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Monitor Aquarius TM GUIA RÁPIDA DE MANEJO Actualizada a versión 6 Dionisio Carnero Varo Enfermero de Recuperación postquirúrgica Hospital Virgen de la Victoria (Málaga)

Aquarius. Guia Rapida de Manejo

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Monitor AquariusTM

GUIA RÁPIDA DE MANEJO Actualizada a versión 6

Dionisio Carnero Varo

Enfermero de Recuperación postquirúrgica

Hospital Virgen de la Victoria (Málaga)

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Dionisio Carnero Varo Monitor AquariusTM Enfermero de Recuperación postquirúrgica Hemofiltración Hospital Virgen de la Victoria (Málaga)

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ÍNDICE

DESCRIPCIÓN DEL MONITOR AquariusTM (Pág. -4- )

- Bomba de sangre - Bomba de filtrado o bomba de efluente - Bomba de reposición postfiltro o postdilución - Bomba de reposición prefiltro, predilución o dializante - Sensores de presión - Bomba de jeringa para anticoagulante - Detector de fuga de sangre - Detector de aire y clamp de retorno - Unidad de desgasificación automática (UDA) - Calentador - Balanza - Pantalla

PREPARACIÓN DEL SISTEMA (Pág. -7- )

PRESIONES EN EL SISTEMA (Pág. -12- ) - Sensor de presión de entrada o arterial - Sensor de presión prefiltro - Sensor de presión de retorno, venosa o postfiltro - Sensor de presión de filtrado o efluente - Presión transmembrana - Caída de presión del filtro

INFORMACIÓN DEL SISTEMA EN PANTALLA (Pág. -15- ) - Ir a programación - Más información (fracción y relación de filtración) - Opciones * Histórico * Recirculación * Fin de tratamiento * Cambiar jeringa * Cambiar terapia

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TIPOS DE TERAPIA EN EL MONITOR AquariusTM (Pág. -18- ) - SCUF (Ultrafiltración continua lenta) - HCVV (Hemofiltración continua veno-venosa) - HDCVV (Hemodiálisis continua veno-venosa) - HDFCVV (Hemodiafiltración continua veno-venosa) - TPE (Plasmaféresis) - Hemoperfusión

REPASO DE ALARMAS (Pág-25- )

CONSIDERACIONES PRÁCTICAS (Pág. -28- )

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DESCRIPCIÓN DEL MONITOR AquariusTM

BOMBA DE SANGRE.-

De color rojo, es la encargada de extraer la sangre del paciente y desplazarla por todo el

circuito. Sus límites están entre 30 y 450 ml/min para adultos y de 10 a 200 ml/min en

pediatría. Debemos procurar que nunca esté parada, porque se coagularía el sistema.

BOMBA DE FILTRADO O BOMBA DE EFLUENTE.- De color amarillo, es la encargada de extraer el ultrafiltrado/dializado del filtro. Irá

conectada a la salida Luer lateral superior junto al polo rojo del filtro.

BOMBA DE REPOSICIÓN POSTFILTRO O BOMBA POSTDILUCIÓN.- De las dos bombas de color verde, es la superior. Es la encargada de reponer el líquido

de sustitución después del filtro, justo en el atrapaburbujas. Sus límites están entre 0 y

10.000 ml en adultos y 0 y 4.000 ml en pediatría. Estará activa en los modos de

hemofiltración, hemodiafiltración y Plasmaféresis.

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BOMBA DE REPOSICIÓN PREFILTRO, BOMBA PREDILUCIÓN O BOMBA DIALIZANTE.-

De las dos de color verde, es la inferior. Actúa reponiendo parte de la solución de

reposición antes del filtro en la hemofiltración conectándola en la rama libre que hay en

la línea de entrada antes del filtro o bien actúa como bomba del dializante en los

modos de hemodiálisis continua y hemodiafiltración, en cuyo caso se conectará al

conector Luer lateral inferior junto al polo azul del filtro. Sus valores oscilan entre 0 y

10.000 en adultos y 0 y 6.000 para pediatría.

SENSORES DE PRESIÓN.-

Por su importancia, los trataremos más adelante en capítulo aparte.

BOMBA DE JERINGA PARA ANTICOAGULANTE.-

Preparada para ritmos de infusión entre 0,5 y 15ml/h y para bolos programados.

Aunque tiene una capacidad total de 55 ml, no se aconseja programarla a más de 50 ml.

La línea del anticoagulante va conectada justo después de la bomba de sangre y antes

del filtro.

DETECTOR DE FUGA DE SANGRE.-

Consiste en una cámara situada en el lateral del aparato con un espejo que refleja una

luz infrarroja y que detecta la turbidez del líquido que por allí pasa. En caso de que la

membrana del filtro se rompiera o deteriorara y pasara sangre de los capilares del filtro

a la cámara del efluente, detectaría el cambio en la turbidez del líquido y activaría la

alarma “fuga de sangre”.

DETECTOR DE AIRE Y PINZA DE RETORNO.-

Situado tras el atrapaburbujas, detecta mediante ultrasonidos la presencia de burbujas,

en cuyo caso, acciona la pinza que clampa la línea de retorno/venosa y detiene el

tratamiento. Si esto ocurre, podemos recurrir a la tecla “pinza” de la pantalla que

desclampa la línea de retorno/venosa para permitirnos eliminar las burbujas.

La otra misión del detector de aire es determinar si lo que está circulando por él es

sangre o suero limpio, útil para realizar la “conexión simple”, “recirculación” y “fin de

tratamiento” como veremos más adelante.

UNIDAD DE DESGASIFICACIÓN AUTOMÁTICA (UDA).-

Situada bajo la bomba de reposición prefiltro/dializante, viene a resolver el problema de

la desgasificación de determinados líquidos de reposición/dializante. Estos líquidos se

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desgasifican, acumulándose estos gases en la cámara y pasando al sistema si la UDA no

actuara de forma automática.

Cuando el nivel del líquido de la cámara está más allá de +/- 1 cm de un haz de luz

infrarroja, automáticamente se rellena la cámara, derivando el gas hacia una unidad

interna y evitando que pase al resto de líneas. La UDA es independiente del resto del

aparato, compartiendo con él tan sólo la fuente de alimentación y la pantalla de alarma.

Esta unidad es también la encargada de medir la temperatura del líquido de reposición.

