Embed Size (px)
Citation preview
Lokalt arbetsterapiprogram för SÄS, primärvård och kommun inom ReKo Sjuhärad för patienter med stroke Version 1 2010-05-10 Revideras senast: 2011-05-10
Innehållsförteckning Inledning.................................................................................................................................................. 2
Syfte......................................................................................................................................................... 2
Förutsättningar........................................................................................................................................ 2
Beskrivning av målgrupp ......................................................................................................................... 3
Rehabiliteringsprocessen ........................................................................................................................ 3
Teoretiska referensramar........................................................................................................................ 3
Samverkan mellan sjukhus/primärvård/kommun .................................................................................. 4
Arbetsterapiprocessen ............................................................................................................................ 4
1. Kontakt/Initiering ............................................................................................................................ 4
2. Presentation och information om arbetsterapi .............................................................................. 4
3. Utredning......................................................................................................................................... 5
4. Mål................................................................................................................................................... 6
5 Intervention...................................................................................................................................... 6
6. Utvärdering.................................................................................................................................... 11
Referenser ............................................................................................................................................. 12
Bilagor
Bilaga 1 Bedömningsinstrument
Bilaga 2 Tonusinhibering
Bilaga 3 Förflyttning liggande till sittande
Bilaga 4 Förflyttning stol ‐ säng och säng ‐ stol
Bilaga 5 På/avklädning tröja
Bilaga 6 Påklädning byxa
Bilaga 7Funktionella viloställningar
1
Inledning Detta specifika arbetsterapiprogram för patienter med diagnosen stroke är utarbetat för arbetsterapi på Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS) samt för primärvård och kommun inom ReKo Sjuhärad. Arbetsterapiprogrammet vänder sig även till andra personer som vill öka sin kunskap om arbetsterapeutiska åtgärder för patientgruppen. De generella arbetsterapiprogram som är framtagna på SÄS Borås, i Primärvården Borås-Bollebygd samt i Samrehab Mark-Svenljunga har använts som grund. Arbetsterapiprogrammet för stroke, grundar sig på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för stroke (1), regionalt vårdprogram för stroke i Västra Götalandsregionen (2) samt anvisningar i ReKo Sjuhärads riktlinjer för lokalt vårdprogram (3). Arbetsterapiprogrammet gör inte anspråk på att omfatta alla aspekter av strokerehabilitering. Målsättningen är att innehållet ska vara evidensbaserat, men då evidens för strokerehabilitering utvecklas kontinuerligt bygger programmet även på kliniskt beprövad erfarenhet. Syfte Arbetsterapiprogrammet ska ge ökad kunskap och förståelse för arbetsterapeutiska insatser vid stroke samt kvalitetssäkra arbetsterapeutisk utredning, åtgärd och utvärdering oavsett organisatorisk huvudman under första året efter insjuknandet. Vidare syftar programmet till att förena olika teoretiska referensramar med en modell för praxis. Det ska utgöra en gemensam grund för arbetsterapi vid SÄS, i primärvård och kommun inom ReKo Sjuhärads verksamhetsområde. Förutsättningar Lagar som styr arbetsterapeutens arbete är bl.a. hälso- och sjukvårdslagen (4), lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (5), lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (6), socialtjänstlagen (7), patientdatalagen (8) offentlighets- och sekretesslagen (9), lagen om medicintekniska produkter (10) och lagen om bostadsanpassning (11). Dessa lagar syftar till att erbjuda patienten en god och säker vård. Verksamheterna inom ReKo Sjuhärad har stöd i Socialstyrelsens föreskrifter om god vård (12), Förbundet Sveriges Arbetsterapeuters (FSA) etiska kod (13) samt FSA: s kvalitetspolicy (14). I den etiska koden för arbetsterapeuter (13) beskrivs arbetsterapeutens ansvar att upprätthålla och utveckla sin professionella kompetens genom att söka och använda relevant kunskap, kontinuerligt utvärdera arbetsterapeutiska metoder samt medverka i systematiskt och fortlöpande kvalitetsarbete. Arbetet förväntas utföras på ett kostnadsmedvetet sätt och verka för att tillgängliga resurser utnyttjas ändamålsenligt (13). Inom ReKo Sjuhärads olika verksamheter där strokerehabilitering bedrivs är förutsättningarna skiftande gällande lokaler, kompetens och personalresurser. Det är även skillnad på hur arbetet bedrivs och vilket uppdrag man har i de olika verksamheterna. Varje verksamhet rekommenderas därför att utifrån detta specifika arbetsterapiprogram för patienter med diagnosen stroke, utarbeta egna handlingsplaner för respektive verksamhet (2).
