1

OANA CRISTINA ARGHIR _________________________________________________________

PNEUMOLOGIA Ghid practic pentru studeni

2

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

3

OANA CRISTINA ARGHIR

PNEUMOLOGIA

Ghid practic pentru studeni

MUNTENIA 2011

4

COLABORATORI:

1. Confereniar dr. Doina Adina Todea Facultatea de Medicin - Universitatea Babe Bolyai Cluj-Napoca;

2. Dr. Mihaela Trenchea - medic pneumolog rezident, Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Constana;

3. ef de lucrri dr. Adina Milena Man - Facultatea de Medicin - Universitatea Babe Bolyai Cluj-Napoca;

5

CUPRINS

Capitolul I Foaia de observaie a bolnavului cu patologie pulmonar..........................7 Capitolul II Explorarea radiologic a aparatului respirator.........................................17

II.1. Metode radio-imagistice.................................................................17 II.2. Anatomia radiologic......................................................................28 II.3. Semiologia radiologic....................................................................38 II.4. Sindroame clinico-radiologice.........................................................49

Capitolul III Explorarea funcional a aparatului respirator.........................................63 III.1.Importanta metodelor de explorare funcional...............................63 III.2.Fiziologia respiraiei........................................................................63 III.2.1.Explorarea funciei de pomp de aer............................................64 III.2.2.Exploarea funciei de schimbtor de gaze a plmnului..............74 III.2.3.Testarea bronhomotricitii...........................................................82 III.2.4.Testarea reglrii ventilaiei...........................................................83

III.2.5.Investigaia circulaiei pulmonare.................................................84 Capitolul IV Investigaia bacteriologic.......................................................................89

IV.1.Recoltarea produselor patologice n tuberculoz.............................89 IV.2.Metode de diagnostic bacteriologic al tuberculozei.........................90

Capitolul V Explorarea endobronic a arborelui bronic............................................100 Capitolul VI Metode de diagnostic invaziv n patologia pleuro-pulmonar................108

VI.1.Toracenteza......................................................................................109 VI.2.Biopsia pleural...............................................................................112

VI.3.Toracoscopia....................................................................................113 Capitolul VII Metode de diagnostic ai infeciei tuberculoase.......................................115

VII.1.Testul de intradermoreacie la tuberculin......................................115 VII.2.Dozarea seric a secreiei de Interferon....................................123 VII.3. Teste noi.........................................................................................125

Bibliografie selectiv........................................................................................................127 Anexe................................................................................................................................129

6

7

CAPITOLUL I

FOAIA DE OBSERVAIE A BOLNAVULUI CU PATOLOGIE PULMONAR

Dei, n mod practic, nu exist deosebiri eseniale ntre foaia de observaie a bolnavului cu patologie pulmonar fa de a oricrui alt bolnav internat ntr-un serviciu de boli interne, fiind vorba de acelai plan de examinare i aceleai elemente constitutive, pot exista unele particulariti, privind datele personale, anamneza, tratamentul i evoluia unui bolnav cu patologie pulmonar, n general, i, n special, cu tuberculoz pulmonar.

I.1. Date personale Datele personale cuprind precizri legate de: identitatea bolnavului, vrsta, sexul

profesiunea i specificul locului de munc, domiciliul, situaia familiale etc. O parte din aceste date prezint un interes special pentru pneumolog.

I.1.1. Vrsta i sexul au o anumit importan. nafara riscului crescut de mbolnvire prin tuberculoza la vrsta ftiziogen (20-30 ani), subliniem deplasarea incidenei tuberculozei spre vrstele mai naintate, astfel c mbolnvirile la btrni sunt azi destul de frecvente. Pe de alt parte, cele mai multe decese prin tuberculoz pulmonar se produc la persoane peste 50 ani.

n ceea ce privete sexul, morbiditatea prin tuberculoz pulmonar, cancer bronho-pulmonar, bronhopneumopatie cronic obstructiv (BPOC) este mai ridicat la brbai. i alte afeciuni pulmonare sunt strict legate de sexul i vrsta bolnavilor. Astfel, histiocitoza pulmonar este specific brbatului tnr iar limfangioleiomatoza e diagnosticat doar la femeile cu vrst sexual activ.

I.1.2. Profesiunea ne atrage atenia dac este periclitat sau periclitant. Prin profesiune periclitat, nelegem acea activitate profesional care are un risc mai mare de infecie i mbolnvire, de exemplu: personalul medico-sanitar din unitile sanitare cu bolnavi de tuberculoz, ngrijitorii de animale din fermele cu epizootii, muncitorii din mediu coniogen, etc. i despre profesiune periclitant atunci cnd exist condiii favorabile de mprtiere a

8

germenilor n jur, cum ar fi: personalul didactic i auxiliar din instituiile de nvmnt precolar, colar i universitar, muncitorii din industria alimentar, din comer, frizerii, etc.

Anamneza profesional e extrem de important n cazul bolilor ocupaionale, tiut fiind faptul c, n silicoz, expunerea profesional reprezint unul din criteriile de diagnostic pozitiv al bolii.

I.1.3. Domiciliul urban sau rural al bolnavului, are azi mai puin importan, dei nu trebuie s neglijm depistarea tardiv, precum i persistena unor forme de tuberculoz pulmonar cu gravitate sporit n mediul rural datorit accesibilitii reduse la reeaua medical primar i/sau secundar.

Mai important este, pentru mbolnvirea prin tuberculoz, urbanizarea recent a bolnavului, eventualul navetism sau locuina n colectivitate improvizat (dormitoare comune de antier) sau, chiar, inexistena unui domiciliu (homeless).

n sfrit, nregistrarea corect a domiciliului de reedin n foaia de observaie este strict obligatorie, deoarece permite stabilirea relaiilor funcionale cu cabinetul teritorial de Pneumoftiziologie i asigur desfurarea normal a msurilor curativo-profilactice n focarul de tuberculoz.

I.1.4. Condiiile de via ale bolnavului privesc trei aspecte mai importante: locuina : igienic sau nu, gradul de confort, coabitani etc.; locul de munc: condiiile igienice, solicitrile fizice i intelectuale, eventuale deplasri n

teren, etc;

alimentaia: suficient sau nu n raport caloric i calitativ, ritmul meselor, ponderea meselor reci; consumul de alcool si, nu n ultimul rnd, fumatul.

Astfel, sunt obinute date de mare importan epidemiologic, care reprezint bolnavul (izvorul epidemiogen ) i mpreun cu arealul sau teritoriul de derulare a activitii zilnice (domiciliul, locul de munc i zonele de frecventare), precum i contacii de frecventare constituie focarul de tuberculoz, unde se realizeaz n mod obinuit condiiile optime de difuziune a germenilor.

I.2. Anamneza Cuprinde motivele internrii, antecedenele heredocolaterale (AHC), personale

fiziologice (APF) i patologice (APP), precum i istoricul bolii. I.2.1. Motivele internrii variaz n funcie de debutul bolii:

insidiuos i progresiv, cu astenie, inapeten, slbire, subfebrilitate, tuse uscat i, ulterior,

9

productiv, iritativ, emetizant, afectarea strii generale, etc.; brusc care poate fi de tip pseudogripal sau pneumonic (frison, febr, junghi toracic,

tuse, astenie) sau de tip pleuretic (durerea toracic domin tabloul clinic i este influenat de inspirul profund, tuse, strnut); debutul hemoptoic care, de cele mai multe ori, survine n plin stare de sntate, ca un accident acut, cu spute hemoptoice sau prin hemoptizie sine materia (din senin);

inaparent, asimptomatic fr simptome; bolnavul este descoperit ntmpltor, cu ocazia unui examen radiologic.

I.2.2. Antecedentele heredo-colaterale (AHC) capt semnificaie n cazul bolilor genetice, diatezei alergice, bolilor cronice cardiovasculare, metabolice i, particular, infecto-contagioase, cnd ne referim la tuberculoz.

Este important de tiut dac, n familia bolnavului cu suspiciune de tuberculoz, a existat un focar tuberculos i, mai ales, dac a fost posibil contagiunea, prin coabitare.

Se noteaz existena copiilor n familia bolnavului, vrsta lor i starea de sntate. Prezena copiilor, n special a celor mici, oblig cabinetul teritorial de Pneumoftiziologie la luarea urgent a tuturor msurilor de profilaxie n focarul de tuberculoz (declanarea anchetei epidemiologice, identificarea contacilor, suspecilor, izolarea precoce a altor bolnavi de tuberculoz i chimioprofilaxia contacilor).

Istoricul familial de boli bronho-pulmonare, cardiovasculare, metabolice, neoplazice cum ar fi fibroza chistic, deficitul de 1 antitripsin, microlitiaza alveolar, teleangiectazia ereditar, astmul bronsic, hipertensiunea arterial, dislipidemia, cancerul mamar, etc trebuie sa fie precizat.

I.2.3. Antecedentele personale fiziologice (APF) vor include, la femei, condiii fiziologice precum: data primului ciclu menstrual (menarha), instalarea climaxului, ultima dat a menstruaiei, caracteristicile ciclului menstrual, amenoreea (cu sau fr sarcin confirmat), numrul sarcinilor duse la termen sau nu, a avorturilor, chiuretajelor, operaiilor cezariene, histerectomia subtotal, total cu sau fr anexectomie.

Pubertatea, forma de trecere ntre copilrie i adolescen, se caracterizeaz prin modificri biologice cu mare rsunet asupra reactivitii organismului. Intrarea n funcie a unor glande cu secreie intern (ovar, testicul) i intensificarea activitii altora (hipofiza, suprarenala), labilitatea neurovegetativ din aceast perioad fac ca rezistena fa de infecii,

10

n general, i tuberculoz, n mod special, s fie mai scazut. Secreia sporit de hormoni corticoizi favorizeaz reactivarea unor focare tuberculoase latente.

Aschoff descrie o interferen a fazelor ciclului infeciei tuberculoase ca i ftizie pubertar n care leziunile cavitare pulmonare se asociaz adenopatiei hilare. La fete, la care pubertatea apare cu 1-2 ani mai precoce dect la biei, ftizia pubertar este mult mai frecvent.

Graviditatea agraveaz evoluia tuberculozei nu att n primele luni ale sarcinii, ct n perioada de dup natere, n perioada de lehuzie i cea de lactaie. Astfel, n formele stabilizate de tuberculoz, se poate admite sarcina cu un control riguros pe perioada gestaiei i lehuziei. n formele activ evolutive de tuberculoz, se va recomand evitarea sarcinii.

Dac tuberculoza este avansat ca form anatomo-clinico-radiologic (ex. forma fibro-cazeoas-cavitar extensiv activ evolutiv), sarcina poate fi greu suportat n primele luni iar ntreruperea sarcinii poate deveni o necesitate. n cazuri de sarcin avansat i tuberculoz pulmonar extins grav, diagnosticat tardiv, se va pstra sarcina pentru salvarea vieii ftului, care va fi izolat imediat dup natere i mama va fi tratat cu regimul standard dar cu evitarea streptomicinei pentru a fi evitate malformaiile.

Alptatul este admis timp de 3 luni n formele stabilizate, este interzis n formele active pentru a evita spolierea proteic a organismului matern.