CALENTADOR.-

Situado en el lateral contrario al del detector de fuga de sangre, consiste en un

compartimiento en el que se coloca la espiral del sistema, calentando el líquido de

reposición antes de infundirlo al paciente. Su rango va desde 35ºC hasta 39ºC, aunque

se puede dejar a 0 con lo que se infundiría el líquido de reposición a temperatura

ambiente.

Si se nos activa el aviso “calentador enfriándose” y vemos que dura demasiado,

podemos ayudar al enfriamiento del calentador dejando abierta la puerta del mismo, no

deteniéndose el tratamiento por ello.

BALANZA.-

El balance de fluidos se hace a través del peso de las bolsas, permitiendo un error de +/-

50 ml entre lo programado y lo real. Admite hasta 4 bolsas con un total de 20 litros.

Consta de dos ramas o brazos: uno amarillo en el que se cuelgan las bolsas destinadas a

recoger el efluente y otro verde en el que se cuelgan las bolsas de líquido se

sustitución/dializante o plasma/albúmina dependiendo del tipo de terapia.

PANTALLA.-

En su parte superior se distinguen los indicadores del estado de funcionamiento:

- Luz verde: aparato funcionando con normalidad.

- Luz amarilla: alarma de aviso de cambio de bolsas de

reposición/ultrafiltrado, cambio de jeringa, tratamiento completado, etc…

No detiene el circuito de sangre.

- Luz roja: alarma considerada como grave (fuga de sangre, aire en el sistema,

etc…). Detiene el circuito de sangre.

En la parte inferior nos encontramos las siguientes teclas:

- Tecla alarma: al pulsarla, anula la alarma durante 2 minutos.

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- Tecla pinza: en caso de detección de aire, al pulsar esta tecla se desclampa

la pinza de la línea de retorno/venosa durante 1 minuto para permitirnos

eliminar las burbujas.

- Tecla iniciar/parar balance: detiene o activa el circuito de

filtrado/reposición. Es el que usaremos para el cambio de bolsas.

- Tecla bomba sanguínea: permite iniciar/detener la bomba de sangre. Si la

bomba de sangre se para, se detiene todo el sistema.

- Botón selector: al girarlo, ilumina en blanco el parámetro u opción por la que

va pasando. Cuando estemos sobre la que queremos entrar, lo pulsamos.

PREPARACIÓN DEL SISTEMA

Antes de comenzar con la preparación debemos decir que en cualquier momento

durante el proceso y en caso de duda podemos recurrir en la pantalla a la tecla “ayuda”

o al zoom gráfico, que nos dará información de ese momento concreto de la

preparación del sistema.

A) Con las puertas de las bombas cerradas, encendemos el equipo mediante la

tecla que hay en el lateral de la pantalla. Comienza un test de funcionamiento en el que

el monitor Aquarius se autochequea.

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B) Una vez chequeado, se abre la pantalla para que seleccionemos el tipo de

terapia y si es para adultos o pediátrico. Confirmamos y pasamos a la siguiente pantalla.

C) Las dos siguientes pantallas muestran la colocación de las líneas, sensores,

cámaras y bolsas:

1.- Colocar los segmentos de bombas en los rodillos con la parte de color siempre en la

parte inferior de las bombas.

2.- Insertar las cúpulas de presiones.

3.- Colocar la cámara detectora de fuga de sangre.

4.- Colocar el atrapaburbujas en el detector de aire y la línea de retorno/venosa tras el

clamp. La rama que queda libre se puede usar para administración de líquidos (siempre

usando una bomba de infusión), para controlar manualmente el nivel de llenado del

atrapaburbujas (la interfaz aire/sangre deba ser mínima) y para eliminar posibles

burbujas aspirando suavemente pulsando previamente la tecla “pinza” en pantalla.

5.- Alojar la cámara de desgasificación con la rama corta hacia atrás. Se baja la tapa y se

conecta la rama que trae un filtro a la rosca metálica. Esta cámara es muy sensible a la

mala colocación, por lo que habrá que procurar que encaje bien (en caso contrario, se

activará la alarma “falta cámara de desgasificación”).

6.- Insertar la espiral para el calentamiento del líquido de sustitución en el calentador.

7.- Colocar el filtro con el polo rojo hacia arriba y conectar las líneas de entrada/arterial

y de retorno/venosa a su color respectivo, así como la línea de filtrado/efluente al

conector Luer en el lateral superior (rojo) del filtro. En el lateral inferior del filtro (polo

azul), colocar una llave de 3 pasos cerrada para evitar fugas durante el proceso de

cambio de terapias.

8.- Conectar la línea de la bomba prefiltro en la rama libre que hay en la línea de

entrada/arterial antes del filtro en el caso de hemofiltración. En el caso de hemodiálisis

o hemodiafiltración, esta línea se conectará a la llave de 3 pasos que hemos puesto en

el conector Luer lateral inferior del filtro (junto al polo azul del filtro), ya que actuará

como bomba dializante (pasando el líquido dializante en sentido contrario a la sangre).

9.- Colocar las bolsas de recogida de filtrado en la parte amarilla de la balanza y

conectarlas a la línea del ultrafiltrado (amarilla). Colocar las bolsas de líquido de

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sustitución/dializante en el brazo verde de la balanza y conectarlos a la línea del

calentador (color verde).

10.- Conectar una bolsa de solución salina estéril de 1 litro con 5.000 unidades de

Heparina Sódica a la rama de retorno/venosa dejando una llave de tres pasos o el

conector doble que trae el sistema entre el conector Luer y el punzón. Conectar la bolsa

vacía de purgado (la de menor capacidad con válvula antireflujo) suministrada en el set

a la línea de entrada/arterial. Colgar ambas del portasueros.

11.- Preparar un suero salino con sistema de infusión y conectarlo en la salida de la línea

de entrada/arterial que hay antes de la bomba de sangre. Es el llamado “suero del

mareo” que se utiliza para infundir volumen de forma rápida en caso de hipotensión al

conectar al paciente al circuito extracorpóreo. En este caso no se precisa de una bomba

de infusión externa.

Una vez terminada la colocación de las líneas, cámaras filtro y bolsas, pasamos a la

siguiente pantalla.

D) Preparación de la jeringa. En esta pantalla, elegimos si vamos a utilizar o no

anticoagulante en perfusión continua. En caso de que decidamos utilizar

anticoagulante, nos aparecerá una pantalla en la que debemos seleccionar el

volumen de la jeringa utilizada (no se aconsejan volúmenes superiores a 50 ml),

colocar la jeringa en su soporte y purgar la línea de anticoagulante pulsando “purgar

línea” (1 ml cada vez que se pulse). Por último, en esta pantalla podemos programar

el ritmo de infusión del anticoagulante o hacerlo más tarde.