2
Beskrivning av målgrupp Målgrupp vid användande av arbetsterapiprogrammet är personer som till följd av stroke uppvisar svårigheter att utföra dagliga aktiviteter. Stroke är ett samlingsnamn på blodpropp eller blödning i hjärnan. Skadan kan visa sig som en plötslig förlust av olika funktioner som styrs av hjärnan. Skadans lokalisation, omfattning och svårighetsgrad är avgörande för symtombilden (1,15). Rehabiliteringsprocessen Enligt Nationella riktlinjer för strokesjukvård ska patienter med diagnosen stroke i akutskedet vårdas på en strokeenhet (1). På enheten skall det finnas ett multidisciplinärt team inklusive arbetsterapeut, med fördjupad kunskap om stroke. Rehabilitering ska påbörjas snarast och en arbetsterapeutisk utredning bör ske inom första dygnet. Rehabiliteringen ska vara mål- och uppgiftsorienterad. Bedömning av patientens ADL-förmåga är en högt prioriterad åtgärd (1). Det första året efter insjuknandet i stroke är det viktigt att behovet av rehabiliterande insatser tillgodoses. Efter utskrivning från sjukhus har arbetsterapeuten en viktig roll i rehabiliteringen då ADL träning i hemmet har hög prioriteringsgrad enligt Nationella riktlinjer. Det är viktigt att rehabiliteringen inte upphör eller avstannar i något skede. Patienter med mild- måttlig stroke har gynnsam effekt av tidig utskrivning från strokeenhet/rehabiliteringsenhet med fortsatt teambaserad rehabilitering i hemmet. Möjlighet till arbetsinriktad rehabilitering ska erbjudas de personer som är i yrkesverksam ålder (1). Teoretiska referensramar Vid arbetsterapeutiska åtgärder för patienter med diagnosen stroke krävs yrkesspecifika teorier samt kunskap om neurologi, sensomotorik och neuropsykologi.
Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM) är en praxismodell som ligger till grund för det generella arbetsterapiprogrammet och därmed den modell som används i det kliniska arbetet. OTIPM har ett ”top- down” perspektiv, vilket innebär att arbetsterapeuten börjar med bedömning av aktivitetsrelaterade problem och vid behov gör funktionsbedömning för att klargöra orsaken till aktivitetsnedsättningen (16,17,18).
The Canadian Model of Occupational Performance (CMOP) är en teori som riktar in sig dels på ett klientcentrerat arbetssätt och dels på aktivitetsutförande inom områdena personlig vård, produktivitet och fritid med hänsyn tagen till miljön. Patientens vilja och värderingar står i centrum (19). The Model of Human Occupation (MoHO) betonar vikten av individens vilja, vanor och roller och dess inverkan på aktivitetsutförande. Modellen menar att människan styrs av viljan att utföra aktiviteter, förmågan att vänja sig vid beteenden och fallenheten till att klara av att utföra en aktivitet (20). Det finns ett flertal teoretiska modeller som beskriver den motoriska kontrollen. De används för att förklara hur det centrala nervsystemet styr viljemässiga rörelser, men även ofrivillig aktivitet såsom spasticitet. Genom modeller och bakomliggande teorier kan man tolka skadans inverkan på specifika rörelsemönster (21, 22).
3
Neuropsykologiska modeller används för att koppla, tolka och förstå de psykiska uttryck som skadan kan ta beroende på dess lokalisation och art. Den kognitivt- perceptuella modellen fokuserar på hur nedsatt förmåga att bearbeta information påverkar aktivitetsutförandet. Hänsyn tas till uppgiftens krav och omgivningen i vilken den utförs (15, 21). Exempel på underliggande teori och modell är Lurias dynamiska lokalisationsteori (23), Affolterkonceptet (24, 25) och Sensory Intergration Approach (26). Den biomekaniska modellen inriktar sig på individens styrka, ledrörlighet och uthållighet i aktivitet (21).
Så långt det är möjligt har arbetsterapiprogrammet utformats med begrepp från WHO: s klassifikation International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) (27).
Samverkan mellan sjukhus/primärvård/kommun Enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer ska det upprättas en rehabiliteringsplan med mål, föreslagna åtgärder och information om vem som är ansvarig för åtgärdernas genomförande. Denna rehabiliteringsplan skall sedan följa patienten genom vårdkedjan där eventuell revidering sker. En obruten vårdkedja kräver ett fungerande överrapporteringssystem och ger förutsättningar för rehabilitering av god kvalitet. Enligt regionalt vårdprogram för stroke ska även en vårdplanering äga rum inför utskrivning från slutenvården där bl.a. insatser gällande rehabilitering klarläggs och beslutas. (2) I samråd med patienten, närstående och företrädare från berörda enheter bestäms formen för planering. Där ska det behandlas och beslutas om fortsatta insatser avseende rehabilitering, sjukvård och bistånd. Vid behov genomförs en samordnad vårdplanering via dataprogrammet SVPL enligt gemensam rutin i Västra Götalandsregionen. För arbetsterapeuter och sjukgymnaster inom ReKo Sjuhärad finns en rutin för informationsöverföring mellan sjukhus, primärvård och kommun. Den gäller för de patienter som har ett identifierat rehabiliteringsbehov och innebär att informationsöverföringen sker via fax vid utskrivning och vid behov genom kompletterande kontakt. Arbetsterapiprocessen 1. Kontakt/Initiering I det akuta skedet ska samtliga patienter utredas av arbetsterapeut. I primärvård och kommun initieras patientärendet muntligt eller skriftligt av hälso- och sjukvårdspersonal, socialtjänsten, från patienten själv eller närstående. Inget remisstvång föreligger. Utifrån patientens individuella behov förordas under hela processen ett nära samarbete med sjukgymnast och andra berörda yrkeskategorier.
2. Presentation och information om arbetsterapi Muntlig presentation av arbetsterapi ges till patienten och/eller närstående vid första samtalet. Det är viktigt att utveckla en terapeutisk relation med patient och/eller närstående. I FSA: s etiska kod fastslås att arbetsterapi skall utgå ifrån patientens egna önskemål och behov, att
4
arbetsterapeuten ska utforma ett individuellt åtgärdsprogram där patienten medverkar och att närstående ska göras delaktiga i behandlingen. Patienten har rätt att få information om vad arbetsterapi är för att kunna göra egna val samt vara delaktig i sin rehabilitering (13). En patient med hjärnskada kan ha svårt att tolka och förstå information samt utrycka sig. Därför ska informationen anpassas utifrån personens förutsättningar.
