Obsesif compulsif

Fitur jurnal ini menyoroti kasus tentng masalah klinis secara umum.Bukti yang mendukungberbagai strategikemudian disajikan, diikuti oleh sebuah studi tentangpedomanformal.Artikel ini diakhiri denganrekomendasi klinispenulis.Seorang wanita33tahundengan riwayattujuh tahunmencuci tanganselama dua sampai enam jam sehari, serta keinginanmendesakuntuk memeriksapintudan komporsecara ekstensifsebelum meninggalkanrumahnya. Hidupnyaterbatas, dan anggota keluarganyaakan marah terhadapperilakunya.Bagaimana seharusnyaiadievaluasi dandiobati?Masalah Klinis

Gambaranini umumnya menjelaskanpasiendengan gangguankecemasandisebutobsesif-kompulsif(OCD) (Tabel1), yang mempengaruhi 2 sampai 3persen daripopulasi dunia.Pasien memilikipengertian umumbahwa sesuatu yang mengerikandapat terjadi jikasebuah ritualtertentutidak dilakukan, dan kegagalan untuk melakukanritualdapat menyebabkansegera untukkecemasan yang parahatauperasaansangat tidak nyaman, mengganggudariketidaklengkapan. Selain memeriksadanritualcuci,pasiendengan OCDseringhadir denganpikiran mengganggu secara persisten,ekstrimkelambatan atauketelitian, atau keraguanbahwamenyebabkankeyakinanritual.pasiendengan OCDumumnyamencari perawatan daridokterselainpsikiater.Sebagai contoh,dalam sebuah penelitian,20 persen pasienyang mengunjungisebuah klinikdermatologimemilikiOCD,yangsebelumnya telah didiagnosis padahanya 3persen.

Usia rata-ratapada awalOCDberkisar antara 22 sampai36 tahun,dengan gangguan tersebutberkembanghanya15 persenpasien yang lebih tuadari 35 tahun.Priacenderung memilikionset lebih awaldaripada wanita, tetapi wanita akhirnyamengejar ketinggalan,dansekitar 50persen dariorang dewasadengan OCDadalah perempuan. OCD adalahgangguan kronis biasanya dengan waxing dan memudarnyasaja. Denganpengobatan yang efektif,tingkat keparahan gejaladapat dikurangi, tetapibiasanyabeberapa gejalatetap. Rata-rata,orang dengan OCDmelihat3-4dokterdan menghabiskanlebih dari sembilan tahunmencari pengobatansebelum mereka didiagnosis yang benar.Dibutuhkanrata-rata 17tahundari awalOCDuntuk mendapatkansesuaipengobatan.

OCDcenderungkurang terdiagnosisdankurang pengawasan. Pasien bisa tidak mengerti atau kurangnyawawasantentang penyakit mereka. Banyak doktertidak terbiasadengan gejalaatautidak terlatihdalam memberikanpengobatan.Beberapa orang mungkin tidakmemiliki akses kepengobatan,dan kadang-kadangrencana asuransitidak mencakupterapi perilaku,meskipunitusituasisudah membaik.Kurangnya aksesatau cakupansangat disayangkan, karenasebelumnyadiagnosadan pengobatanyang tepat dapat membantupasien untuk menghindaripenderitaanyang terkait denganOCDdan mengurangirisikomasalah terkait,seperti depresi,kesulitan perkawinan,danberkaitan dengan masalah lapangan pekerjaan.OCDmungkin memilikidasar genetik. Kesesuaian untukOCD adalahlebih besar di antarapasangmonozigotkembar(80 sampai87 persen) dibandingkan pasangan kembardizigotik(47sampai 50 persen). PrevalensiOCDmeningkatdi antarasaudara-saudarapasiendengan OCD, dibandingkan dengankeluargayang kontrol, dan usia saat onsetadalahberbanding terbalik denganrisikoOCDantarakerabat. Ada buktidari modusdominan ataukodominanpenularanOCD.Tabel 1. DSM-IV Kriteria Diagnostik untuk OCD. *Obsesi atau doronganObsesi didefinisikan dengan:Pikiran Berulang dan terus-menerus, impuls, atau gambar yang dirasakan,pada beberapa waktu selama gangguan itu, hal itu mengganggu dan tidak sesuaidan hal itu menyebabkan tanda-tanda kecemasan atau tekananPikiran, impuls, atau gambar tidak hanya kekhawatiran yang berlebihan tentang masalah kehidupan nyata.