E) En la siguiente pantalla, se inicia el cebado del sistema. Comprobamos que

todas las líneas estén abiertas y no haya ningún clamp cerrado y comenzamos con el

cebado.

Las líneas de sustitución (color verde) se cebarán con el líquido de

sustitución/dializante.

Las líneas de filtrado, de entrada/arterial, de retorno/venosa y el filtro se cebarán

con el suero heparinizado conectado a la línea de retorno/venosa

(aproximadamente unos 800 ml).

Al inicio del cebado, la bomba de sangre tendrá una velocidad por defecto de 80

ml/min y posteriormente pasará a 150 ml/min. Se pueden modificar, pero al inicio

no se aconsejan velocidades mayores, ya que a mayor velocidad, mayores

turbulencias y mayor formación de burbujas de aire en el sistema

Durante el proceso de cebado, golpearemos suavemente en ambos polos del filtro

(nunca en el centro) y lo rotaremos para eliminar las burbujas de aire.

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Una vez terminado el cebado (aproximadamente 9 minutos), nos da la opción de

repurgar, en cuyo caso debemos elegir la línea que queremos repurgar o bien

confirmar el purgado completado.

F) En la siguiente pantalla realizamos el test de “pinza-presión” conectando la

rama de entrada/arterial a la llave de 3 pasos del suero de cebado o a la rama libre

del punzón doble (dependiendo si hemos usado la llave de tres pasos o el punzón

doble) y siguiendo las instrucciones en pantalla. La bomba de sangre se pone en

marcha y se cierra el clamp de la línea de retorno, comprobándose el correcto

funcionamiento de los sensores de presión de entrada, prefiltro y retorno, la pinza

de retorno así como la perfecta estanqueidad de todo el circuito.

G) En la siguiente pantalla nos encontramos con 4 opciones: “conexión simple”,

“conexión doble”, “recirculación” y “programación”. Seleccionamos “recirculación”

para dejar que durante 15-20 minutos el filtro se impregne bien de heparina.

Pasados esos minutos, elegimos “programación” para programar el tratamiento:

1.- Tiempo.- Programamos si queremos que el tratamiento dure un tiempo

determinado, al final del cual nos saldrá un aviso en amarillo indicándonos que el

tratamiento se ha completado, parándose las bombas del balance (verdes y

amarilla) y continuando en marcha la del circuito de sangre (roja).. En caso de

que queramos que el tratamiento tenga una duración indefinida, dejaremos el

tiempo a 0 (salvo que hayamos programado balance 0, en cuyo caso sí

tendremos que programar un tiempo).

2.- Pérdida de fluido.- Programamos la pérdida de fluido por hora (entre 0 y

2.000). En caso de querer hacer un balance positivo, este parámetro lo

pondremos en negativo.

3.- Pérdida de fluido total.- Se programa un límite total de pérdida ( si hemos

programado 100 ml/h en pérdida de fluido y 2.000 ml en pérdida total,

transcurridas 20 horas, nos avisará que el tratamiento se ha completado). Es

obligatorio programarlo.

En caso de querer hacer un balance positivo, este parámetro lo pondremos en

negativo.

4.- Postdilución.- Programa la bomba postdilución, es decir, qué cantidad del

total de reposición queremos que se infunda después del filtro. Tiene un margen

entre 0 y 10.000 ml.

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5.- Predilución/dializante.- En hemofiltración, programamos qué cantidad del

total de la reposición queremos administrar antes del filtro.

En el caso de la hemodiálisis continua y en la hemodiafiltración, lo que se

programa aquí es el dializante. Su margen oscila entre 0 y 10.000 ml.

6.- Número de bolsas.- Se programa el número de bolsas que vamos a colgar

en las balanzas, permitiendo un máximo de 4 bolsas en cada brazo.

7.- Heparina.- Se programa el ritmo de infusión del anticoagulante,

permitiendo un margen entre 0,5 y 15 ml/h.

8.- Heparina bolo.- Sirve para programar bolos de anticoagulante en caso de

quererlos.

9.- Temperatura.- Se programa la temperatura a la que queremos que vaya el

líquido de sustitución. Tiene un margen entre 35ºC y 39ºC. En caso de dejarlo a 0,

infundiríamos el líquido de sustitución a temperatura ambiente. Se puede iniciar

a 37ºC y después variar según respuesta del paciente.

10.- Borrar totales.- Sirve para poner a 0 los totales acumulados de pérdida de

fluido total, total de sustitución, predilución/dializante, postdilución, volumen de

sangre y tiempo transcurrido. Estos valores borrados en pantalla, se conservan

en el Histórico.

Una vez que hemos terminado de programar el tratamiento, volvemos a la pantalla

anterior.

H) Una vez en la pantalla anterior, elegimos entre “conexión simple” o

“conexión doble”. Se aconseja antes de conectar, comprobar la permeabilidad del

catéter aspirando con una jeringa.

- Conexión simple. En ella se conecta al paciente sólo la línea de entrada/arterial

y se pone en marcha la bomba de sangre. El circuito se va llenando

progresivamente de sangre a la vez que se va desechando el suero utilizado para

el cebado. Una vez que la sangre llega al detector de aire, el aparato reconoce

que lo que está pasando ya es sangre, por lo que se detiene y nos pide que

conectemos la línea de retorno/venosa al paciente e iniciemos el tratamiento.

En este tipo de conexión hay una pérdida de volumen coincidente con la

cantidad necesaria para llenar el circuito sanguíneo y el filtro.

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- Conexión doble. En ella conectamos las dos líneas (entrada/arterial y

retorno/venosa) a la vez al paciente e iniciamos la bomba de sangre. Cuando el

detector de aire detecta sangre, pasa de forma automática al modo tratamiento.

El balance lo iniciamos con la tecla iniciar/parar balance una vez que la bomba de

sangre haya alcanzado la velocidad programada (en este tipo de conexión y en el

anterior, al conectar al paciente, la velocidad de bomba de sangre se inicia por

defecto a 50 ml/min y debemos ir aumentándola de forma progresiva, ya que

una velocidad alta de forma brusca podría derivar en el colapso del catéter).