Sterilitate primar, infertilitatea, poate avea drept cauz o tuberculoz genito-urinar i/sau peritoneal n antecedente, dup cum o amenoree recent poate fi consecina unui episod acut evolutiv de tuberculoz pulmonar. I.2.4. Antecedentele personale patologice (APP) trebuie s fie bine inventariate. Astfel, unele boli pot s slbeasc sistemul imunitar al organismului, cum ar fi: bolile infecto-contagioase ale copilriei cunoscute ca afeciuni anergizante, afeciunile hepatice sau renale

importante, tratamentele cortizonice, cu citostatice sau cu medicamente imunosupresoare. Comorbiditile precum: diabetul zaharat, infecia HIV/SIDA, sarcina sau avorturile recente,

boala ulceroas gastric sau stomacul rezecat, alcoolismul,

unele noxe profesionale (pulberile silicotice) pot avea risc crescut de infecie i mbolnvire tuberculoas.

11

Administrarea intravenoas de droguri poate fi un factor de risc pentru imunodepresie i boli transmisibile. Antecedentele tuberculoase sunt de mare importan i, de aceea, trebuie s se fac

referin la urmtoarele investigaii specifice, imunizri dar i spitalizri, cum ar fi: intradermoreacia la tuberculin (IDR) efectuat de curnd i valoarea testrii (reacie

negativ, pozitiv, viraj tuberculinic, salt tuberculinic); vaccinarea BCG atestat prin cicatrice indelebil la nivelul 1/3 superioare a braului

stng, zona posterioar, sau, mai ales, lipsa vaccinrii BCG constatat prin absena cicatricei vaccinale sau cu o cicatrice vaccinal cu diametrul sub 3 mm;

spitalizrile anterioare n secie de pneumologie, eventual preexistena unei pleurezii tratate sau nu cu tuberculostatice;

tratamentele tuberculoase anterioare, schemele folosite, durata lor, ntreruperea acestor tratamente din cauza intoleranei, reaciilor adverse, abandonului terapeutic;

eventuale chimiorezistene cunoscute,

succesul sau eecul terapeutic;

se vor nregistra intoleranele medicamentoase, ca i reaciile alergice minore sau majore la unele medicamente i, mai ales, la tuberculostatice; Se recomand s fie solicitate: biletele de ieire din alte spitale, datele din fia de

bolnav de tuberculoz, colecia de radiografii i tomografii standard i/sau computerizate din plicul radiologic existent n Dispensarul teritorial de Pneumoftiziologie. Se vor meniona eventualele antibiograme bK, rezultatele unor intervenii invazive (toracenteze, biopsii pleurale, pulmonare, lobectomii, rezecii atipice, etc).

I.2.5. Istoricul medical trebuie analizat din perspectiva diferitelor comorbiditi. Exist o veche axiom medical care spune c informaiile oferite de pacient sau de ctre aparintorii acestuia despre istoricul bolii pot oferi mai mult ajutor n stabilirea diagnosticului dect orice alt investigaie.

Istoricul bolii tuberculoase pulmonare difer dac este vorba de un bolnav la un prim episod de mbolnvire sau de un bolnav cunoscut cu o afeciune cronic.

n cazul bolnavilor recent depistai cu tuberculoz sau alt afeciune pulmonar, urmrim s precizm data ultimului examen radiologic normal, apariia primelor semne de boal, dinamica acestora, eventualele examinri medicale cu diagnosticul presupus i

12

tratamentul efectuat pn la internare. Se va specifica dac s-au efectuat examene bacteriologice de sput i rezultatul lor.

Datele din literatur indic o relaie direct ntre severitatea primei mbolnviri, tipul de tratament administrat, noncompliana la tratament i riscul de apariie a recidivei. De aceea, n cazul bolnavilor suspectai sau confirmai cu recidiv sau cronici, n foaia de observaie trebuie menionate:

data reapariiei simptomelor, dinamica bacterian i dinamica lezional radiologic n paralel cu ritmul puseurilor evolutive, bilanul tuberculostatic i caracterul chimioterapiei (tipurile de medicamente antituberculoase utilizate, asociaii,

doze, regularitatea ritmului de administrare, durata tratamentului total: luni sau ani), rezultatul ultimei antibiograme bK, intoleranele medicamentoase i, mai ales, cooperarea bolnavului (aderena la tratament).

La sfritul unei asemenea anamneze terapeutice, medicul care a ntocmit foaia de observaie trebuie s se poat orienta asupra resurselor terapeutice de care mai poate dispune bolnavul.

I.3. Starea prezent I.3.1. Include descrierea semnelor i simptomelor de ordin general (febra, pierderea

ponderal, emacierea, caexia) i a simptomelor respiratorii: Tusea: acut (recent aparut) sau cronic (instalat de peste 3 sptmni) necesit o

anamnez atent, un examen fizic complet i o radiografie toracic standard care, coroborate, pot orienta ctre o anumit ipotez diagnostic, originea tusei fiind variat: (ci aeriene superioare, medii i inferioare, mediastin, pleur, aparat digestiv, sistem cardiovascular i, nu n ultimul rnd, de cauz psihogen i iatrogen).

Expectoraia, ntotdeauna patologic, acut sau cronic apare ntr-un context clinic dat: sindrom infectios, teren alergic, tabagism, insuficien cardiac, etc. Caracteristicile expectoraiei pot fi obinute n primul rnd anamnestic: bronhoree (o cantitate peste 100ml/zi), vomic unic (eliminare brutal a unei cantiti mari de puroi, corespunztoare evacurii unui abces pulmonar) sau fracionat, cu miros fetid (orienteaz asupra unei infecii cu germeni anaerobi), aspectul macroscopic i culoarea

13

(seros, mucos, mucopurulent sau purulent, culoare galben, verzuie, ruginie, negricioas, n peltea de coacze, etc), sedimentarea n 4 straturi (caracteristic supuraiilor din broniectazii).

Dispneea: acut la adult cunoate drept cauze: trombembolismul pulmonar, pneumonia acut comunitar, pneumotoraxul spontan, astmul bronsic, sindromul de detres respiratorie a adultului, cronic cauzat la aduli de multiple cauze: BPOC, insuficiena cardiac congestiv, fibroza interstiial difuz, astmul bronsic, coleciile lichidiene pleurale. Dispneea poate fi paroxistic, forma nocturn fiind sugestiv pentru astmul bronic.

Hemoptizia const n exteriorizarea prin efort de tuse a unei colecii de snge rou curat i poate fi sugestiv pentru tuberculoz, broniectazii, neoplasm bronhopulmonar dar poate s survin la un valvulat (stenoza mitral).

Durerea toracic poate s fie indus de o afeciune pulmonar (ex. pneumonia franc lobar), pleural (epanamente pleurale lichidiene, purulente, gazoase sau mixte), cardiac, vertebral. I.3.2.Examenul obiectiv al aparatului respirator include: observaia sau inspecia,

palparea, percuia i auscultaia.

Inspecia presupune observarea unor elemente generale i specifice: - prezena sau absena cicatricei vaccinale BCG la copii, diametrul acesteia - diametrul induraiei tuberculinice, eventual prezena virajului tuberculinic; - atitudinea bolnavului: pasiv indus de suferin (tuberculoz, neoplasm

bronhopulmonar, pneumonie, supuraie bronhopulmonar), ortopneea (obstrucii bronice severe i insuficiena cardiac), poziie antalgic n decubit lateral pe partea sntoas (pleurita) sau bolnav (colecii pleurale importante);

- faciesul emaciat, palid-teros (tuberculoz, neoplasm, supuraie), vultuos, congestionat (afeciuni febrile acute, pneumonie lobar);

- paloarea tegumentelor cu tent cenuie e frecvent ntlnit la bolnavii cu tuberculoz sau supuraie bronhopulmonar cronic;

- cianoza tegumentelor de tip periferic, rece (n staza venoas din insuficiena cardiac) sau de tip central, cald, prin tulburari de hematoz (afeciuni respiratorii, cardiopatii de unt dreapta-stnga);

14

- eritemul nodos (semn cutanat de debut al tuberculozei primare poate fi ntlnit i n sarcoidoz, hemopatii maligne, colagenoze, ca reacie postmedicamentoas);

- edemele gambiere (n tuberculoza cu caexie i multiple carene proteice i vitaminice, cordul pulmonar cronic, insuficiena cardiac global favorizat de boli pulmonare hipoxemiante);

- hipocratismul digital (bronsiectazii suprainfectate cu evoluie a supuraiei de lung durat, empiemul pleural, abces bronhopulmonar cronic, tuberculoza pulmonar cronic i hipercronic)

Palparea trebuie s acorde atenie deosebit zonelor ganglionare, semnalndu-se: - prezena ganglionilor superficiali palpabili aparinnd zonelor laterocervicale,

submandibulare, axilare, inghinale, specificndu-se - dimensiunea i caracterul adenopatiei:

dureroase sau nu, remanent sau nu,

indurat sau nu, cu fenomene de tumefiere i cicatrici de fistulizare;

Percuia toracelui:

- n tuberculoz, arareori se pot identifica zone de submatitate n regiunile superioare, frecvent bilateral, expresie a neomogenitii infiltratelor;

- n pleureziile libere, apar la baza coleciei zone de matitate care se continu cu matitatea hepatic n dreapta i cu spaiul lui Traube al stomacului, hipersonor, limita superioar a matitii descriind o curb cu concavitatea superior (curba Damoiseau);

- n pleureziile masive matitatea se poate extinde la ntreg hemitoracele; - Atelectazia produce matitate sistematizat pe un segment, lob sau plmn.

Auscultaia toracelui e n majoritatea cazurilor de tuberculoz pulmonar negativ. Ca elemente de semiologie, pot fi ntlnite: - Suflul tubar patologic este un suflu care se transmite pn la nivelul peretelui toracic

datorita prezenei tesutului pulmonar condensat dispus superficial cu bronhii permeabile; apare, arareori, n: tuberculoza pulmonar infiltrativ, infarctul pulmonar, i frecvent n: pneumonii lobare, atelectazie pulmonar parial cu bronhii nc permeabile;

15

- Suflul pleuretic se percepe atunci cnd o condensare parenchimatoas asociaz i o lam medie de lichid pleural;

- Suflul cavitar sau cavernos apare n cazul unor caviti mari, superficiale, care joac rolul unor cutii de rezonan cu condiia ca bronhia de drenaj s rmn permeabil:

caverne tuberculoase, chist hidatic rupt i evacuat parial, abcese pulmonare, unele tumori escavate;

- Suflul amforic are o tonalitate joas, un timbru muzical i apare cnd cavitile au un diametru >6 cm i perei regulai. Apare mai frecvent n:

tuberculoza giganto-fibrocavitar sau n formele cronicizate de tuberculoz complicate cu evidare lobar (prin

distrucia parenchimului pulmonar). - Murmurul vezicular poate fi nsprit (broniolite, bronit cronic, tuberculoz

pulmonar, n plmnul cu activitate compensatorie pentru suplinirea celuilalt plmn

afectat de atelectazie, pneumonie masiv, pleurezie a marii caviti sau datorit unei tumori extinse);

- Zgomotele supraadaugate: n formele grave de tuberculoz primar se pun n eviden sindroame de condensare cu sau fr raluri, sau numai prezena la auscultaie de raluri subcrepitante la nivelul zonelor afectate.

I.3.3.Examenul obiectiv al altor aparate extrapulmonare Aparatul cardiovascular - n cadrul tuberculozei copilului, n afar de pericardit,

care poate apare n interesrile seroaselor prin diseminare hematogen, mai poate exista afectarea aparatului cardiovascular ntr-o serie de afeciuni care pot evolua concomitent: cardiopatii congenitale, valvulopatii dobndite, examenul clinic fiind sugestiv iar anamneza cunoscut n marea majoritate a cazurilor.

