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r e v i s ta c o l o m b i a n a

Salud librE 135Volumen 5 • Número 2 • Julio - Diciembre de 2010

Artículo de Revisión

Efecto del tabaco sobre la frecuencia cardiaca fetal en la monitorización fetalSnuff effect on fetal heart rate in fetal monitoring

Fecha de recibo: Noviembre 30 de 2010Fecha de aceptación: Diciembre 20 de 2010

José heRReRa PeRal*Betty JaRaMillo RestRePo** Manuel gallo ValleJo ***

* Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Jefe de Sección Hospital Materno Infantil de Málaga. España**Doctora en Medicina y Cirugía General. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Charite, Berlín. Alemania***Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Director del Instituto de Medicina Fetal Andaluz (IMFA) Clínicas

Victoria y Elviria. Málaga y Marbella España. E-mail: [email protected]

Resumen El consumo del tabaco en el embarazo lleva a malos resultados

perinatales y continúa siendo uno de los más importantes factores de riesgo modificables, ya que es una de las causas relacionadas con la muerte súbita en el lactante, así como de menor peso fetal al nacer y de restricción del crecimiento fetal intrauterino, entre otras muchas patologías descritas.1

Algunos estudios no han mostrado cambios agudos o inmediatos en la frecuencia cardiaca fetal, minutos u horas después de fumar un cigarrillo y otros por el contrario sí han demostrado aumento en la frecuencia cardiaca fetal hasta en un 15% y que estos cambios se mantienen hasta una hora después.18 Algunos autores consideran que dichos cambios están relacionados con un efecto dosis dependiente de la cantidad de cigarrillos que habitualmente se fuman. Las mo-dificaciones en los trazados de FCF, más frecuentes en las grandes

REVISTA COLOMBIANA Salud librE 2010; 5: 135 - 149

El consumo del tabaco en el

embarazo lleva a malos resultados

perinatales y continúa siendo uno de los más

importantes factores de riesgo

modificables.


Salud librE 136 Volumen 5 • Número 2 • Julio - Diciembre de 2010

Efecto del tabaco sobre la frecuencia cardiaca fetal en la monitorización fetal

Artículos de RevisiónArtículos de Revisión

fumadoras, se deberían, según la opinión de estos autores, a un efecto secundario a lesiones crónicas mediadas por el tabaco y que se producirían como re-sultado de los efectos deletéreos continuados de los productos del cigarrillo sobre los tejidos del feto y sobre la unidad feto-placentaria.

El tabaco produce cambios en el cardiotocograma al au-mentar los registros sospechosos intraparto y anteparto, basado fundamentalmente en modi-ficaciones de la línea de base, de los movimientos fetales y del número y amplitud de los ascensos. Estos trazados sos-pechosos en ocasiones llevan a intervenciones activas durante el embarazo y parto que en algunos casos pueden ser precipitadas o innecesarias. El conocimiento de estas peculiaridades puede ser de interés para la hora de toma de decisiones clínicas.

PALABRAS CLAVETabaco y embarazo, cardio-

tocografía, frecuencia cardiaca fetal

SUMARYSnuff consumption during

pregnancy leads to poor perina-tal outcome and remains one of the most important modifiable risk factors, since it is a cause-related sudden death in infants, as well as lower birth weight and fetal of intrauterine fetal

growth restriction among other conditions described.1

Some studies have shown no acute or immediate changes in fetal heart rate, minutes or hours after smoking a cigarette and others on the contrary if they have demonstrated increased fetal heart rate by up to 15% and that these changes are kept to a after hours.18 Some authors consider that these changes are related to a dose-dependent effect of the number of cigarettes they usually smoked. Changes in FHR tracings, more frequent in heavy smokers, should, in the opinion of these authors, a side effect of chronic injuries media-ted by snuff and that would oc-cur as a result of the continuing deleterious effects of products of cigarette smoke on fetal tissues and fetal-placental unit.

