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A r c h i v e s o f D i s e a s e i n C h i l d h o o d , 1 9 7 3 , 4 8 , 7 9 4 .

P a p u l a r a c r o d e r m a t i t i s o f c h i l d h o o dAn A u s t r a l i a a n t i g e n d i s e a s e

FERDINANDO GIANOTTIFrom t h e D e p a r t m e n t o f D e r m a t o l o g y , U n i v e r s i t y o f M i l a n , I t a l y

G i a n o t t i , F . ( 1 9 7 3 ) . A r c h i v e s o f D i s e a s e i n C h i l d h o o d , 4 8 , 7 9 4 . Papulara c r o d e r m a t i t i s o f c h i l d h o o d : an A u s t r a l i a a n t i g e n d i s e a s e . P a p u l a r a c r o -d e r m a t i t i s ( P A C ) i s a f a i r l y w i d e s p r e a d , p r o b a b l y s l i g h t l y i n f e c t i o u s , n o n r e l a p s i n gd i s e a s e o f c h i l d h o o d c h a r a c t e r i z e d b y ( a ) p a p u l a r e r u p t i o n on t h e f a c e and l i m b s l a s t i n g2 0 d a y s o r more, ( b ) r e a c t i v e r e t i c u l o h i s t i o c y t i c l y m p h a d e n i t i s , and ( c ) a c u t e h e p a t i t i s ,u s u a l l y a n i c t e r i c , which commonly l a s t s a b o u t 2 m o n t h s .A u s t r a l i a a n t i g e n i s a l w a y s p r e s e n t ; i t i s d e t e c t a b l e 1 0 o r more d a y s a f t e r t h e o n s e t o ft h e s k i n e r u p t i o n a n d p e r s i s t s f r o m 2 months t o s e v e r a l y e a r s .Th e m o t h e r o f some c h i l d r e n w i t h PAC a r e f o u n d t o b e c a r r i e r s o f Au a n t i g e n , as a resome s i b s w h e n t e s t e d many ye ar s l a t e r . Whether t h e c a u s a t i v e a g e n t o f PAC i s t h esame a s t h a t c a u s i n g serum h e p a t i t i s , o r i s d i f f e r e n t , r e m a i n s t o b e e s t a b l i s h e d .

P a p u l a r a c r o d e r m a t i t i s o f c h i l d h o o d ( P A C ) i s a ni n f e c t i v e d i s e a s e c h a r a c t e r i z e d b y a r e c o g n i z a b l es k i n e r u p t i o n l o c a l i z e d t o t h e f a c e a n d l i m b s , b ye n l a r g e m e n t o f l y m p h n o d e s ( m a i n l y i n g u i n a l a n da x i l l a r y ) , a n d b y a n a c u t e h e p a t i t i s w h i c h i s u s u a l l ya n i c t e r i c , b u t i s a l w a y s a s s o c i a t e d w i t h A u s t r a l i aa n t i g e n a e m i a . Th e p r e s e n t a r t i c l e r e v i e w s c u r r e n tk n o w l e d g e o f t h e c o n d i ti o n a n d i t s p o s s i b l e r e l a t i o nt o serum h e p a t i t i s .P A C w a s f i r s t r e c o g n i z e d i n M i l a n i n 1 9 5 3 a n dd e s c r i b e d b y G i a n o t t i ( 1 9 5 5 ) . S i n c e t h e n t h ed i s e a s e h a s b e e n r e p o r t e d a l l o v e r t h e w o r l d( B e r n h a r d t a n d S z c z e p a n s k i , 1 9 6 8 ; B l a g o s l o v e n s k i i ,1 9 7 0 ; B l a n c h e r e t a l . , 1 9 6 2 ; B o y a n o v , B o y a n o v , a n dD i m i t r o v a , 1 9 6 3 ; B r a u n - F a l c o a n d R u p e c , 1 9 6 4 ;Brown a n d R e n t i e r s , 1 9 6 9 ; D e s p r e s e t a l . , 1 9 6 9 ;D u p e r r a t a n d P u i s s a n t , 1 9 5 8 ; E i l o a r t , 1 9 6 6 ; J e u n e ,M o u l i n , a n d R o s e n b e r g , 1 9 6 4 ; N u r s e , 1 9 6 7 ;P o m p o s i e l l o a n d A b u l a f i a , 1 9 6 8 ; R e i c h , 1 9 6 3 ;S c h i r r e n a n d M u t t e r , 1 9 6 4 ; S t e v a n o v i c a n dS o f r o n i c , 1 9 6 2 ; T e r a o a n d T a k e m u r a , 1 9 7 1 ; T h i e r sa n d M o u l i n , 1 9 6 4 ; V u l c a n , W o l k o n s k y , a n dN i c o l e s c u , 1 9 6 5 ; Winkelmann a n d B o u r l o n d , 1 9 6 5 ;W o e r d e r m a n , 1 9 6 5 ) .

C l i n i c a l a nd p a t h o l o g i c a l f e a t u r e sC u t a n e o u s l e s i o n s . Th e e r u p t i o n c o n s i s t s o fm o n o m o r p h i c , l e n t i c u l a r , f l a t e r y t h e m a t o p a p u l a r , n o n -i t c h i n g l e s i o n s , s y m m e t r i c a l l y s p r e a d o v e r f a c e , b u t t o c k s ,a n d l i m b s ( F i g . 1 ) . Th e t r u n k i s u s u a l l y s p a r e d , b u t a

R e c e i v e d 1 9 M a rc h 1 9 7 3 .

t r a n s i e n t r a s h m a y b e s e e n on i t i n t h e e a r l y e r u p t i v ep h a s e ; t h e e r u p t i o n d e v e l o p s i n a f e w d a y s a n d l a s t s f o r1 5 t o 2 0 d a y s o r m o r e . Th e mucous m e m b r a n e s a r e n o ta f f e c t e d . T h i s i s t h e e r u p t i o n u s u a l l y f o u n d i n c h i l d r e nb e t w e e n 2 a n d 6 y e a r s o f a g e ; b u t i n i n f a n c y l a r g e rl e s i o n s 5 t o 1 0 mm i n d i a m e t e r a r e s e e n , w h i l e i n o l d e rc h i l d r e n t h e d e r m a t i t i s i s o f t e n m i c r o p a p u l a r , 1 t o 2 mmi n d i a m e t e r . I n t h e f e w c a s e s o b s e r v e d i n a d u l t s t h el e s i o n s h a d t h e t y p i c a l l e n t i c u l a r f o r m . O c c a s i o n a l l yt h e l e s i o n s h a v e a p u r p u r a - l i k e a p p e a r a n c e o r a r ei n f i l t r a t e d s o a s t o p r o t r u d e f r o m t h e s k i n s u r f a c e .D u r i n g t h e e r u p t i v e p h a s e t h e K o e b n e r r e a c t i o n m a y b eu s e d . Th e s k i n e r u p t i o n d o e s n o t r e l a p s e . H i s t o -

( a ) ( b )F I G . 1 . - T y p i c a l c a s e o f p a p u l a r a c r o d e r m a t i t i s . T h ec u t a n e o u s e r u p t i o n r e m a i n s l o c a l i z e d t o t h e ( a ) f a c e a n d ( b )l i m b s .

