ARTICULO ORIGINAL MEDICINA (Buenos Aires) 2001; 61: 161-166ISSN 0025-7680

DIABETES GESTACIONALDETERMINACION DEL PESO RELATIVO DE SUS FACTORES DE RIESGOGRACIELA S. ETCHEGOYEN1, 2, ELSA R. de MARTINI2, CLELIA PARRAL LONGOBARDI 2, NORBERTO CEDOLA1, 2, JORGE ALVARIAS2, CLAUDIO GONZALEZ 3, JUAN JOSE GAGLIARDINO1, 2

1CENEXA - Centro de Endocrinologa Experimental y Aplicada (UNLP-CONICET, Centro Colaborador de la OPS/OMS), La Plata, 2PRODIABA - Programa de Prevencin, Atencin y Tratamiento del Paciente Diabtico de la Provincia de Buenos Aires (Convenio Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires-CENEXA), La Plata, 3Departamento de Farmacologa, Facultad de Farmacia y Bioqumica, Universidad de Buenos Aires Resumen El objetivo del presente trabajo fue determinar el peso relativo de los factores de riesgo de diabetes gestacional (DG), con la finalidad de poder identificar con precisin las poblaciones de mayor riesgo. Se estudiaron 400 pacientes embarazadas 200 con diagnstico confirmado de DG y 200 controles con factores de riesgo que asistan regularmente a centros asistenciales del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, en el marco del Programa de Prevencin, Atencin y Tratamiento del Paciente Diabtico de la Provincia de Buenos Aires (PRODIABA). Los factores de riesgo a evaluar fueron: DG en embarazos anteriores, antecedentes de diabetes en familiares de primer grado, edad u30 aos, IMC >26, antecedentes de macrosoma fetal, antecedentes de mortalidad perinatal, y antecedentes de hipertensin durante el embarazo. El anlisis de los datos se realiz mediante el Programa de Estadsticas en Salud Pblica EpiInfo 6. La asociacin entre el desarrollo de DG como variable dependiente y la presencia de los distintos factores de riesgo (variables independientes) se analiz en un modelo de regresin logstica mltiple, determinando la probabilidad logstica de desarrollo de DG. Los resultados demostraron que no todos los factores de riesgo inciden igualmente sobre la probabilidad de desarrollar DG y, por ende, no tienen el mismo valor predictivo. El factor sobrepeso u obesidad ocup un lugar preponderante, no slo en relacin a su frecuencia, sino tambin en cuanto a su contribucin al desarrollo de DG. Nuestros hallazgos refuerzan la importancia de los estudios multicausales como base para el diseo y la implementacin de estrategias de prevencin de la diabetes. Palabras clave: diabetes gestacional, factores de riesgo, obesidad, prevencin Abstract Gestational diabetes. Relative importance of risk factors. The aim of this study was to determine the relative importance of gestational diabetes (GD) risk factors to identify populations at risk. A total of 400 pregnant patients were studied, 200 with confirmed GD diagnosis and 200 controls with risk factors. They regularly attended health-care units belonging to the Ministry of Health of the Province of Buenos Aires, in the context of the Program for the Prevention, Care and Treatment of People with Diabetes of the Province of Buenos Aires (PRODIABA). The following risk factors were evaluated: GD in previous pregnancies, history of diabetes in first degree relatives, age u30 years, BMI >26, history of fetal macrosomy, perinatal mortality and hypertension during pregnancy. Data analysis was performed with the Program of Statistics in Public Health EpiInfo 6. The

association between GD development as a dependent variable and the presence of different risk factors (independent variables) was analyzed with a multiple logistic regression model, determining the logistic probability to develop GD. Results showed that the incidence of risk factors to develop GD is not the same; therefore, they do not have the same predictive value. Overweight or obesity played a key central role, not only for its frequency, but also for its contribution to GD development. Our findings reinforce the importance of multicausal studies as the basis to design and implement prevention strategies for diabetes. Key words: gestational diabetes, risk factors, obesity, prevention Recibido: 8-VIII-2000 Aceptado: 30-XI-2000 Direccin postal: Dr. Juan Jos Gagliardino, CENEXA (UNLPCONICET), Facultad de Ciencias Mdicas, Calles 60 y 120, 1900 La Plata, Argentina Fax: (54 221) 422 20 81 e-mail: gagliardino@infovia.com.arvariable, que se manifiesta por primera vez durante el embarazo1. Su prevalencia vara de 0.15% a 15%, segn la regin y los grupos tnicos y sociales. Durante la gestacin normal, ocurren cambios hormonales y metablicos en respuesta al aumento de la demanda de nutrientes del feto y de la madre. Dichos cambios incluyen el incremento secuencial del nivel circulante de hormonas, tales como los estrgenos, la La diabetes gestacional (DG) es una alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono de gravedad162 MEDICINA - Volumen 61 - N 2, 2001

