Arterias Renales Accesorias - Monografia

5/20/2018 Arterias Renales Accesorias - Monografia

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Introduccin :

La presente monografa Las variantes habituales de la vascularizacin de los riones reflejan el

cambio continuo de la vascularizacin durante la vida embrionaria y fetal temprana.

Aproximadamente el 25 por ciento de los riones adultos tienen dos o cuatro arterias renales.

Las arterias renales accesorias (sper numerarias) nacen por lo general de la aorta por encima o

debajo de la arteria renal principal y sigue a la arteria renal principal hasta el hilio renal. Las arterias

renales accesorias tambin pueden entrar directamente en el rin, por lo general en el polo

inferior o superior. Una arteria accesoria para el polo inferior (arteria renal polar) puede cruzar por

delante del urter y obstruirlo, provocando hidronefrosis (dilatacin de la pelvis renal y clices con

orina). Si la arteria entra en el polo inferior del rin derecho suele cruzar por delante de la vena

cava inferior y del urter derecho.

Es importante recordar que las arterias renales accesorias son arterias terminales, por lo que si una

de ellas se daa o liga, la parte del rin irrigada por esta sufrira isquemia. Las arterias renales

accesorias son aproximadamente el doble de frecuentes que las venas accesorias.


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Desarrollo :

Definicin de Arteria Renal.-

La arteria renal (TA:arteria renalis) es una arteria voluminosa del cuerpo humano y otros mamferos

que nace directamente de la aorta abdominal y provee vascularizacin al rin, al segmento inicial

de la va excretora y de una parte de la glndula suprarrenal.

Es La que nace de la aorta y alcanza el rin por el leo, e, inmediatamente, se ramifica en dos grandes ramas

(anteropilica y retropilica), que antes de penetrar en el tejido renal se dividen en varias arterias segmentarias.

Una vez que estas se introducen en el parnquima renal, se originan las arterias interlobares (o interlobulares).

Ramas.-

La terminacin tanto de la arteria renal derecha como la izquierda es bastante variable. Por lo general, emiten

una rama anterior que a su vez se divide en 3 o 4 ramas que irrigan la cara anterior del rin y su polo inferior.

Tambin emiten ramas posteriores que irrigan cara posterior y el polo superior del rin. La arteria renal emite

ramas colaterales que irrigan la glndula suprarrenal y la grasa perirrenal.

En general, la arteria renal derecha es ms baja que la izquierda, aunque la variabilidad observada es inmensa.Al continuar hacia el parnquima renal, la arteria renal emite primero ramas que penetran las papilas renales

que terminan a nivel de la base de las pirmides renales formando un lecho vascular de donde nacen las

arterias radiadas que emiten las arterias del glomrulo renal.

Ramas colaterales :

. Arteria capsular inferior.

. Arteria ureteral superior.

. Arterias capsuloadiposas.

Ramas terminales :

. Rama anterior, que emite a su vez un ramo superior y otro inferior.

. Rama posterior, destinada a la cara posterior del seno del rin.

. Arteria polar superior.

Incidencia.-

Las variaciones relativamente frecuentes del riego renal reflejan los continuos cambios de la irrigacin durante

la vida embrionaria y fetal temprana. En alrededor del 75 por ciento de las personas existe tan slo una nica

arteria renal en cada rin. Aproximadamente un 25 por ciento de los riones adultos posee entre dos y cuatro

arterias renales.


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Caractersticas generales.-

Las arterias renales accesorias (supernumerarias) suelen originarse en la aorta superior o inferior a la arteria

renal principal y seguirla hasta el hilio .Las arterias renales accesorias pueden entrar directamente en los

riones, por lo general hacia los polos inferior o superior.

Causas.-

Una arteria accesoria hacia el polo inferior puede cruzar por delante del urter y obstruirlo, causando unahldronefrosis o distensin de la pelvis y clices renales por orina. Si la arteria penetra en el polo inferior del rin

derecho, habitualmente pasa por delante de la vena cava inferior y el urter. Es importante saber que las

arterias renales accesorias son arterias renales; por consiguiente, si una arteria accesoria est daada o ligada,

es probable que la parte del rin irrigada por ella sufra una isquemia. Las arterias accesorias son dos veces ms

frecuentes que las venas accesorias.

Se producen anomalas de los riones y urteres en el 3 por ciento al 4 por ciento de los recin nacidos. Las

anomalas que afectan a la forma y a la posicin son las ms frecuentes. Es posible detectar numerosas

anomalas del aparato urinario fetal antes del nacimiento mediante ecografa.

Malformaciones del aparato Urinario.-

La estrecha relacin embriolgica de los aparatos urinario y genital se manifiesta en la frecuente asociacin de

malformaciones de ambos aparatos.

Es de gran importancia reconocer precozmente las malformaciones genitourinarias, especialmente porque un

buen nmero de ellas son susceptibles de correccin quirrgica, algunas, incluso en el perodo intrauterino,

como las estenosis uretrales por vlvulas. Con ello es posible evitar la destruccin renal. La causa ms frecuente

de insuficiencia renal terminal en nios sometidos a trasplante renal, corresponde a malformaciones (50% en

nuestra casustica).

Malformaciones Vasculares.-

Entre estas anomalas pueden distinguirse: las arterias accesorias o supernumerarias, las fstulas arterio-venosas

y la displasia fibromuscular de la arteria renal.

