Apuntes Tratado de Psiquiatria Vallejo

8/18/2019 Apuntes Tratado de Psiquiatria Vallejo

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APUNTES TRATADO DE PSIQUIATRIA DEL VALLEJO

TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA (VALLEJO)

Letargia, somnolencia o sopor → Dificultad para mantener la alerta a pesar de los esfuerzos del sujeto queresponde a los E's externos.

Obnubilación → esulta dif!cil extraer al paciente de su estadio, generalmente el sujeto puede estar dormido" existir episodios de excitabilidad e irritabilidad. #OD$% L$% & ()*O(E% +%* *)$% %E E() E(# $(+E # -$D$%, e idenci/ndose DE%O *E(#$)*0(, )O(& %*0( 1 D*%# $*-*L*D$D.

Estupor → El paciente sólo puede alcanzar un ligero ni el de alerta ante est!mulos mu" intensos, elpaciente suele permanecer inconsciente e inmó il " el reflejo osteotendinoso est/ disminuido.

)oma → El sujeto no responde a ning2n tipo de E's " permanece inconsciente.

$L#E $)*O(E% DE L$ $3+L*# D DE L$ )O()*E()*$

4ipnosis, trastornos disociati os " concentración acti a.

$L#E $)*O(E% DE L$ )O()*E()*$ DEL 1O &5%*)O• $nosognosia → &alta de conciencia sobre una parte del cuerpo que est/ anulada funcionalmente.


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• $somatognosia → &alta de conocimiento del propio cuerpo o de partes de 6l.

• 3iembro fantasma.

$L#E $)*O(E% DE L$ )O()*E()*$ DEL 1O +%5 *)O

• Despersonalización

• #rastorno de la identidad del "o

O# $%

• Desrealización

• $sterognosia → *ncapacidad de reconocer objetos mediante el tacto, suele indicar lesión cerebralen el cuerpo calloso.

• +rosopagnosia.

$L#E $)*O(E% )O3+LE7$% 8combinación de alteración de la conciencia del "o " de disminución delsensorio9 da lugar a la )O(& %*0( DE L$ E$L*D$D )O( L$ *3$:*($)*0(, O LO% % E;O%,*()$+$)*D$D DE D*%#*(: * LO E$L, da lugar a dos tipos de alteración<

=. Estados confusionales< )O(& %*0( " DEL* * 3. )oncretamente en la confusión se daincapacidad para distinguir lo real de lo imaginario 8O(* *%3O9 >ppir?, el paciente puede erbalizarcontenidos similares al de los sue@os, se caracteriza por la incapacidad de mantener unpensamiento coAerente. En la nomenclatura actual no se suele distinguir entre confusión " delirium,considerando el delirium como el grado m/s gra e de confusión. +or tanto, los estadosconfusionales comportan por alteración de la conciencia, de la atención, alteraciones percepti as "fallo de las funciones cogniti as.

B. Estados crepusculares< Definido como estrecAamiento o restricción de la conciencia 8recordar queen pir dan por buena un estrecAamiento de la conciencia Aacia i encias internas9 ignorando lo quequeda fuera, " que se caracteriza por la presencia de automatismos e impulsiones, el paciente semuestra confuso " lento, suelen tener una base org/nica, frecuentemente la epilepsia, no obstantetambi6n pueden tener un origen ps!quico, son la base de los episodios de fuga por estadocrepuscular.

O# $% $L#E $)*O(E% )O3+LE7$%< combinación de alteración de la conciencia del "o " de laconciencia.

=. #rastorno de identidad m2ltiple.

C raepelin, en = F introdujo el t6rmino paramnesias para definir las distorsiones o falsificaciones de lamemoria. %e traducen en la inclusión de detalles, significaciones o emociones falsos, o bien de relacionesespaciotemporales erróneas. +ueden distinguirse las paramnesias del recuerdo " las del reconocimiento.

Paramnesias del recuerdo → )onfabulación, Gallejo distingue entre la confabulación situacional 8losrecuerdos son aut6nticos per mal contextualizados9 de la confabulación fant/stica, en el que los recuerdosse HrellenanI con con fantas!as que pueden ser representati as de los deseos del paciente " +seudolog!afant/stica, propia de los trastornos facticios e Aistriónicos, sin base org/nica.

Paramnesias del reconocimiento → +aramnesias reduplicati as, falso reconocimiento, dJja u" jamais u,criptomnesia.

DE3E()*$ DE $LK4E*3E


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Empieza con afectación del lóbulo temporal, especialmente del Aipocampo " la am!gdala. Despu6s seextiende a los lóbulos parietal " a la zona de asociación fronto tempo parietal. El diagnóstico se basa seg2nla definición de Lois alzAeimer en la DE:E(E $)*0( (E O&*- *L$ " la presencia de +L$)$%%E(*LE%. En el alzAeimer se dan otras alteraciones< como la angiopat!a amiloide, degeneracióngranulo ascular, cuerpos de 4irno, p6rdida de neuronas " sinapsis " cuerpos de LeM". La muerte celularafecta espec!ficamente a poblaciones neuronales del tronco cerebral como el Locus cueruleus 8(a9 "n2cleos del afe 8$cA9, Aipocampo " corteza asociati a temporoparietal " frontal. El sistema dopamin6rgico

permanece relati amente intacto. #ambi6n est/ afectado el glutamato, especialmente el que se usa en lasconexiones corticocorticales, implicado en la memoria. )romosomas implicados en el $lzAeimer 8=, =N " B=9.

ecordar que en E$ aparece la prote!na - amiloide 8o tau9 que es el componente principal de las placasseniles " de los d6positos amiloides. $ ni el farm/cologico se suele usar los inAibidores de lascolinestarasas, encargadas de inAibir la $cA " por tanto se logra un aumento de $cA en el cerebro.8donepezilo, galantamina " ri astigmina9. #ambi6n se usan f/rmacos glutamat6rgicos "a que unaAiperacti idad de glutamato " de exceso de )a a partir de los receptores (3D$, implica deterioro de laplasticidad sin/ptica " este AecAo est/ detr/s de arias enfermedades degenerati as inclu"endo la E$,+ar inson " 4untington9 por tanto estos medicamentos act2an como $(#$:O(*%#$% de los 's (3D$.8f/rmaco memantina9. especto a la psicofarmacolog!a< est/n contraindicados los tric!clicos por su acciónanticolin6rgica, se permiten los *% % " los antidepresi os duales como la enlaxafina, mirtazapina oduloxetina, se usa especialmente la mirtazapina9. Los antipsicóticos se usan lo m!nimo posible "a quepueden conlle ar s!ntomas extrapiramidales.

DE3E()*$ +O ) E +O% DE LEP1

$fectación en la corteza, el sistema l!mbico, el dienc6falo " el tronco encef/lico. %!ntomas caracter!sticos<s!ndrome demencial con fluctuaciones 8en ocasiones son conscientes del trastorno al contrario que en laE$9, s!ntomas psicóticos 8alucinaciones isuales similares a las del %d. De )Aarles -onnet9 " s!ntomasextrapiramidales 8par insonismo9, alteración de la memoria, la capacidad ejecuti a, la fluencia erbal " laspraxis constructi a " isuoespacial. D6ficit gra e de la capacidad atencional. Existe una pre alencia ma"orde depresión que en la E$.

DE3E()*$ & O(#O#E3+O $L 8%D. DE +*) 9

$trofia bilateral de los lóbulos frontal " temporal anterior, junto con degeneración del estriado. Es de iniciom/s precoz que el E$ o LeM", entre los NQ " FQ a@os. %e caracteriza por una profunda alteración delcar/cter " de la conducta social, conser ando la percepción, AAss isuoespaciales, praxis " memoria. Enesta demencia se produce un embotamiento emocional con p6rdida de capacidad de mostrar emocionesprimarias como la felicidad, la tristeza " el miedo " de capacidades sociales como la empat!a o la

ergRenza. $umento de la ingesta, especialmente de dulces. Dos subtipos<

=. %ubtipo desinAibido< moria, Aiperacti idad, distraibilidad, conducta inadecuada.