Aparatul digestiv. La sugar, mai frecvent ca la copilul mare, tulburrile digestive de tip: inapeten, vrsturile, diareea sau constipaia, dureri abdominale, pot marca debutul unei meningoencefalite tuberculoase, dar se ntlnesc, frecvent, la copilul mic n orice afeciune netuberculoas.

La examenul obiectiv, splenomegalia si hepatomegalia pot s ne indice i forme grave de tuberculoz cu diseminri.

16

La aparatul urogenital, vom consemna hematuria prezent uneori n cadrul formelor diseminate de tuberculoz primar.

Sistemul nervos este implicat n meningoencefalita tuberculoas, mai ales n tuberculoza copilului mic, cu vrsta sub 3 ani, la care sindromul subiectiv i obiectiv nu difer major fa de cele din meningoencefalita netuberculoas.

I.4. Tratament i evoluie Dup precizarea diagnosticului de TB activ, se alctuiete planul terapeutic cu regim

standardizat sau individualizat. Sunt specificate: alegerea schemei chimioterapice cu partenerii respectivi (drogurile care intr n asociaie), modul de administrare (zilnic sau intermitent) i durata administrrii. Orice modificare a chimioterapiei trebuie motivat (chimiorezistene, intoleran etc.), specificndu-se de fiecare dat ritmul de administrare i posologia i aderena pacientului la tratament.

Ca o oglind a tratamentului efectuat, n foaia de observaie, este inserat fia TSS (de supraveghere strict a tratamentului; varianta anglosaxon: DOTS), n care sunt nregistrate calendaristic instituirea tratamentului, dozele si ritmul de administrare a medicamentelor tuberculostatice. Aceast fi nsoete bolnavul, dup externare.

Evoluia sau cu alte cuvinte, eficiena tratamentului este urmrit n primul rnd din punct de vedere bacteriologic (ritmul de debacilizare a sputei). n acest scop, se folosete o fi bacteriologic pe care se poate constata, cronologic, dispariia sau nu a bacililor din sput la examene microscopice i culturi (acestea se efectueaz la intervale de timp bine stabilite).

n paralel, clinicianul urmrete evoluia radiologic i clinic a bolnavului, menionndu-le n foaia de observaie.

n spitalizrile de lung durat, se redacteaz, la 2-3 luni, epicrize de etap privind evoluia clinic (curba termic, ponderal, evoluia simptomelor), radiologic i, mai ales, bacteriologic. n ziua externrii, se redacteaz, epicriza final, n care se face sinteza observaiei clinico-radiologice i de laborator a cazului. Sunt necesare recomandri pentru tratamentul n continuare, trimindu-se totodat i fia TSS medicului pneumolog din cabinetul teritorial de Pneumo-ftiziologie.

17

CAPITOLUL II

EXPLORAREA RADIOLOGIC A APARATULUI RESPIRATOR

II.1. METODE RADIO-IMAGISTICE N PATOLOGIA PLEURO-PULMONAR

Explorarea radiologic a plmnului, mai ales folosind tehnicile actuale perfecionate, a devenit astzi un mijloc indispensabil clinicianului pentru stabilirea diagnosticului cu att mai mult cu ct anumite boli pulmonare pot fi simple revelaii radiologice, n absena semnelor subiectiv.

Examenul radiologic pulmonar presupune o anumit ierarhizare a procedeelor radiologice, ncepnd cu cele sintetice, standard, continund apoi cu cele analitice, ntr-un ansamblu sistematic progresiv i electiv, eliminnd indicaiile de rutin:

procedeele standard (sintetice) ofer date generale de ansamblu ale leziunilor examinate i sunt reprezentate de:

radioscopie, radiofotografie (n prezent interzis) i radiografia standard;

procedeele analitice, utilizate n completarea celor standard, ofer date de detaliu, adresndu-se caracterelor restrnse lezionale, elemente care vin s precizeze cu date detaliate imaginile obinute prin procedurile standard:

tomografia convenional i computerizat,

bronhografia, scintigrafia,

angiografia,

rezonana magnetic nuclear,

echografia,

tranzitul esofagian.

Nu expunem principiile i detaliile tehnice ale aparaturii de radiodiagnostic, acestea fcnd obiectul altei specializri, ci cutm s prezentm mijloacele tehnice numai n msura n care sunt necesare pentru nelegerea rezultatului obinut.

18

Studiul radiologic al aparatului respirator este uurat de contrastul natural ntre transparena pulmonilor plini cu aer i diferenele de absorbie realizate de structurile naturale sau patologice intratoracice.

II.1.1. RADIOSCOPIA - permite observarea n dinamic a toracelui, diafragmului i a

organelor intratoracice, putnd furniza indicaii de ordin funcional. Radioscopia toraco-pulmonar folosete n funcie de tipul examinrii necesare, clasic sau televizat, 75-80 KV i 1.5-2 mA pentru aduli, distana dintre tub i ecran fiind de minimum 50 cm i are urmtoarele avantaje: - ofer un aspect panoramic, general al cutiei toracice mpreun cu coninutul acesteia,

- alege incidena optim pentru studiul ulterior de detaliu al leziunii, - permite evidenierea relaiilor dintre leziune i elementele anatomice toracice, metoda realizndu-se n rotaie continu a pacientului, pornindu-se de la poziia frontal n inciden postero-anterioar, trecndu-se prin oblicele anterioare, profil, posterioare pn la poziia frontal n incidena antero-posterioar, n tot acest timp pacientul respirnd ct mai profund. - urmrete comparativ micarea diafragmelor n inspir normal sau forat i n expir, care n mod normal este de 4-6 cm. Diminuarea bilateral a micrii diafragmelor este ntlnit n emfizemul pulmonar avansat, n schimb cea unilateral poate apare n pneumonii, atelectazii, pleurezii, afectarea nervului frenic sau colecii subdiafragmatice. - aprecierea comparativ a luminozitii cmpurilor pulmonare n inspir i expir permite

decelarea hiperinflaiei din bolile obstructive bronice, a diminurii transparenei din atelectazii, - permite evidenierea patologiei esofagiene prin tranzit baritat, - reprezint o metod de ghidaj al biopsiilor pleurale sau pulmonare transbronice prin bronhoscop.

Dezavantaje : - nu ofer un document obiectiv de referin cu importan medico-legal, - este o metod subiectiv, calitatea informaiilor obinute depinde de gradul de pregtire profesional al examinatorului,

- opacitile micronodulare (din miliara pulmonar) pot scpa examinrii, - metoda presupune o iradiere mult mai mare dect radiografia i, de aceea, nu se mai folosete dect rar n practica medical.

II.1.2. RADIOFOTOGRAFIA a fost o metod utilizat larg n trecut pentru depistarea tuberculozei folosind caravanele mobile i viznd fie populaia unui teritoriu, fie grupuri

19

populaionale cu risc, este, astzi, practic abandonat datorit unui cost-beneficiu nesatisfctor i desfurri unor resurse umane i materiale care nu i-au demonstrat utilitatea practic.

II.1.3. RADIOGRAFIA PULMONAR, n raport cu radioscopia, relev un aspect static, care nsumeaz aspecte anatomice normale i patologice de la nivelul ansamblului toraco-mediastino-pulmonar. Este investigaia cea mai rspndit dintre investigaiile imagistice, fiind un negativ fotografic compus din zone clare ce reprezint zonele aerate (negre) i zone opace de esuturi cu diferite densiti (albe, gri). Implic un flux de radiaii mai puternic (60-80 kV) care s acopere un timp de expunere foarte scurt, 0.1-0.2 sec., 300 mA.

De obicei, se efectueaz radiografii n poziie ortostatic, n inciden frontal (postero-anterioar PA sau antero-posterioar AP). Uneori, sunt necesare diferite incidene oblice (oblic anterioar dreapt OAD sau stng OAD) sau radiografii de profil care permit explorarea spaiului retrocardiac i retrosternal, coloana vertebral, partea orizontal a crosei aortei i sinusurile costo-diafragmatice posterioare.

Poziionarea pacientului i tehnica corect a filmului radiologic reprezint condiii indispensabile pentru o interpretare corect a leziunilor toracice. Atunci cnd starea pacientului o impune radiografia toracic se poate efectua n decubit dorsal, dei are o calitate inferioar, cordul i mediastinul aprnd lrgite, diafragmele mpinse n sus de organele abdominale iar sinusurile pleurale terse.

Radiografia se execut n apnee dup o inspiraie profund, fixat, pentru o bun distensie a bazelor pulmonare. Se poate efectua i n expir pentru evidenierea fenomenului de air trapping localizat sau difuz, sau a pneumotoraxului de dimensiuni reduse.

Datorit calitilor pe care le prezint, aceast metod este obligatorie n bateria de investigaii imagistice ale oricrei patologii pleuro-pulmonare, prezentnd urmtoarele avantaje: - fixeaz imaginea radiologic pe un document obiectiv, care poate fi comparat cu imaginile de la examenele anterioare i de mai muli specialiti; - iradierea este mic, - evideniaz leziuni mici, care scap examinrii scopice (miliara, leziuni minime apicale, etc), - folosit ca material didactic.

Dezavantaje : - nu poate evidenia pe aceeai imagine detaliile tuturor esuturilor, - este static,

20

- cost mai ridicat fa de radioscopie. II.1.4. TOMOGRAFIA CONVENIONAL este o metod analitic ce evideniaz

modificrile patologice care aparin unor imagini complexe, suprapuse i dificil de interpretat, evideniindu-se astfel numai modificrile aflate ntr-un strat pulmonar gros de 0,5-1 cm dintr-o anumit zon. Datorit gradului nalt al iradierii n timpul tomografiei, este necesar o alegere ct mai bun a seciunilor cu ajutorul radiografiei de profil i nu mai mult de 3-4 seciuni. Metoda e contraindicat n coleciile pleurale.

Tomografia plan standard precizeaz datele obinute pe imaginea radiografic referitoare la:

- dimensiunea, forma, structura proceselor patologice; - evideiaz pierderile de substan din masa diferitelor procese patologice; - evideniaza traheea, bronhiile mari, starea ganglionilor hilari i ai bifurcaiei prin seciunea

n plan traheo-bronic (tehnica Frain); - deceleaz eventualele modificri de calibru, static, permeabilitate traheo-bronic, stenoza,

infiltraii ale pereilor, proliferri endobronice. II.1.5. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT) sau tomodensitometria

reprezint o metod revoluionar n tehnologia investigaiilor medicale pentru care, n 1979, fizicianul Cormack i inginerul Hannsfield au primit premiul Nobel. Principial, este vorba de formarea i reconstrucia unei imagini n termeni de densitate convertii apoi n imagini pe monitoare TV. Acest nou tip de imagine permite nu numai vizualizarea calitativ superioar, ci i msurarea cantitativ a unor mici diferene de absorbie la nivelul esuturilor examinate ntr-un strat subire mergnd pn la 1 mm.

Pn la CT, se considera c organismul are 4 grade de absorbie Rentgen disociabile pe un film radiologic i toate apreciate subiectiv: densitatea osoas, densitatea prilor moi, densitatea grsimii i densitatea aeric. Computerul tomograf apreciaz absorbia fiecrui volum studiat pe o scar de 2048 nuane de gri, ceea ce crete considerabil puterea de separaie i gradul de finee al imaginilor obinute n final.