The snuff causes changes in the cardiotocogram increasing suspected intrapartum and an-tepartum records based prima-rily on changes in baseline fetal movements and the number and extent of the promotion. These paths are sometimes suspected active interventions during preg-nancy and childbirth in some ca-ses may be hasty or unnecessary.

Knowledge of these charac-teristics may be of interest when making clinical decisions.

KEYWORDSSnuff and pregnancy, cardio-

tocography, heart rate fetal.

El tabaco produce cambios en el

cardiotocograma al aumentar los registros sospechosos intraparto y

anteparto, basado fundamentalmente

en modificaciones de la línea de base,

de los movimientos fetales y del

número y amplitud de los ascensos.



José Herrera Peral • Betty Jaramillo Restrepo • Manuel Gallo Vallejo

Artículos de Reflexión

INTRODUCCIÓNEs por todos bien conocido

la relación entre el consumo del tabaco en el embarazo y los malos resultados perinatales. El tabaquismo continúa siendo uno de los más importantes factores de riesgo modificables, ya que es una de las causas relacionadas con la muerte súbita en el lac-tante, así como de menor peso fetal al nacer y de restricción del crecimiento fetal intrauterino, entre otras muchas patologías descritas.1

La asociación negativa entre tabaco y embarazo fue primera-mente identificada por Simpson en 19572 y desde entonces hay centenares de publicaciones científicas que destacan también el riesgo de parto pretérmino, abortos, placenta previa, abrup-tio de placenta, malformaciones, déficit en el desarrollo neuroló-gico y pondoestatural postnatal.

Se han hecho cálculos esti-mativos y se sabe que por cada cigarrillo que consume un fuma-dor habitual, acorta su vida en cinco minutos.3

Desde un punto de vista di-dáctico, Silvis4 expone que si en Estados Unidos de Norteamérica (USA) fuera posible eliminar por completo este hábito, habría un 25% menos de niños nacidos con bajo peso y una disminución del 33% en las enfermedades cardia-cas, 41% en las muertes infantiles antes de los cinco años, 50% en los cánceres de vejiga, 85% en

enfermedades pulmonares obs-tructivas crónicas y 90% menos de cáncer pulmonar.

Según diferentes estudios también en España el impacto sanitario relacionado con el ta-baco es inmenso.5

La prevalencia mundial del tabaquismo en mujeres es un reto para la sanidad pública. El consumo del tabaco entre las mismas aumenta en todo el mundo quizás como resultado de la modificación de roles y los cambios en la condición social, económica y cultural de las mujeres, pero también debido a una estrategia comercial de marketing directo y agresivo de la industria tabacalera.

En España la prevalencia del tabaquismo en mujeres sigue siendo alta, de las mayores den-tro de la Unión Europea y sobre todo en el colectivo de mujeres en edad reproductiva. Incluso en las mujeres del ámbito sanitario la prevalencia es elevada. 6

A pesar de los numerosos estudios, publicaciones, campa-ñas de información, grupos de ayuda para la deshabituación de fumar, su consumo continúa.

La gestación es una situación temporal y afectiva especial, donde se hace más factible inten-tar la deshabituación de la droga lo que redundaría en aspectos claramente favorables para la madre y el feto.

En este sentido es importante que el obstetra cumpla su papel

En España la prevalencia del tabaquismo en mujeres sigue siendo alta, de las mayores dentro de la Unión Europea y sobre todo en el colectivo de mujeres en edad reproductiva. Incluso en las mujeres del ámbito sanitario la prevalencia es elevada.



Artículos de RevisiónArtículos de Revisión

de educador y agente sanitario; conozca, explique y advierta a la embarazada de forma activa so-bre los efectos nocivos del tabaco, ya que esto puede mejorar aspec-tos perinatales, debiendo tener además el médico una conducta personal coherente al respecto.7

En lo que al tema específico se refiere, efectos del tabaco so-bre la frecuencia cardiaca fetal, podemos comentar que referente a ello se han realizado numero-sos estudios que han publicado resultados controvertidos que podrían ser debidos al tamaño de la muestra, en general peque-ñas, a la metodología de los es-tudios y también que en algunos casos se utilizaron programas computarizados y en otros no, para el análisis de los efectos agudos y crónicos del tabaco en la respuesta fetal. También hubo diferencia de las dosis de nicotina, así como en las horas de abstinencia o el tiempo entre el consumo del último cigarrillo y la valoración de sus efectos. En otras situaciones hubo una eva-luación estadística subóptima.

