Universitatea de Medicina si Farmacie Gr

Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai

Facultatea de medicin dentar

Disciplina de Paradontologie

Soare Gabriela, grupa 12, seria A, an V

Rezumat:Fibrina imbogatita plachetar este folosita de mult timp in terapia vindecarii plagilor tegumentare iar date recente au sugerat utilizarea acesteia la nivelul cavitatii orale pentru diferite proceduri terapeutice. Acest articol propune o abordare a utilizarii fibrinei imbogatite plachetar in managementul plagilor orale complicate. Hemoragia excesiva la nivelul situsului donor, necroza epiteliala si morbiditatea asociate situsului donor au fost descrise ca fiind posibile complicatii dupa recoltarea grefelor de tesut sub-epitelio-conjunctiv, insa au fost oferite purine date cu privire la managementul acestora. Articolul include un studiu de caz ce prezinta un pacient de sex masculin, in varsta de 45 de ani care a prezentat vindecare intarziata a plagii dupa recoltarea de tesut sub-epitelio-conjunctiv, care a fost tratata cu fibrina imbogatita cu plasma.

Cuvinte cheie: intarziere, palatin, fibrina imbogatita cu plasma, grefa de tesut sub-epitelio-conjunctiv, vindecarea plagii

IntroducereLa nivelul unei plagi in curs de vindecare, activitatea metabolica crescuta realizata de inflamatie si activitatea celulara necesita o abordare corespunzatoare din partea chirugului in vederea alegerii selective a metodelor biologice care vor sustine vindecarea printr-o modulare favorabila a micromediului plagii. O astfel de abordare biologica a vindecarii plagii este reprezentata de fibrina imbogatita plachetar (PRF).Dupa aparitia unei leziuni ( ca de exemplu prin trauma chirurgicala), cele mai importante reactii initiale care duc la coagularea sangvina imediata sunt, in principal, mediare de catre plachete, iar peretii vaselor de sange sufera modificari. La nivelul zonei plagii, plachetele elibereaza un arsenal potent de substante inflamatorii si mitogenice care sunt implicate in toate aspectele procesului de vindecare a plagii (figura 1). Pe baza acestor lucruri, plachetele sub forma PRF activate au fost utilizate extensiv in terapia topica a mai multor forme de afectare clinica precum leziuni la nivelul tesuturilor moi si dure, asemeni ulceratiilor piciorului diabetic. Riscul relativ pentru o plaga greu de vindecat de a se vindeca dupa tratament cu plachete comparativ cu terapia standard, conform estimarilor din medicina generala, ne inspira spre evaluarea efectului PRF la nivelul plagilor orale complicate. Fibrina imbogatita plachetar (PRF) reprezinta un concentrat imun si de plachete care aduna pe o singura membrana de fibrina toti constituentii unei probe sangvine favorabile vindecarii si imunitatii. Contine o sursa bogata in factori de crestere iar aplicarea sa a fost raportata ca fiind o modalitate eficienta de a induce raspuns tisular si regenerare. Exista cel putin 60 de substante biologic active diferite prezente in plachete care sunt implicate in mecanismele de reparatie tisulara precum: chemotaxismul, profilerarea celulara si diferentierea, angiogeneza, depunderea matricii intracelulare, modularea imuna, activitatea antimicrobiana si remodelarea. Studiile au aratat ca fibrina imbogatita cu plachete sustine cele trei etape principale ale mecanismelor de vindecare a plagilor si anume: angiogeneza, imunitatea si proliferarea celulara si, astfel, rolul sau a fost implicat in protejarea plagilor deschise si accelerarea vindecarii. Utilizarea sa pare sa prezinte un interes deosebit mai ales in cazul plagilor care nu se vindeca. Studiul de caz prezentat evidentiaza un caz de hemoragie necontrolata aparuta dupa recoltarea de tesut sub-epitelio-conjunctiv urmata de vindecare intarziata si managementul acesteia cu membrane de colagen si fibrina imbogatita plachetar.