En este tipo de “conexión doble” hay que tener en cuenta que le infundiríamos al

paciente aproximadamente unas 1.200 unidades de heparina sódica,

dependiendo del tamaño del filtro (que se compensa no administrando bolo de

heparina al inicio del tratamiento como está recomendado en muchos

protocolos). Aún así, este modo es el de elección en nuestro ámbito, ya que al no

haber pérdida de volumen, la repercusión hemodinámica es mucho menor.

PRESIONES EN EL SISTEMA

Conocer y saber interpretar las presiones en un circuito de depuración renal

extracorpórea es fundamental para el correcto manejo del aparato, ya que

podremos prever con cierto margen cuándo se va a coagular o colapsar el circuito,

permitiéndonos antes de que ello ocurra recuperar la sangre del circuito y

reinfundirla al paciente.

Las presiones en el circuito son:

SENSOR DE PRESIÓN DE ENTRADA O ARTERIAL.-

Es el primer sensor que encontramos una vez que la línea de entrada/arterial sale del

paciente. Mide la presión resultante de la succión de la bomba de sangre para

extraer del Shaldon el flujo de sangre requerido, es decir, el trabajo que cuesta extraer

ese volumen de sangre a través del Shaldon.

Al ser una presión de succión, siempre será negativa (habitualmente entre 50 y 150) y a

mayor velocidad de bomba de sangre, más negativa será.

En caso de que se marcase valores muy poco negativos (Ej. 5 mm. Hg) o incluso positiva,

habrá que pensar en una posible desconexión accidental de la línea de entrada/arterial

del paciente.

Si la presión se hace muy negativa, sus posibles causas son:

- Velocidad de bomba de sangre demasiado elevada, por lo que el catéter no podría

o le costaría mucho soportar ese flujo elevado.

- Obstrucción o colapso de la rama roja del Shaldon.

- Acodamiento de la línea de entrada/arterial del circuito.

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SENSOR DE PRESIÓN PREFILTRO.- Situado tras la bomba de sangre y antes del filtro, sus valores aceptables oscilan entre

50 mmHg y aproximadamente 200 mmHg. Mide la presión resultante al pasar la sangre

de la línea de entrada/arterial (calibre ancho) a los capilares del filtro (calibre estrecho),

es decir la presión que hay que hacer para poder introducir la sangre en el filtro.

Siempre es positiva, y habitualmente, en condiciones normales, es la más positiva del

circuito.

En caso de ser muy baja, habría que pensar en una mala conexión entre la línea de

entrada/arterial y el polo superior del filtro (color rojo).

En caso de ser alta, sus causas son:

- Coagulación de los capilares del filtro (la causa más habitual).

- Velocidad excesiva de la bomba de sangre.

- Aumentos de presión en la línea de retorno/venosa que se transmiten de

forma retrógrada hacia el sensor de presión prefiltro.

SENSOR DE PRESIÓN DE RETORNO, VENOSA O POSTFILTRO.- Situado después del polo azul del filtro. Siempre es positiva, oscilando sus valores

normales entre aproximadamente 30 mmHg y 180 mmHg.

Si fuese muy baja, habría que pensar en una desconexión accidental entre la línea de

retorno/venosa y la vía venosa (color azul) del Shaldon.

Si fuese muy alta, sus posibles causas serían:

- Obstrucción de la vía venosa del Shaldon.

- Acodamientos en la línea de retorno/venosa.

- Velocidad excesiva de la bomba de sangre.

- Coágulos en el atrapaburbujas (causantes de la mayoría de los aumentos de

presión de retorno).

SENSOR PRESIÓN DE FILTRADO O EFLUENTE.- Situado bajo la bomba de filtrado/efluente. Es la presión existente en el compartimiento

de filtrado del filtro, es decir, la presión que hay que ejercer para extraer del filtro la

cantidad de filtrado deseado. Puede ser positiva o negativa y, por sí sola, da una idea

bastante aproximada del estado del filtro.

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Si es positiva quiere decir que, si no estuviese la bomba del efluente, la salida de

filtrado sería mayor que la cantidad requerida en tratamiento, es decir, la bomba actúa

frenando la salida de filtrado y para ello ejerce un presión positiva. Sería signo de un

buen estado del filtro.

Si es negativa, quiere decir que para obtener la cantidad de filtrado prescrita, la bomba

del efluente tiene que realizar un trabajo de succión de resultas del cual deriva una

presión negativa. Ello estaría causado por la coagulación de capilares del filtro, de

manera que si no estuviese la bomba del efluente, la cantidad de filtrado sería escasa.

Sería síntoma de un estado deficiente del filtro.

PRESIÓN TRANSMEMBRANA.- No es una medición directa a través de un sensor, sino que se obtiene de una fórmula

en la que intervienen el resto de las presiones. Consiste en la diferencia de presiones a

ambos lados de la membrana del filtro, no debiendo superar los 200 mm. Hg. Se calcula

mediante la siguiente fórmula:

PTM = Presión capilar – Presión efluente

La presión del efluente la conocemos porque nos la da el sensor de presión de

filtrado/efluente. Para obtener la presión capilar, como conocemos la presión prefiltro y

la postfiltro, podemos calcular la media de la presión existente en el interior de los

capilares mediante:

Presión prefiltro + Presión postfiltro Presión capilar = -------------------------------------------------- 2

Si en la fórmula de la PTM sustituimos la Presión capilar por su fórmula, nos quedaría la

fórmula final para la obtención de la PTM:

Presión prefiltro + Presión postfiltro PTM = ------------------------------------------------ - Presión efluente 2

Cuando el valor de la PTM vaya alcanzando los 200 mm. Hg, tenemos que ir planteando

el cambio de los sistemas.

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CAÍDA DE PRESIÓN DEL FILTRO.- Es otro valor indicativo del estado del filtro. Es el resultado de restar la presión prefiltro

y la presión postfiltro. Conforme los capilares se van obstruyendo, la presión prefiltro

aumenta y por tanto el resultado de la resta también será mayor.

Por tanto, el aumento de la caída de presión del filtro indica que los capilares del filtro

se están coagulando, aunque a veces este resultado puede estar artefactado por la

presencia de coágulos en el atrapaburbujas.

De todo lo descrito anteriormente acerca de las presiones del sistema y de los sensores,

podemos deducir en resumen:

La presión prefiltro, la caída de presión y la presión del efluente se refieren al estado del

filtro, por lo que ante una alteración de alguna o de varias de ellas, habría que revisar el

filtro.

Por otro lado, la presión de entrada (arterial) y la de retorno (venosa) se refieren al

estado del Shaldon (con la salvedad del caso de presencia de coágulos en el

atrapaburbujas que provocan un aumento de la presión de retorno/venosa).