Upaya oleh orang yang terkena untuk mengabaikan atau menekan pikiran seperti itu, impuls, atau gambar, atau untuk menetralkan mereka dengan beberapa pikiran lain atau tindakan.

Pengakuan oleh orang yang terkena dampak pikiran-pikiran obsesif, impuls, atau gambar adalah produk dari pikiran sendiri, bukan dipaksakan dari luar.

Dorongan didefinisikan dengan:Kegiatan berulang (misalnya, mencuci tangan, pemesanan, memeriksa) atau tindakan jiwa (misalnya, berdoa, menghitung, mengulang kata-kata diam-diam) bahwa orang yang merasa didorong untuk melakukan dalam menanggapi obsesi atau sesuai dengan aturan yang harus diterapkan secara kaku.

Perilakuatautindakanmental yang bertujuan untuk mencegahatau mengurangipenderitaanatau mencegahsuatu peristiwaatau situasiyang ditakutitapi entahjelasberlebihan atautidak terhubungdengan cara yangrealistis denganapa yang dirancanguntuk menetralkanatau mencegah.

Pengakuan, oleh orang yang terkena dampak (kecuali dia adalahseorang anak), di beberapa titik selamagangguan,bahwaobsesiatau doronganyangberlebihan atautidak masuk akal.Obsesiatau dorongan menyebabkantekanan,memakan waktu(membutuhkan waktu lebih dari 1 jam/ hari), atau mengganggusecara substansial denganrutinitasnormal seseorang, fungsi pekerjaan atauakademis,atau kegiatan sosialbiasaatau hubungan

Kandungandariobsesiatau dorongantidak terbatas padagangguan axis I saja, seperti obsesidengan makanandalam konteksgangguan makan, yang hadir.Bukan karenaefek fisiologislangsung dari suatu zatatau gangguan kondisimedis umum.

Ditetapkan sebagaiOCDdengan tilikan dirimiskinjika, untuksebagian besar waktuselama episodesaat ini,orang tersebut tidakmengakui bahwaobsesi dan doronganyang berlebihanatautidak masuk akal.Dalam kasus yang jarang, gangguan otak seperti ensefalitis,infeksi streptokokus (pada anak), lesi striatal(bawaanatau diperoleh), ataucedera kepalalangsungmendahului perkembangan OCD.Adabeberapa bukti secara neurologis untuk OCD. Untukcontoh, pasien dengan OCD memiliki grey matter lebih signifikan dan white matter kurang dibandingkan kontrol normal,menyarankan kelainan perkembangan yang mungkin terjadi.

Studi neuroimaging telah mendokumentasikankonsistenperbedaan aktivitas otakregional antarapasien denganOCD dansubyek kontrol,danaktivitas yang abnormal pada pasiendengan OCDbergesermenjadinormal setelahpengobatan yang berhasildenganserotoninreuptake-inhibitoratau terapi perilaku efektif.diagnosa

