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Deprescripcioacuten en demencia Araceli Garrido Barral
Gdt de neurologiacutea semFYC
Conflicto de intereses bull Profesora de los cursos organizados por la Direccioacuten Gral de Farmacia del Servicio
Madridentildeo de Salud (SERMAS)
concepto
un autorretrato de William Utermohlen 1967 antes de padecer alzheacuteimer En el centro uno de sus uacuteltimos autorretratos al oacuteleo de 1999 A la derecha uno de los hechos a laacutepiz en el antildeo 2000
Hablaremos de bull Faacutermacos especiacuteficos
IACE Donepezilo galantamina rivastigmina
Memantina Ginko Biloba
bull Psicofaacutermacos para los Siacutentomas psicoloacutegicos y de conducta SPCD
Neuroleacutepticos
Antidepresivos
Benzodiacepinas
Antiepileacutepticos carbamacepina valproato gabapentina
bull Faacutermacos con efecto anticolineacutergico
antihistamiacutenicos primera generacioacuten
tolterodina oxibutina
antidepresivos triciacuteclicos
opioides
Ante el listado de faacutermacos
Retirar faacutermacos con efecto anticolineacutergico iquestson necesariosiquestson eficaces
iquestPor queacute se prescribieron psicofaacutermacos
neuroleacutepticos antidepresivos etc
iquestpersiste el siacutentoma
Evaluar la eficacia de los tratamientos farmacoloacutegicos
Buscar efectos secundarios e interacciones
Cuando deprescribir
bull No indicacioacuten para la patologiacutea o siacutentoma
bull Contraindicacioacuten
bull Peacuterdida de eficacia
bull Desaparicioacuten del siacutentoma
bull Efectos secundarios importantes o no tolerados
bull Comorbilidad o interaccioacuten con otros faacutermacos necesarios
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS
No indicacioacuten deterioro cognitivo leve
demencia frontotemporal
demencia vascular pura
Contraindicacioacuten uacutelcera activa
Bradicardia (sin marcapasos) enf seno
EPOC severa
IMClt20
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS
Falta de eficacia bull Ausencia de respuesta a las 12-18 semanas
bull Velocidad del deterioro cognitivo comportamiento funcioacuten mayor al esperado bull Si demencia leve disminuye maacutes de 2 puntos
el MMSE al antildeo bull Si demencia moderada disminuye mas de 4
puntos MMSE al antildeo
En demencia grave
bull GDS 7 de Reisberg MMST lt 4 4-7 palabras incontinencia urinaria
bull CDR 3 Clinical Dementia Rating
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS cont
bull Efectos secundarios importantes o no tolerados
bull IACE bull bradicardia siacutencope
bull caiacutedas repeticioacuten
bull aumento de reagudizacioacuten EPOC neumoniacutea
bull peacuterdida de peso
bull Memantina bull cefalea confusioacuten temblor alucinaciones
bull Si lo pide el paciente o el familiar una vez que conoce la efectividad y los efectos secundarios
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS cont
Comorbilidades Insuficiencia cardiaca Descompensacioacuten EPOC Aumento de infecciones urinariasriesgo
sepsis Tratar incontinencia versus tratar
demencia Situacioacuten de final de la vida
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
Interacciones Farmacodinamicas
Anticolineacutergicos disminuyen eficacia
Antipsicoacuteticos extrapiramidalismo
Betabloqueantes bradicardia
Farmacocineticas
Eritro claritro fluconazol ketoconazol fluoxetina paroxetina quinidina
bull Nicotina y carbamacepina
ineficacia
iquestEfectos secundarios
GIleves Rivas parche
Control 12 semanas
Cambio a otro IACE
Persisten ES Intolerables
Diagnoacutestico de demencia leve a moderada
eficaz
NO
Progresioacuten Caiacuteda de gt4 MMST
Antildeadir Memantina Memantina
Progresioacuten GDS 7 retirada
Revisioacuten cada 6 meses
ineficacia
Retirar poco a poco 25 a 50 cada 1-2 semanas Supervisar y reevaluar en tres meses Si empeoramiento claro reintroducir
retirada
bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014 bullOrsquoBrien J Holmes C Jones M Jones R Livingston G McKeith I et al Clinical practice with anti-dementia drugs a revised (third) consensus statement from the British Association for Psychopharmacology Journal of Psychopharmacology 2017 Vol 31(2) 147ndash168 DOI 1011770269881116680924 journalssagepubcomhomejop
Siacutentomas SPCD Respuesta a los faacutermacos
ansiedad depresioacuten apatiacutea
Repeticioacuten de actos y preguntas Quejas repetidas Deambulacioacuten hiperactividad Negacioacuten a bantildeo vestido comer Alteraciones comportamiento alimentario Alteraciones comportamiento sexual
ideas delirantes falsas identificaciones delirios alucinaciones
Agresividad Agitacioacuten
Insomnio
PSICOFARMACOS Antidepresivos Sertralina
Mirtazapina
Citalopram
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Aripripazol
Haloperidol
Neuroleacutepticos
Antiepileacutepticosestabilizantes del animo
Carbamacepina
Gabapentina
Lamotrigina
Topiramato
Faacutermacos para el suentildeo
Trazodona
Melatonina
Mirtazapina
INDICACIONES DE LOS PSICOFAacuteRMACOS
bull Neuroleacutepticos agitacioacuten agresividad o psicosis grave que repercuten en el paciente o en los que le rodean cuando no hay respuesta a tratamientos no farmacoloacutegicos y siempre sopesando beneficios riesgo de mortalidad
bull Antidepresivos si depresioacuten grave labilidad emocional o si distimia o depresioacuten leve que no ha mejorado con tratamiento psicoterapeuacutetico
bull Trazodona 50-100 mg para insonmio
bull Trazodona y citalopram dudoso en agitacioacuten
bull Se tendraacute en cuenta el balance riesgobeneficio de los faacutermacos
bull Reevaluacioacuten perioacutedica de respuesta y efectos adversos
Efectos secundarios de neuroleacutepticos
Los antipsicoacuteticos atiacutepicos producen maacutes efectos adversos con RR 111 (105-131)
Los antipsicoacuteticos aumentan el RR de retirada por efectos adversos 224 (153-
326)
S Extrapiramidales (13 ) Parkinsonismo acatisia distoniacutea
Efectos anticolineacutergicos confusioacuten det cognitivo retencioacuten urinaria e
ITU
Alteracioacuten marcha (10 ) Sedacioacuten (17 )
Alteraciones metaboacutelicas sobre todo OLZ y clozapina
Edema (9)
ICTUS OR 213
Muerte OR 154 La mortalidad tipicos+atipicos no uso RR 133
Quetiapina maacutes segura que risperidona RR muerte 073
bull NNH para producir una muerte
bull Haloperidol 26
bull Risperidone 27
bull Olanzapine 40
bull Quetiapine 50
Maust DT1 Kim HM2 Seyfried LS3 Chiang C1 Kavanagh J3 Schneider LS4 Kales HC1 JAMA Psychiatry Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm 2015 May72(5)438-45 doi 101001jamapsychiatry20143018
Neuroleacuteptico ya prescrito
iquestPor queacute
Si no estaacute indicado Trastornos de conducta sin agitacioacuten ni agresividad Delirio falsas identificaciones sin repercusioacuten en paciente o familiares Prescrito para insomnio sin agitacioacuten o delirio
iquesthan respondido los siacutentomas
evaluar a las dos semanas esperar hasta cuatro semanas
SI
iquestEfectos secundarios
Duracioacuten del tto gt3-4 meses
RETIRADA PAULATINA
INICIO DE PRESCRIPCIOacuteN
NO
SI
RETIRADA PAULATINA RETIRADA
NO
Si se prescriben fuera de indicacioacuten informar al paciente y familia y seguir protocolos
contraindicado por comorbilidad
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 3 Art No CD007726 DOI 10100214651858CD007726
RETIRADA PAULATINA
ANTIPSICOacuteTICOS
Informar al cuidador Requerir su imprescindible colaboracioacuten Ofrecer alternativas
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
No hay evidencia de pauta de retirada Si no graves Retirar un 25 cada semana Si graves retirar 25 cada dos semanas
Insomnio Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas Medidas higiene del suentildeo
Piloto de luz en habitacioacuten No permanecer en cama mas de siete horas Evaluar dolor incomodidad Paseo por la tarde
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Si reaparecen reiniciar a dosis mas baja posible
Monitorizacioacuten semanal telefoacutenica el primer mes cada dos semanas hasta retirada (segundo mes)
Si remisioacuten (asintomaacuteticos) monitorizar mensual
en los siguientes cuatro meses
Si necesario inicio trazodona 50 mg
bullReus VI Fochtmann LJ Eyler AE et al The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 173(5)543-6 httpajppsychiatryonlineorgdoifull101176appiajp2015173501
bullLow-dose antipsychotics in people with dementia National Institute for Health and Care Excellence publicado enero 2015 ultima actualizacioacuten enero 2017 httpswwwniceorgukAdviceKTT7 bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014
desencadenantes
Valorar el siacutentoma
SPCD
Insomnio Trazodona Mirtazapina
Delirios falsos reconocimientos Alucinaciones Risperidona quetiapina
Adaptacioacuten entorno y rutinas
Cambios en el entorno Cambios rutina
Espejos ruido jaleohellip
Priorizar seguacuten Intensidad Duracioacuten Siacutentoma iacutendice Repercusioacuten en paciente y cuidador
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
Agitacioacuten Risperidona quetiapina
trazodona citalopran
Depresioacuten sertralina citalopram mirtazapina
Retirar faacutermaco Tratar comorbilidad
Entender queacute le frustra
Faacutermacos nuevos Dolor ITU
Impactacioacuten fecal Frustracioacuten paciente
Cuidador Exigentesobreprotector
Ansiedad Confrontacioacuten
Sobrecarga Mala comunicacioacuten
Informar al cuidador Comunicacioacuten cuidador _paciente Autocuidados del cuidador
insomnio
Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas
Medidas higiene del suentildeo Piloto de luz
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Depresioacuten ansiedad
Si falta de respuesta Antildeadir faacutermacos
Tto psicoterapeacuteutico
ABORDAJE DE SINTOMAS PSICOLOGICOS Y DEL COMPORTAMIENTO
En demencia muy avanzada
bull Retirar faacutermacos preventivos bull Anticoagulantes AAS estatinas IBP etchellip
bull NO indicar sonda nasogaacutestrica ni gastrostomiacutea bull Informar a la familia en estadio previos
bull Ofrecer alimentacioacuten e hidratacioacuten con geles de forma paciente
bull Evaluar y tratar adecuadamente el dolor
bull Cuidado paliativo priorizando calidad
NO HACER bull NO utilizar faacutermacos con efectos anticolineacutergicos
bull NO iniciar IACE si EPOC grave bradicardia ulcera activa IMC lt 20
bull NO inhibirse del seguimiento de respuesta a IACEmemantina
bull NO mantener tratamiento en estadio GDS 7 o CDR 3
bull NO olvidar la utilidad de las medidas no farmacoloacutegicas
bull NO iniciar neuroleacutepticos en alteraciones de conducta sin agitacioacuten
bull NO iniciar neuroleacutepticos en siacutentomas psicoacuteticos sin repercusioacuten en paciente o entorno
bull NO mantener indefinidamente los faacutermacos
bull NO prescindir del cuidador en la estrategia de desprescripcioacuten
bull NO alimentacioacuten por sonda o gastrostomiacutea
Conflicto de intereses bull Profesora de los cursos organizados por la Direccioacuten Gral de Farmacia del Servicio
Madridentildeo de Salud (SERMAS)
concepto
un autorretrato de William Utermohlen 1967 antes de padecer alzheacuteimer En el centro uno de sus uacuteltimos autorretratos al oacuteleo de 1999 A la derecha uno de los hechos a laacutepiz en el antildeo 2000
Hablaremos de bull Faacutermacos especiacuteficos
IACE Donepezilo galantamina rivastigmina
Memantina Ginko Biloba
bull Psicofaacutermacos para los Siacutentomas psicoloacutegicos y de conducta SPCD
Neuroleacutepticos
Antidepresivos
Benzodiacepinas
Antiepileacutepticos carbamacepina valproato gabapentina
bull Faacutermacos con efecto anticolineacutergico
antihistamiacutenicos primera generacioacuten
tolterodina oxibutina
antidepresivos triciacuteclicos
opioides
Ante el listado de faacutermacos
Retirar faacutermacos con efecto anticolineacutergico iquestson necesariosiquestson eficaces
iquestPor queacute se prescribieron psicofaacutermacos
neuroleacutepticos antidepresivos etc
iquestpersiste el siacutentoma
Evaluar la eficacia de los tratamientos farmacoloacutegicos
Buscar efectos secundarios e interacciones
Cuando deprescribir
bull No indicacioacuten para la patologiacutea o siacutentoma
bull Contraindicacioacuten
bull Peacuterdida de eficacia
bull Desaparicioacuten del siacutentoma
bull Efectos secundarios importantes o no tolerados
bull Comorbilidad o interaccioacuten con otros faacutermacos necesarios
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS
No indicacioacuten deterioro cognitivo leve
demencia frontotemporal
demencia vascular pura
Contraindicacioacuten uacutelcera activa
Bradicardia (sin marcapasos) enf seno
EPOC severa
IMClt20
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS
Falta de eficacia bull Ausencia de respuesta a las 12-18 semanas
bull Velocidad del deterioro cognitivo comportamiento funcioacuten mayor al esperado bull Si demencia leve disminuye maacutes de 2 puntos
el MMSE al antildeo bull Si demencia moderada disminuye mas de 4
puntos MMSE al antildeo
En demencia grave
bull GDS 7 de Reisberg MMST lt 4 4-7 palabras incontinencia urinaria
bull CDR 3 Clinical Dementia Rating
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS cont
bull Efectos secundarios importantes o no tolerados
bull IACE bull bradicardia siacutencope
bull caiacutedas repeticioacuten
bull aumento de reagudizacioacuten EPOC neumoniacutea
bull peacuterdida de peso
bull Memantina bull cefalea confusioacuten temblor alucinaciones
bull Si lo pide el paciente o el familiar una vez que conoce la efectividad y los efectos secundarios
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS cont
Comorbilidades Insuficiencia cardiaca Descompensacioacuten EPOC Aumento de infecciones urinariasriesgo
sepsis Tratar incontinencia versus tratar
demencia Situacioacuten de final de la vida
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
Interacciones Farmacodinamicas
Anticolineacutergicos disminuyen eficacia
Antipsicoacuteticos extrapiramidalismo
Betabloqueantes bradicardia
Farmacocineticas
Eritro claritro fluconazol ketoconazol fluoxetina paroxetina quinidina
bull Nicotina y carbamacepina
ineficacia
iquestEfectos secundarios
GIleves Rivas parche
Control 12 semanas
Cambio a otro IACE
Persisten ES Intolerables
Diagnoacutestico de demencia leve a moderada
eficaz
NO
Progresioacuten Caiacuteda de gt4 MMST
Antildeadir Memantina Memantina
Progresioacuten GDS 7 retirada
Revisioacuten cada 6 meses
ineficacia
Retirar poco a poco 25 a 50 cada 1-2 semanas Supervisar y reevaluar en tres meses Si empeoramiento claro reintroducir
retirada
bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014 bullOrsquoBrien J Holmes C Jones M Jones R Livingston G McKeith I et al Clinical practice with anti-dementia drugs a revised (third) consensus statement from the British Association for Psychopharmacology Journal of Psychopharmacology 2017 Vol 31(2) 147ndash168 DOI 1011770269881116680924 journalssagepubcomhomejop
Siacutentomas SPCD Respuesta a los faacutermacos
ansiedad depresioacuten apatiacutea
Repeticioacuten de actos y preguntas Quejas repetidas Deambulacioacuten hiperactividad Negacioacuten a bantildeo vestido comer Alteraciones comportamiento alimentario Alteraciones comportamiento sexual
ideas delirantes falsas identificaciones delirios alucinaciones
Agresividad Agitacioacuten
Insomnio
PSICOFARMACOS Antidepresivos Sertralina
Mirtazapina
Citalopram
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Aripripazol
Haloperidol
Neuroleacutepticos
Antiepileacutepticosestabilizantes del animo
Carbamacepina
Gabapentina
Lamotrigina
Topiramato
Faacutermacos para el suentildeo
Trazodona
Melatonina
Mirtazapina
INDICACIONES DE LOS PSICOFAacuteRMACOS
bull Neuroleacutepticos agitacioacuten agresividad o psicosis grave que repercuten en el paciente o en los que le rodean cuando no hay respuesta a tratamientos no farmacoloacutegicos y siempre sopesando beneficios riesgo de mortalidad
bull Antidepresivos si depresioacuten grave labilidad emocional o si distimia o depresioacuten leve que no ha mejorado con tratamiento psicoterapeuacutetico
bull Trazodona 50-100 mg para insonmio
bull Trazodona y citalopram dudoso en agitacioacuten
bull Se tendraacute en cuenta el balance riesgobeneficio de los faacutermacos
bull Reevaluacioacuten perioacutedica de respuesta y efectos adversos
Efectos secundarios de neuroleacutepticos
Los antipsicoacuteticos atiacutepicos producen maacutes efectos adversos con RR 111 (105-131)
Los antipsicoacuteticos aumentan el RR de retirada por efectos adversos 224 (153-
326)
S Extrapiramidales (13 ) Parkinsonismo acatisia distoniacutea
Efectos anticolineacutergicos confusioacuten det cognitivo retencioacuten urinaria e
ITU
Alteracioacuten marcha (10 ) Sedacioacuten (17 )
Alteraciones metaboacutelicas sobre todo OLZ y clozapina
Edema (9)
ICTUS OR 213
Muerte OR 154 La mortalidad tipicos+atipicos no uso RR 133
Quetiapina maacutes segura que risperidona RR muerte 073
bull NNH para producir una muerte
bull Haloperidol 26
bull Risperidone 27
bull Olanzapine 40
bull Quetiapine 50
Maust DT1 Kim HM2 Seyfried LS3 Chiang C1 Kavanagh J3 Schneider LS4 Kales HC1 JAMA Psychiatry Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm 2015 May72(5)438-45 doi 101001jamapsychiatry20143018
Neuroleacuteptico ya prescrito
iquestPor queacute
Si no estaacute indicado Trastornos de conducta sin agitacioacuten ni agresividad Delirio falsas identificaciones sin repercusioacuten en paciente o familiares Prescrito para insomnio sin agitacioacuten o delirio