Volumul analizat printr-o cup tomodensitometric (TDM) este divizat n cuburi elementare numite voxels i fiecare voxel corespunde, la nivelul matricei, unui mic careu sau pixel caracterizat prin valoarea de atenuare exprimat n uniti Hounsfield (UH). Exist o scal de atenuare, ntre -1000 UH i +1000 UH, astfel:

-1000 UH este valoarea de atenuare TDM a aerului (fixat arbitrar);

21

-100 UH este esut grsos pur;

0 reprezint valoarea TDM a apei; ntre +20 i +80 UH sunt cuprinse cele mai multe structuri tisulare;

+1000 UH este valoarea TDM a calciului (fixat arbitrar); Tomograful computerizat se compune din : - o surs de radiaii (tub radiogen de mare putere cu funcionare stabil) care baleaz

circular n jurul segmentului examinat cu un fascicul de radiaii foarte ngust (2-10 mm); - un bloc omogenizator care filtreaz radiaiile; - un ansamblu de detectori fa m fa i solidar cu tubul radiologic, care transform

energia luminoas ntr-un flux de fotoelectroni amplificai de un convertizor i redai ca un curent msurabil;

- un ordinator care analizeaz absorbia razelor X n funcie de greutatea anatomic a esuturilor strbtut dup ce baleajul tomografic obine un numr impresionant de msurtori densitometrice.

Reconstituirea imaginii se face prin imprimarea rapid 0.1 secunde pe un document grafic al coeficienilor de absorbie. Acetia sunt convertii n imagine pe un ecran TV sau un osciloscop. Imaginea poate fi memorizat, imprimat pe band sau fotografiat pe film polaroid. Iradierea pacientului n funcie de numrul seciunilor nu depete pe aceea a unei radiografii craniene simple. Se realizeaz, n acest fel, tomografii n plan transversal care pot fi coroborate cu seciunile tomografice frontale i sagitale, realizeazndu-se posibilitatea examinrii tridimensionale a regiunii toracice examinate. Selectarea planurilor se face dup radiografia standard i de profil, fiecare clieu realizndu-se n apnee scurta iar grosimea seciunilor variaz ntre 1-10 mm, n funcie de indicaii:

- seciuni standard de 10mm ncepnd cu apexurile spre cupolele diafragmatice; - seciuni fine de 1-2mm, cu nalt rezoluie (HRCT) pot fi utilizate pentru o mai bun

analiz a pereilor i lumenelor bronice, ct i pentru detectarea unui sindrom interstiial;

- seciuni intermediare de 4-5 mm pentru studiul regiunilor complexe anatomic, hilul pulmonar i masele mediastinale mici. Computer-tomografia nu poate fi o metod de screening ci reprezint o

suprainvestigaie care clarific incertitudinile, certific prezumiile, detaliaz diagnostice parial cunoscute.

22

Decizia de explorare computer-tomografic a toracelui este obligatoriu consecutiv unei preinvestigaii clinice, biologice, radiologice.

Indicaiile CT n patologia toracic:

n diagnosticarea i extensia cancerului bronhopulmonar, actualmente tehnica de elecie pentru diagnosticul pozitiv al tumorilor periferice, n special, datorit punctiei-biopsii transparietale; se apreciaz volumul tumoral, extensia tumorii la nivelul parenchimului

n raport cu pediculul, raporturile sale cu vasele din mediastin, cu pleura, peretele ct i existena eventualelor localizri secundare toracice;

n diagnosticarea maselor tumorale mediastinale, precizndu-se localizarea, dimensiunea i natura lor (lichidian sau tisular) i poate propune examinarea histopatologic dac puncia biopsie transparietal este posibil;

analiza patologiei pulmonare interstiiale difuze; aprecierea extinderii i importanei lizei osoase i a caracterelor sale n cancerul

bronho-pulmonar, sindromul pleural paraneoplazic sau n mezoteliomul pleural; n bilanul BPOC, cu sau fr dilataii bronice, CT fiind o metod optim pentru

evidenierea emfizemului, broniectaziilor i pentru bilanul pre-operator al acestei patologii.

Explorarea CT precizeaz : - numrul, forma, dimensiunile axiale, poziia, conturul, structura, gradul de

vascularitate global a organelor toracice n afara organelor cavitare; - aceeai parametrii n cazul tumorilor;

- pune n eviden relaiile de vecintate cu alte structuri; - permite investigarea cu substane de contrast i dirijarea tridimensional a

instrumentului introdus n torace. Tomografia reprezint o expunere n decubit dorsal pe o mas special n timp ce filmul

radiologic i lampa execut o micare de translaie paralel i de sens contrar. Cu un dispozitiv mecanic se fixeaz distana dintre planul dorsal i planul n care imaginea trebuie s fie clar. Acest plan rmne fix, restul planurilor se terg prin deplasarea aparatului i a filmului ca ntr-o fotografie micat. n felul acesta apare clar numai imaginea, la o adncime fixat. Se realizeaz un fel de felie prin leziunea studiat care, n cazul radiografiei, ar fi o imagine sumat.

23

Tomografia se execut n decubit sau mai rar n ortostatism.Expunerile se fac n apnee, dup o inspiraie profund. Planurile de seciune se aleg dup o prealabil radiografie i un profil standard.

Tomografiile n plan bronic se execut de obicei la 11 i 13 cm fa de planul posterior. Numrul seciunilor depinde de aprecierea medicului care indic tomografia, urmrind prinderea elementelor caracteristice; distana dintre cupele tomografice este de 1 cm; timpul de expunere este de 1-3 secunde; iradierea bolnavului este apreciabil. Pentru evitarea acestui impediment sunt aparate care folosesc casete cu expuneri simultane, ceea ce implic o singur expunere. Se pot executa tomografii i n plan sagital.

CT cu substan de contrast (iodat hidrosolubil) administrat intravenos (iv) se utilizeaz n special pentru recunoaterea naturii vasculare a unor anomalii mediastinale, hilare i pediculare iar, pe de alt parte, permite studiul prizei de contrast anormale a unei leziuni toracice.

CT n spiral este conjugarea unei emisii de raze X i achiziia datelor n timpul rotaiei continue a tubului de raze X i detectori, asociat unei deplasri cu viteza constant a masei de examinare. Rezultatul acestei achiziii este explorarea unui anumit volum. Astfel se pot obine reconstrucii multiplanare, n planuri curbe i reprezentri tridimensionale.

Tomografia reprezint o metod curent de investigaie radiologic pulmonar cu rezultate i utilitate necontestat, permind obinerea unor detalii importante mascate sau deformate de radiografiile obinuite. Tomografiile se folosesc pentru cercetarea hilurilor, punerea n eviden a adenopatiilor i tumorilor mediastinale, prezena i evoluia cavernelor, topografia leziunilor interstiiale, etc.

II.1.6. TOMOGRAFIA CU EMISIE DE POZITRONI (PET) este o tehnic imagistic nou al carei rol n evaluarea tumorilor maligne pulmonare i a metastazelor locale

i la distan este bine stabilit. Avantajele nete ale acestei tehnici, n raport cu cele clasice, sunt reprezentate de

sensibilitatea crescut n detectarea neoplaziilor i posibilitatea obinerii imaginii de ansamblu a ntregului corp ntr-o singur examinare. PET constituie o metod imagistic fiziologic ce folosete substane radiofarmaceutice obinute prin legarea unor markeri metabolici (aminoacizi, glucoz) cu radionuclizi emitori de pozitroni.

Celulele tumorale pulmonare au o rat crescut a glicolizei n comparaie cu celulele non-neoplazice i o absorbie crescut a glucozei, datorit creterii numrului de proteine

24

transportatoare. Astfel, captarea fluoro-18-2-deoxiglucoza (FDG) este proporional cu agresivitatea tumorii i cu rata de cretere a acesteia. Imaginile obinute se pot analiza vizual sau cu ajutorul unui indicator semicantitativ, SUV (standardized uptake value) care exprim raportul dintre radioactivitatea fixat i cea injectat.

Cele mai multe studii folosesc un criteriu conform cruia nodulul pulmonar solitar (NSP) cu SUV200 mg/dl).

Rezultatele fals pozitive pot apare n: inflamaii de tipul pneumonie bacterian, abces pulmonar, aspergiloz,

sarcoidoz, granulomatoza Wegener, absorbia crescut a FDG fiind atribuit creterii

activitii granulocitelor i macrofagelor.

Dei s-a dovedit a fi una din cele mai importante tehnici folosite n diagnosticul NPS, costul crescut i accesibilitatea sczut a PET cu FDG o fac puin aplicabil n practica medical curent. Deoarece detaliile anatomice furnizate de PET sunt destul de reduse,

25

combinarea acestei metode cu CT toracic crete capacitatea de diagnostic a NPS cu o sensibilitate de 93%, specificitate de 97% i o acuratee de 96%.

II.1.7. REZONANA MAGNETIC NUCLEAR (RMN) este o metod relativ recent, n plin ascensiune pe scara imagisticii medicale, completnd n prezent metodele clasice radiologice. Principiul este total diferit fa de metodele radiologice sau ecografice. Cnd sunt plasate ntr-un cmp magnetic i sunt supuse unei radio-frecvene precise, anumite nuclee atomice emit un semnal radio. Aceast radio-frecven de rezonan este dependent de fora cmpului magnetic i este specific nucleului studiat. n RMN, este vizat nucleul de hidrogen, care este cel mai rspndit n corpul omenesc i emite semnalul cel mai puternic i mai uor de nregistrat. Concentraia de hidrogen este esenial pentru compoziia imaginii. Concentraia de hidrogen este mai mare n ap, grsimi i nul n oase.

Informaiile furnizate de RMN sub form de date numerice sunt tratate de un ordinator pentru a construi imaginea.

n practica utilizarii RMN, se disting 2 situaii: cnd RMN este utilizat ca prim intenie pentru evaluarea extinderii tumorii la peretele

toracic, stabilirea diagnosticului maselor mediastinale posterioare, a tumorii de apex pulmonar;

ca imagine secundar dup CT toracic, permite diagnosticul unei mase mediastinale, evaluarea extinderii tumorilor mediastinale i/sau vasculare, obstrucia arterei pulmonare, diferenierea unei mase hilare de o condensare pulmonar. n studiul imagisticii toracice, RMN prezint anumite avantaje:

- permite explorarea multiplanar;

- vizualizeaz spontan structurile vasculare;

- absena iradierii; - prezena aerului sau a scheletului nu altereaz calitatea imaginii ca n cazul ecografiei.

Realizarea examenului cu o calitate satisfctoare impune o bun sincronizare electro-cardiografic i respectarea contraindicaiilor clasice: stimulator cardiac, corpi strini metalici intratoracici (clipsuri, agrafe), unele valve cardiace.Actualmente, existena materialului non feromagnetic permite realizarea examenului prin RMN la pacienii din serviciul de reanimare.

Aceast metod de examinare este de lung durat (30-90 minute), fiind compus din mai multe secvene, fiecare de cteva minute. n cursul acestor secvene, pacientul rmne imobil n pasajul prin tunel, astfel nct cei cu claustrofobie nu pot beneficia de aceast tehnic.

26

II.1.8. SCINTIGRAFIA PULMONAR este o metod care permite vizualizarea unor

organe prin intermediul radiaiilor gamma () emise de un radiofarmaceutic introdus n organul respectiv datorit tropismului su electiv pentru acel organ. Dispozitivul care realizeaz

imaginea permite detecia radiaiilor , intensitatea lor i localizarea punctului de emisie.