Studiu de caz

Un pacient de sex masculin, in varsta de 45 de ani, a fost tratat in cadrul Departametnului de Parodontolgie, Spitalul Universitar si Facultatea de Medicina Dentara Bapuji pentru recesiuni gingivale cu expunerea radacinilor la nivelul dintilor frontali inferiori cu grefa de tesut sub-epitelio-conjunctiv.

Grefa de tesut conjunctiv a fost recoltata cu ajutorul tehnicii lui Bruno. Imediat dupa recoltarea SCTG, situsul donor palatinal a prezentat sangerare deosebita. S-a plicat presiune digitala timp de 15 minute pentru a controla hemoragia si a-I decela originea. Usoara reflectare a lamboului epithelial de la nivel palatinal a evidentiat sangerarea pulsatila cu implicarea arterei. Sangerarea a fost controlata utilizand coagularea prin caldura iar ulterior plaga palatine a fost suturata cu sutura intrerupta si s-a aplicat ciment parodontal. Pacientul a fost tinut sub observatie timp de inca 30 de minute pentru a verifica sangerarea. S-au oferit indicatiile postoperatorii incluzand: mentinerea igienei orale, administrarea de antibiotice si analgezice precum si programarea ulterioara a pacientului la control peste 10 zile in vederea evaluarii ulterioare si a suprimarii firelor de sutura.La 10 zile postoperator s-a indepartat cimentul parodontal, iar situsul chirurgical a fost irigat cu solutie de betadina 5%. Debridarea plagii a evidentiat expunerea osului cu formarea unor depozite galbui la nivelul situsului donor cu eritem de vecinatate si edem (figura 2). Epiteliul de deasupra a prezentat necroza iar pacientul a acuzat durere moderata relationata acestuia. Dupa evaluarea situsului, d-a decis utilizarea PRF-ului pentru a initia procesul de vindecare impreuna cu o matrice de colagen in vederea stabilizarii acesteia. S-a obtinut, in acest sens, consimatamantul informat scris al pacientului. S-au colectat ulterior 5ml de sange venos de la nivelul fosei antecubitale a pacientului care a foat imediat transferat in epribetele sterile ale kitului. Sangele a fost centrifugat la 3000rpm timp de 10 minute, obtinandu-se astfel fibrina imbogatita plachetar. O membrane de colagen, pe baza de colagen de origine bovina a fost introdusa in solutie salina sterila si apoi aplicata uniform pe o placuta de sticla. Fibrina imbogatita cu plachete obtinuta din sangele pacientului a fost aplicata peste membrane de colagen, iar aceasta din urma a fost impaturita in doua peste PRF (figura 3) si a fost ulterior taiata la dimensiunea plagii palatine. S-a realizat anestezia zonei palatine si s-a Indus sangerarea la situsul infectat de la nivelul tesuturilor vecine. Un strat de fibrina imbogatita cu plasma a fost aplicat la nivelul suprafetei plagii si s-a plasat ulterior membrane de colagen peste PRF in acoperis (figura 4). La 7 zile de la aplicarea PRF si a membranei de colagen, s-a indepartat stentul palatin si s-a realizat evaluarea situsului. Examinarea clinica a situsului plagii a evidentiat rezorbtia completa a colagenului si PRF-ului cu scaderea eritemului, edemului si absenta depozitelor (figura 5). Marginile plagii au inceput sa se integreze cu zona de periferie a plagii iar osul a fost acoperit cu un strat fin de epiteliu. Dupa 14 zile s-a observat epitelizarea completa (figura 5). Marginile plagii nu mai puteau fi diferentiate de restul palatului. Nu s-au observat niciun fel de semen de eritem sau edem la nivelul sistului plagii. Dupa 21 de zile plaga nu putea fi diferentiata de testulul inconjurator (figura 6). Pacientul nu a prezentat discomfort. Dupa o luna, s-a realizat palparea tesutului moale din regiunea plagii observandu-se rezistenta la presiunea cu sonda, ceea ce evidentiaza formarea de tesut conjunctiv nou. Discutii