iquesthan respondido los siacutentomas
evaluar a las dos semanas esperar hasta cuatro semanas
SI
iquestEfectos secundarios
Duracioacuten del tto gt3-4 meses
RETIRADA PAULATINA
INICIO DE PRESCRIPCIOacuteN
NO
SI
RETIRADA PAULATINA RETIRADA
NO
Si se prescriben fuera de indicacioacuten informar al paciente y familia y seguir protocolos
contraindicado por comorbilidad
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 3 Art No CD007726 DOI 10100214651858CD007726
RETIRADA PAULATINA
ANTIPSICOacuteTICOS
Informar al cuidador Requerir su imprescindible colaboracioacuten Ofrecer alternativas
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
No hay evidencia de pauta de retirada Si no graves Retirar un 25 cada semana Si graves retirar 25 cada dos semanas
Insomnio Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas Medidas higiene del suentildeo
Piloto de luz en habitacioacuten No permanecer en cama mas de siete horas Evaluar dolor incomodidad Paseo por la tarde
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Si reaparecen reiniciar a dosis mas baja posible
Monitorizacioacuten semanal telefoacutenica el primer mes cada dos semanas hasta retirada (segundo mes)
Si remisioacuten (asintomaacuteticos) monitorizar mensual
en los siguientes cuatro meses
Si necesario inicio trazodona 50 mg
bullReus VI Fochtmann LJ Eyler AE et al The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 173(5)543-6 httpajppsychiatryonlineorgdoifull101176appiajp2015173501
bullLow-dose antipsychotics in people with dementia National Institute for Health and Care Excellence publicado enero 2015 ultima actualizacioacuten enero 2017 httpswwwniceorgukAdviceKTT7 bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014
desencadenantes
Valorar el siacutentoma
SPCD
Insomnio Trazodona Mirtazapina
Delirios falsos reconocimientos Alucinaciones Risperidona quetiapina
Adaptacioacuten entorno y rutinas
Cambios en el entorno Cambios rutina
Espejos ruido jaleohellip
Priorizar seguacuten Intensidad Duracioacuten Siacutentoma iacutendice Repercusioacuten en paciente y cuidador
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
Agitacioacuten Risperidona quetiapina
trazodona citalopran
Depresioacuten sertralina citalopram mirtazapina
Retirar faacutermaco Tratar comorbilidad
Entender queacute le frustra
Faacutermacos nuevos Dolor ITU
Impactacioacuten fecal Frustracioacuten paciente
Cuidador Exigentesobreprotector
Ansiedad Confrontacioacuten
Sobrecarga Mala comunicacioacuten
Informar al cuidador Comunicacioacuten cuidador _paciente Autocuidados del cuidador
insomnio
Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas
Medidas higiene del suentildeo Piloto de luz
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Depresioacuten ansiedad
Si falta de respuesta Antildeadir faacutermacos
Tto psicoterapeacuteutico
ABORDAJE DE SINTOMAS PSICOLOGICOS Y DEL COMPORTAMIENTO
En demencia muy avanzada
bull Retirar faacutermacos preventivos bull Anticoagulantes AAS estatinas IBP etchellip
bull NO indicar sonda nasogaacutestrica ni gastrostomiacutea bull Informar a la familia en estadio previos
bull Ofrecer alimentacioacuten e hidratacioacuten con geles de forma paciente
bull Evaluar y tratar adecuadamente el dolor
bull Cuidado paliativo priorizando calidad
NO HACER bull NO utilizar faacutermacos con efectos anticolineacutergicos
bull NO iniciar IACE si EPOC grave bradicardia ulcera activa IMC lt 20
bull NO inhibirse del seguimiento de respuesta a IACEmemantina
bull NO mantener tratamiento en estadio GDS 7 o CDR 3
bull NO olvidar la utilidad de las medidas no farmacoloacutegicas
bull NO iniciar neuroleacutepticos en alteraciones de conducta sin agitacioacuten
bull NO iniciar neuroleacutepticos en siacutentomas psicoacuteticos sin repercusioacuten en paciente o entorno
bull NO mantener indefinidamente los faacutermacos
bull NO prescindir del cuidador en la estrategia de desprescripcioacuten
bull NO alimentacioacuten por sonda o gastrostomiacutea
concepto
un autorretrato de William Utermohlen 1967 antes de padecer alzheacuteimer En el centro uno de sus uacuteltimos autorretratos al oacuteleo de 1999 A la derecha uno de los hechos a laacutepiz en el antildeo 2000
Hablaremos de bull Faacutermacos especiacuteficos
IACE Donepezilo galantamina rivastigmina
Memantina Ginko Biloba
bull Psicofaacutermacos para los Siacutentomas psicoloacutegicos y de conducta SPCD
Neuroleacutepticos
Antidepresivos
Benzodiacepinas
Antiepileacutepticos carbamacepina valproato gabapentina
bull Faacutermacos con efecto anticolineacutergico
antihistamiacutenicos primera generacioacuten
tolterodina oxibutina
antidepresivos triciacuteclicos
opioides
Ante el listado de faacutermacos
Retirar faacutermacos con efecto anticolineacutergico iquestson necesariosiquestson eficaces
iquestPor queacute se prescribieron psicofaacutermacos
neuroleacutepticos antidepresivos etc
iquestpersiste el siacutentoma
Evaluar la eficacia de los tratamientos farmacoloacutegicos
Buscar efectos secundarios e interacciones
Cuando deprescribir
bull No indicacioacuten para la patologiacutea o siacutentoma
bull Contraindicacioacuten
bull Peacuterdida de eficacia
bull Desaparicioacuten del siacutentoma
bull Efectos secundarios importantes o no tolerados
bull Comorbilidad o interaccioacuten con otros faacutermacos necesarios
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS
No indicacioacuten deterioro cognitivo leve
demencia frontotemporal
demencia vascular pura
Contraindicacioacuten uacutelcera activa
Bradicardia (sin marcapasos) enf seno
EPOC severa
IMClt20
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS
Falta de eficacia bull Ausencia de respuesta a las 12-18 semanas
bull Velocidad del deterioro cognitivo comportamiento funcioacuten mayor al esperado bull Si demencia leve disminuye maacutes de 2 puntos
el MMSE al antildeo bull Si demencia moderada disminuye mas de 4
puntos MMSE al antildeo
En demencia grave
bull GDS 7 de Reisberg MMST lt 4 4-7 palabras incontinencia urinaria
bull CDR 3 Clinical Dementia Rating
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS cont
bull Efectos secundarios importantes o no tolerados
bull IACE bull bradicardia siacutencope
bull caiacutedas repeticioacuten
bull aumento de reagudizacioacuten EPOC neumoniacutea
bull peacuterdida de peso
bull Memantina bull cefalea confusioacuten temblor alucinaciones
bull Si lo pide el paciente o el familiar una vez que conoce la efectividad y los efectos secundarios
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS cont
Comorbilidades Insuficiencia cardiaca Descompensacioacuten EPOC Aumento de infecciones urinariasriesgo
sepsis Tratar incontinencia versus tratar
demencia Situacioacuten de final de la vida
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
Interacciones Farmacodinamicas
Anticolineacutergicos disminuyen eficacia
Antipsicoacuteticos extrapiramidalismo
Betabloqueantes bradicardia
Farmacocineticas
Eritro claritro fluconazol ketoconazol fluoxetina paroxetina quinidina
bull Nicotina y carbamacepina
ineficacia
iquestEfectos secundarios
GIleves Rivas parche
Control 12 semanas
Cambio a otro IACE
Persisten ES Intolerables
Diagnoacutestico de demencia leve a moderada
eficaz
NO
Progresioacuten Caiacuteda de gt4 MMST
Antildeadir Memantina Memantina
Progresioacuten GDS 7 retirada
Revisioacuten cada 6 meses
ineficacia
Retirar poco a poco 25 a 50 cada 1-2 semanas Supervisar y reevaluar en tres meses Si empeoramiento claro reintroducir
retirada
bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014 bullOrsquoBrien J Holmes C Jones M Jones R Livingston G McKeith I et al Clinical practice with anti-dementia drugs a revised (third) consensus statement from the British Association for Psychopharmacology Journal of Psychopharmacology 2017 Vol 31(2) 147ndash168 DOI 1011770269881116680924 journalssagepubcomhomejop
Siacutentomas SPCD Respuesta a los faacutermacos
ansiedad depresioacuten apatiacutea
Repeticioacuten de actos y preguntas Quejas repetidas Deambulacioacuten hiperactividad Negacioacuten a bantildeo vestido comer Alteraciones comportamiento alimentario Alteraciones comportamiento sexual
ideas delirantes falsas identificaciones delirios alucinaciones
Agresividad Agitacioacuten
Insomnio
PSICOFARMACOS Antidepresivos Sertralina
Mirtazapina
Citalopram
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Aripripazol
Haloperidol
Neuroleacutepticos
Antiepileacutepticosestabilizantes del animo
Carbamacepina
Gabapentina
Lamotrigina
Topiramato
Faacutermacos para el suentildeo
Trazodona
Melatonina
Mirtazapina
INDICACIONES DE LOS PSICOFAacuteRMACOS
bull Neuroleacutepticos agitacioacuten agresividad o psicosis grave que repercuten en el paciente o en los que le rodean cuando no hay respuesta a tratamientos no farmacoloacutegicos y siempre sopesando beneficios riesgo de mortalidad
bull Antidepresivos si depresioacuten grave labilidad emocional o si distimia o depresioacuten leve que no ha mejorado con tratamiento psicoterapeuacutetico
bull Trazodona 50-100 mg para insonmio
bull Trazodona y citalopram dudoso en agitacioacuten
bull Se tendraacute en cuenta el balance riesgobeneficio de los faacutermacos
bull Reevaluacioacuten perioacutedica de respuesta y efectos adversos
Efectos secundarios de neuroleacutepticos
Los antipsicoacuteticos atiacutepicos producen maacutes efectos adversos con RR 111 (105-131)
Los antipsicoacuteticos aumentan el RR de retirada por efectos adversos 224 (153-
326)
S Extrapiramidales (13 ) Parkinsonismo acatisia distoniacutea
Efectos anticolineacutergicos confusioacuten det cognitivo retencioacuten urinaria e
ITU
Alteracioacuten marcha (10 ) Sedacioacuten (17 )
Alteraciones metaboacutelicas sobre todo OLZ y clozapina
Edema (9)
ICTUS OR 213
Muerte OR 154 La mortalidad tipicos+atipicos no uso RR 133
Quetiapina maacutes segura que risperidona RR muerte 073
bull NNH para producir una muerte
bull Haloperidol 26
bull Risperidone 27
bull Olanzapine 40
bull Quetiapine 50
Maust DT1 Kim HM2 Seyfried LS3 Chiang C1 Kavanagh J3 Schneider LS4 Kales HC1 JAMA Psychiatry Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm 2015 May72(5)438-45 doi 101001jamapsychiatry20143018
Neuroleacuteptico ya prescrito
iquestPor queacute
Si no estaacute indicado Trastornos de conducta sin agitacioacuten ni agresividad Delirio falsas identificaciones sin repercusioacuten en paciente o familiares Prescrito para insomnio sin agitacioacuten o delirio
iquesthan respondido los siacutentomas
evaluar a las dos semanas esperar hasta cuatro semanas
SI
iquestEfectos secundarios
Duracioacuten del tto gt3-4 meses
RETIRADA PAULATINA
INICIO DE PRESCRIPCIOacuteN
NO
SI
RETIRADA PAULATINA RETIRADA
NO
Si se prescriben fuera de indicacioacuten informar al paciente y familia y seguir protocolos
contraindicado por comorbilidad
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 3 Art No CD007726 DOI 10100214651858CD007726
RETIRADA PAULATINA
ANTIPSICOacuteTICOS
Informar al cuidador Requerir su imprescindible colaboracioacuten Ofrecer alternativas
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
No hay evidencia de pauta de retirada Si no graves Retirar un 25 cada semana Si graves retirar 25 cada dos semanas
Insomnio Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas Medidas higiene del suentildeo
Piloto de luz en habitacioacuten No permanecer en cama mas de siete horas Evaluar dolor incomodidad Paseo por la tarde
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Si reaparecen reiniciar a dosis mas baja posible
Monitorizacioacuten semanal telefoacutenica el primer mes cada dos semanas hasta retirada (segundo mes)
Si remisioacuten (asintomaacuteticos) monitorizar mensual
en los siguientes cuatro meses
Si necesario inicio trazodona 50 mg
bullReus VI Fochtmann LJ Eyler AE et al The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 173(5)543-6 httpajppsychiatryonlineorgdoifull101176appiajp2015173501
bullLow-dose antipsychotics in people with dementia National Institute for Health and Care Excellence publicado enero 2015 ultima actualizacioacuten enero 2017 httpswwwniceorgukAdviceKTT7 bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014
desencadenantes
Valorar el siacutentoma
SPCD
Insomnio Trazodona Mirtazapina
Delirios falsos reconocimientos Alucinaciones Risperidona quetiapina
Adaptacioacuten entorno y rutinas
Cambios en el entorno Cambios rutina
Espejos ruido jaleohellip
Priorizar seguacuten Intensidad Duracioacuten Siacutentoma iacutendice Repercusioacuten en paciente y cuidador
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
Agitacioacuten Risperidona quetiapina
trazodona citalopran
Depresioacuten sertralina citalopram mirtazapina
Retirar faacutermaco Tratar comorbilidad
Entender queacute le frustra
Faacutermacos nuevos Dolor ITU
Impactacioacuten fecal Frustracioacuten paciente
Cuidador Exigentesobreprotector
Ansiedad Confrontacioacuten
Sobrecarga Mala comunicacioacuten
Informar al cuidador Comunicacioacuten cuidador _paciente Autocuidados del cuidador
insomnio
Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas
Medidas higiene del suentildeo Piloto de luz
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Depresioacuten ansiedad
Si falta de respuesta Antildeadir faacutermacos
Tto psicoterapeacuteutico
ABORDAJE DE SINTOMAS PSICOLOGICOS Y DEL COMPORTAMIENTO
En demencia muy avanzada
bull Retirar faacutermacos preventivos bull Anticoagulantes AAS estatinas IBP etchellip
bull NO indicar sonda nasogaacutestrica ni gastrostomiacutea bull Informar a la familia en estadio previos
bull Ofrecer alimentacioacuten e hidratacioacuten con geles de forma paciente
bull Evaluar y tratar adecuadamente el dolor
bull Cuidado paliativo priorizando calidad
NO HACER bull NO utilizar faacutermacos con efectos anticolineacutergicos
bull NO iniciar IACE si EPOC grave bradicardia ulcera activa IMC lt 20
bull NO inhibirse del seguimiento de respuesta a IACEmemantina
bull NO mantener tratamiento en estadio GDS 7 o CDR 3
bull NO olvidar la utilidad de las medidas no farmacoloacutegicas
bull NO iniciar neuroleacutepticos en alteraciones de conducta sin agitacioacuten
bull NO iniciar neuroleacutepticos en siacutentomas psicoacuteticos sin repercusioacuten en paciente o entorno
bull NO mantener indefinidamente los faacutermacos
bull NO prescindir del cuidador en la estrategia de desprescripcioacuten
bull NO alimentacioacuten por sonda o gastrostomiacutea
Hablaremos de bull Faacutermacos especiacuteficos
IACE Donepezilo galantamina rivastigmina
Memantina Ginko Biloba
bull Psicofaacutermacos para los Siacutentomas psicoloacutegicos y de conducta SPCD
Neuroleacutepticos
Antidepresivos
Benzodiacepinas
Antiepileacutepticos carbamacepina valproato gabapentina
bull Faacutermacos con efecto anticolineacutergico
antihistamiacutenicos primera generacioacuten
tolterodina oxibutina
antidepresivos triciacuteclicos
opioides
Ante el listado de faacutermacos
Retirar faacutermacos con efecto anticolineacutergico iquestson necesariosiquestson eficaces
iquestPor queacute se prescribieron psicofaacutermacos
neuroleacutepticos antidepresivos etc
iquestpersiste el siacutentoma
Evaluar la eficacia de los tratamientos farmacoloacutegicos
Buscar efectos secundarios e interacciones
Cuando deprescribir
bull No indicacioacuten para la patologiacutea o siacutentoma
bull Contraindicacioacuten
bull Peacuterdida de eficacia
bull Desaparicioacuten del siacutentoma
bull Efectos secundarios importantes o no tolerados
bull Comorbilidad o interaccioacuten con otros faacutermacos necesarios
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS
No indicacioacuten deterioro cognitivo leve
demencia frontotemporal
demencia vascular pura
Contraindicacioacuten uacutelcera activa
Bradicardia (sin marcapasos) enf seno
EPOC severa
IMClt20
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS
Falta de eficacia bull Ausencia de respuesta a las 12-18 semanas
bull Velocidad del deterioro cognitivo comportamiento funcioacuten mayor al esperado bull Si demencia leve disminuye maacutes de 2 puntos
el MMSE al antildeo bull Si demencia moderada disminuye mas de 4
puntos MMSE al antildeo
En demencia grave
bull GDS 7 de Reisberg MMST lt 4 4-7 palabras incontinencia urinaria
bull CDR 3 Clinical Dementia Rating
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS cont
bull Efectos secundarios importantes o no tolerados
bull IACE bull bradicardia siacutencope
bull caiacutedas repeticioacuten
bull aumento de reagudizacioacuten EPOC neumoniacutea
bull peacuterdida de peso
bull Memantina bull cefalea confusioacuten temblor alucinaciones
bull Si lo pide el paciente o el familiar una vez que conoce la efectividad y los efectos secundarios
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS cont
Comorbilidades Insuficiencia cardiaca Descompensacioacuten EPOC Aumento de infecciones urinariasriesgo
sepsis Tratar incontinencia versus tratar
demencia Situacioacuten de final de la vida
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
Interacciones Farmacodinamicas
Anticolineacutergicos disminuyen eficacia
Antipsicoacuteticos extrapiramidalismo
Betabloqueantes bradicardia
Farmacocineticas