El rin metanfrico embrionario tiene normalmente 4 arterias. Las arterias accesorias del rin adulto

representan persistencia de alguna de las 3 arterias que normalmente involucionan. La anomala se encuentra


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en el 25 por ciento de las autopsias. Una arteria accesoria puede causar isquemia renal por entrecruzamiento

con el sistema pielo-ureteral, como puede ocurrir en el caso de la arteria polar inferior.

Las fstulas arterio-venosas pueden ser causa de isquemia relativa, hematuria e hipertensin arterial.

Las displasias fibromusculares de la arteria renal son anomalas de la arquitectura fibromuscular y elstica de la

arteria debidas a un trastorno del desarrollo. Comprometen predominantemente el segmento distal y pueden

ser causantes de hipertensin arterial. Puede estar afectada cada una de las tnicas, la media en forma de tres

variedades, que por su frecuencia son las ms importantes.

En la displasia fibromuscular difusa de la media, que representa el 70% de todos los casos, alternan sectores de

engrosamiento de esta tnica con otros en que faltan tejido muscular liso y fibras elsticas. La media puede

estar constituida en partes por focos fibrosos densos. La superficie interna muestra pliegues transversales o

helicoidales entre los cuales la pared suele estar dilatada.

Frecuencia.-

Las malformaciones genitourinarias constituyen uno de los grupos ms frecuentes de las anomalas del

desarrollo en el hombre, su frecuencia es similar a la de las cardacas: ocurren en 1-2 por ciento de losrecin nacidos. En autopsias de nios la frecuencia es de a lo menos un 5 por ciento. En material de

biopsias la frecuencia es mucho mayor: 75 por ciento en menores de 16 aos y 7,5 por ceinto por

encima de esta edad en nuestra casustica. Cerca de la mitad de estos porcentajes corresponden a

malformaciones del aparato urinario exclusivamente. Las cifras en el material quirrgico revelan

tambin la alta frecuencia con que se operan estas malformaciones especialmente en nios.

Alrededor de un tercio de las malformaciones del aparato genital se asocian a anomalas del aparato

urinario. Es relativamente frecuente la asociacin con malformaciones de otros aparatos, en cerca del

10 por ceinto de los casos hay malformaciones cardiovasculares.

Hipertensin arterial y estenosis de la arteria renal accesoria

Est claramente establecido que la estenosis de la arteria renal, fundamentalmente secundaria a

arterioesclerosis, es una causa vascular tratable de hipertensin arterial (HTA). La estenosis de la arteria

renal produce una disminucin de la presin de perfusin con la consecuente activacin del sistema

renina angiotensina y posterior aparicin de hipertensin1,. Se ha postulado que la presencia de arterias

renales accesorias causara hipertensin por el mismo mecanismo de hipoperfusin sobre el sector

renal que irrigan3,. A pesar de esta hiptesis, diversos trabajos no han mostrado una relacin directa

entre la presencia de arterias renales accesorias y la hipertensin renovascular. Por otra parte la


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coexistencia de estenosis de la arteria renal accesoria con normalidad de las arterias renales principales

es una situacin muy infrecuente, por lo que existen pocos trabajos descritos y diferentes actitudes en

cuanto a su manejo teraputico5,6. En el presente trabajo se describe el caso de un paciente con HTA

severa y refractaria a quien la dilatacin mediante angioplastia dela estenosis de una arteria renal

accesoria produjo una mejora significativa en el control de su HTA.

Durante la embriognesis los riones ascienden desde su localizacin sacra incial hasta el

retroperitoneo.

En esta fase de ascenso, sexta-novena semana de gestacin, los riones mantienen su vascularizacin a

partir de una serie de arterias que nacen de la aorta. Posteriormente estas ramas arteriales

involucionan de un modo progresivo. Un defecto en esta involucin genera la persistencia de arteriasrenales accesorias o tambin denominadas arterias polares8.

Se observan entre el 25-50% de sujetos normales en estudios necrpsicos y se han descrito en el 17-50

por ciento de exmenes radiolgicos dependiendo de la tcnica utilizada, ecografa Doppler, angioTAC,

RNM o arteriografas5. Las arterias renales accesorias se originan directamente de la aorta irrigando una

zona limitada de rin. Tienden a ser ms delgadas y estrechas que las arterias principales, situacin

que puede conllevar una disminucin en la presin de perfusin y una mayor resistencia a travs de la

arteria.

Mediante estudios angiogrficos, se han comunicado casos aislados en los que la porcin renal irrigada

por una arteria renal accesoria exhibe un retraso de incorporacin a nivel del parnquima. Se ha

sugerido que un relativo dficit de perfusin a nivel del parnquima renal resultara en un aumento en

la secrecin de renina y el consecuente desarrollo de HTA3. A pesar de estas hiptesis, dos recientes

trabajos en pacientes con hipertensin vasculorrenal no han mostrado una asociacin directa entre

sta y la presencia de arterias renales accesorias.

El trabajo de Gupta muestra un 24 por ciento pacientes con arterias renales accesorias, diagnosticados

mediante RNM, de un grupo de 185 hipertensos.

