Apunts de Teràpia de Conducta PSI 1184

Apunts de Terpia de Conducta PSI1184. Aspectes conceptuals i de la prctica de la TC 1.1

Tema 1. Introducci: aspectes conceptuals i de

la prctica clnica de la terpia de conducta

Tal volta la pregunta ms difcil que es pot fer sobre terpia de conducta (TC) o la

terpia cognitivoconductual (fent servir el terme que actualment est ms ests i que

aqu farem servir com a sinnims) s, precisament, demanar a qualc qu s la TC?

Sobretot si el que hom pretn s obtenir-ne una definici clara i concisa i que, a ms,

sigui satisfactria per tothom que sanomena terapeuta de conducta. Vull advertir-ho

perqu la caracteritzaci que jo oferir de la TC s, malgrat haver-ne triat la ms estesa i

consensuada, una de les possibles i no lnica. A ms a ms, mestalviar lanlisi

histrica de lorigen i desenvolupament de la disciplina, cosa que seria del tot necessria

per poder entendre, en tot el seu abast, la situaci de la TC a hores dara.

Ats que lorientaci que es dna a lassignatura s estrictament clnica, la

caracteritzaci que en far tamb es centrar molt en aquest mbit. Tot i aix, cal tenir

present que els mbits daplicaci de la TC, entenent-la en el seu sentit ms ampli, sn,

almenys potencialment, ilimitats. En lnies generals podem afirmar que en qualsevol

circumstncia en qu la conducta humana juga algun paper en la determinaci de

conseqncies per a la salut, el benestar, el rendiment escolar, laboral o esportiu, les

relacions socials, lentorn ambiental o qualsevulla daltres, shi pot intervenir mitjanant

la TC amb lobjectiu de controlar o promoure aquests comportaments. Amb tot, s en

lmbit de les aplicacions clniques (o ms concretament, en la intervenci sobre els

trastorns psicopatolgics) on el seu desenvolupament ha estat ms notable.

Per aix, i per raons de tipus contextual (a la llicenciatura la intervenci en altres

mbits saborda en altres assignatures), el programa de la matria est totalment

focalitzat en les aplicacions clniques de la TC i, de forma ms especfica, en el

tractament dels trastorns psicopatolgics ms freqents en els adults, tenint en compte

que lmbit infantil queda cobert a una altra matria obligatria dels estudis de

Psicologia.

Feta aquesta petita introducci anem a abordar les dues primeres qestions que ara

ens preocupen: qu s la TC (sobretot entesa en la seva aplicaci a lmbit clnic) i

tractar de destablir les delimitacions entre psicologia clnica i TC. Som-hi.

1.1. Qu s la psicologia clnica?

1.2. Miquel Tortella-Feliu. Universitat de les Illes Balears

La psicologia clnica s, essencialment, un rea dedicada a lavaluaci i,

sobretot, al tractament dels trastorns del comportament, integrant els coneixements

psicopatolgics en la prctica assistencial.

Per tant, primer de tot, quan parlam de psicologia clnica parlam danlisi i

tractament de trastorns psicopatolgics (la inclusi o no de la prevenci daquests

trastorns s tema de gran discussi i ara no trob que hi haguem dentrar). s a dir, shi

intergrarien, com a mnim, tres grans rees: la psicopatologia, lavaluaci clnica

(avaluaci dels trastorns) i, ocupant el lloc central, el tractament daquests trastorns.

Aix les coses, la psicologia clnica s una disciplina essencialment aplicada que t com

a centre dinters els trastorns psicopatolgics (la psicopatologia seria un rea a mig

cam entre la cincia ms bsica i laplicaci prpiament dita, aplicaci que es nodreix,

tant en el vessant davaluaci com en el de tractament, dels coneixements

psicopatolgics).

1.2. Qu es la TC?

La caracteritzaci ms comprehensiva de la TC s la que es fa des del que podrem

anomenar enfocament metodolgic de la disciplina. s a dir, aquelles concepcions que

nemfasitzen la seva orientaci emprica (aplicaci del coneixement cientfic derivat de

la psicologia experimental i adhesi al mtode cientfic a lhora de dissenyar, aplicar i

avaluar els procediments dintervenci) per sobre dels continguts o referents terics ms

especfics.

Dentre totes aquestes caracteritzacions he triat, per ser especialment descriptiva

del que es fa, la que ens ofereix en Jrgen Margraf (1998) a lenciclopdica

Comprehensive Clinical Psychology per descriure la TC a lmbit clnic. Per

comenar, reproduir un pargraf que, tot i que pugui semblar un poc crptic en primera

instncia sobretot per al lector novell amb aix de la TC aplega, en poques lnies, el

bess de la matria:

La TC s una aproximaci genuna al tractament psicolgic que inclou una

gran varietat de tcniques i dintervencions especfiques. En el seu vessant

clnic aplicat aquests mtodes sutilitzen tant de forma allada com combinada, en

funci de la naturalesa del problema que shagi de tractar. Aix les coses, la TC no

pot entendres com un mtode de tractament nic i circumscrit, basat en un nic


model teric. Per contra, el seu rerefons teric es compon de mltiples teories

etiolgiques generals i de trastorns especfics, a ms de models psicolgics

dels canvi, que tenen com a nexe com duni la seva orientaci cap a la

psicologia emprica. Una caracteritzaci de la TC que vulgui mantenir-se oberta

al futur no pot, de cap de les maneres, autolimitar-se amb un llistat dels

procediments que es fan servir a dia davui (...).

La TC es una orientaci psicoteraputica mplia que es basa en la psicologia

emprica. Inclou mtodes de tractament per a trastorns especfics i generals que

sadrecen a la millora sistemtica de problemes-objectiu basant-se, tant com sigui

possible, en el coneixement contrastat dels trastorns i els principis psicolgics del

canvi. Les intervencions tenen objectius concrets i operacionalitzats en els

diferents nivells de la conducta i lexperincia. Aquestes intervencions es

deriven del diagnstic dels trastorns i de lanlisi individual del problema,

centrant-se en les condicions predisponents, desencadenants i de manteniment de

la problemtica.

La TC evoluciona contnuament i manifesta, de forma explcita, la implicaci

amb la contrastaci emprica de les seves afirmacions (Margraf, 1998) (p.27)

(els destacats sn fets meus).

Daquesta definici jo en destacaria quatre grans caracterstiques:

1. El component contextual de la disciplina no hi surt citat explcitament.

Aix s, no shi esmenta el vincle amb la tradici conductista (don surt

directament la TC originria).

2. El referent teric de la TC a lmbit clnic se situa en els models etiolgics

dels trastorns especfics, malgrat que tamb es fa una referncia als models

generals de la conducta humana i els seus processos de canvi sense

emfasitzar-hi, per, laspecte de determinaci ambientalista (referent teric

de les teories de laprenentatge) propi de la tradici conductual ms

ortodoxa.

3. Es posa laccent en lempirisme com a caracterstica essencial de la TC.

4. Tot plegat es fa mitjanant la descripci de les operacions teraputiques

que caracteritzen la intervenci a TC.

Entrant a un major nivell despecificaci dels trets essencials de la disciplina,

Margraf (1998) en destaca nou principis bsics. Anem a veurels.


La TC es basa en la psicologia emprica.

La TC es fonamenta en loperacionalitzaci dels seus conceptes terics i els seus

mtodes teraputics i en avaluar-los empricament. La TC no es basa noms en els

coneixements de la recerca psicolgica experimental, sobre els principis del canvi de la

conducta i els mtodes que sen deriven daquests coneixements, sin que tamb posa

latenci i integra les troballes procedents de disciplines properes com sn la biologia o

la medicina.

En el pla metodolgic, la recerca i la prctica es guien pels segents principis:

Lobjectiu s el de la descripici i explicaci de la conducta humana i

dels mecanismes de canvi, reconeixent que hi ha diferents tipus de

causes del comportament. Amb tot, es les relacions funcionals amb

lentorn sn les que tradicionalment han rebut ms atenci i les ms

especfiques de lanlisi ms propiament psicolgica.

Noms pot ser objecte danlisi cientfica all que podem observar.

Lavaluaci dels individus objecte dinvestigaci ha de guiar-se per

procediments explcits i els constructes terics shan doperacionalitzar

de manera que esdevenguin variables susceptibles davaluaci emprica.

Les hiptesis que es plantegin han de ser accessibles a lavaluaci i la

valoraci pot orientar-se tant a la confirmaci com a la refutaci.

El millor procediment per avanar en la recerca sn els experiments

controlats, tot i que per motius tics i pragmtics, en alguns casos, shagi

de fonamentar en dissenys quasi-experimentals.

La TC s una disciplina orientada als problemes actuals dels clients.

El tractament sadrea, com a regla general, als problemes actuals. Les intervencions

es centren, tant com sigui possible, en els trastorns especfics i procuren la

individualitzaci atenent a les caracterstiques particulars de cada pacient. De tota

manera, ms enll de latenci als problemes particulars, les intervencions tracten de

promoure, generalment, lincrement en els recursos generals dels subjectes per tal de

dotar-los deines per a lafrontament de situacions conflictives.

La TC sadrea als factors predisponents, desencadenants i de manteniment dels

problemes.


Les intervencions procuren la modificaci daquelles condicions que es considera

que sn necessries canviar per aconseguir una resoluci duradora de la problemtica

del pacient. Per tant, malgrat haguem dit que el focus del tractament han de ser els

problemes actuals, si es constata que les dificultats poden estar relacionades amb la

presncia de condicions personals relativament estables, la intervenci podr (hauria de)

dadrear-shi.

La TC sorienta a objectius concrets.

Una part essencial de la TC s la seva orientaci a la identificaci del problema o

problemes i a la definici del tractament hi est en funci. Lobjecte dintervenci s el

problema especfic. Sha de tendir, aixmateix, a lacord explcit entre terapeuta i

pacient sobre les metes teraputiques per prevenir, fent-ho aix, el manteniment o

aparici dexpectatives no realistes, per qualsevol de les dues parts, sobre les propsits

de la intervenci que shagi de programar.

La TC sorienta a lacci.