strategi danbuktiDiagnosisOCDdidasarkanpada gambaranklinis.Tidak sepertipasien dengan penyakitpsikotik, pasiendengan OCDbiasanyamenunjukkanwawasan danmenyadaribahwaperilaku mereka adalahekstrim atautidak logis.seringmaluolehgejala,pasien mungkinpergi ketempat yang sangat jauhuntuk mereka bersembunyi. Pada kasus berat,wawasanbisamenjadilemah, dan pasien benar-benarpercaya,bahwakekhawatiranobsesifmerekadibenarkan; sepertikasusditujukan sebagai"OCD denganwawasanmiskin" menurutDiagnostik dan StatistikManual GangguanMental, edisi keempat (DSM-IV).Karena pasiensering engganuntuk menjadi menyampaikan informasi secara sukarela bahwa merekamemiliki gejalaOCD, tiga pertanyaan skriningrutindapat sangat meningkatkankemungkinandiagnosis:"Apakah Anda memiliki pikiran berulang yangmembuat Andacemas danandatidakdapat menghilangkannya sekeras apapun Andamencoba?""Apakah Andasangat menjaga kebersihan atausering mencuci tangan anda? "Dan" Apakah Anda memeriksahal-halsecara berlebihan?"Sebuah jawaban menyetujuiuntuk salah satupertanyaansangat disarankan dalam diagnosisdariOCD,menunjukkankebutuhanuntuk penyelidikan lebih lanjutuntuk menentukanapakahkriteria diagnostikterpenuhi.pengobatanPendekatanpengobatan yangmembantu pasien denganOCDmeliputiterapi perilaku(melibatkanpaparansituasitakutdan pencegahankompulsifperilaku), terapi kognitif (pikiran yang maladaptif- sepertimerasakan resiko yang berlebihan,rasa tanggung jawab pribadipadaperistiwa,atau tantangan keraguanyang berlebihan),danobattertentu. Untuk sebagian besar pasien, menggabungkankognitif-perilakuterapi denganpenggunaanobatadalah pendekatan yang palingefektif digunaka,serotonin-reuptake inhibitor(Tabel2)umumnya memilikiefek moderat,tapi kadang-kadangdramatis.Ketika obatlini pertamagagal,penambahan terapi serotoninreuptakeinhibitor--dengan obat tambahan dan percobaan pengobatan alternatif. Bedah Sarafharusdicadangkan sebagaipengobatanterakhir.Cognitive-Behavioral Therapy

Gold standar untukterapi perilaku pada OCDmelibatkan paparandan pencegahanritual, dalamterapi tersebut, pasien berulang kalimenghadapkandirinyasendiri untuk rangsanganprovokatif (misalnya, menyentuh sebuahobjek yang "Terkontaminasi") danmenahan diri daridorongan(misalnya, mencucitangan).kebanyakanterapi sekarang menggabungkanterapi kognitif, dimana keyakinan yang salah, dengan terapi standardikenal sebagai respon paparan dan pencegahan nuntukmembantu mengurangi rasa ketakutan yang mengancam danrasa tanggung jawab berlebihan sering terlihat pada pasiendengan OCD. Terapi perilaku dimulai dari data lengkap dengan pasien dariobsesi,dorongan,dan hal-hal yang dihindari.Daftar ini kemudian diatur dalam hirarki dari yang paling memprovokasi kecemasan sampai yang sebagian- merangsang kecemasan.Pasien kemudian memprovokasi rangsangan kecemasan dan berulang kali mengekspos dirinya sendiri atau untuk itu sampai menghasilkan situasi dengan kegelisahan yang minimal(yakni, habituasi). berikutnya (lebih banyak memprovokasi kecemasan) stimulus dalam hirarki kemudian ditangani,dan kemudian berikutnya, sampai situasi yang paling ditakuti menghasilkan kecemasan yang minimal atau tidak ada.Teknik relaksasi saja tidakmembantu dalam pengobatan OCD dansering digunakan sebagai bentuk kontrol dari terapi dalam studi. Pasien yang hanya memiliki pikiran obsesif dan tidak ada dorongan diajarkan tidak untuk melawan pikiran-pikiran tapi hanya untuk membiarkan pikirannyabiasa saja. Melakukan hal itu membutuhkan latihan yang cukup.Untuk pasien yang melaporkan hal menjijikkan,asusila, atau mengganggu pikiran seksual yang bertentangan dengan pikirannya, dibuat audio loop tapes daripasien untuk menyuarakan pikiran, kemudian, pasien mendengarkan tape untuk waktu yang lama sampai pikiran mereka kehilangankekuatan mereka untuk mengganggu.Lebih dari 30uji coba terbuka dan terkontrol yang konsisten menunjukkan bahwa terapi behaviorial sangat efektif dalam mengendalikan obsesi, dengan beberapa studi menunjukkan bahwa pendekataneksposur danrespon pencegahan lebih efektif dari pada pengobatan.Dalam penelitianyang melibatkan10 sampai 20sesipengobatan, gejala OCD adalah setidaknya 85 persen pasien"baik" segera setelah perawatan, dan sekitar 55persen,target gejala adalah "jauh lebih baik" atau"sangat jauh lebih baik"- yaitu, ditingkatkan dengan lebih dari 50 persen. Pada tindak lanjut, tingkat perbaikan tetap tinggi, rata-rata sekitar 75persen "jauh lebih baik" dan 50 persen "sangat banyak ditingkatkan,"meskipun beberapa pasien diperlukan tambahan terapi.Sebuah analisis gabungan dari beberapa studi acak membandingkan pengobatan (obat,psikodinamik psikoterapi,terapi perilaku yang terdiri paparan dan pencegahan respon,terapi kognitif) satu sama lain dan membandingkan kelompok intervensi dengan kelompok kontrol ditemukan respon terapi kognitif baikdan paparan dan pencegahan respon sangat efektif dalam mengurangi gejala OCD.Sejumlah besar waktu yang dihabiskan menjalani terapi-dipandu paparan dikaitkan dengan keberhasilan pengobatan yang lebih besar. Selama satu minggu sesi terapi kognitif-perilakumungkin cukup untuk pasien yangmemenuhi aturan dari pekerjaan rumah(terdiri dari terapis-ditentukan, mengarahkan diri sendiri eksposur danpencegahan ritual) dan yang gejala OCD ringan. paparan kecemasan yang terus menerus dengan rangsangan sekitar Durasi 90menit lebih pendek, paparan terputus untuk mengurangi kecemasan.Jika pasien tidak merasa beberapa bantuan, diperlukan sesi lebih lama dari90 menit. Paparan periode lama bisa menyebabkan kecemasan menghilang, sehingga situasi dikhawatirkan menimbulkan reaksi yang kecil, sehingga mengubahsikap seseorang terhadap situasi dan hasil yang diharapkan. Jumlah sesi paparan bervariasi,tetapi sering antara 13 dan20 sesi diperlukan untuk bantuan gejala yang berarti.Karena ketersediaan dan biaya setiap sesi dari terapi perilaku-kognitif praktis dapat menimbulkanmasalah, kelompok terapi kognitif-perilaku dikembangkan,dan hasil awal mendukungkemanjuran dari pendekatan ini. Sekitar 25persen dari pasien menolak pengobatan perilaku.perkiraanpersentase pasien yang menyelesaikan paparan dan respon pencegahan terapi berkisar67-90persen, dengan pasien yang berhenti terapi mulai dari 20 menjadi 25persen. Pasien dengan gejala berat atau mereka yang tidak mematuhi mendapat tugas dan dapat mengambil manfaatdengan cara yang lebih intensif dikantor.Terapi Awal pengobatan