B. %ubtipo ap/tico< arreacti os, ap/ticos, inertes con pensamiento r!gido " perse erati o.

4 (#*(:#O(

Enfermad autosómica dominante debido a una mutación en el gen responsable de la producción deAungtingtina, situado en el cromosoma N. Encogimiento de la cabeza del caudado, del putamen " el globop/lido " dilatación de los entr!culos laterales. +erdida preferencial de neuronas peque@as. $l contrario queen el +ar inson aqu! se da un exceso de D$ afectando principalmente al estriado 8nucl6os caudado "putamen9, el +ar inson tambi6n afecta el estriado pero en otra zona, la pars compacta de la sustancianegra. $dem/s en el 4ungington existen otros neurotransmisores implicados como el :$-$, la $cA, lasustancia +, en el caso del +ar inson la alteración es sólo dopamin6rgica. El 4untington se da si existenm/s de NS repeticiones del )$:.


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+$#OLO:5$ D $L 1 3ODELO D*3E(%*O($L DE )LO((*(:E

El modelo de personalidad psicobiológico de )lonninger propone siete dimensiones de personalidad.

→ N dimensiones de temperamento < -2squeda de no edades, dependencia de la recompensa, e itacióndel da@o " persistencia.

→ T dimensiones del car/cter < $utotrascendencia, autodirección " cooperación.

%eg2n )lonninger puntuaciones bajas en las dimensiones de car/cter sobretodo bajas en autodirección "cooperación se asocian con un n2mero ele ado de s!ntomas en #ODO% LO% : +O% DE # $%#O (O%DE L$ +E %O($L*D$D.

: +O $ 8raroUexc6ntrico9 → asociado a -$7$ DE+E(DE()*$ DE L$ E)O3+E(%$.

: +O - 8impulsi o9 → asociado a $L#$ -V% ED$ DE (OGED$DE%.

: +O ) 8ansioso9 → asociado a $L#$ EG*#$)*0( DEL D$;O.

+or tanto las D*3E(%*O(E% DE )$ W)#E %O( ( &$)#O )O3V( E( #ODO% LO%D*$:(0%#*)O% DE +E %O($L*D$D.

#$+ → )ombinación de alta b2squeda de no edades, baja e itación del da@o " baja dependencia d ellarecompensa.

4istriónico → $lta b2squeda de no edades, baja e itación del da@o " alta dependencia de recompensa.

#+ Dependencia → $lta e itación del da@o " alta dependencia de recompensa.

$L)O4OL*%3O

El consumo de alcoAol aumenta los ni eles de endorfinas endógenas, de Q 4#, de $cA " de :$-$ as! comointerfiere en el funcionamiento del :lutamato a tra 6s de los 's (3D$. )omo todas las drogas adicti aspro oca liberación dopamin6rgica en la $#G, nucl6o accumbens " corteza prefrontal. )lonninger distingue

dos tipos de alcoAolismo<• #ipo * o ambiental → )omienzo tard!o del consumo, escasas conductas agresi as.

• #ipo ** o limitado al arón → $ntes de los BQ a@os, incapacidad para la abstinencia, frecuentescomplicaciones sociales.

especto al delirium tremens que se da en la abstinencia alcoAólica suele aparecer entre el tercer " elquinto d!a despu6s de Aaber interrumpido el consumo, suele durar entre T " Q d!as aunque en algunoscasos puede prolongarse Aasta un mes. %i no se trata presenta una mortalidad del BSX.

%d. de Pernic e orsa o est/ relacionado con la deficiencia de tiamina " con alteraciones asculares. %ecaracteriza por nistagmo, par/lisis de la mirada, marcAa at/xica, confusión mental 8apat!a,somnolencia9 "s!ndrome amn6sico confabulatorio.

La alucinosis alcoAólica suele aparecer tras per!odos de importante consumo et!lico, aparece entre elsegunto " quinto d!a despu6s de Aaber comenzado a reducir el consumo. Las alucinaciones remiten durantela primera semana.

El trastorno delirante inducido por alcoAol consiste en un cuadro de ideas paranoides o de grandeza queaparecen en el contexto de las intoxicaciones, sin que existan fluctuaciones del ni el de conciencia.

El acamprosato, la naltrexona " en segundo lugar el disulfiram muestran e idencia consistente de eficaciacomo f/rmacos para tratar la dependencia alcoAólica.

El disulfiram, usado en terapia a ersi a pro ocan un incremento de los ni eles plasm/ticos de acetaldeA!do.La naltrexona " el acamprosato suelen usarse como f/rmacos anticra ing.


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# $%#O (O% +O % %#$()*$%

O+*W)EO%

Los efectos de los opi/ceos est/n mediados por los receptores opioides, , :ama " Delta. Los receptores est/n relacionados con la analgesia, la diuresis " la sedación " los delta con la analgesia. Existen tresclases de opioides endógenos cerebrales que inclu"en las endorfinas, encefalinas " la dinorfina. Losagonistas opioides son la morfina, Aero!na " metadona " los antagonistas la naloxona " la naltrexona. Laclonidina que es agonista de los 's $lfaB adren6rgicos se usa para disminuir el s!ndrome de abstinencia deopi/ceos.

$L )*(0:E(O%

Los alucinógenos cl/sicos comparten su mecanismo de acción farmacológica. $ct2an como agonistas delos 's de Q 4#B, 6stos ser!an los responsables de las alucinaciones. #ambi6n tienen cierta acti idad comoagonistas dopamin6rgicos " sobre 's alfa adren6rgicos.

7 E:O +$#OL0:*)O

En los trastornos del control de los impulsos se Aa Aipotetizado una disminución de Q 4# 8recordar que est/asociado con la *3+ L%*G*D$D " tambi6n con el suicidio9. La Q 4# aumenta los ni eles de prolactina,Aormona del crecimiento " corticotropina, en jugadores se Aa encontrado una respuesta aplanada deprolactina ante la toma de clomipramina.


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En jugadores se da un aumento de (a 8el Gallejo apunta que esto estar!a concorde con el modelo deKuc erman de b2squeda de sensaciones " ni el de acti ación óptimo, pero E)O D$ E E( EL +*D*E O( +O - E($ L$ $%O)*$)*0( E(# E -V% ED$ DE %E(%$)*O(E% 1 DO+$3*($9.

%e Aipotetiza un aumento de la dopamina relacionado con el refuerzo de la conducta de juego 8de la mismamanera que en otras adicciones9.

$dem/s existen in estigaciones respecto a posibles alteraciones neuropsicológicas tambi6n propuestaspara las adicciones, disfunción neurocogniti a como d6ficit en la capacidad de tomar decisiones queequilibren la gratificación a corto plazo " las consecuencias negati as a largo plazo, sugiriendo unadisfunción que afectar!a al /rea prefrontal, corteza orbitofrontal " dorsolateral prefrontal.

&W 3$)O%

%e Aan usado *% %, antagonistas opioides como la naltrexona o la naloxona, con menor frecuencia se Aausado el litio, el bupropión 8inAibidor de la recaptación de Da9 estos 2ltimos con poco resultado. Lapsicoterapia recomendada es la de orientación cogniti o conductual, acompa@ada en algunos casos de*% % " en otros de naltrexona. %i el paciente presenta un #- comórbido se puede usar litio.

$DD*)*O(E% E3E :E(#E%

$ las compras, al cAocolate, igorexia, al mó il " sobretodo a *nternet. El primero en ofrecer un modo detratamiento fue :oldberg en =YYQ con el *$%:. 1oung Aa aplicado terapia cogniti o conductual a estospacientes mu" similar o pr/cticamente id6ntica a la que se usa con los jugadores patológicos<

• #6cnicas operantes

• Exposición en i o con pre ención de respuesta

• )

• Ento. En 44%% sociales

• %+

• +

#odos estos módulos est/n incluidos en la terapia cogniti a de Ladoceur " el de EcAeb2rua " -aez detratamiento del juego patológico. $dem/s EcAebur2a en =YYY propuso un programa de tto de adiccionespsicológicas que inclu"e ) #L e's, exposición a los E's q incitan la conducta, %+, creación de un nue oestilo de ida " + .

E% *KO& E(*$

$dem/s de la Aipótesis dopamin6rgica, se sabe que existe disfunción del glutamato en la esquizofrenia "tambi6n est/ implicada la Q 4# como demuestran los efectos del L%D pro ocando alucinaciones por suacción en el sistema serotonin6rgico " la eficacia de los antipsicóticos at!picos como la clozapina que act2acomo potente $(#$:O(*%#$ del receptor Q 4#B. %!ntomas negati os relacionados con los 's D= de lacorteza prefrontal " s!ntomas positi os asociados a los 's DB en la zona subcortical.