La TC es basa en la participaci activa del pacient. La TC no es limita a la discussi

i reflexi sobre els problemes per aconseguir que el subjecte se nadoni dall que li

succeeix, esperant que amb aix es resolguin, sin que promou la implicaci directa del

client perqu posi en marxa noves formes de comportar-se, dexposar-se a noves

experincies i al desenvolupament destratgies generals de maneig i resoluci de les

dificultats.

La TC no es limita a lentorn clnic (despatx)

La clnica (el despatx) i la relaci teraputica sn el marc per a laprenentatge i

assaig de noves conductes que llavors shan de solidificar a la prctica entre sessions i

generalitzar-se a la vida quotidiana.

La TC s transparent

Amb aix es vol dir que per a la TC s bsic que els pacients estiguin informats i

siguin actius. Proporcionar al pacient un model explicatiu plausible del trastorn o dels

problemes que presenta, una descripci dels mecanismes dacci del tractament

seleccionat i la ra per la qual sha triat , i una explicaci detallada de tots els

aspectes i components de la intervenci, sn parts essencials de la TC. Amb la plena


comprensi del procs dintervenci, safavoreix una major acceptaci del tractament,

se nincrementa ladherncia i es prevenen les possibles recaigudes (o almenys sen

redueix la probabilitat) i, indirectament, tamb sincrementa la capacitat del client

dencarar ms adequadament problemes semblants que puguin sorgir en el futur.

La TC promou lautoajut.

En relaci directa amb el punt anterior, la TC es proposa dotar dhabilitats al client

perqu ell, davant possibles problemes en el futur, tengui les capacitats bsiques per

analitzar correctament la situaci i de forma autnoma pugui posar en prctica les

estratgies ms adequades per manejar-la.

La TC es compromet en el desenvolupament continu.

Es referma el comproms amb la recerca cientfica per avanar en noves troballes en

els mbits psicopatolgic i de desenvolupament de tcniques dintervenci.

1.3. Psicologia clnica i TC

La TC seria una de les orientacions dintervenci en lmbit ms general de la

psicologia clnica. Alguns han considerat que si la psicologia clnica s una branca

aplicada de la psicologia cientfica orientada a lavaluaci, tractament, i segons com ho

entenguem, la prevenci-promoci de la salut, la TC no podria ser vista, tot just, com a

una orientaci ms de psicologia clnica sin com la psicologia clnica ms genuna,

fins i tot, lnica, atenent al seu comproms amb el mtode cientficoexperimental i a la

seva capacitat dintegraci, no noms del coneixement procedent de la psicologia bsica

sin tamb de disciplines afins.

A dia davui, ms enll de polmiques terminolgiques, afortunadament, es va

extenent la idea que no hi pot haver ms prctica clnica que la basada en proves. I el

gran gruix daquestes proves nicament poc provenir de les dades de la recerca

cientficoexperimental. Per tant, ms enll de lorientaci dorigen, all que sha de

demanar a qualsevol tractament psicolgic s que disposi de dades relatives a la seva

eficcia i efectivitat i, noms en aquest cas, tenir-lo en compte com a opci teraputica a

la prctica clnica quotidiana. I aix amb independncia del marc teric de referncia.

En qualsevol cas, all que s ben clar s que la TC s lorientaci psicoteraputica ms


fermament compromesa amb lempirisime i que compta, de forma abassegadora, amb

ms evidncies relatives a la seva eficcia.

I daix s del que vull parlar al llarg del curs: dels tractaments que compten amb

suport empric en lmbit de la psicologia clnica per a cadascun dels diferents trastorns

psicopatolgics i transmetre la idea que no hi pot haver altra prctica clnica que no

sigui la prctica basada en proves. Abans dentrar en aquest tema, per, anem a veure,

ni que sigui breument, algunes qestions bsiques per a una tema cabdal en la nostra

disciplina com s la derivaci de tractament

1.4. Les relacions entre psicopatologia, avaluaci conductual i TC:

formulaci clnica de casos i planificaci del tractament.

A lepgraf anterior ja sha pogut endevinar lestret lligam existent entre

coneixement psicopatolgic, avaluaci i tractament. En aquest apartat ens dedicarem a

veure com es relacionen aquests tres aspectes en un punt clau de la prctica clnica: la

formulaci clnica dels casos i la planificaci del tractament que della sen deriva.

Primer de tot, per tant, conv explicar qu sentn per formulaci clnica de cas.

1.4.1. Qu s una formulaci clnica de cas?.La formulaci clnica conductual (una altra manera de dir formulaci clnica

de cas) implica la realitzaci duna anlisi funcional que s la integraci que fa el clnic,a partir de les dades procedents de lavaluaci, de totes les relacions funcionalsimportants entre variables. s, per tant, un meta-judici i una sntesi dels diversos judicisque shan anat fent sobre els problemes del client, els seus objectius, els seus efectes, lesvariables causals i mediadores relacionades i la relaci funcional entre aquestesvariables (Nezu et al., 1997) (p.369).

Dit duna altra manera, es tracta duna sntesi dels problemes de conducta delclient i de les variables que shi troben correlacionades i que shipotetiza que elsafecten. Aquesta sntesi de la informaci recollida, la integraci de les dades delavaluaci del client, s el component ltim i ms important de lavaluaci psicolgica.

El lector, sens dubte, llegint el que fins ara sha dit, haur pensat, de ben segur,que daix, de tota la vida, se nhavia dit anlisi funcional. Certament. I tot sovintanlisi funcional i formulaci clnica de cas sempren com a sinnims. De tota manera,entenc que el terme formulaci clnica de cas t un abast major i ens permet superaralgunes confusions respecte al significat danlisi funcional.


Quan es parla de formulaci clnica de cas semfasitza el concepte dintegracide les diverses hiptesis provinents de les diferents anlisis funcionals delscomportaments problemtics exhibits pel subjecte avaluat. Aquesta integraci resulta enlelaboraci dun model causal explicatiu del quadre clnic que presenta un pacient. Enaltres paraules, es crea un model teric temptatiu, una vertadera teoria psicopatolgicaindividualitzada.

En definitiva, la formulaci clnica ofereix, per una banda, un marc ms ampliper a la comprensi de la problemtica del pacient del que ho fa lanlisi funcional (mscircumscrita temporalment i situacional) i, per altra banda, sassenta sobre elconeixements dels models psicopatolgics explicatius dels diversos trastorns delcomportament que, en darrer extrem, guien lavaluaci i lanlisi del cas.

Stanley Rachman (1989) es referix a la formulaci clnica com a ladaptaciidiogrfica de procediments emprics. Per tant, es tracta de dur a terme una tasca que slessncia de la psicologia aplicada i el seu major repte: com podem traslladar les dadesempriques recollides sistemticament en molts de subjectes i en condicions altamentcontrolades (en aquest cas, dades psicopatolgiques, bsicament) als problemes que espresenten en un cas particular. De fet, Wolpe & Turkat (1985) defineixen la formulaciclnica com a una via guiada tericament per estructurar la informaci relativa alproblema del pacient. s el reflex dagafar un enfocament individual del fenomen clnici de combinar-lo amb el coneixement de teories, principis cientfics i troballes rellavantsde la recerca.Aix doncs, tota formulaci clnica de cas sha de basar en coneximents tericamentconsistents. La tasca de la formulaci, consisteix, per tant, en relacionar el coneixementteric psicopatolgic amb la prctica. Sintrodueix daquesta manera el concepte de guiaterica. Les microteories explicatives dels trastorns del comportament actuarien decriteri director dels aspectes en els que sha de posar lesment a lhora davaluar (dient-nos qu conv avaluar) i facilitar la integraci de la informaci arreplegada ajudant a fertransparent i objectiu el procs de presa de decisions implcit en tot judici clnic.

El terme formulaci clnica tamb ha perms eixamplar el marc temporal isituacional de lanlisi del cas. Sembla que ha donat ms llibertat per a la introducci devariables que tradicionalment no havien rebut gaire atenci dins les anlisis funcionalsdel comportament, com sn les variables predisponents entre elles els factors personalsms o menys estables, les caracterstiques cognitives, variables de personalitat , els


factors precipitants ms distals o les consideracions evolutives dins lesconceptualitzacions dels casos clnics.

Aix les coses, la formulaci clnica es concep com la integraci de lainformaci procedent de distintes anlisis funcionals transituacionals i dels mltiplesproblemes que pugui presentar un individu, integrant-les en un model nic que tractadexplicar la problemtica en el seu conjunt.

1.4.2. Formulaci clnica de cas, avaluaci conductual, classificacionsdiagnstiques, models psicopatolgics i derivaci del tractament.

Un dels aspectes ms rellevants de lavaluaci conductual des de fa moltsdanys, gaireb des dels seus inicis, s el de la relegaci de lanlisi funcional entesa,si es vol, en el seu sentit ms restringit com a esquema directriu bsic del procsavaluador i de la derivaci de tractament.s evident que a la prctica i a la recerca clniques, en el procs danlisi delcomportament i en la derivaci del tractament, lanlisi funcional ortodoxa s, a totestirar, una estratgia ms de les diverses que empren els analistes i terapeutesconductuals. No maturar ara a analitzar amb deteniment aquesta qesti i els seuscondicionants. Qui hi estigui interessat podr disposar de material escrit sobre el temasollicitant-ho a tutoria.

En qualsevol cas, el que s un fet evident s que dins lavaluaci conductual elsterapeutes de conducta han anat acceptant progressivament i emprant sense embuts elssistemes de classificaci psicopatolgica i les etiquetes diagnstiques. Els motius snmolt diversos i desborden els objectius daquest captol (en part, ja sestudiaren alassignatura Psicopatologia (1177) i, per tant, es donen per sabuts). Dentre elsconeixements adquirits en aquesta matria s segur que el lector recordar quelestratgia diagnstica i lanlisi funcional no shan de veure com a coses oposades.Ms aviat tot el contrari, ats que una determinada aproximaci nomottica pot facilitarlespecificaci del procs danlisi funcional-formulaci clnica del cas.

