AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION (ARMD)

A. Definisi

Age-Related Macular Degeneration (ARMD) adalah suatu istilah yang

menunjukkan sebuah perubahan akibat penuaan tanpa penyebab yang jelas dan

terjadi pada makula orang yang berusia 50 tahun atau lebih,1 kemudian dapat

menyebabkan penurunan kemampuan penglihatan yang progresif.2 ARMD

merupakan penyebab tersering kehilangan penglihatan ireversibel di negara-

negara maju.3

B. Epidemiologi

ARMD bertanggung jawab terhadap 8,7% dari semua kasus kebutaan di

seluruh dunia pada tahun 2007, dan diperkirakan akan berlipat ganda pada tahun

2020.4 ARMD adalah penyebab utama dari kebutaan menetap di Amerika Serikat,

dengan prevelansi lebih dari 10% pada populasi yang berumur 65-74 tahun, dan

25% pada populasi yang berumur lebih dari 74 tahun. Berdasarkan jenis kelamin,

ARMD lebih banyak mengenai perempuan daripada laki-laki.5

C. Klasifikasi

ARMD dapat dibagi secara klinis ke dalam 2 (dua) bentuk, yaitu ARMD

non-eksudatif dan ARMD eksudatif.

1. ARMD non-eksudatif6

Bentuk ini merupakan bentuk tersering dari ARMD (sekitar 85%).

Bentuk ini dicirikan dengan perubahan atrofi yang menyebar pada daerah

makula, bilateral6, dan tidak ada pertumbuhan pembuluh darah baru

(neovaskular).7 ARMD non-eksudatif ini biasanya muncul perlahan dan

dapat mengakibatkan gangguan penglihatan berat selama 5-10 tahun pada

beberapa pasien.

Gambar 1. ARMD non-eksudatif

2. ARMD eksudatif6

ARMD eksudatif merupakan bentuk yang lebih agresif. Meskipun

bentuk ini bukan merupakan yang tersering (hanya 15%), tetapi bentuk ini

bertanggung jawab terhadap 90% kehilangan penglihatan berat dalam kasus

ARMD. Gejala klinis ARMD eksudatif jauh lebih cepat daripada ARMD

non-eksudatif dan 75% pasien akan mengalami penurunan penglihatan

selama 3 tahun. Kemungkinan menyebar ke mata yang lainnya sangat tinggi

pada ARMD tipe ini.

Dalam ARMD tipe ini, gangguan berasal dari pertumbuhan yang tidak

normal dari pembuluh darah koroid. Pembuluh darah abnormal ini memiliki

cairan yang bocor dan bersamaan dengan perdarahan pada daerah makula.

Gambar 2. ARMD eksudatif

D. Etiologi dan Faktor Resiko

Etiologi ARMD adalah multifaktorial dan tidak jelas. Faktor resiko utama

adalah kondisi degeneratif yang diakibatkan bertambahnya usia, sering pada usia

lebih dari 55 tahun.6,7 Dicurigai ada hubungan juga dengan merokok, hipertensi,

kadar kolesterol tinggi, penyakit kardiovaskular7, hipermetropia, dan operasi

katarak.6

E. Patogenesis

Produk lipid terdapat pada membran Bruch. Lipid ini diperkirakan timbul

dari bagian fotoreseptor karena kegagalan epitel pigmen retina (EPR) untuk

mengeluarkan bahan ini. Bentuk deposit yang dapat dilihat dengan oftalmoskop

sebagai lesi kuning diskret subretina disebut drusen. Pada bentuk eksudatif,

pembuluh darah dari koroid berkembang melalui membrane Bruch dan lapisan

epitel retina ke dalam ruang subretina di mana pembuluh darah ini membentuk

membran neovaskular subretina. Perdarahan lanjutan ke dalam ruang subretina

atau bahkan melalui retina ke dalam vitreous berhubungan dengan hilangnya

penglihatan bermakna.3

Gambar 3. Drusen

F. Gejala Klinis3,6

Kebanyakan pasien dengan ARMD non-eksudatif mengalami penurunan

penglihatan bertahap pada bagian sentral di kedua mata, yang berpengaruh pada

kemampuan mereka untuk membaca, mengenal wajah, dan untuk melihat jauh

secara jelas. Pasien juga mengalami distorsi penglihatan (metamorfopsia) yang

disebabkan oleh gangguan susunan fotoreseptor. Pengecilan (mikropsia) atau

pembesaran (makropsia) ukuran objek juga dapat terjadi bila fotoreseptor menjadi

teregang atau terkompresi.

Pada pasien dengan ARMD eksudatif, gejalanya timbul secara akut dengan

perubahan mendadak pada penglihatan sentral mereka (biasanya dimulai pada satu

mata). Mereka sering mengalami distorsi penglihatan.

Pasien ARMD dapat menyadari daerah hilangnya lapang pandang sentral

(skotoma) jika sebagian lapisan fotoreseptor tertutup, misalnya oleh darah, atau

bila fotoreseptor rusak.

G. Diagnosis

Pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis ARMD sangat baik jika

dilakukan oleh dokter ahli mata. Pemeriksaan-pemeriksaan yang dilakukan

adalah:

1. Pemeriksaan visus untuk mengetahui ketajaman penglihatan.

2. Pemeriksaan dengan Amsler grid.

Pemeriksaan ini untuk menentukan apakah pasien mengalami distorsi

penglihatan atau tidak.

3. Pemeriksaan slit-lamp

Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan drusen atau daerah lain dari retina

yang mengalami gangguan. Pemeriksaan ini tidak dapat secara jelas melihat

neovaskular pada ARMD eksudatif karena pembuluh darah tersebut berada

di bawah retina. Tetapi pemeriksaan ini dapat memberikan petunjuk akan

adanya pertumbuhan neovaskular tersebut, seperti perdarahan,

pengangkatan retina atau adanya cairan di balik retina.