Material y mtodosSe estudiaron 400 pacientes embarazadas 200 con diagnstico confirmado de DG y 200 controles con factores de riesgo que asistan regularmente a centros asistenciales de diferentes regiones del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, en el marco del Programa de Prevencin, Atencin y Tratamiento del Paciente Diabtico de la Provincia de Buenos Aires (PRODIABA). Los centros asistenciales participantes fueron: Hospital Gandulfo de Lomas de Zamora, Hospitales Interzonales Gral. San Martn y R. Gutirrez de La Plata, y Hospital Eva Pern de San Martn. El estudio tuvo carcter retrospectivo, relevndose datos de las historias clnicas de las pacientes que se volcaron a un formulario especialmente diseado para este fin. Las variables estudiadas fueron las siguientes:

1. Parmetros clnicos: - Peso (previo al embarazo y actual). - Estatura. - Presin Arterial. 2. Antecedentes de diabetes en familiares de primer grado 3. Antecedente gineco-obsttricos: - Abortos habituales (3 o ms espontneos consecutivos). - DG previa. - Macrosoma fetal en embarazos anteriores (recin nacido de peso u4000 g). - Mortinato en embarazos anteriores (entre las semanas 28 de embarazo y los 7 das despus post parto). - Hipertensin inducida por el embarazo. Gestosis. Preeclampsia. - Infecciones de las vas urinarias durante embarazos anteriores. 4. Determinaciones qumicas: - Glucosa plasmtica en ayunas. - Prueba de Deteccin Oral de Diabetes (PDO): consiste en la administracin oral de 50 g de glucosa (disueltos en 250 cc de agua acidulada) sin ayuno previo, y medicin de la glucemia en sangre capilar a las 2 horas. La prueba se realiza entre las 24 y 28 semanas de gestacin y se repite entre las semanas 31 y 33 en caso de resultado negativo. - Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). Los criterios diagnsticos para determinar DG fueron los siguientes: - Valor de glucosa plasmtica en ayunas ua 105 mg/ dl observado en dos determinaciones consecutivas (con 7 das de diferencia). - PTOG Positiva segn los criterios de OSullivan y Mahan21, si dos o ms glucemias igualan o exceden los siguientes valores: prolactina, el lactgeno placentario, la progesterona y el cortisol, que generan un estado de insulinorresistencia2,3. En conjunto, estos cambios hormonales y metablicos estn orquestados para modificar la homeostasis, promoviendo la produccin de glucosa materna y la disminucin de su utilizacin por los tejidos, permitiendo de esta manera una mayor provisin de glucosa al feto. La

insulinorresistencia mencionada induce un aumento de la demanda de secrecin de insulina y por lo tanto una mayor carga de trabajo para las clulas beta maternas4. Si existe una disminucin de la capacidad secretora de dichas clulas en la madre, no se podr compensar el estado de insulinorresistencia y se desarrollar DG5,6. La hiperglucemia materna que es txica para el feto desencadena un aumento de la secrecin de insulina fetal7. El estado hiperinsulinmico del feto es responsable de las complicaciones obsttricas y del recin nacido que acompaan a la DG8-12. Las primeras se ven reflejadas en el aumento de los ndices de cesreas, mientras que las segundas influyen de manera significativa sobre la mortalidad infantil. Luego del parto, las mujeres que presentaron DG tienen mayor riesgo de desarrollar posteriormente diabetes tipo 2. Por otro lado, el recin nacido aumenta su riesgo de desarrollar diabetes y obesidad en la vida adulta13, 14. El riesgo de desarrollar DG se incrementa significativamente en ciertos subgrupos con caractersticas tales como historia familiar de diabetes tipo 2, obesidad y edad > 30 aos15-20. Todas estas condiciones se asocian con la resistencia a la accin de la insulina. A estos factores de riesgo se le suman el antecedente de DG previa y antecedentes de complicaciones obsttricas, tales como muerte intra tero1. El diagnstico oportuno y el posterior control metablico de la embarazada durante la gestacin disminuyen de manera significativa la mayor parte de las complicaciones anteriormente citadas8. Por lo tanto, la implementacin de la bsqueda sistemtica en toda embarazada con factores de riesgo se ha difundido ampliamente. Sin embargo, razones de costo (recursos humanos, de tiempo y econmicos) dificultan la implementacin de una estrategia diagnstica de esa magnitud en pases como el nuestro, donde los recursos son limitados y por lo tanto exigen la optimizacin y priorizacin de las inversiones. Es el objetivo del presente trabajo determinar el peso