No se evidenci diferencias significativas en la prevalencia de HTA vasculorenal en el grupo de

pacientes con arteria accesoria en relacin al grupo de hipertensos sin arterias renales polares. Tanto

este trabajo como el de Bude coinciden en que la prevalencia de estenosis de la arteria renal accesoria

con normalidad de las arterias renales pricipales es muy baja, del 2,2 y 1,5 por ciento respectivamente,

por lo que casos como el descrito en la presente comunicacin son muy infrecuentes5,6.

Se ha utilizado la dilatacin mediante angioplastia o incluso la oclusin de arterias renales accesorias,

como mtodo para mejorar el control de la HTA en determinados pacientes4,9. Por otra parte se ha

propuesto la nefrectoma parcial como tratamiento de pacientes peditricos con HTA y estenosis

intrarrenales segmentarias o regionales10. En el caso descrito observamos una notable mejora en el


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control tensional despus de la dilatacin arterial que permiti la retirada de un frmaco

antihipertensivo y la disminucin en las dosis de otros dos.

Seudofeocromocitoma como causa de hipertensin arterial refractaria.

El seudofeocromocitoma se caracteriza por hipertensin arterial (HTA) paroxstica sintomtica y grave que

semeja el cuadro clnico de un feocromocitoma, pero con concentraciones normales de catecolaminas yausencia de tumor adrenal en la exploracin por imagen. Es una entidad poco frecuente cuya etiologa resulta

desconocida, el tratamiento antihipertensivo generalmente es ineficaz y en muchos pacientes puede causar

una incapacidad crnica. Aunque la fisiopatologa de este cuadro tambin es desconocida, se postula que el

sistema nervioso autnomo tiene parte fundamental, pues se ha demostrado hiperactividad simpaticoadrenal1.

Para tratar la HTA refractaria, recientemente se ha desarrollado una tcnica invasiva que consiste en la

ablacin percutnea del sistema nervioso simptico por radiofrecuencia mediante catter a nivel de las arterias

renales.

Actualmente la fisiopatologa del seudofeocromocitoma es desconocida, aunque se postula como mecanismo

principal la activacin del sistema nervioso simptico (aumento de la secrecin de dopamina y epinefrina y

cierta hipersensibilidad de los receptores adrenrgicos), en muchos casos asociado a un factor emocional1.

Debido al poco conocimiento que tenemos sobre esta entidad, el tratamiento suele resultar complejo y se basa

en tres pilares: tratamiento antihipertensivo (se suele aconsejar la administracin de bloqueadores beta y alfa),

psicofarmacolgico (antidepresivos y benzodiacepinas) y psicoteraputico, aunque hasta en un 40 por ciento de

los pacientes el tratamiento no es eficaz.

La ablacin del sistema nervioso simptico puede ser una opcin teraputica en este subgrupo de pacientes

con HTA refractaria y crisis paroxsticas asociadas a una manifiesta hiperactividad simptica. En nuestro

conocimiento, esta es la primera descripcin de un caso de seudofeocromocitoma tratado eficazmente

mediante ablacin percutnea simptica renal, y no es descartable que se incluyera a algn paciente con esta

afeccin en los estudios Symplicity HTN(RenalDenervation in Patients With Uncontrolled Hypertension).

Aunque no se puede excluir totalmente el efecto placebo de la intervencin en esta paciente, la

monitorizacin ambulatoria de presin arterial durante sueo reparador previa a la intervencin mostr unas

cifras elevadas que mejoraron ostensiblemente tras la intervencin, lo que hace poco probable un efecto

placebo. En el estudio aleatorizado Symplicity HTN-2, la denervacin renal se ha demostrado eficaz para el

control de la PA de pacientes con HTA refractaria, pero un 10-20 por ciento de los casos no responden al

tratamiento2.
http://www.revespcardiol.org/es/content/articulo/90192325/#bib1http://www.revespcardiol.org/es/content/articulo/90192325/#bib1http://www.revespcardiol.org/es/content/articulo/90192325/#bib1http://www.revespcardiol.org/es/content/articulo/90192325/#bib1http://www.revespcardiol.org/es/content/articulo/90192325/#bib1http://www.revespcardiol.org/es/content/articulo/90192325/#bib1http://www.revespcardiol.org/es/content/articulo/90192325/#bib2http://www.revespcardiol.org/es/content/articulo/90192325/#bib2http://www.revespcardiol.org/es/content/articulo/90192325/#bib2http://www.revespcardiol.org/es/content/articulo/90192325/#bib2http://www.revespcardiol.org/es/content/articulo/90192325/#bib1http://www.revespcardiol.org/es/content/articulo/90192325/#bib1


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Ser esencial en un futuro identificar el subgrupo de pacientes quea prioritienen alta probabilidad de

responder, y estos pacientes con HTA refractaria y crisis paroxsticas secundarias a hiperactividad adrenrgica

parecen candidatos ideales para esta tcnica. Los estudios Symplicity HTN excluan a los pacientes con arterias

renales accesorias; la espectacular respuesta de esta paciente podra tambin estar en relacin con la ablacin

de la arteria accesoria, aunque este aspecto es meramente especulativo. No obstante, la efectividad de ladenervacin renal percutnea debe refrendarse con un seguimiento a ms largo plazo.

