AREA pediatrica di pediatria Continuità assistenziale... · particolari – associazione ad altri sintomi, comparsa nei lattanti con meno di 3 mesi di età o in bambini con alterata

La gestione della febbre nel bambino: istruzioni per l’usoMauro Calvani*, Maurizio Pizzoli**

*Divisione Pediatrica, Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini, Roma**ivisione di Pediatria, Ospedale S. Camillo, Rieti

CON TESTDI VALUTAZIONE

d o s s i e r f e b b r e

ABSTRACTLa febbre, considerata per molto tempo una reazione di difesa utile all’organismo, è unmeccanismo biologico di origine molto antica, la cui funzione è ancora parzialmente ignota. E’spesso causa di allarme e di paura per i genitori e motivo ricorrente di visita agli ambulatori e alPronto Soccorso. Partendo dal presupposto che la stessa definizione di febbre è controversa – perché la temperaturacorporea dipende da molti fattori, tra cui il ritmo circadiano, la temperatura ambientale, l’eserciziofisico e anche la sede di misurazione –, è importante che il pediatra chiarisca ai genitori, durante levisite di controllo, il significato delle febbre, i metodi di misurazione più idonei nelle diversesituazioni e il trattamento più adeguato. A questo proposito è bene ricordare che esiste un meccanismo regolatorio che impediscel’elevazione della temperatura al di sopra dei 41ºC e che, nella maggior parte dei casi, la febbre èuna reazione fisiologica dell’organismo, che spesso non necessita di alcun trattamento. Solo in casiparticolari – associazione ad altri sintomi, comparsa nei lattanti con meno di 3 mesi di età o inbambini con alterata risposta immunologica, ecc – può essere necessario un supplemento diindagine.

A R E Apediatrica

D o s s i e r FEBBRE

1 Accennare ai principali meccanismi fisiologici che determinano la comparsa della febbre

2 Indicare le diverse modalità di misurazione della febbre

3 Indicare quali sono i principali vantaggi o svantaggi della febbre

4 Valutare l’utilità e i limiti dei metodi di antipiresi fisica e della terapia farmacologia della febbre

5 Proporre un protocollo di comportamento nei confronti del bambino con febbre

1 Anche in Italia, come negli Stati Uniti, è molto diffusa nella popolazione una fobia della febbre

2 Nella febbre l’innalzamento della temperatura corporea fa seguito all’innalzamento del set point ipotalamico, ovve-ro di quel livello di temperatura corporea che l’ipotalamo fissa come normale

3 Nella ipertermia, a differenza che nella febbre, la temperatura corporea si eleva al di sopra, e nonostante, il set pointfissato dall’ipotalamo

4 La febbre è causata dalla liberazione di alcune interleuchine, prodotte dai macrofagi stimolati

5 Definire con precisione la temperatura oltre la quale si può parlare di febbre è difficile perché la temperatura corpo-rea non ha un cut-off ma un range di normalità, peraltro variabile in funzione di una molteplicità di fattori

6 Nella pratica si può parlare di febbre se la temperatura corporea supera i 37-37,2°C se misurata a livello ascellare,oltre 37,6°C - 38,0°C se misurata a livello rettale

7 Il termometro a mercurio può ancora costituire uno strumento utile alla rilevazione della temperatura in regioneascellare, nel bambino collaborante

8 Quando è necessaria una rilevazione particolarmente accurata della temperatura, o nel bambino non collaborante, èindicata la rilevazione a livello rettale, con termometri a mercurio o digitali

9 La febbre è una risposta fisiologica “regolata” dal termostato ipotalamico, e per tale motivo solo raramente superala temperatura di 41°C

10 La febbre moderata (< 39°C) favorisce molte risposte immunologiche

11 Non esiste un motivo urgente che imponga il trattamento di tutti gli stati febbrili, né la necessità di riportare semprela temperatura corporea a livelli normali

12 I genitori spesso interpretano la febbre come la malattia e non come un sintomo della malattia

13 La terapia antipiretica è indicata per diminuire la temperatura quando questa superi i 39°C e/o per risolvere il males-sere e gli altri sintomi che accompagnano lo stato febbrile

14 Due trial randomizzati hanno dimostrato che gli antipiretici non sembrano avere un ruolo nel prevenirne le recidivedelle convulsioni febbrili

15 La dose consigliata di paracetamolo è 10-15 mg/kg dose ogni 4-5 ore, non superando la dose di 65 mg/kg/die nelbambino. Dosi non molto superiori (>90 mg/kg/die) sono in grado di determinare danno epatico

16 La via di somministrazione da preferire è quella orale, mentre la via rettale va riservata solo a particolari situazioniche rendono difficile o controindicata la via orale

17 L’ibuprofene, alla dose di 7,5-15 mg/kg/die, suddiviso in tre somministrazioni, può essere considerato una validaalternativa al paracetamolo

18 Non vi è alcuna indicazione nell’alternare o associare paracetamolo e ibuprofene

19 La antipiresi fisica non sembra particolarmente utile nella febbre, anche se elevata

20 I suggerimenti sulla gestione della febbre sono utili per ridurre la paura della febbre nei genitori, ma andrebberodati in occasione di visite di controllo

OBIETTIVI DEL DOSSIER

CONCETTI CHIAVE

III

pA

LL a febbre è sempre stata considerata una reazione difensiva, utile all’organismo,sin dai tempi di Ippocrate e fino a quando, nella metà del XIX secolo ClaudeBernard dimostrò che aumentando la temperatura di 5-6 gradi con il riscalda-

mento era possibile indurre rapidamente la morte negli animali da esperimento. Daallora si è insinuato il dubbio che la febbre potesse essere pericolosa e che quindi fosseutile o in alcuni casi necessario un trattamento antipiretico. Con il passare del tempoquesto dubbio è divenuto per i genitori una certezza, tanto che oggi la febbre è certa-mente la principale causa di consultazione per un pediatra, e ricorre molto frequente-mente anche tra le motivazioni addotte per giustificare un accesso al Pronto Soccorsopediatrico. D’altra parte la febbre è certamente una evenienza piuttosto frequente inetà pediatrica, in specie nei primi anni di vita, verificandosi mediamente 3-4 volte l’an-no, ma con una ampia variabilità da bambino a bambino, soprattutto nei primi anni divita: in una nostra casistica di circa 650 bambini affluiti presso un ambulatorio pediatri-co allergologico, venivano riferiti mediamente 2,4 ± 2,3 nel primo anno di vita, , 4,0 ±2,6 nel secondo e 4,5 ± 2,4 nel terzo (1).

Per i genitori la comparsa della febbre è causa di allarme anche perché nella granparte dei casi è essa stessa ritenuta sinonimo di malattia: è esperienza comune che se ilbambino ha la febbre i genitori chiamano frequentemente e accettano volentieri unaterapia mentre se è apiretico spesso interrompono la terapia assegnata e lo considera-no guarito. Nella gran parte dei casi focalizzano tutta la loro attenzione sulla febbre, sulcui andamento riferiscono puntigliosamente, mentre trascurano spesso di riferire altrisintomi assai più allarmanti, perché indicativi di possibile infezione batterica grave, peri quali potrebbe essere certo più necessario un intervento.

Che negli Stati Uniti esista una vera fobia per la febbre fu evidenziato già quasi 25anni fa da Barton Schmitt (2), che evidenziò come oltre il 90% delle madri ritenesseroche la febbre potesse determinare complicazioni, che in oltre il 60% erano ritenute serie(e tra queste il 45% indicava un danno cerebrale e l’8% addirittura la morte), e che il20% riteneva potessero verificarsi già a una temperatura di 38,9oC. A distanza di 20anni, nel 2001, la situazione non è migliorata molto: un recente studio di Crocetti ha

La gestione della febbre nel bambino: istruzioni per l’usoMauro Calvani*, Maurizio Pizzoli**

*Divisione Pediatrica, Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini, Roma**ivisione di Pediatria, Ospedale S. Camillo, Rieti


Bibliografia

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and the development of atopy inchildren with asthma. Eur Respir J

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2) Schmitt BD. Fever phobia.Misconceptions of parents about

fever. AJDC 1980;134:176-81.

mostrato che la gran parte delle pauresono tuttora presenti: oltre il 50% di 340genitori sono molto preoccupati per lafebbre. Tra le complicanze sono ora piùtemute le convulsioni (nel 32% dei casi)ma tuttora la si ritiene possibile causa didanno cerebrale (nel 21% dei casi) o dimorte (nel 14% dei casi). D’altra parte lestesse madri riferiscono che le loro cono-scenze circa la febbre derivano nella metàdei casi da ciò che il medico (o la nurse)gli hanno riferito, mentre nell’altra metàle informazioni sono state fornite soprat-tutto da amici, parenti o da riviste (3).