Detectorul de radiaii este construit dintr-un cristal de scintilaie cu diametrul de 30-35 cm. Sistemul de afiare al camerei de scintilaie (cel mai frecvent dispozitiv scintigrafic folosit) este un osciloscop pe care impulsurile apar sub form de scntei luminoase scurte care pot fi fotografiate. Camerele moderne sunt legate de un dispozitiv de calcul. Substana farmaceutic folosit este un macroagregat de albumin uman marcat cu 99mTc sau I131 sau 113 mIn.

Scintigrafia pulmonar servete pentru detecia zonelor de perfuzie redus (zone reci) fiind o metod neinvaziv foarte util pentru diagnosticul trombozelor i emboliilor pulmonare. Metoda se mai folosete nainte de interveniile chirurgicale pe pulmon pentru a delimita zonele neirigate n cazul unor tumori pulmonare. De asemenea, scintigrafiile pulmonare pot

delimita teritoriile pulmonare prost irigate i hipoventilate (scintigrafie inhalatorie). II.1.9. BRONHOGRAFIA poate pune n eviden arborele bronic i modificrile sale

patologice de form, calibru i traiect. Presupune opacifierea unui teritoriu din arborele bronic cu ajutorul unei substane opace la razele Rentgen. Cel mai frecvent, se folosete iodul n produsul lipiodol. Substana opac se ntrebuineaz ca past, n amestec cu talc sau sulfamid pentru a nu ptrunde n alveole, ceea ce ar compromite bronhografia prin opacifierea general a teritoriului.

Indicaiile bronhografiei sunt reduse astzi datorit folosirii tehnicilor noi, fibroscopia i tomografia computerizat. Uneori, se mai indic bronhografia n scopul cercetrii broniilor distale unde fibrobronhoscopul nu ptrunde i pentru diagnosticul de certitudine n dilataiile bronice.

Computerul tomograf limiteaz astzi i aceast ultim indicaie, punnd direct n eviden valoarea i localizarea ectaziilor bronice. II.1.10. ECHOGRAFIA TORACIC este o metod de examinare imagistic ce utilizeaz ultrasunetele reflectate n corpul uman. Sunetul este o vibraie mecanic a materiei, transmis sub forma undelor, acestea fiind oscilaii mecanice transmise de ctre particulele mediilor solide, lichide sau gazoase.

27

Echografia se bazeaz pe utilizarea unui fascicul ultrasonor a crui reflexie va determina o imagine ecografic variabil n funcie de aspectul i natura patologiei explorate. Este o tehnic neiradiant, uor de realizat, repetitiv i mai puin costisitoare.

Aplicarea echografiei n patologia toracic este relativ recent, dup 1980, primele indicaii fiind patologia pleural, plmnul opac postpneumonectomie i embolia pulmonar. Ulterior, tehnica a fost mbogit prin apariia echografiei cu nalt frecven (7,5-10 MHz) care a permis studiul teritoriilor parietale i a mediastinului mijlociu prin metoda echoendoscopiei esofagiene.

Explorarea patologiei pulmonare proprii, n special a opacitilor periferice se realizeaz

prin fereastra intercostal iar a patologiei apexului i a medistinului superior prin fereastra supraclavicular sau parasternal. Ecografia intervenional permite, n unele situaii, puncia

pleural evacuatorie, drenajul coleciei toracice sau puncia biopsie. Limitele echografiei toracice sunt datorate n special prezenei aerului din parenchimul pulmonar iar indicaiile sunt numeroase:

- n cazul epanamentelor pleurale, permite cuantificarea coleciilor reduse cantitativ, lamelor supradiafragmatice, n care imaginea radiologic are nc aspect normal;

- permite recunoaterea pleureziei nchistate pentru reperaj n vederea punciei evacuatorii i difereniaz pahipleurita de un epanament pleural;

- n tumorile pleurale, permite identificarea unei mase solide, tehnica fiind eficace n diferenierea pleureziilor nchistate, suspendate i a tumorilor pleurale (plci asbestozice, mezoteliom pleural);

- permite diferenierea maselor lichidiene de cele parietale cu origine tumoral; - n leziunile parenchimatoase pulmonare rotunde sau ovalare, permite diferenierea unei

mase lichidiene de o mas solid cnd este localizat periferic (ex. n cazul chistului hidatic, putnd identifica o mas lichidian cu membrane proligere); recunoaterea unei tulburri ventilatorii pulmonare; efectuarea punciei biopsie cnd masa tumoral este accesibil

- n patologia mediastinului, ecografia este performant n diagnosticarea guei endotoracice, a maselor unghiului cardio-frenic i a tumorilor mediastinale anterioare; are interes redus n diagnosticul maselor mediastinale mijlocii i posterioare.

- patologia diafragmului constituie un punct forte, de interes n ecografia toracic, permind aprecierea cineticii i mobilitii diafragmatice; recunoaterea maselor i a

28

tumorilor diafragmatice; localizarea cu precizie a maselor supra sau diafragmatice abdominale, notabile hepatice, cu expresie toracic. II.1.11. TRANZITUL ESOFAGIAN, prin opacifierea esofagului este necesar pentru:

explorarea formaiunilor tumorale din mediastinul mijlociu sau posterior cu precizarea naturii esofagiene sau raportul ei cu esofagul;

evaluarea unei afeciuni esofagiene suspectate a fi la originea anomaliilor

bronhopulmonare sau pleurale, n principal, o fistul eso-traheal sau eso-bronic; cercetarea unui reflux gastro-esofagian.

II.1.12. ANGIOGRAFIA PULMONAR const n opacifierea arterelor pulmonare. Indicaiile sunt limitate prin dezvoltarea tomografiei computerizate. Interesul sau rezid n diagnosticul emboliei pulmonare i al malformaiilor arterio-venoase.

II.2. ANATOMIA RADIOLOGIC A PLMNULUI

II.2.1. Evaluarea radiografiei pulmonare standard presupune, ntr-o prim etap,

aprecierea unei caliti corespunztoare a clieului radiologic, ce impune: poziionarea corect apreciat pe simetria extremitilor interne ale claviculelor n raport cu

apofizele spinoase ale primelor vertebre dorsale, prezena n film a regiunilor apicale i a sinusurilor costodiafragmatice, absena scapulelor din cmpul pulmonar.

inspirul profund necesit vizibilitatea cel puin a primelor cinci arcuri costale anterioare proiectate deasupra diafragmului,

apnee strict cu absena fluxului cinetic, o bun expunere este recunoscut prin vizualizare primelor vertebre toracice prin

transparena dat de trahee, detaliile restului coloanei dorsale nu vor fi vizibile datorit opacitii mediastinului.

ntr-o a doua etap, se trece la lecturarea clieului radiologic i cuprinde analiza: conintorului - coloan vertebral, omplai, coaste, pri moi toracice (perete, sn, regiuni

axilare, diafragm, abdomenul subdiafragmatic), coninutului caile aeriene, plmnul i vasele, pleura (reperaj scizural, desfurarea

sinusurilor costodiafragmatice), mediastinul. Dac radiografia pulmonar de fa este efectuat corect, permite vizualizarea detaliat a cmpurilor pulmonare, fiecare de form triunghiular cu vrful la deschiderea

29

superioar a toracelui i baza la diapragm, iar, pe lina median, aceste cmpuri sunt separate de umbra mediastinului, ngust cranial i mai larg spre diafragm (fig.1). Modificarea conturului mediastinului, pe radiografia PA, indic modificri patologice cardiovasculare sau mediastinale. Pe clieul de fa, bordul stng al mediastinului este esenialmente arterial , de sus n jos fiind: artera subclavicular stng, butonul aortic, infundibulul pulmonar cu trunchiul arterei pulmonare i atriul stng, conturul ventriculului stng (fig.1).

Bordul drept este venos , de sus n jos, fiind prezente: trunchiul venos brahio-cefalic drept, vena cav superioar, urechiua dreapt, vena cav inferioar, atriul drept (fig.1).

Figura 1. Constituia hilurilor pulmonare : 1. trahee, 2. artera pulmonar dreapt cu ramurile sale, 3. artera pumonar stng cu ramurile sale, 4. spaiul intercardiovascular, 5. bronhia lobului inferior stng mascat de umbra cordului.

n regiunea hilar i a cmpului pulmonar mijlociu, se proiecteaz n condiii normale, opaciti n form de virgul care pornesc dinspre hil i se orienteaz n jos spre cupola diafragmatic. Opacitile sunt determinate de ramurile arterelor pulmonare i ntr-o mai mic msur, de venele pulmonare, ramificaiile acestora alctuind desenul pulmonar.

n dreapta, opacitile sunt mai evidente i mai nete dect n stnga, unde sunt parial mascate de umbra cordului. Din aceast cauz, imaginea radiologic a hilului stng scap uneori descrierii.

30

Pe radiografia de fa, la adult i n inspir profund, domul cupolei diafragmatice drepte este situat la nivelul extremitii anterioare a celei de-a 5-a coaste. Cupola este, n general, mai nalt n dreapta cu aproximativ 1 3 cm; grosimea cupolei normale este redus n jur de 1 3 mm; poate fi polilobat, fr a avea semnificaie patologic.

La subiecii longilini i n inspir profund, cupolele pot fi aplatizate sau cu aspect festonat n raport cu inseria diferitelor fascicule musculare. La baza hemitoracelui, se constat dou unghiuri, sinusul costodiafragmatic i sinusul cardiofrenic. n sinusul cardiodiafragmatic stng, se poate decela o umbrire triunghiular dat de paniculul adipos de la vrful cordului (descris de ctre Schwarz). Radiografia de profil este important pentru c permite localizarea mai concret a diferitelor organe sau leziuni patologice, precum i aprecierea lor tridimensional. Imaginea de profil a toracelui are aspect de ogiv, fiind ocupat de dou formaiuni opace, posterior coloana vertebral, iar anterior cordul i pediculul vascular. De asemenea, profilul permite lecturarea celor dou zone transparente, una (a) n form de band la nivelul mediastinului posterior, ntre coloan i limita poterioar a siluetei cardiovasculare (spaiul retrotraheal i retrocardiac) i o a doua (b) n form triunghiular cu baza n sus, situat ntre stern i faa anterioar a pediculului vascular (spaiul clar retrosternal al lui Grawitz) (fig.2). n mediastin, se vizualizeaz imaginea traheei care se traduce printr-o band transparent ce coboar din poriunea superioar a regiunii cervicale i se bifurc la nivelul corpului vertebral D4 (D5).

Broniile principale se pot urmri pe o lungime de 2 3 cm, iar cele mai nguste se observ ortograd. Bifurcaia traheei constituie hilul aerian (c) al plmnului care schematic apare ca un cerc (fig.2).

n faa acestuia, se proiecteaz o opacitate (d) de la care pornesc prelungiri spre lobul superior i inferior ale plmnului (fig.2). Aceast opacitate denumit hilul vascular, este constituit din arterele pulmonare, vizibile ortograd i suprapuse (dreapta cu stnga), iar prelungirile sunt ramurile acestora.

Pe clieul de profil, cupolele diafragmatice sunt de regul convexe spre apex, treimea anterioar fiind mai nalt dect cele 2/3 posterioare.

La nivelul pleurei, fundurile de sac posterioare sunt ascuite i profunde, dreptul fiind mai mare dect n stnga. Fundurile de sac anterioare sunt asimetrice, dreptul fiind mai rotunjit, iar stngul este variabil, fiind absent uneori.