7 9 4

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P a p u l a r a c r o d e r r nl o g i c a l l y , t h e c u t an e o u s l e s i o n s h o w s a p e r i v a s c u l a rl y m p h o - m o n o c y t i c a n d h i s t i o c y t i c i n f i l t r a t i o n o f t h ep a p i l l a r y a n d s u p e r f i c i a l d e r m i s . I n t h e e p i d e r m i sL a n g e r h a n s c e l l s a re a b u n d a n t , a s shown by e l e c t r o nm i c r o s c o p y .

L y m p h a d e n i t i s . Th e e n l a r g e m e n t o f lymph n o d e s ,m a i n l y i n g u i n a l a n d a x i l l a r y , l a s t s f o r 2 or 3 m o n t h s .B i o p s y s t u d i e s show a ' r e a c t i v e r e t i c u l o h i s t i o c y t i ch y p e r p l a s i a ' c o n s i s t i n g o f ( a ) c o n s p i c u o u s a c t i v a t i o n o ft h e e n d o t h e l i a l c o m p o n e n t s , w i t h t h i c k e n i n g o f t h ee n d o t h e l i u m o f t h e c a p i l l a r i e s a n d p r o m i n e n t s i n u s e s , ( b )p r o l i f e r a t i o n o f p l e o m o r p h i c r e t i c u l o h i s t i o c y t i c e l e m e n t si n s m a l l g r o u p s , w i t h i n a n d o u t s i d e t h e f o l l i c l e centres,s o m e t i m e s w i t h t h e p r e s e n c e o f b i n u c l e a t e c e l l s . Witht h e e l e c t r o n m i c r o s c o p e ( J e a n , L a m b e r t e n g h i , a n dG i a n o t t i , 1 9 68 ) t h e m a i n p r o l i f e r a t i n g h i s t i o c y t e s a p p e a rt o b e s i n u s o i d - l i n i n g c e l l s , s o m e t i m e s c o n t a i n i n gL a n g e r h a n s g r a n u l e s .

H e p a t i t i s . A c u t e h e p a t i t i s a l w a y s o c c u r s ; i t i sg e n e r a l l y a n i c t e r i c b u t i n some c h i l d r e n, u s u a l l y t h o s eover 6 years, j a u n d i c e may appear a b o u t 2 0 d a y s a f t e rt h e onset o f t h e s k i n e r u p t i o n ( G i a n o t t i , 1 9 6 6 ; Jean et a l . ,1 9 6 7 ; B o l o g a , 1 9 6 6 ; C i e r i , R e z z a , and A n i b a l d i , 1 9 6 6 ;De B e n e d e t t i , 1 9 6 9 ; R i c c i a r d i e l l o , 1 9 6 9 ) . Th e l i v e ru s u a l l y r e m a i n s c l i n i c a l l y e n l a r g e d , b u t not t e n d e r , f o r1 t o 3 m o n t h s . T h e r e a r e h i g h l e v e l s o f SGOT a n dSGPT ( s o m e t i m e s e x c e e d i n g 2 0 0 0 u n i t s / m l ) , a l d o l a s e ,g l u c o s e - 6 - p h o s p h a t a s e , a n d a l k a l i n e p h o s p h a t a s e ;b r o m s u l p h a l e i n r e t e n t i o n i s r a i s e d ( u p t o 4 0 0 o ) , b u tserum b i l i r u b i n i s u s u a l l y not i n c r e a s e d . I n m o s t c a s e st h e h e p a t i t i s b e g i n s a t t h e same t i m e a s , o r a week o r t w oa f t e r , t h e s k i n e r u p t i o n . A f t e r t h e f i r s t month when t h ee r u p t i o n i s f a d i n g t h e h e p a t i t i s i s g e n e r a l l y i n a f u l l yd e v e l o p e d s t a g e .Th e c h a n g e s i n serum enzymes u s u a l l y p e r s i s t f o r 2 t o3 months b u t l e v e l s s o m e t i m e s r e m a i n r a i s e d f o r m o n t h so r even years. L i v e r b i o p s y ( i n 3 2 c h i l d r e n ) h a s shownt h a t d u r i n g t h e d e r m a t i t i s p h a s e t h e h i s t o l o g i c a l p i c t u r ei s i n d i s t i n g u i s h a b l e f r o m t h a t o f a c u te v i r a l h e p a t i t i s( J e a n e t a l . , 1 9 6 7 ) . 6 m o n t h s t o a y e a r o r more a f t e r t h eonset o f t h e d e r m a t i t i s l i v e r b i o p s y h a s shown e i t h e r an o r m a l h i s t o l o g i c a l p i c t u r e , o r t h a t o f a p e r s i s t e n t c h r o n i ch e p a t i t i s . R a r e l y t h e p i c t u r e h a s b e e n t h a t o f a c h r o n i ca g g r e s s i v e h e p a t i t i s w i t h m o d e r a t e a c t i v i t y , type A( D e G r o o t e e t a l . , 1 9 6 8 ) a n d , i n t h e s e ca se s, SGOT a n dSGPT l e v e l s o f t e n r e m a i n s l i g h t l y i n c r e a s e d . Th e l i v e re v e n t u a l l y returns t o n o r m a l , t h o u g h t h i s may t a k e a sl o n g as 4 years. 2 3 b i o p s i e s o b t a i n e d f r o m 1 6 c h i l d r e n a td i f f e r e n t p h a s e s o f t h e a n i c t e r i c h e p a t i t i s h a v e b e e ns t u d i e d b y e l e c t r o n m i c r o s c o p y , w i t h f i n d i n g s s i m i l a r t ot h o s e f o u n d i n acute v i r a l h e p a t i t i s ( J e a n e t a l . , 1 9 6 7 ) .