relativo de los factores de riesgo de DG, con la finalidad de poder identificar con precisin las poblaciones de mayor riesgo y de esta manera limitar el nmero de detecciones.DIABETES GESTACIONAL 163

- 000 minutos: 105 mg/dl - 060 minutos: 190 mg/dl - 120 minutos: 165 mg/dl - 180 minutos: 145 mg/dl Dichos criterios se tomaron del Documento de Consenso de la Sociedad Argentina de Diabetes sobre Diabetes y Embarazo22, 23 y del Informe del Comit de Expertos sobre Diagnstico y Clasificacin de la Diabetes Mellitus de la Asociacin Americana de Diabetes (American Diabetes Association - ADA)24. Los factores de riesgo a identificar fueron: 1. DG en embarazos anteriores. 2. Antecedentes de diabetes en familiares de primer grado. 3. Edad u30 aos. 4. Indice de Masa Corporal (IMC) > 26. 5. Antecedentes de macrosoma fetal. 6. Antecedentes de mortalidad perinatal. 7. Antecedentes de hipertensin durante el embarazo. Anlisis estadstico La recoleccin de los formularios de cada centro asistencial colaborador se centraliz en el CENEXA. Los datos recabados se codificaron y se incorporaron a una base de datos. El anlisis descriptivo se realiz mediante el Programa de Estadsticas en Salud Pblica EpiInfo 6 (WHO-CDC). Las diferencias entre medias y proporciones en el anlisis univariado se analizaron con los mtodos de ANOVA y Chi cuadrado. Debido al carcter dicotmico (SI/NO) de la variable desarrollo de DG, la asociacin entre sta como variable dependiente y la presencia de los distintos factores de riesgo (variables independientes) se analiz por medio de la correlacin de Spearman. Las variables que presentaron una asociacin significativa con el desarrollo de DG se incorporaron a un modelo de regresin logstica mltiple (modelo quasi newtoniano) utilizando el Programa CSS/ Statistica (Tulsa, USA 1993). Las variables incluidas en

este modelo fueron: edad > 30 aos, obesidad, antecedentes de DG previa, antecedentes de hipertensin arterial durante el embarazo, muerte fetal intrauterina y macrosoma fetal. Para el anlisis de la fuerza de asociacin entre variables, se emple la razn de productos cruzados (odds ratio), intervalo de confianza 95%. La determinacin del peso relativo de cada factor de riesgo significativamente asociado al desarrollo de DG en el anlisis multivariado se obtuvo mediante el coeficiente Festandarizado (producto de Fpor el desvo estndar de cada variable). La probabilidad logstica de desarrollo de DG en presencia de cada factor solo o asociado a otro se analiz mediante la frmula: P [-( + )] ! 1 1 e EF1.X1 F2.X2...FiXi donde p = probabilidad; e = base de logaritmo natural, E = intercepto del modelo de regresin, F= coeficiente para cada una de las variables; x = valor de cada variable.