En lo que se refiere a la PTM, en caso de que esté alta se debe a la coagulación de los

capilares del filtro salvo en el caso de que el único parámetro alterado de la fórmula sea

la presión de retorno/venosa en cuyo caso la PTM estaría elevada por coágulos en el

atrapaburbujas.

Finalmente decir que, más que el valor de las presiones en sí, lo más importante para

saber el estado del circuito es la tendencia de las mismas.

INFORMACIÓN DEL SISTEMA EN PANTALLA

En la pantalla principal nos aparece el selector de velocidad de bomba de sangre, e

información acerca del total de anticoagulante administrado, total de pérdida de fluido,

total de líquido restituido, tiempo que resta para el cambio de bolsa , presiones de

entrada, retorno caída y PTM y si se está anticoagulando el sistema o no.

Así mismo, en la parte derecha de la pantalla nos aparecen tres selectores que nos

derivan a otras pantallas y son: “Ir a programación”, “Más información” y “Opciones”.

IR A PROGRAMACIÓN.- Nos deriva a la pantalla de “Programación” para realizar cualquier cambio en el

tratamiento.

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MÁS INFORMACIÓN.- Esta pantalla nos ofrece información acerca de:

- Presión del efluente.

-Presión prefiltro.

-Temperatura del líquido de sustitución

-Total de líquido administrado en predilución.

-Total de líquido administrado en postdilución.

- Total de volumen de sangre que ha pasado `por el circuito.

- Tiempo restante para el cambio de bolsas.

- UF. Variación ml. Es el decalaje entre la sustitución programada y la que realmente

se ha administrado. El monitor Aquarius permite un decalaje de hasta +/- 50 ml.

- Tiempo transcurrido de tratamiento

- BLD o detector de fuga de sangre. Medido en %, cuando llega al 100% activa la

alarma de fuga de sangre.

- Fracción de filtración y relación de filtración. Son conceptos muy importantes para

la conservación del filtro. Expresan la cantidad de suero que ultrafiltramos del total de

plasma que pasa por el filtro en un determinado período de tiempo expresado en %. En

la fracción de filtración se tiene en cuenta el líquido de sustitución administrado

prefiltro, y en la relación de filtración no se tiene en cuenta.

Una relación de filtración alta significa que se está ultrafiltrando una cantidad excesiva

de líquido en comparación con el volumen de sangre que se está haciendo circular por

el filtro, es decir, le estamos quitando a la sangre demasiado líquido, dejando todos los

elementos formes (hematíes, leucocitos,etc) con el consiguiente aumento del

hematocrito y de la viscosidad de la sangre en el interior de los capilares del filtro, lo

que deriva en un aumento de la posibilidad de coagulación del filtro.

La relación de filtración se puede modificar actuando sobre la velocidad de la bomba de

sangre o sobre la cantidad de ultrafiltrado, de forma que:

- A mayor velocidad de bomba de sangre, pasa por el filtro un mayor volumen

de sangre del que extraer el ultrafiltrado prescrito, por lo que disminuiría la relación

de filtración.

- A menor cantidad de ultrafiltrado prescrito, menos líquido hay que extraer de

la sangre que pasa por el filtro, por lo que disminuye la viscosidad de la sangre y

disminuye la relación de filtración.

- Mientras mayor sea la proporción de sustitución prefiltro del total de la

sustitución, más líquido pasa por los capilares (sangre más hemodiluida) deviniendo

en una menor fracción de filtración.

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La fracción de filtración debe ser siempre inferior al 25%. El monitor Aquarius nos ofrece

un valor aproximado al desconocer el hematocrito del paciente para realizar el cálculo,

de tal manera que la FF real será algo superior a la ofrecida por el monitor. Para

compensarlo, debemos intentar tener en pantalla FF inferiores o iguales al 20%.

OPCIONES.- Dentro de esta pantalla, tenemos las siguientes opciones:

-Histórico.

Muestra los datos de los últimos 3 tratamientos, siendo el tratamiento 1 el actual, el 2 el

anterior y el 3 el más antiguo. El monitor memoriza los datos cada 5 minutos.

-Recirculación.

Consiste en la desconexión temporal del paciente conservando el mismo sistema

utilizando un suero salino que recircula de forma continua. Se utiliza en situaciones que

requieren el traslado del paciente (quirófano, scanner, etc…), pero antes de hacerlo, hay

que valorar el estado de las líneas, presiones, atrapaburbujas, etc… por si realmente

merece la pena conservar el mismo sistema. Para realizarla, tras confirmar en pantalla

que la queremos hacer, seguimos las instrucciones que consisten en:

Desconectar la línea de entrada arterial del Shaldon y conectarla mediante pieza en “Y”

a un suero salino. Seguidamente, pulsamos la tecla bomba de sangre para iniciar esta

bomba, con lo que iremos reinfundiendo la sangre al paciente a la vez que la retiramos

del sistema sustituyéndola por el suero salino. Una vez que el detector de aire detecta

que lo que está pasando por él es suero limpio, para la reinfusión y nos pide que

desconectemos la línea de retorno/venosa del paciente y la conectemos a la pieza en Y

del suero salino. Pulsamos bomba de sangre y se iniciará la recirculación, sustituyendo

el suero salino al paciente.

Estando ya en recirculación, a veces vemos que el suero se nos tiñe demasiado de

sangre por restos sanguíneos que hayan quedado en el circuito. Para solucionarlo,

sustituimos el suero teñido por uno limpio.

Para reiniciar el tratamiento al regreso del paciente, pulsamos en “Ir a conexión” y

actuamos de la misma forma que la descrita en la “conexión simple” o “doble” tras el

cebado.

-Fin de tratamiento.

Recurrimos a él cuando se suspende el tratamiento o cuando vamos a proceder al

cambio de las líneas y filtro por presiones elevadas en el sistema.

Para ello, seguimos las instrucciones en pantalla, que vienen a ser las mismas que en

“recirculación” salvo que cuando el detector de aire detecta que lo que está pasando es

sólo suero y que ya se ha reinfundido la sangre, procedemos a la desconexión de la línea

de retorno/venosa y a la retirada de todas las líneas, sensores y bolsas y a pulsar

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“desconexión” para el apagado del monitor Aquarius (es importante retirar las líneas y

bolsas antes de apagar el aparato).