El trminoenfermedad vascular renal(EVR) es un concepto genrico, que suele referirse a la aterosclerosis de

las arterias renales, por ser esta la enfermedad ms frecuente, entre todas las patologas vasculares del rin

(enfermedad vascular aterosclertica). Existen no obstante otras patologas que afectan al lecho vascular renal

que deben incluirse bajo este epgrafe, entre las que se encuentran las displasias fibromusculares, aneurismas,malformaciones arteriovenosas, arteritis, y la enfermedad ateroemblica renal. La manifestacin ms

conocida de la EVR es la hipertensin vascular renal.

La enfermedad renal isqumica onefropata isqumica(NI) es una entidad especfica reconocida

recientemente como causa de insuficiencia renal. Este concepto introducido por Jacobson en 1988 se define

como una reduccin significativa del ritmo de filtracin glomerular (GFR) producida por una estenosis

hemodinmicamente significativa del flujo renal, lo que implica una enfermedad de las arterias renales

bilateral crtica (6). Otros autores no obstante, utilizan el trmino para referirse a la insuficiencia renal progresiva

producida por la estenosis de causa aterosclertica de las arterias renales, sin especificar la localizacin o grado

de la estenosis. Hansen propugna una nueva definicin de NI dado que la experiencia ha demostrado de una

parte que la revascularizacin del rin puede mejorar la funcin renal, y de otra que la estenosis no puede

considerarse como la nica causa del deterioro de la funcin en estos pacientes.

Prevalencia.-

La presencia de estenosis de la arteria renal no se asocia necesariamente a hipertensin o insuficiencia renal. De

hecho no es infrecuente que se descubra de manera incidental (18). Por otro lado la EAR afecta al 1 1por cineto

a 5 por cineto de todos los pacientes hipertensos. Se calcula que un 20 por cineto a 30 por cineto de la poblacin

de los Estados Unidos padece hipertensin. Estos datos supondran que slo en los EUA la enfermedad podra

afectar de 2 a 4 millones de personas.

La aterosclerosis es la enfermedad ms frecuente de las arterias renales. Aproximadamente hasta un 90 por

cineto de todas las lesiones vasculares renales son secundarias a aterosclerosis (20). Esta enfermedad es ms

frecuente en los varones mayores de 50 aos, aunque no es rara en mujeres de grupos de edad similar, e

incluso en adultos ms jvenes.

La enfermedad puede estar limitada a la arteria renal en un 15% a 20% de los casos, pero con ms frecuencia es

una manifestacin ms de una aterosclerosis difusa que afecta a la aorta abdominal, arterias coronarias,

cerebrales o a las arterias del sistema perifrico de los miembros inferiores (80% a 85% de los casos). Estudiosepidemiolgicos recientes indican que la aterosclerosis de las arterias renales es muy frecuente en pacientes


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con aterosclerosis obliterante generalizada, independientemente de la presencia o no de hipertensin vascular

renal.

Los datos sobre prevalencia de la aterosclerosis renal son mltiples en la literatura, y se derivan bsicamente de

dos tipos de estudios, postmortem y angiogrficos.

La mera presencia de EAR es un factor de mal pronstico, incluso antes de alcanzar la insuficiencia renal

terminal. La supervivencia a los 2 aos en pacientes con estenosis unilateral es de 96 por cineto, en caso de

estenosis bilateral la cifra es de 74 por cineto, y si la estenosis afecta a un rin nico la supervivencia se reduce

hasta el 47 por cineto. La supervivencia disminuye a medida que progresa el grado de estenosis, y las cifras decreatinina srica se incrementan.

Aunque el grado de estenosis se ha considerado el principal factor responsable de la prdida de funcin renal en

los pacientes con aterosclerosis, no es el nico, ya que a largo plazo se producen daos en el parnquima renal

que contribuyen a la insuficiencia renal. De hecho actualmente se considera que esta lesin del parnquima es

la causa principal del fracaso renal. Otros factores contribuyen a esta situacin, como la insuficiencia cardiaca,

los mbolos de colesterol y la nefrosclerosis. Esta ltima consiste en cambios en el lecho microvascular

preglomerular producidos como manifestacin de una aterosclerosis sistmica.

Segn recientes investigaciones demostraron que las arterias renales accesorias no estn relacionadas con el

riesgo de hipertensin.

Mtodos diagnsticos de la estenosis de la arteria renal.-

Actualmente disponemos de un amplio arsenal de pruebas para el diagnstico de la estenosis de la arteria

renal. Muchas de estas tcnicas como la urografa o el sampling venoso de renina, se consideran obsoletas y sus

resultados han demostrado una escasa eficacia. La angiografa contina siendo la tcnica de referencia en el

diagnstico, aunque otras tcnicas de imagen como la angio-CT y angio-RM han demostrado excelentes

resultados. A pesar de todo no disponemos de un test de screening aceptado universalmente, bien por la

disparidad de los resultados, bien por la disponibilidad limitada de algunas de estas tcnicas.

Un mtodo ideal de screening debera ofrecer una adecuada sensibilidad y especificidad para identificar a los

pacientes con enfermedad significativa, evitando procedimientos costosos e invasivos. En nuestro caso el

mtodo ideal debera identificar la arteria renal principal y las accesorias o polares, localizar el lugar de la

estenosis, valorar la significacin hemodinmica de la lesin, e identificar la patologa asociada (aneurisma de

aorta, etc) que pueda tener un impacto en el tratamiento de la enfermedad arterial renal.