Utilizarea PRF in cavitatea orala a fost implicata, cu rezultate excelente, in diferite proceduri precum: prezervarea alveolei postextractionale, defecte intraosoase, augmentarea de sinus si procedurile de sinus lift in vederea inserarii de implanturi dentare, augmentarea osoasa, procedurile de reacoperire a radacinilor denudate si vindecarea la nivelul situsului donor.In timpul recoltarii grefei de tesut conjunctiv, riscul operator care este cel mai de temut de catre clinicieni, este reprezentat de aparitia hemoragiei care afecteaza ramurile colaterale ale arterei palatine. O leziune accidentala cauzata de necroza mucoasei palatine poate sa apara, de asemenea, daca atera principala nu este protejata. S-a observat ca este aproape imposibila localizarea individualizata a vaselor palatine in vederea ligaturarii lor.

Desi grefa de tesut subepitelial conjunctiv (SCTG) prezinta o mai buna vindecare comparativ cu grefele gingivale libere, inchiderea primara nu este intotdeauna obtinuta la nivelul situsului donor in procedurile SCTG. Del Pizzo a comparat, intr-un studiu, vindecarea palatinala dupa recoltarea de grefa de tesut conjunctiv standard, cu o singura incizie, cu lambou si tehnica de grefa gingivala libera. Sangerarea postoperatorie a fost evidentiata la toate cele 3 tehnici variind de la 8% pa 32% iar diferentele nu au fost semnificative statistic. Complicatiile hemoragice dupa recoltarea unei grefe de tesut conjunctiv palatinal sunt rare, insa sunt intotdeauna dificil de tratat. In cazul unei sangerari abundente, se indica presiunea ferma persistenta. Unii autori recomanda, de asemenea, agenti hemostatici precum bureti de gelatina, acid tranexamic sau celuloza oxidata regenerata.

Cazul de fata prezinta situatia unei hemoragii necontrolate si prezenta osului denudat aparute dupa recoltarea de grefa de tesut subepitelial conjunctiv care a fost tratat cu succes. S-a obtinut hemostaza cu ajutorul presiunii ferme persistente si a coagularii prin caldura. Prezenta osului denudat a fost relationata cu incidenta crescuta a infectiei care poate complica, ulterior, plaga.

Preventia hemoragiei locale si cheagul de sange care rezulta contribuie la stoparea sangerarii si, functioneaza apoi ca matrice provizorie pentru vindecarea plagii. Vasele de sange indeplinesc un rol important in sustinerea metabolismului cellular prin conferirea de oxigen si nutrienti. Integritatea tesutului de granulatie depinde de prezenta factorilor de crestere eliberati de catre plachetele activate la nivelul zonelor plagii.

Kahnberg si Thilander au realizat un studiu referitor la vindecarea palatinala la soareci si au observat ca epitelizarea a progresat de la marginile plagii, iar scaderea suprafetei plagii s-a realizat prin contractia marginilor plagii si migrarea celulelor epiteliale, cu obtinerea vindecarii complete in 3 saptamani. In studiul de caz de fata, datorita controlului hemoragiei prin coagulare prin caldura, exista posibilitatea sa fie existat absenta alimentarii cu sange a zonei pentru o perioada mare de timp, ceea ce inseamna absenta mai multor factori de crestere si a celulelor derivate din sange si a interactiunii acestora. Sangele sustine plaga prin oxigen, nutrienti si celule inflamatorii, toate acestea fiind necesare vindecarii. Oxigenul este critic pentru vindecarea plagii, stimulang productia de colagen si migrarea celulelor epiteliale. Astfel, absenta alimentarii cu sange duce la privarea tesutului de accesul la substantele necesare pentru sustinerea sa metabolica ceea ce, in schimb, poate duce la necroza epiteliului acoperitor, vindecarea intarziata a plagilor si infectia care duce la expunerea osului.