Other symptoms a n d l a b o r a t o r y f i n d i n g s .C o n s t i t u t i o n a l s y m p t o m s a t no s t a g e a r e more t h a n s l i g h t ,w i t h m i l d f e v e r a nd l a s s i t u d e . Th e b l o o d shows normale r y t h r o c y t e s e d i m e n t a t i o n r a t e ( E S R ) , m i l d h y p o c h r o m i ca n a e m i a , i n c r e a s e d v a s c u l a r f r a g i l i t y w i t h normalp l a t e l e t s ; p r o t h r o m b i n a c t i v i t y 5 0 t o 9 0 / % ; l e u c o c y t e sn o r m a l o r d i m i n i s h e d w i t h a r e l a t i v e a b un d an ce o f

a t i t i s o f c h i l d h o o d 7 9 5m o n o c y t i c c e l l s ( u p t o 20%) a n d T u r k ' s c e l l s . Th ee l e c t r o n m i c r o s c o p e s h o w s t h e s e m o n o c y t e s t o b ei d e n t i c a l w i t h t h o s e f o u n d i n i n f e c t i o u s m o n o n u c l e o s i s( J e a n , R a n z i , a n d L a m b e r t e n g h i , 1 9 6 9 ) . I n b o n emarrow t h e r e i s a n i n c r e a s e i n t h e number o f h i s t i o c y t e sa n d e o s i n o p h i l s . Th e P a u l - B u n n e l l t e s t , t h e d y e t e s t ,a n d c o m p l e m e n t - f i x a t i o n f o r t o x o p l a s m o s i s a r e n e g a t i v e .I n t h e a c u t e p h a s e t h e r e i s a n i n c r e a s e i n a 2 - a n da - g l o b u l i n s ; i n t h e l a t e p h a s e y - g l o b u l i n s m a y b ei n c r e a s e d .

Epi demi ologyTh e i n f e c t i o u s n e s s o f t h e d i s e a s e a p p e a r s l o w , s ot h a t more t h a n o n e c a s e o c c u r s o n l y o c c a s i o n a l l y i n

i n f a n t c o m m u n i t i e s o r i n a f a m i l y . S p o r a d i c c a s e so c c u r t h r o u g h o u t t h e y e a r , a n d t h o u g h t h e r e i s nom a r k e d s e a s o n a l i n c i d e n c e , P A C f r e q u e n t l y o c c u r sw i t h i n a p e r i o d o f a f e w d a y s i n some c h i l d r e n i nd i s t a n t d i s t r i c t s o f a c i t y , t h o u g h i t i s n o t k n o w nw h a t t h e s e c h i l d r e n m i g h t h a v e i n common. Th ec h i l d r e n h a v e n o t r e c e i v e d i n j e c t i o n s o r b l o o dt r a n s f u s i o n . O c c a s i o n a l l y , t h e d i s e a s e o c c u r s i ns i b s a f t e r 1 o r m o r e y e a r s ; i n t h e s e f a m i l i e s t h ep a t i e n t w h o h a d o r i g i n a l l y s u f f e r e d f r o m P A C h a sr e m a i n e d a n A u a n t i g e n c a r r i e r . C h i l d r e n w i t hD o w n ' s s y n d r o m e s e e m t o b e p r e d i s p o s e d t o PAC,a n d we h a v e s e e n 5 s u c h c a s e s .

A e t i o l o g i c a l f i n d i n g sP A C s h o w s a l l t h e c h a r a c t e r i s t i c f e a t u r e s o f ad i f f u s e h y p e r p l a s i c r e a c t i v e r e t i c u l o h i s t i o c y t o s i s o fv i r a l o r g i n , t h o u g h t h e v i r u s i s s t i l l u n i d e n t i f i e dd e s p i t e m any i n v e s t i g a t i o n s b y u s a n d o t h e r s .E l e c t r o n m i c r o s c o p y f i n d i n g s . I n l y m p hn o d e s o f c h i l d r e n w i t h PAC, p a r t i c l e s 4 0 t o 5 0 nmi n d i a m e t e r , b o u n d e d b y a membrane a n d c o n t a i n i n ga n e l e c t r o n - o p a q u e c o r e , h a v e b e e n o b s e r v e d w i t h i nt h e c y t o p l a s m o f some s i n u s o i d - l i n i n g c e l l s ( J e a n e ta l . , 1 9 6 8 ) . T h e s e p a r t i c l e s h a v e a s i m i l a r s t r u c t u r e

t o t h o s e s e e n i n o r g a n c u l t u r e s i n o c u l a t e d w i t hs e r u m f r o m h e p a t i t i s p a t i e n t s w i t h A u a n t i g e n a e m i a( J e n s o n e t a l . , 1 9 7 0 ) , a n d t o t h o s e s e e n i n t h ee n d o p l a s m i c r e t i c u l u m o f h e p a t o c y t e s o f A u a n t i g e nc a r r i e r s ( S t e i n , F a i n a r u , a n d S t e i n , 1 9 7 2 ) . T h e s ep a r t i c l e s r e s e m b l e t h e v i r u s - l i k e p a r t i c l e s a b o u t 4 2nm i n d i a m e t e r t h a t h a v e b e e n f o u n d i n A u a n t i g e np o s i t i v e h e p a t i t i s p a t i e n t s b y D a n e , C a m e r o n , a n dB r i g g s ( 1 9 7 0 ) . A l s o , i n t h e c y t o p l a s m o f s omem a c r o p h a g e s a n d r e t i c u l a r c e l l s o f t h e l i v e r w e h a v ef o u n d ( J e a n e t a l . , 1 9 6 7 ) s ome s p h e r i c a l p a r t i c l e s ,s h o w i n g a n e l e c t r o n - o p a q u e c o r e , s u r r o u n d e d b y ad o u b l e membrane w i t h an o u t e r g r a n u l a r l a y e r ( F i g .2 ) ; t h e s e p a r t i c l e s a p p e a r t o b e i n c l o s e c o n n e x i o nw i t h c i s t e r n a e o f t h e e n d o p l a s m i c r e t i c u l u m a n dG o l g i ' s a p p a r a t u s . I n d e e d , s u c h v i r u s - l i k e p a r t i c l e s

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F e r d i n a n d o G i a n o t t i

F I G . 2 . - L i v e r b i o p s y d u r i n g t h e d e r m a t i t i s p h a s e . R e t i c u l o h i s t i o c y t i c c e l l i n t h e c y t o p l a s m c o n t a i n i n g n u m e r o u s p a r t i c l e s( a r r o w s ) w i t h e l e c t r o n - o p a q u e c o r e , s u r r o u n d e d b y d o u b l e m e m b r a n e w i t h a n o u t e r g r a n u l a r l a y e r .