31

Pleura normal nu determin imagine radiologic dect n situaiile cnd este surprins tangenial (ortograd) sau cnd este contrastat negativ prin aer pe ambele ei fee, situaie frecvent n cadrul pneumotoracelui. Scizurile pulmonare cnd devin vizibile radiologic, permit identificarea pe imaginea de profil a lobilor i segmentelor de ventilaie. Pe radiografia toracic frontal i de profil, se pot face aprecieri despre aspectul general al toracelui, se poate examina scheletul osos i se pot decela modificri ale acestora sau ale prilor moi.

II.2.2. Segmentele de ventilaie ale plmnului drept reprezint uniti anatomice autonome ale plmnului, care au o bronhie i o arter, ce se ramific direct din bronhia i artera lobar. Denumirea segmentelor este aceea a bronhiei care o ventileaz. Lobul superior drept (LSD) ocup poriunea anterioar a jumtii superioare a hemitoracelui i corespunde superior vrfului cutiei toracice, iar posterior, lateral i anterior, primelor 4 coaste. Baza lobului este delimitat de marea i mica scizur, care fac ntre ele un unghi obtuz. LSD este format din 3 segmente de ventilaie: apical, posterior, anterior i, inconstant, axilar.

Segmentul apical al LSD, n caz de afectare patologic, se proiecteaz din fa ca o umbrire triunghiular juxtamediastinal cu baza superior i vrful la hil, are o latur la

Figura 2. a. Aspectul normal al radiografiei de profil. b. Aspect bronhografic al arborelui bronic.

32

mediastin cu care se confund i o alta (limita extern) imprecis, pierzndu-se treptat spre luminozitatea plmnului (fig.3). Clavicula mparte segmentul n dou regiuni:

a vrfului (supraclavicular) intercleido-hilar (Leon Bernard)

Pe profil apare ca o opacitate triunghiular, localizat median i n sens antero-posterior este situat n aelai plan cu hilul aerian , baza este cranial, vrful orientat n jos, spre hil, limita anterioar spre segmentul anterior al LSD, limita posterioar spre segmentul posterior al LSD

(fig.3). Segmentul posterior al LSD (dorsal) are anatomic aspectul de piramid trunchiat, iar

pe imaginea din fa apare ca o opacitate triunghiular cu baza la peretele axilar toracic i vrful spre hil (fig.4). Marginea inferioar este net datorit unei poriuni a scizurii orizontale, iar latura superioar se pierde n regiunea subclavicular spre segmental apical.

Din profil are acelai aspect, ns baza triunghiului se proiecteaz la peretele posterior toracic i coloan, iar vrful trunchiat este orientat anterior spre hil. Limita inferioar este net

format din marea scizur i o parte a micii scizuri. Limita superioar se pierde spre segmental apical (fig.4). Acest segment este interesat frecvent n pneumonii, abcese, tuberculoz.

Segmentul anterior (ventral) al LSD apare pe imaginea din fa de aspect triunghiular cu baza la peretele axilar toracic i vrful spre hil (fig.5). Din profil, se proiecteaz ca un

Figura 3. Segmentul apical al LSD

n proiecia din fa i de profil

Figura 4. Segmentul de ventilaie posterior al LSD din fa i profil

33

triunghi cu baza la peretele anterior toracic, vrful orientat posterior spre hil, limita inferioar este constituit din mica scizur i cea superioar se pierde spre segmental apical (fig.5).

Segmentul axilar superior al LSD este ventilat de o bronie cu origine variabil, de aceea i teritoriul segmentului poate avea sediu i forme variabile. Din fa are aspectul unui triunghi sau band ntins ntre peretele axilar toracic i hil, iar, n lungul scizurii orizontale, limita inferioar este net, scizural i cea superioar se pierde spre regiunea subclavicular (fig.6). Din profil are aspectul unei opaciti rombice deasupra hilului aerian, n faa coloanei, romb care are dou laturi inferioare nete scizurale i dou superioare pierdute spre sgmentul posterior i anterior (Waremburg i Graux) (fig.6).

Lobul mijlociu (LM). Faa anterior a LM se proiecteaz la peretele toracic anterior drept ntre cartilajele costale 4 si se ntinde de la stern spre linia axilar anterioar.

Pe imaginea din fa n cazul afectri patologice, LM apare ca o umbr ce ocup jumtatea inferioar a hemitoracelui, de la hil la diafragm, pe care-l respect n parte, ca i transparena sinusului costodiafragmatic respectiv; limita superioar este net (scizura orizontal), limita inferioar se pierde spre diafragm i sinusul costodiafragmativ (fig.7).

Prin aezarea pacientului n lordoz, incidena Fleischner din fa, umbra LM se contract , devine mai dens i are form triunghiular cu baza la mediasin i vrful spre

Figura 5. Segmentul de ventilaie anterior al LSD din fa i profil

Figura 6. Segmentul de ventilaie axilar al LSD (fa i profil)

34

peretele axilar toracic, cu ambele laturi nete, scizurale, realiznd imaginea n pan descris de Kopstein (fig.7).

Imaginea caracteristic a LM este, din profil, o opacitate triunghiular cu baza la peretele toracic anterior i vrful orientat posterior, la hil, cu laturile nete, scizurale, cea

superioar constituit de mica scizur, iar cea inferioar din marea scizur (fig.7).

Segmentele LM sunt: antero-intern sau ventral mijlociu care, pe radiografia din fa, apare ca o opacitate n

inferioar a hemitoracelui, iar din profil ca o umbr triunghiular trunchiat spre hil, nefiind interesat parenchimul segmentului axilar mijlociu, care rmne transparent (fig.8).

postero-extern sau axilar mijlociu se traduce pe imaginea din fa ca o umbrire triunghiular (n band) ce se ntinde ntre peretele axilar al toracelui i hil, cu limita superioar net (mica scizur), iar cea inferioar pierdut (fig.9).

Figura 7- Lobul mijlociu (LM) - a) fa, b) lordoz , c) profil

Figura 8- Segmentul antero-intern al LM fa i profil

35

Pe profil, descrie un mic triunghi constituit din poriunea lobului mijlociu care nu era ocupat de segmentul antero-intern, delimitat de scizuri, cu vrful posterior la hil, cu baza anterior pierdut spre segmental alturat (fig.9).

Lobul inferior (LI) ocup partea infero-lateral i posterioar a plmnului. Cnd este prins n totalitate n cadrul proceselor patologice, LI apare pe imaginea din fa ca o opacitate a celor 2/3 inferioare ale hemitoracelui, vrful acestuia ajungnd n spatele lobului superior pn la coasta a 3-a (fig.10). Din profil se observ c poriunea cea mai important a lobului se afl la peretele posterior al toracelui i ocup aproape jumtatea postero-inferioar a plmnului, fiind net delimitat anterior i superior prin marea scizur.

LI cuprinde 5 segmente de ventilaie: segmentul apical, infracardiac, anterobazal, laterobazal, posterobazal. Cel mai important este segmentul apical (vrful lobului inferior ventilat de bronia Nelson, segment care e cunoscut sub numele Fowler), care pe imaginea din fa apare ca o umbrire asemntoare LM, deoarece aria de proiecie a acestora este aproape aceeai. n numeroase situaii, acest segment se proiecteaz la nivelul hilului (fig.11). Din profil, imaginea segmentului Fowler este caracteristic, apare ca o umbr triunghiular cu baza la peretele posterior al toracelui i vrful spre hil, cu latura antero-superioar precis dat de

Figura 9- Segmentul postero-extern al LM fa i profil

Figura 10- Lobul inferior (LI)- fa i profil

36

marea scizur, iar cea inferioar pierdut sau delimitat de scizura supranumerar, situaie n care constituie un lob aparte (descris de DEVE) (fig.11).

Baza LI este mpit n 4 segmente:

infracardiac, anterobazal, lateral i

posterior.

a. Bazal intern sau infracardiac se traduce pe radiografia de fa ca o umbrire triunghiular de-a lungul mediastinului, n sinusul cardio-diafragmatic, iar, din profil, triunghiul are baza pe diafragm, vrful la hil i laturile imprecise (fig.12).

b. Bazal anterior sau ventral inferior sau anterobazal produce pe imaginea din fa o umbrire difuz supradiafragmatic, iar, pe profil, un aspect triunghiular cu baza la diafragm, vrful spre hil, fiind delimitat precis anterior prin juma inferioar a marii scizuri (fig.13).

c. Bazal lateral sau terminal proiectat la percuia pulmonar ntre cele dou linii axilare, se traduce radiologic din fa ca o umbrire a bazei plmnului spre sinusul costodiafragmatic. Din profil, apare ca o opacitate triunghiular situat naintea coloanei, cu baza pe diafragm i vrful spre hil (fig.14).

Figura 11- Segmentul apical al LI - vrful LI; segmentul Fowler

fa i profil

Figura 12- Segmentul bazal intern sau infracardiac fa i profil

37

d. Bazal posterior sau dorsal inferior ocup pe imaginea din fa jumtatea medial a poriunii bazale a plmnului (juxta-mediastinal), iar din profil apare ca o opacitate triunghiular n sinusul costo-diafragmatic posterior cu vrful trunchiat superior (fig.15).

II.2.3. Segmentele de ventilaie ale plmnului stng sunt asemntoare celor din dreapta, dac se ine seama de modul de ramificaie a arborelui bronic i de faptul c, n stnga, prin lipsa scizurii orizontale, segmentele situate deo parte i de alta a acesteia nu sunt delimitate precis. Astfel, zona culmen a lobului superior stng corespunde segmentelor echivalente ale lobului superior drept, iar lingula, poriunea lobului superior stng corespunde segmentelor lobului mijlociu. La nivelul lobului inferior stng lipsete segmentul infracardiac datorit dezvoltrii cordului spre stnga.

Figura 13- Segmentul bazal anterior- fa i profil

Figura 14- Segment bazal lateral- fa i profil

Figura 15. Segment bazal posterior- fa i profil

38

II. 3. SEMIOLOGIA RADIOLOGIC

Imaginile pulmonare patologice prezint valoare semiologic de ordin radiologic, ns, pentru precizarea diagnosticului necesit a fi completate de: anamnez, examinarea fizic i datele de laborator.

nainte de a interpreta leziunile propriu-zise ale toracelui, este necesar s recunoatem artefactele sau imaginile parazite care sunt determinate de structuri anatomice fiziologice ale toracelui precum:

- umbra de nsoire a claviculei opacitate n band ce dedubleaz conturul superior al claviculei dat de forma conic a fascicolului de raze,

- umbra mamar- snii voluminoi la femei pot determina opacifierea bazelor pulmonare, la fel i muchii pectorali bine dezvoltai,

- umbra muchilor sternocleidomastoidieni (SCM) pot conduce la erori de interpretare a apexului pulmonar,

- leziuni cutanate sau ale esutului subcutanat (cicatrici cheloide, nevi, fibroame, lipoame) pot fi interpretate ca false opaciti,

- scizura venei azygos -poate fi confundat ca o mic tumor sau adenopatie, - coasta supranumerar cervical poate fi confundat cu un infiltrat pulmonar, - arcul costal al primei coaste mpreun cu marginea SCM pot fi confundate cu o imagine

cavitar a vrfului pulmonar,

- bifiditatea arcurilor costale, puni intercostale, calcificarea cartilagiilor condro-sternale n special la vrstnici,

- scolioza coloanei dorsale. Schematic, imaginile pulmonare patologice, se prezint ca:

A. opaciti n care transparena normal pulmonar este diminuat sau absent B. hipertransparene

C. imagini mixte, constituite din opaciti i transparene.

A. Opacitile constatate radiologic sunt de origine: - pulmonar sau

- pleural.