MATERIALES Y MÉTODOS

Mecanismos fisiopatológicos principales

Los mecanismos de acción por los que el tabaco produce sus efectos, al parecer son múltiples, dando cabida a distintas hipó-

tesis, que abren un apasionante panorama en la investigación de esta drogadicción tan extendida en nuestro planeta.

Sabido es que en la combus-tión del cigarrillo se producen más de 4.000 sustancias diferen-tes, es razonable entonces que aún desconozcamos muchas de las formas operativas de este tóxico sobre la gestación.3

Hay acciones que son fun-damentalmente atribuidas a la nicotina, otras al monóxido de carbono y junto a esas dos, que son las principales, existen otras de mecanismos más complejos y poco claros que son difíciles de probar si son la causa o la consecuencia de otros efectos desfavorables conocidos. La nicotina inhalada en el pulmón a los ocho segundos está en el cerebro, minutos después apare-cen sus efectos cardiovasculares como consecuencia de la acción estimuladora de los ganglios simpáticos, de la médula supra-rrenal, de las terminaciones ner-viosas simpáticas y del estímulo de los quimiorreceptores de los cuerpos aórticos y carotídeos.

Todo esto se plasma en taqui-cardia, elevación de la presión arterial, vasoconstricción gene-ralizada, aumento de la fracción de eyección ventricular, aumen-to del automatismo y depresión de la conducción cardíaca. Estos efectos están mediados por la liberación de catecolaminas a la circulación y sobre todo de

Efecto del tabaco sobre la frecuencia cardiaca fetal en la monitorización fetal

La nicotina inhalada en el pulmón a los

ocho segundos está en el cerebro, minutos después

aparecen sus efectos cardiovasculares

como consecuencia de la acción

estimuladora de los ganglios

simpáticos, de la médula

suprarrenal, de las terminaciones

nerviosas simpáticas y del estímulo de los

quimiorreceptores de los cuerpos

aórticos y carotídeos.



Artículos de Reflexión

noradrenalina de las terminales simpáticas, incremento en las concentraciones plasmáticas de somatotropina, cortisol, hormo-na antidiurética, glicerol y por supuesto catecolaminas.8,9

Varios estudios han observa-do que minutos después que una embarazada fuma un cigarrillo, se presentan cambios de tipo agudo mediados por la nicotina, elevación de la presión arterial, aumento del pulso y en el feto una taquicardia transitoria com-pensadora de la disminución brusca de la perfusión útero placentaria resultante de la vaso-constricción. Esto también pro-duciría cambios hemodinámicos con aumento de la impedancia vascular.8 La vida media de la ni-cotina es de una a dos horas pero sus más de veinte metabolitos se pueden identificar en plasma quince a veinte horas después.10

En resumen, se puede consi-derar que el descenso del flujo sanguíneo en el útero y la pla-centa es uno de los mecanismos de la hipoxemia fetal, y que si se fuma a menudo el feto estará sometido a frecuentes episodios de disminución de aporte de oxígeno, lo que puede afectar de modo acumulativo su desa-rrollo. El papel de la nicotina en el vasoespasmo está fuera de duda.11 También se ha visto que hay una disminución de la prostaciclina que es un potente vasodilatador involucrado en el mantenimiento del flujo sanguí-

neo. Los fetos pueden presentar daños vasculares en el sistema cardiocirculatorio.