%e Aa propuesto que las neuronas serotonin6rgicas de los nucl6os del afe ejercen una pro"eccióninAibitoria respecto a las pro"ecciones dopamin6rgicas a la corteza frontal pudiendo pro ocar unadisminución de la liberación de Da, generando los s!ntomas negati os de la esquizofrenia " un aumento dela D$ ante el estr6s " los tóxicos relacionado con los s!ntomas positi os. Las relaciones entre los sistemasde neurotransmisores son mu" complejas.

%*%#E3$ )OL*(Z :*)O

+osible disminución de $cA en esquizo que explicaria la disfunción cogniti a en esta enfermedad, adem/slos antipsicóticos at!picos tambi6n tienen acti idad colin6rgica " por la dependencia a la nicotina de lama"or!a de pacientes. %e Aa propuesto una disminución de los 's muscar!nicos " nicot!nicos.


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%istema ($

%e propone que un aumento de (a se asocia a los s!ntomas positi os 8se Aa encontrado ni elesaumentados de (a en esquizos subtipo paranoide9 " la disminución de (a se relacionar!a con la anAedon!a" la falta de moti ación.

%istema :$-$

%e presume una disminución del :$-$ que entre otras cosas conlle ar!a un estado de Aiperacti ación quegenera un aumento de la transmisión de Da " por tanto una ma"or ulnerabilidad a la psicosis.

En los esquizos se obser a una ma"or disfunción cogniti a en tres grandes dominios< memoria, atención "funcionamento ejecuti o. Las funciones m/s afectadas son la memoria episódica " la elocidad deprocesamiento de la información, mientras que las que est/n menos da@adas son las Aabilidades

isuoespaciales, los conocimientos erbales " el lenguaje comprensi o, las Aabilidades percepti as, lamemoria de reconocimiento " el aprendizaje !mplicito.

+%*)O%*%

E aluación temprana de las psicosis " esquizo → -%$-% 8poco precisa9 " la entre ista estructurada des!ndromes prodrómicos 8%*+%9. La escala m/s utilizada para la e aluación cl!nica, tanto al inicio comodespu6s es la Escala para el %!ndrome +ositi o " (egati o de la Esquizofrenia 8+$(%%9 que est/ alidadaal espa@ol.

especto a los antipsicóticos se recomienda mantener el tto entre = " B a@os si no aparece un nue oepisidio, " si aparece prolongarlo durante Q a@os. El tiempo medio para l aremisión de la sintomatolog!apositi a es de unos T meses, el m/ximo beneficio se da a los F =B meses de iniciar el tto.

Los t!picos aumentan el riesgo de s!ntomas extrapiramidales " de discinesia tard!a, los at!picos aumentan elriesgo de sobrepeso, alteraciones metabolicoendocrines " ni eles de prolactina.


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EGOL )*0( DE L$ E% *KO

%eg2n la $+$ Aa" N fases fundamentales en la e olución de la esquizo.

• &ase prodrómica → desarrollo lento " gradual de di ersos signos " s!ntomas no psicóticos a lo largodel 2ltimo a@o< retraimiento social, p6rdida de interes en la escuela o el trabajo, dificultadescogniti as, conducta poco Aabitual, episodios bruscos de irritabilidad, s!ntomas depresi os,alteraciones del sue@o " el apetito " pueden Aaber s!ntomas psicóticos $#E( $DO% 8como ideasde referencia9 que suelen durar menos de una semana.

• &ase aguda → sintomatolog!a psicótica florida, delirios "Uo alucinaciones " pensamiento " conductagra emente desorganizados.

• &ase de estabilización → %e reducen progresi amente los s!ntomas psicóticos agudos, esta fasepuede ser de F meses o m/s tras el inicio del episodio agudo.

• &ase residual → si Aa" s!ntomas son relati amente estables " menos gra es que en la fase aguda.

$lgunos pacientes pueden estar asintom/ticos o presentar s!ntomas no psicóticos. O formasatenuadas de s!ntomas positi os "Uo negati os.

raepelin bas/ndose en el modelo de curso e oluti o procesual de alAbaum, diferencia entre psicosismaniaco depresi a " paranoia " dementia precox 8o esquizofrenia, "a que considera que la esquizoprogresa de un modo similar a como lo Aacen las demencias, con curso in ariablemente deteriorante, sinrecuperación9. raepelin Aabla de un s!ndrome basal que acompa@a a la esquizo 8deterioro intelectual,embotamiento afecti o, desorganización del pensamiento " p6rdida de la oluntad, junto con otros s!ntomas

$%O)*$DO% como los delirios, la excitación, las alucinaciones " los s!ntomas depresi os.

-leuler se centra en la psicopatologia " no en el curso, obser a que los esquizos tienen e olución ariable "

si que existe recuperación, desarrolla los conceptos de esquizo reacti a 8de comienzo abrupto "psicológicamente comprensible 8el DE%$ OLLO E( #Z 3*(O% DE 7$%+E %9 " esquizofrenia procesualde inicio insidioso " curso tórpido 8+ O)E%O9. -leuler considera que el s!ntoma fundamental es la Hescisiónmental o disgregaciónI Distingue entre s!ntomas fundamentales 8trastornos formales del pensamiento,abulia, autismo, ambi alencia, alteraciones del afecto " la experiencia del "o9 " s!ntomas accesorios8delirios, trastornos percepti os, s!ntomas som/ticos o catatónicos, cambios en el lenguaje...9

Esquizo #*+O * 8)roM9 *nicio agudo, predominio de s!ntomas positi os, buena respuesta al tto farmacológico" supuesta patog6nesis neuroqu!mica funcional. #*+O ** → +redominio de s!ntomas negati os, inicioinsidioso, mala respuesta al tto farmacológico " probables alteraciones estructurales neuroanatómicas.

##O &$ 3$)OL0:*)O DE L$ E% *KO& E(*$

%e puede considerar que Aa empezado una tercera generación de antipsicóticos con la comercialización delaripriprazol "a que 6ste es un $:O(*%#$ +$ )*$L de la Da a diferencia de todos los otros antipsicóticos. $lser agonista parcial en situación de baja acti idad dompanin6rgica el aripriprazol la aumenta " ensituaciones de Aiperacti idad la disminu"e.


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#erapia psicológica *ntegrada de -renner " oder

=. Diferenciación cogniti a → reAabilitación de d6ficits cogniti os b/sicos 8atención, memoria erbal,formación de conceptos9 en base a ejercicios con tarjetas.

B. +ercepción social → %e trabajan los d6ficits de cognición social como el reconocimiento " laexpresión de emociones 8fotos " diapositi as9

T. )omunicación erbal → 3ejorar las 44%% de comunicación interpersonal 8fluidez erbal,gesticulación, lenguaje9 " funciones ejecuti as.

N. 44%% sociales → +racticar lo aprendido en módulos anteriores mediante tareas de resolución deproblemas " ejercicios de rol en los que se practican las 44%% aprendidas en situaciones reales.

Q. %+ de problemas interpersonales

otro programa de reAabilitación con ersión espa@ola es el entrenamiento frontal ejecuti o o )ogniti eemediation #Aerap" 8) #9 que est/ inspirado en el modelo de aprendizaje sin errores. %e aplicaindi idualmente " utiliza b/sicamente la pr/ctica mediante tareas de l/piz " papel. #iene diferentes módulos<uno de flexibilidad cogniti a, dos de memoria de trabajo " los dos 2ltimos de planificación. Los deplanificación incl,u"en autoinstrucciones, formación de esquemas " programas de acción, se basa en tareasque requieren Aabilidades de organización " manejo de los datos " en la realización de tareas simult/neas.

+or 2ltimo, el programa de terapia de mrjora cogniti a 8)E#9 de 4ogart" " &lesAer. +resenta ejerciciosdestinados a mejorar la atención, la memoria, la capacidad de %+ " los procesos de cognición social. tilizael entrenamiento atencional " de estrategias de memoria mediante ordenador.

+$ $& E(*$, +$ $(O*$ 1 E% *KO& E(*$ #$ D5$

raepelin distinguió la paranoia de la demencia precoz " la psicosis man!aco depresi a, pero el t6rminoAab!a sido introducido en psiquiatria por alAbaum. Definen la paranoia como el desarrollo insidioso de un


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sistema delirante, lógico, bien integrado " sin contradicciones internas, no aparecen alteraciones en laconducta del paciente a nos er que sean conguentes con los delirios, las alucinaciones si las Aa" est/nrelacionadas con el delirio " suelen ser delirios no extra@os.