Tot i aix, lacceptabilitat i utilitat de lestratgia diagnstica no implica, de capde les maneres, que aquesta sigui necessria, i sobretot suficient, en tots els casos en elprocessos davaluaci i derivaci del tractament. Lavaluaci topogrfica orientadaexclusivament als smptomes no s desitjable per ella mateixa. Dit aix, sha derecordar que el DSM-IV no assumeix en cap moment que tots els subjectes amb unmateix diagnstic comparteixin factors dinstauraci i manteniment del problema.


Essent un sistema polittic de classificaci tampoc es pot dir que la inclusi en unacategoria pressuposi que tots els individus amb un diagnstic determinat hagin de tenircaracterstiques idntiques sin que es reconeix lexistncia de variants dins un mateixtrastorn.

Lavaluaci ha dorientar-se, en qualsevol cas, i aix gaireb ja no caldria dir-hoa aquestes alades, a identificar les condicions que mantenen un problema determinat i,a hores dara, el sistema DSM no s un sistema de classificaci que, com a norma (tot ique hi ha excepcions rellevants), faci s de criteris funcionals i no es basa, de capmanera, en processos etiolgics, cosa que seria necessria per a la derivaci detractament.

En aquest sentit, el grup de recerca de la Universidad de Mlaga (Espanya), quet una llarga trajectria en lanlisi daquestes qestions (Gavino, Godoy, Rodrguez-Naranjo & Eifert, 1996), fa una distinci molt interessant entre dos tipus de categoriesdiagnstiques (tal i com sn ara al DSM) des dun punt de vista funcional.

La primera seria aquella que encabeix un nombre limitat de relacions funcionalsresponsables de la instauraci-manteniment del trastorn i on, a lengrs, podria dir-seque descripci i explicaci coincideixen. En termes de derivaci del tractament,portarien a lelecci dun nombre molt redut de tcniques (i de vegades just a una).Lexemple ms clar daquest casos s el de les fbies especfiques per gaireb es potfer extensible a tots els comportaments fbics i a bona part de la resta de trastornsdansietat.

La segona classe de categories nosolgiques serien aquelles que es relacionenamb un nombre ms ampli i variat de possibles interpretacions funcionals i, en el seucas, de tractaments. En aquestes condicions, una cop realitzat el diagnstic, es fatotalment necessria lanlisi funcional formulaci clnica per a identificar els factorsrellevants que controlen la/les conducta/-es problema, posterior objectiu de tractament.En aquests casos, i parcialment en els anteriors, sense una teoria psicolgica que gui elterapeuta en lanlisi funcional del cas, aquest no ser capa de predir quina dentre lespossibles explicacions funcionals (mecanismes etiolgics implicats) ser capa de donarcompte de les manifestacions problemtiques observades i, ms endavant, quina de lesdiverses estratgies de tractament ser ms efica.Per tant, estratgia diagnstica i anlisi funcional sn, per elles totes soles, eines msaviat insuficients per a la valoraci dels problemes clnics particulars i la derivaci detractament i, alhora, sn perfectament complementries i integrables, essent-ne la baula


duni els models psicopatolgics de trastorns especfics. Entre les implicacions de totplegat en destaca que una bona prctica clnica en el tractament dels trastornscomportamentals s totalment impossible sense un coneixement psicopatolgic slid,especialment pel que fa als models explicatius de trastorns especfics.

Una de les mancances histriques de lnalisi funcional, com a instrument per ala derivaci de tractament prov de labsncia de principis clars que en guin el seu sen lavaluaci dels individus amb problemes comportamentals diversos i que no spossible defensar una simple aproximaci idiogrfica per a lanlisi del trastornsconductuals. Cal qualque tipus de categoritzaci nomottica que orienti el procsdanlisi funcional i, com ja hem vist, les categories sindrmiques en sn un bon puntde partida. Lavaluador, en definitiva (i suposant-li una bona praxi!), dissenya unpotencial model causal idiogrfic, per a un subjecte en particular, basat en plantejamentscientfics nomottics.

Existeixen diferents propostes de procediments de sistematitzaci de lanlisifuncional basats en sistemes de classificaci diversos. Des del meu punt de vista, lesms interessants i pragmtiques daquestes propostes sn les que opten perlaproximaci-integraci de lanlisi funcional a les classificacions tipolgiques: elsistema classificatori integrat tipolgic funcional de J.A. Carrobles & Sanz-Yaque, elmodel causal analtic funcional de Haynes i collaboradors i lestratgia de guiaterica, sense una paternitat nica i amb el que combreguen autors com Dietmar Schultei el grup del doctor Juan Godoy. Per motius despai em limitar a lexposici daquestaltima proposta que a m em sembla la de major potencial.

La descripci feta pel doctor Schulte ens permet avanar alguns dels aspectesbsics de la caracteritzaci de lestratgia de la guia terica:

el terapeuta podria comenar amb un diagnstic clnic. Si existeixenmodels conceptuals per a aquest diagnstic, el terapeuta pot, aleshores,procedir a lavaluaci de la seva adequaci al pacient en concret. Daquestamanera es poden estalviar la molstia dhaver de plantejar hiptesis (sentnque partint de zero) per cada cas nou. La segona part del procs, la verificacide les hiptesis, no obstant aix, sha de dur a terme necessriament per a cadasubjecte particular, com abans (sentn que com sha fet tradicionalment en elprocs danlisi funcional). Aixmateix, en aquells problemes que no tenencobertura adequada per part dels diagnstics clnics o per als que encara no


disposen de models elaborts, ser del tot necessria una anlisi com lesdabans, s a dir, els objectius i condicions de manteniment rellevants haurandidentificar-se per a cada cas individual.

Un avantatge addicional de ls de teories especfiques dels trastorns sque el procs de generaci dhiptesis per a un cas particular resulta msestructurat i menys susceptible de veures influt per les preferncies personalsdel terapeuta. Aix podria millorar-se, molt probablement, no noms la sevautilitat i validesa, sin tamb lobjectivitat i fiabilitat de lanlisi del problema.Aquesta forma ms estandarditzada de presa de decisions sobre el tractaments una de les contribucions ms importants de la recerca clnica a la prctica. Elterapeuta ha daplicar els mtodes efectius de tractament dacord amb unesregles preestablertes que, de cada vegada ms, sn formulades i validades a larecerca emprica. bviament, el terapeuta podria adaptar aquestes regles a lescircumstncies especfiques, tant les personals com les de lentorn, de cada casparticular. Ats que aquesta tasca requereix que el terapeuta reculli informaciespecfica, hi haur certs aspectes de lanlisi conductual que sempre serannecessaris (Schulte, 1996) (p.123).

Daquesta proposta en podem destacar un fet fonamental: els models terico-explicatius dels trastorns del comportament ens poden servir de guia, un cop lalteraciha estat correctament allada (diagnosticada), en el procs danlisi individualitzada delscasos.

Per a molts de trastorns del comportament, el diagnstic el que fa s indicar-nosquina constellaci de processos disfuncionals poden afectar aquella persona. Essentaix aix, el que feim a lavaluaci s valorar si aquests processos sn presents,efectivament, a lindividu que estam analitzant. Un cop determinats els processosdisfuncionals aquests, en la tasca de derivaci del tractament, el que es procura saparellar-los amb estratgies dintervenci especfiques. Lestratgia de la guia tericaes representa grfica a la figura 1.1.


Figura 1.1. Representaci grfica de com es procedeix a lavaluaci clnica segons elsmodels de guia terica

Dit aix, anem a veure quins sn els fonaments del moviment dels tractaments amb

suport empric i les seves iniciatives ms destacades.

TEORIES, CONEIXEMENTSSOBRE TRASTORNS DEL

COMPORTAMENT

CONDUCTA PROBLEMADEL CLIENT

DIAGNSTIC DE TRASTORN(S) DECONDUCTA PARTICULAR(S)

Fase diagnsticaConeixement

psicopatolgic:descriptiu

MODELS TERIC-EXPLICATIUS DELTRASTORN PSICOPATOLGIC

CONEIXEMENTS SOBRE FACTORS DINSTAURACI IMANTENIMENT DE LALTERACI. RELACIN ENTRE

CONDUCTAE PROBLEMTIQUES

Models causals.CONEIXEMENT

PSICOPATOLGIC:ETIOLGIC I

ETIOPATOGNIC

ESBS DANLISI FUNCIONAL Relaci de dimensions rellevants i possibles

processos disfuncionals implicats. Hiptesis sobre factors dinstauraci i

manteniment que operen en aquest cas concret.

ANLISI FUNCIONAL/ FORMULACICLNICA DE CAS

Determinar i quantificar els marcadors dels processoscausals.

Condicions concretes a partir del model general (sobrefactors dinstauraci i manteniment).

DISSENY DEL TRACTAMENT

GUATERICA

Objectius

Procediment(tcniques)


1.5. El moviment dels tractaments amb suport empric. La prctica

clnica basada en proves.

Contra negantem principia

non est disputandum

"In God we trust,

all others must have data"

Levoluci de la psicologia clnica, durant la segona meitat del segle XX, ha

estat espectacular i, a hores dara, disposam dun volum molt important de proves

empriques sobre leficcia dels tractaments psicolgics especfics per a una gran

varietat de trastorns psicopatolgics. Aix, juntament amb la constataci que, a la

prctica clnica quotidiana, no sempre es fan servir les intervencions que compten amb

major suport empric i que la selecci de tractaments, i la seva implementaci, sovint es

regeixen per criteris diferents als que es desprenen de les troballes de la recerca (p.ex.

lopini particular del clnic, les seves preferncies personals, etc.), ha emps laparici

de llistat de quins sn els tractaments que tenen suport empric i de guies o

recomanacions prctiques per al tractament de diverses alteracions comportamentals.

Certament hi ha hagut altres condicionants, tant interns com externs, que han

afavorit el sorgiment daquestes iniciatives (p.ex. requeriments de les agncies sanitries

i les asseguradores, lextensi a la psicologia clnica de prctiques prpies de la

medicina, la constataci de les limitacions del judici clnic, la dificultat dintegraci dels

coneixements derivats a la recerca clnica, etc.), per els dos citats anteriorment serien,

tal vegada, els ms rellevants.