3. Utredning Utredning av patients aktuella aktivitetsförmåga samt bedömning av förutsättning/behov av rehabilitering påbörjas första dagen i akutskedet. Genom intervju och observation identifieras meningsfulla aktiviteter, resurser och begränsningar. Arbetsterapeuten tar del av muntlig överrapportering eller befintlig dokumentation exempelvis journaler, remisser och epikriser. Vid intervju med patienten och/eller närstående rekommenderas instrumenten ADL-taxonomin (28) eller Canadian Occupational Performance Measure (COPM) (29, 30). I de aktiviteter där problem framkommit under intervjun eller vid första kontakten sker en observation. Det kan underlätta att filma aktivitetsutförandet för vidare analys. Utifrån insamlad data görs en analys av aktivitetsutförandet. Aktivitetsutförandet analyseras med fördel utifrån begrepp i Model of Human Occupation (MoHO) (20). Vid alla utredningar av patientens förmåga måste hänsyn tas till roller, vanor, värderingar samt balans mellan aktivitet och vila. Instrument som rekommenderas för en sådan kartläggning är Intressechecklistan (35), Rollchecklistan (36), Aktivitetslogg, Dygnssnäcka (34) eller att patienten för dagboksanteckningar. Eftersom patienter som drabbats av stroke ofta har fallbenägenhet, bör detta utredas inom samtliga aktivitetsområden.
Inom följande områden görs utredningar. Särskilda faktorer att beakta vid stroke utredning finns beskrivna nedan:
3:1 Personlig vård 3:2 Hemliv 3:3 Förflyttning Om patienten är bilförare kan en arbetsterapeutisk utredning ligga till grund för läkarens ställningstagande gällande bilkörning. I svårbedömda fall kan arbetsterapeuten rekommendera remiss till Mobilitetscenter i Göteborg.
3:4 Arbete/sysselsättning/utbildning Då patienten är i arbetsför ålder, utreds patientens arbetsförmåga. Vid svårigheter att utföra arbetsuppgifter kan ett arbetsplatsbesök vara aktuellt för utredning i reell miljö.
3:5 Fritid och socialt liv 3:6 Omgivningsfaktorer
5
Inför återgång till hemmet eller permission utförs vid behov ett hembesök i samverkan mellan patient, närstående och olika vårdgivare.
3:7 Fysiska funktioner Kroppsfunktioner utreds med syfte att analysera resurser/begränsningar för att utföra aktivitet. Vid svaghet i en kroppshalva är det viktigt att vara uppmärksam på om svullnad förekommer i handen. Svullnad är starkt förknippat med smärta, stelhet och kan leda till minskad rörlighet och svårigheter att utföra aktiviteter. Vid behov skall dessa utredningar göras tillsammans med sjukgymnast. Utredning utförs genom mätning enligt rutin ReKo Sjuhärad. Om nedsatt styrka uppmärksammas i aktivitet kan den vid behov mätas med hjälp av GRIPPIT elektronisk handkraftmätare. Om nedsatt fin- och/eller grovmotorik uppmärksammas i aktivitet kan den mätas med hjälp av Nio håls pinnprov och/eller Box and Block.
3:8 Psykiska funktioner Utredning utförs av hjärnans och det centrala nervsystemets övergripande funktioner så som orientering, motivation, språk, uppmärksamhet, minne, perception och tanketempo. Även högre kognitiva funktioner utreds så som organisation, tidsplanering, flexibilitet, förståelse, omdöme och problemlösning. Vid behov skall dessa utredningar göras tillsammans med psykolog. Patientens subjektiva upplevelse av sin förmåga kan ge klarhet i vilken psykisk funktion som är nedsatt och i vilken grad patienten är medveten om det. För ovanstående utredningar rekommenderas i första hand ADL-taxonimin och COPM. Vid behov av mer specifik utredning kan andra instrument användas (bilaga 1).
4. Mål Mål formuleras tillsammans med patienten och/eller närstående i de aktiviteter som definierats som problem. Mål skall vara SMART dvs. specifikt, mätbart, accepterat, relevant och tidsangivet. Komplettering och revidering med nya mål sker vid behov. Patienten ska vara delaktig vid målformulering. Närstående samt all involverad personal bör ha kännedom om målen och ges möjlighet att medverka för att nå dessa. Om fortsatta arbetsterapeutiska åtgärder inte kan genomföras på den verksamhet där målet är satt sker samverkan och överrapportering i vårdkedjan. I arbetet med strokedrabbade är det initialt svårt att se hur rehabiliteringen kan komma att fortlöpa. Konsekvenserna av svåra hjärnskador kan vara mycket komplexa och svårbegripliga vilket innebär att mål många gånger måste vara mycket kortsiktiga då patientens förutsättningar är under ständig förändring.
