25
ARTHRITIS RHEUMATOID Oleh : Victor Yosua Ariel Siregar (06-013)

Arthritis Gout

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Arthritis pirai atau gout adalah suatu proses inflamasi yang terjadi karena deposisi kristal asam urat pada jaringan sekitar sendi.gout juga suatu istilah yang dipakai untuk sekelompok gangguan metabolik yang ditandai dengan meningkatnya konsentrasi asm urat ( hiperurisemia). Gout dapat bersifat primer maupun sekunder. Gout primer merupakan akibat langsung pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau ekskresi asam urat yang berkurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat tertentu. Ada sejumlah faktor yang agaknya mempengaruhi timbulnya penyakit gout, termasuk diet, berat badan, dan gaya hidup. ( Misnadiarly, 2009 )

Citation preview

ARTHRITIS RHEUMATOIDOleh : Victor Yosua Ariel Siregar (06-013)

IDENTITAS PASIEN KETERANGAN

Nama Fariyah

Umur/Tanggal Lahir 41 Tahun

Alamat Jl. Nusa Indah 7 Gg. I no.47

Jenis Kelamin Perempuan

Agama Islam

Pendidikan SD

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan Menikah Memiliki 3 orang anak

Kedatangan yang ke Ke-3 Pasien datang dengan anaknya, keluhan berupa nyeri pada kedua lutut

Telah diobati sebelumnya Ya Menggunakan Obat Warung (Samurat)

Alergi Obat Diakui Tidak Ada

Riwayat Penyakit Hipertensi

Sistem Pembayaran Pribadi

DATA PELAYANAN - ANAMNESIS Alasan Kedatangan / Keluhan Utama : Nyeri Pada Kedua Lutut

Keluhan Lain / Tambahan : Pusing, sakit kepala, lemas, pegal-pegal.

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang :

Pada hari Selasa tanggal 11 Oktober 2011 saat subuh pasien merasakan rasa nyeri pada kedua lututnya. Hal ini sebenarnya sudah dirasakan sudah lama oleh pasien (±2 tahun), hanya dalam tiga hari terakhir ini pasien merasakan nyeri yang hebat. Pasien mengatakan nyeri juga dirasakan pada jari-jari tangan kiri dan kanan dimana biasanya kaku saat pagi dapat mencapai kurang lebih 1 jam lamanya, nyeri juga dirasakan pada kedua siku.

Biasanya rasa nyeri lebih sering timbul apabila pasien sedang beraktivitas dan kurangnya istirahat serta saat banyak pikiran. Pasien juga mengatakan keluhannya timbul bila beban kerja yang menumpuk dan apabila sedang mencuci pasien merasakan nyeri pada jari-jarinya. Pasien mengaku keluhan nya sudah sering diobati khususnya menggunakan obat warung (nama obatnya samurat) tetapi keluhannya tidak berkurang-kurang, dan malah sering kambuh.

Dengan keluhan seperti ini pasien mengatakan badannya menjadi lemas dan sering pusing, sakit kepala dan sering merasa tegang dibagian pundak. Pasien juga mengaku sudah beberapa kali ke puskesmas tetapi hanya sembuh sesaat. Karena keluhan ini muncul maka pekerjaan pasien menjadi terganggu dan kadangkala tidak bisa bekerja. Alergi obat dan makanan disangkal.

TanggalPola Makan

IntakeKeterangan

JAM JENIS

17/10/2011 09.00wib

Nasi+telor dadar

Nasi 1 porsiTelor dadar 2 porsi

-

12.00wib

Nasi+sayur sawi+tahu+tempe+sambel

Nasi 1 porsiSayur 2 porsiTahu tempe 1 porsi

17.00wib

Nasi+telor ceplok+ikan asin

Nasi 1 porsiTelor ceplok 1 porsiIkan asin 2 porsi

16/10/2011 08.30wib

Mie Instant ½ porsi

Mie instan ½ porsi

12.00wib

Nasi+tumis pepaya muda+tahu+tempe+sambel

Nasi 1 porsiTumis pepaya 2 porsiTahu tempe 1 porsi

18.00wib

Nasi+ikan Goreng

Nasi 1 porsiIkan goreng 1 porsi

DIETERY RECALL

Riwayat penyakit terdahuluPasien sudah berulang kali menderita sakit pada sendi-sendi dan diakui punya penyakit darah tinggi.