La valoracin de las arterias renales es esencial en pacientes con fracaso renal agudo o crnico, hipertensin

mal controlada, o insuficiencia cardiaca congestiva no relacionada directamente con cardiopata isqumica, es


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decir en paciente con criterios de sospecha de estenosis arterial renal. Otra indicacin importante es el

seguimiento de pacientes intervenidos mediante tcnicas de revascularizacin o transplante renal, para valorar

la posible reestenosis.

La tcnica consiste en la realizacin de un renograma basal con diferentes radiofrmacos, seguido de un

segundo renograma tras la administracin de un agente IECA, el cual se realiza 1 hora despus de laadministracin de 25 a 50 mg de Captopril por va oral, o despus de 15 minutos tras administracin de

Enalapril. Para realizar la prueba el paciente debe interrumpir previamente el tratamiento con agentes IECA

entre 2 y 5 das, en funcin de la vida media del frmaco. En el estudio se obtienen imgenes secuenciales y

curvas de actividad a los 30 minutos de la inyeccin de los diferentes trazadores. Las curvas de tiempo /

actividad son generadas en la corteza y pelvis renal.

La captacin renal se mide a intervalos de 1 a 2 minutos tras la inyeccin. Los radiofrmacos utilizados son de

dos tipos bsicamente, agentes glomerulares y agentes tubulares. Los primeros son el cido

dietilentriaminopentactico (DTPA), el glucoheptonato (GH), y el cido dimerocapotosuccnico (DMSA). Estos

agentes se filtran a nivel glomerular sin posterior secrecin tubular y estn marcados con TC-99m.

Los agentes tubulares son O-I-hipurato (HIP) y mertitiade (MAG3), los cuales se secretan principalmente en

tbulo proximal. HIP puede marcarse con I131 o con I123 el cual es un mejor trazador aunque es ms caro.

MAG3 se marca con Tc-99m. En el renograma basal con agentes glomerulares se mide la captacin del

radiofrmaco, mientras que en el caso de los agentes tubulares lo que se determina es la retencin de los

mismos en la corteza renal. Los criterios generales de interpretacin son los siguientes: un renograma con IECA

normal indica una baja probabilidad de estenosis; un rin pequeo, con mala funcin (captacin > 30 por

cineto, con tiempo de actividad mxima Tmax 2min), que no muestra cambios en el renograma con IECA y

con trastornos simtricos bilaterales, como retencin cortical de los agentes tubulares, indica una probabilidad

intermedia; y un deterioro de la curva de actividad, la reduccin de la captacin, la prolongacin del tiempo de

trnsito en fase parenquimatosa, el incremento de la ratio 20-min / pico de captacin, y la prolongacin del

Tmax, se consideran criterios de alta probabilidad de estenosis. Se han descrito criterios especficos para los

distintos trazadores. Los hallazgos en el renograma pueden revertir tras la revascularizacin con angioplastia o

stent.

Variantes anatmicas de las arterias renales.-

El conocimiento de las variantes anatmicas de las arterias renales adquiere crucial importancia en la

evaluacin y planeamiento prequirrgico en caso de nefrectomas parciales, laparoscpicas y transplantes


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renales a partir de donantes vivos. Existen variaciones tanto en el origen como en el nmero de estos vasos

sanguneos. Las tcnicas imagenolgicas constituyen la principal fuente de esta informacin por ser rpidas,

efectivas, seguras y poco invasivas.

Antes de realizar un procedimiento quirrgico es de suma importancia el conocimiento de la anatoma vascular

renal, principalmente la del rin izquierdo ya que suele ser el de eleccin para reseccin a partir de donantes

vivos. En presencia de arteria renales mltiples pueden ocurrir ligaduras accidentales trayendo como

consecuencia infarto del correspondiente parnquima renal. Razones como estas hacen de vital relevancia los

estudios imagenolgicos para evitar complicaciones durante la ciruga.

La angiotomografa computada multicorte (ATCMC) representa en la actualidad el mtodo ms empleado enla evaluacin de la vascularizacin renal por su alta eficacia y ha desplazado a la angiografa convencional y a la

urografa en muchas instalaciones de salud. Aproximadamente de 8 a 10 por ciento de las arterias renales

accesorias no son vistas mediante angiografa convencional. La ATCMC presenta una sensibilidad de 97 por

ciento, especificidad de 50 por ciento y seguridad de 90 por ciento, mientras que la angiografa convencional

tiene sensibilidad de 100%, especificidad del 17 por ciento y seguridad de 88 por cineto. Los hallazgos quirrgicos

mediante angiotomografa se correlacionan en un 90-97 por ciento segn los textos.

Estudios previos han demostrado que un 44 por ciento de la poblacin presenta el patrn de una arteria renal

para cada rin y en el 46 por ciento restante se encuentran variantes anatmicas, aunque estas cifras varan

de acuerdo al autor. Las arterias renales accesorias constituyen el hallazgo ms frecuente. Generalmente se

originan de la aorta o de las arterias ilacas entre L1 y L4. En raras ocasiones salen a partir de las arterias

torcicas, lumbares o mesentricas. Las arterias accesorias polares son aquellas que cursan dentro del hilio renal

e irrigan el polo superior e inferior del rin. Su calibre es menor que el de las arterias accesorias hiliares que

suelen tener las mismas dimensiones que la arteria renal principal. Es elemental saber distinguir entre los vasos

normales que se superponen al hilio renal y las arterias accesorias, para evitar errores de diagnstico. Las

variaciones vasculares resultan de la persistencia de vasos embrionarios que normalmente desaparecen cuando

se forma la arteria renal definitiva.