Otro de los productos deri-vados del consumo del tabaco es el monóxido de carbono. Este elemento tiene, como se sabe, una afinidad por la hemoglobina 250 veces superior a la que hay entre ésta y el oxígeno. Al combi-narse con la hemoglobina forma carboxihemoglobina, que puede llegar a disminuir hasta en un 12% la capacidad de transporte de oxígeno por la sangre,12 lo cual reduce la cantidad de oxígeno disponible para el feto y produce hipoxia fetal que podría explicar en parte la causa del crecimiento intrauterino restringido.13,14

También, se asociarían el incremento del cadmio, y la cianidina elemento inhalado en el tabaco que se transforma en tiocianato que a su vez se relacionaría con un déficit de vitamina B12. Se ha descrito déficit de vitamina C, folatos y aminoácidos.1 Se ha hallado también aumento de la adhesi-vidad y agregación plaquetaria, elevación del fibrinógeno, que favorecerían la obstrucción de la microcirculación, con el de-terioro de esta función y podría explicar parte de los hallazgos placentarios como son los mi-croinfartos, la hiperplasia cito-trofoblástica en las vellosidades y la necrosis de la decidua en el borde placentario. Todos estos datos podrían ser considerados

José Herrera Peral • Betty Jaramillo Restrepo • Manuel Gallo Vallejo

En resumen, se puede considerar que el descenso del flujo sanguíneo en el útero y la placenta es uno de los mecanismos de la hipoxemia fetal, y que si se fuma a menudo el feto estará sometido a frecuentes episodios de disminución de aporte de oxígeno, lo que puede afectar de modo acumulativo su desarrollo.



como factores causales de las metrorragias, de los abortos, de la placenta previa o del abruptio de placenta.15 Estas son situacio-nes clínicas que pueden poner en peligro tanto la vida de la madre como la del feto. También se ha asociado el tabaco a la rotura prematura de membranas que en este caso se debería a causas infecciosas y nutricionales al encontrarse disminuidos entre otros los aminoácidos, la vita-mina B12 y el ácido ascórbico.16

Se ha descrito también que las sustancias contenidas en el humo del cigarrillo pueden incrementar la incidencia de cáncer y malformaciones en el feto, al ocasionar aberraciones cromosómicas.17 En la Figura 1 se resumen los mecanismos de acción del tabaco.

A continuación se exponen a modo de resumen en la Tabla 1 aspectos desfavorables feto-maternos relacionados con el tabaco.

Figura 1. Mecanismos de acción del tabaco.

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MATERNOS

Aumento de la frecuencia cardíaca. Disminución de los flujos uteroplacentarios.Efectos desfavorables sobre várices.Alteración de mecanismos íntimos de la coagulación.Prevalencia de anemia.Disminución de Vitamina B 12, B6, y Vit C.Aumento de los reticulocitos y neutrófilos. Hipotensión (aumento de tiocionato).Mayor incidencia de aborto espontáneo. Mayor riesgo de placenta previa y abruptio. Peores resultados en casos de pre-eclampsia.Mayor incidencia de infecciones.

FETO

Disminución de los movimientos fetales.Aumento de la frecuencia cardíaca.Aumento de niveles de hemoglobina y hematocrito.Aumento de la eritropoyesis (hipoxia fetal crónica).Asociación con daños cardiovasculares. Malformaciones fetales.Crecimiento intrauterino restringido (CIR).Disminución del peso.Disminución de la circunferencia cefálica y la talla.Disminución del peso placentario.Menores puntuaciones del test de Apgar al nacimiento.Distress respiratorio.Muerte súbita del lactante.Alteraciones del desarrollo psicomotor.Falta de concentración y memoria.Aumento de las neoplasias en la infancia.Mayor riesgo de infecciones y enfermedades respiratorias.