5. Intervention Interventioner grundas i någon eller några av åtgärdsmodellerna i OTIPM som beskrivs nedan. Modellerna löper ofta parallellt genom arbetsterapiprocessen och kan inte beskrivas i en linjär följdordning. Därför beskrivs interventionerna senare i programmet separat utifrån aktivitets- och funktionsområden. Modell för kompensation Modellen innefattar att lära ut alternativa eller kompensatoriska strategier, förändra i den fysiska och/eller sociala miljön och/eller att prova ut hjälpmedel eller alternativ utrustning. Den innefattar även konsultation och pedagogiska metoder relaterade till anpassade aktiviteter (18).
6
Modell för aktivitetsträning Modellen innefattar träning i att utföra aktiviteten som tidigare. Träningen sker om möjligt direkt i aktivitet, med eller utan anpassning av svårighetsgrad. Den innefattar även konsultation och pedagogiska metoder relaterade till aktiviteter för att återfå eller utveckla aktivitetsförmåga (18). Modell för förbättring av personliga faktorer och kroppsfunktioner Modellen innefattar träning i aktivitet som är utformad i syfte att underlätta återställandet av förlorade kroppsfunktioner. Den innefattar även konsultation och pedagogiska metoder relaterade till aktiviteter för att återfå eller utveckla kroppsfunktioner (18). Pedagogisk modell Modellen innefattar informations- och undervisningsprogram för större grupper. Patienten ges möjlighet att diskutera tänkbara strategier, men upplägget ger inga möjligheter att praktisera och lära sig dem (18). Exempel på interventioner utifrån ovanstående modeller 5:1 Personlig vård
Det finns vetenskapligt stöd för att arbetsterapi hjälper personer som drabbats av stroke att öka sin självständighet och förbättra sitt utförande av dagliga aktiviteter (1). Nedanstående aktiviteter tränas med bäst resultat i reell miljö. Äta och dricka Det är viktigt med en god sittposition för att främja rörelsefrihet för armar samt sväljförmåga vid träning i att äta och dricka. Vid nedsatt uppmärksamhet kan patienten behöva hjälp med strategier för att t.ex. kunna se hela tallriken och föremål på bordet. Patienten kan vara hjälpt av kontrasterande färger eller markeringar t.ex. dukning på bricka eller att använda färgad tejp. Hjälpmedel som kan vara aktuella är antihalkunderlägg, bestick med förstorat grepp, anpassade glas och pet- emotkant. Toalett Patienten kan ha behov av träning för att återfå, förbättra eller att lära sig nya tillvägagångssätt vid toalettbesök t.ex. vid överflyttningar till toalett från rullstol, för att hitta till toaletten eller för att torka sig. Interventionen kan även vara att märka upp toalettdörren, lära in teknik för överflyttning åt båda sidor (bilaga 4) eller att använda hjälpmedel för att torka sig. Teknik vid av-/påklädning av byxor (bilaga 6) för att klara att utföra intimhygien kan också vara aktuell. Hjälpmedel som kan vara aktuella är toalettstolsförhöjning och/eller armstöd. Kroppsvård och att tvätta sig Patienten kan ha behov av träning för att återfå, förbättra eller att lära sig nya tillvägagångssätt inom detta område. Vid användande av duschstol/pall bör höjden anpassas så att en paretisk/svag arm kan tvättas i handfatet i sittande och guidas vid behov. Vid placering av toalettartiklar på arbetsytan utgår man från patientens begränsningar. Föremål så som hygienartiklar kan placeras på den svaga sidan för att stimulera avsökning av hela arbetsytan eller så att de är lätta att uppmärksamma. Vid svårighet att välja, använda föremål eller utföra aktiviteten i lämplig ordningsföljd kan man ta bort vissa artiklar ur badrumsskåp/necessär eller
7
träna i delmoment av aktiviteten. Strategier så som att använda annan kroppsdel vid nedsatt greppförmåga kan läras in. Hjälpmedel som kan vara aktuella är duschstol/pall, protestandborste, greppförstoring/skaftförlängare till kam/borste. Klä sig Teknik för på- och avklädning både i sittande och stående tränas in (bilaga 5 och 6). Vid halvsidig pares förespråkas att börja påklädning med den svaga sidan och tvärt om vid avklädning. Vid påklädning av byxor och strumpor kan det underlätta om det ena benet korsas över det andra. Vid påklädning av strumpor kan enhandsteknik tränas. Om resultat ej uppnås med hjälp av träning kan råd om sko/klädval som underlättar vid påklädning ges t.ex. skor med kardborreknäppning och kläder utan knappar. Hjälpmedel som kan vara aktuella är griptång, strumppådragare, förlängt skohorn eller knappknäppare. 5:2 Hemliv
Patienten kan ha behov av träning för att återfå, förbättra eller att lära sig nya tillvägagångssätt vid hemlivsaktiviteter. Träningen kan utföras i träningslokal, hemmet eller i samhället. Svårigheter kan uppstå vid förflyttningar, planering, orientering, organisation, struktur samt vid hantering av redskap. För att patienten ska klara aktiviteten kan tillvägagångssätt och miljö anpassas. T.ex. kan husgeråd och matvaror placeras i lämplig höjd för person sittande i rullstol, strukturerade skriftliga instruktioner ges eller att aktiviteten bryts ned i delmoment. Hjälpmedel som kan vara aktuella är arbetsstol, brickbord, antihalkunderlägg, fixbräda, husgeråd anpassade för enhandsgrepp, förstorade grepp för bestick eller andra köksredskap, minneshjälpmedel och tidshjälpmedel. 5:3 Förflyttning
För att patienten ska klara överflyttningar/förflyttningar krävs återinlärning av naturliga rörelsemönster och/eller anpassad teknik. Det är viktigt att skapa trygghet, invänta patienten samt att ge verbala och/eller icke verbala instruktioner. Vid svaghet och/eller känselnedsättning strävar man i akutskedet efter överflyttning via den svaga sidan för att medvetandegöra och stimulera. Beroende på patientens aktivitetsförmåga används låg eller hög överflyttning. Det kan vara viktigt att efter akutskedet träna på att utföra överflyttningar åt båda hållen (bilaga 3 och 4) för att kunna utföra dem i olika miljöer så som vid toalettbesök eller i och ur bil. För att möjliggöra förflyttningar kan en individuellt anpassad rullstol behövas under en kortare tid eller för permanent bruk. Rullstolar anpassas med lämplig sitthöjd och om möjligt utan benstöd för att göra det möjligt att köra rullstolen med benet/benen. Rullstolsbord eller hemiarmstöd används för att avlasta, förebygga ödem, för att öka uppmärksamheten av den svaga armen samt för positionering. Förlängd bromsspak kan underlätta och ekerskydd på den svaga sidan kan minska skaderisk. Rullstolskörning/hantering tränas i syfte att bli självständig i dagliga aktiviteter t.ex. genom placering i rummet, navigering förbi hinder samt hantering av bromsar.