Anche in Italia la febbre è certamentemotivo di allarme: somministrando unquestionario simile a circa 140 genitori dibambini che affluivano consecutivamen-te presso il Pronto Soccorso o gliAmbulatori Pediatrici dell’Ospedale S.

Camillo de Lellis di Roma, abbiamopotuto accertare che circa il 30% deigenitori riferisce di essere molto preoc-cupato a causa delle complicanze dellafebbre, e il 10% addirittura moltissimopreoccupato. Tra le complicanze piùtemute ci sono le convulsioni (nell’80,9%dei casi), ma anche la disidratazione(40,1%) e il delirio (3,7%): solo il 6,3%teme come possibile complicanza l’insor-genza di danni permanenti e solo 4/142(2,8%) la morte.

È quindi evidente che esiste una diffu-sa opinione che la febbre possa essercausa di complicanze e che la terapiaantipiretica possa ridurne la evenienza, èvero? Vediamo quali sono effettivamentele problematiche correlate alla febbre equale dovrebbe essere la corretta gestio-ne di un bambino con febbre.

IV

F I S I O L O G I A D E L L A F E B B R E

Bibliografia

3) Crocetti M, Moghbeli N, Serwint J. Fever phobia revisited: have parental misconceptions about feverchanged in 20 years? Pediatrics2001;107: 241-46.

4) Dinarello CA. Endogenous pyrogens. Methods Enzymol1988;163:495-510.

LIVELLI DI TEMPERATURA CONSIDERATI ELEVATIDAI GENITORI DI 140 BAMBINI AFFLUITI

PRESSO IL PRONTO SOCCORSO E GLI AMBULATORIDELL’AZIENDA OSPEDALIERA S. CAMILLO -

FORLANINI (ROMA)

Figura 1

LIVELLO DI PREOCCUPAZIONE PER LA FEBBREESPRESSO DAI GENITORI DI 140 BAMBINI AFFLUITIPRESSO IL PRONTO SOCCORSO E GLI AMBULATORI

DELL’AZIENDA OSPEDALIERA S. CAMILLO -FORLANINI (ROMA)

Figura 2

60

50

40

30

20

10

0

quanto la preoccupa la febbre?

%

poco abbastanza molto moltissimo

40

30

20

10

0

definisce elevata la febbre se supera

%

37,50 38,00 38,50 39,00 39,50 40,00

La febbre si verifica per un complessomeccanismo adattativo, che coinvolge ilsistema autonomo, neuroendocrino ecomportamentale, usato da quasi tutti ivertebrati come risposta della fase acuta

a uno stimolo immunologico.Normalmente la temperatura corpo-

rea viene regolata dall’ipotalamo, in par-ticolare dai nuclei dell’area preottica, cheprovvedono a mantenere costante la

pAd o s s i e r f e b b r e

nostra temperatura, equilibrando fine-mente i processi metabolici che portanoalla produzione di calore e quelli che nedeterminano la dispersione. Gli stessimeccanismi entrano in azione nel corsodella risposta febbrile, determinando unaelevazione della temperatura corporea(tabella I). Nella febbre infatti l’innalza-mento della temperatura corporea faseguito all’innalzamento del set point ipo-talamico, ovvero di quel livello di tempe-ratura corporea che l’ipotalamo fissacome normale, e che tende a mantenerecontrastando l’esposizione al calore o alfreddo. Questo differenzia la febbre dallaipertermia, dove invece la temperaturacorporea si eleva al di sopra, e nonostan-te, il set point fissato dall’ipotalamo, acausa di condizioni che ostacolano oimpediscono i meccanismi di compensoipotalamico (per esempio la termodisper-sione), questo si verifica per una eccessi-va esposizione al calore esogeno, comenel colpo di calore o per iperproduzionedi calore endogeno, come nella sindromedella ipertermia maligna (tabella II).

Inizialmente si riteneva che la febbrefosse causata dalla liberazione di sostanzedenominate pirogeni da parte dei batteri.In seguito divenne evidente che un ruolopiù importante era certamente svoltodalla liberazione di sostanze endogene,prodotte dai globuli bianchi, che furonodenominate appunto pirogeni endogeni.La prima di queste sostanze a essereidentificata fu la interleuchina 1, che,prodotta dai macrofagi stimolati dallaendotossina, è appunto in grado di deter-minare febbre. In seguito è apparso evi-dente che le sostanze dotate di un effettopirogeno sono diverse, e tra tutte le piùimportanti sono certamente laInterleuchina β, gli interferon β e γ, la

interleuchina 1β, il tumornecrosis factor a (4).

La liberazione di questi piro-geni viene riconosciuta dal cer-vello attraverso alcuni neuronisituati negli organi circumven-tricolari, caratterizzati dall’essercircondati da capillari fenestra-ti, che li mettono facilmente acontatto con le sostanze checircolano nel sangue. È questal’unica zona del cervello in cuila barriera ematoencefalica èridotta. In particolare i respon-sabili della reazione febbrilesembrano essere i neuronidell’organum vasculosum dellalamina terminale (5). La attiva-zione di questi neuroni deter-mina la secrezione di altreinterleuchine e di neurotra-smettitori, ma soprattutto laliberazione di prostaglandine,in particolare della serie E2,certamente importanti neldeterminare l’insorgenza dellafebbre, come dimostra l’efficace effettoantipiretico degli inibitori della sintesidelle prostaglandine.

■C ome si definisce la febbre

La XXV edizione del dizionarioStedman pubblicato nel 1990 definiscela febbre come la temperatura corporeaal di sopra di 37°C (ovvero 98,6° F) (6) equesto coincide con quella che è la opi-nione diffusa nella nostra realtà.Tuttavia, contrariamente a quanto comu-nemente si ritiene, su questo comodo eutile cut-off non vi è affatto accordo nellaletteratura. A conferma di ciò è uno stu-

Bibliografia

3) Crocetti M, Moghbeli N, Serwint J. Fever phobia revisited:

have parental misconceptionsabout fever changed in 20 years?

Pediatrics 2001;107: 241-46.

4) Dinarello CA. Endogenouspyrogens. Methods Enzymol

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preoptic area in interleukin 1β-induced ACTH release. Am J

Physiol 1990;258:e 163-71.

6) Stedman’s Medical Dictionary.25th ed. Baltimore: Williams and

Wilkins, 1990:573.