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P a p u l a r a c r o d e r m a t i t i s o f c h i l d h o o ds h o w t h e s a m e s t r u c t u r e s a s t h o s e s e e n i n t h ec y t o p l a s m o f h e p a t o c y t e s a n d K u p f f e r ' s c e l l s o fc h i l d r e n s u f f e r i n g f r o m i n f e c t i o u s i c t e r i c h e p a t i t i s ,a f t e r a z o t h i o p r i n e a d m i n i s t r a t i o n ( S i r t o r i , 1 9 7 0 ) .

A u s t r a l i a a n t i g e n ( A u A g ) . We h a v e a s s a y e dA u s t r a l i a a n t i g e n i n t h e s e r u m o f 3 9 c h i l d r e n w i t hP A C b y i m m u n o d i f f u s i o n a s d e s c r i b e d b y P r i n c e( 1 9 6 8 ) , o r b y e l e c t r o - s y n e r e s i s , a s d e s c r i b e d b yB e d a r i d a , T r i n c h i e r i , a n d C a r b o n a r a ( 1 9 6 9 ) . A u A gw a s r e p e a t e d l y d e t e c t e d i n t h e s e r u m o f a l l 3 9c h i l d r e n t h r o u g h o u t t h e s k i n e r u p t i v e p h a s e( G i a n o t t i , 1 9 7 0 , 1 9 7 1 ) . I n 4 c h i l d r e n A u Aga p p e a r e d 1 0 t o 1 5 d a y s a f t e r t h e o n s e t o f t h ee r u p t i o n , w h i l e i n t h e o t h e r 3 5 c h i l d r e n A u A g w a sa l r e a d y p r e s e n t when t h e y c a m e u n d e r o b s e r v a t i o n .O t h e r i n v e s t i g a t o r s ( D e G a s p a r i , B a r d a r e , a n dC o s t a n t i n o , 1 9 7 0 ; P i f n o l - A g u a d e a n d M a s c a r o , 1 9 7 1 )h a v e d e t e c t e d A u A g i n PAC, w h e r e a s t h e M i l a na n t i g e n , i . e . t h e s e r u m a n t i g e n a s s o c i a t e d w i t hi n f e c t i o u s e p i d e m i c h e p a t i t i s , i s a b s e n t ( C o s t a n t i n oe t a l . , 1 9 7 3 ) .T a b l e I g i v e s t h e r e s u l t s o f f o l l o w i n g 2 5 c h i l d r e n

TABLE IP e r s i s t e n c e o f A u s tr a l i a a n t i g e n i n t h e b l o o d o f 2 5c h i l d r e n a f t e r p a p u l a r a c r o d e r m a t i t i s

A u A g s t i l l p o s i t i v e A u A g n e g a t i v eL e n g t h o f t i m e L e n g t h o f t i m eN o . c a s e s s i n c e s k i n N o . c a s e s a f t e r s k i ne r u p t i o n s ( y r ) e r u p t i o n

4 4 mt h 7 W i t h i n 2 mt h3 1 3 W i t h i n 3 mt h2 22 62 8191 1 1 1w i t h PAC. 1 0 o f t h e 2 5 b e c a m e A u A g n e g a t i v ew i t h i n t h e f i r s t 3 m o n t h s , w h i l e 1 5 s o f a r r e m a i np o s i t i v e , e i t h e r h a v i n g r e m a i n e d p o s i t i v e t h r o u g h o u to r h a v i n g s h o w n s h o r t i n t e r v a l s o f b e i n g n e g a t i v e .Of 3 s i s t e r s w h o a l l s u f f e r e d f r o m P A C 8 y e a r s a g o ,o n l y o n e s t i l l r e m a i n s A u Ag p o s i t i v e .A u Ag b e c o m e s d e t e c t a b l e i n t h e s e r u m b y t h et i m e t h e h e p a t i t i s h a s d e v e l o p e d a n d SGOT a n dSGPT h a v e r e a c h e d h i g h l e v e l s . Th e p e r s i s t e n c eo f A u A g i n t h e b l o o d d u r i n g s u b s e q u e n t m o n t h s i su s u a l l y a c c o m p a n i e d b y s l i g h t l y r a i s e d l e v e l s o fSGOT a n d SGPT. 1 t o 2 y e a r s a f t e r t h e e r u p t i o n ,A u Ag m a y s t i l l b e p r e s e n t w i t h n o r m a l SGOT a n dSGPT l e v e l s .A s e a r c h f o r A u A g among o t h e r members o f t h ef a m i l y o f c h i l d r e n w i t h P A C r e v e a l e d t h a t 3 m o t h e r s

o f c h i l d r e n i n t h e e r u p t i v e p h a s e w e r e A u Agp o s i t i v e . 3 m o t h e r s w h o s e c h i l d r e n h a d b e e na f f e c t e d b y P A C 1 1 , 6 , a n d 1 j y e a r s b e f o r e w e r e a l s of o u n d t o b e A u A g p o s i t i v e . 2 c h i l d r e n w h o s eb r o t h e r s h a d s u f f e r e d f r o m PAC, 6 a n d 1 y e a r sb e f o r e , w e r e A u A g p o s i t i v e . I n t h e s e f a m i l i e s t h ec h i l d w h o h a d o r i g i n a l l y b e e n a f f e c t e d b y P A Cu s u a l l y r e m a i n e d A u A g p o s i t i v e .D i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s