39

A.1. OPACITI PULMONARE

n descrierea unei opaciti pulmonare, se vor aprecia : localizarea, numrul, dimensiunea, forma, conturul, structura, intensitatea.

1. Localizarea opacitilor se exprim radiologic astfel: - n funcie de diferite elemente din torace:

paratraheal,

paracardiac, supradiafragmatic, lateral n apropierea peretelui toracic sau n contact cu acesta, la nivelul

scizurilor, n plin parenchim;

- n hemitoracele drept sau stng (pe radiografia de fa); - anterior sau posterior (pe radiografia de profil); - n functie de tipul examinrii: n examinarea radioscopic, formaiunile peretelui toracic se

mic n acelai sens i au aceeai amplitudine cu coastele, pe cnd formaiunile pulmonare au o micare cu amplitudine mai mic. Opacitile din vecintatea diafragmului pun problema apartenenei lor la etajul abdominal sau toracic i doar realizarea unui contrast radiologic artificial (pneumoperitoneu) sau echografia pot elucida problema. Semnul Bernou poate preciza apartenena opacitii laterotoracice la plmn sau la alte elemente

nvecinate: perete toracic, mediastin, diafragm. Astfel, conturul opacitilor ce traduc modificri pulmonare realizeaz cu peretele toracic (respectiv mediastin, diafragm) unghiuri ascuite, pe cnd cele care traduc modificri ale peretelui toracic (pleur, medistin, diafragm) realizeaz unghiuri obtuze. Acest semn elucideaz, de multe ori, problema localizrii.

- n funcie de mprirea lobar sau segmentar a plmnilor dup scizuri: semnul siluetei ajut la precizarea topografiei proceselor patologice. Pe baza legilor de formare a imaginii radiologice (legea incidenelor tangeniale i legea sumaiei umbrelor), semnul siluetei stabilete c opacitile patologice care se gsesc n acelai plan cu un organ toracic fa de planul de proiecie (cord, aort, diafragm) au acelai indice de absorbie a razelor X sau foarte asemntor i, cnd se ating, n locul de contact, le dispar contururile, realizndu-se o opacitate unic. n cazul n care procesul patologic opac se gsete ntr-un plan diferit

40

fa de organul toracic din vecinatate (situat anterior sau posterior), opacitatea acestor formaiuni i pstreaz contururile iar teritoriul comun apare mai opac.

- n consecin, o leziune pulmonar (proces pneumonic n lobul mediu LM- sau n segmentele lingulare stngi- echivalente LM, tumor n medistinul anterior) ce atinge marginea cordului va terge conturul cordului, realiznd o imagine unic fr posibilitate de delimitare a conturului cardiac. n cazul n care procesul patologic este localizat n segmentele posterioare, umbra cordului i pstreaz conturul.

- n funcie de mprirea convenional a cmpurilor pulmonare n diferite regiuni: apical (deasupra claviculelor), subclavicular (regiunea dintre clavicule i planul ce trece pe deasupra hilului

pulmonar) submparit n 2 zone: intercleidohilar (intern) i subclavicular extern,

mijlocie (cuprins ntre cele dou planuri ce trec superior i inferior de hilul pulmonar) submprit n 2 zone:

juxtahilar i mijlocie extern,

regiunea inferioar sau bazal (situat sub planul hilului) submprit n 2 zone: infrahilar (paracardiac) i bazal extern.

2. Numrul opacitilor: - unice, apar n procese solitare: pneumonii, chiste, tumori, colecii pleurale;

- multiple, apar prin diseminare bronhogen sau hematogen, pot fi simetrice (granulia TB, carcinomatoza, sarcoidoza, fibroza interstiial pulmonar difuz) sau asimetrice (metastaze, chiste hidatice multiple);

3. Dup dimensiune opacitile se clasific n: - punctiforme (pn la 1,5 mm) i micronodulare (ntre 1,5-3 mm) ntlnite n:

tuberculoza miliar, stafilococii,

micoze,

viroze,

cisticercoz,

41

hemosideroz, colagenoze,

fibroze interstiiale pulmonare difuze, pulmonul post hemoptoic,

carcinomatoza miliar.

- nodulare (ntre 3-10 mm) cum apar n: bronhopneumonie, adenomatoz, silicoz,

metastaze carcinomatoase,

colagenoze.

- macronodulare (ntre 1-3 cm) ca n: infiltratul Assman,

infiltratul Leffler,

neoplasmul pulmonar,

tuberculom, tumori benigne (fibroame, neurofibroame), pleurezii interlobare (opaciti fantome), chist hidatic, etc.

- opaciti ntinse pulmonare (>3 cm): care pot fi: sistematizate i nesistematizate. 1. sistematizate:

pneumonia lobar, infarctul pulmonar,

atelectaziile segmentare sau

atelectazii lobare 2. nesistematizate:

infiltratul Leffler,

fibrotoraxul Vincent. 4. Forma opacitilor:

- opaciti liniare sau n band: sunt localizate: peribronhovascular (sunt hilifuge, neregulate, nu se subiaz spre periferie) i apar n

pneumonii virale, fibroze peribronho-vasculare,

42

la nivelul pleurelor (postpleuretic), n manta (liniile Kerley ce exprim un edem interstiial de staz prin tulburri de

circulaie limfatic i venoas din insuficiena cardiac, limfangite, valvulopatii). - opaciti tubulare: sunt linii neregulate paralele, hilifuge, reprezentnd pereii bronici ngroai, apar n broniectaziile cilindrice i sunt situate predominant n regiunile bazale. - opaciti reticulare: determin prin ntretierea lor aspectul de reea. Se asociaz frecvent cu opaciti micronodulare i realizeaz aspectul reticulo-nodular. Apar n procese interstiiale inflamatorii prin ngroarea septurilor alveolo-capilare:

pneumonii virale,

miliara TB,

colagenoze,

vasculite,

sarcoidoza stadiul II-III, pneumoconioze,

alveolite alergice.

- opacitati nodulare: rotunde 1-5 mm, frecvent proliferative peribronho-vascular sau interstiiale; poligonale, lobulare (n bronhopneumonii, atelectazii lobulare). - opaciti rotunde, ovalare, macronodulare sau extinse apar n:

chiste,

tuberculoame, tumori maligne sau benigne, metastaze,

pleurezii nchistate,

pleurezii interlobare (tumori fantom), infarct pulmonar,

abcese bronhopulmonare circumscrise, sechestraii pulmonare;

- nodulul pulmonar solitar (NPS): este o opacitate bine circumscris, unic, cu diametrul

43

infiltratul TB rotund Assmann, tuberculom, histoplasmoz,

chist hidatic pulmonar, chist bronhogenic plin, infarct pulmonar,

nodul reumatoid, malformaie arterio-venoas.

- opaciti segmentare sistematizate: ocup un segment, lob sau un plmn. Apar n: pneumonii specifice (TB) sau nespecifice, atelectazii, fibroze dense sechelare. - opaciti neregulate, nesistematizate, ntinse: nu se ncadreaz ntr-o unitate morfofuncional de tip segment sau lob, depind scizurile. Sunt determinate de:

tumori bronhopulmonare, supuraii pulmonare,

sechestraii pulmonare,

congestii perifocale din TB primar manifest benign (epituberculoza). - opaciti policiclice: au diametru mare, contur policiclic i sunt caracteristice hipertrofiilor ganglionare. Apar n:

limfoame (adenopatii hilare, peritraheale, mediastinale), sarcoame i alte tumori mediastinale, TB primar (adenopatie hilar satelit afectului primar parenchimatos), sarcoidoza stadiul I, I-II.

- hemitoracele opac: cu mediastin situat central: pneumonie extins unilateral, edem pulmonar unilateral,

mezoteliom, pahipleurit masiv global unilateral; cu mediastin mpins contralateral: pleurezie masiv, hernie diafragmatic; cu mediastin tracionat: atelectazie total a plmnului respectiv, fibrotorace,

pneumectomie cu ocuparea ntregii loje restante de ctre mediastin; 5. Conturul opacitilor:

- net delimitat n:

pleurezia nchistat,

chiste (au perei proprii fibroi),

44

tumori (frecvent cu spiculi), fibroze dense, procese sistematizate bine delimitate de scizuri (pneumonii, atelectazii complete);

- flu, ters n: leziuni exudative parenchimatoase: pneumonii, infiltrate Lefler, congestii

perifocale, infarct pulmonar, edem pulmonar acut, atelectazii incipiente sau n exudaii pleurale mai ales la debut (cu ct o pleurezie este mai veche, conturul

superior devine mai net delimitat prin depunerea de fibrin, tendina la nchistare i simfize pleurale).

6. Structura opacitii: - omogen: cnd are aceeai intensitate pe toat suprafaa: pneumonia franc lobar, atelectazia, chiste sau abcese pline, tumori solide neexcavate i necalcificate, pleurezii; - neomogen prin prezena de zone de calcificri sau de hipertransparen, cu intensiti diferite, n interior: TB pulmonar secundar cazeoas ulcerat, bronhopneumonie, supuraii bronho-pulmonare circumscrise (abces), ganglioni calcificai (calcificri incluse sau n coaj de ou), tumori excavate, hamartomul (calcificri tip pop corns), fibrotorace cu broniectazii i caverne.

7. Intensitatea opacitilor Depinde de densitatea esutului ce o determin i de grosimea stratului strbtut de

razele X. Intensitatea diferitelor elemente din cmpurile pulmonare se compar cu cea a medistinului sau cu a coastelor: - subcostal palid, de voal; apare n exudate i transudate alveolare (edem pulmonar, pneumonii), atelectazii incipiente, exudate incipiente sau regresive pleurale (frecvent n sinusurile costodiafragmatice); - medie, de mediastin exprim un proces proliferativ celular cu densitate mai mare dect cel exudativ (TB, carcinomatoza, tumori benigne sau maligne) sau un proces purulent/cazeos dens circumscris (abces, tuberculom, cazeum, chist hidatic vechi cu septuri i vezicule fiice); - supracostal apare n leziuni sechelare fibro-calcare din parenchimul pulmonar sau ganglionii hilari (dupa TB, silicoz, histoplasmoz), plci calcare pleurale dup pleurezii TB sau expunere la azbest, pericardite postTB cu depuneri fibrocalcare, parazii mori i calcificai, bronholii, tumori benigne, condrosarcoame i metastaze ale unor sarcoame osteogene).

45

A.2. OPACITI PLEURALE

Opacitile de origine pleural pot fi difereniate de cele parenchimatoase prin aprecierea unghiului Bernou, realizat de tangentele la peretele toracic i la formaiunea opac laterotoracic.

Un unghi obtuz sugereaz un proces parietal (mezotelioame, pleurezii nchistate, formaiuni osoase sau de pri moi invadante n parenchimul pulmonar).

Unghiul ascuit sugereaz formaiuni parenchimatoase ce ating peretele thoracic (chist hidatic, abces pulmonar, tumori).

Opacitile de origine pleural sunt n general omogene, mai mult sau mai puin intense i ocup o parte sau n totalitate, cmpul pulmonar. Sunt frecvent localizate la baz, se confund n dreapta cu umbra ficatului, iar n stnga contrasteaz cu transparena bulei de gaz a stomacului.

Coleciile pleurale din marea cavitate, n special cele sero-fibrinoase, determin opaciti omogene, de intensitate variabil ce ocup unghiul infero-extern al cmpului pulmonar.