ResultadosDe las 400 embarazadas registradas, se eliminaron del anlisis 7 pacientes con DG y 13 embarazadas control debido a que la informacin en sus respectivas historias clnicas era incompleta. La caracterizacin de la poblacin estudiada se muestra en la Tabla 1. Las pacientes con DG fueron de mayor edad y presentaron mayor frecuencia de obesidad que las pacientes control (p< 0.001). En el 30% de las embarazadas, el diagnstico de DG se estableci mediante la determinacin de la glucemia en ayunas (u105 mg/dl), motivo por el cual se observa una diferencia significativa en los valores promedio entre ambos grupos. Las pruebas de deteccin resultaron falsamente positivas en el 16% de las embarazadas que no desarrollaron DG. La frecuencia relativa de los factores de riesgo en el grupo de embarazadas con DG y en el grupo control se muestra en la Fig. 1, con la excepcin de los antecedentes de abortos a repeticin, la presencia de factores de riesgo fue significativamente mayor en el grupo de las embarazadas con DG. Los antecedentes familiares de diabetes no fueron significativamente diferentes entre

ambos grupos. El factor ms frecuente en las embarazadas con DG fue el sobrepeso u obesidad, seguido por la edad > 30 aos y los antecedentes de macrosomaTabla 1. Caracterizacin de la muestra estudiada Diabticas Controles Valor de Gestacionales n = 186 p n = 193 Media DE Media DE Edad (aos) 31.5 06.1 27.5 05.7 0.0001 Peso (Kg) 93.0 17 60.3 22 0.0001 Estatura (cm) 153.2 31 158.7 07.3 0.01 IMC 32.8 05.6 25.6 05.8 0.0001 Glucemia en ayunas (mg/dl) 102.8 27.4 81.2 0 9.3 0.005 PDO (mg/dl) 167.8 31 120.6 21.5 0.0001 164 MEDICINA - Volumen 61 - N 2, 2001

fetal en embarazos anteriores. Si bien el porcentaje de pacientes que refirieron antecedentes de DG en embarazos anteriores fue significativamente mayor en el grupo de aqullas con DG, su frecuencia fue relativamente baja (13.3%), siendo superada por la de los antecedentes de hipertensin en embarazos anteriores (19.2%). La prueba de correlacin no paramtrica univariada de Spearman demostr una asociacin significativa entre la variable dependiente DG y las variables independientes que se muestran en la Tabla 2. En este anlisis univariado las variables hipertensin durante el embarazo, macrosoma fetal y muerte fetal intrauterina se asociaron significativamente con el desarrollo de DG, pero perdieron significacin en el anlisis multivariado. La Tabla 3 muestra el valor predictivo de la edad y el ndice de masa corporal (IMC) como variables cuantitativas continuas y segn punto de corte en el modelo de regresin logstica mltiple. Puede observarse que si bien el odds ratio de desarrollar DG aumenta discretamente en funcin del aumento de peso por kilo y de la edad por0 20 40 60 80 100 Obesidad Edad>30 DG previa Macrosomia MFI Ant. DM HA embarazo DMG Controles

%

* * * * *X

Fig. 1. Frecuencia relativa de los factores de riesgo de desarrollar DG en diabticas gestacionales y embarazadas control (jp< 0.01; *p< 0.001). Tabla 3. Valor predictivo de la edad y del IMC (segn variables cuantitativas continuas y punto de corte) y de DG previa en el modelo de regresin logstica mltiple Odds Ratio IC 95% P Variables cuantitativas continuas IMC 1.22 1.17-01.28 0.0000001 Edad (aos) 1.09 1.04-01.14 0.0001 DG previa 4.66 1.49-14.53 0.005 Punto de corte Obesidad (IMC>26) 16.61 8.53-32.34 30 aos). La amplitud de los intervalos de confianza para cada odd ratio podra atribuirse a que el tamao de la muestra no es lo suficientemente grande para poder limitarlos con mayor precisin. El peso relativo de las variables obtenido mediante el coeficiente Festandarizado fue obesidad: 1.34; DG previa: 0.44, y edad > 30 aos: 0.28. La probabilidad de desarrollar DG, de acuerdo a la presencia de los factores de riesgo significativamente asociados en el modelo multivariado, se muestra en la Fig. 2. Dicha probabilidad es menor si la embarazada tiene como nico factor edad >30 aos (17% de probabilidad) y alcanza valores mximos cuando se asocian los tresDIABETES GESTACIONAL 165

factores (94.1% de probabilidad). Sin embargo, este ltimo porcentaje no difiere mayormente de la probabilidad de desarrollar DG en presencia de sobrepeso u obesidad y antecedentes de DG (90.1% de probabilidad). El sobrepeso o la obesidad, como nico factor de riesgo, tiene el mayor peso dentro de los factores estadsticamente asociados (65%), a tal punto que el valor no cambia si se le agrega la edad >30 aos (65.3%). Los antecedentes de DG como nico factor aporta a la probabilidad de desarrolar DG un 37.2%.