Tabla 1. Aspectos desfavorables feto-maternos relacionados con el tabaco

DiscusiónAl revisar la bibliografía de

los últimos años sobre el tema, hemos encontrado pocos estu-dios y con resultados controver-tidos. Dicha controversia proba-blemente esté sustentada en dos aspectos. El primero secundario a problemas metodológicos de los estudios, tamaño de la mues-

tra, etc. El segundo aspecto tiene que ver con la consideración de los cambios de la FCF como un efecto agudo o inmediato o, por el contrario, como una ma-nifestación de los mecanismos crónicos del tabaquismo. Algu-nos estudios no han mostrado cambios agudos o inmediatos en la frecuencia cardiaca fetal,

Artículos de ReflexiónJosé Herrera Peral • Betty Jaramillo Restrepo • Manuel Gallo Vallejo



minutos u horas después de fumar un cigarrillo y otros, a su vez sí han revelado aumento en la frecuencia cardiaca fetal hasta en un 15% y estos cambios se mantienen hasta una hora des-pués.18 Algunos autores consi-deran que dichos cambios están relacionados con un efecto dosis dependiente de la cantidad de cigarrillos que habitualmente se fuman. Las modificaciones en los trazados de FCF, más frecuentes en las grandes fumadoras, se de-berían, según la opinión de estos autores, a un efecto secundario a lesiones crónicas mediadas por el tabaco y que se producirían como resultado de los efectos deletéreos continuados de los productos del cigarrillo sobre los tejidos del feto y sobre la unidad feto-placentaria. 19,20

Otros estudios obtuvieron una reducción de los movimien-tos fetales con una disminución de la variabilidad de la frecuen-cia cardiaca fetal. No hubo en estos trabajos variaciones de significación estadística en la línea base de la frecuencia car-diaca fetal, pero evidenciaron un aumento de la resistencia de la arteria umbilical debido posiblemente al vasoespamo de la estructura vascular fetopla-centaria.18

Interesantes son también los estudios en los que se realizaron análisis computarizados por medio de los cuales se evaluaron los cambios agudos y crónicos

producidos sobre la frecuencia cardiaca fetal, los cambios sobre la variabilidad de la misma y las modificaciones sobre el número de los movimientos fetales, ge-nerados por el consumo de un cigarrillo.

En estos trabajos se concluye que los programas computari-zados son capaces de detectar cambios agudos y crónicos sobre la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal. Refieren que des-pués de fumar solo observaron cambios agudos o inmediatos con significación estadística, en la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal cuando había pe-ríodos de ascenso sobre la línea de base. Además, encontraron menor número de aceleraciones. Los fetos expuestos crónicamen-te a los efectos del tabaco mostra-ron un descenso del número de movimientos fetales y se observó también una disminución de la variabilidad de la frecuencia car-diaca fetal tanto en períodos de ascenso como de descenso de la línea base. No hubo variaciones en el nivel de la línea de base con significación estadística.

Concluyeron los autores que estos cambios podrían suge-rir, al igual que se ha dicho en otros estudios, que habría una alteración en el desarrollo y en la maduración neurológica de los centros cardiorreguladores, posiblemente secundarios a una hipoxemia fetal crónica. Ade-más, concluían que por medio


Las modificaciones en los trazados de

FCF, más frecuentes en las grandes fumadoras, se

deberían, según la opinión de estos

autores, a un efecto secundario a lesiones

crónicas mediadas por el tabaco y que

se producirían como resultado de los

efectos deletéreos continuados de

los productos del cigarrillo sobre los

tejidos del feto y sobre la unidad feto-

placentaria.



del programa computarizado se llegaba a un conocimiento más real de los efectos agudos y crónicos del cigarrillo, en compa-ración con la observación visual del cardiotocograma como lo había publicado anteriormente Phelan (1980).21,22

En los estudios realizados para evaluar los efectos del taba-co sobre la impedancia vascular fetal y materna por medio de ecografía doppler en las arterias uterina, umbilical y arteria ce-rebral media también se han publicado resultados contro-vertidos, debidos a los posibles factores metodológicos referidos anteriormente. Algunos trabajos informan sobre efectos agudos en el flujo umbilical con un au-mento del índice de pulsatilidad. Estos cambios desaparecían cuando se realizaba una nueva valoración ecográfica a los se-senta minutos del consumo del cigarrillo. En este estudio no se observaron efectos crónicos sobre la impedancia vascular.22

En otro estudio se dividieron las pacientes según el número de cigarrillos fumados, menos de diez cigarrillos al día fueron consideradas fumadoras mode-radas y más de diez cigarrillos al día fueron consideradas grandes fumadoras. Se evaluaron los efectos del tabaco sobre los flujos uterinos, umbilical y cerebral media y mostraron diferentes resultados al compararlos con otros estudios.