+arafrenia → %indrome delirante alucinatorio, de delirios con contenido fant/stico con escaso deterioro delresto de la acti idad ps!quica. Delirios de car/cter fant/stico, de gran riqueza imaginati a de tiposensriopercepti o, mu" bien sistematizado " con e olución crónica e irreducible.

La paranoia no se parece al trastorno psicótico bre e o -O &&Z DEL* $(#E "a que en la paranoia no Aa"desorganización conductual ni sintomatolog!a florida. 7aspers suger!a que la paranoia es un DE%$ OLLO8psicológicamente comprensible " secundario9.

Las lesiones del lóbulo frontal, especialmente del Aemisferio derecAo, las /reas parieto temporales delAemisferio derecAo " el s!stema l!mbico se Aan relacionado con la aparición de ideas delirantes "alucinaciones.

ecordar que la )*E requiere para el diagnóstico del tr. Delirante que los s!ntomas duren T 3E%E%.

# $%#O (O% E% *KO$&E)#*GO%

#6rmino acu@ado por asanin en =YTT, obser ó la existencia de cuadros cl!nicamente mixtos entre las dosgrandes psicosis endógenas 8esquizo " man!aco depresi a9 descritas por raepelin. LeonAard lo llamópsicosis cicloides.


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# $%#O (O% D*%O)*$#*GO%

El concepto de disociación transmitido por 7anet sigue mu" igente Ao" en dia. Las teor!as neodisociati asactuales consideran la mente normal " patológica como un sistema organizado de estructuras ejectu iasque controlan los procesos percepti os, cogniti os " conductuales del indi iduo. %i el sistema no funciona,deja de integrar la memoria, la identidad,el sensorio " el sistema motor, d emodo que experienciaspresentes o pasadas, segregadas de la conciencia, podr!an influir en los pensamientos " conducta delpresente. Se considera que en los trastornos disociativos existe una disociación ESTRUCTURAL dela personalidad relacionada con TRAUMAS PSICÓLO ICOS! caracteri"ada #$s por ALTER%A%CIAen la conciencia que por ALTERACIÓ% de la #is#a&

D*&E E()*$% E(# E D%3 *G 1 )*E =S

especto a la clasificación de los trastornos<

En la )*E =S el trastorno de despersonalizaciónUdesrealización est/ clasificado dentro de O# O%# $%#O (O% (E 0#*)O% " re2ne los trastornos disociati os " con ersi os en un mismo apartado,considerando por tanto el t. de con ersión dentro de los trastornos disociati os.

En el D%3 *G el t. de despersonalización est/ dentro de los # $%#O (O% D*%O)*$#*GO% " el t. decon ersión dentro de los #. %O3$#O3O &O% a diferencia de la )*E =S. Esto implica que el D%3 asumeque los s!ntomas disociati os se limitan al /mbito cogniti o " no al f!sico 8por eso no inclu"e el t. decon ersión en los disociati os9 " la )*E =S considera que la disociación se amplia al /mbito f!sico.


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%e Aa postulado una desconexión entre la memoria cogniti a 8Aipocampo, declarati a o expl!cita9 " lamemoria emocional 8amigdala, procesual o impl!cita9 que podr!a deri ar de una lesión Aipoc/mpica "Uo deAipersensibilidad funcional de la am!gdala " otras estructuras neuronales.

La entre ista estructurada %)*D, tiene una ersión, la %)*D D que e al2a la distinta sintomatolog!a de ladisociación amn6sica, la despersonalización, la desrealización, la confusion de identidad " la alteración de laidentidad entre otros.

$3(E%*$ D*%O)*$#*G$

$mnesia t!picamente episódica, retrógrada " re ersible que no puede atribuirse a enfermedadesneurológicas o de otro tipo, al efecto de drogas o al ol ido normal, en la cual el paciente ol ida una

información personal importante. Los ol idos se refieren a episodios biogr/ficos traum/ticos o estresantesimpl!citamente relacionados con la aparición de s!ntomas " suelen acompa@arse de ideas intrusi as,im/genes on!ricas o emociones inesperadas tras est!mulos aparentemente neutros.


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+ara el trastorno l!mite tenemos la entre ista diagnóstica del #L+ la D*- , alidada en espa@ol.

+ara el t. narcisista, la D*( " para la personalidad depresi a la D*D+.

%)*D **

)onsta de =BS !tems, en sus 2ltimas ersiones inclu"e un cuestionario autoaplicado que se realiza antes dela entre ista en el que se presentan los criterios de cada trastorno en forma de preguntas GU& " que sir e

como cribado, la entre ista posterior se centrar/ sólo en aquellos criterios que Aan sido contestadosafirmati amente.

%*D+

Entre ista estructurada para trastornos de la personalidad del D%3 re isada, de -lum " Kimmerman, est/adaptada a los criterios del D3% *G.

+$%

)uestionario de e aluación de la personalidad de #"rer " $lexander. &ue elaborada antes de la publicacióndel D3% ***, alora ^ categor!as 8explosi a, ast6nica, agresi o paranoide, Aistriónica, ananc/stica,esquizoide " sin trastorno.

*+DE


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Examina la presencia o ausencia de todos " cada uno de los criterios de #+ seg2n la )*E =S o el D%3 *G,8recordar que -ellocA considera la *+DE basada en la )*E9 en realidad existen B módulos que se puedenadministrar conjuntamente o por separado. #ambi6n proporciona una puntuación dimensional para cadaindi iduo en cada trastorno, sin tener en cuenta si cumple o no los criterios del trastorno. Las preguntasest/n ordenadas bajo F secciones< trabajo, "o, relaciones interpersonales, afectos, prueba de realidad "control de impulsos.

Escala de b2squeda de sensaciones 8%%%, Kuc erman " E"senc 9 consta de N subescalas< b2squeda deemociones, b2squeda de excitación, desinAibición " susceptibilidad al aburrimiento9.

*n entario de 4ostilidad de -uss Dur ee → E al2a los distintos aspectos de la Aostilidad " los sentimientosde culpabilidad asociados, en subescalas< iolencia, Aostilidad indirecta, irritabilidad, negati ismo,resentimiento, recelos, Aostilidad erbal " culpabilidad.

Escala de impulsi idad de -arrat → T subescalas< impulsi idad cogniti a, motora e impulsi idad noplaneada.

Escala de impulsi idad de +lutcAi → =Q !tems que exploran la falta de control sobre una serie de conductascomo la capacidad de planificar, control de los estados emocionales, control para comer, gastar dinero,mantener relaciones sexuales " otras.

Escala de control de los impulsos de amón " )ajal

#"rer clasifica a los pacientes con trastornos de personalidad en tipo 8recAazadores de tto9 " tipo %8-uscadores de tto9 al grupo r pertenecen los pacientes del grupo $, " en grupo % los trastornos depersonalidad del grupo ).

La comorbilidad de los #L+ en el eje * es la norma " no la excepción, una combinación mu" frecuente "peligrosa es la de #L+ " consumo de sustancias. rueger propuso la existencia de dos tendencias latentescon base gen6tica< la de internalizador, que presenta alto neuroticismo " propensión a la depre unipolar "ansiedad, " la de externalizador, que pronostica la aparición de abuso de sustancias, conducta antisocial "desinAibición.

# $%#O (O% DE +E %O($L*D$D +$ $(O*DE, E% *KO*DE 1 E% *KO$&E)#*GO 8:rupo $9E"senc defiende el modelo de continuidad entre la normalidad " el psicoticismo, por tanto, al igual que-leuler tiene una aproximación D*3E(%*O($L al concepto de psicosis. %u teor!a factorialista, encontró tresfactores 8neuroticismo, extra ersión " psicoticismo9. E"senc concibe el psicoticismo como un rasgo 2nico,no patológico, de personalidad normal compuesto por nue e factores< agresi idad,frialdad, egocentrismo,impersonalidad, impulsi idad, antisocial, ausencia de empat!a, creati idad " rigidez. Los resultadosmuestran que la inmensa ma"or!a de la gente punt2a extremadamente bajo en esta escala " que los quepunt2an alto no son psicóticos, sino m/s bien psicópatas, por tanto fue su dimensión m/s criticada 8++ +* 9

Los #+ no fueron concebidos como un eje independiente Aasta el D%3 ***, ersión en la que se introdujo elmodelo multiaxial. +or primera ez en los criterios diagnósticos, siguiendo un modelo polit6tico, se explicitala necesidad de que el trastorno se exprese en /mbitos sociales diferentes para cumplir la estabilidad delcriterio espec!fico " se di iden los #+ en los grupos $. - " ).En el D%3 *G # desaparecen los #+ de la personalidad pasi o agresi a " s/dica. En la )*E =S los #+ noforman un eje espec!fico, el #+ esquizotipico se considera un trastorno mental, incluido en el ep!grafe de laesquizo " otros trastornos delirantes.