● ● ENDOCRINE E METABOLICHE

- aumentata produzione di glucocorticoidi- aumentata secrezione di ormone della

crescita- aumentata secrezione di aldosterone- diminuite escrezione di vasopressina- diminuiti livelli di cationi bivalenti pla-

smatici- secrezione delle proteine della fase

acuta

● ● AUTONOME

- deviazione del flusso cutaneo dalla cuteai vasi profondi

- aumento della pressione e della fre-quenza cardiaca

- diminuita sudorazione

● ● COMPORTAMENTALI

- tremori (irrigidimento)- ricerca di calore (brividi)- anoressia- sonnolenza- malessere

da: Flier JS. N Engl J Med 1994, modificata

COMPONENTI DELLO STATOFEBBRILE

Tabella I

LA GESTIONE DELLA FEBBRE NEL BAMBINO: ISTRUZIONI PER L’USO

dio eseguito mediante una ricer-ca sistematica su Internet di tuttii siti in cui ricorrevano le parolechiave fever management, childand parent information. Gliautori hanno individuato 41 pagi-ne web, di cui circa un quartolegate a strutture sanitarie accre-ditate, evidenziando come esistauna notevole variabilità nel defi-nire la temperatura al di sopradella quale si debba considerarefebbre, che risulta variare tra37,3°C -37,6°C (media 37,2°C)per la misurazione ascellare, tra37,4°C -38,3°C (media 38°C)per quella rettale e tra 37,4°C -37,8°C (media 37,6°C) per quel-la orale (7).Questa incertezza nel definire lafebbre deriva dal fatto che inrealtà la temperatura corporeanon ha un cut-off ma un range dinormalità, peraltro variabile dabambino a bambino, ma anchein funzione di una molteplicità difattori, quali il ritmo circadiano(che ha un nadir verso le 4-6 delmattino e uno zenith verso le 16-18 di sera), la temperaturaambientale, la alimentazione, l’e-sercizio fisico. Infine la tempera-

tura dipende anche dalla sede doveviene misurata: esiste infatti una diffe-renza tra la temperatura esterna dell’or-

ganismo, per esempio a livello della cutedella regione ascellare o dell’inguine, equella interna, per esempio a livello dellaregione anorettale. La differenza tra lediverse sedi non è sempre uguale, poi-ché tende a essere anche maggiore atemperature più basse di quella febbrilee minore a temperature di febbre eleva-ta. Allo stesso modo tale differenzatende ad aumentare con l’età, essendotrascurabile nei bambini di età < 12 mesima rilevante in quelli di età superiore(8). La differenza tra la temperaturaascellare e quella rettale può variareanche maggiormente nel corso del rialzoo della caduta febbrile, dato che la tem-peratura può alzarsi prima a livello retta-le che a livello ascellare, probabilmente acausa della vasocostrizione legata all’au-mento della temperatura stessa, mentredurante la defervescenza la temperaturapuò calare più lentamente a livello retta-le, a causa del relativo ritardo con cui latemperatura interna può calare rispetto aquella esterna.

Nella pratica si può parlare di febbrese la temperatura corporea supera i 37-37,2°C se misurata a livello ascellare,oltre 37,6°C -38,0°C se misurata a livellorettale. La differenza di 0,6°C tra tempe-ratura ascellare, auricolare o orale equella rettale è infatti da ritenere proba-bile nel bambino più grande, mentre nelbambino piccolo e nel neonato tale diffe-renza può arrivare anche a 1,0°C (8).

● ● DA SOVRACCARICO DI CALORE ESOGENO

- colpo di calore in condizioni di elevata temperatura e/o umidità ambientale

● ● DA SOVRACCARICO DI CALORE ENDOGENO

Esercizio fisicoIpertermie maligne

- intossicazioni (monossido di carbonio,atropina, salicilici)

- sindrome maligna da neurolettici- intossicazione da ectasy o anfetamine- tempesta tiroidea nell’ipertiroidismo

Anomalie della termoregolazione centrale- Sindrome di Riley Day- Epilessia temporale- Dopo arresto cardiaco- Sindrome di Werner

Malattie disendocrine-dismetaboliche- Galattosemia- Malattia di Farber

Crisi emolitiche acute- sferocitosi ereditaria- anemia falciforme

Traumatiche- encefalopatia post anossia neonatale- danno cerebrale post trauma cranico- Emorragia intra o extracerebrale

● ● DA IMPEDITA TERMODISPERSIONE

Cause esogene - eccessivo vestiario o coperte

Cause endogene- displasia ectodermica anidrotica- ittioli- sclerodermia- fibrosi cistica

Da: Calvani Mario. La febbre e l’ipertermia nella pra-tica pediatrica. Roma: CIC edizioni Internazionali,2004, modificata

PRINCIPALI CAUSE DI IPERTERMIA

Tabella II

CO M E M I S U R A R E L A F E B B R E

Bibliografia

7) Impicciatore P, Pandolfini C,Casella N, Bonati M. Reliability ofhealth information for the public onthe world wide web: systematic sur-vey of advice on managing fever inchildren at home. Br Med J1997;314:1875.

8) Jean-Mary MB, Dicanzio J, ShawJ, Bernstein HH. Limited accuracyand reliability of infrared axillary andaural thermometers in a pediatric outpatient population. J Pediatr 2002;141:671-6.

In linea di massima una misura precisadella temperatura non è particolarmenteimportante: ciò che è veramente rilevan-te di solito è sapere se è presente febbre

o meno, per avvalorare la presenza di unaeventuale infezione o infiammazione o sela temperatura è elevata (> 39°C) tantoda giovarsi di una terapia antipiretica.

VII

Tuttavia ci sono diverse situazioni clini-che, come nell’età neonatale, nei soggettiimmunocompromessi, o in altre condi-zioni, come per esempio nel sospetto diuna polmonite, dove avere una misuraprecisa della temperatura può essere diuna certa importanza, per avvalorare lapossibile presenza di una infezione batte-rica e dare quindi corso ad accertamentio eventuali terapie antibiotiche (9).Pertanto è utile sapere che esistonodiversi metodi per misurare la tempera-tura, ognuno con pregi e difetti, perpoter meglio interpretare i loro risultati.

Premesso che il gold standard sarebbemisurare la temperatura centrale, ovveroquella del sangue che irrora l’ipotalamo,è evidente come nella pratica quotidianasia oggi solo possibile cercare la sede e lametodica di misurazione che più si avvi-cini al gold standard. Studi sperimentalihanno mostrato che la misurazione dellatemperatura con sonde a livello del terzoinferiore dell’esofago o a livello dell’arte-ria polmonare (10) forniscono i valoripiù vicini a quelli della temperatura cen-trale, ma ovviamente non sono utilizzabi-li nella pratica clinica.

■L e sedi di misurazione

Tra tutte le sedi di misurazione propo-ste, quella rettale viene dai più ritenutaquella più vicina alla temperatura centra-le (11), e quindi quella da utilizzare nellapratica clinica. Tuttavia essa presenta glisvantaggi di essere relativamente invasi-va, sgradita ai bambini e agli adolescentie possibile fonte di infezioni. Risenteinoltre della profondità a cui il termome-tro viene inserito, della presenza di feci,del flusso ematico locale, e da alcuni è

stata fatta rilevare la possibilità che latemperatura rettale possa modificarsicon un certo ritardo rispetto alla tempe-ratura centrale, probabilmente per moti-vi anatomici legati alla complessa vasco-larizzazione della regione.

La regione ascellare è certamentequella più usata e preferita nelle nostreabitudini, e potrebbe fornire risultatiattendibili se il termometro è situatonelle vicinanze della arteria ascellare.Tuttavia questo non avviene semprenella pratica e numerosi studi hanno sot-tolineato come, specie nel bambino noncollaborante, la rilevazione a livelloascellare sia poco accurata. (11,12) enon si correli in modo sufficientementepreciso con la temperatura rettale, inspecie se il termometro non viene tratte-nuto in sede un tempo sufficiente (alme-no 5 minuti) (13).

La regione inguinale non presentaparticolari vantaggi rispetto a quellaascellare, mentre ne conserva gli stessisvantaggi,viene di rado considerata nellaletteratura e specie nel bambino piccolopuò essere gravata da artefatti legati allainfluenza del movimento, oltre che dallapossibile irritazione locale legata al con-tatto con feci e urine.

La regione auricolare è certamentepreferita dai genitori e da molti operato-ri sanitari, data la facile accessibilità delcondotto uditivo esterno e la relativarapidità di rilevazione dei termometriauricolari a infrarossi. La temperaturadella membrana timpanica dovrebberiflettere bene e con rapidità la tempe-ratura dell’ipotalamo, dato che entram-be le regioni sono irrorate direttamenteda rami dell’aorta. In condizioni ideali(bambino anestetizzato) questa sede dimisurazione fornisce dati molto vicini


●● Punto chiave

NELLA PRATICA SI PUÒ

PARLARE DI FEBBRE SE LA

TEMPERATURA CORPOREA

SUPERA I 37-37,2°C SE

MISURATA A LIVELLO

ASCELLARE, OLTRE 37,6°C -38,0°C SE MISURATA A

LIVELLO RETTALE

Bibliografia

9) American College ofEmergency Physicians. ClinicalPolicy for children younger than

three years presenting to theemergency department with fever.Ann Emerg Med 2003;42:530-45.