P A C h a s c h a r a c t e r i s t i c c l i n i c a l f e a t u r e s s o t h a tm o s t c a s e s a r e e a s i l y r e c o g n i z e d . H o w e v e r , t h e r ea r e s o m e p a p u l a r e r u p t i o n s o f c h i l d h o o d f r o m w h i c hi t h a s t o b e d i f f e r e n t i a t e d . Ne w p a p u l a r e r y t h e m a o fc h i l d h o o d ( B r u n n e r , R u b i n , a n d D u n l a p , 1 9 6 2 ) i sc h a r a c t e r i z e d b y s m a l l c o n i c a l e r y t h e m a t o u s p a p u l e s ,s o m e t i m e s c o a l e s c e n t , g e n e r a l l y s i t e d u n i l a t e r a l l yn e a r t h e a x i l l a , o n a n arm o r s i d e o f t h e t r u n k ;i t c h i n g i s m o d e r a t e . F r i c t i o n a l l i c h e n o i d e r u p t i o n i nc h i l d r e n ( W a i s m a n a n d S u t t o n , 1 9 6 6 ) p r e s e n t s a sp a l e , f l a t p a p u l e s , 1 t o 2 mm i n d i a m e t e r , c l o s e l ya g g r e g a t e d c e n t r a l l y i n t h e p l a q u e ; t h e s e p a p u l e s a r em a i n l y l o c a l i z e d o n t h e e l b o w , k n e e , d o r s u m o ff i n g e r s , a n d t h e e x t e n s o r a s p e c t s o f t h e f o r e a r m s ;i t c h i n g i s a b s e n t . Th e c u t a n e o u s e r u p t i o n p a p u l o -v e s i c u l a r - a c r o l o c a t e d s y n d r o m e d e s c r i b e d b y u s( C r o s t i a n d G i a n o t t i , 1 9 6 4 ) , a n d t h e n b y o t h e r s( B r o w n a n d R e n t i e r s , 1 9 6 9 ; E i l o a r t , 1 9 6 6 ; H j o r t h ,K o p p , a n d O s m u n d s e n , 1 9 6 7 ; P u i s s a n t e t a l . , 1 9 6 6 ;S t e v a n o v i c a n d S o f r o n i c , 1 9 6 2 ; T e r a o a n dT a k e m u r a , 1 9 7 1 ; W i n k e l m a n n a n d B o u r l o n d , 1 9 6 5 ) ,i s m o r e l i k e l y t o c a u s e c o n f u s i o n , t h e m o s t i m p o r t a n tf e a t u r e s o f t h e t w o d i s e a s e s b e i n g s u m m a r i z e d i nT a b l e I I .

Co m m e n tTh e n a t u r e o f t h e h e p a t i t i s t h a t o c c u r s i n t h i sd i s e a s e r e m a i n s t o b e e s t a b l i s h e d . Th e h e p a t i t i s o fP AC i s d i s t i n g u i s h a b l e f r o m t h a t c a u s e d b y y e l l o wf e v e r , b y c y t o m e g a l o v i r u s i n f e c t i o n , a n d b y E p s t e i n -B a r r v i r u s i n f e c t i o n ( g i v i n g r i s e t o i n f e c t i o u sm o n o n u c l e o s i s ) , s i n c e t h e h e p a t i t i s o f t h e s e d i s e a s e sh a s d i s t i n c t c l i n i c a l a n d p a t h o l o g i c a l f e a t u r e s , a n ds i n c e i t i s n e v e r a s s o c i a t e d w i t h A u a n t i g e n a e m i a .S h o r t - i n c u b a t i o n i n f e c t i o u s h e p a t i t i s ( v i r u s A ) ,t h o u g h i n d i s t i n g u i s h a b l e f r o m P A C i n i t s h i s t o -p a t h o l o g i c a l a s p e c t s , c a n b e d i f f e r e n t i a t e d b o t h onc l i n i c a l g r o u n d s a n d f r o m t h e l a c k o f A u a n t i -g e n a e m i a .I t i s more d i f f i c u l t t o e s t a b l i s h t h e r e l a t i o n , i f a n y ,b e t w e e n l o n g - i n c u b a t i o n h e p a t i t i s ( v i r u s B ) a n d t h eh e p a t i t i s o f PAC, n o w t h a t i t i s c l e a r t h a t A ua n t i g e n a e m i a i s n o t p e c u l i a r t o se r u m h e p a t i t i s b u to c c u r s a l s o i n PAC. Some o f t h e f e a t u r e s o f PAC-t h e c o n s t a n t a s s o c i a t i o n o f h e p a t i t i s w i t h s k i n

7 9 7

8/22/2019 archdisch00860-0054

5/6

7 9 8 F e r d i n a n d o G i a n o t t iTA B LE I I

D i f f e r e n t i a t i o n o f p a p u l a r a c r o d e r m a t i t i s f r o m p a p u l o - v e s i c u l a r - a c r o l o c a t e d s y n d r o m eP a p u l a r a c r o d e r m at i ti s o f c h i l d h o o d P a p u l o - v e s i c u l a r - a c r o l o c a t e d s y n d r o m e

Age 6 mth-12 y r 2 - 6 y rC u t a n e o u s l e s i o n s L e n t i l f o r m e r y t h e m a t o u s p a p u l e s P i n k p i n h e a d - s i z e d v e s i c u l a r - l i k e p a p u l e sL o c a t i o n S y m m e t r i c a l on f a c e , b u t t o c k s , l i m b s ( a n t e c u b i t a l S y m m e t r i c a l on c h e e k s , e a r s , b u t t o c k s , a n da n d p o p l i t e a l s u r f a c e s s p a r e d ) ; no c o a l e s c e n c e l i m b s ; l e s i o n s ma y c o a l e s c e i n p a t c h e s onl e s i o n s l i m b sE r u p t i o n Not r e c u r r e n t S o m e t i m e s r e c u r r e n tP r u r i t u s A b s e n t C o m m o nC a p i l l a r y f r a g i l i t y C o m m o n R a r eK o e b n e r r e a c t i o n P r e s e n t A b s e n tP a t h o l o g y L y m p h o - m o n o - h i s t i o c y t i c i n f i l t r a t e i n s u p e r f i c i a l S p o n g i o s i s a n d s o m e t i m e s v e s i c u l a t i o n ; l y m p h o -d e r m i s , p r e d o m i n a n t l y p e r i v a s c u l a r m o n o c y t i c e x o c i t o s i s a n d i n f i l t r a t i o n i np e r i v a s c u l a r p a p i l l a r y d e r m i sLym p h n o d e e n l a r g e m e n t I n g u i n a l a n d a x i l l a r y I n g u i n a l a n d a x i l l a r yS p l e n o m e g a l y S l i g h t a n d t r a n s i e n t A b s e n tL i v e r A c u t e h e p a t i t i s NormalA u s t r a l i a a n t i g e n P r e s e n t A b s e n tC o u r s e 1 5 - 2 5 d y 2 0 - 5 0 d yI n f e c t i o u s n e s s S l i g h t NoneR e l a p s e N e v e r V e r y r a r e

