Numero de solicitud

Nombre del espectáculo

Conceptos solicitados Representar Adaptar Traducir Incluir música Incluir coreografía Otros

Traductor

FORM 1012 v1.0

Título de la obra original

Autor/autores

Música

Otros

Argentores Sociedad General de Autores de la Argentina | Afiliada a la CISAC, Confédération Internationale des Sociétés d’Auteurs et Compositeurs 1012

Aclaración y DNI/CUIT/CUIL

Solicitud de autorización de obra

Día Mes Año

Adaptador

Coreografía

Compañía

Nombre director

Actores profesionales aficionados independientes Carácter con exclusividad sin exclusividad

Teatro/Sala

Capacidad Dirección del Teatro/Sala

Cobro de entrada sí no Precio

Período autorizado Cantidad de funciones

Territorio que abarca la autorización

Obtendrá subsidio? sí no Importe Solicita copia del libreto? sí no

Nombre del solicitante

Domicilio

Provincia

Fecha nacimiento E-mail

Localidad Cód. Postal

Tel. Fax

Estado civil

Director

Nombre del director

Domicilio

Provincia

Fecha nacimiento E-mail

Localidad Cód. Postal

Tel. Fax

Estado civil

Observaciones

Suscribo el presente formulario de solicitud de autorización, trá- mite que he iniciado ante Argentores en el día de la fecha y me notifico que hasta tanto no reciba la autorización escrita por parte de Argentores la obra no podrá ser representada.En mi carácter de solicitante me obligo a comunicar a Argentores el cambio de domicilio, teléfono o cualquiera de los datos perso-nales consignados en el presente.

Firma

Fecha estreno

DNI/CUIT