Beberapa acak, double-blind, plasebo penelitian terkontrol mendukung penggunaan serotonin reuptake- inhibitor pada orang dewasa dananak-anak. Meskipun antidepresan trisiklik juga telah digunakan untuk OCD, efektivitas serotonin-reuptake inhibitor telah muncul lebih besar pada studi placebo-dikontrol maupun non-terkontrol plasebo.

Sekitar 40 sampai 60persen pasien memiliki respon terhadap inhibitor reuptake serotonin, denganberarti perbaikan gejala 20 sampai 40persen. Semua serotonin-reuptake inhibitor yangtelah diteliti memiliki khasiat yang sama menurut data dari kelompok pasien, tapi pasien tunggalmungkin memiliki respon terhadap satu ataudua dari agen, dengan demikian, uji coba seri diharuskan untuk menentukan agen yang membantu paling sementara menyebabkan paling sedikitefek samping. Sebuah percobaan obat yang memadai membutuhkan paling sedikit 10 sampai12 minggu,dan dosis optimal serotonin-reuptake inhibitoruntuk OCD mungkin melebihi orang-orang yang biasanya digunakan untuk depresi besar(Tabel 2).Pada terapi kognitif-perilaku yang sudah selesai kurang dari 25persen pasien mengalami kekambuhan, penghentianserotoninreuptake-inhibitor menyebabkan tingkat kekambugan yang tinggi. dalam salah satu study, hampir 90persen pasien yang menerima terapi obat-obatan terapi kognitif-perilakumemiliki kambuh setelah penghentian double blind terapi medis. Di antara pasien yang respon terhadap pengobatan,waktu yang berarti untuk relaps selama penggunaan plasebo pengganti adalah 63 hari.