El propsit daquests llistats i guies prctiques, que representen una aposta a

favor de ladopci de tractaments estandarditzats, s el dimpulsar una psicologia

clnica basada en proves i acabar amb el distanciament secular entre recerca i prctica

clnica quotidiana. I ho fan mitjanant la proposta, dictada per comits dexperts en la

matria, de directrius dactuaci a lhora de derivar i aplicar els tractaments psicolgics

per tal que just es facin servir aquells dels que es t constncia emprica de la seva

eficcia o almanco, com veurem daqu una estona, que venguin avalades per experts

internacionals en la matria.


Aquest s, a dia davui, un dels temes ms polmics en lmbit de la psicologia

clnica/psiquiatria i motiu de discussions abrandades. Jo, en aquestes pgines, no entrar

a comentar aquestes polmiques ni les implicacions teriques i prctiques del moviment

del tractaments amb suport empric (TSE) o el de la prctica clnica basada en proves

segons la terminologia ms actualitzada. Tot just em limitar a descriure quines sn les

empreses ms destacades que, des de principis de la dcada dels noranta, tracten de

promoure la generalitzaci daquestes estratgies per orientar la prctica clnica. Qui

estigui interessat en una anlisi ms detallada del fenomen podr disposar dabundant

material escrit sollicitant-ho al professor.

El punt de partida daquest moviment, en lmbit de la psicologia i la psiquiatria

es troba en tres grans iniciatives, totes elles promogudes en els Estats Units, per a

lestabliment i difusi dels TSE i lelaboraci dorientacions dintervenci per a

trastorns especfics que sn:

El Grup de Treball per a la Promoci i la Divulgaci de Procediments

Psicolgics (tamb anomenat Grup de Treball per a la Intervenci

Psicolgica) de la divisi 12 (Societat de Psicologia Clnica) de

lAssociaci Americana de Psicologia.

La publicaci de les Orientacions Prctiques de lAssociaci Americana

de Psiquiatria per al tractament de diversos trastorns especfics.

Les Expert Consensus Guidelines (Orientacions de Tractament

Consensuades per Experts), desenvolupades dins un projecte ms ampli

del Accreditation Council for Continuing Medical Education, dels EUA, i

amb el patrocini de la Physicians Postgraduate Press.

A aquestes iniciatives shi han anat afegint accions daltres entitats dentre les que

destacada molt especialment la impulsada pel National Institute for Health and Clinical

Excellence (NICE) del sistema pblic de salut dAnglaterra, Galles, alguns comtats

escocesos i els territoris ocupats pels britnics a Irlanda.

En aquesta assignatura, per motius despai i temps, ens limitarem, com a referents,

al llistat de tractaments amb suport empric de la Societat de Psicologia Clnica de

lAPA i a les orientacions del National Institute for Health and Clinical Excellence

(NICE) dAnglaterra i Galles


1.4.1. ELS LLISTATS DE TRACTAMENT AMB SUPORT EMPRIC DE LA SOCIETAT DE

PSICOLOGIA CLNICA DE LASSOCIACI AMERICANA DE PSICOLOGIA.

La divisi 12 (Societat de Psicologia Clnica,) de lAssociaci Americana de

Psicologia es va proposar, a principis dels anys noranta, elaborar un llistat de

tractaments psicolgics que haguessin mostrat la seva eficcia en labordatge teraputic

de persones amb problemes especfics. El fet que la tasca fos promoguda per la secci

III, lobjectiu bsic de la qual, segons recull la declaraci de principis daquest grup, s

el dintegrar cientfics i practicants, ja ens diu molt de les intencions daquesta empresa.

El volum ingent de publicacions acumulades en devers quaranta anys de recerca

sobre els resultats dels diferents tractaments psicolgics ha situat la psicologia clnica en

una posici que no noms li permet, sin que prcticament lobliga, a valorar quines sn

les intervencions deficcia provada en el tractament duna mplia gamma de problemes

especfics. Aixmateix, es considera del tot necessari promoure el coneixement

daquests procediments dintervenci, i no tot just entre els psiclegs clnics sin tamb

entre el pblic general, i molt especialment entre els gestors sanitaris i, en definitiva,

generalitzar-ne ls en la prctica quotidiana (APA, 1995).

Loctubre de 1993 sestabliren definitivament els criteris per determinar si un

tractament pot considerar-se com a validat empricament (el 1998, sanomenaren

tractaments amb suport empric i a partir de 2008 tractaments amb suport en la

recerca) i passar a formar part del llistat de tractaments en una de les dues categories

que, en un principi, es contemplaren: tractaments deficcia ben establerta (o

simplement tractaments eficaos) i tractament probablement eficaos (APA, 1995).

Ms endavant, el 1998, shi incorpor una nova distinci, la de tractaments eficaos i

especfics. Aquesta categoria es reserv per als tractaments que obtenen millors

resultats que un altre tractament que ja ha mostrat anteriorment la seva eficcia (APA,

1998; Chambless & Hollon, 1998).

Actualment (des de lany 2008) la terminologia que sempra s la de

tractament amb suport ferm en la recerca (equivalent a lantic tractament

efica) i la de tractament amb moderat suport en la recerca (equivalent a antic

tractament probablement efica). En alguns casos tamb sinclouen altres categories

com s la de tractament controvertit (quan els resultats duna intervenci no sn del

tot consistents entre diferents estudis i/o quan, essent efica, hi ha discussi sobre si la

seva eficcia s atribuble o no als mecanismes dacci als quals alguns apellen).


Fins ara han aparegut quatre llistats de TSE. El primer es public el 1995 i se

nhan fet dues actualitzacions els anys 1996 i 1998 (APA, 1995, 1996, 1998) i una

modificaci ms mplia iniciada lany 2008 que supos la creaci duna versi en lnia

del llistat de TSE que a partir daquell moment passaren a anomenar-se tractaments

amb suport de la recerca i que es va actualitzant peridicament. Anem a veure quins

sn els criteris que shan emprat per incloure un procediment dintervenci dins el

llistat.

Per als tractaments amb suport ferm en la recerca els criteris sn els segents.

1. El tractament ha dhaver mostrat la seva eficcia en, almenys, dos experiments

de disseny intergrup metodolgicament correctes. Es considera efica quan:

El tractament analitzat es mostra superior a una condici placebo (farmacolgic

o psicolgic) o a una altra modalitat de tractament.

O si sobtenen resultats equivalents als dun altre tractament deficcia provada

en experiments amb potncia estadstica adequada (ms de 30 subjectes per

grup).

A la darrera proposta (1998) si el tractament es mostra superior a una altra

intervenci efica, sincloure a la categoria defica i especfic

2. Una segona opci, alternativa a la primera, s que leficcia shagi demostrat a sries

mplies dexperiments de cas nic (n9), amb dissenys experimentals adequats i

comparant la intervenci amb una altra condici de tractament.

A ms a ms, shan dacomplir totes aquestes altres condicions, tant en els estudis de

grup com en els de cas nic:

Les intervencions han de disposar dun manual de tractament, guia de les

operacions teraputiques realitzades pels clnics.

Les caracterstiques de les mostres de pacients han despeficar-se molt clarament

(en la prctica aix suposa, en la immensa majoria de casos, ls de les categories

diagnstiques del sistema DSM).

Els efectes del tractament han dhaver estat demostrats per dos grups de recerca

independents.


Els tractaments que reben la consideraci de tenir un suport moderat en la

recerca sn aquells en qu, en lanlisi de la seva eficcia, es dna alguna daquestes

circumstncies:

El tractament sha mostrat superior, en almenys dos experiments, a un grup control

en llista despera i no es disposa de dades respecte a la seva superioritat sobre una

condici placebo o un altre tipus de modalitat teraputica.

Sacompleixen tots els criteris indicats per als tractaments eficaos excepte que els

resultats no han estat replicats per un altre grup de recerca independent.

O nicament es disposa duna srie reduda de dissenys experimentals de cas nic

(n3, n


Descripci dels objectius del lloc web sobre els tractaments psicolgics amb suport a

la recerca:

Ms coses sobre la iniciativa:


1.4.2. LES ORIENTACIONS DEL NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH

AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE) DANGLATERRA I GALLES

El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) s una

organitzaci independent que sencarrega de proporcionar orientacions per a la

promoci de la salut i per a la prevenci i el tractament de les malalties.

Entre daltres activitats, el NICE s lencarregat de recomanar quins sn els

tractament ms adequats tant psicolgics com farmacolgics-, segons les evidncies

empriques de les que es disposam en un moment determinat, i la manera dadministrar-

los per a les persones que acudeixen al Sistema Nacional de Salut daquests dos pasos

i parcialment per a Esccia i la zona ocupada pels britnics a Irlanda- per una malatia

concreta.

Les orientacions selaboren a petici del Ministeri de Sanitat per a aquells

mbits en qu no existeixen protocols clars dactuaci i/o no hi ha un consens clar entre

els professionals sanitaris sobre el procediment dintervenci.


Un resum breu dels objectius i processos seguits pel NICE el podeu llegir

directament a www.nice.org.uk/aboutnice/ (enlla al pdf NICE: our guidance sets the

standard for good healthcare)

Les guies dorientaci per a labordatge de trastorns especfics, que aix s una

de les coses bsiques que fa el NICE, es basen en el recull de les millors proves (best

evidence) sobre leficcia i lefectivitat (i sovint tamb leficincia) dels tractaments

disponibles per a un trastorn concret. Les evidncies provenen de la literatura

cientficotcnica, revisada per experts acadmics, i de les informacions aportades per

professionals sanitaris experts, tenint tamb en compte les valoracions dels pacients i de

les seves famlies.

Les orientacions del NICE inclouen un apartat de salut mental i aspectes

comportamentals:

www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byTopic&o=7281&set=true

Per a cadascun dels trastorns o conjunt de trastorns- que es revisen, les

orientacions del NICE inclouen diferents guies. En general sinclou una guia resumida o

guia rpida, la guia completa acompanyada diferents apndixs en qu es resumeixen tots

els criteris i publicacions emprades per arribar a les conclusions que es reflecteixen al

document final i una versi dels documents tcnics adreada al pblic en general.