PRF elibereaza cantitati mari din cei trei factori de crestere principali: factorul de transformare a cresterii b-1 (TGFbeta-1), factorul de crestere derivat din plachete AB (PDGF-AB), factorul endotelial de crestere vasculara (VEGF) si o glicopreoteina importanta pentru coagularea matricei celulare (trombospondina-1, TSP-1) pe parcursul a 7 zile. Se considera ca, contine plachete intr-o concentratie de 7 ori mai mare decat cea din sange. In afara de acestea, PRF secreta, de asemenea, EGF, FGF si trei citokine proinflamatorii importante IL-1, IL-6 si TNF-. Datorita functiei sale mecanice, o angiogeneza rapida promoveaza abilitatea si o remodelare usoara a fibrinei intr-un tesut conjunctiv mai rezistent, membrane de PRF este un material viabil pentru vindecarea tuturor tipurilor de leziuni superficiale cutanate sau mucoase.

Un raport recent asupra unui model ex vivo de reparatie gingivala a evidentiat ca eliberarea sustinuta de PDGF a promovat inchiderea plagilor. Soileau si Brannon au raportat ca in procedurile conventionale de grefe autogene sunt necesare minim 9 saptamani pentru remodelarea histologica completa a plagii palatinale. Un studiu recent realizat de catre Alec Yen si colaboratorii sai a evaluat efectul concentratului de plachete asupra vindecarii situsului donor palatinal dupa recoltarea de SCTG si a observat ca acest concentrate de plachete ar putea accelera vindecarea tesutului moale si regenerarea grosimii tesutului palatinal la interval de 6 saptamani la nivele clinice si histologice.

Buretele de colagen este un alt material care a fost utilizat extensiv in medicina si stomatologie datorita abilitatii sale de a obtine hemostaza, chemotaxismul fibroblastelor si al plachetelor si de a induce diferentierea si proliferarea celulelor mezenchimale. Un studiu clinic si histologic care compara utilizarea buretilor de colagen cu cimentol Coe-Pak in vindecarea plagilor palatinale a evidentiat umezirea cu produs inflamator in timpul vindecarii, cu durere si senzatie de arsura mai scazute la situsurile tratate cu bureti de colagen. De asemenea, a existat o accelerare comparativa a vindecarii plagii cu fermitate mai mare a tesuturilor la 2 saptamani postoperator datorita aplicarii de bureti cu colagen.

In cazul de fata, s-a utilizat o membrana cu colagen impreuna cu fibrina imbogatita plachetar, aceasta din urma actionand ca un acoperamant protector al PRF-ului. PRF-ul a conferit, probabil, toti factorii de crestere necesari si importanti pentru sinteza de colagen, recrutarea de celule, inchiderea epiteliala si cresterea vaselor sangvine, in timp ce membrane de colagen a actionat ca un stent pentru PRF si, de asemenea, a ajutat la intarirea matricii nou formate. Acestea doua, actionand impreuna, au dus la accelerarea vindecarii plagii. Rezultatele la 2 saptamani au aratat o epitelizare completa fara niciun semn de infectie sau inflamatie si rezorbtia completa a colagenului si PRF-ului. Desi analiza histological nu a fost realizata in cazul de fata, evaluarea clinica a evidentiat o excelenta vindecare si prezenta unui testut nou format, bine intregrat ca textura si culoare cu tesuturile inconjuratoare.

Concluzii

Studiul de caz prezentat in acest articol demonstreaza utilizarea PRF intr-un caz de vindecare intarziata si complicate dupa recoltarea unei grefe de tesut epitelio-conjunctiv care a fost tratata corespunzator. PRF si-a dovedit abilitatea de a fi o modalitate eficienta de reducere a morbiditatii de la nivelul situsului donor in cazul recoltarii de grefe libere. Sunt insa necesare studii ulterioare pentru a evalua aplicabilitatea PRF-ului. PAGE 4