10) Fulbrook P. Core body temperature measurement: a com-

parison of axilla, tympanic mem-brane and pulmonary artery bloodtemperature. Intensive Crit Care

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11) Robinson JL, Seal RF, SpadyDW, Joffres MR. Comparison of

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temperatures in children. J Pediatr1998;133:553-56.

12) Duce SJ. A systematic reviewof the literature to determine

optimal methods of temperaturemeasurements in neonates, infantsand children. Database of Abstractof Reviews of Effectiveness 1996;

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13) Craig JV, Lancaster GA,Williamson PR, Smyth RL.

Temperature measured at the axil-la compared with rectum in chil-

dren and young people: systematicreview. BMJ 2000;320: 1174-8.


VIII

alla temperatura centrale (11). Nellapratica tuttavia fornisce spesso risultatidiscordanti, e anche il suggerimento dirilevare tre volte la temperatura e diconsiderare come attendibile la più altadelle tre misurazioni non è da tutti con-diviso.

La regione frontale viene utilizzataclassicamente dai genitori per valutare latemperatura con le mani o con le labbra,ma anche per misurarla con strisce reat-tive o con termometri a rilevazione infra-rossa, che tuttavia, come vedremo, nonpresentano sufficiente attendibilità dia-gnostica.

■D ispositivi di misurazione: i termometri

Esistono diversi dispositivi di misura-zione della temperatura: il classico ter-mometro a mercurio, o i più recenti ter-mometri digitali, i termometri a cristallie i termometri a infrarossi, i termometria striscia reattiva. (figura 3). Tutti que-sti dispositivi presentano vantaggi esvantaggi, così come le varie sedi dimisurazione (tabella III).

Termometro a mercurio: è il piùantico, ma ancora da noi molto usato. Èuno strumento semplice preciso e affi-dabile, che non richiede alcuna taraturae ha inoltre il vantaggio del basso costo edi poter essere impiegato sia a livelloascellare che orale o rettale. I principalisvantaggi sono rappresentati dal fattoche richiede un tempo relativamentelungo per la rilevazione (3-5 minuti) eche facilmente si può rompere, e in quelcaso se usato in bocca, può ferire o cau-sare danni per la possibile ingestione dimercurio. Negli USA è molto meno

impiegato da quando nel 2001 la AAPne ha sconsigliato l’impiego sia per lapossibile tossicità del mercurio, in casodi inavvertita ingestione, sia per le diffi-coltà legate allo smaltimento del mercu-rio stesso.

Termometri a infrarossi: il più uti-lizzato è quello per la misurazione dellatemperatura a livello auricolare.Introdotto in commercio dal 1985 haavuto in diversi paesi un grosso succes-so, tanto che oggi è l’apparecchio piùutilizzato nel Regno Unito. Utilizza unsensore a infrarossi che rileva la radia-zione elettromagnetica emessa dai tes-suti posti nelle sue vicinanze e un micro-processore calcola il valore della tempe-ratura osservata e poi la converte,mediante un algoritmo nella temperatu-ra ascellare o rettale o orale, a secondadei diversi dispositivi. I vantaggi di que-sto metodo di rilevazione sono ovvi, elegati alla estrema brevità della rileva-zione (tre secondi) e alla facilità di appli-cazione del sensore, mentre gli svantag-gi sono legati al costo maggiore e allanotevole variabilità (anche fino a 0,6°C)delle rilevazioni, sia in difetto (ad esem-pio per la possibilità di orientare il sen-sore contro il condotto uditivo e noncontro la membrana timpanica o per lapresenza di cerume, sangue o altresecrezioni) che in eccesso (secondoalcuni se in presenza di una otitemedia).

Tutto ciò rende in generale pocoattendibile e sconsigliabile questomezzo di rilevazione, in specie laddovesia necessario conoscere con precisionela temperatura (14).

Esistono inoltre anche altri due tipi ditermometri a infrarossi, uno che per-mette la rilevazione a livello della fronte

Bibliografia

14) Craig JV, Lancaster GA,Taylor S, Williamson PR, SmythRL. Intrared ear thermometrycompared with rectal thermometry in children: asystematic review. Lancet2002;360:603-9.

PRINCIPALI TIPIDI TERMOMETROIN COMMERCIO

Figura 3

IX


●● Punto chiave

QUANDO È NECESSARIA

UNA RILEVAZIONE

PARTICOLARMENTE

ACCURATA DELLA

TEMPERATURA, O NEL

BAMBINO NON

COLLABORANTE, È INDICATA

LA RILEVAZIONE

A LIVELLO RETTALE, CON TERMOMETRI A

MERCURIO O DIGITALI

o per contatto, il secondo che ne per-mette la rilevazione anche a distanza,per mezzo di un puntatore ottico. Anchequesti dispositivi, seppure comodi, nonpresentano sufficiente accuratezza, poi-ché per esempio la presenza di sudoresulla fronte o di polvere sul sensoreinterferiscono con la misurazione dellatemperatura.

I termometri elettronici presentanoil vantaggio di un minore tempo di atte-sa rispetto a quelli a mercurio, ma laloro accuratezza è inferiore ai primi,cosa che ne rende l’impiego poco consi-gliabile (13). Il loro costo è relativamen-te basso e possono essere impiegati sia alivello ascellare che orale o rettale.

I termometri a striscia reattivasono costituiti da cristalli liquidi coloratiche, applicati sulla fronte del soggettomutano di colore rapidamente (due-tresecondi) in funzione della temperatura,e ne permettono quindi la rilevazione.Sono quindi facili da usare, infrangibili enon tossici, e tuttavia non sono sufficien-temente accurati per poter essereimpiegati nella rilevazione della febbrenel bambino.

La rilevazione della temperatura conla mano è assolutamente inadatta a rile-vare la febbre, mentre sembra aver unbuon valore predittivo nell’escluderla.

Una revisione sistematica dellaCochrane, relativamente recente, haindagato quale possa essere definito ilmetodo ottimale per misurare la tempe-ratura nei neonati e nei bambini (12).Nei risultati gli autori affermano chedue studi hanno dimostrato che i termo-metri elettronici digitali o a cristalli sonoaltrettanto accurati dei termometri amercurio. Per quanto riguarda la sededella misurazione, la ascella fornisce

risultati attendibili solo nei neonati dietà inferiore a un mese, mentre al disopra di questa età i risultati sono spessoinaccurati, al pari di quanto rilevatomisurando la temperatura a livello auri-colare utilizzando termometri timpanicicon sonda da 8 mmi.

In conclusione pensiamo di poter sug-gerire che nella nostra realtà, dove nellapratica non si impiega mai la regioneorale per misurare la febbre, i termome-tri a mercurio possano ancora costituireuno strumento utile alla rilevazionedella temperatura del bambino collabo-rante se effettuata in regione ascellare,mentre quando sia necessaria una rile-vazione particolarmente accurata o nelbambino non collaborante, sia indicatoricorrere alla rilevazione a livello rettale,con termometri a mercurio o digitali.

●● VANTAGGI ●● SVANTAGGI

Termometro Preciso Tempo lungo per la misurazionea mercurio Affidabile La facile rottura espone al rischio

Basso costo di possibile ingestione di mercurioPuò esser impiegato per (se si misura la temperatura misurare la temperatura nella regione orale) in sedi diverse

Termometro Breve tempo Precisione non elevata a causa a infrarossi di misurazione di numerosi fattori in grado

Gradito dai genitori di interferire con la rilevazioneSicuro della temperatura

Termometri Tempo di misurazione Precisione inferiore ai termometri elettronici relativamente breve a mercurio

Può esser impiegato per misurare la temperatura in sedi diverse

Termometri a Breve tempo Scarsa precisionestriscia reattiva di misurazione

Atossici e infrangibili

VANTAGGI E SVANTAGGI DEI VARI DISPOSITIVI DI MISURAZIONEDELLA TEMPERATURA

Tabella III


X

La febbre è un meccanismo biologi-co di origine molto antica, la cui pre-senza è altamente conservata in tutti imammiferi, nonostante il suo alto costometabolico e nutrizionale, cosa chelascia intuire un ruolo importante ebenefico nella evoluzione della specie.Tuttavia, tuttora non è chiaro se la feb-bre sia un meccanismo di difesa impor-tante oppure una risposta biologicaaccidentale, anche perché è difficilecapire quanto le modificazioni cheaccompagnano la febbre siano dovutealla febbre per sé o alle numerose altrevariazioni immunologiche, endocrine ometaboliche che la accompagnano(15). Probabilmente per questadomanda non esiste una risposta univo-ca applicabile a tutte le situazioni clini-che e probabilmente esistono dellecondizioni nelle quali la febbre svolgeun ruolo benefico e altre in cui puòprodurre un danno.