Riwayat penyakit keluargaTidak ada yang pernah menderita gejala seperti yang diderita oleh pasien. Riwayat darah tinggi diderita oleh ibu pasien. Riwayat diabetes melitus, asma, alergi obat dan makanan disangkal.

RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI

Pasien tinggal di rumah kontrakan bersama suami dan ketiga anaknya. Pasien tinggal di rumah dengan luas yang tidak memadai (± 5 x 12 m) untuk ditinggali satu keluarga berjumlah 5 orang. Rumah kontrakan tersebut telah ditinggali oleh pasien sejak tahun 2002 yang terdiri dari 4 ruangan yaitu satu ruang tamu yang juga merupakan ruang keluarga, satu kamar tidur, satu dapur dan satu kamar mandi. Kamar tidur ukuran ±3x3 m pasien tidur bersama ketiga anaknya. Kamar mandi ukuran ±2x2m dengan WC jongkok. Sumber air yang digunakan adalah PAM. Lantai rumah pasien terbuat dari semen, berdinding batako, dengan ventilasi udara kurang dan pencahayaan sinar matahari kurang. Penerangan yang ada dirumah pasien hanya menggunakan satu lampu di setiap ruangan sehingga pencahayaan di dalam rumah kurang. Keadaan rumah kurang bersih, banyak barang-barang yang menumpuk, dan terasa lembab.

Pasien bekerja sebagai tukang jahit dan tukang cuci dengan penghasilan perbulan kurang lebih Rp. 1.500.000,-. Menurut pasien pengeluaran tidak menentu, tetapi tidak pernah mengalami pengeluaran yang melebihi penghasilan. Jam kerja pasien tidak menentu, dalam sehari pasien hanya memiliki waktu istirahat sekitar 4-5 jam saja. Riwayat minum alkohol disangkal dan kebiasaan merokok sudah berhenti sejak 8 tahun yang lalu.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital

termasuk Status Gizi

Kesadaran : Compos Mentis Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Tinggi badan : 148 cm Berat badan : 45 kg Status Gizi : baik IMT : 20,54 Tanda Vital Tekanan Darah : 140/90 mmHg Frekuansi Nadi : 102 x/menit Frekuensi Nafas : 24 x/menit Suhu : 36,3°C

STATUS GENERALIS Kepala : Bentuk biasa, warna rambut hitam, pertumbuhan

rambut merata, tidak mudah dicabut. Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik,

refleks cahaya langsung ada kanan dan kiri, Refleks cahaya tidak langsung ada kanan dan kiri, ukuran pupil

3mm/3mm, isokor kiri dan kanan Hidung : Septum deviasi tidak ada, hipertrofi konka tidak ada,

polip tidak ada, serumen ada berwarna bening Telinga : liang telinga lapang, serumen (-), Membran timpani intak Tenggorok : lidah simetris, berwarna merah muda, tidak ada

atrofi papil, gusi berwarna merah muda, Tonsil T1-T1 tenang, tidak ada granul, faring hiperemis,tidak ada granul.