Terapi kognitif-perilaku berkelanjutan dapat menurunkanrisiko kambuh. Dalam satu penelitian yang melibatkan penghentian terapi dengan obat label terbuka, hanya 23 persendari pasienkambuh dalam satu tahun. Kelanjutan terapi medis pada dosis yang lebih rendah pemeliharaan juga telah diusulkan,tetapi dosis yang optimal tetap tidak menentuAugmentasiSerotoninReuptake-Inhibitor-Therapy dan UjianObatAlternatif Sejumlah agentelah dicoba dalam kombinasi dengan serotonin-reuptake inhibitor tetapi hanya beberapa strategi percobaan terkontrol tersebut telah dilakukan. Yang paling mengesankan data pada augmentasi mendokumentasikan manfaat dari menambahkan dosis rendah antagonis dopaminuntuk terapi dengan serotoninreuptake- inhibitor.Dalam clonazepam terkontrol plasebo tunggal,studimemiliki efikasi anti obsessional signifikan bila digunakan dalam kombinasi dengan clomipramine atau fluoxetine. Meskipun laporan kasus menunjukkan lithium yang mungkin menjadi obat yang efektif untukmenambah efek serotoninreuptake-inhibitor, dua percobaan dikendalikan memiliki hasil negatif Similarlyencouraging hasil dari uji coba yang tidak terkendali tambahan buspirone diikuti keberhasilan dalampercobaan terkontrol. banyak agen lainnya telah dicoba dalam kombinasi dengan serotoninreuptake- inhibitor,termasukclonidine,Tophan. pindolol, trazodone, dan tramadtriptofan, pindolol, trazodone, dan tramadol, serta antidepresan lainnya. Meskipun beberapa pasien tampaknya memiliki jawaban, tidak ada kesimpulan dapat ditarik, mengingat jumlah kecilsubyek belajar, kurangnya kontrol yang cukup, dan hasil campuran.Hasil studi terkontrolmenyediakan beberapa dukungan untuk uji monoterapi dengan clonazepam, buspirone, dan monoamina oksidaseinhibitor. pada pasien yang memilikirespon serotoninreuptake inhibitor.Bedah SarafMeskipun kekurangan data dari percobaan terkontrol, beberapa jenis operasi untuk yang berat, pengobatan tahan api OCD dilakukan di seluruh dunia:anterior cingulotomy, anteriorcapsulotomy, subcaudate tractotomy, dan limbikleucotomy. operasi ini semua memiliki tujuan umum dari koneksi pemutusan antara dorsolateral dan orbitomedial area lobus frontal dan limbik dan thalamic struktur.Dalam pengamatan,percobaan prospektif dari cingulotomy dan capsulotomy, sekitar 45 persen pasien memiliki pengurangan sedikitnya 35 persen dalam tingkat keparahan gejala. dampak buruk termasukkejang, berat badan, dan sakit kepala sementara. Negatif efek pada kognisi atau kepribadian adalah langka.

Stimulasi otak yang dalam, yang melibatkan surgially menanam elektroda yang dapat diaktifkandan off untuk merangsang atau menghambat aktivitas disekitar jaringan otak, telah digunakan untuk pengobatan penyakit parkinson dan berat nyeri;awal data dari percobaan terkontrol menunjukkan bahwa memiliki keberhasilan dalam OCD. Selain itu,transkranial magnetikstimulasi, dimana pulsamagnetik energi sesekali diberikan kepada daerah permukaan otak melalui tengkorak, tampaknyaefektif dalam sebuah studi pendahuluanwilayahketidakpastianSejumlah kecil pasien gagal menjadi terbiasa untukmemprovokasi rangsangan kecemasan, meskipun paparan berulang. ada data yang terbatas yang dapat digunakan untukmemprediksi untukterapi kognitif-perilaku atau obat, tap iekspresi emosi negatif misalnya, dengan anggota keluarga yangterang-terangan pasien kritis -dapat memiliki efek negatif efek pada hasilpengobatan.