La presencia de ms de una arteria en un rin no se ha asociado de forma significativa a otras variantes como

bifurcaciones precoces o anomalas venosas. La literatura seala que no existe una relacin estadsticamente

significativa entre la presencia de mltiples arterias renales y de bifurcaciones precoces en el lado derecho

(p=0,68) ni en el lado izquierdo (p=0,34) al aplicar la prueba de Fisher.

Mediante la ATCMC las variantes anatmicas predominantes suelen presentar el siguiente patrn: :

. 46 por ciento : arteria renal accesoria hiliar

. 31 por ciento : arteria renal accesoria polar inferior

. 27 por ciento : arteria renal accesoria polar superior

. 19 por ciento : :arteria renal accesoria prehiliar


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El anlisis imagenolgico exhaustivo de la anatoma vascular renal permite seleccionar el rin tcnicamente

ms sencillo para la nefrectoma. La presencia de mltiples arterias en el injerto no afecta de forma adversa la

compatibilidad con el receptor del rgano, pero su manejo quirrgico es ms complejo. Estos estudios tambin

posibilitan la deteccin de patologas renales o abdominales que pueden alterar la decisin de la donacin. La

angiotomografa computada multicorte manifiesta utilidad en la determinacin del calibre, nmero, relaciones

y recorrido de los vasos renales al igual que sus variaciones anatmicas con elevada efectividad y en una sola

sesin, lo que brinda al cirujano el mapa vascular exacto y la informacin morfolgica necesaria para el

planeamiento adecuado del procedimiento quirrgico y as evitar fallas iatrognicas.

Variaciones de origen, nmero y distribucin de las arterias renales :

La irrigacin arterial es de vital importancia para la supervivencia de cualquier tejido, y con el desarrollo actual

de la ciruga, se hace imperativo no solo conocer el patrn de distribucin arterial descrito en la anatoma

clsica, sino tambin las diversas variaciones que pueden originarse y que deberan tenerse en cuenta tanto en

exmenes como son las arteriografas, as como durante la ciruga.

As es que surge la curiosidad por investigar la multiplicidad de variaciones existentes, en nuestro caso, de las

arterias suprarrenales inferiores y medias, para lo cual acumulamos una casustica de 84 regiones, distribuidas

entre fetos humanos (80 regiones) de 20 a 40 semanas de edad gestacional, y cadveres humanos (4 regiones),

todos previamente fijados en solucin al 10% de formaldehdo. Los resultados son: arteria suprarrenal inferior

rama de la arteria renal (41,37 por ciento), arteria suprarrenal inferior rama de una arteria renal accesoria

(13,16 por ciento), arteria suprarrenal inferior acompaada de la arteria suprarrenal media (9,52 por ciento),

arteria suprarrenal media en ausencia de la arteria suprarrenal inferior (40,48 por ciento) y un caso particular en

el cual la arteria suprarrenal media daba una rama al polo renal superior (5,88 por ciento). La ausencia de

ambas arterias suprarrenales inferiores y medias en una misma regin se observ en un 4,76 por ciento. Se

concluye que la anatoma normal que conocemos, es solo un patrn gua y en cuanto a variaciones se refiere,

no existen lmites.

Para la observacin de las arterias aorta abdominal, renal y suprarrenales inferiores y medias, los fetos fueron

perfundidos previamente con acetato de vinilo de color rojo, el cual fue inyectado de la siguiente forma: se

realiz una incisin media desde el manubrio esternal hasta el proceso xifoideo, separando los planos hasta

exponer el pericardio, se aborda el corazn exponiendo el arco artico y se introduce un catter para la

inyeccin de acetato de vinilo, luego se aborda la aorta descendente en su trayecto torcico medio y se

introduce otro catter para una inyeccin adicional de la misma resina (este procedimiento no se realiza en

cadveres). Luego se preservan todos en solucin al 10 por ciento de formaldehdo. Posteriormente, se

procede a la extraccin del bloque visceral abdominal y se abordan las arterias que queremos disecar por la

cara posterior retroperitoneal.

Frecuencia de aparicin


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Arterias Dern

Der%

Izqn

Izq%

Totaln

Total%

Arteria suprarrenalinferior nica

18 21,43 20 23,81 38 45,24

Arteria suprarrenal

media nica

18 21,43 16 19,05 34 40,48

Arteria suprarrenalInferior y media

4 4,76 4 4,76 8 9,52

Ausentes ambasarteriassuprarrenales

2 2,38 22,38

4 4,76

Hipertensin Arterial.-

La hipoperfusin sangunea y la hipoxia renal aumentan la liberacin de vasoconstrictores (angiotensina II,

endotelina etc.), disminuyen la produccin de vasodilatadores (xido ntrico, prostaglandinas etc.) y promueven

procesos infl amatorios (citoquinas, angiotensina II etc.). Estos cambios conducen a HA, esclerosis vascular, fi

brosis intersticial y esclerosis glomerular.