Els documents tcnics sadrecen tant a metges generals com als diferents

professionals de la salut mental (psiclegs, psiquiatres, infermeria psiquitrica,

treballadors socials).

Per a cadascuna de les principals recomanacions o passes que sestableixen als

protocols devora shi indica el nivell de proves empriques sobre les que es fonamenta

lafirmaci (nivells A, B, C , D i en alguns casos N) dacord amb els segents criteris:


Les recomanacions N sn aquelles en qu les proves es fonamenten directament

en les anlisis tecnolgiques prpies del NICE.

En el moment de redactar aquesta part dels apunts (26 de gener de 2010) el NICE

tenia publicades orientacions completes per als segents trastorns psicopatolgics o

aspectes relacionats amb la salut mental:


Per als diferents trastorns psicopatolgics que es contemplen al programa

daquesta assignatura sempre tendrem a disposici, doncs, les recomanacions que en fa

el NICE a les guies dansietat, trastorn obsessivocompulsiu, trastorn destrs

postraumtic, depressi en adults i trastorns dalimentaci.

1.6. Nivells dintervenci a TC. Ms enll de la interacci personal al

despatx clnic.

El model clssic dintervenci que es centra en la interacci directa terapeuta-

pacient en el context del despatx clnic no s lnica, ni en ocasions la ms desitjable,

forma de procedir en la prctica de la TC. Tampoc ho s, val a dir-ho, el recurs a la


aplicaci ntegra i en format individual dels tractaments basats en el manual del quas

hem parlat a lapartat anterior. Existeixen altres modalitats dintervenci que poden ser

tant o ms adequades en funci del tipus de problemtica a la que ens adrecem, dels

condicionants particulars dels clients i, tamb, dels recursos econmics i temporals dels

quals disposem.

En relaci a que no tota intervenci clnica ha de cenyir-se als tractaments

estandarditzats, alguns autors, com Terence G. Wilson, han proposat un model gradual

dintervenci clnica que pot ser vist com una forma de concepci modular de la

intervenci (s a dir que no sempre sha daplicar un tractament ntegre com els que

veurem al llarg del curs). Es tracta en definitiva, i com a norma general, de comenar

amb les estratgies ms senzilles i menys costoses i avanar cap a un tractament ms

especfic i intensiu en el cas que el problema no es resolgui, o que des dels principis ja

valorem que no s abordable, amb les estratgies anteriors.

En un primer nivell la intervenci es podria basar en els mtodes dautoajut purs

o guiats pels terapeuta.

En el cas que aquest primer nivell es considers poc adequat per al pacient (per

la naturalesa del problema, per les caracterstiques personals del pacient o per altres

raons), es passaria al segon nivell, el dels mtodes psicoeducatius aplicats pels clnics

(resumint-ho molt, conceptualitzaci del problema i indicacions ms o menys

genriques de com el pacient pot reorganitzar la seva conducta i el seu entorn per

resoldrels amb tcniques senzilles. Algunes vegades daix se nanomena consultoria

conductual, consell puntual o terpies de suport).

El tercer nivell, al qual hi arribarem per inadequaci dels anteriors, ja

plantejaria laplicaci dun tractament estandarditzat, basat en manual i aplicat per

tcnics que, segons el nivell de complexitat del problema i/o del tractament podrien fer-

ho titulats intermedis assessorats del terapeuta de conducta o directament aplicat per

especialistes en psicologia clnica (segons el model anglosax). Lltim nivell

abandonaria la utilitzaci del tractament estandarditzat per basar-se en una aproximaci

emprica de contrastaci emprica (anlisi funcional pura, perqu ens entenguem). A

aquest nivell shi recorreria en els casos resistents al tractament, per a problemes noves

o per als que no existeixen mtodes amb clar suport empric.

A les pgines que segueixen tractar dexposar algunes de les caracterstiques

bsiques daquests nivells dintervenci o fer-ne alguns comentaris: els (a) manuals

dautoajut/manuals del pacient i els que, en part, en sn una extensi natural, el recurs


als (b) tractaments assistits per ordinador; (c) la consultoria conductual; (d) la

intervenci individual, grupal i comunitria (aquesta ltima molt relacionada amb la

prevenci/promoci de la salut) i, a lltim, (e) la combinaci entre intervenci

psicolgica i psicofarmacolgica.

1.6.1. Intervenci individual, grupal i comunitria.

Lmbit dactuaci ms tradicional i freqent a la TC clnica ha estat, i segueix

essent-ho, lindividual. De tota manera, linters histric de la TC pel cost-eficincia de

les seves intervencions i la voluntat decidida de generalitzar-les al mxim nombre

possible de persones ha impulsat el desenvolupament dels tractaments grupals des dels

primers anys dexistncia de la disciplina. Per altra banda, lexpansi de la TC cap a

noves rees daplicaci i lmfasi en la prevenci-promoci de la salut ha promogut la

intervenci comunitria.

La TC generalment ha fet servir el recurs del tractament grupal en persones que

presenten un mateix tipus de problema (grups homogenis de pacients) amb lobjectiu

prioritari de leficincia i/o de reproduir en el laboratori les condicions de lentorn

natural en qu es manifesta la problemtica (p.ex. lentrenament en habilitats socials,

intervencions a la fbia social) per a , daquesta manera optimitzar la intervenci, ms

que no pas dutilitzar el grup com a instrument de canvi a travs dels processos que,

suposadament, shi poguessin establir, com fan altres orientacions, sovint no massa

propenses a la prctica basada en proves, del tractament psicolgic.

La TC en format grupal sha mostrat tan efica, al final dels tractaments, com en

la seva aplicaci individual en una mplia gamma dalteracions, tot i que els resultats no

sn tan consistens, en gran mesura per la manca destudis controlats, pel que fa al

manteniment dels guanys assolits. Les intervencions grupals en TC presenten un elevat

nivell destructuraci i normalment es basen en un protocol estandarditzat de tractament

amb manual del pacient (com veurem que passa, per exemple, amb els tractaments de

lagorafgia o la fbia social). Shi inclouen tots els components propis duna

intervenci individualitzada:

Conceptualitzaci del problema.

Explicaci de la lgica del tractament.

Establiment dobjectius de la intervenci.


Adquisici dhabilitats especfiques posada en prctica de les estratgies

adquirides.

Prctica intersessions

Registre continu de conductes-situacions problemtiques i dels comportaments

alternatius, etc.

En definitiva, la intervenci t la mateixa estructura i continguts que hauria tengut si

saplics individualment.

Ja sha dit que all que anima, bsicament, lopci pel tractament grupal s el de la

reducci de costos i la destendre la intervenci al mxim nombre possible de potencials

usuaris. Tot i aix, en alguns trastorns el tractament en grup pot esdevenir la millor

alternativa atenent a la naturalesa mateixa del problema. A part dels avantatges

relacionats amb leficincia, la intervenci en grup, en pot tenir daltres daddicionals,

tant per al pacient com per al terapeuta. En destaquen els segents:

Ofereixen ms oportunitats per a lavaluaci del problema al poder observar

directament la interacci del pacient amb els altres membres del grup.

Es facilita el procs de retroalimentaci.

Es dna loportunitat de reforament mutu.

Es potencia la capacitat daprendre dels altres (modelat mltiple) coses com la

formulaci especfica dels problemes, lestabliment dobjectius, maneres

dafrontar les dificultats, etc.

Existeixen ms possibilitats dassaig de les conductes apropiades.

Faciliten ladherncia a les tasques intersessions i promouen una major

generalitzaci.

En qualsevol cas, intervenci grupal i individual no han de veures, de cap de les

maneres, com a alternatives excloents. La seva combinaci ser del tot desitjable en

determinades circumstncies.

La intervenci comunitria est molt relacionada amb els objetius de prevenci

primria, promoci de la salut i, parcialment, amb els de rehabilitaci i prevenci de

recaigudes. No essent aquest el tema de la nostra assignatura no hi entrarem. Qui vulgui

informaci sobre aquests aspectes en relaci a la prevenci de trastorns psicopatolgics,

qesti a la que la TC hi est comenant a dedicar una certa atenci, pot sollicitar-ho a

tutories.


1.6.2. La consultoria conductual.

La concepci duna aproximaci esglaonada al tractament psicolgic t una de

les seves concrecions en el desenvolupament de la consultoria conductual (Frojn,

1998a). Es tracta dun tipus dintervenci psicolgica breu i en alguns casos tot just es

limita a la tasca exploratria de la necessitat dun tractament ms ampli o a la fase

educativa (conceptualitzaci del problema).

El tipus de problemtica que pot abordar-se en consultoria s molt diversa i

arriba a la prctica totalitat dalteracions per a les que la TC disposa destratgies

dintervenci eficaces. Serien objecte datenci per a aquest nivell del tractament les

dificultats lleus o, com a molt, moderades, circumscrites i sense excessiva interferncia

en el funcionalment personal, social o laboral de les persones (manifestacions

subclniques o lleus de trastorns psicopatolgics, dificultats de caire emocional

difcilment enquadrables en un categoria diagnstica).

Algunes vegades no s fcil delimitar la consultoria conductual daltres nivells

dintervenci a psicologia clnica, com passa en el cas de les intervencions breus i

intensives en el tractament de problemes fbics. Na M. Xess Frojn (1998b) estableix,

de tota manera, que all que diferencia la consultoria daltres formes dactuaci

clnica, a ms de la seva brevetat, s la utilitzaci dels recursos que t el client per a

solucionar el seu problema, optimitzant-los al mxim per a reduir tant com sigui

possible laprenentatge de noves habilitats que allargarien, sense cap mena de dubtes, el

procs dintervenci (p.19). Els objectius de la consultoria conductual serien,

bsicament, quatre:

Fomentar lestabliment de metes raonables.

Fomentar lhabilitat de resoluci de problemes interpersonals.

Fomentar lhabilitat dautocontrol.

Fomentar el desenvolupament destratgies dafrontament.

A la consultoria satorga un pes primordial, com passa a tots els nivells

dintervenci per aqu hi ocupa un percentatge ms gran, a la conceptualitzaci del

problema. La racionalitzaci i comprensi dall que li est passant al pacient s un

element decisiu per a la posterior posada en marxa daccions que promoguin el canvi.