Gigi & Mulut : gigi lengkap, tidak ada karang gigi, mukosa mulut dan lidah tidak kotor

Paru-paru : Ins : Gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi dinding dada

Pal : Vokal fremitus simetris kanan dan kiri

Per : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri

Aus : bunyi nafas dasar vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Jantung : Ins : pulsasi iktus kordis tidak terlihat

Pal : pulsasi iktus kordis sulit teraba

Per : Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra

Batas Paru Lambung: ICS 7 garis axilaris anterior sinistra

Batas Jantung kanan: ICS 4 garis sternalis dextra

Batas Jantrung kiri: ICS 6 garis axilaris anterior sinistra

Aus : BJ 1 & 2 normal, tidak ada gallop, tidak ada murmur

Abdomen : Ins : perut tampak datar, lemas

Aus: Bising usus 7x/menit

Per : timpani, tidak ada nyeri ketok

Pal: Hepar,lien, ginjal tidak teraba membesar, tidak ada nyeri

tekan. Ekstremitas : Akral Hangat, edema -/-, Capp refill <2 detik

STATUS LOKALIS Lutut kaki kiri/kanan : Teraba nyeri saat diraba,

warna sama dengan sekitar, tidak ada benjolan Siku lengan kiri/kanan : Tidak nyeri saat diraba,

pergerakan aktif, warna sama dengan sekitar, tidak ada benjolan

Jari kiri (2,3,4) kanan (2,3,4,5) : Teraba nyeri saat diraba, pergerakan terbatas, warna sama dengan sekitar, tidak ada benjolan

Pemeriksaan Radiologi : Belum dilakukan oleh pasien

DIAGNOSTIK HOLISTIK Aspek Personal :

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua lutut, dan nyeri pada sendi-sendi tangan, siku dan kaki. Pasien mengkhawatirkan penyakitnya akan berulang kembali dan mengganggu pekerjaan mencari nafkah. Pasien berharap agar penyakitnya cepat sembuh.

Aspek Klinis : Diagnosis Kerja : Suspect Arthritis Rheumatoid + hipertensi gr.I

Aspek Risiko Internal : Usia pasien yang sudah >40 tahun Pasien memiliki riwayat hipertensi Pekerjaan pasien yang banyak menggunakan beban pada sendi

Aspek Psikososial, Keluarga dan Lingkungan : Hubungan dengan suami sedikit renggang, tetapi hubungan dengan anak-anak baik

Derajat Fungsional : 2 (Pasien mulai mengurangi aktifitas)

RENCANA PENATALAKSANAAN

No. Kegiatan Rencana Intervensi Sasaran Hasil

1. Aspek personal Pasien

dan

keluarga

Keluhan dan

kekhawatiran pasien

dapat berkurang.

Keluhan, harapan dan

kekhawatiran pasien

2. Aspek Klinik

Susp.arthritis

reumatoid +

Hipertensi

gr.I

Edukasi

-Menasihati agar selalu senam jari-

jari(menggerakkan/mengepalkan

jari-jari tangan kiri dan kanan

minimal ±15-20 menit setiap pagi.

-Menasihati untuk mengurangi

konsumsi garam dalam makanan

-Menasihati pasien untuk

meminum obat secara rutin dan

memeriksakan tekanan darah

secara rutin.

-Menasihati pasien apabila sakit

pada sendi kompres air dingin ±5-

10 menit ditempat yang nyeri.

Terapi

Pemberian Medikamentosa:

-Ibuprofen 3x400mg

-Antasida 3x1

-Captopril 2x12,5 mg

Pasien-Pasien benar-benar

menjalankan terapi/olahraga

jari-jari tangan yang kaku.

-Pasien mengurangi

konsumsi garam dalam

makanan.

- pasien meminum obat

secara rutin dan memeriksa

tekanan darahnya secara

berkala.

3. Aspek resiko

internal

-Pasien masih

terus bekerja

menjahit dan

mencuci tanpa

istirahat

meskipun kondisi

sakit. Istirahat

hanya 4-5 jam

sehari.

-Menasihati agar pasien

beristirahat dengan cukup untuk

memulihkan keadaannya. Dan

mengurangi sedikit beban

pekerjaan

Pasien

dan

keluarga

-pasien istirahat dengan

cukup

4. Aspek

pelayanan

psikososial

-Pasien

memiliki

hubungan

yang

renggang

dengan

suami

-menasihati pasien

agar mencoba kembali

berkomunikasi dan

meluangkan waktu

singkat untuk bersama

keluarga.