8
Andra hjälpmedel som kan vara aktuella är glidbräda och vårdarbälte. Vridplatta med handtag bör initialt undvikas då självständighet är svår att uppnå, naturligt rörelsemönster hindras och muskeltonus kan öka. 5:4 Arbete/sysselsättning/utbildning
Träningen planeras med fokus på förmåga att utföra tidigare eller anpassat arbete/sysselsättning/utbildning. I aktuella fall kan aktivitetsträning ske på patients arbetsplats. 5:5 Fritid och socialt liv
Interventionerna planeras med fokus på förmåga att utföra tidigare eller anpassade fritidsaktiviteter och socialt liv. Interventionen kan även syfta till att hitta nya meningsfulla sysselsättningar och sociala kontakter. Interventionen kan innebära besök i affär, gruppbehandling, att åka buss eller att besöka intresseföreningar. Vid behov skall Fysisk aktivitet på recept (FaR) förskrivas. 5:6 Omgivningsfaktorer
Vid hembesök kan möjlighet ges att träna i välkänd miljö. Då omgivningsutredningen visar hinder i dagliga aktiviteter ges råd och stöd för lämplig anpassning och hjälpmedelsutprovning. För en person som drabbats av stroke kan det vara svårt att sortera intryck i miljön. Det kan därför upplevas uttröttande att få mycket syn och hörselstimuli. Aktiviteten eller miljön kan anpassas utifrån patientens förutsättningar t.ex. genom att plocka bort onödiga föremål på arbetsytorna eller välja en lugn plats utan ljud från radio, tv eller röster. Att få möjlighet att utföra olika aktiviteter samt att komma till en annan miljö som stimulerar till aktivitet och social samvaro, kan vara en viktig del i att öka patientens motivation för sin rehabilitering. På sjukhuset eller på korttidsvård kan det vara att få komma till arbetsterapins rehabiliteringsträdgård eller att delta i gruppaktivitet. När man vistas i hemmet kan det vara att gå till affären eller att delta i patient- och närståendeutbildning. 5:7 Psykiska funktioner
Patienter med nedsättning av psykiska funktioner tränas då detta ger konsekvenser i dagliga aktiviteter. I första hand behöver patienten bli medveten och få insikt om sina svårigheter för att sedan kunna planera, organisera/strukturera, genomföra och utvärdera sitt aktivitetsutförande. Träningen kan ske genom konfrontation, dialog eller råd och stöd i dagliga aktiviteter. Det kan även ske genom att patienten får se ett filmat utförande på sig själv ett upprepat antal gånger. Träningen kan utföras genom att lära ut strategier och att avgränsa och anpassa aktivitet. Om svårigheter kvarstår efter akutskedet kan kognitiva hjälpmedel förskrivas eller rekommenderas t.ex. almanacka, påminnelseklocka eller handdator.
9
För att patienten ska bli medveten om hur hon påverkas av trötthet kan aktivitetslogg eller dagbok användas. Detta kan användas för att lägga upp en dag eller vecka med balans mellan aktivitet och vila. Patienten ges möjlighet att hitta en aktivitetsbalans med egen form för vila, pauser och att sortera bort onödiga intryck. 5:8 Fysiska funktioner
Vid risk för kontrakturer i arm/hand är det viktigt att hjälpa patienten med kontrakturprofylax. Målet är att patient eller närstående ska lära sig att själva utföra det. Kontrakturprofylax kan vara en integrerad del vid personlig vård. För att normalisera tonus och motverka spasticitet kan patienten ligga i funktionell viloställning (Bilaga 7). Tonusinhiberande rörelser kan användas för att häva hypertonus inför aktivitetsutförande (Bilaga 2). Patienten kan vid kraftig spasticitet remitteras till sjukhusets spasticitetsteam. Vid svullen, tonusökad eller spastisk hand kan prefabricerad eller individuellt utformad ortos utprovas enligt rutin ReKo Sjuhärad. Vid svullen hand ska kompressionshandske utprovas enligt rutin ReKo Sjuhärad. Det är även viktigt med högläge för handen t.ex. genom att placera den på en kudde eller att använda rullstolsbord för positionering. 5:9 Generella tillvägagångssätt vid intervention Vid alla interventioner måste hänsyn tas till roller, vanor, värderingar samt balans mellan aktivitet och vila.