e r u p t i o n a n d l y m p h a d e n i t i s , t h e l a c k o f A ua n t i g e n a e m i a i n t h e e a r l i e s t p h a s e , i t s o c c u r r e n c ew i t h o u t c o n t a c t w i t h h um an b l o o d - m i g h t s u g g e s tt h a t P A C a n d s e r u m h e p a t i t i s a r e t w o d i f f e r e n td i s e a s e s d u e t o d i f f e r e n t v i r u s e s . H o w e v e r , t h e f a c tt h a t b o t h a r e c o n s t a n t l y a s s o c i a t e d w i t h A ua n t i g e n a e m i a , a n d h a v e s i m i l a r m i c r o s c o p i c a l a n du l t r a m i c r o s c o p i c a l p a t h o l o g y , a n d t h a t t h e i rc o n t a g i o u s n e s s i s l o w , s u g g e s t s t h a t t h e t w oc o n d i t i o n s m ay b e l i n k e d . I f t h e t w o d i s e a s e s a r ed u e t o a s i n g l e i n f e c t i o u s a g e n t , t h e n P A C w o u l dr e p r e s e n t t h e n a t u r a l l y o c c u r r i n g f o r m o f p r i m a r yi n f e c t i o n o f t h e s e r u m h e p a t i t i s d i s e a s e . I n k e e p i n gw i t h t h i s v i e w , t h e p r i m a r y i n f e c t i o n o f P A C o c c u r sa l m o s t e x c l u s i v e l y i n c h i l d r e n wh o a r e i n t i a l l y A u A -n e g a t i v e . I f t h i s v i e w i s c o r r e c t , i t i s n o t c l e a r wh yc a s e s o f s e r u m h e p a t i t i s f r o m i n o c u l a t i o n o f b l o o dc a r r y i n g A u a r e n o t a s s o c i a t e d w i t h t h e c u t a n e o u sa n d l y m p h n o d e m a n i f e s t a t i o n z s o f PAC. P o s s i b l yt h e s e m a n i f e s t a t i o n s a p p e a r o n l y when t h e i n f e c t i o ni s a c q u i r e d b y c u t a n e o u s o r m u c o u s membraner o u t e s , o r when s o m e p a r t i c u l a r g e n e t i c o r i m m u n o -l o g i c a l s i t u a t i o n e x i s t s , a s i n t h e a p p a r e n t l y h i g hi n c i d e n c e o f P A C i n c h i l d r e n w i t h D o w n ' ss y n d r o m e .R E F E R E N C E S

B e l a r i d a , G . , T r i n c h i e r i , G . , a n d C a r b o n a r a , A . ( 1 9 6 9 ) . Th ed e te c t i o n c f A u s t r a l i a a n t i g e n a n d a n t i - A u a n t i b o d i e s by a r a p i dp r o c e d u r e c o m b i n i n g e l e c t r o p h o r e s i s a n d i m m u n o p r e c i p i t a t i o n .H a e m a t o l o g i c a , 5 4 , 5 9 1 .B e r n h a r d t , E . , and S z c z e p a n s k i , A . ( 1 9 6 8 ) . Z e s p o l G i a n o t t i e g o -C r o s t i e g o . P r z e g l a d D e r m a t o l o g i c z n y , 5 5 , 5 1 3 .B l a g o s l o v e n s k i i , G . S . ( 1 9 7 0 ) . Th e G i a n o t t i - C r o s t i syndrome i nc h i l d r e n . V o p r o s Y ? O k h r a n y M a t e r i n s t v a i D e t s t v a , 1 5 , 8 4 .B l a n c h e r , G . , S u g i e r , J . , P r i n g u e t , G . , B a c h , C . , a n d R o s s i e r , A .( 1 9 6 2 ) . A c r o d e r m a t i t e e r y t h e m a t o - p a p u l e u s e i n f a n t i l e( s y n d r o m e d e G i a n o t t i - C r o s t i ) . C o n t r i b u t i o n a l a d i s c u s s i o nd e l ' e t i o l o g i e . A n n a l e s d e P e d i a t r i e . 9 , 6 0 9 .

B o l o g a , E . I . ( 1 9 6 6 ) . S u r l a p a r t i c i p a t i o n h e p a t i q u e d a n s l ' a c r o -d e r ma t i t e p a p u l e u s e i n f a n t i l e . Syndrome d e G i a n o t t i - C r o s t i .G i o r n a l e I t a l i a n o d i D e r m a t o l o g i a , 1 0 7 , 1 3 8 5 .B o y a n o v , L . , B o y a n o v , B . , a n d D i m i t r o v a , I . ( 1 9 6 3 ) . Th e c l i n i c a lp i c t u r e a n d p a t h o g e n e s i s o f t h e G i a no tt i -C r o s t i s y n d r o m e .V e s t n i k D e r m a t o l o g i t i V e n e r o l o g i i , 3 7 , N o . 2 , 1 4 .B r a u n - F a l c o , O . , a n d R u p e c , M. ( 1 9 6 4 ) . O b e r d a s G i a n o t t i -C r o s t i - S y n d r o m . M e d i z i n i s c h e K l i n i k , 5 9 , 2 1 0 .B r o w n , J . , a n d R e n t i e r s , P . ( 1 9 6 9 ) . Th e G i a n o t t i - C r o s t i s y n d r o m e :a d i s t i n c t i v e e x a n t h e m . C a n a d i a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n J ' o u r n a l ,1 0 0 , 7 7 3 .B r u n n e r , M. J . , R u b i n , L . , a n d D u n l a p , F . ( 1 9 6 2 ) . A new p a p u l a re r y t h e m a o f c h i l d h o o d . A r c h i v e s o f D e r m a t o l o g y , 8 5 , 5 3 9 .C i e r i , E . , R e z z a , E . , a n d A n i b a l d i , A . ( 1 9 6 6 ) . S t u d i o c l i n i c o d i 8c a s i d i d e r m a t i t e m a c u l o - p a p u l o s a a c r o p o s t a . R i v i s t a d iC l i n i c a P e d i a t r i c a , 7 8 , 3 6 1 .C o s t a n t i n o , D . , D o g l i a , M . , B a r d a r e , M . , a n d De G a s p a r i , G . ( 1 9 7 3 ) .A c r o d e r m a t i t e p a p u l c s a i n f a n t i l e e a n t i g e n i a s s o c i a t i a l l ' e p a t i t ev i r a l e . M i n e r v a M e d i c a . ( I n t h e p r e s s . )C r o s t i , A . , a n d G i a n o t t i , F . ( 1 9 6 4 ) . U l t e r i o r e c o n t r i b u t o a l l ac o n o s c e n z a d e l l ' a c r o d e r m a t i t e p a p u l o s a i n f a n t i l e . G i o r n a l eI t a l i a n i o d e D e r ma t o l o g i a , 1 05 , 4 7 7 .D a n e , D . S . , C a m e r o n , C . H . , a n d B r i g g s , M. ( 1 9 7 0 ) . V i r u s - l i k ep a r t i c l e s i n serum o f p a t i e n t s w i t h A u s t r a l i a - a n t i g e n - a s s o c i a t e dh e p a t i t i s . L a n c e t , 1 , 6 9 5 .De B e n e d e t t i , L . ( 1 9 6 9 ) . Un c a s o d i e ) a t i t e a n i t t e r i c a c o n a c r o -d e r m a t i t e p a p u l o s a d i C r o s t i G i a n o t t i . M i n e r v a P e d i a t r i c a , 2 1 ,1 4 0 1 .De G a s p a r i , G . , B a r d a r e , M . , a n d C o s t a n t i n o , D . ( 1 9 7 0 ) . A ua n t i g e n i n C r o s t i - G i a n o t t i a c r o d e r m a t i t i s . L a n c e t , 1 , 1 1 1 6 .De G r o o t e , J . , D e s m e t , V . J . , G e d i g k , P . , K o r b , G . , P o p p e r , H . ,P o u l s e n , H . , S c h e u e r , P . J . , S c h m i d , M . , T h a l e r , H . , U e h l i n g e r ,E . , a n d W e l p e r , W . ( 1 9 6 8 ) . A c l a s s i f i c a t i o n o f c h r o n i c h e p a t i t i s .L a n c e t , 2 , 6 2 6 .