■I pro

Diversi lavori suggeriscono che lafebbre possa avere di per se effettibenefici, aumentando la resistenza del-l’ospite alle infezioni (16). La febbremoderata (< 39°C) favorisce molterisposte immunologiche e ostacola laproliferazione di diversi patogeni siavirali (per esempio il rhinovirus) chebatterici (per esempio il gonococco ealcuni treponemi). Questo effettoantinfettivo sarebbe sia diretto, ovverolegato all’incapacità dei patogeni di

sopravvivere a temperature di 38-39°C,sia indiretto, dato che la febbre deter-minerebbe un aumento del fabbisognodi ferro da parte di diversi patogeni,ferro che invece viene sequestrato dal-l’organismo nel corso delle infezioni. Ed’altra parte la complessa risposta chesi determina nel corso della elevazionedella febbre comporta anche la riduzio-ne del flusso ematico cutaneo privile-giando invece il flusso negli organiinterni, favorendo quindi l’effetto ini-bente dell’aumento della temperaturasui patogeni eventualmente presentinel circolo ematico (17).

Alcuni studi suggeriscono inoltre chela febbre possa avere un effetto benefi-co nel corso di infezioni batteriche e lasopravvivenza nel corso di infezionigravi sembra inferiore nei soggetti conipotermia o con scarsa febbre (18). Allostesso modo uno studio prospetticoeseguito in Nuova Guinea su 748 bam-bini con malnutrizione e polmonite hadimostrato che la mortalità è più bassanei bambini febbrili rispetto a quellisenza febbre (19). Un possibile effettofavorevole della febbre è descrittoanche nei soggetti affetti da malariacerebrale, dove appunto l’assenza difebbre costituisce insieme al coma, allaipoglicemia e alle convulsioni un fatto-re di rischio in grado di aumentare dioltre quattro volte lo sviluppo di dannicognitivi a lungo termine (20).

Inoltre alcuni recenti osservazioni,tra le quali una personale, evidenzianol’esistenza di una correlazione inversatra gli episodi febbrili nei primi periodi

Bibliografia

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QU A L E È I L S I G N I F I C AT OD E L L A F E B B R E

XI


●● Punto chiave

LA FEBBRE È UNA RISPOSTA

FISIOLOGICA “REGOLATA”DAL TERMOSTATO

IPOTALAMICO, E PER TALE

MOTIVO SOLO RARAMENTE

SUPERA LA TEMPERATURA

DI 41°C

della vita e le sensibilizzazioni allergi-che in età scolare, portando ad ipotiz-zare che la febbre nei primi anni di vitapossa contribuire a orientare la rispostaimmunologica in senso TH-1, riducen-do quindi la comparsa delle allergienegli anni successivi (21, 22).

■I contro

Indubbiamente la febbre ha uncosto, poiché determina tutta una seriedi alterazioni metaboliche che vannodall’aumento del metabolismo basale(del 10-12% per ogni grado di aumentodella temperatura), all’aumento delconsumo di ossigeno, della produzionedi CO2 e della gittata cardiaca, del cata-bolismo muscolare con negativizzazio-ne del bilancio azotato e calo pondera-le, riduzione della produzione di gluco-sio e aumento del fabbisogno calorico eidrico. Inoltre spesso si associano allafebbre alcuni disturbi neurologici,variabili per intensità e frequenza, dallacomune semplice riduzione della acu-tezza mentale al più infrequente deli-rio. Inoltre, come è ben noto, la febbrepuò aumentare il rischio di convulsionibenigne, in specie in bambini di etàinferiore ai cinque anni, con particolarepredisposizione genetica.

La febbre è comunque una rispostafisiologica regolata dal termostato ipo-talamico, e per tale motivo solo rara-mente supera la temperatura di 41°C,differentemente da quanto può succe-dere nella ipertermia, per esempio daeccessiva esposizione ambientale alcalore, in cui la temperatura può certa-mente salire a livelli molto più perico-losi (23). A conferma di ciò uno studio

eseguito in un pronto soccorso eviden-zia come una temperatura uguale osuperiore a 41°C è stata registrata solo100 volte in un periodo di otto anni,con una incidenza di 1:2100 rilevazioni(24). Queste ed altre osservazionihanno portato a ipotizzare che esista unmeccanismo regolatorio che normal-mente impedisce una elevazione dellatemperatura al di sopra di 41°C.

Che la febbre elevata possa determi-nare danni tessutali è un timore diffusoma mai dimostrato (25). Di certo lacomplicanza più frequente e temutadella febbre è la insorgenza di convul-sioni febbrili. Queste si verificano nel3-5% dei bambini tra i sei mesi e i 5anni, e costituiscono certamente unevento allarmante per i genitori, sianell’immediato, sia nel corso dei suc-cessivi episodi febbrili, data la possibi-lità di ricorrenze che si verifica nel 50%dei casi se il primo episodio si è verifi-cato nel primo anno di vita e nel 30%dei casi se si è verificato dopo (26).

Il rischio di ricorrenza è maggiorenei bambini di età tra 12 e 24 mesi,mentre una familiarità di primo gradoper convulsioni febbrili o afebbrili, unastoria familiare di convulsioni afebbrili,una convulsione febbrile parziale (nongeneralizzata) sono tutti fattori dirischio per successive crisi convulsivecomplesse. E tuttavia non sembrasuperfluo ricordare che queste si verifi-cano solo in una minoranza di bambini,che non vi sono evidenze a sostegnoche le convulsioni febbrili semplici pos-sano causare danno cerebrale, né suc-cessivi deficit cognitivi.

Bibliografia

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26) Nelson KB, Ellenberg JH.Prognosis in children with febbrileseizures. Pediatrics 1978;61:720-7.


XII

●● Punto chiave

NON ESISTE UN MOTIVO

URGENTE CHE IMPONGA

IL TRATTAMENTO DI TUTTI

GLI STATI FEBBRILI, NÉ LA NECESSITÀ DI

RIPORTARE SEMPRE

LA TEMPERATURA

CORPOREA A LIVELLI

NORMALI

Nella incertezza del significato, èragionevole affermare che non esiste unmotivo urgente che imponga il tratta-mento di tutti gli stati febbrili, né cheesista la necessità di riportare sempre latemperatura corporea a livelli normali.Al contrario la febbre può essere trattatase supera 39°C e certamente se è supe-riore a 41°c, ma anche, pur essendo piùbassa, quando il bambino prova fastidio,se è in condizioni critiche, se è a rischiodi shock settico, o di insufficienza cardia-ca o respiratoria, o se è affetto da dannoneurologico oppure presenta una altera-zione del bilancio idroelettrolitico (27).

È necessario tenere bene a mentequeste indicazioni e spiegarle ai genitori,in quanto certamente anche da noi esisteuna vera fobia della febbre, che vienespesso interpretata dai genitori come lamalattia e non come un sintomo dellamalattia (3).