Eritro claritro fluconazol ketoconazol fluoxetina paroxetina quinidina
bull Nicotina y carbamacepina
ineficacia
iquestEfectos secundarios
GIleves Rivas parche
Control 12 semanas
Cambio a otro IACE
Persisten ES Intolerables
Diagnoacutestico de demencia leve a moderada
eficaz
NO
Progresioacuten Caiacuteda de gt4 MMST
Antildeadir Memantina Memantina
Progresioacuten GDS 7 retirada
Revisioacuten cada 6 meses
ineficacia
Retirar poco a poco 25 a 50 cada 1-2 semanas Supervisar y reevaluar en tres meses Si empeoramiento claro reintroducir
retirada
bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014 bullOrsquoBrien J Holmes C Jones M Jones R Livingston G McKeith I et al Clinical practice with anti-dementia drugs a revised (third) consensus statement from the British Association for Psychopharmacology Journal of Psychopharmacology 2017 Vol 31(2) 147ndash168 DOI 1011770269881116680924 journalssagepubcomhomejop
Siacutentomas SPCD Respuesta a los faacutermacos
ansiedad depresioacuten apatiacutea
Repeticioacuten de actos y preguntas Quejas repetidas Deambulacioacuten hiperactividad Negacioacuten a bantildeo vestido comer Alteraciones comportamiento alimentario Alteraciones comportamiento sexual
ideas delirantes falsas identificaciones delirios alucinaciones
Agresividad Agitacioacuten
Insomnio
PSICOFARMACOS Antidepresivos Sertralina
Mirtazapina
Citalopram
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Aripripazol
Haloperidol
Neuroleacutepticos
Antiepileacutepticosestabilizantes del animo
Carbamacepina
Gabapentina
Lamotrigina
Topiramato
Faacutermacos para el suentildeo
Trazodona
Melatonina
Mirtazapina
INDICACIONES DE LOS PSICOFAacuteRMACOS
bull Neuroleacutepticos agitacioacuten agresividad o psicosis grave que repercuten en el paciente o en los que le rodean cuando no hay respuesta a tratamientos no farmacoloacutegicos y siempre sopesando beneficios riesgo de mortalidad
bull Antidepresivos si depresioacuten grave labilidad emocional o si distimia o depresioacuten leve que no ha mejorado con tratamiento psicoterapeuacutetico
bull Trazodona 50-100 mg para insonmio
bull Trazodona y citalopram dudoso en agitacioacuten
bull Se tendraacute en cuenta el balance riesgobeneficio de los faacutermacos
bull Reevaluacioacuten perioacutedica de respuesta y efectos adversos
Efectos secundarios de neuroleacutepticos
Los antipsicoacuteticos atiacutepicos producen maacutes efectos adversos con RR 111 (105-131)
Los antipsicoacuteticos aumentan el RR de retirada por efectos adversos 224 (153-
326)
S Extrapiramidales (13 ) Parkinsonismo acatisia distoniacutea
Efectos anticolineacutergicos confusioacuten det cognitivo retencioacuten urinaria e
ITU
Alteracioacuten marcha (10 ) Sedacioacuten (17 )
Alteraciones metaboacutelicas sobre todo OLZ y clozapina
Edema (9)
ICTUS OR 213
Muerte OR 154 La mortalidad tipicos+atipicos no uso RR 133
Quetiapina maacutes segura que risperidona RR muerte 073
bull NNH para producir una muerte
bull Haloperidol 26
bull Risperidone 27
bull Olanzapine 40
bull Quetiapine 50
Maust DT1 Kim HM2 Seyfried LS3 Chiang C1 Kavanagh J3 Schneider LS4 Kales HC1 JAMA Psychiatry Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm 2015 May72(5)438-45 doi 101001jamapsychiatry20143018
Neuroleacuteptico ya prescrito
iquestPor queacute
Si no estaacute indicado Trastornos de conducta sin agitacioacuten ni agresividad Delirio falsas identificaciones sin repercusioacuten en paciente o familiares Prescrito para insomnio sin agitacioacuten o delirio
iquesthan respondido los siacutentomas
evaluar a las dos semanas esperar hasta cuatro semanas
SI
iquestEfectos secundarios
Duracioacuten del tto gt3-4 meses
RETIRADA PAULATINA
INICIO DE PRESCRIPCIOacuteN
NO
SI
RETIRADA PAULATINA RETIRADA
NO
Si se prescriben fuera de indicacioacuten informar al paciente y familia y seguir protocolos
contraindicado por comorbilidad
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 3 Art No CD007726 DOI 10100214651858CD007726
RETIRADA PAULATINA
ANTIPSICOacuteTICOS
Informar al cuidador Requerir su imprescindible colaboracioacuten Ofrecer alternativas
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
No hay evidencia de pauta de retirada Si no graves Retirar un 25 cada semana Si graves retirar 25 cada dos semanas
Insomnio Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas Medidas higiene del suentildeo
Piloto de luz en habitacioacuten No permanecer en cama mas de siete horas Evaluar dolor incomodidad Paseo por la tarde
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Si reaparecen reiniciar a dosis mas baja posible
Monitorizacioacuten semanal telefoacutenica el primer mes cada dos semanas hasta retirada (segundo mes)
Si remisioacuten (asintomaacuteticos) monitorizar mensual
en los siguientes cuatro meses
Si necesario inicio trazodona 50 mg
bullReus VI Fochtmann LJ Eyler AE et al The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 173(5)543-6 httpajppsychiatryonlineorgdoifull101176appiajp2015173501
bullLow-dose antipsychotics in people with dementia National Institute for Health and Care Excellence publicado enero 2015 ultima actualizacioacuten enero 2017 httpswwwniceorgukAdviceKTT7 bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014
desencadenantes
Valorar el siacutentoma
SPCD
Insomnio Trazodona Mirtazapina
Delirios falsos reconocimientos Alucinaciones Risperidona quetiapina
Adaptacioacuten entorno y rutinas
Cambios en el entorno Cambios rutina
Espejos ruido jaleohellip
Priorizar seguacuten Intensidad Duracioacuten Siacutentoma iacutendice Repercusioacuten en paciente y cuidador
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
Agitacioacuten Risperidona quetiapina
trazodona citalopran
Depresioacuten sertralina citalopram mirtazapina
Retirar faacutermaco Tratar comorbilidad
Entender queacute le frustra
Faacutermacos nuevos Dolor ITU
Impactacioacuten fecal Frustracioacuten paciente
Cuidador Exigentesobreprotector
Ansiedad Confrontacioacuten
Sobrecarga Mala comunicacioacuten
Informar al cuidador Comunicacioacuten cuidador _paciente Autocuidados del cuidador
insomnio
Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas
Medidas higiene del suentildeo Piloto de luz
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Depresioacuten ansiedad
Si falta de respuesta Antildeadir faacutermacos
Tto psicoterapeacuteutico
ABORDAJE DE SINTOMAS PSICOLOGICOS Y DEL COMPORTAMIENTO
En demencia muy avanzada
bull Retirar faacutermacos preventivos bull Anticoagulantes AAS estatinas IBP etchellip
bull NO indicar sonda nasogaacutestrica ni gastrostomiacutea bull Informar a la familia en estadio previos
bull Ofrecer alimentacioacuten e hidratacioacuten con geles de forma paciente
bull Evaluar y tratar adecuadamente el dolor
bull Cuidado paliativo priorizando calidad
NO HACER bull NO utilizar faacutermacos con efectos anticolineacutergicos
bull NO iniciar IACE si EPOC grave bradicardia ulcera activa IMC lt 20
bull NO inhibirse del seguimiento de respuesta a IACEmemantina
bull NO mantener tratamiento en estadio GDS 7 o CDR 3
bull NO olvidar la utilidad de las medidas no farmacoloacutegicas
bull NO iniciar neuroleacutepticos en alteraciones de conducta sin agitacioacuten
bull NO iniciar neuroleacutepticos en siacutentomas psicoacuteticos sin repercusioacuten en paciente o entorno
bull NO mantener indefinidamente los faacutermacos
bull NO prescindir del cuidador en la estrategia de desprescripcioacuten
bull NO alimentacioacuten por sonda o gastrostomiacutea
Ante el listado de faacutermacos
Retirar faacutermacos con efecto anticolineacutergico iquestson necesariosiquestson eficaces
iquestPor queacute se prescribieron psicofaacutermacos
neuroleacutepticos antidepresivos etc
iquestpersiste el siacutentoma
Evaluar la eficacia de los tratamientos farmacoloacutegicos
Buscar efectos secundarios e interacciones
Cuando deprescribir
bull No indicacioacuten para la patologiacutea o siacutentoma
bull Contraindicacioacuten
bull Peacuterdida de eficacia
bull Desaparicioacuten del siacutentoma
bull Efectos secundarios importantes o no tolerados
bull Comorbilidad o interaccioacuten con otros faacutermacos necesarios
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS
No indicacioacuten deterioro cognitivo leve
demencia frontotemporal
demencia vascular pura
Contraindicacioacuten uacutelcera activa
Bradicardia (sin marcapasos) enf seno
EPOC severa
IMClt20
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS
Falta de eficacia bull Ausencia de respuesta a las 12-18 semanas
bull Velocidad del deterioro cognitivo comportamiento funcioacuten mayor al esperado bull Si demencia leve disminuye maacutes de 2 puntos
el MMSE al antildeo bull Si demencia moderada disminuye mas de 4
puntos MMSE al antildeo
En demencia grave
bull GDS 7 de Reisberg MMST lt 4 4-7 palabras incontinencia urinaria
bull CDR 3 Clinical Dementia Rating
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS cont
bull Efectos secundarios importantes o no tolerados
bull IACE bull bradicardia siacutencope
bull caiacutedas repeticioacuten
bull aumento de reagudizacioacuten EPOC neumoniacutea
bull peacuterdida de peso
bull Memantina bull cefalea confusioacuten temblor alucinaciones
bull Si lo pide el paciente o el familiar una vez que conoce la efectividad y los efectos secundarios
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS cont
Comorbilidades Insuficiencia cardiaca Descompensacioacuten EPOC Aumento de infecciones urinariasriesgo
sepsis Tratar incontinencia versus tratar
demencia Situacioacuten de final de la vida
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
Interacciones Farmacodinamicas
Anticolineacutergicos disminuyen eficacia
Antipsicoacuteticos extrapiramidalismo
Betabloqueantes bradicardia
Farmacocineticas
Eritro claritro fluconazol ketoconazol fluoxetina paroxetina quinidina
bull Nicotina y carbamacepina
ineficacia
iquestEfectos secundarios
GIleves Rivas parche
Control 12 semanas
Cambio a otro IACE
Persisten ES Intolerables
Diagnoacutestico de demencia leve a moderada
eficaz
NO
Progresioacuten Caiacuteda de gt4 MMST
Antildeadir Memantina Memantina
Progresioacuten GDS 7 retirada
Revisioacuten cada 6 meses
ineficacia
Retirar poco a poco 25 a 50 cada 1-2 semanas Supervisar y reevaluar en tres meses Si empeoramiento claro reintroducir
retirada
bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014 bullOrsquoBrien J Holmes C Jones M Jones R Livingston G McKeith I et al Clinical practice with anti-dementia drugs a revised (third) consensus statement from the British Association for Psychopharmacology Journal of Psychopharmacology 2017 Vol 31(2) 147ndash168 DOI 1011770269881116680924 journalssagepubcomhomejop
Siacutentomas SPCD Respuesta a los faacutermacos
ansiedad depresioacuten apatiacutea
Repeticioacuten de actos y preguntas Quejas repetidas Deambulacioacuten hiperactividad Negacioacuten a bantildeo vestido comer Alteraciones comportamiento alimentario Alteraciones comportamiento sexual
ideas delirantes falsas identificaciones delirios alucinaciones
Agresividad Agitacioacuten
Insomnio
PSICOFARMACOS Antidepresivos Sertralina
Mirtazapina
Citalopram
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Aripripazol
Haloperidol
Neuroleacutepticos
Antiepileacutepticosestabilizantes del animo
Carbamacepina
Gabapentina
Lamotrigina
Topiramato
Faacutermacos para el suentildeo
Trazodona
Melatonina
Mirtazapina
INDICACIONES DE LOS PSICOFAacuteRMACOS
bull Neuroleacutepticos agitacioacuten agresividad o psicosis grave que repercuten en el paciente o en los que le rodean cuando no hay respuesta a tratamientos no farmacoloacutegicos y siempre sopesando beneficios riesgo de mortalidad
bull Antidepresivos si depresioacuten grave labilidad emocional o si distimia o depresioacuten leve que no ha mejorado con tratamiento psicoterapeuacutetico
bull Trazodona 50-100 mg para insonmio
bull Trazodona y citalopram dudoso en agitacioacuten
bull Se tendraacute en cuenta el balance riesgobeneficio de los faacutermacos
bull Reevaluacioacuten perioacutedica de respuesta y efectos adversos
Efectos secundarios de neuroleacutepticos
Los antipsicoacuteticos atiacutepicos producen maacutes efectos adversos con RR 111 (105-131)
Los antipsicoacuteticos aumentan el RR de retirada por efectos adversos 224 (153-
326)
S Extrapiramidales (13 ) Parkinsonismo acatisia distoniacutea
Efectos anticolineacutergicos confusioacuten det cognitivo retencioacuten urinaria e
ITU
Alteracioacuten marcha (10 ) Sedacioacuten (17 )
Alteraciones metaboacutelicas sobre todo OLZ y clozapina
Edema (9)
ICTUS OR 213
Muerte OR 154 La mortalidad tipicos+atipicos no uso RR 133
Quetiapina maacutes segura que risperidona RR muerte 073
bull NNH para producir una muerte
bull Haloperidol 26
bull Risperidone 27
bull Olanzapine 40
bull Quetiapine 50
Maust DT1 Kim HM2 Seyfried LS3 Chiang C1 Kavanagh J3 Schneider LS4 Kales HC1 JAMA Psychiatry Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm 2015 May72(5)438-45 doi 101001jamapsychiatry20143018
Neuroleacuteptico ya prescrito
iquestPor queacute
Si no estaacute indicado Trastornos de conducta sin agitacioacuten ni agresividad Delirio falsas identificaciones sin repercusioacuten en paciente o familiares Prescrito para insomnio sin agitacioacuten o delirio
iquesthan respondido los siacutentomas
evaluar a las dos semanas esperar hasta cuatro semanas
SI
iquestEfectos secundarios
Duracioacuten del tto gt3-4 meses
RETIRADA PAULATINA
INICIO DE PRESCRIPCIOacuteN
NO
SI
RETIRADA PAULATINA RETIRADA
NO
Si se prescriben fuera de indicacioacuten informar al paciente y familia y seguir protocolos
contraindicado por comorbilidad
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 3 Art No CD007726 DOI 10100214651858CD007726
RETIRADA PAULATINA
ANTIPSICOacuteTICOS
Informar al cuidador Requerir su imprescindible colaboracioacuten Ofrecer alternativas
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
No hay evidencia de pauta de retirada Si no graves Retirar un 25 cada semana Si graves retirar 25 cada dos semanas
Insomnio Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas Medidas higiene del suentildeo
Piloto de luz en habitacioacuten No permanecer en cama mas de siete horas Evaluar dolor incomodidad Paseo por la tarde
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Si reaparecen reiniciar a dosis mas baja posible
Monitorizacioacuten semanal telefoacutenica el primer mes cada dos semanas hasta retirada (segundo mes)
Si remisioacuten (asintomaacuteticos) monitorizar mensual
en los siguientes cuatro meses
Si necesario inicio trazodona 50 mg
bullReus VI Fochtmann LJ Eyler AE et al The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 173(5)543-6 httpajppsychiatryonlineorgdoifull101176appiajp2015173501
bullLow-dose antipsychotics in people with dementia National Institute for Health and Care Excellence publicado enero 2015 ultima actualizacioacuten enero 2017 httpswwwniceorgukAdviceKTT7 bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014
desencadenantes
Valorar el siacutentoma
SPCD
Insomnio Trazodona Mirtazapina
Delirios falsos reconocimientos Alucinaciones Risperidona quetiapina
Adaptacioacuten entorno y rutinas
Cambios en el entorno Cambios rutina
Espejos ruido jaleohellip
Priorizar seguacuten Intensidad Duracioacuten Siacutentoma iacutendice Repercusioacuten en paciente y cuidador
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
Agitacioacuten Risperidona quetiapina
trazodona citalopran
Depresioacuten sertralina citalopram mirtazapina
Retirar faacutermaco Tratar comorbilidad
Entender queacute le frustra
Faacutermacos nuevos Dolor ITU
Impactacioacuten fecal Frustracioacuten paciente
Cuidador Exigentesobreprotector
Ansiedad Confrontacioacuten
Sobrecarga Mala comunicacioacuten
Informar al cuidador Comunicacioacuten cuidador _paciente Autocuidados del cuidador
insomnio
Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas
Medidas higiene del suentildeo Piloto de luz
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Depresioacuten ansiedad
Si falta de respuesta Antildeadir faacutermacos
Tto psicoterapeacuteutico
ABORDAJE DE SINTOMAS PSICOLOGICOS Y DEL COMPORTAMIENTO
En demencia muy avanzada
bull Retirar faacutermacos preventivos bull Anticoagulantes AAS estatinas IBP etchellip
bull NO indicar sonda nasogaacutestrica ni gastrostomiacutea bull Informar a la familia en estadio previos
bull Ofrecer alimentacioacuten e hidratacioacuten con geles de forma paciente
bull Evaluar y tratar adecuadamente el dolor
bull Cuidado paliativo priorizando calidad
NO HACER bull NO utilizar faacutermacos con efectos anticolineacutergicos
bull NO iniciar IACE si EPOC grave bradicardia ulcera activa IMC lt 20
bull NO inhibirse del seguimiento de respuesta a IACEmemantina
bull NO mantener tratamiento en estadio GDS 7 o CDR 3
bull NO olvidar la utilidad de las medidas no farmacoloacutegicas
bull NO iniciar neuroleacutepticos en alteraciones de conducta sin agitacioacuten
bull NO iniciar neuroleacutepticos en siacutentomas psicoacuteticos sin repercusioacuten en paciente o entorno
bull NO mantener indefinidamente los faacutermacos
bull NO prescindir del cuidador en la estrategia de desprescripcioacuten
bull NO alimentacioacuten por sonda o gastrostomiacutea
Cuando deprescribir