En caso de que cuando vayamos a desconectar el monitor Aquarius la presión prefiltro

haya alcanzado los 400mmHg, debemos aliviar la presión del sensor antes de su

retirada. Para ello, se pinza la rama de predilución, se retiran los sensores de retorno y

efluente, se desconecta la rama de predilución que habíamos pinzado, le conectamos

una jeringa de 50 ml y aspiramos.

- Cambiar jeringa.

Entrando aquí, podemos suspender el anticoagulante o cambiar la jeringa. En caso de

cambio de jeringa, tendremos que volver a programar el volumen de la jeringa.

- Cambiar terapia.

Nos permite cambiar entre SCUF, CVVH, CVVHD y CVVHDF. Al seleccionar cualquiera de

ellas, en pantalla nos aparecerá en pantalla el gráfico explicativo para reconectar la línea

de predilución/dializante (en caso de CVVH debe ir en la rama libre que hay entre la

bomba de sangre y el filtro, y en caso de CVVHD y CVVHDF irá conectada en la salida

luer en el lateral inferior/venoso del filtro.

TIPOS DE TERAPIA EN EL MONITOR AquariusTM

Antes de desarrollar las diferentes modalidades de tratamiento que nos ofrece el

monitor de fluidos Aquarius, debemos hacer una pequeña reseña acerca de los dos

grandes mecanismos de depuración

de moléculas: difusión y

convección.

En la difusión, pasan moléculas del

lado de la membrana en que hay

más concentración de esas

moléculas (interior del capilar) al

lado en el que hay menos

concentración (cámara del

efluente), es decir, atraviesan la

membrana por diferencia de

gradiente de concentración. Para

ello hacemos pasar por el fitro a

contracorriente un líquido

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dializante pobre en las moléculas que queremos depurar de manera que esas moléculas

pasarán de la sangre al dializante por la diferencia de gradiente de concentración entre

la sangre y el dializante.

Este es el mecanismo utilizado en la hemodiálisis, y es útil para moléculas pequeñas.

En la convección, las moléculas pasan del lado en que hay más presión (interior del

capilar) al lado de la membrana en que hay menos presión (cámara del efluente). Es el

mecanismo utilizado en la Hemofiltración, útil para la depuración de moléculas de

mayor tamaño.

Existe un tercer mecanismo menos utilizado, la adsorción, que consiste en la capacidad

que tiene la membrana de un filtro para retener en ella determinadas moléculas (se

desecharía el filtro cuando estuviera saturado).

SCUF (ULTRAFILTRACIÓN CONTINUA LENTA).-

Utiliza el mecanismo de convección.

Su objetivo es la eliminación de un exceso de líquido, por lo que se usa en situaciones

de sobrecarga hídrica. El ultrafiltrado es bajo (120-300 ml/h). No se repone líquido, por

lo que las bombas de predilución y postdilución están inactivas.

Esquema SCUF

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HCVV (HEMOFILTRACIÓN CONTINUA VENO-VENOSA).-

Utiliza el mecanismo de convección. En ella se repone el ultrafiltrado (parte prefiltro y

parte postfiltro) con una cantidad igual o algo inferior de líquido de sustitución ya que el

ultrafiltrado es mucho mayor que en el tratamiento anterior (más de 500 ml/h).

Funcionan las dos bombas de sustitución (verdes), conectando la predilución en la rama

libre de la línea de entrada/arterial antes del filtro.

Predilución CVVH Postdilución CVVH

Para esta terapia, la línea libre de la bomba de En la postdilución de CVVH la bomba de predilución no

predilución está conectada a la conexión de la línea está en funcionamiento.

arterial antes del filtro. En la predilución de CVVH, la La sangre pasa por un filtro altamente permeable y es

bomba de postdilución no está en funcionamiento. reinfundida al paciente. En la predilución, la solución de sustitución se administra inmediatamente antes del filtro y, en la postdilución, la solución de sustitución se administra detrás del filtro en la cámara de goteo venoso. El filtrado se recoge en la bolsa vacía de la balanza de filtrado.

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HDCVV (HEMODIÁLISIS CONTINUA VENO-VENOSA).-

Utiliza como mecanismo de transporte la difusión, utilizándose para la depuración de

moléculas pequeñas. En esta modalidad de tratamiento se obtiene un efluente bajo

(120-240 ml/h), no precisando por ello reposición de líquidos.

La bomba postdilución está inactiva y la de predilución actua como bomba del líquido

dializante debiendo estar conectada al conector luer lateral inferior del filtro (junto al

polo azul).

En la hemodiálisis veno-venosa continua, la bomba de postdilución no está en

funcionamiento.

La sangre pasa por un dializador semipermeable y se reinfunde al paciente. El filtrado se

recoge en la bolsa vacía de la balanza de filtrado. La bomba de predilución suministra el

dializante al dializador en contracorriente al flujo sanguíneo.

Esquema HDCVV

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HDFCVV (HEMODIAFILTRACIÓN CONTINUA VENO-VENOSA).-

Es una combinación de hemofiltración y hemodiálisis, por lo que utiliza los dos

mecanismos, convección y difusión, siendo apto para cualquier tamaño de molécula.

Precisa reposición de líquidos mediante la bomba de postdilución, actuando la bomba de

predilución como bomba de dializante conectándose al conector luer lateral inferior del

filtro (junto al polo azul).

En la CVVHDF se administran solución de sustitución y dializado. Todas las bombas

están en funcionamiento.

La sangre pasa por un filtro altamente permeable y se reinfunde al paciente. La

bomba de postdilución se utiliza para administrar el líquido de sustitución y la

bomba de predilución suministra el dializante al dializador. El filtrado se recoge en la

bolsa vacía de la balanza de filtrado.

Esquema HDFCVV

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TPE (PLASMAFÉRESIS).-

Consiste en sustituir el plasma del paciente por albúmina o PFC (plasma fresco

congelado) con intención de eliminar sustancias tóxicas (habitualmente moléculas

grandes).

La bomba de predilución está inactiva y la bomba de postdilución sería la encargada de

reponer el plasma/albúmina. No suele haber balance de fluidos.

Es importante reseñar que al inicio de la plasmaféresis se debe administrar un bolo de

heparina (3500-5000 unidades) y que la PTM no debe sobrepasar nunca los 100 mm. Hg

(50 mm. Hg es lo óptimo).

En el TPE la sangre se bombea por un plasmafiltro. Se separa el plasma del resto de

componentes sanguíneos y a través de la bomba de postdilución se reinfunden al

paciente PFC (plasma fresco congelado) o una solución de albúmina. El plasma filtrado

se recoge en una bolsa vacía. La bomba de predilución no se activa en esta terapia.