Un certo ruolo nel creare la fobia dellafebbre è stato certamente giocato anchedai pediatri, come dimostrato da unostudio che ha evidenziato come la mag-gioranza (58%) di 151 pediatri delMassachusetts riteneva che la febbre >40°C potesse causare una crisi convulsi-va in un bambino sano (28). D’altraparte spesso i pediatri richiamano moltol’attenzione dei genitori sulla febbre (trale raccomandazioni viene spesso suggeri-to di trattare la temperatura elevata e dirichiamare se la febbre non recede entroalcuni giorni), ma al contempo spendonopoco tempo per chiarire che la febbrestessa è nella gran parte dei casi solo unarisposta dell’organismo alla infezione,che è un processo autolimitantesi (ovve-ro non sale all’infinito se non trattata) e

che non è essa stessa necessariamentecausa di problemi.

Esistono sostanzialmente due tipi diterapia per la febbre: una terapia farma-cologica e la antipiresi fisica.

■L a terapia farmacologica

Per quanto esposto sopra, appareragionevole proporre una eventuale tera-pia antipiretica allo scopo di diminuire latemperatura quando questa superi i39°C, ma soprattutto per risolvere ancheil malessere e gli altri sintomi cheaccompagnano lo stato febbrile e tuttaviaanche queste raccomandazioni sono opi-nabili, dato che esistono poche evidenzeche la terapia farmacologica riesca effet-tivamente a contrastare gli effetti negati-vi della febbre (29) e d’altra parte la stes-sa terapia farmacologica può esser causadi problemi.

◆ I PRO. Esistono poche evidenze asostegno che la terapia farmacologica siaeffettivamente in grado di contrastare lafebbre o i sintomi sgradevoli che laaccompagnano. L’unico trial controllato erandomizzato disponibile in letteratura èquello di Kramer che ha arruolato 225bambini tra i sei mesi e i sei anni affettida febbre di probabile origine virale,superiore a 38°C da 1-4 giorni. I bambinisono stati randomizzati ad assumere para-cetamolo alla dose di 10-15 mg/kg ogniquattro ore o placebo. La terapia non hamodificato la durata complessiva dellafebbre né dei sintomi di accompagna-mento, mentre è apparsa significativa-mente efficace nel modificare solo alcunidei sintomi associati alla febbre. In parti-

Bibliografia

27) Russell FM, Shann F,Curtis N, Mulholland K.Evidence on the use of parace-tamol in febbrile childrenBullettin of the World HealthOrganization 2003;81:367-72.

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I L T R AT TA M E N T O D E L L A F E B B R E

XIII

colare dopo somministrazione di parace-tamolo miglioravano la attività (38% vs11%) e la vigilanza (33% vs 12%) con unNNT (ovvero il numero di bambini a cuiè necessario da somministrare il farmacoper fare in modo che uno di loro ottengail miglioramento descritto) rispettivamen-te di 3,7 e 4,7, mentre non vi era alcunadifferenza circa l’umore, il benessere,l’appetito o la assunzione di liquidi (30).

La terapia con antipiretici è in grado diridurre i costi metabolici della febbre, equindi è certamente utile nei bambiniseveramente ammalati o con malattiecroniche cardiopolmonari: uno studioeffettuato su 12 bambini gravementemalati e affetti da sepsi ha evidenziatocome la somministrazione di paraceta-molo sia in grado di ridurre il consumodi ossigeno del 18%, la produzione dianidride carbonica del 20% e il sovracca-rico cardiaco del 23% (31).

◆ I CONTRO. Alcune osservazionisuggeriscono che la stessa terapia antipi-retica possa avere un effetto negativo,forse alterando la risposta immune del-l’ospite, prolungando la escrezione viralee addirittura aumentando la mortalitànelle infezioni gravi (32). La sommini-strazione di paracetamolo prolunga lapersistenza delle lesioni crostose nellavaricella (33) cosi’ come sia il paraceta-molo che l’aspirina sembrano aumentarela escrezione virale e la sintomatologianasale in soggetti adulti con infezione darhinovirus, sopprimendo inoltre la pro-duzione di anticorpi neutralizzanti (34).La terapia con ibuprofene è stata asso-ciata a un maggior sviluppo di empiemapolmonare. Non è chiaro se la associa-zione sia dovuta al fatto che la terapia,migliorando le condizioni generali possaaver ritardato la diagnosi e quindi l’inizio

della terapia antibiotica o se possa di persé favorirne la comparsa, dato che abasse dosi sembra esercitare un effettoproinfiammatorio, aumentando l’influssodei neutrofili e di citochine proinfiam-matorie nel polmone (35).

Il trattamento antipiretico impediscedi valutare eventuali caratteristiche dellafebbre, che possono costituire un utileindizio diagnostico, anche se questo cri-terio diviene tanto più rilevante quantomaggiore è la durata dell’episodio feb-brile. E d’altra parte la risposta alla tera-pia antipiretica non è utile nel discrimi-nare una infezione virale da una infezio-ne batterica: uno studio effettuato su 140bambini di età inferiore ai due anni nonha mostrato alcune differenza nellarisposta alla somministrazione di parace-tamolo alla dose di 10-15 mg/kg tra bam-bini con accertata infezione batterica eun gruppo di controllo (36).

Infine, per quanto riguarda le convul-sioni febbrili, due trial randomizzatihanno dimostrato che gli antipiretici nonsembrano avere un ruolo nel prevenirnele recidive. Nel primo sono stati arruolati180 bambini affetti da un primo episodiodi convulsione febbrile e trattati, nel casodi nuovo episodio febbrile, con diaze-pam, paracetamolo o placebo variamen-te combinati. Nella gran parte dei casi siverificarono episodi febbrili e nel corsodi questi episodi il 21% dei bambinimanifestò nuove crisi di tipo convulsivo,ma in modo simile nei quattro gruppi ditrattamento (figura 4). Il numero degliepisodi febbrili e la presenza di tempera-tura elevata furono i soli cofattori corre-lati alla insorgenza di crisi convulsive(37). Risultati del tutto simili sono evi-denziati dal secondo trial, in cui l’antipi-retico utilizzato era l’ibuprofene (38).


Bibliografia

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XIV

QUALI ANTIPIRETICI

I farmaci consigliati per l’antipiresi nelbambino, soprattutto per la scarsa tossi-cità, sono il paracetamolo e l’ibuprofene.Il paracetamolo agisce bloccando i mec-canismi chimici che portano all’aumentodella temperatura solo a livello centrale,l’ibuprofene, sia a livello centrale che alivello periferico.

Il paracetamolo è l’antipiretico più uti-lizzato, e spesso indicato come primascelta. La dose consigliata è di 10-15mg/kg dose ogni 4-5 ore, non superandola dose di 65 mg/kg/die nel bambino. Aqueste dosi la frequenza di effetti avversiè veramente ridotta mentre dosi nonmolto superiori (> 90 mg/kg/die) sonotalora in grado di determinare una iper-transaminesemia (39) e talora insuffi-cienza epatica acuta, più frequente neibambini malnutriti, di età inferiore ai dueanni, disidratati, descritta non infrequen-temente e gravata da una elevata morta-lità. Le dosi elevate (> 140 mg/kg/die peralcuni giorni) si associano a elevatorischio di danno epatico (40) a una dimi-nuzione dei livelli di glutatione ridotto, disuperossido dismutasi e di antiossidanti,

probabilmente associati alla possibilità diinsorgenza del danno epatico.

L’utilità di fornire indicazioni chiarecirca la dose di antipiretico da sommini-strare emerge anche da uno studiorecente dove circa il 50% delle madriintervistate circa la dose di antipireticoda somministrare indicavano una dosesbagliata, e l’errore era più frequente neibambini di età inferiore a un anno (41).

L’intossicazione da paracetamolo è lacausa più frequente di insufficienza epa-tica acuta negli Stati Uniti e interessa nel12% dei casi soggetti di età inferiore ai12 anni. Nel 60% dei casi avviene per uniperdosaggio accidentale ed è una eve-nienza estremamente seria, dato che lamorte si verifica in circa un quarto deicasi (42).

Diverse situazioni cliniche costituisco-no un fattore di rischio per intossicazio-ne (tabella IV).