En alguns casos, la simple conceptualitzaci del problema en termes conductual,

juntament amb la transmissi dinstruccions generals sobre com actuar davant


determinades circumstncies, ja redueix i incls elimina el malestar del client sense que

sigui necessari avanar ms en la intervenci.

La consultoria pretn identificar qu pot fer el client de forma immediata i animar-lo

a lacci, ensenyant-li a modificar lambient en qu viu. Per aix es requereixen dues

habilitats fonamentals: la capacitat de presa de decisions i dautocontrol.

Quant a la durada de la intervenci podem situar-la entorn a les 4 sessions.

Ms enll de linters que pot tenir la consultoria conductual en els primers nivells

dintervenci, la seva potencialitat tamb es troba en el fet de que un nombre molt

important de pacients abandonen el tractament durant les primeres sessions. Un model

breu dintervenci pot ser til en aques casos. A ms a ms, en gran part de les

alteracions que sn motiu de consulta les dades apunte que s durant les primeres

sessions quan es produeixen els canvis conductuals ms significatius i que si no

sexperimenten millores a les fases incials del tractament difcilment es donaran ms

endavant.

Un altre dels motius que est animant el desenvolupament dintervencions breus i

senzilles, entre les que hi ha la consultoria conductual, s el de lincompliment de les

prescripcions teraputiques, un fenomen molt ms habitual del que sovint es comenta.

Est prou ben documentat que a major complexitat dels tractaments i a major crrega de

tasques entre sessions les probabilitats dincompliment i abandonament de la

intervenci sincrementen.

1.6.3. Els manuals del pacient i textos dautoajut.

La biblioterpia, terme genric per a referir-se a lus de diferents tipus de material

escrit per facilitar el canvi de conducta, pot donar-se a nivells molt distints. En alguns

casos s lestratgia central, fins i tot lnica, de direcci de la intervenci, mentres que

en daltres ser un recurs teraputic addicional dins un programa de tractament ms

ampli.

El format d'administraci pot ser dall ms divers: des de l'autoaplicaci completa

dels programes que shi descriuen fins a l'assistncia directa continuada del terapeuta en

laplicaci del tractament.

Quant als continguts i objectius, els materials teraputics escrits sn notablement

diversos: poden centrar-se en el tractament d'un problema especfic, oferint una

descripci detallada del procs d'intervenci, dedicar-se a la instrucci en una tcnica


concreta que pugui utilitzar-se en problemtiques diverses, educar sobre la naturalesa

d'una alteraci i de les possibilitats d'intervenci existents, etc.

L'extensi i el nivell de formalitzaci-tecnificaci tamb s molt variat: llibres de

divulgaci, manuals tcnics, fulletons informatius, programes informtics amb distints

nivells d'interactivitat, etc. L's dels textos dautoajut-manuals dels pacient pot

restringir-se a determinades fases de la intervenci, per exemple per a la

conceptualitzaci del problema, lgica del tractament i/o establiment d'objectius

teraputics o abraar tot el procs des de l'avaluaci inicial fins a la finalitzaci del

tractament.

Els ms utilitzats a la prctica clnica derivada del tractaments amb suport empric

sn els manuals estandarditzats dintervenci, els textos dautoajuda centrats en un

problema i, en menor mesura, els textos dautoajuda educatius.

Els manuals estandarditzats dintervenci es caracteritzen per la descripci

detallada dun protocol estandarditzat de tractament per a un trastorn especfic.

S'utilitzen com guia del procs d'intervenci, sempre sota la direcci del terapeuta de

conducta. Normalment hi ha dues versions, el manual del pacient i el del terapeuta. En

alguns casos tamb es disposa d'un manual per als a familiars o altres persones properes

al pacient (cnjuge, pares, etc.) que poden actuar com coterapeutes o la collaboraci del

quals s necessria per a aconseguir l'xit en la intervenci. Els continguts cobreixen la

prctica totalitat d'aspectes que s'aborden en la relaci teraputica directa:

conceptualitzaci del problema, lgica del tractament, objectius de la intervenci,

materials diversos d'avaluaci (inventaris, fulls d'autorregistre, etc.), descripci de les

tcniques, seqenciaci del programa d'intervenci, exercicis i activitats que el pacient

ha de portar a terme pel seu compte. Incorporen, per tant, activitats autoaplicades i

d'instrucci indirecta que permeten categoritzar-los com a materials d'autoajuda.

Moltes de les intervencions estandarditzades inclouen aquest tipus de manuals del

pacient. Un exemple clssic s el text programat de Mathews, Gelder i Johnston (1981)

per al tractament de l'agorafbia o l'arxifams, tot i que ms genric, Living with fear

(Marks, 1978). Des de finals dels anys vuitanta s'estan presentat en format electrnic.

Els textos d'autoajuda centrats en un problema, sn materials escrits que es

centren en un problema particular (depressi, diferents problemes d'ansietat, etc.). En

molts de casos inclouen assistncia per a l'autodiagnstic - autoavaluaci. Estan prou

estructurats, amb un nivell de formalitzaci elevat i descriuen tcniques especfiques,

exercicis i fins i tot programes ntegres d'intervenci. Vendrien a ser un versi atenuada


dels manuals del pacient. Permeten la total autoadministraci de la intervenci per amb

freqncia s'usen amb l'assistncia del terapeuta i com a complement del tractament

clnic. Aquest recurs teraputic respondria a un primer nivell d'intervenci en qu la

presncia del terapeuta seria mnima o fins i tot inexistent.

Els textos d'autoajuda educatius ofereixen una descripci i explicaci del

trastorn, les possibilitats d'intervenci, els seus objectius, etc. La seva principal virtut s

la de facilitar que el pacient i persones del seu entorn ms immediat entenguin el

problema, la lgica de les intervencions, com ha de ser la relaci dels familiars/amics

amb la persona que presenta l'alteraci, com poden collaborar en el procs teraputic,

etc. En definitiva, l'objectiu que es persegueix amb aquests textos s, fonamentalment,

el de facilitar la collaboraci de totes les parts implicades i l'adherncia teraputica. En

els darrers anys nhan proliferat moltssim en format electrnic disponibles gratutament

a pgines web de gran varietat dassociacions (i com tot el que hi ha a Internet requereix

precaucions: hi ha coses molt bones i daltres fins i tot pernicioses)

Els manuals del pacient que formen part dels tractaments estandarditzats sn els

que, suposadament, tenen majors garanties de validesa en haver-se sotms, aquestes

intervencions, a estudis controlats sobre la seva eficcia. El que succeeix s que, amb

algunes excepcions els manuals d'autoajuda no han estat objecte de contrastaci

emprica independent.

A les dues principals metaanlisis sobre la biblioterpia, els tamanys de l'efecte

obtinguts pels manuals d'autoajuda, amb diferents graus d'assistncia teraputica, sn

equiparables les aconseguedis pel tractament directe. En ambds estudis els millors

resultats s'obtenen en l'abordatge de problemes d'assertivitat, trastorns d'ansietat i

disfuncions sexuals, mentres que l'eficcia s menor per als programes de control de

pes, control dels impulsos i hbits d'estudi. Un resultat sorprenent d'aquestes revisions

s que l'eficcia s major quan no hi ha contacte teraputic que quan aquest s mnim.

Gould i Clum (1993) hipotetizen que aix pot ser degut a que els terapeutes tenen

dificultats per a conduir adequadament el procs en aquestes condicions, ats ja

leficcia mxima s'obt quan els manuals d'autoajuda complementen la intervenci

teraputica directa i integral.

Els textos d'autoajuda centrats en un problema han mostrat la seva eficcia en el

tractament de problemes depressius, d'ansietat (pnic-agorafbia), alcoholisme i

tabaquisme. Hi ha evidncies, de cada cop majors i estenent-se a un nombre creixent de


trastorns psicopatolgics, que aix tamb s aix quan l'autoajuda s assistida per

ordinador (vegeu lexcellent llibre sobre aquest tema del grup del professor Isaac M.

Marks: Marks, I.M., Cavanagh, K. i Gega, L. (2007). Hands-on Help. Computer-aided

pscyhoterapy (Maudsley Monographs 49). Hove: Psychology Press)

Els manuals d'autoajuda manuals del pacient, quan s'utilitzen en el si de

tractaments assistits pel terapeuta, podrien facilitar la intervenci a travs de diferents

vies:

Proporcionen formulacions variades sobre la lgica del tractament i de la

naturalesa del problema a travs dexemples, descripcions diverses, etc.

La inclusi d'exercicis programats de diferent mena incrementa l'oportunitat per

a l'autoobservaci i l'autorregistre de les conductes problema i de les formes

alternatives de comportar-se davant de les situacions problemtiques.

Faciliten l'adherncia a les tasques de prctica entre-sessions, ats una que es

troben programades en diversos subobjectius o ofereixen el marc estructurat

perqu es faci aix , inclouen referncies als problemes i vies de soluci d'altres

pacients amb dificultats semblants, etc.

Promouen els sentiments d'autoeficcia en ser els propis pacients els que resolen

els seus problemes.

Faciliten la generalitzaci ja que es programen activitats diverses i contnues per

a realitzar fora del despatx clnic.

Finalment, davant de la necessitat evident de millorar la relaci cost-eficcia de

les intervencions conductuals, els manuals d'autoajuda que permetin

l'autoaplicaci dels programes de tractament o, almenys, redueixin el temps

d'interacci presencial pacient-terapeuta, poden convertir-se en una bona opci

per a avanar en el desenvolupament de tractaments ms breus.

La decisi de quan seria recomanable utilitzar dins d'una intervenci psicolgica

programada aquest tipus de recurs es relaciona estretament amb els punts forts que

s'acaben d'indicar. Se suposa que seran especialment indicats quan el pacient realitza

moltes preguntes sobre el seu problema i el procs d'intervenci, planteja que el seu

problema s excepcional i probablement ning l'ha patit abans o quan hi ha poca

adherncia a les prctiques intersessions. En qualsevol cas ser una mesura addicional

per a enfortir les explicacions i recomanacions del terapeuta i presentar-les de forma


altament estructurada, pel que fa als materials centrats en un problema o tcnica, o per a

acrixer la motivaci o prendre punts de vista diferents quan es tracti dels materials ms

genrics.