Vid aktivitetsutförande kan nedanstående generella tillvägagångssätt tillämpas: Filmning Aktivitetsutförandet kan filmas för att analyseras och utvärderas av arbetsterapeuten. Filmen kan även visas för patienten i syfte att medvetandegöra resurser och problem t.ex. för att ge rumsuppfattning vid rullstolskörning eller för att göra patienten visuellt uppmärksam i köksaktivitet. Guidning I en aktivitet kan manuell hjälp av rörelser ges, så kallad guidning. Genom att föra den svaga armen och handen i det normala rörelsemönstret ges taktil och kinestetisk stimulering i stället för verbal information. Initialt syftar metoden till att förbättra/bibehålla tidigare funktioner genom välbekanta aktiviteter och rörelser. Symmetri och naturligt rörelsemönster I alla aktiviteter bör man sträva efter naturligt rörelsemönster, symmetri och jämvikt mellan kroppshalvorna. T.ex. bör den svaga handen involveras då patienten tvättar sig, vilket medverkar till ett naturligt rörelsemönster. För att få bättre kontroll av överkroppen bör patienten sitta långt in på stolen, med framåttippat bäcken och om möjligt med båda armarna på bordet, samt fötterna på golvet. Det är viktigt att båda fötterna får lika mycket understöd och belastning i både sittande och stående. Vid sittställningen med större understödd fysisk stabilitet än nödvändigt, t.ex. vid användning av komfortrullstol, kan kroppen inta ”viloläge”. Det kan inverka negativt på patienten i likhet med mental understimulering. I motsats kan för stor rörelsefrihet och brist på stabilitet ge osäkerhet och rädsla. God sittställning och symmetri i
10
kroppen kan minska smärta i skuldra och arm. Var aktsam med skuldra/axel på svag sida då den har en ökad risk för subluxation. Egenansvar Patienten ska efter sina förutsättningar göras delaktig vid samtliga steg i processen. Det är viktigt att främja egenansvar för att göra patienten så självständig som möjligt, uppmuntra att ta ansvar för paretisk/svag sida under aktivitetsutförandet samt för sin dygnsstruktur. Även närstående ska ges möjlighet att vara delaktiga. Vid omfattande psykiska nedsättningar, så som nedsatt insikt, är det viktigt att arbetsterapeuten lägger egenansvaret på en rimlig nivå. Grupper Vid gruppbehandling ges möjlighet att träffa personer i liknande situation. Genom gruppbehandling kan patienterna öka sin medvetenhet om resurser och begränsningar. Genom gruppdynamiken sker också en underlättande process för att kunna göra egna förändringar i det vardagliga livet. Patient och närstående kan erbjudas utbildning i grupp genom ReKo: s utbildningskoncept ”Träffpunkt stroke”.
6. Utvärdering Utvärdering görs tillsammans med patienten och/eller närstående utifrån de mål som tidigare angivits. Utvärdering sker genom observation i aktivitet och/eller genom intervju med exempelvis ADL-taxonomin och/eller COPM. Vid utvärdering av måluppfyllelse ska orsak analyseras om målet/målen inte uppnåtts. Informationsansvariga Berit Malmström Leg. arbetsterapeut Samrehab, Mark – Svenljunga Tel: 0320–779477 E-post: [email protected] Emma Skoglund Leg. arbetsterapeut Arbetsterapin, Rehab Enhet för rehabilitering och ortopedteknik, Södra Älvsborgs Sjukhus Tel: 033–616 15 33 E-post: [email protected] Erica Svensson Leg. arbetsterapeut Primärvårdsrehab, Borås- Bollebygd Tel: 033–616 28 52 E-post: [email protected] Utvärdering av arbetsterapiprogram ReKo Sjuhärads Samverkansråd för arbetsterapi och sjukgymnastik ansvarar för årlig revidering av arbetsterapiprogrammet. Nästa revidering senast 2010-05-10
11
Referenser
1. Socialstyrelsen. [databas på Internet]. Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009. [2009-11-09]. Tillgänglig från: www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer/stroke/
2. Västra Götalandsregionen. [databas på Internet]. Regionalt vårdprogram stroke. [2009-11-09].
Tillgänglig från: www.vgregion.se/upload/Regionkanslierna/HSA/Strategisk%20utvecklingsenhet/V%c3%a5rdprogram%20071116.pdf
3. Riktlinjer vid upprättande av lokala vårdprogram - Vårdsamverkan ReKo sjuhärad. [databas på
Internet]. [2009-11-09]. Tillgängligt från: www.reko.vgregion.se/upload/REKO%20Sjuh%c3%a4rad/Styrdokument/Riktlinje_lokala_v%c3%a5rdprogram/Riktlinje_uppr%c3%a4ttande_lokala_v%c3%a5rdprogram.pdf