4. Angiografi

Sangat berguna untuk melihat adanya neovaskular. Teknik ini merupakan

suatu teknik kateterisasi menggunakan sebuah pewarna yang dimasukkan

melalui kateter IV pada vena besar di tangan. Ada 2 jenis pewarna yang

dipakai, yaitu yang berwarna oranye dan berwarna hijau. Yang berwarna

orange disebut fluoresen, dan berwarna hijau disebut indocyanine green

(ICG). Yang lebih sering dipakai adalah fluoresen karena aman, tetapi yang

lebih baik dalam memberikan gambaran adanya neovaskular adalah ICG.

Gambar 4. Tampilan pada pemeriksaan fluoresen angiografi

Gambar 5. Tampilan pada ICG. Daerah terang ygn ditunjuk merupakan

neovaskular

5. Optical Coherence Tomography (OCT)

Pemeriksaan ini bukan merupakan pemeriksaan invasif dan hanya

merupakan pemeriksaan tambahan. Pemeriksaan ini berguna untuk melihat

adanya cairan di retina dan memonitor apakah penatalaksanaan yang

diberikan bagi ARMD eksudatif berhasil atau tidak.

Gambar 6. Tampilan makula ARMD eksudatif pada OCT. Akibat adanya

cairan, jaringan tidak lagi halus dan rata

6. Pencitraan Autofluoresen

Pemeriksaan ini merupakan teknik baru yang melibatkan pengambilan

respon dari molekul di EPR. Gambaran dari pemeriksaan ini menunjukkan

daerah kerusakan pada retina.

Gambar 7. Pencitraan autofluoresen dari ARMD eksudatif. Daerah yang

hitam merupakan daerah atrofi. Titik-titik yang agak terang adalah daerah

yang sudah sakit, dimana akan menjadi atrofi di kemudian hari.

H. Diagnosis Banding

1. Idiopathic central serous chorioretinopathy (ICSC)

2. Degenerasi miopi

3. Distrofi makula

4. Trauma : ruptur koroid

I. Penatalaksanaan3,7,8

1. ARMD non-eksudatif

Tidak ada terapi untuk ARMD non-eksudatif. Penglihatan

dimaksimalkan dengan alat bantu penglihatan termasuk alat pembesar

dan teleskop. Pasien diyakinkan bahwa meski penglihatan sentral

menghilang, penyakit ini tidak menyebabkan hilangnya penglihatan

perifer. Ini penting karena banyak pasien takut mereka akan menjadi

buta total.

2. ARMD eksudatif

a. Terapi anti vascular endothelial growth factor (VEGF)

Terapi ini merupakan terapi utama karena mengingat VEGF

adalah kelompok protein yang memainkan peran dalam

pertumbuhan neovaskular. Obat anti VEGF adalah Ranibizumab

(Lucentis), merupakan obat injeksi intravitreal. Obat ini

mencegah pertumbuhan neovaskular yang lebih banyak.

b. Terapi fotodinamik

Terapi ini menggunakan intensitas yang rendah dengan obat

peka cahaya untuk menutup kebocoran pembuluh darah di

bawah retina.

3. Obat-obatan

Berdasarkan Age-Related Eye Disease Study I, penggunaan kombinasi

vitamin (500 mg vitamin C, 400 IU vitamin E, 15 mg beta karoten, 80

mg zinc, dan 2 mg cupric oxide untuk mencegah anemia defisiensi

besi) dapat mengurangi insiden progresi ARMD sebesar 25% dan

penurunan penglihatan moderat sebesar 19%.

J. Komplikasi

Kadang-kadang pertumbuhan neovaskular yang terjadi di bawah retina

dapat mengakibatkan ablasi retina. Jika hal ini terjadi, maka kemungkinan untuk

mempertahankan penglihatan sentral sangat kecil.9

K. Prognosis

ARMD yang berat akan menyebabkan kebutaan. Jika kebutaan yang dialami

masih parsial, maka masih besar kemungkinan untuk ditolong. Pertumbuhan

neovaskular dapat terjadi kembali walaupun sudah ditangani dengan laser.9

DAFTAR PUSTAKA

1. The Royal College of Ophthalmologist. Age-related macular degeneration

guidelines for management. London, 2009.

2. National Institute for Health and Clinical Excellence. Ranibizumab and

pegaptanib for the treatment of age-related macular degeneration. London,

2011.

3. James B, Chew C, Bron A. Lecture notes oftalmologi. Edisi Kesembilan.

Jakarta: Erlangga, 2006. hal. 111;113

4. Porte C. Pathogenesis and management of age-related macular

degeneration. Scottish Universities Medical Journal 1 (2). 2012. p. 141-153

5. Prall FR. Exudative ARMD. 2013

6. Khaw PT, Shah P, Elkington AR. ABC of eyes. 4th ed. BMJ books, 2008. p.

60-3

7. Chern KC, Saidel MA. Ophthalmology review manual. 2nd ed. Lippincott

Williams & Wilkins, 2012. p. 106-8

8. Freund KB, Klancnik JM, Yannuzzi LA, Rosenthal B. Age-related macular

degeneration. New York, 2008

9. Ehrlich S. Macular degeneration. University of Maryland, 2011

REFERAT

AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION

(ARMD)

Oleh :

Stephanie F. Matulessy

2008-83-001

PEMBIMBING :

dr. Elna Anakotta, SpM

DIBAWAKAN DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK

DI BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FK UNPATTI RS. DR. M. HAULUSSY AMBON

AGUSTUS 2013