Existen autores que relacionan el #+ paranoide con el desarrollo de trastorno delirante m/s que de esquizo8recordar que en el +* dieron por buena que el #+ que predispone a la esquizo era el esquizotipico " no elparanoide9

Esquizotipico 8contracción de fenotipo " esquizofrenia9 como reflejo de la teoria sub"acente que proponeque el #+ esquizotipico " la esquizo con la misma enfermedad con grados de expresión de gra edaddistintos 8por tanto en el +* dieron por buena la asociación esquizotipico esquizo con fundamento9.

-leuer → %!ntomas fundamentales< $utismo, $bulia, $mbi alencia " $sociaciones laxas.

En el tto de los pacientes con #+ paranoide no se aconseja la terapia grupal. Entre las psicoterapias


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destacan las de car/cter cogniti o conductual, destacando la de 3illon " Da is, el modelo de bec , el de&reeman, la terapia cogniti a centrada en esquemas de 1oung " el modelo propuesto por -lac burn.-enjamin propone una terapia interpersonal -$%$D$ E( L$ #EO 5$ DEL $+E:O +$#OL0:*)O apersonas significati as tempranas que consiste en la superación de esta identificación Aacia ladiferenciación.

$ ni el farmacológico se suele usar antipsicóticos t!picos " at!picos para los trastornos del )luster $. Existe

un ele ado grupo de superposición entre los distintos trastornos, especialmente entre el #$+ " el #L+. En elD3% *** se incorpora por primera ez el #L+ como entidad definida.

# $%#O (O L53*#E DE +E %O($L*D$D

Di ersos estudios Aan encontrado que se trata del #+ m/s frecuente, entre el TS FSX de los pacientes con#+ sufren un #L+. La impulsi idad " el control de la conducta es la dimensión m/s estudiada desde unaperspecti a biológica, "a que existen numerosos estudios que relacionan la conducta impulsi a conalteraciones concretas a ni el neuroqu!mico, anatómico " funcional.

na Aipofunción serotonin6rgica " del sistema :$-$, junto a una Aiperacti idad noradren6rgica "dopamin6rgica parece correlacionarse con un ma"or riesgo de conductas impulsi as. Lesiones anatómicascerebrales, principalmente en la corteza frontal, tambi6n se Aan relacionado con la fisiopatolog!a de la

impulsi idad. Estudios de neuroimagen muestran una disminución de la acti idad metabólica en la cortezaprefontal orbital " medial.

Los distintos indicadores biológicos que se Aan relacionado con el #L+ son< d6ficit en la acti idaddopamin6rgica frontal 8alteraciones cogniti as9 pero con la Aiperacti idad de Da a ni el subcortical8relacionada con la impulsi idad9, Aiperacti idad de $cA " (a e Aipoacti idad de Q 4# relacionada con lainestabilidad an!mica " la impulsi idad.

La D3 tiene alta comorbilidad con el #L+, tambi6n se asocia al #E+ " en las mujeres a #)$ como la bulimia" en arones a trastornos por consumo de sustancias.

##O #L+

%eg2n las guia cl!nica de la $+$ considera que la psicoterapia complementada con la farmacoterapia es eltto principal. %eg2n esta gu!a sólo dos inter enciones Aan demostrado cierta eficacia< la terapiapsicoanal!tica 8basada en la mentalización9 " sobre todo, la #D). Los *% % son la primera elección,adicionalmente se pueden usar antipsicóticos a dosis bajas para los s!ntomas cogniti o perceptuales.

#$+

En el D%3 para diagnosticar el #$+ se requiere que el sujeto tenga = a@os, que Aa"a presentado laconducta antisocial desde los =Q a@os " adem/s que Aa"a pruebas de un trastorno disocial que comienza

$(#E% de los =Q a@os de edad, en este sentido la )*E =S es diferente, "a que no E *E E un trastornodisocial antes de los =Q a@os para diagnosticar el #$+.

(o es extra@o que el #$+ e olucione a un trastorno por abuso de sustancias o de alcoAol, un trastorno por

somatización u otros trastornos del control de los impulsos, as! como que se desarrollen s!ntomasdepresi os o ansiosos.

# $%#O (O ($ )*%*%#$

(O E%#W *()L *DO E( L$ )*E =S.

E3O)*O(E%, +%*)OLO:5$ 1 %$L D

El neuroticismo es una ariable que describe la tendencia del sujeto a responder emocionalmente ante unaamplia gama de est!mulos del entorno, con una acti ación emocional intensa " duradera. Esta facilidad parala acti ación simp/tica suprarrenal aumenta la probabilidad de aparición del malestar, ansiedad " s!ntomascorporales 8cansancio, anorexia, insomnio,etc9 %e acompa@a de fatigabilidad ps!quica " f!sica,


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experimentación de estados emocionales negati os " oscilaciones an!micas frecuentes. El neuroticismo esuna dimensión temperamental determinada gen6ticamente, Aa demostrado ser la ariable psicológica m/spotente para predecir la aparición de depresión, trastornos de ansiedad " s!ntomas corporales sinexplicación " su magnitud est/ en relación directa con la probabilidad de experimentar EGE'% " con unapeor e olución de las enfermedades m6dico quir2rgicas.

*ntro ersión

Es una dimensión temperamental propuesta por E"senc , que resulta de la interacción de Q factoresespec!ficos 8subjeti idad, rigidez, persistencia, irritabilidad " timidez9.

• %ubjeti idad → La isión de las cosas a partir del efecto que tienen en uno mismo.

• igidez → Dificultad para adaptarse a situaciones nue as " cambiar de A/bitos.

• +ersistencia → &irmeza de las con icciones, constancia emocional " tenacidad para el logro deobjeti os.

• *rritabilidad → *ntolerancia a los excesos de acti ación cortical

• #imidez → $nsiedad que suscita la interacción social.

Los sujetos intro ertidos presentan m/s riesgo de padecer acti ación estresante, s!ntomas depresi os " deansiedad " s!ntomas som/ticos sin explicación, " m/s a2n en combinación con altas puntuaciones enneuroticismo. E"senc considero que los intro ertidos padecen una Aiperacti ación cortical en el %$ $.:ra" propuso que la intro ersión como dimensión temperamental se defin!a mejor como tendencia aresponder prioritaria " selecti amente a las se@ales de castigo sobre las de recompensa, " lo relacionó conel %*) 8sistema de inAibición conductual que regula los estados de estr6s e indefensión9. +ara )loninger laintro ersión estar!a representada por su factor EG*#$)*0( DEL D$;O que describe la tendencia a laanticipación pesimista de problemas, ala fatigabilidad f/cil, a la e itación pasi a " a la inquietud " timidezante los desconocidos.

E%#*LO %O3$#O%E(%O *$L

Gallejo la considera una ariable temperamental tambi6n, recordar la teor!a de -ars " del estilosomatosensorial amplificador, definido por un estilo percepti o de atención e Aiper igilancia al HruidocorporalI " procli idad a reaccionar ante sensaciones f!sicas con cogniciones alarmantes " estados deansiedad. Existe la Escala de $mplificación %omatosensorial para medir esta ariable.


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$LE_*#*3*$

*ntroducida por el psicoanalisis, describe la pobreza de introspección, de acti idad imaginati a " decomunicación no erbal, " un estilo de conducta basado en el aislamiento social " la acción como estrategiade afrontamiento. +ara e aluarlo se puede usar la Escala de $lexitimia de #oronto 8#$%9 alidada enEspa@a por odrigo, cuestionario autoadministrado de BF !tems que se agrupan en N factores< dificultad

para distinguir entre emociones " sensaciones corporales, dificultad para describir las emociones, escasacapacidad imaginati a " pensamiento concretista.