4. Svensk författningssamling. [databas på Internet]. Hälso- och sjukvårdslagen. [2009-11-09].
Tillgänglig från: www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1982:763
5. Svensk författningssamling. [databas på internet] Lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade. [2009-11-09]. Tillgänglig från: www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1993:387
6. Svensk författningssamling. [databas på internet]. Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och
sjukvårdens område. [2009-10-19]. Tillgänglig från: www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1998:53
7. Svensk författningssamling. [databas på internet]. Socialtjänstlagen. [2009-11-09]. Tillgänglig från:
www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=2001:453
8. Svensk författningssamling. [databas på internet] Patientdatalagen. [2009-10-19]. Tillgänglig från: www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=2008:355
9. Svensk författningssamling. [databas på internet] Offentlighets- och sekretesslagen. 1980. [2009-11-
09] Tillgänglig från: www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=2009:641
10. Svensk författningssamling. [databas på internet]. Lagen om medicintekniska produkter. [2009-10-19]. Tillgänglig från: www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1993:584
11. Svensk författningssamling. [databas på internet] Lag om bostadsanpassningsbidrag. [2009-11-16]
Tillgänglig från: www.notisum.se/RNP/sls/lag/19921574.htm
12. Socialstyrelsens. [databas på Internet]. God vård - om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården 2 005:12. [2009-11-30]. Tillgänglig från: www.socialstyrelsen.se/publikationer2006/2006-101-2
13. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA). Etisk kod för Arbetsterapeuter. Nacka; FSA. 1998, rev.
2004.
14. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA). FSA: s kvalitetspolicy – grunden för en ständig förbättring av den arbetsterapeutiska verksamheten version 3, rev. 2004.
15. Eriksson H. Neuropsykologi. Normalfunktion, demenser och avgränsade hjärnskador. 2003. Liber AB.
Stockholm.
16. Fisher AG. Uniting practice and theory in an occupational framework. [Eleonor Clark Slagle Lecture]. AJOT 1998;(7);509-521.
12
17. Fisher AG. A Model for Planning and Implementing Top-down, Client- centered, and Occupational-based Occupational Therapy Interventions. Revised sept 18, 2006.
18. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA). FOU- rapport 07. OTIPM: En modell för ett
professionellt resonemang som främjar bästa praxis i arbetsterapi. FSA: Nacka; 2007.
19. Townsend E et al. Enabling Occupation: An Occupational Therapy Perspective. Ottawa; CAOT Publications ACE; 1997.
20. Kielhofner, G. Model Of Human Occupation. Theory and application (3rd ed). Baltimore: Williams &
Wilkins; 2002.
21. Kielhofner G. Conceptual foundations of occupational therapy, 3rd ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2004.
22. Duncan E. Foundations for practice in occupational therapy, 4th ed. Elsevier Churchill Livingstone;
2006.
23. Luria AR. Higher cortical functions in man. 2nd ed. New York: Basic Books; 1980.
24. Affolter FD. Perception, interaction and language. Springer- Verlag Berlin; 1991.
25. Bosåen J. Affolter- konceptet i praksis med slagrammede. Ergoterapeuten 2000;3:16-21.
26. Ayers AJ. Sensory integration and learning disorders. Western Psychological Services. Los Angeles; 1980.
27. Socialstyrelsen. Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Bjurner och Bruno AB: Vällingby; 2003.
28. Törnquist, K. & Sonn U. ADL - Taxonomin. En bedömning av Aktivitetsförmåga. Nacka: Förbundet
Sveriges Arbetsterapeuter; 2001.
29. Law, M., Baptiste, S., Carswell, A., McColl, M. A., Polatajko, H., & Pol- lock, N. (1994). Canadian Occupational Performance Measure (2nd ed). Toronto, Ontario: Canadian Association of Occupational Therapists.
30. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA). Canadian Occupational Performance Measure. Svensk
version. Nacka: FSA; 1998
31. Fisher, A.G. (2006). Assessment of Motor and Process Skills Vol 1 och 2. Three Star PressInc. Fort Collins, Colorado, USA.
32. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. Catherine Bergego Scale (CBS). 2005.
33. Dialog om arbetsförmåga, DOA, Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. [databas på internet]. [2010-
05-11]. Tillgänglig från: www.fsa.akademikerhuset.se/Sidor/default.aspx
34. Kartläggning av aktivitet. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. [databas på internet]. [2010-05-11]. Tillgänglig från: www.fsa.akademikerhuset.se/Sidor/default.aspx
35. Intressechecklistan. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. [databas på internet]. [2010-05-11].
Tillgänglig från: www.fsa.akademikerhuset.se/Sidor/default.aspx
36. Rollchecklistan. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. [databas på internet]. [2010-05-11]. Tillgänglig från: www.fsa.akademikerhuset.se/Sidor/default.aspx
37. Min mening. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. [databas på internet]. [2010-05-11]. Tillgänglig
från: www.fsa.akademikerhuset.se/Sidor/default.aspx
13
38. Caneman G, Lundberg C. Nordic Stroke Driver Assessment (NorSDSA) bearbetad version av Stroke
Driver Screening Assassement av Nouri F och Lincoln N. Stockholm; 2004.
39. Wilson B, Cockburn J, Baddeley A. The Rivermead Behavioural Memory Test. Manual. Titchfield, Hants: Thames alley test Company; 1985. Svensk översättning av Larsson C. Umeå: Arbetsterapiavdelningen, Regionssjukhuset;1990.
40. Work Environment Impact Scale. (WEIS). Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. [databas på
internet]. [2010-05-11]. Tillgänglig från: www.fsa.akademikerhuset.se/Sidor/default.aspx
41. The Worker Role Interview (WRI). Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. [databas på internet]. [2010-05-11]. Tillgänglig från: www.fsa.akademikerhuset.se/Sidor/default.aspx
42. Useful Field of View (UFOV). [databas på internet]. [2010-05-11]. Tillgänglig från:
www.visualawareness.com/Pages/whatis.html.