1.6.4. TC i psicofarmacologia.

L'evoluci en la concepci dels trastorns clnics, en el sentit d'afirmar la unitat

biopsicosocial que constitueixen els organismes humans i els seus problemes ha perms

l'acostament entre diferents enfocaments, en origen contraposats, com sn el model

conductual i el model mdic. La TC i la psicofarmacologia, derivacions teraputiques

d'aquests dos models, sn, a ms, les dues niques estratgies per al tractament dels

trastorns comportamentals que poden rebre l'apellatiu de cientfiques per la seva

adhesi a la metodologia cientfico-comportamental i que han mostrat mpliament la

seva eficcia en diversitat d'alteracions conductuals.

Addicionalment, existeix prou evidncia que les intervencions psicolgiques,

com ho fan els factors ambientals implicats en l'adquisici i manteniment dels trastorns

de conducta, produeixen modificacions en la biologia cerebral i, per tant, exerceixen la

seva acci a travs dels mateixos mecanismes bsics dels psicofrmacs.

De la mateixa manera sn cada vegada menys els que es resisteixen a reconixer

tant l'existncia de bases biolgiques en els trastorns psicopatolgics com el paper

decisiu de la determinaci ambiental en la seva instauraci i manteniment. Els models

de ditesi-estrs sn vists, de cada vegada ms, com el marc de referncia idoni per a la

compressi integrada daquests problemes. Per tant, no sembla haver-hi cap

impediment, sin ms aviat tot el contrari, per a la convergncia entre la TC i els

tractaments psicofarmacolgics, ja sigui a travs del tractament combinat, quan aix es

consideri oport, o com a alternatives teraputiques equivalents en funci del pacient i

de la seva problemtica.

En els ltims anys, desprs d'una llargssima histria de disputes i incomunicaci

que encara no sha acabat de tancar per que es van atenuant, ha crescut l'inters per

aconseguir la convergncia entre TC i psicofarmacologia. Seguint Echebura, de Corral

& Salaberra (1998) l'aproximaci entre TC i psicofarmacologia s'ha realitzat a tres

nivells:

Estratgies psicolgiques per a augmentar l'observana d'un tractament amb

frmacs, sobretot en les malalties crniques.


L'administraci de psicofrmacs per a facilitar el tractament psicolgic o

viceversa.

L'anlisi comparativa d'ambds tipus d'estratgies d'intervenci.

Els dos ltims punts sn els que, atenent a les caracterstiques de lassignatura, ms

ens interessen ara. La situaci ptima per a la prctica clnica seria aquella en qu

fssim capaos de decidir, basant-nos en les evidncies empriques disponibles, quan

s'hauria d'optar inicialment per un tipus o un altre de tractament, quan sembla oport

combinar ambdues estratgies i en quin moment o, al contrari, quan s que el tractament

farmacolgic interfereix en l'efectivitat de la TC.

Encara sn escassos els estudis sobre la interacci entre TC i psicofarmacologia per

la qual cosa la informaci disponible s limitada i de vegades poc consistent, exceptuant

alguns trastorns en qu l'evidncia comena a ser considerable (p.ex. els comportaments

fbics i el trastorn obsessivocompulsiu). Les dificultats metodlogiques en aquest tipus

d'estudis no faciliten la tasca, especialment pel que fa a quins sn els mecanismes de les

interaccions observades.

Quant a l'eficcia diferencial dels dos abordatges disposam de ms dades, per no

sempre condueixen a conclusions prou clares com per a guiar l'elecci teraputica en la

prctica clnica. El cas ms problemtic tal vegada sigui el de la depressi (vegeu

captol corresponent), tot i que per a la majoria de les alteracions que estudiarem durant

el curs, l'evidncia s aclaparadora respecte a que la TC s el procediment d'elecci o de

primera lnia.

En aquest apartat no maturar en l'exposici de l'eficcia-efectivitat diferencial de

la TC i el tractament farmacolgic per als diferents trastorns psicopatolgics, ni tampoc

en la combinaci d'ambdues estratgies. Daix sen parlar a cadascun dels temes del

programa. Ara tot just em limitar a comentar algunes qestions generals de la relaci

entre TC i psicofarmacologia.

Per fer-ho em basar, de forma prcticament exclusiva, per la seva claredat i concisi,

en l'exposici feta pel Dr. Enrique Echebura (Echebura, 1993; Echebura et al., 1998;

Labrador et al., 2000).

TC o psicofarmacologia com a estratgia inicial d'intervenci. Malgrat que

resulta prcticament impossible determinar l'opci sense atendre al trastorn especfic a

qu ha dadrear-se la intervenci, poden apuntar-se algunes tendncies generals. Molt a


lengrs, podrem dir que l'opci inicial per un tractament psicofarmacolgic estaria

especialment recomanada en el cas que:

Els smptomes es manifesten de forma aguda i amb especial gravetat.

El funcionament global en la vida quotidiana est molt afectat, especialment pel

que fa a les relacions interpersonals.

Hi ha una limitaci de recursos psicolgics o econmics.

Es produeix una sollicitud especfica de frmacs per part del client.

Parallelament, la TC hauria de considerar-se com a tractament d'elecci, per terme

general, quan ens trobem davant:

Pacients amb smptomes crnics i no molt greus, malgrat que el concepte de

gravetat com el d'interferncia no sn fcils de determinar.

L'adaptaci a la vida quotidiana no est excessivament afectada i es mant un

cert grau de relaci interpersonal i suport social.

Hi ha certa disponibilitat de recursos psicolgics i econmics.

El client sollicita activament ajuda psicolgica.

Els tractaments combinats ofereixen una gran potencialitat teraputica, tot i que

encara cal que saprofundeixi molt ms en el coneixement de les seves interaccions, que

no sempre sn positives. L'acci rpida dels psicofrmacs, ja sigui pels efectes propis o

per inducci d'un efecte placebo, pot afectar positivament a diverses funcions cognitives

i motivacionalss capacitant el pacient per a la intervenci conductual que d'una altra

manera resultaria molt costosa i lenta. En alguns casos pot apreciar-se, a ms, un

relaci sinrgica.

Les intervencions conductuals, per la seva banda, poden resultar d'utilitat en el

tractament farmacolgic per diferents vies: afavorint el compliment de les prescripcions

i contribuint a la reducci de les dosis i la duraci del tractament. El possible efecte

potenciador dels tractaments combinats podria concretar-se en qu els frmacs poden

actuar amb certa celeritat sobre la reducci de smptomes i els tractaments psicolgics

en l'augment de competncies, aprofitant-se al mateix temps la potencialitat teraputica

d'ambdues estratgies.

Ara b, el tractament farmacolgic pot tenir efectes perniciosos per a la intervenci

conductual. D'una banda pot estimular una disposici passiva del client cap al

tractament, esperant que sigui la medicaci la que resolgui el seu problema, entorpint-se

la implicaci en el procs d'adquisici i posada en prctica de les conductes necessries


per a la superaci o maneig adequat del problema. D'altra banda, pot succeir de fet

passa sovint que s'atribueixin els xits a la presa del frmac i afavorir

involuntriament les recaigudes, pel que no sutilitzin, en consonncia amb les

atribucions, les estratgies conductuals adquirides. En tercer lloc, com ha pogut

apreciar-se en diferents trastorns d'ansietat, l'existncia del fenomen de dissociaci

farmacolgica, en qu la ingesta d'ansioltics sembla interferir en la capacitat

d'aprenentatge durant les tasques d'exposici, pot fer desaconsellable el tractament

combinat,

Els tractaments combinats poden ser, en efecte, una opci desitjable en algunes

circumstncies. Per no ha d'oblidar-se mai la mxima que ms no sempre s millor,

que amb ms freqncia de la desitjable no es t present en la prctica de la TC. Els

requisits d'un bon tractament combinat serien els segents (Echebura et al., 1998)

(p.143):

Noms han de combinar-se dos tractaments quan un s'hagi demostrat insuficient.

Noms han de combinar-se dos tractaments des de l'inici de la terpia si la

decisi est fonamentada en la recerca prvia.

El termini de 6 setmanes d'espera per a la verificaci de l'efecte dels

antidepressius s tamb vlid per a l'actuaci de la TC.

Si desprs d'aquest termini no hi ha millora, ha de canviar-se el tractament o

combinar-lo amb un altre.

El pacient ha de ser coparticipant de la presa de decisions.

Si es programa triangular la intervenci terapeutes distints per a cadascun dels

tractaments ha de comentar-se el cas amb el segon terapeuta.

1.6.5. Les noves tecnologies en TC.

Les noves tecnologies, en especial els ordinadors, han obert possibilitats indites

per a la prctica de la TC i tamb per a la investigaci clnica. La seva irrupci ha donat

peu a una nova esfera de comunicaci per a la psicologia clnica. Isaac Marks, ms enll

d'aix i en un vertader rampell d'optimisme (fervor!) tecnolgic, ha arribat a dir que els

tractaments assistits per ordinador poden fer tant per alguns aspectes de la psicoterpia

com el microscopi va fer per la biologia o el telescopi per l'astronomia per la seva

capacitat d'afavorir els estudis de desmantellament de les intervencions, control de

variables inespecfiques i de compilaci de dades , a ms de facilitar la divulgaci dels


tractaments efectius tal i com Henry Ford va generalitzar l'accs als autombils (Norton

et al., 2000) (p.85). No s si nhi haur per a tant, per les potencialitats d'aquestes eines

sn, evidentment, moltes.

En aquest apartat far referncia als avanos tecnolgics amb repercussi clnica

que R.M. McMinn ha considerat de segona i tercera generaci i que afecten directament

al format d'aplicaci dels tractaments psicolgics: les intervencions assistides per

ordinador (avan de segona generaci) i els tractaments a travs dInternet i la realitat

virtual (avan de tercera generaci).

Els ordinadors i les xarxes de transmissi de dades permeten la creaci de

formats alternatius per a l'aplicaci de les tcniques i procediments de la TC. Sn eines

que, per les seves potencialitats, poden ser d'utilitat en mltiples vessants:

Poden facilitar l'extensi de les intervencions a un nombre ms gran de persones.