-V% ED$ DE %E(%$)*O(E%

En el contexto de los estudios sobre los efectos de la pri ación sensorial, Kuc erman sugirió que existenrasgos temperamentales asociados a conductas dirigidas a a aumentar la estimulación del %(), en sujetossusceptibles a la monoton!a " el aburrimiento. Las puntuaciones altas en el autoinforme se relacionanpositi amente con la extro ersin, la ariedad de experiencias sexuales, el uso de drogas ilegales, laconducción r/pida de eA!culos, la pr/ctica de deportes de riesgo, la imaginación rica " las actitudestolerantes " antinormati as. La b2squeda de sensaciones es superponible al concepto de b2squeda deno edades de )loninger.

+$# 0( ) DE )O(D )#$)onjunto de actitudes " conductas que se concretan en un estilo de interacción pasi o " apacible, actitudpoco aserti a, conformista " de extrema cooperación, control de las expresión de las emociones negati as "


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en particular de las agresi as, corresponde con las respuestas de frustración, inAibición, sumisión " derrotasustentadas por el %*). Los sujetos con este patrón de conducta tienen cinco eces m/s probabilidades desufrir c/ncer de pulmón que los sujetos no ). %e Aan puesto de relie e la existencia inequ! oca derelaciones entre la 4*+E #E(%*0( " la % + E%*0( de expresiones emocionales indicati as de Aostilidad,cólera " agresi idad 8aunque intuiti amente pudiera pensarse lo contrario9.

)W()E

Los efectos neuropsiqui/tricos de los corticoesteroides con sobradamente conocidos. %on frecuentes lasrespuestas de acti ación, insomnio, Aipoman!a o man!a pero tambi6n puede aparecer labilidad emocional,irritabilidad, depresión e ideación suicida. La supresión de la medicación se asocia a eces con disforia,malestar, dolores musculares " fatiga.

# $%#O (O% DE *(*)*O E( L$ *(&$()*$

# $%#O (O% :E(E $L*K$DO% DEL DE%$ OLLO

%!ndrome de ett

El desarrollo temprano entre los ^ meses " los B a@os es aparentemente normal. Entre el a@o " medio " losdos a@os empieza la p6rdida de capacidades manuales " del Aabla, " el retraso en el crecimiento de lacabeza 8microcefalia que cursa con p6rida de mo imientos intencionales en las manos` se desarrolla ataxia" apraxia del tronco acompa@ada de escoliosis, estereotipias consistentes en el gesto de retorcerse ola arse las manos e Aiper entilación " en ocasiones ataques epil6pticos. ecordar que en los criterios delD%3 Aabla de desaceleramiento del crecimiento craneal entre los Q " los N meses " p6rdida de 44%%manuales pre iamente adquiridas entre los Q TS meses. Estos s!ntomas de deterioro neurológico "a sonmu" e identes sobre los N a@os de edad. El curso es crónico, en edad preescolar muestran alteraciones delas capacidades comunicati as e intelectuales " apraxias del mo imiento, despu6s existe una meseta de

arios meses que a seguida de un empeoramiento neurológico con ataxia del tronco " de las extremidades" s!ntomas respiratorios. Despu6s de la meseta "a se parece m/s a un cuadro neurológico con crisisepil6pticas, disminución de la mo ilidad, debilidad muscular " coreoatetosis. #iene mal pronóstico por elnotable deterioro motor, que acaba confinando a las pacientes a una silla de ruedas con gra e deteriorointelectual 8asociado a 3 gra e o profundo9. ecordar que seg2n el D%3 el trastorno debe iniciarse

$(#E% DE LO% N $;O% DE ED$D, Aabitualmente entre el primer " el segundo a@o, " la)* ) (&E E()*$ ) $(E$L E% (O 3$L D $(#E EL ($)*3*E(#O 8++ +* 9. En este #:D se Aablade una influencia gen6tica total 8=SSX en 3K " S X en Dz9 en estudios con muestras reducidas, se Aaaducido una Aerencia dominante ligada al cromosoma _, lo cu/l explicar!a porque no Aa" casos de %d. De

ett en arones, los embriones masculinos portadores podr!an sufrir un aborto espont/neo.

# $%#O (O DE%*(#E: $#*GO *(&$(#*L 8O %D.DE 4ELLE 9

Los dos primeros a@os de desarrollo son normales " el inicio del trastorno es antes de los D*EK $;O%,t!picamente suele iniciarse entre los T " N a@os. El inicio puede ser s2bito o insidioso, acompa@ado designos premonitorios como irritabilidad, ansiedad, Aiperacti idad, etc. %uele ir acompa@ado de 3 gra e,comparte los p. de comunicación, interacción social e intereses estereotipados con el t. autista pero adem/sen el %d de 4eller se produce tb p6rdida de 44%% pre iamente adquiridas, respecto al lenguaje expresi o orecepti o, las 44%% sociales " comportamiento adaptati o el control intestinal o esical 8a diferencia deotros #:D9 en el juego o en las 44%% motoras. Este trastorno se Aa asociado a eces con la enfermedadde %cAilder.

# $%#O (O 4*+E )*(Z#*)O )O( 3 1 3OG*3*E(#O% E%#E EO#*+$DO% 8Esta categor!a sólo est/presente en la )*E =S9

3 con Aiperacti idad, d6ficit atencional " conductas estereotipadas, a diferencia del #D$4 estos ni@os nose benefician de psicoestimulantes " e olucionan al llegar a la adolescencia Aacia comprotamientosAipoacti os.

%D. DE $%+E :E 8o t. esquizoide de la infancia

)omparte los criterios del autismo respecto a la interacción social " los intereses restricti os, se diferenciaprincipalmente porque no Aa" retraso ni alteración del lenguaje, ni problemas en las Aabilidades deautoa"uda o adaptación " no Aa" retraso mental. 4a" que excluir el diagnóstico de esquizo o de otro #:D.


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%eg2n el Gallejo este trastorno se caracteriza por las dificultades cualitati as de interacción social de tipoautista,con profunda falta de empat!a e incapacidad para reconocer " responder a los gestos " expresionesde los dem/s. El lenguaje a eces aparece como repetiti o, pedante, monótono e inexpresi o. +resentandificultades en las relaciones interpersonales, especialmente en grupo, a pesar de tener mu" pocos amigosson sociables " Aabladores " pueden establecer lazos afecti os con su familia.

especto a los trastornos del espectro autista " sus bases biológicas, aparte de las "a conocidas de la

feniceltunoria, %d. _ fr/gil, %d. De 3oebius, rub6ola etc.. recientemente se Aa estudiado la teor!a de unadisfunción del sistema de neuronas en espejo 8%(E9 que es un complejo neuronal que tienen monos "Aumanos que se relaciona con nuestros mo imientos " que responde de forma espec!fica a los mo imientose intenciones de otros sujetos, se cree que este sistema se encuentra en la base de los procesos deimitación " en la realización de formas de aprendizaje por imitación. %e cree tambi6n que participa en laadquisición del lenguaje, en la expresión emocional " en la empat!a. La idea esq en los autistas el %(E sedesarrolla de manera inadecuada, determinando una incapacidad de comprender los actos de los dem/s,sus intereses " moti aciones. Es lo que se Aa llamado teor!a de la mente.

EG$L $)*0( DEL $ #*%3O

#ratar de determinar el )*, si esposible aplicar P*%) o P++%*, en caso de no ser aplicables se suelenutilizar escalas de desarrollo como las de :esell o -a"le". $@adir exploración neurológica " posiblesalteraciones sensoriales. +ara llegar a un diagnóstico m/s ajustado resultan mu" 2tiles las escalas )$ % "la $-).

DE+ E%*0( E( L$ *(&$()*$ 1 L$ $DOLE%)E()*$

Gallejo indica 8como dieron por buena en el +* 9 que a ni el farmacológico los *% % son de + *3E $ELE))*0( en la depre, los de acción serotonin6rgica " noradren6rgica 8* %(9 como la enlaxafina " lamirtazapina se suelen utilizar como segunda elección.

# $%#O (O% -*+OL$ E% E( L$ *(&$()*$

$lgunos autores Aablan de la diferente expresión cl!nica de este trastorno en los ni@os. Da is refer!a que el

s!ntoma del Aumor m/s com2n en este per!odo e oluti o era la marcada irritabilidad, con tormentasafecti as " prolongadas explosiones de cólera. El curso tambi6n parece diferir del apreciado en adultos,tendiendo a ser m/s crónico " continuo que no agudo " episódico como en adultos, con ma"or frecuencia de)*)LO% W+*DO% 1 3$(5$% 3*_#$%.