bull No indicacioacuten para la patologiacutea o siacutentoma
bull Contraindicacioacuten
bull Peacuterdida de eficacia
bull Desaparicioacuten del siacutentoma
bull Efectos secundarios importantes o no tolerados
bull Comorbilidad o interaccioacuten con otros faacutermacos necesarios
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS
No indicacioacuten deterioro cognitivo leve
demencia frontotemporal
demencia vascular pura
Contraindicacioacuten uacutelcera activa
Bradicardia (sin marcapasos) enf seno
EPOC severa
IMClt20
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS
Falta de eficacia bull Ausencia de respuesta a las 12-18 semanas
bull Velocidad del deterioro cognitivo comportamiento funcioacuten mayor al esperado bull Si demencia leve disminuye maacutes de 2 puntos
el MMSE al antildeo bull Si demencia moderada disminuye mas de 4
puntos MMSE al antildeo
En demencia grave
bull GDS 7 de Reisberg MMST lt 4 4-7 palabras incontinencia urinaria
bull CDR 3 Clinical Dementia Rating
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS cont
bull Efectos secundarios importantes o no tolerados
bull IACE bull bradicardia siacutencope
bull caiacutedas repeticioacuten
bull aumento de reagudizacioacuten EPOC neumoniacutea
bull peacuterdida de peso
bull Memantina bull cefalea confusioacuten temblor alucinaciones
bull Si lo pide el paciente o el familiar una vez que conoce la efectividad y los efectos secundarios
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS cont
Comorbilidades Insuficiencia cardiaca Descompensacioacuten EPOC Aumento de infecciones urinariasriesgo
sepsis Tratar incontinencia versus tratar
demencia Situacioacuten de final de la vida
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
Interacciones Farmacodinamicas
Anticolineacutergicos disminuyen eficacia
Antipsicoacuteticos extrapiramidalismo
Betabloqueantes bradicardia
Farmacocineticas
Eritro claritro fluconazol ketoconazol fluoxetina paroxetina quinidina
bull Nicotina y carbamacepina
ineficacia
iquestEfectos secundarios
GIleves Rivas parche
Control 12 semanas
Cambio a otro IACE
Persisten ES Intolerables
Diagnoacutestico de demencia leve a moderada
eficaz
NO
Progresioacuten Caiacuteda de gt4 MMST
Antildeadir Memantina Memantina
Progresioacuten GDS 7 retirada
Revisioacuten cada 6 meses
ineficacia
Retirar poco a poco 25 a 50 cada 1-2 semanas Supervisar y reevaluar en tres meses Si empeoramiento claro reintroducir
retirada
bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014 bullOrsquoBrien J Holmes C Jones M Jones R Livingston G McKeith I et al Clinical practice with anti-dementia drugs a revised (third) consensus statement from the British Association for Psychopharmacology Journal of Psychopharmacology 2017 Vol 31(2) 147ndash168 DOI 1011770269881116680924 journalssagepubcomhomejop
Siacutentomas SPCD Respuesta a los faacutermacos
ansiedad depresioacuten apatiacutea
Repeticioacuten de actos y preguntas Quejas repetidas Deambulacioacuten hiperactividad Negacioacuten a bantildeo vestido comer Alteraciones comportamiento alimentario Alteraciones comportamiento sexual
ideas delirantes falsas identificaciones delirios alucinaciones
Agresividad Agitacioacuten
Insomnio
PSICOFARMACOS Antidepresivos Sertralina
Mirtazapina
Citalopram
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Aripripazol
Haloperidol
Neuroleacutepticos
Antiepileacutepticosestabilizantes del animo
Carbamacepina
Gabapentina
Lamotrigina
Topiramato
Faacutermacos para el suentildeo
Trazodona
Melatonina
Mirtazapina
INDICACIONES DE LOS PSICOFAacuteRMACOS
bull Neuroleacutepticos agitacioacuten agresividad o psicosis grave que repercuten en el paciente o en los que le rodean cuando no hay respuesta a tratamientos no farmacoloacutegicos y siempre sopesando beneficios riesgo de mortalidad
bull Antidepresivos si depresioacuten grave labilidad emocional o si distimia o depresioacuten leve que no ha mejorado con tratamiento psicoterapeuacutetico
bull Trazodona 50-100 mg para insonmio
bull Trazodona y citalopram dudoso en agitacioacuten
bull Se tendraacute en cuenta el balance riesgobeneficio de los faacutermacos
bull Reevaluacioacuten perioacutedica de respuesta y efectos adversos
Efectos secundarios de neuroleacutepticos
Los antipsicoacuteticos atiacutepicos producen maacutes efectos adversos con RR 111 (105-131)
Los antipsicoacuteticos aumentan el RR de retirada por efectos adversos 224 (153-
326)
S Extrapiramidales (13 ) Parkinsonismo acatisia distoniacutea
Efectos anticolineacutergicos confusioacuten det cognitivo retencioacuten urinaria e
ITU
Alteracioacuten marcha (10 ) Sedacioacuten (17 )
Alteraciones metaboacutelicas sobre todo OLZ y clozapina
Edema (9)
ICTUS OR 213
Muerte OR 154 La mortalidad tipicos+atipicos no uso RR 133
Quetiapina maacutes segura que risperidona RR muerte 073
bull NNH para producir una muerte
bull Haloperidol 26
bull Risperidone 27
bull Olanzapine 40
bull Quetiapine 50
Maust DT1 Kim HM2 Seyfried LS3 Chiang C1 Kavanagh J3 Schneider LS4 Kales HC1 JAMA Psychiatry Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm 2015 May72(5)438-45 doi 101001jamapsychiatry20143018
Neuroleacuteptico ya prescrito
iquestPor queacute
Si no estaacute indicado Trastornos de conducta sin agitacioacuten ni agresividad Delirio falsas identificaciones sin repercusioacuten en paciente o familiares Prescrito para insomnio sin agitacioacuten o delirio
iquesthan respondido los siacutentomas
evaluar a las dos semanas esperar hasta cuatro semanas
SI
iquestEfectos secundarios
Duracioacuten del tto gt3-4 meses
RETIRADA PAULATINA
INICIO DE PRESCRIPCIOacuteN
NO
SI
RETIRADA PAULATINA RETIRADA
NO
Si se prescriben fuera de indicacioacuten informar al paciente y familia y seguir protocolos
contraindicado por comorbilidad
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 3 Art No CD007726 DOI 10100214651858CD007726
RETIRADA PAULATINA
ANTIPSICOacuteTICOS
Informar al cuidador Requerir su imprescindible colaboracioacuten Ofrecer alternativas
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
No hay evidencia de pauta de retirada Si no graves Retirar un 25 cada semana Si graves retirar 25 cada dos semanas
Insomnio Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas Medidas higiene del suentildeo
Piloto de luz en habitacioacuten No permanecer en cama mas de siete horas Evaluar dolor incomodidad Paseo por la tarde
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Si reaparecen reiniciar a dosis mas baja posible
Monitorizacioacuten semanal telefoacutenica el primer mes cada dos semanas hasta retirada (segundo mes)
Si remisioacuten (asintomaacuteticos) monitorizar mensual
en los siguientes cuatro meses
Si necesario inicio trazodona 50 mg
bullReus VI Fochtmann LJ Eyler AE et al The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 173(5)543-6 httpajppsychiatryonlineorgdoifull101176appiajp2015173501
bullLow-dose antipsychotics in people with dementia National Institute for Health and Care Excellence publicado enero 2015 ultima actualizacioacuten enero 2017 httpswwwniceorgukAdviceKTT7 bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014
desencadenantes
Valorar el siacutentoma
SPCD
Insomnio Trazodona Mirtazapina
Delirios falsos reconocimientos Alucinaciones Risperidona quetiapina
Adaptacioacuten entorno y rutinas
Cambios en el entorno Cambios rutina
Espejos ruido jaleohellip
Priorizar seguacuten Intensidad Duracioacuten Siacutentoma iacutendice Repercusioacuten en paciente y cuidador
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
Agitacioacuten Risperidona quetiapina
trazodona citalopran
Depresioacuten sertralina citalopram mirtazapina
Retirar faacutermaco Tratar comorbilidad
Entender queacute le frustra
Faacutermacos nuevos Dolor ITU
Impactacioacuten fecal Frustracioacuten paciente
Cuidador Exigentesobreprotector
Ansiedad Confrontacioacuten
Sobrecarga Mala comunicacioacuten
Informar al cuidador Comunicacioacuten cuidador _paciente Autocuidados del cuidador
insomnio
Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas
Medidas higiene del suentildeo Piloto de luz
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Depresioacuten ansiedad
Si falta de respuesta Antildeadir faacutermacos
Tto psicoterapeacuteutico
ABORDAJE DE SINTOMAS PSICOLOGICOS Y DEL COMPORTAMIENTO
En demencia muy avanzada
bull Retirar faacutermacos preventivos bull Anticoagulantes AAS estatinas IBP etchellip
bull NO indicar sonda nasogaacutestrica ni gastrostomiacutea bull Informar a la familia en estadio previos
bull Ofrecer alimentacioacuten e hidratacioacuten con geles de forma paciente
bull Evaluar y tratar adecuadamente el dolor
bull Cuidado paliativo priorizando calidad
NO HACER bull NO utilizar faacutermacos con efectos anticolineacutergicos
bull NO iniciar IACE si EPOC grave bradicardia ulcera activa IMC lt 20
bull NO inhibirse del seguimiento de respuesta a IACEmemantina
bull NO mantener tratamiento en estadio GDS 7 o CDR 3
bull NO olvidar la utilidad de las medidas no farmacoloacutegicas
bull NO iniciar neuroleacutepticos en alteraciones de conducta sin agitacioacuten
bull NO iniciar neuroleacutepticos en siacutentomas psicoacuteticos sin repercusioacuten en paciente o entorno
bull NO mantener indefinidamente los faacutermacos
bull NO prescindir del cuidador en la estrategia de desprescripcioacuten
bull NO alimentacioacuten por sonda o gastrostomiacutea
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS
No indicacioacuten deterioro cognitivo leve
demencia frontotemporal
demencia vascular pura
Contraindicacioacuten uacutelcera activa
Bradicardia (sin marcapasos) enf seno
EPOC severa
IMClt20
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS
Falta de eficacia bull Ausencia de respuesta a las 12-18 semanas
bull Velocidad del deterioro cognitivo comportamiento funcioacuten mayor al esperado bull Si demencia leve disminuye maacutes de 2 puntos
el MMSE al antildeo bull Si demencia moderada disminuye mas de 4
puntos MMSE al antildeo
En demencia grave
bull GDS 7 de Reisberg MMST lt 4 4-7 palabras incontinencia urinaria
bull CDR 3 Clinical Dementia Rating
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS cont
bull Efectos secundarios importantes o no tolerados
bull IACE bull bradicardia siacutencope
bull caiacutedas repeticioacuten
bull aumento de reagudizacioacuten EPOC neumoniacutea
bull peacuterdida de peso
bull Memantina bull cefalea confusioacuten temblor alucinaciones
bull Si lo pide el paciente o el familiar una vez que conoce la efectividad y los efectos secundarios
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS cont
Comorbilidades Insuficiencia cardiaca Descompensacioacuten EPOC Aumento de infecciones urinariasriesgo
sepsis Tratar incontinencia versus tratar
demencia Situacioacuten de final de la vida
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
Interacciones Farmacodinamicas
Anticolineacutergicos disminuyen eficacia
Antipsicoacuteticos extrapiramidalismo
Betabloqueantes bradicardia
Farmacocineticas
Eritro claritro fluconazol ketoconazol fluoxetina paroxetina quinidina
bull Nicotina y carbamacepina
ineficacia
iquestEfectos secundarios
GIleves Rivas parche
Control 12 semanas
Cambio a otro IACE
Persisten ES Intolerables
Diagnoacutestico de demencia leve a moderada
eficaz
NO
Progresioacuten Caiacuteda de gt4 MMST
Antildeadir Memantina Memantina
Progresioacuten GDS 7 retirada
Revisioacuten cada 6 meses
ineficacia
Retirar poco a poco 25 a 50 cada 1-2 semanas Supervisar y reevaluar en tres meses Si empeoramiento claro reintroducir
retirada
bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014 bullOrsquoBrien J Holmes C Jones M Jones R Livingston G McKeith I et al Clinical practice with anti-dementia drugs a revised (third) consensus statement from the British Association for Psychopharmacology Journal of Psychopharmacology 2017 Vol 31(2) 147ndash168 DOI 1011770269881116680924 journalssagepubcomhomejop
Siacutentomas SPCD Respuesta a los faacutermacos
ansiedad depresioacuten apatiacutea
Repeticioacuten de actos y preguntas Quejas repetidas Deambulacioacuten hiperactividad Negacioacuten a bantildeo vestido comer Alteraciones comportamiento alimentario Alteraciones comportamiento sexual
ideas delirantes falsas identificaciones delirios alucinaciones
Agresividad Agitacioacuten
Insomnio
PSICOFARMACOS Antidepresivos Sertralina
Mirtazapina
Citalopram
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Aripripazol
Haloperidol
Neuroleacutepticos
Antiepileacutepticosestabilizantes del animo
Carbamacepina
Gabapentina
Lamotrigina
Topiramato
Faacutermacos para el suentildeo
Trazodona
Melatonina
Mirtazapina
INDICACIONES DE LOS PSICOFAacuteRMACOS
bull Neuroleacutepticos agitacioacuten agresividad o psicosis grave que repercuten en el paciente o en los que le rodean cuando no hay respuesta a tratamientos no farmacoloacutegicos y siempre sopesando beneficios riesgo de mortalidad
bull Antidepresivos si depresioacuten grave labilidad emocional o si distimia o depresioacuten leve que no ha mejorado con tratamiento psicoterapeuacutetico
bull Trazodona 50-100 mg para insonmio
bull Trazodona y citalopram dudoso en agitacioacuten
bull Se tendraacute en cuenta el balance riesgobeneficio de los faacutermacos
bull Reevaluacioacuten perioacutedica de respuesta y efectos adversos
Efectos secundarios de neuroleacutepticos
Los antipsicoacuteticos atiacutepicos producen maacutes efectos adversos con RR 111 (105-131)
Los antipsicoacuteticos aumentan el RR de retirada por efectos adversos 224 (153-
326)
S Extrapiramidales (13 ) Parkinsonismo acatisia distoniacutea
Efectos anticolineacutergicos confusioacuten det cognitivo retencioacuten urinaria e
ITU
Alteracioacuten marcha (10 ) Sedacioacuten (17 )
Alteraciones metaboacutelicas sobre todo OLZ y clozapina
Edema (9)
ICTUS OR 213
Muerte OR 154 La mortalidad tipicos+atipicos no uso RR 133
Quetiapina maacutes segura que risperidona RR muerte 073
bull NNH para producir una muerte
bull Haloperidol 26
bull Risperidone 27
bull Olanzapine 40
bull Quetiapine 50
Maust DT1 Kim HM2 Seyfried LS3 Chiang C1 Kavanagh J3 Schneider LS4 Kales HC1 JAMA Psychiatry Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm 2015 May72(5)438-45 doi 101001jamapsychiatry20143018
Neuroleacuteptico ya prescrito
iquestPor queacute
Si no estaacute indicado Trastornos de conducta sin agitacioacuten ni agresividad Delirio falsas identificaciones sin repercusioacuten en paciente o familiares Prescrito para insomnio sin agitacioacuten o delirio
iquesthan respondido los siacutentomas
evaluar a las dos semanas esperar hasta cuatro semanas
SI
iquestEfectos secundarios
Duracioacuten del tto gt3-4 meses
RETIRADA PAULATINA
INICIO DE PRESCRIPCIOacuteN
NO
SI
RETIRADA PAULATINA RETIRADA
NO
Si se prescriben fuera de indicacioacuten informar al paciente y familia y seguir protocolos
contraindicado por comorbilidad
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 3 Art No CD007726 DOI 10100214651858CD007726
RETIRADA PAULATINA
ANTIPSICOacuteTICOS
Informar al cuidador Requerir su imprescindible colaboracioacuten Ofrecer alternativas
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
No hay evidencia de pauta de retirada Si no graves Retirar un 25 cada semana Si graves retirar 25 cada dos semanas
Insomnio Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas Medidas higiene del suentildeo
Piloto de luz en habitacioacuten No permanecer en cama mas de siete horas Evaluar dolor incomodidad Paseo por la tarde
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Si reaparecen reiniciar a dosis mas baja posible
Monitorizacioacuten semanal telefoacutenica el primer mes cada dos semanas hasta retirada (segundo mes)
Si remisioacuten (asintomaacuteticos) monitorizar mensual
en los siguientes cuatro meses
Si necesario inicio trazodona 50 mg
bullReus VI Fochtmann LJ Eyler AE et al The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 173(5)543-6 httpajppsychiatryonlineorgdoifull101176appiajp2015173501
bullLow-dose antipsychotics in people with dementia National Institute for Health and Care Excellence publicado enero 2015 ultima actualizacioacuten enero 2017 httpswwwniceorgukAdviceKTT7 bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014
desencadenantes
Valorar el siacutentoma
SPCD
Insomnio Trazodona Mirtazapina
Delirios falsos reconocimientos Alucinaciones Risperidona quetiapina
Adaptacioacuten entorno y rutinas
Cambios en el entorno Cambios rutina
Espejos ruido jaleohellip
Priorizar seguacuten Intensidad Duracioacuten Siacutentoma iacutendice Repercusioacuten en paciente y cuidador
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
Agitacioacuten Risperidona quetiapina
trazodona citalopran
Depresioacuten sertralina citalopram mirtazapina
Retirar faacutermaco Tratar comorbilidad
Entender queacute le frustra
Faacutermacos nuevos Dolor ITU
Impactacioacuten fecal Frustracioacuten paciente
Cuidador Exigentesobreprotector
Ansiedad Confrontacioacuten
Sobrecarga Mala comunicacioacuten
Informar al cuidador Comunicacioacuten cuidador _paciente Autocuidados del cuidador
insomnio
Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas
Medidas higiene del suentildeo Piloto de luz
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Depresioacuten ansiedad