En la arteria uterina no se presentó aumento en el cociente S/D, tal como lo habían comu-nicado otros trabajos después de fumar un cigarrillo.

Al aumentar las dosis de ta-baco en un estudio experimental en ovejas se evidenciaron cam-bios en la impedancia vascular, esto sugirió que los cambios de-pendían de las dosis de nicotina administradas. En otros estudios se evidenciaba un discreto notch en la arteria uterina, lo cual su-giere un aumento en la resisten-cia de la vascularización uterina, asociándose a malos resultados perinatales como pre-eclampsia y restricción en el crecimiento intrauterino. En la arteria um-bilical el cociente entre sístole y diástole estaba significativamen-te aumentado en las fumadoras y podría deberse al vasoespamo fetoplacentario debido a la libe-ración aguda de nicotina y agen-tes vasoactivos del tabaco, y que al producirse varios episodios repetitivos conllevarían daños estructurales crónicos sobre la placenta. En la arteria cerebral media (ACM) el cociente S/D estaba más alto en las grandes fumadoras, indicativo de un aumento en la resistencia cere-brovascular, con disminución de la velocidad del flujo vascular cerebral, que repercutiría en una menor cantidad del oxígeno necesario para el desarrollo y funcionamiento cerebral, con sus posibles consecuencias perinata-les y postnatales.

En este estudio no se com-probó una significativa correla-


Al aumentar las dosis de tabaco en un estudio experimental en ovejas se evidenciaron cambios en la impedancia vascular, esto sugirió que los cambios dependían de las dosis de nicotina administradas.



ción estadística entre el intervalo del último cigarrillo consumido (entre 30 y 240 minutos) y los re-sultados obtenidos. Concluyeron que los cambios fluxométricos en la gestante, especialmente en las grandes fumadoras, se deben a un evidente efecto crónico sobre las resistencias en la arteria ute-rina, umbilical y ACM y no un cambio agudo tras el consumo inmediato de un cigarrillo. 23

En uno de los más recientes estudios la atención se centra en los efectos de la nicotina y la carboxihemoglobina desde el punto de vista neurotóxico. Dichas sustancias estarían im-plicadas en la alteración del sistema nervioso autonómico neonatal. El recién nacido pre-sentaría una pobre adaptación y regulación del sistema ner-vioso autonómico, manifestán-dose con síntomas que podrían ser debidos a un síndrome de abstinencia por carencia de ni-cotina en el organismo. A largo plazo estos efectos se podrían traducir en alteraciones del desarrollo psicomotor, intelec-tual y falta de concentración y memoria.24

Se puede deducir de las pu-blicaciones antes mencionadas que a nivel fetal estos episodios repetitivos de hipoxia-isquemia producirían un déficit en la ma-duración cerebral que conlleva-ría una alteración en el desarrollo del sistema nervioso central, que a su vez tendría efectos negativos

sobre la regulación del ciclo car-diaco, manifestándose como una disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal. También habría una afectación de origen central sobre el siste-ma motriz, lo que disminuye los ciclos de motilidad fetal, esto se evidencia con mayor frecuencia cuando se fuma desde el primer trimestre y en cantidades mayo-res a diez cigarrillos al día. Estos hallazgos podrían contribuir a la comprensión de algunos de los mecanismos relacionados con la muerte súbita del lactante. 24

Podemos inferir que todos estos efectos descritos podrían verse reflejados en la monitorización biofísica fetal.