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El #- pedi/trico se puede presentar con otros trastornos pero lo Aace fundamentalmente con dos grandesgrupos < trastornos de conducta perturbadora 8#D$4, #(D " #D9 " t. de ansiedad. Es frecuente lacomorbilidad entre #D$4 " #-. El #- tambi6n se puede dar con el #D en este caso los pacientes suelenpresentar altas tasas de agresi idad impulsi a " un alto riesgo de abuso de sustancias. $dem/s lospacientes con #D tambi6n tiene altas tasas de #D$4 tanto si tienen un #- tambi6n como sino.

especto a los t. de ansiedad, el #O) es el que se presenta con m/s frecuencia comórbido con el #-,despu6s la fobia social " el #$:.

+%*)O#E $+*$ DEL #- *(&$(#O 7 GE(*L

Destacan los grupos de psicoeducación familiar, el tto dirigido a la familia, #*+ para adolescentes " #))centrada en el ni@o " la familia para ni@os con #- en edad escolar.

La ma"or!a de estas inter enciones se basan en psicoeducación, estrategia de afrontamiento, b2squeda deacti idades positi as, manejo del estr6s " estrategias para la pre ención de recaidas.

$lgunos in estigadores Aan concluido en estudios longitudinales con pacientes de #- que el espectro deltrastorno bipolar en jó enes se caracteriza por una enfermedad episódica con s!ntomas subsindrómicos "menos frecuentemente episodios sindrómicos, con s!ntomas principalmente depresi os " mixtos " cambiosr/pidos del estado de /nimo, frecuentemente ultradianos 8 arios cambios en un mismo d!a9.


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E)O D$ E E( -ELLO)4 &*: $( T E7E% D*$:(0%#*)Os E & E O( *()O +O $DO% E(L$ )*E =S<

Eje *< Diagnósticos cl!nicos 8inclu"e todos los tratornos tanto mentales como f!sicos, del aprendizaje " de lapersonalidad9

Eje **< Discapacidades 8cubre /reas espec!ficas de funcionamiento " se cuantifican en una escala de S no

discapacidad a Q discapacidad gra e en /mbitos como los cuidados personales, la Aigiene, estido,alimentación, estudios, tareas acad6micas, trabajo, familia, Aogar, funcionamiento social, etc9

Eje ***< &actores contextuales 8explora los factores que podr!an influir en la aparición, manifestación,e olución cl!nica o el tratamiento de los trastornos del Eje *, inclu"endo EGE'% de la infancia, escolarización,grupo social primario, ambiente social, condiciones de i ienda " económicas, desempleo, circunstanciaspsicosociales, cuestiones legales, etc.9

EG$L $)*0( DEL 3

na forma sencilla de iniciar el contacto con el ni@o son las pruebas de grafiado. La copia de figurasgeom6tricas indica su grado de desarrollo, "a que la l!nea ertical se imita al a@o " medio, la Aorizontal " elcirculo a los B a@os, la criz a los tres, el cuadrado a los N " el rombo a los ^. %e Aa utilizado tambi6n el test

de #erman merril, que abarca desde los B =N a@os " cuatro ni eles para la edad adulta, est/ basado en losprimeros a@os en pruebas psicomotoras " posteriormente en el ocabulario, la memoria erbal o isual, lacomprensión, el razonamiento " el calculo pero est/ mu" influido por los conocimientos escolares " el ni elcultural.

En los primeros a@os de la ida del ni@o Aa" que alorar la deficiencia por el grado de desarrollo psicomotor,siendo los tests m/s utilizados< #est del Diagnóstico del Desarrollo de $. :essel " ). $matruda, que estudiadesde el primer mes " Aasta los Q a@os, la conducta motriz, adaptati a, de lenguaje " personal social,obteni6ndose ED$DE% 1 )O)*E(#E% DE DE%$ OLLO, $%5 )O3O ( )O)*E(#E DE DE%$ OLLO:LO-$L. 1 la escala de -runet Lezine del primer mes a los B a@os " medio, que alora las /reas postural omoriz, la coordinación oculomotriz, el lenguaje " el /rea social, da un cociente de desarrollo para cada /rea" O# O :LO-$L.

EG$L $)*0( %O)*$LEscala de conducta adaptati a de Gineland 8de la infancia a los = a@os9 a tra 6s de los padres oeducadores en cinco /reas< comunicación, 44%% de la ida diaria, socialización, 44%% motoras "conductas desadaptati as. La 3edida :r/fica del +rogreso 3adurati o 8+$)9 se utiliza en ni@os " adultos "representa gr/ficamente en un diagrama de c!rculos conc6ntricos la info recibida sobre autoa"uda,comuicación, socialización " ocupación.

)O3O -*L*D$D )O( 3

+rincipalmente #:D, #D, #D$4, t. de mo imientos estereotipados, trastornos de tics, del Aumor " esquizo.DD con retraso intelectual l!mite 8)* E(# E ^= 1 N9

especto al tto farmacológico, Gallejo recomienda los antipsicóticos para los s!ntomas psicóticos " las salesde litio para las conductas auto " Aeteroagresi as. ecientemente se est/n usando los bloqueadores de - "los antagonistas opi/ceos como la naltrexona que se Aa comprobado que mejora las autolesiones, " laclonidina, agonista alfaB adren6rgico mejora l aAiperacti idad " la agitación.

especto al Eje ** de la )*E =S de los t. espec!ficos del desarrollo en este eje seg2n Gallejo se inclu"en lostrastornos del desarrollo psicológico siguientes< t. espec!ficos del desarrollo del Aabla " del lenguaje, t.espec!ficos del desarrollo de las 44%% escolares " t. espec!ficos del desarrollo motor 8recordar que este ejeser!a el 2nico diferente entre la )*E =S " el D%3 seg2n Gallejo9

# $%#O (O DE L$ LE)# $ O D*%LE_*$

%eg2n Gallejo el YQX presenta comorbilidad con el t. de c/lculo " de la expresión escrita, t. espec!fico dellenguaje expresi o o expresi o recepti o. Es frecuente tambi6n la comorbilidad de estos trastornos con el#D$4 " los t. de conducta.


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# $%#O (O DEL )WL) LO 8D*%)$L) L*$ O %D. DE :E %#3$((9

Los s!ntomas espec!ficos se agrupan en lingR!sticos, con dificultad para comprender " nombrar conceptos,operaciones " t6rminos matem/ticos, para descodificar problemas escritos o s!mbolos " conceptos b/sicos.+roblemas percepti os 8dificultad para reconocer o leer s!mbolos o signos o ordenar secuencias9dificultades para realizar operaciones matem/ticas b/sicas. $lta comorbilidad con #D$4.

# $%#O (O DE L$ E_+ E%*0( E%) *#$ 8D*%: $&5$9 $parecen errores de ortograf!a, gramaticales o sint/ctics, con omisiones de palabras " mal uso de erbos "pronombres. Errores de puntuación, errores del trazado de las letras " la composición del relato es pobre "con mala organización de los parrafos.

# $%#O (O DE L$% 44%% 3O#O $%

%e Aan definido tres /res principales de d6ficits motores< la torpeza, con lentitud, los mo imientosin oluntarios que aparecen al realizar tareas espec!ficas con control oluntario 8sincesias, tics9 " ladispraxia, o la incapacidad para aprender la ejecución de mo imientos oluntarios como imitar tareassecuenciales. +. de la 44%% motoras gruesas, retrasos motores en la sedestación, gateo " deambulación,alteraciones en el equilibrio, en la edad escolar tiene dificultades para montar en bicicleta, saltar " correr, la

marcAa es torpe o anormal.En cuanto a las 44%% motoras finas aparecen dificultades para estirse por no saber anudar, abrocAar osubir " bajar cremalleras, " dificultad para manejar los cubiertos. Dificultades para realizar rompecabezas,usar tijeras, construir bloques, dibujar " calcular.

# $%#O (O &O(0LO:*)O 8O D*%L$L*$9

%e caracteriza por una dificultad para la pronunciaciónd e los sonidos que corresponde a un ni el inferior ala edad mental del ni@o. %iendo normal el resto de la funciones del lenguaje, es el trastorno m/s com2n enpsiquiatr!a infantil, es B eces m/s frecuente en arones.