Penelitian lebih lanjut diperlukan peran mengenai autoimun yang disebabkan oleh infeksi streptokokusdalam patogenesis OCD.Kecil,tidak terkendali, penelitian pendahuluan pada pasien tertentu telah menunjukkan hasil denganpenggunaan plasmaferesis untuk membersihkan autoantibodi, serta dengan penggunaan dari penangkal pengobatan antibiotic untukpencegahan infeksi berikutnya dan kerusakan lebih lanjut,tapi lebih banyak data diperlukan untuk evaluasi akurat dari kemanjuran terapi tersebut.Meskipun data hasil diterbitkan tidak tersedia, tiga fasilitas perumahan untuk pengobatandari OCD pada pasien dengan gejala yang sangat parah bahwa telah terbukti menjadi tidak responsif terhadap pasien dengan pengobatan rawat jalan sekarang beroperasi di Amerika Serikat(lebih lanjut informasitersedia dihttp://www. ocfoundation.org/1003/index.html).

Tidak ada penelitian langsung membandingkan efikasi relatif dan keselamatan bedah saraf dengan prosedur berbeda. Dengan munculnya inovatif perangkat bedah yang memungkinkan bedah saraf tanpayang membutuhkan kraniotomi(mis.,pisaugamma), sekarang layak untuk melakukan etika double blind,dikontrol shamsurgery percobaan.Pedoman

Ahli konsensus pedoman yang dikeluarkan pada tahun 1997 (http://www.psychguides.com/gl-treatmentobsessive-compulsive_disorder.html) peringkat efektivitas semua pilihan pengobatan atas dasar daridata yang diterbitkan dan pendapat ahli. Menurut pedoman,terapi kognitif-perilaku harusmenjadi pengobatan lini pertama. Untuk pasien sakit parah (mereka yangtidak dapat berfungsi dalam pekerjaan atau sosial karena gejala-gejala OCD), direkomendasikan obat yangdiperkenalkan pertama,sebelum tambahan dari terapi kognitif-perilaku. pedoman merekomendasikan bahwa terapikognitif-perilaku mulai dengan sesi mingguan,dengan pekerjaan rumah atau terapi yang dibantu, out-of-kantor therapy For kebanyakan pasien, 13 hingga 20 sesi kognitif- perilaku terapi yang memadai,meskipun beberapa pasien membutuhkan lebih, dan beberapa memerlukan lebih sedikit.Pedoman ini menunjukkan bahwa serotonin reuptake- inhibitor itu obat yang paling efektif untuk OCD dan merekomendasikan dimulai dengan selektif serotonin reuptake- inhibitor,dengan uji coba clomipramine jika dua atau tiga selektif serotonin reuptake- inhibitor gagal.Kesimpulan dan rekomendasi

Jika OCD tidak cukup diobati, kebanyakan pasien klinis yang signifikan cacat, dengan gejala yang berkurang dari waktu ke waktu. Bahkan dengan pengobatan yang efektif, OCD jarang remits, tetapi gejala berkurang sehingga pasien dapat bekerja, meningkatkan keluarga, danmemiliki kehidupan sosial yang aktif. Untuk pasien seperti satu disketsa, saya akan mulai dengan serotonin reuptake inhibitor dan, jika tersedia,perilaku terapi pada saat yang sama. (The obsesifKompulsif Yayasan[http://www.ocfoundation.org] adalah nasional organisasi nirlabayang menyediakan informasi untuk pasien dan anggota keluarga.informasi padaperilaku-kognitif terapis tersedia melalui yayasan ini, serta melalui asosiasi untukKemajuanTerapiPerilaku, yang situs[http://www.aabt.org] daftarlisensi perilaku terapismenurutnegara.) Jika pasien lebih memilih untuk mencoba terapi perilaku tanpa obat, yang juga akan menjadi pendekatan yang masuk akal.

Saya akan mulai dengan dosis rendah anti obsessional pengobatan (Tabel 2) dan meningkatkan dosis untuk batas atas dalam beberapa minggu, sebagai ditoleransi. untuk sebagian besar, obat ini hanya moderat efektivitas dan harus dikombinasikan dengan kognitif-perilaku terapi untuk memaksimalkan perbaikan. Anggota keluarga harus dididik mengenai produktif cara untuk membantu pasien, masukan menjaga tingkat emosi negatif diekspresikan untuk minimum dan menahan diri dari memberikan jaminan kepada pasien, yang cenderung melanggengkangangguan itu.