Pasien dan

keluarga

Pasien dan

keluarga dapat

saling berbagi atau

bertukar pikiran,

dan meluangkan

waktu singkat

untuk bersama-

sama

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI

Tanggal Intervensi yang dilakukan diagnosis, holistik dan rencana selanjutnya

Kedatangan pertama

12 Oktober 2011

Saat kedatangan pertama dilakukan beberapa hal, yaitu :

Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan pasien dan keluarganya

Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososial – ekonomi

Memberi informed consent pada pasien agar dapat mengerti apa yang akan dilakukan

Memastikan pasien telah mengerti tujuan dan prosedur pemeriksaan

Melakukan pemeriksaan fisik secara lengkap

Membuat diagnostik holistik pada pasien

Memberi dan menyusun penatalaksanaan secara medikamentosa dan non-medikamentosa serta terapi

lanjutan

Intervensi yang di berikan :

Menjelaskan mengenai Arthritis Reumatoid ( penyebab, gejala klinis, komplikasi, prognosis dan

penatalaksanaan)

Menjelaskan mengenai Hipertensi (penyebab, gejala klinis, komplikasi, prognosis dan penatalaksanaan)

Edukasi tentang aktivitas, latihan fisik, dan obat-obatan

Edukasi pola hidup pasien (jam kerja, jam tidur dll)

Edukasi agar pasien mengatur pola makannya

Melakukan pengaturan waktu kunjungan berikutnya untuk melakukan evaluasi

Kedatangan

Kedua

14 Oktober 2011

Keluhan pasien berkurang, tetapi kadang masih dirasakan nyeri

pada lutut apabila saat sujud

Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik ulang

Menyarankan pasien untuk mengatur pola aktivitas

Menyarankan pasien untuk banyak beristirahat

Meminta seluruh anggota keluarga untuk turut mengawasi dan

membantu kegiatan yang berat bagi pasien dirumah

Meminta keluarga membantu mengatur pola makan yang sehat

(kurang garam, gula dan lemak)

Menyarankan pasien mengurangi stress fisik dan pikiran

Melakukan pemotretan tempat tinggal

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA

Diagnostik pada waktu berakhirnya pembinaan pertama

Aspek Personal

o Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua lutut, sendi tangan, siku dan

kakinya.

o Harapan : Pasien berharap agar penyakitnya cepat sembuh

o Kekhawatiran : Pasien khawatir penyakitnya terus berulang sehingga mengganggu mata

pencaharian keluarga

Aspek Klinis

Diagnosis Kerja : Suspect. Arthritits Reumatoid + Hipertensi Gr.I

Aspek Risiko Internal

- Kurangnya pengetahuan pasien tentang pola hidup/aktifitas yang sehat

- Pasien memaksakan dirinya untuk tetap bekerja walau sedang sakit dan tidak mau beristirahat

- Pasien kadangkala stress dengan kondisi ekonomi keluarga

Aspek Psikologi Keluarga

o Hubungan dengan suami sedikit renggang. Pasien memiliki keluarga (anak) yang mau membantu

kesembuhan pasien.

Derajat Fungsional : 2

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien

Pasien mau mengkonsumsi obat-obatan secara teratur

Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk mengubah kebiasaan prilaku dan aktivitas

Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien

Kebiasaan pasien mau mengerjakan pekerjaan sekaligus

Pasien kurang bisa diajak bekerja sama dalam mengatur pola makan

Pasien kurang bisa diajak bekerja sama dalam mengatur waktu istirahatnya

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

Menjaga tidak timbulnya kekambuhan (peradangan) berulang yang terjadi pada sendi

Kontrol Tekanan darah secara teratur

Memperbaiki pola hidup sehari – hari pasien yang kurang baik.

Tetap menjaga hubungan yang baik antar dokter dan pasien

Jika terjadi komplikasi, segera rujuk ke rumah sakit untuk mendapatkan terapi yang lebih baik

LAMPIRAN

TERIMA KASIH