Si falta de respuesta Antildeadir faacutermacos
Tto psicoterapeacuteutico
ABORDAJE DE SINTOMAS PSICOLOGICOS Y DEL COMPORTAMIENTO
En demencia muy avanzada
bull Retirar faacutermacos preventivos bull Anticoagulantes AAS estatinas IBP etchellip
bull NO indicar sonda nasogaacutestrica ni gastrostomiacutea bull Informar a la familia en estadio previos
bull Ofrecer alimentacioacuten e hidratacioacuten con geles de forma paciente
bull Evaluar y tratar adecuadamente el dolor
bull Cuidado paliativo priorizando calidad
NO HACER bull NO utilizar faacutermacos con efectos anticolineacutergicos
bull NO iniciar IACE si EPOC grave bradicardia ulcera activa IMC lt 20
bull NO inhibirse del seguimiento de respuesta a IACEmemantina
bull NO mantener tratamiento en estadio GDS 7 o CDR 3
bull NO olvidar la utilidad de las medidas no farmacoloacutegicas
bull NO iniciar neuroleacutepticos en alteraciones de conducta sin agitacioacuten
bull NO iniciar neuroleacutepticos en siacutentomas psicoacuteticos sin repercusioacuten en paciente o entorno
bull NO mantener indefinidamente los faacutermacos
bull NO prescindir del cuidador en la estrategia de desprescripcioacuten
bull NO alimentacioacuten por sonda o gastrostomiacutea
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS
Falta de eficacia bull Ausencia de respuesta a las 12-18 semanas
bull Velocidad del deterioro cognitivo comportamiento funcioacuten mayor al esperado bull Si demencia leve disminuye maacutes de 2 puntos
el MMSE al antildeo bull Si demencia moderada disminuye mas de 4
puntos MMSE al antildeo
En demencia grave
bull GDS 7 de Reisberg MMST lt 4 4-7 palabras incontinencia urinaria
bull CDR 3 Clinical Dementia Rating
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS cont
bull Efectos secundarios importantes o no tolerados
bull IACE bull bradicardia siacutencope
bull caiacutedas repeticioacuten
bull aumento de reagudizacioacuten EPOC neumoniacutea
bull peacuterdida de peso
bull Memantina bull cefalea confusioacuten temblor alucinaciones
bull Si lo pide el paciente o el familiar una vez que conoce la efectividad y los efectos secundarios
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS cont
Comorbilidades Insuficiencia cardiaca Descompensacioacuten EPOC Aumento de infecciones urinariasriesgo
sepsis Tratar incontinencia versus tratar
demencia Situacioacuten de final de la vida
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
Interacciones Farmacodinamicas
Anticolineacutergicos disminuyen eficacia
Antipsicoacuteticos extrapiramidalismo
Betabloqueantes bradicardia
Farmacocineticas
Eritro claritro fluconazol ketoconazol fluoxetina paroxetina quinidina
bull Nicotina y carbamacepina
ineficacia
iquestEfectos secundarios
GIleves Rivas parche
Control 12 semanas
Cambio a otro IACE
Persisten ES Intolerables
Diagnoacutestico de demencia leve a moderada
eficaz
NO
Progresioacuten Caiacuteda de gt4 MMST
Antildeadir Memantina Memantina
Progresioacuten GDS 7 retirada
Revisioacuten cada 6 meses
ineficacia
Retirar poco a poco 25 a 50 cada 1-2 semanas Supervisar y reevaluar en tres meses Si empeoramiento claro reintroducir
retirada
bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014 bullOrsquoBrien J Holmes C Jones M Jones R Livingston G McKeith I et al Clinical practice with anti-dementia drugs a revised (third) consensus statement from the British Association for Psychopharmacology Journal of Psychopharmacology 2017 Vol 31(2) 147ndash168 DOI 1011770269881116680924 journalssagepubcomhomejop
Siacutentomas SPCD Respuesta a los faacutermacos
ansiedad depresioacuten apatiacutea
Repeticioacuten de actos y preguntas Quejas repetidas Deambulacioacuten hiperactividad Negacioacuten a bantildeo vestido comer Alteraciones comportamiento alimentario Alteraciones comportamiento sexual
ideas delirantes falsas identificaciones delirios alucinaciones
Agresividad Agitacioacuten
Insomnio
PSICOFARMACOS Antidepresivos Sertralina
Mirtazapina
Citalopram
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Aripripazol
Haloperidol
Neuroleacutepticos
Antiepileacutepticosestabilizantes del animo
Carbamacepina
Gabapentina
Lamotrigina
Topiramato
Faacutermacos para el suentildeo
Trazodona
Melatonina
Mirtazapina
INDICACIONES DE LOS PSICOFAacuteRMACOS
bull Neuroleacutepticos agitacioacuten agresividad o psicosis grave que repercuten en el paciente o en los que le rodean cuando no hay respuesta a tratamientos no farmacoloacutegicos y siempre sopesando beneficios riesgo de mortalidad
bull Antidepresivos si depresioacuten grave labilidad emocional o si distimia o depresioacuten leve que no ha mejorado con tratamiento psicoterapeuacutetico
bull Trazodona 50-100 mg para insonmio
bull Trazodona y citalopram dudoso en agitacioacuten
bull Se tendraacute en cuenta el balance riesgobeneficio de los faacutermacos
bull Reevaluacioacuten perioacutedica de respuesta y efectos adversos
Efectos secundarios de neuroleacutepticos
Los antipsicoacuteticos atiacutepicos producen maacutes efectos adversos con RR 111 (105-131)
Los antipsicoacuteticos aumentan el RR de retirada por efectos adversos 224 (153-
326)
S Extrapiramidales (13 ) Parkinsonismo acatisia distoniacutea
Efectos anticolineacutergicos confusioacuten det cognitivo retencioacuten urinaria e
ITU
Alteracioacuten marcha (10 ) Sedacioacuten (17 )
Alteraciones metaboacutelicas sobre todo OLZ y clozapina
Edema (9)
ICTUS OR 213
Muerte OR 154 La mortalidad tipicos+atipicos no uso RR 133
Quetiapina maacutes segura que risperidona RR muerte 073
bull NNH para producir una muerte
bull Haloperidol 26
bull Risperidone 27
bull Olanzapine 40
bull Quetiapine 50
Maust DT1 Kim HM2 Seyfried LS3 Chiang C1 Kavanagh J3 Schneider LS4 Kales HC1 JAMA Psychiatry Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm 2015 May72(5)438-45 doi 101001jamapsychiatry20143018
Neuroleacuteptico ya prescrito
iquestPor queacute
Si no estaacute indicado Trastornos de conducta sin agitacioacuten ni agresividad Delirio falsas identificaciones sin repercusioacuten en paciente o familiares Prescrito para insomnio sin agitacioacuten o delirio
iquesthan respondido los siacutentomas
evaluar a las dos semanas esperar hasta cuatro semanas
SI
iquestEfectos secundarios
Duracioacuten del tto gt3-4 meses
RETIRADA PAULATINA
INICIO DE PRESCRIPCIOacuteN
NO
SI
RETIRADA PAULATINA RETIRADA
NO
Si se prescriben fuera de indicacioacuten informar al paciente y familia y seguir protocolos
contraindicado por comorbilidad
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 3 Art No CD007726 DOI 10100214651858CD007726
RETIRADA PAULATINA
ANTIPSICOacuteTICOS
Informar al cuidador Requerir su imprescindible colaboracioacuten Ofrecer alternativas
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
No hay evidencia de pauta de retirada Si no graves Retirar un 25 cada semana Si graves retirar 25 cada dos semanas
Insomnio Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas Medidas higiene del suentildeo
Piloto de luz en habitacioacuten No permanecer en cama mas de siete horas Evaluar dolor incomodidad Paseo por la tarde
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Si reaparecen reiniciar a dosis mas baja posible
Monitorizacioacuten semanal telefoacutenica el primer mes cada dos semanas hasta retirada (segundo mes)
Si remisioacuten (asintomaacuteticos) monitorizar mensual
en los siguientes cuatro meses
Si necesario inicio trazodona 50 mg
bullReus VI Fochtmann LJ Eyler AE et al The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 173(5)543-6 httpajppsychiatryonlineorgdoifull101176appiajp2015173501
bullLow-dose antipsychotics in people with dementia National Institute for Health and Care Excellence publicado enero 2015 ultima actualizacioacuten enero 2017 httpswwwniceorgukAdviceKTT7 bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014
desencadenantes
Valorar el siacutentoma
SPCD
Insomnio Trazodona Mirtazapina
Delirios falsos reconocimientos Alucinaciones Risperidona quetiapina
Adaptacioacuten entorno y rutinas
Cambios en el entorno Cambios rutina
Espejos ruido jaleohellip
Priorizar seguacuten Intensidad Duracioacuten Siacutentoma iacutendice Repercusioacuten en paciente y cuidador
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
Agitacioacuten Risperidona quetiapina
trazodona citalopran
Depresioacuten sertralina citalopram mirtazapina
Retirar faacutermaco Tratar comorbilidad
Entender queacute le frustra
Faacutermacos nuevos Dolor ITU
Impactacioacuten fecal Frustracioacuten paciente
Cuidador Exigentesobreprotector
Ansiedad Confrontacioacuten
Sobrecarga Mala comunicacioacuten
Informar al cuidador Comunicacioacuten cuidador _paciente Autocuidados del cuidador
insomnio
Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas
Medidas higiene del suentildeo Piloto de luz
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Depresioacuten ansiedad
Si falta de respuesta Antildeadir faacutermacos
Tto psicoterapeacuteutico
ABORDAJE DE SINTOMAS PSICOLOGICOS Y DEL COMPORTAMIENTO
En demencia muy avanzada
bull Retirar faacutermacos preventivos bull Anticoagulantes AAS estatinas IBP etchellip
bull NO indicar sonda nasogaacutestrica ni gastrostomiacutea bull Informar a la familia en estadio previos
bull Ofrecer alimentacioacuten e hidratacioacuten con geles de forma paciente
bull Evaluar y tratar adecuadamente el dolor
bull Cuidado paliativo priorizando calidad
NO HACER bull NO utilizar faacutermacos con efectos anticolineacutergicos
bull NO iniciar IACE si EPOC grave bradicardia ulcera activa IMC lt 20
bull NO inhibirse del seguimiento de respuesta a IACEmemantina
bull NO mantener tratamiento en estadio GDS 7 o CDR 3
bull NO olvidar la utilidad de las medidas no farmacoloacutegicas
bull NO iniciar neuroleacutepticos en alteraciones de conducta sin agitacioacuten
bull NO iniciar neuroleacutepticos en siacutentomas psicoacuteticos sin repercusioacuten en paciente o entorno
bull NO mantener indefinidamente los faacutermacos
bull NO prescindir del cuidador en la estrategia de desprescripcioacuten
bull NO alimentacioacuten por sonda o gastrostomiacutea
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS cont
bull Efectos secundarios importantes o no tolerados
bull IACE bull bradicardia siacutencope
bull caiacutedas repeticioacuten
bull aumento de reagudizacioacuten EPOC neumoniacutea
bull peacuterdida de peso
bull Memantina bull cefalea confusioacuten temblor alucinaciones
bull Si lo pide el paciente o el familiar una vez que conoce la efectividad y los efectos secundarios
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS cont
Comorbilidades Insuficiencia cardiaca Descompensacioacuten EPOC Aumento de infecciones urinariasriesgo
sepsis Tratar incontinencia versus tratar
demencia Situacioacuten de final de la vida
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
Interacciones Farmacodinamicas
Anticolineacutergicos disminuyen eficacia
Antipsicoacuteticos extrapiramidalismo
Betabloqueantes bradicardia
Farmacocineticas
Eritro claritro fluconazol ketoconazol fluoxetina paroxetina quinidina
bull Nicotina y carbamacepina
ineficacia
iquestEfectos secundarios
GIleves Rivas parche
Control 12 semanas
Cambio a otro IACE
Persisten ES Intolerables
Diagnoacutestico de demencia leve a moderada
eficaz
NO
Progresioacuten Caiacuteda de gt4 MMST
Antildeadir Memantina Memantina
Progresioacuten GDS 7 retirada
Revisioacuten cada 6 meses
ineficacia
Retirar poco a poco 25 a 50 cada 1-2 semanas Supervisar y reevaluar en tres meses Si empeoramiento claro reintroducir
retirada
bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014 bullOrsquoBrien J Holmes C Jones M Jones R Livingston G McKeith I et al Clinical practice with anti-dementia drugs a revised (third) consensus statement from the British Association for Psychopharmacology Journal of Psychopharmacology 2017 Vol 31(2) 147ndash168 DOI 1011770269881116680924 journalssagepubcomhomejop
Siacutentomas SPCD Respuesta a los faacutermacos
ansiedad depresioacuten apatiacutea
Repeticioacuten de actos y preguntas Quejas repetidas Deambulacioacuten hiperactividad Negacioacuten a bantildeo vestido comer Alteraciones comportamiento alimentario Alteraciones comportamiento sexual
ideas delirantes falsas identificaciones delirios alucinaciones
Agresividad Agitacioacuten
Insomnio
PSICOFARMACOS Antidepresivos Sertralina
Mirtazapina
Citalopram
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Aripripazol
Haloperidol
Neuroleacutepticos
Antiepileacutepticosestabilizantes del animo
Carbamacepina
Gabapentina
Lamotrigina
Topiramato
Faacutermacos para el suentildeo
Trazodona
Melatonina
Mirtazapina
INDICACIONES DE LOS PSICOFAacuteRMACOS
bull Neuroleacutepticos agitacioacuten agresividad o psicosis grave que repercuten en el paciente o en los que le rodean cuando no hay respuesta a tratamientos no farmacoloacutegicos y siempre sopesando beneficios riesgo de mortalidad
bull Antidepresivos si depresioacuten grave labilidad emocional o si distimia o depresioacuten leve que no ha mejorado con tratamiento psicoterapeuacutetico
bull Trazodona 50-100 mg para insonmio
bull Trazodona y citalopram dudoso en agitacioacuten
bull Se tendraacute en cuenta el balance riesgobeneficio de los faacutermacos
bull Reevaluacioacuten perioacutedica de respuesta y efectos adversos
Efectos secundarios de neuroleacutepticos
Los antipsicoacuteticos atiacutepicos producen maacutes efectos adversos con RR 111 (105-131)
Los antipsicoacuteticos aumentan el RR de retirada por efectos adversos 224 (153-
326)
S Extrapiramidales (13 ) Parkinsonismo acatisia distoniacutea
Efectos anticolineacutergicos confusioacuten det cognitivo retencioacuten urinaria e
ITU
Alteracioacuten marcha (10 ) Sedacioacuten (17 )
Alteraciones metaboacutelicas sobre todo OLZ y clozapina
Edema (9)
ICTUS OR 213
Muerte OR 154 La mortalidad tipicos+atipicos no uso RR 133
Quetiapina maacutes segura que risperidona RR muerte 073
bull NNH para producir una muerte
bull Haloperidol 26
bull Risperidone 27
bull Olanzapine 40
bull Quetiapine 50
Maust DT1 Kim HM2 Seyfried LS3 Chiang C1 Kavanagh J3 Schneider LS4 Kales HC1 JAMA Psychiatry Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm 2015 May72(5)438-45 doi 101001jamapsychiatry20143018
Neuroleacuteptico ya prescrito
iquestPor queacute
Si no estaacute indicado Trastornos de conducta sin agitacioacuten ni agresividad Delirio falsas identificaciones sin repercusioacuten en paciente o familiares Prescrito para insomnio sin agitacioacuten o delirio
iquesthan respondido los siacutentomas
evaluar a las dos semanas esperar hasta cuatro semanas
SI
iquestEfectos secundarios
Duracioacuten del tto gt3-4 meses
RETIRADA PAULATINA
INICIO DE PRESCRIPCIOacuteN
NO
SI
RETIRADA PAULATINA RETIRADA
NO
Si se prescriben fuera de indicacioacuten informar al paciente y familia y seguir protocolos
contraindicado por comorbilidad
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 3 Art No CD007726 DOI 10100214651858CD007726
RETIRADA PAULATINA
ANTIPSICOacuteTICOS
Informar al cuidador Requerir su imprescindible colaboracioacuten Ofrecer alternativas
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
No hay evidencia de pauta de retirada Si no graves Retirar un 25 cada semana Si graves retirar 25 cada dos semanas
Insomnio Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas Medidas higiene del suentildeo
Piloto de luz en habitacioacuten No permanecer en cama mas de siete horas Evaluar dolor incomodidad Paseo por la tarde
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Si reaparecen reiniciar a dosis mas baja posible
Monitorizacioacuten semanal telefoacutenica el primer mes cada dos semanas hasta retirada (segundo mes)
Si remisioacuten (asintomaacuteticos) monitorizar mensual
en los siguientes cuatro meses
Si necesario inicio trazodona 50 mg
bullReus VI Fochtmann LJ Eyler AE et al The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 173(5)543-6 httpajppsychiatryonlineorgdoifull101176appiajp2015173501
bullLow-dose antipsychotics in people with dementia National Institute for Health and Care Excellence publicado enero 2015 ultima actualizacioacuten enero 2017 httpswwwniceorgukAdviceKTT7 bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014
desencadenantes
Valorar el siacutentoma
SPCD
Insomnio Trazodona Mirtazapina
Delirios falsos reconocimientos Alucinaciones Risperidona quetiapina
Adaptacioacuten entorno y rutinas
Cambios en el entorno Cambios rutina
Espejos ruido jaleohellip
Priorizar seguacuten Intensidad Duracioacuten Siacutentoma iacutendice Repercusioacuten en paciente y cuidador
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
Agitacioacuten Risperidona quetiapina
trazodona citalopran
Depresioacuten sertralina citalopram mirtazapina
Retirar faacutermaco Tratar comorbilidad
Entender queacute le frustra
Faacutermacos nuevos Dolor ITU
Impactacioacuten fecal Frustracioacuten paciente
Cuidador Exigentesobreprotector
Ansiedad Confrontacioacuten
Sobrecarga Mala comunicacioacuten
Informar al cuidador Comunicacioacuten cuidador _paciente Autocuidados del cuidador
insomnio
Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas
Medidas higiene del suentildeo Piloto de luz
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Depresioacuten ansiedad
Si falta de respuesta Antildeadir faacutermacos