D e s p r e s , P . , P r i n g u e t , R . , a n d L a r r e g u e , M . , B a s s e t , Mme., W a t c h i ,J . M . , a n d S e r i n g e , P . ( 1 9 6 9 ) . Syndrome d e G i a n o t t i - C r o s t i : ap r o p o s d ' u n c a s , c o n t r i b u t i o n a l ' e t u d e e t i o p a t h o g e n i q u e .A n n a l e s d e P e d i a t r i e , 1 6 , 7 3 5 .

D u p e r r a t , B . , and P u i s s a n t , A . ( 1 9 5 8 ) . La d e r m a t i t e e r u p t i v e e e se x t r e m i t e s c h e z l e s e n f a n t s ( s y n d r o m e d e G i a n o t t i - C r o s t i ) .P r e s s e M e d i c a l e , 6 6 , 1 8 6 2 .E i l o a r t , M. ( 1 9 6 6 ) . Th e G i a n o t t i - C r o s t i s y n d r o m e . R e p o r t o ff o r t y - f o u r c a s e s . B r i t i s h J o u r n a l o f D e r m a t o l o g y , 7 8, 4 8 8 .G i a n o t t i , F . ( 1 9 5 5 ) . R i l i e v i d i una p a r t i c o l a r e c a s i s t i c a t o s s i n f e t t i v ac a r a t t e r i z z a t a d a u n a e r u z i o n e e r i t e m a t o - i n f i l t r a t i v a d e s -q u a m a t i v a a r o c o l a i l e n t i c o l a r i , a s e d e e l e t t i v a a c r o e s p o s t a .G i o r n a l e I t a l i a n o d i D e r m a t o l o g i a , 9 6, 6 7 8 .G i a n o t t i , F . ( 1 9 6 6 ) . L ' e p a t i t e a n i t t e r i c a v i r a l e n e l l ' a c r o d e r m a t i t ep a p u l o s a i n f a n t i l e . E p a t o l o g i a , 1 2 , 1 7 1 .

8/22/2019 archdisch00860-0054

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P a p u l a r a c r o d e r m a t i t i s o f c h i l d h o o d 7 9 9G i a n o t t i , F . ( 1 9 7 0 ) . Th e A u s t r a l i a a n t i g e n i n i n f a n t i l e p a p u l a ra c r o d e r m a t i t i s . P r o c e e d i n g s o f t h e 6 t h M e e t i n g o f t h e E u r o p e a nA s s o c i at i o n f o r t h e S t u d y o f t h e L i v e r , 2 - 4 S e p t e m b e r , L o n d o n ,C o m m u n i c a t i o n 1 6 .G ia no tt i, F . ( 1 9 7 1 ) . E l a n t i g e n o A u s t r a l i a e n l a a c r o d e r m a t i ' i sp a p u l o s a i n f a n t i l . A c t a s D e r m o - s i f i l i o g r d f i c a s , 6 2 , 2 2 7 .H j o r th , N . , Kopp, H . , a n d O s m u n d s e n , P . E . ( 1 9 6 7 ) . G i a n o t t i -C r o s t i s y n d r o m e ; p a p u l a r e r u p t i o n o f i n f a n c y . T r a n s a c t i o n s o ft h e S t . j o h n ' s H o s p i t a l D e r m a t o l o g i c a l S o c i e t y , 5 3 , 4 6 .J e a n , G . , L a m b e r t e n g h i , G . , a n d G i a n o t t i , F . ( 1 9 6 8 ) . U l t r a -s t r u c t u r a l a s p e c t s o f l y m p h - n o d e s i n i n f a n t i l e p a p u l a r a c r o -d e r m a t i t i s . O b s e r v a t i o n o f v i r u s - l i k e p a r t i c l e s . D e r m a t o -l o g i c a , 1 3 6 , 3 5 0 .J e a n , G . , L a m b e r t e n g h i , G . , G i a n o t t i , F . , T r a v a g l i n i , P . , a n d R a n z i ,T . ( 1 9 6 7 ) . L ' E p a t i t e A n i t t e r i c a N e l l ' A c r o d e r m a t i t e P a p u l o s aI n f a n t i l e . G a n a s s i n i , M i l a n o .J e a n , G . , R a nz i , T . , a n d L a m b e r t e n g h i , G . ( 1 9 6 9 ) . P h a g o c y t i ca c t i v i t y o f p e r i p h e r a l m o n o n u c l e a r b l o o d c e l l s i n l y m p h o -r e t i c u l a r d i s e a s e . U l t r a s t r u c t u r a l s t u d y . H a e m a t o l o g i c aL a t i n a , 1 2 , 1 .J e n s o n , A . B . , McCombs, R . M . , S a k u r a d a , N . , a n d M e l n i c k , J . L .( 1 9 7 0 ) . O r g a n c u l t u r e s i n o c u l a t e d w i t h s e r u m f r o m a h e p a t i t i sp a t i e n t w i t h A u a n t i g e ne m i a . E x p e r i m e nt a l a n d M o l e c u l a rP a t h o l o g y , 1 3 , 2 1 7 .J e u n e , M . , M o u l i n , G . , a n d R o s e n b e r g , D . ( 1 9 6 4 ) . A p r o p o s d ' u nc a s d ' a c r o d e r m a t i t e p a p u l e u s e i n f a n t i l e . P e d i a t r i e , 1 9 , 9 8 7 .N u r s e , D . S . ( 1 9 6 7 ) . I n f a n t i l e l i c h e n o i d a c r o d e r m a t i t i s . M e d i c a lJ 3 o u r n a l o f A u s t r a l i a , 2 , 1 1 9 5 .P i t s o l - A g u a d e , J . , a n d M a s c a r o , J . M. ( 1 9 7 1 ) . Do s c a s o s d es i n d r o m e d e G i a n o t t i - C r o s t i c o n a n t i g e n o A u s t r a l i a p o s i t i v o .A c t a s D e r m o - s i f i l i o g r d f i c a s , 6 2 , 9 3 .P o m p o s i e l l o , I . M . , a n d A b u l a f i a , J . ( 1 9 6 8 ) . G i a n o t t i - C r o s t is y n d r o m e . A r c h i v o s A r g e n t i n o s d e D e r m a t o l o g i a , 1 8 , 1 1 3 .P r i n c e , A . M. ( 1 9 6 8 ) . A u a n t i g e n d e t e c t e d i n t h e b l o o d d u r i n g a ni n c u b a ti o n p e r i o d o f s e r u m h e p a t i t i s . P r o c e e d i n g s o f t h eN a t i o n a l Academy o f S c i e n c e s o f t h e U . S . A . , 6 0 , 8 1 4 .P u i s s a n t , A . , M a s c a r o , J . M . , F a u c h i e r , A . , a n d C a n e t , J . ( 1 9 6 6 ) .S y n d r o m e e r u p t i f e r y t h e ma t o -v e s i c u l o - p ap u l e u x s i m p l e l o c a l i s 6a u x e x t r e m i t e s d e G i a n o t t i - C r o s t i . A n n a l e s d e D e r m a t o l o g i e e td e S y p h i l i g r a p h i e , 9 3 , 2 7 9 .