43. Edström U, Ödling A-L. Useful Field of View (UFOV) ett användbart hjälpmedel vid bedömning av körkortslämplighet. Geriatriska kliniken Örnsköldsviks sjukhus Landstinget Västernorrland Trafikmedicinskt Centrum Karolinska Universitetssjukhuset – Huddinge FoU, Primärvårdscentrum, avd. för Folkhälsa och Forskning, Landstinget Västernorrland: 2009
14
Bilaga 1Bedömningsinstrument
Bedömningsinstrument som används i första hand
ADL-taxonomin ADL-taxonomin används för att beskriva en persons aktivitetsförmåga. Det bygger på en arbetsterapeutisk referensram som knyter an till ett arbetsterapeutisk yrkesspråk. Detta ger en struktur och gemensam terminologi vid t.ex. överrapportering. Instrumentet har validitet och reliabilitet testats (28). Canadian Occupational Performance Measure (COPM) Patienten ombeds att berätta om problem som han/hon upplever i sitt aktivitetsutförande. Problemen graderas efter hur betydelsefulla de är för patienten, därefter skattas tillfredställelsen med utförandet. Instrumentet är till god hjälp vid målformulering (29, 30). Vid behov av mer specifik utredning ska följande instrument användas
Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) AMPS är ett bedömningsinstrument som mäter motoriska och processfärdigheter i aktivitet. Aktiviteterna som bedöms är instrumentella eller personliga aktiviteter i det dagliga livet (ADL). Utbildning krävs för att få använda sig av instrumentet (31). Catherine Bergego Scale (CBS) Bedömer förekomsten och graden av neglekt i personens dagliga liv. Bedömningen görs i vardagliga aktiviteter, i naturliga situationer, och inte i en standardiserad miljö. Det kan användas som underlag vid diskussion med patient och närstående om hur de uppfattar problemen (32). Dialog Om Arbetsförmåga (DOA) DOA utgår från MoHO och fokuserar på individens uppfattning om sin egen förmåga, vanemönster, roller, fysisk förmåga, organisations- och problemlösningsförmåga samt förmåga till samspel och kommunikation. DOA används vid utredning av arbetsförmåga för att få en samlad bild av individens resurser och begränsningar i förhållande till arbete. En del i instrumentet är ett självskattningsformulär (33). Aktivitetslogg eller Dygnssnäcka (kartläggning av aktivitet) Används för att se över patientens struktur och balans mellan aktivitet/vila under dygnet. Aktivitetslogg kan användas som en del i den fortsatta bedömningen och kartläggningen av patientens aktivitetsbalans/struktur (34). Intressechecklistan Kan användas som en del i att för patienten välja meningsfulla aktiviteter och hitta motivation. Klienten skattar sina intressen i tre tidsdimensioner. Beroende på situation kan klienten själv fylla i listan eller en genomgång göras tillsammans med arbetsterapeut (35).
Rollchecklistan Instrumentet består av två delar där del I är inriktat på vilka roller som klienten har för närvarande, haft tidigare eller kan tänka sig att ha i framtiden. Del II är inriktad på att klienten ska skatta hur värdefulla de olika rollerna är för henne/honom (36). Min Mening Är baserat på MoHo och är ett klientcentrerat självskattningsinstrument som har fokus på aktivitetsförmåga, fysisk och social miljö, värderingar och prioriteringar (37). NorSDSA NorSDSA är ett screeningtest framtaget i syfte att bedöma körlämplighet efter stroke eller annan hjärnskada. Testet består av fyra olika deltester som ger sex mätresultat. Utvärderingen av resultatet kan antingen ske i form av ett sammanfattande värde eller som ett värde för varje ingående deltest (38). The Rivermead Behavioural Memory Test (RBMT), (Wilson, Cockbum, Baddeley, 2001). RBMT är avsett för att mäta minnessvårigheter hos patienter med förvärvad hjärnskada. Det mäter färdigheter som är nödvändiga för att fungera adekvat i vardagen gällande minnesfunktion. Testuppgifterna är konstruerade för att i så stor utsträckning som möjligt efterlikna situationer patienten känner igen från sin vardag (39). The Work Environment Impact Scale (WEIS) Bygger på MoHO. Det behandlar arbetsmiljöfaktorers påverkan på den enskilda personen. WEIS ger bra stöd inför bedömning av arbetsplatsen, individens egen uppfattning om vad som fungerar bra respektive dåligt kan diskuteras före besöket. Instrumentet tar också upp den psykosociala miljön (40). The Worker Role Interview (WRI) Bygger på MoHO och behandlar psykosociala och miljömässiga faktorers påverkan på individens möjligheter att återgå i arbete efter skada eller sjukdom. Med hjälp av instrumentet erhålls patientens uppfattning om sig själv som arbetare samt tidigare, nuvarande och framtida arbetssituation (41). Useful Field of View (UFOV) Mäter funktionellt synfält och visuell uppmärksamhet. UFOV är PC-baserad och består av 3 deltest, som bedömer den visuella processhastigheten under stegrande svårighetsgrad av uppgiften, samt delad och selektiv uppmärksamhet. Kan användas vid bedömningar av körkortslämplighet (42, 43).
1
Bilaga 2
Bilaga 3
1
Bilaga 4
Bilaga 5
Bilaga 6
Bilaga 7
1