Tto psicoterapeacuteutico
ABORDAJE DE SINTOMAS PSICOLOGICOS Y DEL COMPORTAMIENTO
En demencia muy avanzada
bull Retirar faacutermacos preventivos bull Anticoagulantes AAS estatinas IBP etchellip
bull NO indicar sonda nasogaacutestrica ni gastrostomiacutea bull Informar a la familia en estadio previos
bull Ofrecer alimentacioacuten e hidratacioacuten con geles de forma paciente
bull Evaluar y tratar adecuadamente el dolor
bull Cuidado paliativo priorizando calidad
NO HACER bull NO utilizar faacutermacos con efectos anticolineacutergicos
bull NO iniciar IACE si EPOC grave bradicardia ulcera activa IMC lt 20
bull NO inhibirse del seguimiento de respuesta a IACEmemantina
bull NO mantener tratamiento en estadio GDS 7 o CDR 3
bull NO olvidar la utilidad de las medidas no farmacoloacutegicas
bull NO iniciar neuroleacutepticos en alteraciones de conducta sin agitacioacuten
bull NO iniciar neuroleacutepticos en siacutentomas psicoacuteticos sin repercusioacuten en paciente o entorno
bull NO mantener indefinidamente los faacutermacos
bull NO prescindir del cuidador en la estrategia de desprescripcioacuten
bull NO alimentacioacuten por sonda o gastrostomiacutea
CRITERIOS DE RETIRADA DE FARMACOS ESPECIFICOS cont
Comorbilidades Insuficiencia cardiaca Descompensacioacuten EPOC Aumento de infecciones urinariasriesgo
sepsis Tratar incontinencia versus tratar
demencia Situacioacuten de final de la vida
Moore APatterson CH Lee L Vedel I Bergman HFourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family
physiciansCanadian Family Physician May 2014 vol 60 no 5 433-
Interacciones Farmacodinamicas
Anticolineacutergicos disminuyen eficacia
Antipsicoacuteticos extrapiramidalismo
Betabloqueantes bradicardia
Farmacocineticas
Eritro claritro fluconazol ketoconazol fluoxetina paroxetina quinidina
bull Nicotina y carbamacepina
ineficacia
iquestEfectos secundarios
GIleves Rivas parche
Control 12 semanas
Cambio a otro IACE
Persisten ES Intolerables
Diagnoacutestico de demencia leve a moderada
eficaz
NO
Progresioacuten Caiacuteda de gt4 MMST
Antildeadir Memantina Memantina
Progresioacuten GDS 7 retirada
Revisioacuten cada 6 meses
ineficacia
Retirar poco a poco 25 a 50 cada 1-2 semanas Supervisar y reevaluar en tres meses Si empeoramiento claro reintroducir
retirada
bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014 bullOrsquoBrien J Holmes C Jones M Jones R Livingston G McKeith I et al Clinical practice with anti-dementia drugs a revised (third) consensus statement from the British Association for Psychopharmacology Journal of Psychopharmacology 2017 Vol 31(2) 147ndash168 DOI 1011770269881116680924 journalssagepubcomhomejop
Siacutentomas SPCD Respuesta a los faacutermacos
ansiedad depresioacuten apatiacutea
Repeticioacuten de actos y preguntas Quejas repetidas Deambulacioacuten hiperactividad Negacioacuten a bantildeo vestido comer Alteraciones comportamiento alimentario Alteraciones comportamiento sexual
ideas delirantes falsas identificaciones delirios alucinaciones
Agresividad Agitacioacuten
Insomnio
PSICOFARMACOS Antidepresivos Sertralina
Mirtazapina
Citalopram
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Aripripazol
Haloperidol
Neuroleacutepticos
Antiepileacutepticosestabilizantes del animo
Carbamacepina
Gabapentina
Lamotrigina
Topiramato
Faacutermacos para el suentildeo
Trazodona
Melatonina
Mirtazapina
INDICACIONES DE LOS PSICOFAacuteRMACOS
bull Neuroleacutepticos agitacioacuten agresividad o psicosis grave que repercuten en el paciente o en los que le rodean cuando no hay respuesta a tratamientos no farmacoloacutegicos y siempre sopesando beneficios riesgo de mortalidad
bull Antidepresivos si depresioacuten grave labilidad emocional o si distimia o depresioacuten leve que no ha mejorado con tratamiento psicoterapeuacutetico
bull Trazodona 50-100 mg para insonmio
bull Trazodona y citalopram dudoso en agitacioacuten
bull Se tendraacute en cuenta el balance riesgobeneficio de los faacutermacos
bull Reevaluacioacuten perioacutedica de respuesta y efectos adversos
Efectos secundarios de neuroleacutepticos
Los antipsicoacuteticos atiacutepicos producen maacutes efectos adversos con RR 111 (105-131)
Los antipsicoacuteticos aumentan el RR de retirada por efectos adversos 224 (153-
326)
S Extrapiramidales (13 ) Parkinsonismo acatisia distoniacutea
Efectos anticolineacutergicos confusioacuten det cognitivo retencioacuten urinaria e
ITU
Alteracioacuten marcha (10 ) Sedacioacuten (17 )
Alteraciones metaboacutelicas sobre todo OLZ y clozapina
Edema (9)
ICTUS OR 213
Muerte OR 154 La mortalidad tipicos+atipicos no uso RR 133
Quetiapina maacutes segura que risperidona RR muerte 073
bull NNH para producir una muerte
bull Haloperidol 26
bull Risperidone 27
bull Olanzapine 40
bull Quetiapine 50
Maust DT1 Kim HM2 Seyfried LS3 Chiang C1 Kavanagh J3 Schneider LS4 Kales HC1 JAMA Psychiatry Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm 2015 May72(5)438-45 doi 101001jamapsychiatry20143018
Neuroleacuteptico ya prescrito
iquestPor queacute
Si no estaacute indicado Trastornos de conducta sin agitacioacuten ni agresividad Delirio falsas identificaciones sin repercusioacuten en paciente o familiares Prescrito para insomnio sin agitacioacuten o delirio
iquesthan respondido los siacutentomas
evaluar a las dos semanas esperar hasta cuatro semanas
SI
iquestEfectos secundarios
Duracioacuten del tto gt3-4 meses
RETIRADA PAULATINA
INICIO DE PRESCRIPCIOacuteN
NO
SI
RETIRADA PAULATINA RETIRADA
NO
Si se prescriben fuera de indicacioacuten informar al paciente y familia y seguir protocolos
contraindicado por comorbilidad
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 3 Art No CD007726 DOI 10100214651858CD007726
RETIRADA PAULATINA
ANTIPSICOacuteTICOS
Informar al cuidador Requerir su imprescindible colaboracioacuten Ofrecer alternativas
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
No hay evidencia de pauta de retirada Si no graves Retirar un 25 cada semana Si graves retirar 25 cada dos semanas
Insomnio Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas Medidas higiene del suentildeo
Piloto de luz en habitacioacuten No permanecer en cama mas de siete horas Evaluar dolor incomodidad Paseo por la tarde
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Si reaparecen reiniciar a dosis mas baja posible
Monitorizacioacuten semanal telefoacutenica el primer mes cada dos semanas hasta retirada (segundo mes)
Si remisioacuten (asintomaacuteticos) monitorizar mensual
en los siguientes cuatro meses
Si necesario inicio trazodona 50 mg
bullReus VI Fochtmann LJ Eyler AE et al The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 173(5)543-6 httpajppsychiatryonlineorgdoifull101176appiajp2015173501
bullLow-dose antipsychotics in people with dementia National Institute for Health and Care Excellence publicado enero 2015 ultima actualizacioacuten enero 2017 httpswwwniceorgukAdviceKTT7 bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014
desencadenantes
Valorar el siacutentoma
SPCD
Insomnio Trazodona Mirtazapina
Delirios falsos reconocimientos Alucinaciones Risperidona quetiapina
Adaptacioacuten entorno y rutinas
Cambios en el entorno Cambios rutina
Espejos ruido jaleohellip
Priorizar seguacuten Intensidad Duracioacuten Siacutentoma iacutendice Repercusioacuten en paciente y cuidador
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
Agitacioacuten Risperidona quetiapina
trazodona citalopran
Depresioacuten sertralina citalopram mirtazapina
Retirar faacutermaco Tratar comorbilidad
Entender queacute le frustra
Faacutermacos nuevos Dolor ITU
Impactacioacuten fecal Frustracioacuten paciente
Cuidador Exigentesobreprotector
Ansiedad Confrontacioacuten
Sobrecarga Mala comunicacioacuten
Informar al cuidador Comunicacioacuten cuidador _paciente Autocuidados del cuidador
insomnio
Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas
Medidas higiene del suentildeo Piloto de luz
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Depresioacuten ansiedad
Si falta de respuesta Antildeadir faacutermacos
Tto psicoterapeacuteutico
ABORDAJE DE SINTOMAS PSICOLOGICOS Y DEL COMPORTAMIENTO
En demencia muy avanzada
bull Retirar faacutermacos preventivos bull Anticoagulantes AAS estatinas IBP etchellip
bull NO indicar sonda nasogaacutestrica ni gastrostomiacutea bull Informar a la familia en estadio previos
bull Ofrecer alimentacioacuten e hidratacioacuten con geles de forma paciente
bull Evaluar y tratar adecuadamente el dolor
bull Cuidado paliativo priorizando calidad
NO HACER bull NO utilizar faacutermacos con efectos anticolineacutergicos
bull NO iniciar IACE si EPOC grave bradicardia ulcera activa IMC lt 20
bull NO inhibirse del seguimiento de respuesta a IACEmemantina
bull NO mantener tratamiento en estadio GDS 7 o CDR 3
bull NO olvidar la utilidad de las medidas no farmacoloacutegicas
bull NO iniciar neuroleacutepticos en alteraciones de conducta sin agitacioacuten
bull NO iniciar neuroleacutepticos en siacutentomas psicoacuteticos sin repercusioacuten en paciente o entorno
bull NO mantener indefinidamente los faacutermacos
bull NO prescindir del cuidador en la estrategia de desprescripcioacuten
bull NO alimentacioacuten por sonda o gastrostomiacutea
ineficacia
iquestEfectos secundarios
GIleves Rivas parche
Control 12 semanas
Cambio a otro IACE
Persisten ES Intolerables
Diagnoacutestico de demencia leve a moderada
eficaz
NO
Progresioacuten Caiacuteda de gt4 MMST
Antildeadir Memantina Memantina
Progresioacuten GDS 7 retirada
Revisioacuten cada 6 meses
ineficacia
Retirar poco a poco 25 a 50 cada 1-2 semanas Supervisar y reevaluar en tres meses Si empeoramiento claro reintroducir
retirada
bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014 bullOrsquoBrien J Holmes C Jones M Jones R Livingston G McKeith I et al Clinical practice with anti-dementia drugs a revised (third) consensus statement from the British Association for Psychopharmacology Journal of Psychopharmacology 2017 Vol 31(2) 147ndash168 DOI 1011770269881116680924 journalssagepubcomhomejop
Siacutentomas SPCD Respuesta a los faacutermacos
ansiedad depresioacuten apatiacutea
Repeticioacuten de actos y preguntas Quejas repetidas Deambulacioacuten hiperactividad Negacioacuten a bantildeo vestido comer Alteraciones comportamiento alimentario Alteraciones comportamiento sexual
ideas delirantes falsas identificaciones delirios alucinaciones
Agresividad Agitacioacuten
Insomnio
PSICOFARMACOS Antidepresivos Sertralina
Mirtazapina
Citalopram
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Aripripazol
Haloperidol
Neuroleacutepticos
Antiepileacutepticosestabilizantes del animo
Carbamacepina
Gabapentina
Lamotrigina
Topiramato
Faacutermacos para el suentildeo
Trazodona
Melatonina
Mirtazapina
INDICACIONES DE LOS PSICOFAacuteRMACOS
bull Neuroleacutepticos agitacioacuten agresividad o psicosis grave que repercuten en el paciente o en los que le rodean cuando no hay respuesta a tratamientos no farmacoloacutegicos y siempre sopesando beneficios riesgo de mortalidad
bull Antidepresivos si depresioacuten grave labilidad emocional o si distimia o depresioacuten leve que no ha mejorado con tratamiento psicoterapeuacutetico
bull Trazodona 50-100 mg para insonmio
bull Trazodona y citalopram dudoso en agitacioacuten
bull Se tendraacute en cuenta el balance riesgobeneficio de los faacutermacos
bull Reevaluacioacuten perioacutedica de respuesta y efectos adversos
Efectos secundarios de neuroleacutepticos
Los antipsicoacuteticos atiacutepicos producen maacutes efectos adversos con RR 111 (105-131)
Los antipsicoacuteticos aumentan el RR de retirada por efectos adversos 224 (153-
326)
S Extrapiramidales (13 ) Parkinsonismo acatisia distoniacutea
Efectos anticolineacutergicos confusioacuten det cognitivo retencioacuten urinaria e
ITU
Alteracioacuten marcha (10 ) Sedacioacuten (17 )
Alteraciones metaboacutelicas sobre todo OLZ y clozapina
Edema (9)
ICTUS OR 213
Muerte OR 154 La mortalidad tipicos+atipicos no uso RR 133
Quetiapina maacutes segura que risperidona RR muerte 073
bull NNH para producir una muerte
bull Haloperidol 26
bull Risperidone 27
bull Olanzapine 40
bull Quetiapine 50
Maust DT1 Kim HM2 Seyfried LS3 Chiang C1 Kavanagh J3 Schneider LS4 Kales HC1 JAMA Psychiatry Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm 2015 May72(5)438-45 doi 101001jamapsychiatry20143018
Neuroleacuteptico ya prescrito
iquestPor queacute
Si no estaacute indicado Trastornos de conducta sin agitacioacuten ni agresividad Delirio falsas identificaciones sin repercusioacuten en paciente o familiares Prescrito para insomnio sin agitacioacuten o delirio
iquesthan respondido los siacutentomas
evaluar a las dos semanas esperar hasta cuatro semanas
SI
iquestEfectos secundarios
Duracioacuten del tto gt3-4 meses
RETIRADA PAULATINA
INICIO DE PRESCRIPCIOacuteN
NO
SI
RETIRADA PAULATINA RETIRADA
NO
Si se prescriben fuera de indicacioacuten informar al paciente y familia y seguir protocolos
contraindicado por comorbilidad
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 3 Art No CD007726 DOI 10100214651858CD007726
RETIRADA PAULATINA
ANTIPSICOacuteTICOS
Informar al cuidador Requerir su imprescindible colaboracioacuten Ofrecer alternativas
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
No hay evidencia de pauta de retirada Si no graves Retirar un 25 cada semana Si graves retirar 25 cada dos semanas
Insomnio Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas Medidas higiene del suentildeo
Piloto de luz en habitacioacuten No permanecer en cama mas de siete horas Evaluar dolor incomodidad Paseo por la tarde
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Si reaparecen reiniciar a dosis mas baja posible
Monitorizacioacuten semanal telefoacutenica el primer mes cada dos semanas hasta retirada (segundo mes)
Si remisioacuten (asintomaacuteticos) monitorizar mensual
en los siguientes cuatro meses
Si necesario inicio trazodona 50 mg
bullReus VI Fochtmann LJ Eyler AE et al The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 173(5)543-6 httpajppsychiatryonlineorgdoifull101176appiajp2015173501
bullLow-dose antipsychotics in people with dementia National Institute for Health and Care Excellence publicado enero 2015 ultima actualizacioacuten enero 2017 httpswwwniceorgukAdviceKTT7 bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014
desencadenantes
Valorar el siacutentoma
SPCD
Insomnio Trazodona Mirtazapina
Delirios falsos reconocimientos Alucinaciones Risperidona quetiapina
Adaptacioacuten entorno y rutinas
Cambios en el entorno Cambios rutina
Espejos ruido jaleohellip
Priorizar seguacuten Intensidad Duracioacuten Siacutentoma iacutendice Repercusioacuten en paciente y cuidador
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
Agitacioacuten Risperidona quetiapina
trazodona citalopran
Depresioacuten sertralina citalopram mirtazapina
Retirar faacutermaco Tratar comorbilidad
Entender queacute le frustra
Faacutermacos nuevos Dolor ITU
Impactacioacuten fecal Frustracioacuten paciente
Cuidador Exigentesobreprotector
Ansiedad Confrontacioacuten
Sobrecarga Mala comunicacioacuten
Informar al cuidador Comunicacioacuten cuidador _paciente Autocuidados del cuidador
insomnio
Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas
Medidas higiene del suentildeo Piloto de luz
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Depresioacuten ansiedad
Si falta de respuesta Antildeadir faacutermacos
Tto psicoterapeacuteutico
ABORDAJE DE SINTOMAS PSICOLOGICOS Y DEL COMPORTAMIENTO
En demencia muy avanzada
bull Retirar faacutermacos preventivos bull Anticoagulantes AAS estatinas IBP etchellip
bull NO indicar sonda nasogaacutestrica ni gastrostomiacutea bull Informar a la familia en estadio previos
bull Ofrecer alimentacioacuten e hidratacioacuten con geles de forma paciente
bull Evaluar y tratar adecuadamente el dolor
bull Cuidado paliativo priorizando calidad
NO HACER bull NO utilizar faacutermacos con efectos anticolineacutergicos
bull NO iniciar IACE si EPOC grave bradicardia ulcera activa IMC lt 20
bull NO inhibirse del seguimiento de respuesta a IACEmemantina
bull NO mantener tratamiento en estadio GDS 7 o CDR 3
bull NO olvidar la utilidad de las medidas no farmacoloacutegicas
bull NO iniciar neuroleacutepticos en alteraciones de conducta sin agitacioacuten
bull NO iniciar neuroleacutepticos en siacutentomas psicoacuteticos sin repercusioacuten en paciente o entorno
bull NO mantener indefinidamente los faacutermacos
bull NO prescindir del cuidador en la estrategia de desprescripcioacuten
bull NO alimentacioacuten por sonda o gastrostomiacutea
Siacutentomas SPCD Respuesta a los faacutermacos
ansiedad depresioacuten apatiacutea
Repeticioacuten de actos y preguntas Quejas repetidas Deambulacioacuten hiperactividad Negacioacuten a bantildeo vestido comer Alteraciones comportamiento alimentario Alteraciones comportamiento sexual
ideas delirantes falsas identificaciones delirios alucinaciones
Agresividad Agitacioacuten
Insomnio
PSICOFARMACOS Antidepresivos Sertralina
Mirtazapina
Citalopram
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Aripripazol
Haloperidol
Neuroleacutepticos
Antiepileacutepticosestabilizantes del animo
Carbamacepina
Gabapentina
Lamotrigina