Permeten abaratir els costos dels tractaments en reduir el temps necessari de

contacte directe amb el terapeuta. En aquest sentit poden ser una de la vies, no t

perqu ser l'nica, de promoci de tractaments ms breus i senzills que semblen

desitjables i no tot just en termes econmics sin d'adherncia teraputica i

d'efectivitat.

Garanteixen l'aplicaci del programa de tractament d'una forma sistematitzada i,

en contextos d'investigaci, permeten la replicacin exacta, el control dels

factors inespecfics de la relaci teraputica i faciliten els estudis de

desmantellament i construcci del tractament.

La interactivitat incrementa les garanties d'una adequada autoaplicaci dels

programes de tractament, a ms de promoure la individualitzaci de la

intervenci.

Promouen que el pacient es responsabilitzi en major mesura del procs de

tractament i enforteixen el sentiment d'eficcia i control.

Poden incrementar l'acceptabilitat del tractament en incrementar la privacitat i

fer-lo fins i tot ms ecolgic en poder utilitzar-se en el medi natural del client.

Proporcionen informaci altament fiable sobre el procs d'intervenci i faciliten

el seguiment dels clients.

En alguns casos, permeten dur a terme intervencions que en condicions naturals

serien molt costoses i fins i tot impossibles de realitzar.


Els estudis apareguts sobre l'eficcia o l'efectivitat d'aquesta classe d'intervencions

encara han crescut de manera molt I molt considerable en els ltims anys, mostrants-e,

en termes generals, que sn una alternativa vlida d'administraci de tractament

psicolgic.

Pel que fa als tractaments assistits per ordinador, vull tornar encoratjar a aquelles

persones que hi estiguin ms interessades a la lectura de lexcepcional revisi que en fan

Marks, I.M., Cavanagh, K. i Gega, L. (2007). Hands-on Help. Computer-aided

pscyhoterapy (Maudsley Monographs 49). Hove: Psychology Press).

Quant a la realitat virtual, de la que parlarem breument ms endavant, recoman

efusivament la lectura dalguna daquestes magnfiques revisions:

Parsons, T. D., & Rizzo, A. A. (2008). Affective outcomes of virtual reality

exposure therapy for anxiety and specific phobias: A meta-analysis. Journal of

Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 39, 250-261.

Powers, M. B., & Emmelkamp, P. M. G. (2008). Virtual reality exposure therapy

for anxiety disorders: A meta-analysis. Journal of Anxiety Disorders, 22, 561-569.

Jo ara, noms far una breu referncia histrica a la qesti.

Krijn, M., Emmelkamp, P. M. G., Olafsson, R. P., & Biemond, R. (2004).

Virtual reality exposure therapy of anxiety disorders: A review. Clinical Psychology

Review, 24, 259-281.

1.6.5.1.TRACTAMENTS ASSISTITS PER ORDINADOR.

Els ordinadors van comenar a utilitzar-se en la prctica psicolgica per a

tasques d'avaluaci. En un primer moment, ja a principis dels cinquanta, per al

processament de dades recollides mitjanant instruments de llapis i paper per a

l'avaluaci de la personalitat i, en la mesura que la tecnologia ho anava permetent, per a

la correcci automatitzada de tests i l'elaboraci d'informes. L'aparici dels ordinadors

personals i d'altres dispositius informtics porttils va donar peu a qu sorgissin

alternatives computeritzades als instruments d'avaluaci de llapis i paper. En l'actualitat

es disposa d'un gran nombre de tests, autoinformes i entrevistes computeritzades i de

diverses eines informtiques per a l'observaci i registre de conductes complexes.

Des de finals dels vuitanta s'han anat desenvolupant diferents tipus de

tractament assistit per ordinador per a la intervenci en problemes clnics molt diversos.


Newman et al. (1997a) assenyalen que els procediments cognitivoconductuals tenen les

caracterstiques idnies per a la programaci del tractament computeritzats: estan molt

estructurats, sn sistemtics i se centren en conductes especfiques. Sense aquests

requeriments seria impossible la planificaci d'una intervenci assistida per ordinador.

En alguns casos el tractament assistit per ordinador s l'nica modalitat d'intervenci,

mentres que en altres s'utilitza com a complement al tractament amb contacte teraputic

directe. Respecte als continguts entenc que hi ha tres tipus bsics de programes de

tractament assistits per ordinador:

Versions computeritzades de programes d'autoajuda o manuals del pacient per a

l'autoaplicaci del tractament amb mnim contacte teraputic.

Programes de tractament que utilitzen l'ordinador per a reproduir l'entorn natural

en qu la persona presenta les conductes problemtiques, de forma semblant al

que es pretn aconseguir amb la realitat virtual.

Programes de tractament administrats per via telefnica mitjanant sistemes de

resposta de veu interactiva .

Els del primer grup, els programes d'autoajuda o manuals del pacient

computeritzats, sn els que han tengut un major desenvolupament i s'han dirigit a

problemtiques ms diverses: trastorns fbics, trastorn obsessivocompulsiu, trastorn

d'ansietat generalitzada, depressi, obesitat i abs d'alcohol i drogues.

L'ordinador personal o un organitzador electrnic personal (PDA) sn els suports

utilitzats per al programa informtic de tractament. L'estructura i els continguts sn

essencialment els mateixos que es troben recollits en els manuals d'autoajuda per a un

problema especfic o en els manuals del pacient que sovint acompanyen als tractaments

estandarditzats. Els instruments d'avaluaci i la seva correcci automatitzada solen

incorporar-se al programa formant part dels algoritmes que controlen el tipus d'activitats

que ha de realitzar el pacient a cadascuna de les fases d'aplicaci del tractament. El

programa informtic guia l'autoaplicaci del tractament de la mateixa manera que

podria fer-ho un manual en suport tradicional i en format de text d'instrucci

programada. Vnen a ser, per tant, un substitut del terapeuta.

La diferncia ms substancial consistiria en la interactivitat, que s'incorpora en

distints graus segons el programa de que es tracti, per a suplir la interacci directa amb

el terapeuta i la inclusi, en les aplicacions ms recents, del multimdia. S'ha assenyalat

que el nivell d'interactivitat i retroalimentaci que aquest tipus de programes ofereix als


usuaris fa que se superin alguns dels inconvenients que poden presentar els manuals

d'autoajuda o del pacient en format de paper.

En termes generals, leficcia de la intervenci assistida per ordinador s

equivalent a l aconseguida a travs de l'autoaplicaci del programa seguint les

instruccions d'un manual escrit o de les proporcionades directament pel terapeuta,

mantenint-se els resultats en els seguiments.

Des de fa uns anys, la tendncia ha estat la de fer servir la tecnologia informtica

com a complement a la intervenci tradicional amb relaci teraputica directa. En

aquestes ocasions s'ha redut el nombre de sessions presencials i la major part del

tractament s'ha seguit fora del despatx amb l'assistncia d'un ordinador porttil o, ms

habitualment, d'un organitzador electrnic personal (PDA). Darrerament shi ha

incorporat, naturalment, laccs per internet.

Diversos estudis controlats han mostrat l'efectivitat d'aquesta estratgia

d'intervenci, en el tractament de la fbia social, el trastorn de pnic i el trastorn

d'ansietat generalitzada obtenint, en termes generals, resultats equivalents als del

tractament presencial.

Hi ha una certa evidncia que els tractaments que combinen sessions presencials

amb el terapeuta i la intervenci assistida per ordinador sn ms efectius que si aquest

ltim procediment s'utilitza en solitari, aconseguint-se una major adherncia al

tractament i un menor nombre d'abandons, tot i que els resultats no acaben de ser del tot

consistents. Tot sembla indicar, en qualsevol cas, que sn una via interessant per a

aconseguir una reducci en el nombre d'hores de contacte teraputic directe, sense que

per aix es vegi amenaada l'efectivitat de la intervenci.

Un segon tipus d'intervencions assistides per ordinador sn les que utilitzen

aquest mitj per al tractament de trastorns fbics amb tcniques basades en l'exposici

(exposici computeritzada). En aquest cas no es tracta de guiar l'exposici en

imaginaci o en viu a travs de les instruccions proporcionades pel programa informtic

sin que l'exposici mateixa es realitza a les imatges i sons temuts pel pacient. El

programa elabora la jerarquia d'exposici basant-se en l'avaluaci automatitzada del

subjecte que ha de sotmetre's al tractament i determina les condicions (durada,

seqenciaci, etc.) de confrontaci amb els estmuls ansigens. Tal volta lexemple ms

destacat daquests programes s el CAFFT, acrnim de Computer-Assisted Fear of


Flying Treatment, per al tractament d'aquest trastorn mitjanant exposici

computeritzada, dissenyat pel grup de recerca sobre aquests temes de la Universitat de

les Illes Balears. El programa es basa en la confrontaci jerrquicament estructurada a

imatges i sons relacionats amb els estmuls fbics propis d'aquest trastorn. El CAFFT

configura la jerarquia d'exposici a les diferents seqncies que inclou a partir de les

respostes del pacient a un qestionari sobre la por de volar. Desprs de cada exposici el

programa interroga el pacient sobre el grau de malestar experimentat davant de les

imatges i sons apareguts, en una escala d'1 a 9. La seqncia es repeteix fins que el

malestar generat s igual o inferior a 2, moment en qu es passa a l'exposici a la

segent seqncia amb un valor ansiogen inicial major. En un estudi controlat en qu

l'exposici computeritzada es va comparar a un tractament multicomponent (informaci

aeronutica, relaxaci i exposici computeritzada) i a un grup control en llista d'espera,

el CAFFT en solitari va obtenir millors resultats que el programa de tractament en qu

es combinava amb informaci-relaxaci i que el grup control. Aquest programa, en qu

les tasques d'exposici tenen una durada mitjana que no supera les 4 hores, ha donat

mostres de la seva efectivitat en la prctica clnica quotidiana (fora dels laboratoris

d'investigaci), quan s'ap

Documents

Apunts de Teràpia de Conducta PSI 1184