ESQUEMA PLASMAFÉRESIS

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Para realizar plasmaféresis con el monitor Aquarius, en la pantalla de programación

habrá que programar:

- Tiempo de tratamiento.- Duración del tratamiento. Si lo dejamos a 0 no

habrá límite en cuanto al tiempo, avisándonos en este caso cuando los objetivos marcados se obtengan.

- Flujo de plasma (ml/h).- Cantidad de plasma que se quiere retirar por

hora.

- Total de plasma (ml).- Cantidad total de plasma que se quiere retirar.

- Peso envase en gramos.- Peso de los frascos de albúmina vacíos.

- Heparina (ml/h).- Ritmo de perfusión de la jeringa de anticoagulante si lo

hubiera.

- Heparina en bolo (ml).- Dosis de bolo de anticoagulante si lo deseamos.

- Temperatura (ºC).- Temperatura a la que queremos reinfundir el

plasma/albúmina por la línea postfiltro.

El resto de información en pantalla sería igual que en HFVVC y HDFVVC.

HEMOPERFUSIÓN.-

Su objeto es la eliminación de sustancias nocivas de la sangre que se adsorben en un

cartucho de hemoperfusión. Utiliza el mecanismo de adsorción.

No se elimina líquido, y por tanto no se repone líquido de sustitución. Las dos bombas

de sustitución estarán inactivas.

En la hemoperfusión la sangre se bombea por un filtro de hemoperfusión. En el

proceso se adsorben ciertas sustancias (p.ej. toxinas) y la sangre limpia se reinfunde al

paciente.

La única bomba que se activa es la bomba de sangre.

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REPASO DE ALARMAS

Comprobar cúpulas.- Alguna de las cúpulas de presión no está bien encajada.

Fuga de sangre.- Se ha producido una rotura de capilares del filtro y está pasando sangre del interior del

capilar a la cámara del efluente

Esquema HEMOPERFUSIÓN

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En caso de activarse la alarma y no ser real la fuga (se debe confirmar enviando muestra

del líquido de desecho a laboratorio), podemos extraer la cámara detectora de su sitio y

sustituirla por otra llena de suero limpio mientras resolvemos el problema.

Aire en sistema.- Se han detectado burbujas de aire en la línea de retorno/venosa y ha saltado el clamp.

Se soluciona desclampando mediante la tecla “pinza” y aspirando suavemente por la

rama libre del atrapaburbujas.

Falta cámara de desgasificación.- La cámara de desgasificación no está bien encajada o la tapa no está bajada totalmente.

Comprobar cámara de desgasificación.- La cámara tiene dificultades para rellenarse de líquido o para expulsar el gas. Debemos

revisar:

a) Que no existan pinzamientos en la línea de reposición ni en las bolsas y que no

haya apoyos en la parte metálica inferior del aparato.

b) Que la línea de aspiración de gas (la que tiene el filtro) no esté llena de líquido. Si

lo está, se pinza, se desconecta y con una jeringa se introduce un poco de aire para

eliminar el líquido.

c) Que la serpentina del calentador no esté colocada al revés.

Alarma balance.- Existen dificultades para realizar el balance programado, habiendo un error en el mismo

mayor de +/- 50 ml. Es una alarma que no se debe obviar ni reiniciar constantemente

sin solucionar el problema. Cuando se activa esta alarma, debemos comprobar que en

las líneas de sustitución y efluente no existen pinzamientos así como que todas las

bolsas estén despinzadas (en versiones anteriores de software, movimientos bruscos

del monitor pueden desencadenar esta alarma). Finalmente, en la pantalla “Más

Información”, en la pestaña “UF variación ml” debemos comprobar la cuantificación de

esa descompensación que no debe ser superior a +/- 50 ml. En próximas versiones de

software, el obviar esta alarma de forma repetida hará que el aparato de por finalizado

el tratamiento.

Relación de filtración alta.- La cantidad de efluente es excesiva para la cantidad de sangre que se está haciendo

pasar por el filtro. Debemos o bien disminuir la cantidad de efluente o bien aumentar el

volumen de sangre que pasamos por el filtro (aumentando la velocidad de la bomba de

sangre).

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Presión de entrada baja.- Se está generando una presión excesivamente negativa para poder extraer la sangre del

enfermo. Se debe o bien a una velocidad de sangre excesiva o bien a problemas de

acodamientos en la línea de entrada/arterial o problemas con el catéter. Si es el catéter,

se moviliza, se rota o incluso se valora la posibilidad de la inversión de polaridad de

forma momentánea y el posible cambio de catéter.

Presión de entrada alta.- La presión generada para extraer la sangre del paciente es muy poco negativa o incluso

algo positiva. Se suele deber a velocidades de bomba sangre muy bajas o mala conexión

de la línea de entrada/arterial con el catéter.

Presión de retorno alta.- Se está encontrando una dificultad excesiva para retornar la sangre al paciente. Se

puede deber a velocidades de bomba de sangre elevadas, problemas/acodamientos en

el catéter o, en la mayoría de las ocasiones, por la presencia de coágulos en el

atrapaburbujas.

Debemos revisar el catéter, y si el problema fuese de coágulos en el atrapaburbujas,

podríamos valorar la posibilidad de administrar la Heparina, usando la propia bomba del

aparato, a través de la rama libre del atrapaburbujas con objeto de tener un baño

continuo de Heparina en la cámara. Esto nunca sería posible si como anticoagulante

usamos Epoprostenol (Flolan).

Presión de retorno baja.- La presión generada para reintroducir la sangre al paciente es anormalmente baja. Se

debe a una mala conexión de la línea de retorno con el catéter o secundaria a otra

alarma que ha detenido de forma momentánea la bomba de sangre haciendo caer la

presión de retorno. Cuando se activa una alarma, es posible que genere otras, por lo

que si en pantalla nos aparecen varias alarmas, debemos centrarnos en la primera, ya

que ha sido la que ha desencadenado las demás.

Presión prefiltro alta.- Dificultad excesiva para introducir la sangre en el filtro. Se puede deber a presiones de

retorno altas que de forma anterógrada elevan la presión prefiltro, pero lo más habitual

es que se deba a la coagulación de capilares del filtro. Se disminuiría bajando la

velocidad de la bomba de sangre.