Topiramato
Faacutermacos para el suentildeo
Trazodona
Melatonina
Mirtazapina
INDICACIONES DE LOS PSICOFAacuteRMACOS
bull Neuroleacutepticos agitacioacuten agresividad o psicosis grave que repercuten en el paciente o en los que le rodean cuando no hay respuesta a tratamientos no farmacoloacutegicos y siempre sopesando beneficios riesgo de mortalidad
bull Antidepresivos si depresioacuten grave labilidad emocional o si distimia o depresioacuten leve que no ha mejorado con tratamiento psicoterapeuacutetico
bull Trazodona 50-100 mg para insonmio
bull Trazodona y citalopram dudoso en agitacioacuten
bull Se tendraacute en cuenta el balance riesgobeneficio de los faacutermacos
bull Reevaluacioacuten perioacutedica de respuesta y efectos adversos
Efectos secundarios de neuroleacutepticos
Los antipsicoacuteticos atiacutepicos producen maacutes efectos adversos con RR 111 (105-131)
Los antipsicoacuteticos aumentan el RR de retirada por efectos adversos 224 (153-
326)
S Extrapiramidales (13 ) Parkinsonismo acatisia distoniacutea
Efectos anticolineacutergicos confusioacuten det cognitivo retencioacuten urinaria e
ITU
Alteracioacuten marcha (10 ) Sedacioacuten (17 )
Alteraciones metaboacutelicas sobre todo OLZ y clozapina
Edema (9)
ICTUS OR 213
Muerte OR 154 La mortalidad tipicos+atipicos no uso RR 133
Quetiapina maacutes segura que risperidona RR muerte 073
bull NNH para producir una muerte
bull Haloperidol 26
bull Risperidone 27
bull Olanzapine 40
bull Quetiapine 50
Maust DT1 Kim HM2 Seyfried LS3 Chiang C1 Kavanagh J3 Schneider LS4 Kales HC1 JAMA Psychiatry Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm 2015 May72(5)438-45 doi 101001jamapsychiatry20143018
Neuroleacuteptico ya prescrito
iquestPor queacute
Si no estaacute indicado Trastornos de conducta sin agitacioacuten ni agresividad Delirio falsas identificaciones sin repercusioacuten en paciente o familiares Prescrito para insomnio sin agitacioacuten o delirio
iquesthan respondido los siacutentomas
evaluar a las dos semanas esperar hasta cuatro semanas
SI
iquestEfectos secundarios
Duracioacuten del tto gt3-4 meses
RETIRADA PAULATINA
INICIO DE PRESCRIPCIOacuteN
NO
SI
RETIRADA PAULATINA RETIRADA
NO
Si se prescriben fuera de indicacioacuten informar al paciente y familia y seguir protocolos
contraindicado por comorbilidad
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 3 Art No CD007726 DOI 10100214651858CD007726
RETIRADA PAULATINA
ANTIPSICOacuteTICOS
Informar al cuidador Requerir su imprescindible colaboracioacuten Ofrecer alternativas
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
No hay evidencia de pauta de retirada Si no graves Retirar un 25 cada semana Si graves retirar 25 cada dos semanas
Insomnio Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas Medidas higiene del suentildeo
Piloto de luz en habitacioacuten No permanecer en cama mas de siete horas Evaluar dolor incomodidad Paseo por la tarde
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Si reaparecen reiniciar a dosis mas baja posible
Monitorizacioacuten semanal telefoacutenica el primer mes cada dos semanas hasta retirada (segundo mes)
Si remisioacuten (asintomaacuteticos) monitorizar mensual
en los siguientes cuatro meses
Si necesario inicio trazodona 50 mg
bullReus VI Fochtmann LJ Eyler AE et al The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 173(5)543-6 httpajppsychiatryonlineorgdoifull101176appiajp2015173501
bullLow-dose antipsychotics in people with dementia National Institute for Health and Care Excellence publicado enero 2015 ultima actualizacioacuten enero 2017 httpswwwniceorgukAdviceKTT7 bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014
desencadenantes
Valorar el siacutentoma
SPCD
Insomnio Trazodona Mirtazapina
Delirios falsos reconocimientos Alucinaciones Risperidona quetiapina
Adaptacioacuten entorno y rutinas
Cambios en el entorno Cambios rutina
Espejos ruido jaleohellip
Priorizar seguacuten Intensidad Duracioacuten Siacutentoma iacutendice Repercusioacuten en paciente y cuidador
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
Agitacioacuten Risperidona quetiapina
trazodona citalopran
Depresioacuten sertralina citalopram mirtazapina
Retirar faacutermaco Tratar comorbilidad
Entender queacute le frustra
Faacutermacos nuevos Dolor ITU
Impactacioacuten fecal Frustracioacuten paciente
Cuidador Exigentesobreprotector
Ansiedad Confrontacioacuten
Sobrecarga Mala comunicacioacuten
Informar al cuidador Comunicacioacuten cuidador _paciente Autocuidados del cuidador
insomnio
Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas
Medidas higiene del suentildeo Piloto de luz
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Depresioacuten ansiedad
Si falta de respuesta Antildeadir faacutermacos
Tto psicoterapeacuteutico
ABORDAJE DE SINTOMAS PSICOLOGICOS Y DEL COMPORTAMIENTO
En demencia muy avanzada
bull Retirar faacutermacos preventivos bull Anticoagulantes AAS estatinas IBP etchellip
bull NO indicar sonda nasogaacutestrica ni gastrostomiacutea bull Informar a la familia en estadio previos
bull Ofrecer alimentacioacuten e hidratacioacuten con geles de forma paciente
bull Evaluar y tratar adecuadamente el dolor
bull Cuidado paliativo priorizando calidad
NO HACER bull NO utilizar faacutermacos con efectos anticolineacutergicos
bull NO iniciar IACE si EPOC grave bradicardia ulcera activa IMC lt 20
bull NO inhibirse del seguimiento de respuesta a IACEmemantina
bull NO mantener tratamiento en estadio GDS 7 o CDR 3
bull NO olvidar la utilidad de las medidas no farmacoloacutegicas
bull NO iniciar neuroleacutepticos en alteraciones de conducta sin agitacioacuten
bull NO iniciar neuroleacutepticos en siacutentomas psicoacuteticos sin repercusioacuten en paciente o entorno
bull NO mantener indefinidamente los faacutermacos
bull NO prescindir del cuidador en la estrategia de desprescripcioacuten
bull NO alimentacioacuten por sonda o gastrostomiacutea
PSICOFARMACOS Antidepresivos Sertralina
Mirtazapina
Citalopram
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Aripripazol
Haloperidol
Neuroleacutepticos
Antiepileacutepticosestabilizantes del animo
Carbamacepina
Gabapentina
Lamotrigina
Topiramato
Faacutermacos para el suentildeo
Trazodona
Melatonina
Mirtazapina
INDICACIONES DE LOS PSICOFAacuteRMACOS
bull Neuroleacutepticos agitacioacuten agresividad o psicosis grave que repercuten en el paciente o en los que le rodean cuando no hay respuesta a tratamientos no farmacoloacutegicos y siempre sopesando beneficios riesgo de mortalidad
bull Antidepresivos si depresioacuten grave labilidad emocional o si distimia o depresioacuten leve que no ha mejorado con tratamiento psicoterapeuacutetico
bull Trazodona 50-100 mg para insonmio
bull Trazodona y citalopram dudoso en agitacioacuten
bull Se tendraacute en cuenta el balance riesgobeneficio de los faacutermacos
bull Reevaluacioacuten perioacutedica de respuesta y efectos adversos
Efectos secundarios de neuroleacutepticos
Los antipsicoacuteticos atiacutepicos producen maacutes efectos adversos con RR 111 (105-131)
Los antipsicoacuteticos aumentan el RR de retirada por efectos adversos 224 (153-
326)
S Extrapiramidales (13 ) Parkinsonismo acatisia distoniacutea
Efectos anticolineacutergicos confusioacuten det cognitivo retencioacuten urinaria e
ITU
Alteracioacuten marcha (10 ) Sedacioacuten (17 )
Alteraciones metaboacutelicas sobre todo OLZ y clozapina
Edema (9)
ICTUS OR 213
Muerte OR 154 La mortalidad tipicos+atipicos no uso RR 133
Quetiapina maacutes segura que risperidona RR muerte 073
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bull Quetiapine 50
Maust DT1 Kim HM2 Seyfried LS3 Chiang C1 Kavanagh J3 Schneider LS4 Kales HC1 JAMA Psychiatry Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm 2015 May72(5)438-45 doi 101001jamapsychiatry20143018
Neuroleacuteptico ya prescrito
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Si no estaacute indicado Trastornos de conducta sin agitacioacuten ni agresividad Delirio falsas identificaciones sin repercusioacuten en paciente o familiares Prescrito para insomnio sin agitacioacuten o delirio
iquesthan respondido los siacutentomas
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SI
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Duracioacuten del tto gt3-4 meses
RETIRADA PAULATINA
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NO
SI
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NO
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contraindicado por comorbilidad
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 3 Art No CD007726 DOI 10100214651858CD007726
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ANTIPSICOacuteTICOS
Informar al cuidador Requerir su imprescindible colaboracioacuten Ofrecer alternativas
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
No hay evidencia de pauta de retirada Si no graves Retirar un 25 cada semana Si graves retirar 25 cada dos semanas
Insomnio Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas Medidas higiene del suentildeo
Piloto de luz en habitacioacuten No permanecer en cama mas de siete horas Evaluar dolor incomodidad Paseo por la tarde
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Si reaparecen reiniciar a dosis mas baja posible
Monitorizacioacuten semanal telefoacutenica el primer mes cada dos semanas hasta retirada (segundo mes)
Si remisioacuten (asintomaacuteticos) monitorizar mensual
en los siguientes cuatro meses
Si necesario inicio trazodona 50 mg
bullReus VI Fochtmann LJ Eyler AE et al The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 173(5)543-6 httpajppsychiatryonlineorgdoifull101176appiajp2015173501
bullLow-dose antipsychotics in people with dementia National Institute for Health and Care Excellence publicado enero 2015 ultima actualizacioacuten enero 2017 httpswwwniceorgukAdviceKTT7 bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014
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Valorar el siacutentoma
SPCD
Insomnio Trazodona Mirtazapina
Delirios falsos reconocimientos Alucinaciones Risperidona quetiapina
Adaptacioacuten entorno y rutinas
Cambios en el entorno Cambios rutina
Espejos ruido jaleohellip
Priorizar seguacuten Intensidad Duracioacuten Siacutentoma iacutendice Repercusioacuten en paciente y cuidador
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
Agitacioacuten Risperidona quetiapina
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Depresioacuten sertralina citalopram mirtazapina
Retirar faacutermaco Tratar comorbilidad
Entender queacute le frustra
Faacutermacos nuevos Dolor ITU
Impactacioacuten fecal Frustracioacuten paciente
Cuidador Exigentesobreprotector
Ansiedad Confrontacioacuten
Sobrecarga Mala comunicacioacuten
Informar al cuidador Comunicacioacuten cuidador _paciente Autocuidados del cuidador
insomnio
Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas
Medidas higiene del suentildeo Piloto de luz
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Depresioacuten ansiedad
Si falta de respuesta Antildeadir faacutermacos
Tto psicoterapeacuteutico
ABORDAJE DE SINTOMAS PSICOLOGICOS Y DEL COMPORTAMIENTO
En demencia muy avanzada
bull Retirar faacutermacos preventivos bull Anticoagulantes AAS estatinas IBP etchellip
bull NO indicar sonda nasogaacutestrica ni gastrostomiacutea bull Informar a la familia en estadio previos
bull Ofrecer alimentacioacuten e hidratacioacuten con geles de forma paciente
bull Evaluar y tratar adecuadamente el dolor
bull Cuidado paliativo priorizando calidad
NO HACER bull NO utilizar faacutermacos con efectos anticolineacutergicos
bull NO iniciar IACE si EPOC grave bradicardia ulcera activa IMC lt 20
bull NO inhibirse del seguimiento de respuesta a IACEmemantina
bull NO mantener tratamiento en estadio GDS 7 o CDR 3
bull NO olvidar la utilidad de las medidas no farmacoloacutegicas
bull NO iniciar neuroleacutepticos en alteraciones de conducta sin agitacioacuten
bull NO iniciar neuroleacutepticos en siacutentomas psicoacuteticos sin repercusioacuten en paciente o entorno
bull NO mantener indefinidamente los faacutermacos
bull NO prescindir del cuidador en la estrategia de desprescripcioacuten
bull NO alimentacioacuten por sonda o gastrostomiacutea
INDICACIONES DE LOS PSICOFAacuteRMACOS
bull Neuroleacutepticos agitacioacuten agresividad o psicosis grave que repercuten en el paciente o en los que le rodean cuando no hay respuesta a tratamientos no farmacoloacutegicos y siempre sopesando beneficios riesgo de mortalidad
bull Antidepresivos si depresioacuten grave labilidad emocional o si distimia o depresioacuten leve que no ha mejorado con tratamiento psicoterapeuacutetico
bull Trazodona 50-100 mg para insonmio
bull Trazodona y citalopram dudoso en agitacioacuten
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bull Reevaluacioacuten perioacutedica de respuesta y efectos adversos
Efectos secundarios de neuroleacutepticos
Los antipsicoacuteticos atiacutepicos producen maacutes efectos adversos con RR 111 (105-131)
Los antipsicoacuteticos aumentan el RR de retirada por efectos adversos 224 (153-
326)
S Extrapiramidales (13 ) Parkinsonismo acatisia distoniacutea
Efectos anticolineacutergicos confusioacuten det cognitivo retencioacuten urinaria e
ITU
Alteracioacuten marcha (10 ) Sedacioacuten (17 )
Alteraciones metaboacutelicas sobre todo OLZ y clozapina
Edema (9)
ICTUS OR 213
Muerte OR 154 La mortalidad tipicos+atipicos no uso RR 133
Quetiapina maacutes segura que risperidona RR muerte 073
bull NNH para producir una muerte
bull Haloperidol 26
bull Risperidone 27
bull Olanzapine 40
bull Quetiapine 50
Maust DT1 Kim HM2 Seyfried LS3 Chiang C1 Kavanagh J3 Schneider LS4 Kales HC1 JAMA Psychiatry Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm 2015 May72(5)438-45 doi 101001jamapsychiatry20143018
Neuroleacuteptico ya prescrito
iquestPor queacute
Si no estaacute indicado Trastornos de conducta sin agitacioacuten ni agresividad Delirio falsas identificaciones sin repercusioacuten en paciente o familiares Prescrito para insomnio sin agitacioacuten o delirio
iquesthan respondido los siacutentomas
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SI
iquestEfectos secundarios
Duracioacuten del tto gt3-4 meses
RETIRADA PAULATINA
INICIO DE PRESCRIPCIOacuteN
NO
SI
RETIRADA PAULATINA RETIRADA
NO
Si se prescriben fuera de indicacioacuten informar al paciente y familia y seguir protocolos
contraindicado por comorbilidad
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 3 Art No CD007726 DOI 10100214651858CD007726
RETIRADA PAULATINA
ANTIPSICOacuteTICOS
Informar al cuidador Requerir su imprescindible colaboracioacuten Ofrecer alternativas
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
No hay evidencia de pauta de retirada Si no graves Retirar un 25 cada semana Si graves retirar 25 cada dos semanas
Insomnio Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas Medidas higiene del suentildeo
Piloto de luz en habitacioacuten No permanecer en cama mas de siete horas Evaluar dolor incomodidad Paseo por la tarde
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Si reaparecen reiniciar a dosis mas baja posible
Monitorizacioacuten semanal telefoacutenica el primer mes cada dos semanas hasta retirada (segundo mes)
Si remisioacuten (asintomaacuteticos) monitorizar mensual
en los siguientes cuatro meses
Si necesario inicio trazodona 50 mg
bullReus VI Fochtmann LJ Eyler AE et al The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 173(5)543-6 httpajppsychiatryonlineorgdoifull101176appiajp2015173501
bullLow-dose antipsychotics in people with dementia National Institute for Health and Care Excellence publicado enero 2015 ultima actualizacioacuten enero 2017 httpswwwniceorgukAdviceKTT7 bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014
desencadenantes
Valorar el siacutentoma
SPCD
Insomnio Trazodona Mirtazapina
Delirios falsos reconocimientos Alucinaciones Risperidona quetiapina
Adaptacioacuten entorno y rutinas
Cambios en el entorno Cambios rutina
Espejos ruido jaleohellip
Priorizar seguacuten Intensidad Duracioacuten Siacutentoma iacutendice Repercusioacuten en paciente y cuidador
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
Agitacioacuten Risperidona quetiapina
trazodona citalopran
Depresioacuten sertralina citalopram mirtazapina
Retirar faacutermaco Tratar comorbilidad
Entender queacute le frustra
Faacutermacos nuevos Dolor ITU
Impactacioacuten fecal Frustracioacuten paciente
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Ansiedad Confrontacioacuten
Sobrecarga Mala comunicacioacuten
Informar al cuidador Comunicacioacuten cuidador _paciente Autocuidados del cuidador
insomnio
Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas
Medidas higiene del suentildeo Piloto de luz
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Depresioacuten ansiedad
Si falta de respuesta Antildeadir faacutermacos
Tto psicoterapeacuteutico
ABORDAJE DE SINTOMAS PSICOLOGICOS Y DEL COMPORTAMIENTO
En demencia muy avanzada
bull Retirar faacutermacos preventivos bull Anticoagulantes AAS estatinas IBP etchellip
bull NO indicar sonda nasogaacutestrica ni gastrostomiacutea bull Informar a la familia en estadio previos
bull Ofrecer alimentacioacuten e hidratacioacuten con geles de forma paciente