La via di somministrazione da preferi-re è certamente quella orale, mentre lavia rettale va riservata solo a particolarisituazioni che rendono difficile o con-troindicata la via orale (nausea, vomito,ridotto livello di coscienza). Infatti doposomministrazione rettale i livelli di piccopossono variare fino a nove volte di piùche dopo dose orale, e spesso non per-mettono di raggiungere la dose terapeu-tica anche alle dosi raccomandate. Pervia rettale inoltre il tempo di assorbi-mento è più lungo e per questo la som-ministrazione deve essere fatta a inter-valli più distanziati (ogni 6-8 ore). Inoltrela abitudine di suddividere le supposteper ottenere dosaggi più bassi apparesconsigliabile dato che il farmaco puòessere distribuito in modo non uniformenella supposta (43).

D’altra parte la somministrazione di

Bibliografia

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PERCENTUALE DI BAMBINI CHE SVILUPPARONOUNA CRISI CONVULSIVA NEI 2 ANNI DI STUDIO, SUDDIVISI NEI4 GRUPPI DI TRATTAMENTO: NON C’È ALCUNA DIFFERENZASTATISTICAMENTE SIGNIFICATIVA. (DA UHARI M ET AL, 1995)

Figura 4

12

10

8

6

4

2

0

crisi convulsive

%

Placebo+ Placebo+ Diazepam+ Diazepam+placebo paracetamolo paracetamolo placebo

8,2

9,9

11,5

5,2

dosi più elevate (30 mg/kg/die) per viarettale non offre un miglior controllodella temperatura che non dosi di 15 mgdate sia per via orale che rettale mentrel’impiego a dosaggio più elevato (25-40mg/kg), ovviamente non continuativo, èpreferibile se si vuole impiegare il farma-co a scopo analgesico, senza rischio dieffetti tossici, per singole somministra-zioni (44).

Una recente review della Cochrane haricercato le evidenze circa l’efficacia delparacetamolo nel trattamento della feb-bre. Gli autori hanno identificato 91 pub-blicazioni rilevanti, ma solo 12 sono stateincluse perché soddisfacevano i requisitiminimi. Gli studi hanno dimostrato che ilparacetamolo rispetto al plecebo nonriduce la durata della febbre o dei sinto-mi della malattia, mentre è in grado diindurre lo sfebbramento entro due ore inmodo significativamente superiore al pla-cebo. Gli effetti collaterali, lievi in tutti icasi, non erano più frequenti che nelgruppo placebo. Rispetto alla antipiresifisica, il paracetamolo sembra avere unmiglior effetto solo nell’indurre lo sfeb-bramento dopo due ore e si nota una ten-denza, seppure non statisticamente signi-ficativa, nella riduzione degli effetti colla-terali, mentre non vi è alcuna differenzanel ridurre la durata della febbre o nellosfebbramento dopo un’ora. Gli autoriconcludono che vi sono solo deboli einconsistenti evidenze a supporto che ilparacetamolo sia utile nel ridurre la feb-bre nei bambini. Questo ovviamente nonsignifica che il paracetamolo non sia effi-cace, ma semplicemente che il numerodi studi affidabili che paragona il parace-tamolo al placebo o ai metodi fisici èscarso e insufficiente ad assicurare il suoeffetto terapeutico (45).

L’ibuprofene, un antinfiammatorionon steroideo derivato dell’acido propio-nico, può essere considerato una validaalternativa al paracetamolo. Infatti il suoprofilo di sicurezza è paragonabile aquello del paracetamolo (46), la sua effi-cacia come antipiretico è almeno equiva-lente (47), presenta il vantaggio di unamaggior durata dell’effetto antipiretico,cosa che consente un minor numero disomministrazioni giornaliere, ma deveessere impiegato con una certa attenzio-ne in corso di disidratazione. Come anti-piretico viene consigliato alla dose di 7,5-15 mg/kg/die suddiviso in tre sommini-strazioni quotidiane, nei bambini di etàsuperiore ai sei mesi.

È importante sottolineare che non vi èalcuna indicazione ad alternare o asso-ciare il paracetamolo con l’ibuprofene:infatti nessuno studio ha dimostrato l’ef-ficacia clinica di questo approccio e laloro diversa emivita potrebbe favorire ilverificarsi di intossicazioni (48).

Il dipirone o metamizolo e l’acido ace-tilsalicilico sono entrambi efficaci neltrattamento della febbre ma associati ilprimo alla comparsa di agranulocitosi e ilsecondo alla sindrome di Reye e perquesto sconsigliati in età pediatrica.

La nimesulide non viene comune-mente considerata una prima scelta, poi-ché sono segnalati effetti collaterali di uncerto rilievo, quali la ipotermia, i doloriaddominali, le emorragie gastrointesti-nali e elevazione degli enzimi epatici.Tuttavia una recente revisione sistemati-ca della letteratura ha identificato 16trial in cui il farmaco veniva usato inmodo comparativo al placebo (tre studi)o al paracetamolo (nove studi), o al keto-profene, naprossene, acido mefamico,acido acetilsalicilico (uno studio ciascu-


- Carbamazepina

- Etanolo

- Isoniazide

- Fenobarbital

- Rifampicina

- Digiuno prolungato

- Diabete mellito

- Obesità

- Malnutrizione cronica

- Digiuno protratto

- Familiarità per reazioni epatotossi-che (deficit di glutatione sintetasi?)

- Infezioni virali concomitanti

Da American Academy of Pediatrics:Acetominophen toxicity in children. pedia-trics 2001;108:1020-24

FARMACI O SITUAZIONI,CLINICHE CHE AUMENTANO

LA SUSCETTIBILITÀ ALLAINTOSSICAZIONE DA

PARACETAMOLO

Tabella IV

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XVI

●● Punto chiave

I SUGGERIMENTI SULLA

GESTIONE DELLA FEBBRE

SONO UTILI PER RIDURRE

LA PAURA DELLA FEBBRE

NEI GENITORI, MA

ANDREBBERO DATI IN

OCCASIONE DI VISITE DI

CONTROLLO

no) includendo complessivamente 1.254soggetti. Paragonando complessivamen-te gli effetti avversi, lo studio ha dimo-strato che solo i dolori addominali risul-tano statisticamente più frequenti neitrattati e che se usata per brevi periodi(fino a 10 giorni), presenta effetti collate-rali paragonabili agli altri antipiretici. Lostudio consiglia tuttavia di evitarla inbambini con sospetta patologia epatica oinsieme ad altri farmaci potenzialmenteepatotossici e afferma che non vi sonosufficienti studi per consigliarne l’impie-go al di sotto dei sei mesi di età (49).

■L a antipiresi fisica

La antipiresi fisica, è una misura moltodiffusa e frequentemente raccomandataper il trattamento della febbre: è proba-bilmente uno dei rimedi più antichi,dato che fu consigliata già ai tempi diAlessandro Magno. Viene di solito ese-guita mediante spugnature di acqua tie-pida, ma talora anche con acqua fredda oacqua mista ad alcool, o con applicazionedi ghiaccio o mediante immersione delbambino in una vasca da bagno o conuna aumentata ventilazione.

Tuttavia mentre di certo la antipiresifisica è la terapia più efficace e assoluta-mente indicata in caso di ipertermia,essa non sembra particolarmente utilenella febbre, anche se elevata. Difattipoiché la antipiresi fisica abbassa la tem-peratura senza modificare la elevazionedel set point ipotalamico, è spesso essastessa causa di malessere, pianto e brivi-di. Infatti il confort termico è dato dallapercezione soggettiva della temperatura,e dipende dal rapporto tra set point ipo-talamico e la reale temperatura corpo-

rea: tanto maggiore è l’accordo tra ledue, maggiore è la sensazione di conforttermico, maggiore è la differenza, tantopiù si prova fastidio. Per questo motivogli antipiretici alleviano il malessere,mentre la antipiresi fisica spesso è causadi malessere (50).

Inoltre da taluni è stato prospettatoche talora l’abbassamento della tempera-tura possa essere solo apparente, datoche si potrebbe verificare una diminu-zione della temperatura periferica pervasocostrizione senza diminuire o taloraaumentando la temperatura centrale.

L’effetto dell’antipiresi fisica è general-mente modesto e più efficace degli anti-piretici solo nei primi 30 minuti, mentrein seguito l’effetto diviene nettamenteinferiore.