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PTM alta.- Normalmente son debidas a presiones de efluente negativas. Mejorarían disminuyendo

los requerimientos de ultrafiltrado, aunque PTM cercanas a 200 mm. Hg indican la

necesidad de cambio de filtro y líneas.

PTM bajas.-

Se relacionan con presiones de efluente muy positivas. Mejorarían aumentando los

requerimientos de ultrafiltrado.

CONSIDERACIONES PRÁCTICAS

Inversión de la polaridad del catéter.- A veces, tenemos una presión de entrada/arterial excesivamente negativa debido a que

la vía arterial del catéter está pegada a la pared del vaso. Una solución transitoria es

invertir la polaridad del catéter, es decir, conectar la línea de retorno/venosa a la vía

arterial (roja) del Shaldon y la línea de entrada/arterial a la vía venosa (azul) del

Shaldon.

Esto nos puede solucionar el problema de forma temporal, pero debemos tener en

cuenta que se producirá el fenómeno de “recirculación” por la configuración del catéter,

que consiste en depurar de nuevo sangre recién depurada, en cuyo caso se estima que

la eficacia del tratamiento desciende en aproximadamente un 20% cuando el acceso

utilizado es el femoral.

Aseo del paciente.- Durante el aseo del paciente, es aconsejable disminuir la velocidad de la bomba de

sangre y detener el balance para que el catéter pueda soportar mejor los giros en la

cama.

Aire en atrapaburbujas.- Uno de los factores que más favorece la coagulación de la sangre es el contacto de la

sangre con el aire, por lo que el atrapaburbujas se debe llenar de sangre dejando un

mínimo espacio para el aire. Para controlar el nivel de la sangre en el atrapaburbujas,

utilizamos una jeringa colocada en la rama libre.

Reposición prefiltro.- La reposición prefiltro en hemofiltración, aumenta la durabilidad del filtro porque hace

que la sangre esté hemodiluida antes de pasar por el filtro y disminuye la fracción de

filtración. Por el contrario, el ultrafiltrado no se obtiene sólo de la sangre, sino de la

sangre y del líquido de reposición prefiltro, por lo que la eficacia del tratamiento

disminuiría.

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Extracción de muestras sanguíneas.- El sistema de líneas Aquarius dispone de dos accesos, uno en la línea de entrada/arterial

y otro en la línea de retorno/venosa para la extracción de muestras de sangre.

El acceso de la línea de entrada/arterial nos ofrece sangre exactamente idéntica a la del

paciente, ya que no está contaminada ni por heparina ni por líquido de sustitución.

Batería.- El monitor de fluidos Aquarius dispone de una batería para el caso de fallo de suministro

de corriente con una duración de 2 minutos. Así mismo dispone de una manivela

(situada detrás de la balanza) que conectada a la bomba de sangre, nos permite

mantener en movimiento el circuito de sangre de forma manual (en caso de coagulación

del sistema, no intentar nunca reponer la sangre al paciente mediante esta manivela).

Anotación en gráfica.- Es importante registrar las presiones del circuito en gráfica cada hora o cada 2 horas,

porque si es importante el valor medido de las presiones, más importante es la

tendencia de esas presiones que nos darán una idea de la perdurabilidad del circuito.

Así mismo, también es útil señalar en la gráfica destinada a terapias de depuración

extracorpóreas o si no se dispone de ella, en algún lugar del circuito o aparato la fecha y

turno en que se preparó el sistema para así saber cuando cumple su vida útil de 72

horas.

Paso de hemofiltración a hemodiafiltración.- Cuando estamos realizando un tratamiento de hemofiltración y queremos pasar a

hemodiálisis continua o hemodiafiltración, nos podemos encontrar un pequeño

problema que consiste en:

La línea de la bomba de predilución/dializante siempre tiende a que sus paredes se

tiñan de sangre. Al pasar a hemodiafiltración y reconectar esa línea al conector luer

correspondiente del filtro, esos restos sanguíneos pueden ser arrastrados a través de la

cámara externa (cámara de efluente) hasta llegar al detector de fuga de sangre, con la

consiguiente alteración de la turbidez y activación de la alarma “fuga de sangre”.

Este problema tiene fácil solución. Si se decide hacer el cambio de tratamiento, antes de

hacerlo, pasaremos durante unos momentos el total de sustitución que estemos

haciendo (post-dilución+predilución) por la bomba de predilución/dializante para así

“lavar” y eliminar cualquier resto hemático de esta línea. Cuando observemos que no

quedan restos, procedemos al cambio de terapia con la consiguiente reconexión de

líneas y volviendo a programar.

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Administración de sueroterapia.- La rama libre del atrapaburbujas (donde colocamos la jeringa para controlar su nivel de

llenado) se puede usar para la infusión de cualquier fluidoterapia siempre que se

administre a través de bomba de perfusión continua (para poder vencer la presión en el

interior del atrapaburbujas). En caso de administración de perfusión de Protamina para

compensar la Heparina, creemos que es preferible infundirla mediante llave de tres

pasos por la vía “venosa” (azul) del catéter, ya que su administración directamente en el

atrapaburbujas favorecería la aparición de coágulos en su interior).

Si lo que necesitamos es una vía de infusión rápida, usaremos la rama para el que

llamamos “suero del mareo” (línea de entrad/arterial antes de la bomba de sangre).

Movilización del monitor.- Si necesitamos desplazar el monitor, lo ponemos en recirculación, lo apagamos y lo

desplazamos. Cuando lo volvamos a encender, no realiza ningún tipo de chequeo,

reiniciándose tal como estaba cuando se apagó.

Asociación de Heparina/Epoprostenol (Flolan).- En caso de que se asocien Heparina y Flolan como anticoagulantes, aconsejamos colocar

el Flolan en la bomba de jeringa y la Heparina pasarla mediante bomba de perfusión

directamente por el atrapaburbujas. Con ello conseguimos un lavado continuo con

Heparina del atrapaburbujas retrasando la aparición de coágulos en el mismo. El Flolan

nunca debe ser administrado postfiltro.

Corrección márgenes de alarma.- Para subir o bajar los márgenes de alarma, se sube o baja la velocidad de la bomba de

sangre (10 o 20 ml/min es suficiente) con lo que los márgenes se autoajustarán.

Después volvemos a colocar el flujo de bomba de sangre como estaba.

Substitución del Filtro.- Aunque la vida útil de las líneas y filtro se establece en 72 horas, se aconseja que en

determinadas terapias, como la Hemofiltración con altos flujos por SDMO, el cambio de

filtro se haga al menos cada 24 horas.