R e i c h , H. ( 1 9 6 3 ) . Da s G i a n o t t i - C r o s t i S y n d r o m . H a u t a r z t , 1 4 ,3 1 5 .R i c c i a r d i e l l o , P . T . ( 1 9 6 9 ) . A c r o d e r m a t i t e p a p u l o s a i n f a n t i l ea c c o m p a g n a t a d a e p a t i t e e d i t t e r o . G i o r n a l e d i M a l a t t i eI n f e t t i v e e P a r a s s i t a r i e , 2 1 , 2 1 3 .S c h i r r e n , C . G . , a n d M u t t e r , M. ( 1 9 6 4 ) . D i e A k r o d e r m a t i t i sp a p u l o s a i n f a n t u m ( G i a n o t t i - C r o s t i S y n d r o m ) i m d i f f e r e n t i a l -d i a g n o s t i s c h e n G r e n z g e b i e t v o n D e r m a t o l o g i e und P a d i a t r i e .M o n a t s s c h r i f t f u r K i n d e r h e i l k u n d e , 1 1 2 , 6 5 .S i r t o r i , C . ( 1 9 7 0 ) . V i r u s - l i k e p a r t i c l e s i n i n f e c t i o u s h e p a t i t i s .L a n c e t , 2 , 8 2 4 .S t e i n , O . , F a i n a r u , M . , a n d S t e i n , Y . ( 1 9 7 2 ) . V i s u a l i z a t i o n o fv i r u s - l i k e p a r t i c l e s i n e n d o p l a s m i c r e t i c u l u m o f h e p a t o c y t e s o fA u s t r a l i a a n t i g e n c a r r i e r s . L a b o r a t o r y I n v e s t i g a t i o n , 2 6 , 2 6 2 .S t e v a n o v i c , D . V . , a n d S o f r o n i c , A . D . ( 1 9 6 2 ) . G i a n o t t i - C r o s t is y n d r o m e ( s u b a c u t e i n f e c t i v e r e t i c u l o - e n d o t h e l i t i s ) . T r a n s -a c t i o n s o f t h e S t . J 3 o h n ' s H o s p i t a l D e r m a t o l o g i c a l S o c i e t y , 4 8 , 8 3 .T e r a o , T . , a n d T a k e m u r a , T . ( 1 9 7 1 ) . Le s y n d r o m e d e G i a n o t t i -C r o s t i a u J a p o n . B u l l e t i n d e l a S o c i e t e F r a n c a i s e d eD e r m a t o l o g i e e t d e S y p h i l i g r a p h i e , 7 8 , 1 1 6 .T h i e r s , H . , a n d M o u l i n , G . ( 1 9 6 4 ) . L ' a c r o d e r m a t i t e e r y t h e m a t o -p a p u l e u s e i n f a n t i l e ( s y n d r o m e d e G i a n o t t i - C r o s t i ) . A p r o p o sd e d e u x o b s e r v a t i o n s . J o u r n a l d e M e d e c i n e d e L y o n , 4 5 , 2 1 7 3 .V u l c a n , P . , W o l k o n s k y , A . , a n d N i c o l e s c u , F . ( 1 9 6 5 ) . A c r o -d e r m a t i t a e r i t e m a p a p u l o a s a i n f a n t i l a ( s i n d r o m u l G i a n o t t i -C r o s t i ) . C o n s i d e r a t i i p r i v i n d d o u a c a z u r i c l i n i c e . D e r m a t o -V e n e r o l o g i a , 1 0 , 3 0 9 .W a i s m a n , M . , a n d S u t t o n , R . L . ( 1 9 6 6 ) . F r i c t i o n a l l i c h e n o i de r u p t i o n i n c h i l d r e n . A r c h i v e s o f D e r m a t o l o g y , 9 4 , 5 9 2 .W i n k e l m a n n , R . K . , a n d B o u r l o n d , A . ( 1 9 6 5 ) . I n f a n t i l e l i c h e n o i da c r o d e r m a t i t i s . R e p o r t o f a c a s e o f G i a no t ti - C r o s t i s y n d r o m e .A r c h i v e s o f D e r m a t o l o g y , 9 2 , 3 9 8 .W o e r d e m a n , M. J . ( 1 9 6 5 ) . A c r o d e r m a t i t i s p a p u l o s a i n f a n t i l i s .Syndroom v a n G i a n o t t i - C r o s t i . N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t v o o rG e n e e s k u n d e , 1 0 9 , 1 4 7 2 .

C o r r e s p o n d e n c e t o P r o f e s s o r F . G i a n o t t i , C l i n i c aD e r m a t o l o g i c a , U n i v e r s i t a d i M i l a n o , V i a P a c e 9 , 2 0 1 2 2M i l a n o , I t a l y .