Una recente Cochrane ha ricercato leevidenze a sostegno della efficacia deivari metodi fisici per abbassare la febbre,comparandola ai comuni farmaci antipi-retici. Sono stati individuati 21 studi sul-l’argomento, di cui solo sette metodolo-gicamente validi, seppure anche questicon limitazioni. Un solo studio ha dimo-strato che le spugnature tiepide sonoefficaci nell’abbassare la temperatura inbambini non trattati con antipiretici, mal’effetto si otteneva solo dopo due ore.Tre studi invece hanno indagato l’effettodelle spugnature in associazione allasomministrazione di antipiretici, e nehanno dimostrato un effetto aggiuntivo.In questi studi l’aggiunta della antipiresifisica facilitava il completo sfebbramentoo comunque l’abbassamento della tem-peratura dopo due ore, anche se era gra-vata dalla più frequente comparsa dieffetti avversi lievi, come il pianto o i bri-vidi, più frequenti nei trattati che neicontrolli. Le spugnature con acqua

Bibliografia

49) Gupta P, Sachdev HP.Safety of oral use of nimesulidein children: systematic review of randomised controlled trials.Indian Pediatr 2003;40:518-31.

50) Corrard F. Thermal comfortand fever or research on how tofeel better. Arch Pediatr1999;6(1):93-6.

51) Meremikwu M, Oyo-Ita A.Physical methods for treatingfever in children. CochraneDatabase of Systematic Reviews2003.

Emergency Physicians ClinicalPolicies Committee and theClinical Policies Subcommitteeon Pediatric Fever. Clinicalpolicy for children younger thanthree

53) Kayman H: Management ofFever: making Evidence-Baseddecisions. Clin Pediatr 2003; 42:383-92.

XVII

ghiacciata, così come quelle con acquamista ad alcool, ottengono più rapida-mente (già dopo un’ora) la riduzionedella temperatura rispetto a quelle conacqua tiepida, ma sono ancor più fre-quentemente gravate dalla insorgenza dieffetti collaterali, seppure lievi (51).

Di certo in corso di febbre è necessa-rio suggerire di non coprire troppo i

bambini, dato che in questo modo siostacola la fisiologica dispersione dicalore per irradiazione e per convezio-ne, che normalmente contribuisconoalla perdita di calore per oltre il 50%. Inquesto modo si facilita la riduzione dellatemperatura e si evita la comparsa dicomplicanze, che seppur raramente,sono descritte.


I suggerimenti sulla gestione della feb-bre sono utili per ridurre la paura dellafebbre nei genitori, ma andrebbero datiin occasioni di visite di controllo, e nonnel corso di un episodio febbrile.

Quindi un approccio razionale sembraquello di spiegare ai genitori, già duranteuna delle prime visite di controllo, nelcorso del primo anno di vita, che:

◆ la febbre è solo un segno frequente diuna infezione o di una malattia, e pertantocostituisce un utile segnale di allarme,che deve indurre a ricercarne una causa;

◆ la febbre moderata, < 39°C ascella-re (o la corrispondente temperatura ret-tale o auricolare ecc) in un bambino inbuone condizioni cliniche che duri da24-48 ore, non costituisce motivo di par-ticolare allarme;

◆ in questi casi la febbre di per sé nonè quasi mai causa di problemi e pertantova trattata, solo se supera i 39°C ascella-re o se alla febbre si associano sintomiche disturbano il bambino, come ilmalessere (15);

◆ è utile in caso di febbre non esporreil bambino a una elevata temperaturaambientale, scoprendo il bambino, manon tanto da indurne la sensazione difreddo e mantenere una adeguata idrata-

zione, offrendo liquidi frequentemente;◆ al contrario, se la febbre, anche

non elevata, si accompagna alla presen-za di alcuni segni o sintomi suggestivi diuna possibile infezione batterica (tabel-la V), o se si verifica in un lattante di età< 3 mesi (52) o in bambini con alteratarisposta immunologica (tabella VI) ènecessario un immediato inquadramen-to diagnostico;

◆ nei bambini con convulsioni febbri-li, il trattamento della febbre non riducela probabilità di nuovi episodi.Tranquillizzare sul fatto che le convulsio-ni febbrili nel bambino piccolo sononella gran parte dei casi un evento beni-gno e che la profilassi va praticata, quan-do indicato, con benzodiazepine.

Diverso dovrebbe essere invece l’ap-proccio nel bambino con limitate riservemetaboliche con malattie cardiovascola-ri, con importante trauma cranico, conmeningite, con artrite suppurativa, conmicobatteriosi, con anemia grave o incorso di shock settico, specie se da gramnegativi, dove la febbre dovrebbe esserecontrastata più attivamente, anche inmodo continuativo, fino alla deferve-scenza, per ridurre i costi metabolici chela febbre stessa comporta (53).

CO N C L U S I O N I

- Neonati e bambini di età inferio-re a tre mesi

- Febbre > 41°c

- Febbre con petecchie o eruzioneemorragica

- Febbre con polipnea o difficoltàrespiratoria

- Febbre con brivido

- Febbre con estremità fredde

- Febbre con estrema prostrazioneo torpore

- Febbre con cefalea e vomito

- Febbre con disturbi della minzio-ne

- Febbre con dolore

- Febbre di durata superiore a tregiorni

Da: Calvani Mario, La febbre e l’ipertermianella pratica pediatrica. Roma: CIC edizioniInternazionali, 2004, modificata

SITUAZIONI DI ALTO RISCHIOPER INFEZIONE BATTERICA

Tabella V

- Bambini con anemia falciforme

- Bambini con asplenia

- Bambini con immunodeficienze

- Bambini con cardiopatie congenite

- Bambini con cateteri venosi centrali

- Bambini affetti da tumori

- Bambini con trauma cranico impor-tante

Da: Kayman Y. Clin Pediatr 2003, modificata

CONDIZIONI CLINICHEDI ALTO RISCHIO IN CASO

DI FEBBRE

Tabella VI

XVIII

1. Visitare il bambino prima di vaccinarlo è indispensabile?❑ a sì, per accertarsi del suo benessere❑ b sì, per escludere segni di patologie allergiche❑ c sì, per escludere una immunodepressione❑ d sì, per escludere malattie febbrili❑ e no: le informazioni necessarie possono essere ricavate conuna buona raccolta anamnestica

2. Quali informazioni critiche devono essere raccolte con l’a-namnesi prevaccinale?❑ a presenza di epatopatia ❑ b presenza di nefropatia❑ c precedenti reazioni anafilattiche❑ d sviluppo di importanti effetti collaterali in seguito alla sommi-nistrazione delle precedenti dosi del vaccino ❑ e presenza di patologia malformativa cardiaca

T E S T D I A U T O

Il test consente di verificare l’apprendimento dei nuclei di aggiornamento presentati nel Dossier: èpreparato in modo da valutare in prima persona una metodologia di formazione per obiettivi piut-tosto che specifiche nozioni di carattere mnemonico.

ATTENZIONE: OGNI QUESITO PUÒ AVERE UNA O PIÙ RISPOSTE ESATTE

XIX

pACRISTINA SQUARCIA GIUSSANIMedico chirurgo

LUCIA ZANNINIDottore di Ricerca in Metodologia di Formazionedel personale medico e infermieristico

V A L U T A Z I O N E


A R E Apediatrica

1 c, 2 b, 3 d, 4 e, 5 e, 6 d, 7 c, 8 b, 9 b, 10 c, 11 e, 12 a,

13 b, 14a, 15 e, 16 e, 17 a, 18 d, 19 b, 20 e

RISPOSTE AL TEST DI AUTOVALUTAZIONEDI AP N.5 MAGGIO 2004

Gli autori del dossier pubblicato su Area Pediatrica 5 del 2004 hanno deciso di devolvere il compenso per la stesura del testo

alla organizzazione non governativa Emergency

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AREA pediatrica di pediatria Continuità assistenziale... · particolari – associazione ad altri sintomi, comparsa nei lattanti con meno di 3 mesi di età o in bambini con alterata