En un estudio experimental realizado en ovejas con altas dosis de nicotina para determi-nar los efectos cardiovasculares se observó que estos animales después de nacer, no solo pre-sentaron alteraciones del ritmo como taquicardia o bradicardia, sino también arritmias supra-ventriculares y ventriculares. Esto podría servir de hipótesis explicativa de las alteraciones del ritmo cardiaco en los adultos que se ven incrementadas en aquellas personas que estuvie-ron sometidas a una exposición intraútero de tabaco.25

Efectos del tabaco en la monitorización fetal

A partir de los diferentes estudios publicados se puede


El recién nacido presentaría una

pobre adaptación y regulación del sistema nervioso

autonómico, manifestándose

con síntomas que podrían ser debidos

a un síndrome de abstinencia por

carencia de nicotina en el organismo.

A largo plazo estos efectos se

podrían traducir en alteraciones

del desarrollo psicomotor,

intelectual y falta de concentración y

memoria.



concluir que la nicotina y la car-boxihemoglobina tienen efectos neurotóxicos que alterarían el desarrollo y la maduración del sistema nervioso central y que a su vez afectarían al sistema cardiovascular y alteran el ciclo cardiaco.

Esto podría evidenciarse en el cardiotocograma con la mo-nitorización fetal. Según los es-tudios precedentes antes citados, es posible que como efecto del tabaco se produzcan cambios en el registro fetal consistentes en incremento de la línea basal, me-nor número de aceleraciones y de la variabilidad. Por otro lado, se alteraría el sistema motor de origen central, provocando una disminución en los movimientos fetales y por lo tanto también de la reactividad. Estos mecanismos se exponen en la Figura 2.

Dificultad en la vigilancia del bienestar fetal e interpretación de la monitorización fetal

Según los mecanismos fisiopa-tológicos descritos, la embarazada fumadora, al consumir cigarrillos desencadena una serie de cambios en el binomio fetoplacentario.

Estos cambios pueden ser de tipo crónico, dado el carácter repetitivo del acto de fumar en las personas habituadas al tóxico y, por supuesto también, de tipo inmediato o agudo en respuesta a la inhalación del humo en ese momento. Todos los cambios funcionales antes expuestos, pueden modificar los patrones de normalidad que se emplean corrientemente para la evalua-ción del bienestar fetal y para las valoraciones hemodinámicas

Figura 2: Mecanismos fisiopatológicos de los efectos del tabaco sobre la monitorización fetal (NST)

Tabaco

Nicotina Carboxihemoglobina

Catecolaminas O2

Vasoespasmo hipoxia Neurotóxicos

Alteración Maduración cerebral y desarrollo SNC

Alteración Sistema Cardiovascular

De la reactividad o Gráficas sospechosas

Alteración Sistema Motor

Cinética fetal

NST Línea base

Variabilidad FCF nº aceleracioness

Figura 2. Efectos del tabaco sobre la frecuencia cardíaca fetal


La embarazada fumadora, al consumir cigarrillos desencadena una serie de cambios en el binomio fetoplacentario.



del doppler continuo y pulsado. Es también conocido por todos que la monitorización biofísica fetal es el método más empleado para la vigilancia del bienestar fetal intraútero.

Herrera Peral y colaborado-res 26 publicaron un trabajo en gestantes fumadoras sobre los efectos inmediatos producidos por el consumo de un cigarrillo en el registro basal o NST. Para ello, y previa comprobación de que el trazado era reactivo se invitaba a la fumadora a que consumiese un cigarrillo como lo hacía habitualmente. Se pro-longaba el registro durante una hora y se analizaban los cambios que se habían producido. Pos-teriormente, este mismo autor amplió el estudio realizando también gasometrías capilares a los diez minutos de comenzar el consumo del cigarrillo. Los

hallazgos encontrados como resultado de la prueba del ciga-rrillo (nombre que se dio a esta experiencia) fueron los siguien-tes: elevación de la línea de base, disminución de la cinética fetal y cambios en los ascensos transitorios que consistían en disminución o amplitud de los mismos. No se encontraron, a diferencia de lo descrito por otros autores, modificaciones en la fluctuación o variabilidad del trazado. Aunque el número de gasometrías era reducido hallaron disminución del pH, de la presión de oxígeno y de la saturación de la hemoglobi-na. Se consideró en la misma orientación que otros trabajos, que esos cambios podían de-berse a un efecto nicotínico.27 Se adjuntan algunas gráficas de trazados fetales de la prueba del cigarrillo (Figuras 3 y 4).