Hipoperfundidos e hipxicos. Adems de sufrir las alteraciones propias de la isquemia resumidas en la Tabla 1,

son incapaces de mantener un adecuado balance de sodio y agua, si no es con un mayor aumento de la presin

arterial, acentundose los daos hipertensivos sobre la vasculatura.

En el primer modelo, al retirar el clip arterial las cifras de presin arterial rpidamente se normalizan. Sin

embargo, si la hipertensin se ha mantenido en el tiempo, el retiro del clip arterial no disminuye las cifras de

presin arterial, demostrando el efecto nocivo de la hipertensin sobre el rin sano. Las lesiones hipertensivas

afectan inicialmente a la

microvasculatura (arterioloesclerosis aferente con isquemia glomerular y tubular) y al intersticio (fi brosis

intersticial). En clnica, el primer modelo corresponde en general, a una estenosis de una arteria renal

(frecuentemente displasia) e indemnidad del otro rin. El segundo, a una estenosis arterial unilateral con dao

renal bilateral, y frecuentemente, a la combinacin de una arteria estenosada (generalmente ateroesclertica)

con nefroesclerosis bilateral provocada por hipertensin arterial que ha precedido a la lesin estenosante. En

estos casos la correccin de la estenosis no se acompaa de una normalizacin de los valores de presin arterial.

Tambin, este modelo es aplicable a la estenosis de arteria renal en rin nico (por ejemplo trasplante renal) y

a las estenosis bilaterales.

Los criterios clnicos para el estudio de una enfermedad renovascular. En los pacientes jvenes, la sospecha de

hipertensin renovascular se acrecienta con la auscultacin de un soplo sistlico periumbilical y/o una

hipopotasemia secundaria a la activacin del sistema renina angiotensina con hiperaldosteronismo secundario,

responsable de una mayor eliminacin urinaria de potasio. Una hipertensin arterial de inicio o de difcil control

despus de los 50 aos de edad, particularmente en pacientes con lesiones ateroesclerticas en otros territorios


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vasculares (arterias cartidas, coronarias, ilacas etc), obliga a descartar estenosis renovascular. El mismo criterio

se debe aplicar a pacientes con hipertensin arterial resistente al tratamiento.

La resistencia a la terapia se defi ne como la persistencia de cifras de presin arterial sistlica igual o mayor de

140 mmHg con o sin presin diastlica igual o sobre 90 mmHg, a pesar de un tratamiento consistente en por lo

menos tres medicamentos antihipertensivos, uno de ellos un diurtico, en combinaciones sinrgicas y en dosis

mximas tolerables. Tambin se debe considerar a lesiones renovasculares ateroesclerticas en el diagnstico

diferencial de un deterioro brusco de la funcin renal, sobre todo en pacientes mayores, diabticos o con signos

clnicos de ateroesclerosis; desencadenado por la prescripcin de antihipertensivos que bloquean el sistema

renina-angiotensina como inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los

receptores de angiotensina

(ARA); diurticos, otros medicamentos antihipertensivos, ciruga o hipovolemia. La sospecha diagnstica se

refuerza en este caso, con el hallazgo de un examen de orinanormal.

Las arterias renales accesorias no estn relacionadas con el riesgo de hipertensin.-

Acontinuacion transcribir un articulo de investigacin een el cual plantean la hiptesis de que la hipertencion

no esta en relacin con las arterias renales accesorias, la presente investigacin fue elaborada por:

. Dres. Gupta A, Tello R..

. Department of Radiology, Boston University Medical Center, E Newton Street, Boston,, USA.

Objetivo: del articulo

Se ha generado la hiptesis que las arterias renales accesorias se relacionan con el riesgo de hipertensin.

Nuestro objetivo fue determinar la prevalencia de arterias renales accesorias en pacientes hipertensos, usando

una angiografa por RMN, y evaluar la relacin entre las arterias renales accesorias y el riesgo de hipertensin.

Materiales y mtodos:

Desde 1996 al 2002, 185 pacientes hipertensos fueron sometidos a una angiografa por RMN de las arterias

renales, en nuestra institucin, para la valoracin de la estenosis de la arteria renal. Se obtuvieron los

angiogramas de RM usando 1.5-T magntico, gadolinio IV, y secuencias 3D de eco-gradiente. Se revisaron

retrospectivamente las interpretaciones de los angiogramas por RMN.

Resultados: del articulo


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De 185 pacientes hipertensos, 45 (24 por ciento) mostr arterias renales accesorias. De estos 45 pacientes,

nueve (20 por ciento) mostr estenosis de la arteria renal y (80 por ciento) no mostr ninguna estenosis

significante. De los 140 pacientes con una sola arteria renal, 42 (30 por ciento) mostr estenosis de la arteria

renal y (70 por ciento) no mostr estenosis alguna. El odds ratio de la estenosis de la arteria renal en el grupo de

arterias renales accesorias, contra el grupo de arteria renal nica, fue de 0,58 (95 por ciento intervalo de

confianza, 0,26-1,3 por ciento), el cual no es estadsticamente significativo a un poder de 0,85 (chi(2) = 1,705; p

= 1,0).