Sinusul costo-diafragmatic apare opacifiat, iar lichidul determin la nivelul cmpului pulmonar o linie concav orientat n sus i spre interior care pornete de la cupola diafragmei, se orienteaz spre peretele toracic i se pierde progresiv n axil.

n cazul coleciilor abundente, opacifierea se nsoete de deplasarea organelor din vecintate, cmpul pulmonar apare lrgit, peretele toracic bombat, hemidiafragmul mpins n jos, iar componentele mediastinului sunt deplasate nspre partea opus.

Coleciile nchistate n cavitatea pleural determin opaciti variabile ca form, sediu i extindere n funcie de localizarea lor:

- apical realizeaz opaciti omogene ce coafeaz vrful pulmonar, sunt net delimitate inferior printr-o curb cu concavitatea orientat spre domul pleural;

- axilar, determin opaciti fusiforme lipite de peretele toracic, cu contur net i bombat spre aria pulmonar, mai ales polul inferior al coleciei care poate lua aspect de pictur;

- interlobar, din scizura mic determin opaciti n form de band transversal, extins de la mediastin la peretele toracic; dac lichidul este n cantitate mai mare scizura este suflat, marginile sunt ncurbate, cu aspectul unei lentile biconvexe (fusiforme). Cele din

46

scizura mare apar la examinarea din profil ca o umbrire fusiform sau ovoidal, cu marele ax orientat n lungul scizurii, un pol fiind orientat spre hil i un altul spre sinusul costo-diafragmatic anterior sprijinit pe diafragm. n poziia de lordoz (Fleischner), coleciile interlobare au aspect de opaciti triunghiulare (isoscel) cu baza la mediastin i vrful la peretele toracic (spre axil), cu marginile superioar i inferioar net delimitate.

- mediastinal, n funcie de localizare superioare i inferioare, determin n prima situaie opaciti juxtamediastinale care lrgesc pediculul vascular cu form uor triunghiular i coboar de la vrful plmnului pn la hil, iar n a doua, mult mai frecvente, umbre triunghiulare, cu vrful la hil, avnd ipotenuza spre transparena plmnului, o latura spre coloan cu care se confund i o alta spre diafragm;

- supradiafragmatic, apar ca opaciti omogene sub form de semilun ce coafeaz cupola diafragmatic, sinusurile cardio i costo-diafragmatice fiind libere, iar cele din stnga fiind mai bine evideniate datorit bulei de gaz a stomacului ce servete ca mediu de contrast.

B. HIPERTRANSPARENELE PULMONARE Pot fi:

difuze sau circumscrise.

1. Difuze apar prin: - creterea spatiilor aeriene distale: emfizem obstructiv, compensator sau senil. Emfizemul asociaz distensia elementelor din jur:

crete spaiul retrosternal i retrocardiac, cresc distanele dintre coastele orizontalizate, cupolele diafragmatice sunt aplatizate, crete unghiul de dihotomizare al arterelor care par mai subiri.

- diminuarea vascularizaiei pulmonare: transparena nu se asociaz cu distensie, plmnul bolnav fiind chiar mai mic dect cel sntos. Apare n: hipoplazia arterelor pulmonare lobare sau primitive, congenital (Sindromul McLeod) sau ctigat (tumoral, inflamatorie, microembolism pulmonar), hipertensiune pulmonar cu ngustarea vaselor periferice; - pneumotorax total: hipertransparen omogen, fr desen pulmonar, limitat lateral de peretele toracic i medial de pleura visceral aplicat pe plmnul colabat la hil.

47

2. Circumscrise: procese care conin aer i au perete propriu care realizeaz o opacitate. Se vor descrie urmtoarele caracteristici:

- localizare,

- numr;

- dimensiunea transparenei- se apreciaz i evoluia n timp (progresie prin necroz, regresie cvasitotal, rezorbie total, aspect staionar);

- dimensiunea opacitii care nconjoar transparena mai mare n procesele recent excavate (supuraii, infiltrate TB) i mai redus odat cu evoluia spre evacuare a masei necrozate i resorbia alveolitei exudative din jur. n cavitile vechi, cu procese de granulaie excesive, inelul pericavitar este gros, scleros. Neoplasmele bronho-pulmonare excavate au inel gros i neregulat (caverna n chenar cu muguri endocavitari) datorit proliferrii tumorale de la nivelul pereilor. - forma zonei hipertransparente:

rotund/ovalar regulat (chiste congenitale, bule de emfizem, caverne TB deterjate, bule-pneumatocele- din stafilococia pleuro-pulmonar, broniectazia chistic);

aspect de fagure (TB pulmonar, fibroza interstiial pulmonar difuz n stadiu avansat);

aspect spongios sau polichistic (plmnul polichistic, histiocitoza X, limfangio-leiomiomatoza);

tubular (broniectazia cilindric, bronhia de drenaj a cavernelor); neregulat, anfractuoas (cavernele vechi TB, neoplasmul brnho-pulmonar escavat); policiclic (supuraia bronho-pulmonar);

- conturul interior al hipertransparenei: net abcese vechi, chist hidatic, pneumotorax; neregulat tumori, infiltrate TB n curs de escavare, supuraii bronho-pulmonare;

- conturul exterior al opacitii delimitante a hipertransparenei:

regulat, net, inelar proces fibros pericavitar; neregulat cu prelungiri spre parenchim - neoplasm, supuratii recente;

- comunicarea zonei de transparen cu elementele din jur bronhie de drenaj; - intensitatea opacitii din jurul transparenei:

redus n procesele recente n care predomin exudaia i intens n procele cronice n care predomin fibroza.

48

C. IMAGINEA MIXT HIDROAERIC

Este format dintr-o: hipertransparen pulmonar i

opacitate lichidian cu nivel orizontal n interiorul zonei de hipertransparen, care poate apare n urmtoarele situaii:

chist hidatic rupt i parial evacuat (semnul vlului prin reinerea membranei proligere),

chiste bronhogene cu lichid retenionat, chist congenital sau

bula de emfizem cu lichid, abcesul pulmonar parial evacuat )imaginea n gur de cuptor), caverna broniectatic suprainfectat, tumora necrozat sau

zona de infarct pulmonar escavat i suprainfectat, hernia diafragmatic, megaesofag sau

diverticul esofagian cu lichid de retenie. nlimea nivelului coleciei lichidiene depinde de:

- nivelul la care este situat bronhia de drenaj, - numrul bronhiilor de drenaj i de gradul lor de permeabilitate, - poziia bolnavului (decubitul i anumite poziii pot ameliora drenajul; ortostatismul

mpiedic drenajul coleciilor declive), - capacitatea de refacere a coninutului este mai mare n cazul supuraiilor nespecifice

comparativ cu cele specifice (cavernele TB au rar nivel lichidian). Rectitudinea nivelului apare cnd coninutul este lichidian indiferent de tip: seros,

purulent, sanguinolent.

O linie boselat exprim asocierea elementului lichid cu elemente solide: membrane hidatice (semnul membranei ondulante sau semnul vlului), aspergiloame intracavitare (semnul semilunei la polul superior, excentric), tumori suprainfectate.

49

II.4. SINDROAME CLINICO-ANATOMO-RADIOLOGICE

n cursul proceselor patologice, opacitile i hipertransparenele se asociaz, constituind diferite sindroame radiologice cu particulariti bine definite: sindromul alveolar, interstiial, bronic, cavitar, atelectatic, vascular, pleural, mediastinal, parietal.

II.4.1. Sindromul alveolar

Definiie. Reprezint ansamblul modificrilor radiologice determinate de nlocuirea aerului alveolar cu lichid, celule benigne sau maligne sau cu substan amorf, fr reducerea volumului parenchimului pulmonar.

Caracteristicile radiologice constau n: - existena leziunilor elementare de tipul nodulilor parenchimatoi acinari sau alveolari

reprezentai de o opacitate de form rotund-ovalar, de intensitate redus, cu un contur flu; - opacitile mici au tendina de a conflua rapid, determinnd opaciti mari de condensare,

datorit comunicrilor interalveolare i interlobulare (porii Kohn i canalele Lambert), ntinzndu-se n pata de ulei, procesul nefiind oprit dect de delimitarea scizural lobar/segmentar sau de tratament;

- au contur flu, pierzndu-se n parenchimul sntos din jur (unde alterneaz alveolele sntoase cu alveolele umplute patologic);

- nu au component retractil (diferit de atelectazii) i nu modific volumul pulmonar i toracic;

- au bronhogram aerian (care exprim permeabilitatea cilor aeriene care conin aer) ce contrasteaz cu opacitile de umplere alveolar ;

- au evoluie rapid spre rezorbie n relaie cu simptomatologia clinic. Clasificare n funcie de localizare: leziunile alveolare pot fi sistematizate sau nu,

fiind repartizate astfel: - opaciti sistematizate la nivelul unui:

lob (de form triunghiular cu baza spre periferie i vrful spre hil, bordate de scizuri),

segment pulmonar (mai dificil de definit nafara situaiilor cnd sunt bordate de pleur)- pentru diagnostic corect, necesit radiografie de profil.

50

- opaciti nesistematizate cu:

forma difuz n aripi de fluture (corespunde unui aspect particular de sindrom alveolar difuz localizat bilateral la nivelul hilurilor, atingnd bazele dar respectnd vrful i periferia plmnului) ntlnite n edemul pulmonar;

forma nodular diseminat neuniform (bronhopneumonie) sau forma nodular diseminat uniform i simetric bilateral (diseminri hematogene) n

cmpurile pulmonare.

Clasificare n funcie de etiologie: 1. Sindrom alveolar acut localizat:

pneumonia franc lobar bacterian nespecific, TB pulmonar infiltrativ,

pneumonia micotic,

pneumonia cu eozinofile,

infarctul pulmonar (iniial, apare o zon de hipertransparen urmat, ulterior, de o opacitate prin inundare cu snge, de form piramidal, triunghiular);

2. Sindrom alveolar acut difuz: edem pulmonar (cardiac, renal, lezional), bronhopneumonia;

3. Sindrom alveolar subacut sau cronic: TB pulmonar infiltrativ,

carcinomul bronhiolo-alveolar difuz, pneumonii micotice,

pneumonii virale sau

pneumonii parazitare (pneumocistoza), proteinoza alveolar,

limfoame i leucemii.

II.4.2. Sindromul interstiial

Definiie. Reprezint ansamblul modificrilor determinate de creterea n volum a esutului interstiial de la nivelul plmnului. Interstiiul este format din esut conjunctiv de

51

susinere i este divizat n 3 sectoare: sectorul periferic, ce cuprinde esutul conjunctiv subpleural i septurile interlobulare; sectorul axial, reprezentat de compartimentul conjunctiv peribronhovascular; sectorul parenchimatos, format din tracturi conjunctive intralobulare care emerg din cele interalveolare. Sectoarele interstiiului devin vizibile n anumite condiii patologice generate de:

edem, infiltrare celular sau

fibroz, cnd talia elementelor devine suficient de mare pentru a putea fi identificat. n funcie de afectarea sectorului interstiial, semiologia radiologic difer, sindromul

interstitial poate fi localizat:

periferic,

n parenchimul pulmonar sau

peribronhovascular.

Caracteristici radiologice: 1. Sindromul interstiial parenchimatos determin urmtoarele imagini radiologice:

- aspect de sticl mat sau geam lefuit corespunde stadiului de debut al afectrii interstiiului intralobular, localizarea este difuz, bilateral, predomin n baze, apare prin creterea raportului lichid/