$+ (#E% %O- E (E O# $(%3*%O E% 1 &W 3$)O%

El litio basa su mecanismo en la inAibición del inositol, el efecto del litio conduce por tanto, a unadisminución en las concentraciones de inositol.

La glicina es el neurotransmisor inAibidor m/s importante en las sinapsis de la m6dula espinal.

Dentro del grupo de los $3*(OW)*DO% 8++* 9 encontramos el :lutamato " el $spartato.

$(#*DE+ E%*GO%

$gomelatina → Es el 2ltimo f/rmaco antidepresi o introducido en el mercado espa@ol. #iene una estrucutraparecida a la melatonina " es un potente $:O(*%#$ de los 's melatononin6rgicos 3#= " 3#B as! como un

$(#$:O(*%#$ de los 's de Q 4#B). La $gomelatina mejora el sue@o sin producir sedación diurna` no seAan descrito efectos secundarios de tipo sexual, ni ganancia de peso ni sd. De abstinencia.

$(%*OL5#*)O% E 4*+(0#*)O%

$ntiAistaminicos

- -loqueantes → propanolol " el atenolol.

$gonistas r's $B → clonidina.

$ns!oliticos serotonin6rgicos → -uspirona.

-enzodiacepinas → son agonistas completos del ' :aba$, fomentando la entrada de cloro en la neurona.3ientras las -KD aumentan la probabilidad de apertura del canal iónico, los barbit2ricos no sólo laaumentan sino que prolongan tambi6n su duración, es m/s , a dosis superiores, los barbit2ricos puedenactuar independientemente de la presencia de :$-$, con lo cual se incrementa peligrosamente la inAibición


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del %(), esto explica el riesgo de depresión respiratoria " muerte en los casos de sobredosis.

Las -KD pueden pro ocar coma, pero la posibilidad de muerte es mu" remota a no ser que se ingieran juntocon otros depresores del %().

#E $+*$ *(#E +E %O($L +$ $ L$ DE+ E%*0(

la estrategia de la terapia est/ di idida en tres etapas< fase inicial, intermedia " de terminación.

&$%E *(*)*$L

)onsta de N tareas.

• Ocuparse de la depresión< re isión minuciosa de los s!ntomas depresi os " se le da un nombre als!ndrome, se instru"e al paciente sobre la depresión " el tratamiento, se puede otorgar al paciente elrol de enfermo.

• elacionar la depresión con el contexto interpersonal → re isión exAausti a del paciente de susrelaciones interpersonales presentes " pasadas 8en ese orden9 " relacionarlas con los s!ntomasdepresi os seg2n una sistem/tica minuciosamente explicitada en el manual de lerman " Peiss.

• &ijar objeti os del tratamiento → sobre la base de la info recabada se determinan las /reasproblemas que se an a trabajar.

• Explicar los conceptos b/sicos de la #*+ " Aacer el contrato.

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El supuesto b/sico de la #*+ est/ en considerar que los cuadros depresi os que an a tratarse con ellatienen que er con problemas que se manifiestan en una de las cuatro /reas siguientes< duelo, dispuestasinterpersonales, transiciones de rol o d6ficits interpersonales.

En caso de duelo, los objeti os son faciitar el proceso de duelo " capacitar al paciente para restablecer elinter6s " las relaciones para sustituir lo perdido. %e usan estrategias como re isión de los s!ntomasdepresi os, relacionar los s!ntomas con la muerte de la persona significati a, reconstrucción de la relacióndel paciente con el fallecido, re isión de la secuencia " consecuencias de los acontecimientosinmediatamente anteriores, de durante " de despu6s de la muerte` exploración de los sentimientos positi os" negati os asociados con esos momentos.

En caso de disputas interpersonales, se suele dar que existen expectati as no rec!procas entre el paciente "otra persona significati a. Los objeti os son< identificar la disputa, escoger el plan de acción, modificar lospatrones de comunicación, ree aluar las expectati as. %e determina la fase en la que est/ actualmente ladisputa, si la dispuesta est/ en fase de impasse se tratar/ de lle arla a una fase de renegociación, si estaen fase de disolución se trabajar/ como un duelo.

#ransiciones de rol, se asocian a la depresión cuando la persona tiene dificultades para afrontar los cambiosrequeridos por el nue o rol 8padre, trabajador, jubilado, etc9 las transiciones suelen asociarse a progresionesen el ciclo ital, las dificultades se asocian a p6rdida de !nculos " apo"os familiares " sociales, manejo delas emociones concomitantes como rabia o miedo o baja autoestima. Los objeti os en esta /rea son< facilitarel duelo " la aceptación de la p6rdida del antiguo rol, restaurar la autoestima desarrollando un sentimientode dominio de los nue os roles.

D6ficits interpersonales< se eligen como foco de la #*+ cuando un paciente presenta una Aistoria deempobrecimiento social que inclu"e relaciones interpersonales inadecuadas o insuficientes. son personasque nunca Aan establecido una relación duradera o continua como adultos. El foco se centra en lasrelaciones pasadas, la relación con el terapeuta o el comienzo de nue as relaciones. Objeti os< reducir elaislamiento social del paciente, animar a la formación de nue as relaciones.

El manual de la #*+ describe las t6cnicas espec!ficas agrupadas en ^ grandes grupos< t6cnicasexploratorias, propiciación de los afectos, clarificación, an/lisis comunicacional, uso de la relaciónterap6utica, modificación de conducta " t6cnicas auxiliares como el contrato o el encuadre. especto a la


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actitud terap6utica existen aspectos que diferencian a la #*+ de otras inter enciones< el terapeuta act2acomo abogado del paciente, no es neutral. La relación terap6utica no es analizada como una manifestaciónde transferencia, la relación terap6utica no es una relación de amistad " el terapeuta es acti o.

+%*)O#E $+*$ - EGE

El intento de acordar la duración media de las terapias de origen psicoanal!tico se debe a &ran $lexander "

#Aomas &rencA, ambos autores Aan legado aportaciones fundamentales a la t6cnica psicoterap6utica 8comopor ejemplo, la experiencia emocional correctora9.

%ifneos Aa desarrollado un modelo de psicoterapia din/mica bre e al que llama psicoterapia bre epro ocadora de ansiedad, busca la resolución de los conflictos din/micos del paciente a tra 6s de unaterapia intensi a de unas =Q o BS sesiones de duración. $ctitud acti a del terapeuta con moderadaconfrontación de defensas. %e suele aplicar a t. de ansiedad, depresión o conflictos interpersonales, noadecuada en t. psicóticos.

3alan propone una terapia con un espectro de aplicación m/s amplio. 3alan adem/s de utilizar t6cnicassimilares a las a anzadas por %ifneos 8ma"or acti idad del terapeuta, creación de uno o arios focos detrabajo, interpretación acti a de los conflictos base, etc9 a@ade ingredientes acti os fundamentales, como lainterpretación repetida de f6nomenos trasferenciales " el trabajo sobre las resistencias.

Da anloo fue el que desarrolló sistem/ticamente una t6cnica terap6utica< la psicoterapia intensi a din/micabre e, que se Aa demostrado efecti a en la resolución de problemas neuróticos " de personalidadpro ocados por la presencia de m2ltiples focos de patolog!a ed!pica " de p6rdida, mu" reprimidos, focosmu" protegidos por defensas de tipo caracteriológico " contaminados por la presencia de gra es dificultadesinterpersonales 8Aostilidad, aislamiento, embotamiento afecti o9 " de gran disociación cogniti o afecti a.

La inter ención de %ifneos ocupa el lugar inicial del espectro terap6utico para abordar problemas din/micosrelati amente menos complejos " e itar inter enciones t6cnicas complicadas como desaf!os a defensas ointer enciones transferenciales precoces. Las terapias prpuestas por 3alan ocupan un lugar intermedio delespectro al abordar problemas multifocales 8inclu"endo focos de p6rdida " duelo patológico9 e incluirinter enciones transferenciales relati amente tempranas. Las t6cnicas de Da anloo son las m/s ambiciosasal abordar prolemas din/micos multifocales, incluir t6cnicas de desaf!o a las defensas del paciente, "soprecoz, acti o " persistente de la transferencia.

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Apuntes Tratado de Psiquiatria Vallejo