Figura 3. Trazados fetales de la prueba del cigarrillo


La monitorización biofísica fetal es

el método más empleado para

la vigilancia del bienestar fetal

intraútero.



Figura 4. Trazados fetales de la prueba del cigarrillo

Herrera Peral 27 posterior-mente amplió el estudio tanto a la monitorización anteparto como a la intraparto.

Respecto a la monitorización basal (NST) realizó un estudio sobre 1.649 gestantes, de las cuales 724 eran fumadoras. Se encontró una incidencia muy su-perior, con marcada significación estadística, de trazados no reac-tivos en el grupo de fumadoras respecto al grupo control (18,1% frente a 4,5%). Al analizar ya de forma detenida distintos pará-metros de los trazados basales se observaron diferencias entre ambos grupos. Las fumadoras

tenían una línea de base más elevada, menor cinética fetal, mayor presencia de desacelera-ciones y de contracciones en los registros. Todo esto aumentaba el perfil anormal o sospechoso en los trazados, lo que a su vez requirió más actitudes invasivas como pruebas de oxitocina o inducciones.

En relación con los trazados cardiotográficos intraparto, este mismo autor 27 estudió a 948 gestantes de las cuales 315 eran fumadoras. Para ello clasificó los registros en normales, sos-pechosos y patológicos. Se halló una incidencia muy elevada de


Las fumadoras tenían una línea de base más elevada, menor cinética fetal, mayor presencia de desaceleraciones y de contracciones en los registros. Todo esto aumentaba el perfil anormal o sospechoso en los trazados, lo que a su vez requirió más actitudes invasivas como pruebas de oxitocina o inducciones.



trazados sospechosos en el grupo de las fumadoras. Estos hallazgos tenían una clara significación estadística. No hubo diferencias en el grupo de registros pato-lógicos. También se vincularon estos resultados con la depresión neonatal sin observar diferencias de interés. Algo parecido ya había descrito Phelan20 anteriormente, él pensaba que las alteraciones cardiotocográficas de los traza-dos de las fumadoras podrían no tener un significado tan pato-lógico como es en el caso de las no fumadoras. Se apuesta que los cambios apreciados podrían ser respuesta al tabaquismo y no significar una respuesta a una hi-poxia aguda intraparto. De todos modos, el autor cree que no se pueden sacar conclusiones defi-nitivas hasta ampliar el número de gestantes y correlacionarlo con pH y gasometrías en cordón umbilical tras el parto.

ConclusiónEl tabaco produce cambios

en el cardiotocograma pues au-menta los registros sospechosos intraparto y anteparto basado fundamentalmente en modifi-caciones de la línea de base, de los movimientos fetales y del nú-mero y amplitud de los ascensos. Estos trazados sospechosos en ocasiones llevan a intervencio-nes activas durante el embarazo y el parto que en algunos casos pueden ser precipitadas o in-necesarias. El conocimiento de

estas peculiaridades puede ser de interés para la hora de toma de decisiones clínicas.

También las limitaciones de los conocimientos sobre los mecanismos íntimos del tabaco sobre la madre y el feto animan a profundizar en la investiga-ción de los mismos, para poder ofrecer en el futuro una mejor asistencia a las embarazadas.

De todos modos, el fin último respecto a esta droga legalizada es que la sociedad en su conjun-to tome conciencia y actúe para lograr la erradicación total de la misma.

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El tabaco produce cambios en el

cardiotocograma pues aumenta

los registros sospechosos intraparto y

anteparto basado fundamentalmente

en modificaciones de la línea de base,

de los movimientos fetales y del número

y amplitud de los ascensos.



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