bull Evaluar y tratar adecuadamente el dolor
bull Cuidado paliativo priorizando calidad
NO HACER bull NO utilizar faacutermacos con efectos anticolineacutergicos
bull NO iniciar IACE si EPOC grave bradicardia ulcera activa IMC lt 20
bull NO inhibirse del seguimiento de respuesta a IACEmemantina
bull NO mantener tratamiento en estadio GDS 7 o CDR 3
bull NO olvidar la utilidad de las medidas no farmacoloacutegicas
bull NO iniciar neuroleacutepticos en alteraciones de conducta sin agitacioacuten
bull NO iniciar neuroleacutepticos en siacutentomas psicoacuteticos sin repercusioacuten en paciente o entorno
bull NO mantener indefinidamente los faacutermacos
bull NO prescindir del cuidador en la estrategia de desprescripcioacuten
bull NO alimentacioacuten por sonda o gastrostomiacutea
Efectos secundarios de neuroleacutepticos
Los antipsicoacuteticos atiacutepicos producen maacutes efectos adversos con RR 111 (105-131)
Los antipsicoacuteticos aumentan el RR de retirada por efectos adversos 224 (153-
326)
S Extrapiramidales (13 ) Parkinsonismo acatisia distoniacutea
Efectos anticolineacutergicos confusioacuten det cognitivo retencioacuten urinaria e
ITU
Alteracioacuten marcha (10 ) Sedacioacuten (17 )
Alteraciones metaboacutelicas sobre todo OLZ y clozapina
Edema (9)
ICTUS OR 213
Muerte OR 154 La mortalidad tipicos+atipicos no uso RR 133
Quetiapina maacutes segura que risperidona RR muerte 073
bull NNH para producir una muerte
bull Haloperidol 26
bull Risperidone 27
bull Olanzapine 40
bull Quetiapine 50
Maust DT1 Kim HM2 Seyfried LS3 Chiang C1 Kavanagh J3 Schneider LS4 Kales HC1 JAMA Psychiatry Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm 2015 May72(5)438-45 doi 101001jamapsychiatry20143018
Neuroleacuteptico ya prescrito
iquestPor queacute
Si no estaacute indicado Trastornos de conducta sin agitacioacuten ni agresividad Delirio falsas identificaciones sin repercusioacuten en paciente o familiares Prescrito para insomnio sin agitacioacuten o delirio
iquesthan respondido los siacutentomas
evaluar a las dos semanas esperar hasta cuatro semanas
SI
iquestEfectos secundarios
Duracioacuten del tto gt3-4 meses
RETIRADA PAULATINA
INICIO DE PRESCRIPCIOacuteN
NO
SI
RETIRADA PAULATINA RETIRADA
NO
Si se prescriben fuera de indicacioacuten informar al paciente y familia y seguir protocolos
contraindicado por comorbilidad
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 3 Art No CD007726 DOI 10100214651858CD007726
RETIRADA PAULATINA
ANTIPSICOacuteTICOS
Informar al cuidador Requerir su imprescindible colaboracioacuten Ofrecer alternativas
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
No hay evidencia de pauta de retirada Si no graves Retirar un 25 cada semana Si graves retirar 25 cada dos semanas
Insomnio Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas Medidas higiene del suentildeo
Piloto de luz en habitacioacuten No permanecer en cama mas de siete horas Evaluar dolor incomodidad Paseo por la tarde
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Si reaparecen reiniciar a dosis mas baja posible
Monitorizacioacuten semanal telefoacutenica el primer mes cada dos semanas hasta retirada (segundo mes)
Si remisioacuten (asintomaacuteticos) monitorizar mensual
en los siguientes cuatro meses
Si necesario inicio trazodona 50 mg
bullReus VI Fochtmann LJ Eyler AE et al The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 173(5)543-6 httpajppsychiatryonlineorgdoifull101176appiajp2015173501
bullLow-dose antipsychotics in people with dementia National Institute for Health and Care Excellence publicado enero 2015 ultima actualizacioacuten enero 2017 httpswwwniceorgukAdviceKTT7 bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014
desencadenantes
Valorar el siacutentoma
SPCD
Insomnio Trazodona Mirtazapina
Delirios falsos reconocimientos Alucinaciones Risperidona quetiapina
Adaptacioacuten entorno y rutinas
Cambios en el entorno Cambios rutina
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Comunicacioacuten
Agitacioacuten Risperidona quetiapina
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Ansiedad Confrontacioacuten
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Informar al cuidador Comunicacioacuten cuidador _paciente Autocuidados del cuidador
insomnio
Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas
Medidas higiene del suentildeo Piloto de luz
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Depresioacuten ansiedad
Si falta de respuesta Antildeadir faacutermacos
Tto psicoterapeacuteutico
ABORDAJE DE SINTOMAS PSICOLOGICOS Y DEL COMPORTAMIENTO
En demencia muy avanzada
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NO HACER bull NO utilizar faacutermacos con efectos anticolineacutergicos
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bull NO mantener tratamiento en estadio GDS 7 o CDR 3
bull NO olvidar la utilidad de las medidas no farmacoloacutegicas
bull NO iniciar neuroleacutepticos en alteraciones de conducta sin agitacioacuten
bull NO iniciar neuroleacutepticos en siacutentomas psicoacuteticos sin repercusioacuten en paciente o entorno
bull NO mantener indefinidamente los faacutermacos
bull NO prescindir del cuidador en la estrategia de desprescripcioacuten
bull NO alimentacioacuten por sonda o gastrostomiacutea
Neuroleacuteptico ya prescrito
iquestPor queacute
Si no estaacute indicado Trastornos de conducta sin agitacioacuten ni agresividad Delirio falsas identificaciones sin repercusioacuten en paciente o familiares Prescrito para insomnio sin agitacioacuten o delirio
iquesthan respondido los siacutentomas
evaluar a las dos semanas esperar hasta cuatro semanas
SI
iquestEfectos secundarios
Duracioacuten del tto gt3-4 meses
RETIRADA PAULATINA
INICIO DE PRESCRIPCIOacuteN
NO
SI
RETIRADA PAULATINA RETIRADA
NO
Si se prescriben fuera de indicacioacuten informar al paciente y familia y seguir protocolos
contraindicado por comorbilidad
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 3 Art No CD007726 DOI 10100214651858CD007726
RETIRADA PAULATINA
ANTIPSICOacuteTICOS
Informar al cuidador Requerir su imprescindible colaboracioacuten Ofrecer alternativas
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
No hay evidencia de pauta de retirada Si no graves Retirar un 25 cada semana Si graves retirar 25 cada dos semanas
Insomnio Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas Medidas higiene del suentildeo
Piloto de luz en habitacioacuten No permanecer en cama mas de siete horas Evaluar dolor incomodidad Paseo por la tarde
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Si reaparecen reiniciar a dosis mas baja posible
Monitorizacioacuten semanal telefoacutenica el primer mes cada dos semanas hasta retirada (segundo mes)
Si remisioacuten (asintomaacuteticos) monitorizar mensual
en los siguientes cuatro meses
Si necesario inicio trazodona 50 mg
bullReus VI Fochtmann LJ Eyler AE et al The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 173(5)543-6 httpajppsychiatryonlineorgdoifull101176appiajp2015173501
bullLow-dose antipsychotics in people with dementia National Institute for Health and Care Excellence publicado enero 2015 ultima actualizacioacuten enero 2017 httpswwwniceorgukAdviceKTT7 bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014
desencadenantes
Valorar el siacutentoma
SPCD
Insomnio Trazodona Mirtazapina
Delirios falsos reconocimientos Alucinaciones Risperidona quetiapina
Adaptacioacuten entorno y rutinas
Cambios en el entorno Cambios rutina
Espejos ruido jaleohellip
Priorizar seguacuten Intensidad Duracioacuten Siacutentoma iacutendice Repercusioacuten en paciente y cuidador
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
Agitacioacuten Risperidona quetiapina
trazodona citalopran
Depresioacuten sertralina citalopram mirtazapina
Retirar faacutermaco Tratar comorbilidad
Entender queacute le frustra
Faacutermacos nuevos Dolor ITU
Impactacioacuten fecal Frustracioacuten paciente
Cuidador Exigentesobreprotector
Ansiedad Confrontacioacuten
Sobrecarga Mala comunicacioacuten
Informar al cuidador Comunicacioacuten cuidador _paciente Autocuidados del cuidador
insomnio
Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas
Medidas higiene del suentildeo Piloto de luz
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Depresioacuten ansiedad
Si falta de respuesta Antildeadir faacutermacos
Tto psicoterapeacuteutico
ABORDAJE DE SINTOMAS PSICOLOGICOS Y DEL COMPORTAMIENTO
En demencia muy avanzada
bull Retirar faacutermacos preventivos bull Anticoagulantes AAS estatinas IBP etchellip
bull NO indicar sonda nasogaacutestrica ni gastrostomiacutea bull Informar a la familia en estadio previos
bull Ofrecer alimentacioacuten e hidratacioacuten con geles de forma paciente
bull Evaluar y tratar adecuadamente el dolor
bull Cuidado paliativo priorizando calidad
NO HACER bull NO utilizar faacutermacos con efectos anticolineacutergicos
bull NO iniciar IACE si EPOC grave bradicardia ulcera activa IMC lt 20
bull NO inhibirse del seguimiento de respuesta a IACEmemantina
bull NO mantener tratamiento en estadio GDS 7 o CDR 3
bull NO olvidar la utilidad de las medidas no farmacoloacutegicas
bull NO iniciar neuroleacutepticos en alteraciones de conducta sin agitacioacuten
bull NO iniciar neuroleacutepticos en siacutentomas psicoacuteticos sin repercusioacuten en paciente o entorno
bull NO mantener indefinidamente los faacutermacos
bull NO prescindir del cuidador en la estrategia de desprescripcioacuten
bull NO alimentacioacuten por sonda o gastrostomiacutea
RETIRADA PAULATINA
ANTIPSICOacuteTICOS
Informar al cuidador Requerir su imprescindible colaboracioacuten Ofrecer alternativas
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
No hay evidencia de pauta de retirada Si no graves Retirar un 25 cada semana Si graves retirar 25 cada dos semanas
Insomnio Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas Medidas higiene del suentildeo
Piloto de luz en habitacioacuten No permanecer en cama mas de siete horas Evaluar dolor incomodidad Paseo por la tarde
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Si reaparecen reiniciar a dosis mas baja posible
Monitorizacioacuten semanal telefoacutenica el primer mes cada dos semanas hasta retirada (segundo mes)
Si remisioacuten (asintomaacuteticos) monitorizar mensual
en los siguientes cuatro meses
Si necesario inicio trazodona 50 mg
bullReus VI Fochtmann LJ Eyler AE et al The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia Am J Psychiatry 2016 173(5)543-6 httpajppsychiatryonlineorgdoifull101176appiajp2015173501
bullLow-dose antipsychotics in people with dementia National Institute for Health and Care Excellence publicado enero 2015 ultima actualizacioacuten enero 2017 httpswwwniceorgukAdviceKTT7 bullCrawley A RegierL Kosar L JensenL Bareham J Dementia bringing evidence amp experience to drug therapy decision points wwwrxfilesca - Oct 2014
desencadenantes
Valorar el siacutentoma
SPCD
Insomnio Trazodona Mirtazapina
Delirios falsos reconocimientos Alucinaciones Risperidona quetiapina
Adaptacioacuten entorno y rutinas
Cambios en el entorno Cambios rutina
Espejos ruido jaleohellip
Priorizar seguacuten Intensidad Duracioacuten Siacutentoma iacutendice Repercusioacuten en paciente y cuidador
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
Agitacioacuten Risperidona quetiapina
trazodona citalopran
Depresioacuten sertralina citalopram mirtazapina
Retirar faacutermaco Tratar comorbilidad
Entender queacute le frustra
Faacutermacos nuevos Dolor ITU
Impactacioacuten fecal Frustracioacuten paciente
Cuidador Exigentesobreprotector
Ansiedad Confrontacioacuten
Sobrecarga Mala comunicacioacuten
Informar al cuidador Comunicacioacuten cuidador _paciente Autocuidados del cuidador
insomnio
Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas
Medidas higiene del suentildeo Piloto de luz
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Depresioacuten ansiedad
Si falta de respuesta Antildeadir faacutermacos
Tto psicoterapeacuteutico
ABORDAJE DE SINTOMAS PSICOLOGICOS Y DEL COMPORTAMIENTO
En demencia muy avanzada
bull Retirar faacutermacos preventivos bull Anticoagulantes AAS estatinas IBP etchellip
bull NO indicar sonda nasogaacutestrica ni gastrostomiacutea bull Informar a la familia en estadio previos
bull Ofrecer alimentacioacuten e hidratacioacuten con geles de forma paciente
bull Evaluar y tratar adecuadamente el dolor
bull Cuidado paliativo priorizando calidad
NO HACER bull NO utilizar faacutermacos con efectos anticolineacutergicos
bull NO iniciar IACE si EPOC grave bradicardia ulcera activa IMC lt 20
bull NO inhibirse del seguimiento de respuesta a IACEmemantina
bull NO mantener tratamiento en estadio GDS 7 o CDR 3
bull NO olvidar la utilidad de las medidas no farmacoloacutegicas
bull NO iniciar neuroleacutepticos en alteraciones de conducta sin agitacioacuten
bull NO iniciar neuroleacutepticos en siacutentomas psicoacuteticos sin repercusioacuten en paciente o entorno
bull NO mantener indefinidamente los faacutermacos
bull NO prescindir del cuidador en la estrategia de desprescripcioacuten
bull NO alimentacioacuten por sonda o gastrostomiacutea
desencadenantes
Valorar el siacutentoma
SPCD
Insomnio Trazodona Mirtazapina
Delirios falsos reconocimientos Alucinaciones Risperidona quetiapina
Adaptacioacuten entorno y rutinas
Cambios en el entorno Cambios rutina
Espejos ruido jaleohellip
Priorizar seguacuten Intensidad Duracioacuten Siacutentoma iacutendice Repercusioacuten en paciente y cuidador
Teacutecnicas de modificacioacuten de conducta
Comunicacioacuten
Agitacioacuten Risperidona quetiapina
trazodona citalopran
Depresioacuten sertralina citalopram mirtazapina
Retirar faacutermaco Tratar comorbilidad
Entender queacute le frustra
Faacutermacos nuevos Dolor ITU
Impactacioacuten fecal Frustracioacuten paciente
Cuidador Exigentesobreprotector
Ansiedad Confrontacioacuten
Sobrecarga Mala comunicacioacuten
Informar al cuidador Comunicacioacuten cuidador _paciente Autocuidados del cuidador
insomnio
Quejas repetidas Hiperactividad Negacioacuten Conductas inapropiadas
Medidas higiene del suentildeo Piloto de luz
Agresividad Agitacioacuten Delirio alucinaciones
Depresioacuten ansiedad
Si falta de respuesta Antildeadir faacutermacos
Tto psicoterapeacuteutico
ABORDAJE DE SINTOMAS PSICOLOGICOS Y DEL COMPORTAMIENTO
En demencia muy avanzada
bull Retirar faacutermacos preventivos bull Anticoagulantes AAS estatinas IBP etchellip
bull NO indicar sonda nasogaacutestrica ni gastrostomiacutea bull Informar a la familia en estadio previos
bull Ofrecer alimentacioacuten e hidratacioacuten con geles de forma paciente
bull Evaluar y tratar adecuadamente el dolor
bull Cuidado paliativo priorizando calidad
NO HACER bull NO utilizar faacutermacos con efectos anticolineacutergicos
bull NO iniciar IACE si EPOC grave bradicardia ulcera activa IMC lt 20
bull NO inhibirse del seguimiento de respuesta a IACEmemantina
bull NO mantener tratamiento en estadio GDS 7 o CDR 3
bull NO olvidar la utilidad de las medidas no farmacoloacutegicas
bull NO iniciar neuroleacutepticos en alteraciones de conducta sin agitacioacuten
bull NO iniciar neuroleacutepticos en siacutentomas psicoacuteticos sin repercusioacuten en paciente o entorno
bull NO mantener indefinidamente los faacutermacos
bull NO prescindir del cuidador en la estrategia de desprescripcioacuten
bull NO alimentacioacuten por sonda o gastrostomiacutea
En demencia muy avanzada
bull Retirar faacutermacos preventivos bull Anticoagulantes AAS estatinas IBP etchellip
bull NO indicar sonda nasogaacutestrica ni gastrostomiacutea bull Informar a la familia en estadio previos
bull Ofrecer alimentacioacuten e hidratacioacuten con geles de forma paciente
bull Evaluar y tratar adecuadamente el dolor
bull Cuidado paliativo priorizando calidad
NO HACER bull NO utilizar faacutermacos con efectos anticolineacutergicos
bull NO iniciar IACE si EPOC grave bradicardia ulcera activa IMC lt 20
bull NO inhibirse del seguimiento de respuesta a IACEmemantina
bull NO mantener tratamiento en estadio GDS 7 o CDR 3
bull NO olvidar la utilidad de las medidas no farmacoloacutegicas
bull NO iniciar neuroleacutepticos en alteraciones de conducta sin agitacioacuten
bull NO iniciar neuroleacutepticos en siacutentomas psicoacuteticos sin repercusioacuten en paciente o entorno
bull NO mantener indefinidamente los faacutermacos
bull NO prescindir del cuidador en la estrategia de desprescripcioacuten
bull NO alimentacioacuten por sonda o gastrostomiacutea
NO HACER bull NO utilizar faacutermacos con efectos anticolineacutergicos
bull NO iniciar IACE si EPOC grave bradicardia ulcera activa IMC lt 20
bull NO inhibirse del seguimiento de respuesta a IACEmemantina
bull NO mantener tratamiento en estadio GDS 7 o CDR 3
bull NO olvidar la utilidad de las medidas no farmacoloacutegicas
bull NO iniciar neuroleacutepticos en alteraciones de conducta sin agitacioacuten
bull NO iniciar neuroleacutepticos en siacutentomas psicoacuteticos sin repercusioacuten en paciente o entorno
bull NO mantener indefinidamente los faacutermacos
bull NO prescindir del cuidador en la estrategia de desprescripcioacuten
bull NO alimentacioacuten por sonda o gastrostomiacutea