Conclusin: del articulo

No encontramos ninguna diferencia estadsticamente significativa en la prevalencia de estenosis de la arteria

renal entre los pacientes con arterias renales accesorias y aqullos sin arterias renales accesorias. Asumiendo

que la presencia de dos causas separadas de hipertensin en el mismo paciente sera improbable, este hallazgo

implica que las arterias renales accesorias son una anomala vascular y no una causa directa de hipertensin. Los

resultados son potencialmente relevantes en refutar la teora de que las arterias renales accesorias son una

causa de hipertensin capaz de ser tratada anatmicamente.

Embolia y trombosis renal.-

La obliteracin aguda dc una arteria renal sana es consecuencia casi siempre de una embolia proveniente del

lado izquiero del corazn e de un aneurisma ventricular o artico proximal. Las trombosis agudas de la arteria

renal (tabla 1) son consecuencia de disecciones articas que obstruyen intermitentemente o definitivamente el

flujo renal. La trombosis aguda puede tambin ser debida a aneurismas renales, estenosis renales importantes

de naturalezaartericesclertica de la arteria renal.

La oclusin emblica puede localizarse en el tronco principal o en las bifurcaciones de primero segundo orden

de la arteria renal. La isquemia renal aguda da lugar a un infarto renal ms o menos extenso, que depender

de la localizacin de la obstruccin. La posibilidad de un canal residual y la presencia de circulacin colateral

puede prevenir la necrosis compieta e irreversible del parnquima renal2.

Existe una circulacin colateral que puede mantener viable el parnquima renal, bien a travs de

anastomosisvasculares suprarrenales, va arterias lumbares, arterias renales accesorias y anastomosis

vasculouretrales, va arteria espermtica o arteria ovrica y arterias perforantes de la cpsula renal.

El tiempo de tolerancia isquniica en condiciones trmicas normales no excede los cincuenta-sesenta

minutos.No obstante, bien por obliteraciones parcialeso por la presencia de circulacin colateral, las

posibilidades de viabilidad del parnquima renalpuedeexceder este tiempo y aun mantenerse el rin

funcionante y ser la causa de la instauracin brusca de una hipertensin vasculorrenal.

Etiologa de la obstruccin renal aguda.-


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Corazn

. Patologa valvular mitral o artica.

. Fibrilacin auricular.

. Infarto agudo de miocardio.

. Aneurisma ventricular.

. Tumores cardiacos (mixoma).

. Defectos septales con cogulos venosos.

. Vlvulas cardacas artificiales (raro).

Aorta

. Aneurismas.

. Disecciones.

. Arteria renal Aneurismas renales,

. Placas estenosantes y ulceradas.

. Arteritis (enfermedad de Takayasu).

. Trauma Manipulaciones quirrgicas.

. Contusiones o heridas penetrantes.

Concluciones.-

Las arterias renales accesorias nacen por lo general de la aorta por encima o debajo de la arteria renal principal

y sigue a la arteria renal principal hasta el hilio renal. Las arterias renales accesorias tambin pueden entrar

directamente en el rin, por lo general en el polo inferior o superior. Una arteria accesoria para el polo inferior

(arteria renal polar) puede cruzar por delante del urter y obstruirlo, provocando hidronefrosis (dilatacin de la

pelvis renal y clices con orina). Si la arteria entra en el polo inferior del rin derecho suele cruzar por delante

de la vena cava inferior y del urter derecho.


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No se encuentra ninguna diferencia estadsticamente significativa en la prevalencia de estenosis de la arteria

renal entre los pacientes con arterias renales accesorias y aqullos sin arterias renales accesorias. Asumiendo

que la presencia de dos causas separadas de hipertensin en el mismo paciente sera improbable, este hallazgo

implica que las arterias renales accesorias son una anomala vascular y no una causa directa de hipertensin. Los

resultados son potencialmente relevantes en refutar la teora de que las arterias renales accesorias son una

causa de hipertensin capaz de ser tratada anatmicamente.

Bibliografia.-

. Embriologia clinica. 8va edicin, Keith L. MoreeT.V.N. Perssaud., 2011 elseiver Espaa.

. Embriologa Humana y Biologa del Desarrollo, 5ta edicin, Arteaga Martnez, Garca Pelez, 2008 el salvador

Esp.

. Principios del Desarrollo, Wolpert, Jessell, Lawrence, Meyerowitz, Robertson, Smith, 7ma edicin,

. Langman. Fundamentos de Embriologa Mdica, Sadler, 3ra edicin, 2006 elseiver -Espaa.

Biblioweb.-

. http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=31399

. http://fr.findeen.com/videos/arteriasrenales,3.html

. http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0798-04692006000100007&script=sciarttext

. http://seram2010.com/modules.php?name=posters&file=viewcontenidpaper=132content=2&full=true

. http://www.revespcardiol.org/es/content/articulo/90192325/

. http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2344311


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Indice.-

Introduccin

Desarrollo

Definicin de Arteria Renal

Incidencia

Caractersticas generales


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Causas

Malformaciones del aparato Urinario

Malformaciones vasculares

Frecuencia

Estenosis de la arteria renal accesoria

Seudofeocromocitoma como causa de hipertensin arterial refractaria

Variantes anatmicas de las arterias renales

Variaciones de origen, nmero y distribucin de las arterias renales

Hipertensin Arterial

Las arterias renales accesorias no estn relacionadas con el riesgo de hipertensin

Embolia y trombosis renal

Conclusiones

Bibliografa

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Arterias Renales Accesorias - Monografia