% en adolescentes, y que en edades comprendidas entre los 9 y los 17 aos, la incidencia de la depresin mayor es del 5%, en nios mas pequeos las tasas son menores, sin embargo los nios que presentan depresin de inicio temprano tienen mas probabilidades de presentar otros trastornos y peor pronostico, en cuanto al genero no hay diferencias hasta la adolescencia y a partir de los 30 aos.

Comorbilidad:Se ha descrito como la depresin ocurre simultneamente con TA, TC y TDAH, se ha sugerido incluso que nios con diagnostico doble, evidenciaran un trastorno mas severo y peor pronstico. Por todo ello es importante evaluar la posible existencia de otros trastornos, ademas de los sntomas depresivos.

Factores Genticos:Los estudios en familias, aportan datos sobre las elevadas tasas de H del trastorno y aportan slidos datos de que la depresin en adultos tiene un alto grado de heredabilidad, si bien estos estudios indican una H relevante, tanto el ambiente como la biologa interactuan en la aparicin de este trastorno.



Se ha constatado como bebs de madres deprimidas presentan mayor activacin el el lbulo frontal derecho, incluso en situaciones neutras, lo cual se considera un patrn atpico, que tambin se halla en la fase de recuperacion de la depresin. La depresin como otros trastornos, presenta facetas que probablemente interactuan para producir el sndrome. El estudio STAR del NIMH, proporciona informacin acerca de la interaccin y entorno en la transmisin de la depresin y evidencia que el tratamiento adecuado en la depresin materna, protege a hijos vulnerables.

Factores familiares y domsticos:La probabilidad con tener un familiar con depresin en seis veces mayor en quien presenta un trastorno depresivo mayor, por otra parte se ha observado que el apego inseguro que fomentan algunas madres depresivas, es un factor de riesgo en el desarrollo de la depresin infantil. Asimismo factores familiares tales como disfuncionalidades entre padres e hijos, psicopatologia en los progenitores y dinmica familiar hostil, influyen en el desarrollo de la depresin infanto-juvenil. Las vas de transmisin son multidimensionales, pero a menudo la compilaciones interpersonales persistentes constituyen el ncleo del problema, mas an, Dawson et al sugieren que las interacciones disfuncionales entre madres e hijos alteran el desarrollo de los circuitos del cerebro de forma que colocan a los nios en situacin de riesgo. Aunque tener un progenitor con depresin es uno de los principales factores para pronosticar depresin infanto-juvenil, los factores psicosociales adversos tambin influyen en su desarrollo, por lo que los acontecimientos vitales estresantes ( discordia marital es un acontecimiento estresante para el nio), son importantes en la patogenia de los trastornos del estado de animo de inicio temprano.

10.2.1 Anatoma y neuroqumica del cerebro

Las teoras actuales de la depresin implican a los sistemas prefrontal y estriado que regulan las estructuras lmbicas y las subcorticales que en ltimo trmino regulan las emociones. Taylor et al, concluyeron que diversas estructuras del cerebro estn implicadas en la regulacin de las emociones: corteza prefrontal, regiones cinguladas, lbulos occipitales, la amgdala y la nsula entre otras. Gran parte de la investigacin sobre las base funcionales y neuroanatmicas sobre la depresin, se ha llevado a cabo en adultos, en nios es mas escasa, as en la depresin de inicio tardo (adultez) se han hallado diferencias estructurales en el volumen de las regiones frontales izq.. Y dilatacin de los ventrculos laterales,



asimismo un descenso de flujo sanguneo en los lbulos frontales y un aumento en la amgdala, lo cual se regulariza con la medicacin antidepresiva.

Varios autores estudiaron los PET de pacientes sin medicacin con antecedentes depresivos, cuando se les administraron frmacos que disminuyen los niveles de DA y NA, reaparecieron los sntomas depresivos en el grupo experimental, en tanto que en el grupo de control (sin antecedentes), slo se registraron cambios leves en el estado de animo, la DA inhibe los circuitos que rigen las emociones y cuando estos circuitos se frenan ya no se ejerce el control sobre las emociones necesario. Los autores sugieren incluso que cuando est en remisin, los pacientes con depresin son vulnerables a la reaparicin de los sntomas siempre que se le reducen los niveles de DA y NA. Generalmente los sntomas de los trastornos psiquitricos que afectan a la estabilidad emocional, estn relacionados con los circuitos fronto-subcorticales, estos circuitos contienen gran cantidad de NT, entre ellos DA, NA y 5-HT, as la conducta emocional, social, y afectiva se altera cuando se altera el equilibrio de dichos circuitos. En los trastornos bipolares, TB parece haber un funcionamiento anmalo de los principales sistemas fronto-subcorticales, los frmacos como el litio estabilizan estos patrones de activacin. Los estudios mediante RM sugieren que los lbulos frontales estn implicados en la patogenia de la depresin de inicio temprano (infantil), mostrando volmenes significativamente menores en la formacin hipocmpica y amigdaliana de los nios depresivos. Las teoras neurolgicas actuales ponen el foco en el desequilibrio de los NT, as los investigadores ha fijado su atencin en el eje hipotlamo-haipofiso-suprarrenal, HSS, dicho eje es el responsable de control de los mecanismos que regulan las repuestas ante el estrs. En este sentido los adultos deprimidos muestran elevacin del estado basal de cortisol, anomalas en la regulacin de la hormona, y alteraciones en el la regulacin del la corticotropina, sin embargo los estudios con nios y adolescentes han sido menos concluyentes.

10.2.4 Correlatos neuropsicolgicos: rendimiento cognitivo, atencin y memoria.

Se han encontrado diferencias cognitivas, en lo tocante a la atencin, concertacin y vigilancia en personas con depresin que probablemente estn en realidad relacionadas con las disfunciones en los sistemas fronto-corticales y estriado.



En un estudio en el que se compararon tres grupos, solo con sntomas de exteriorizacin, slo con sntomas de interiorizacin, y mixtos, se puso de manifiesto que si bien todos los grupos mostraron menor rendimiento el grupo mixto presentaba la sintomatologa mas severa, seguido del grupo con sntomas de exteriorizacin, siendo el de interiorizacin el grupo mas cercano al control (sanos).


La depresin afecta a la cognicin, la memoria, y la concertacin, que a su vez influyen en el funcionamiento neuropsicolgico y psicolgico del evaluado, as tiempos de respuesta mas lentos y de finalizacin de tareas, originan problemas en la evaluacin. Ademas los nio deprimidos experimentan problemas con aprendizajes nuevos, en estos casos presentar la informacin en un formato muy estructurado, el aprendizaje mejora drsticamente. Las dificultes para recuperar informacin tanto como conocida, como recin aprendida tambin es frecuente en los pacientes deprimidos. Diagnosticar depresin implica recopilar informacin y contrastarla contra el DSM-IV, y para ello se recomienda una metodologa basada en mltiples informadores, aunque es necesario ser consciente de que la concordancia entre los evaluadores suele ser escasa, adems es importante tener claro que tanto nios como adolescentes son una fuente fiable de su estado anmico, las entrevistas suelen ser el medio mas sensible en la evaluacin, escalas de autoinforme como el CDI de Kovacs son las mas utilizadas tanto en la clnica como en la investigacin, asimismo existen otros autoinformes, como la Escala de evaluacion de la Depresin de Hamilton, entre otros. Si se sospecha de depresin, es conveniente aplicar tanto entrevista estructurada como CDI, en el caso de nio que no colaboran, no expresando sus sentimientos, debe considerarse tcnicas proyectivas como el Rorschach, o el TAT.

10.2.6 Implicaciones para la intervencin

Las dificultades de concentracin, los sentimientos de culpabilidad y preocupacin, los pensamientos autodestructivos, y el retraimiento social, son extremadamente penosos y tienen graves consecuencias tanto en el presente como el futuro de los nios, adems las recadas o los progresos lentos de los tapamientos pueden exacerbar el trastorno, en tratamiento de depresin suele combinar frmaco y TCC, los estudios realizadas hasta la fecha indican mejores resultados a las terapias combinadas, mas que a cualquiera de la dos por separado.



Por lo que los clnicos sugieren que, dado el curso a largo plazo de la depresin, la posible comorbilidad y el sufrimiento, es aconsejable prescribir frmacos siempre que los nios muestren sntomas severos, el t

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