DiscusinEl presente trabajo tuvo como objetivo demostrar que no todos los factores de riesgo inciden equitativamente sobre la probabilidad de desarrollar DG y por ende no tienen el mismo valor predictivo. Si bien varios trabajos han confirmado la alta y diferente prevalencia de estos factores en las embarazadas con DG25, este nuevo aporte permite diferenciar las embarazadas con mayor riesgo dentro del grupo de riesgo y focalizar an ms las acciones de diagnstico y prevencin. El anlisis de las Figs. 1 y 2 da cuenta clara de las diferencias entre la frecuencia de un determinado factor y su peso relativo. La macrosoma fetal por ejemplo, que se encuentra tercera en orden de frecuencia, no mostr

una asociacin significativa con la probabilidad de desarrollar DG en nuestro modelo de anlisis multivariado. Por el contrario, los antecedentes de DG previa cuya frecuencia fue menor, ocuparon el segundo lugar en importancia respecto a su probabilidad de contribuir al desarrollo ulterior de una DG. Sin lugar a dudas, el factor sobrepeso u obesidad ocup un lugar preponderante, no slo en relacin a su frecuencia, sino tambin en cuanto a su contribucin al desarrollo de DG. En nuestro estudio, al igual que en otros trabajos15, la obesidad represent el factor de riesgo ms frecuente. Se ha establecido que cuando el peso real excede un 30% al peso ideal, la sensibilidad de los tejidos a la accin de la insulina disminuye entre un 30% y un 40%16. El riesgo de desarrollar DG no slo depende del grado de sobrepeso u obesidad sino tambin de la distribucin corporal de la grasa: la adiposidad central est fuertemente asociada al aumento de la resistencia a la accin de la insulina18. La obesidad no slo contribuye al desarrollo de DG, sino que tambin como lo demostraron Colditz y col. existe una fuerte asociacin positiva entre IMC y riesgo de desarrollar diabetes tipo 217. Confirmando este concepto, en un seguimiento a 15 aos OSullivan demostr que el 26% de las mujeres de peso normal y el 46% de las mujeres obesas con DG desarrollaron diabetes, comparadas con el 5-10% ocurrido en las mujeres control20. Si bien se ha descripto que en pacientes con antecedentes familiares de diabetes la obesidad duplica el riesgo de padecer DG17, nuestro estudio no confirma esa observacin. Ms an, si bien la frecuencia de este factor fue la segunda en importancia, no encontramos asociacin significativa entre antecedentes familiares de DM y desarrollo de DG. Dicha discrepancia podra deberse: a) al tamao relativamente reducido de nuestra muestra, b) a que no hubo diferencias significativas entre las obesas y el grupo control (en este ltimo, la obesidad fue el factor de riesgo de mayor frecuencia), o c) a las diferentes caractersticas poblacionales incluidas en estos estudios. La edad parecera jugar un papel importante en el desarrollo

de DG, pues sta aumenta en funcin de la edad de las embarazadas. El porcentaje de DG en mujeres menores de 20 aos es aproximadamente del 1%, se duplica a los 25-30 aos y llega a ser del 4% en las mujeres mayores de 35 aos19. Nuestro anlisis confirma la alta frecuencia de este factor en las embarazadas con DG (segunda en orden de importancia), pero contribuye con un peso menor a la probabilidad de desarrollo de DG. En conjunto, nuestros resultados sugieren que: a) La determinacin del peso relativo de los factores de riesgo permite identificar una poblacin de alto riesgo para desarrollar DG. Restringir la realizacin de las pruebas diagnsticas a este grupo puede disminuir significativamente la carga de trabajo y su costo econmico, sin disminuir apreciablemente el diagnstico de esta patologa; b) Es importante identificar la subpoblacin de muy alto riesgo para el desarrollo de DG (presencia simultnea de varios factores de riesgo), en la que es imprescindible realizar pruebas para establecer su diagnstico, su posible tratamiento y prevenir as la morbimortalidad asociada a DG, c) El sobrepeso u obesidad, factor de alta prevalencia y elevado peso respecto al desarrollo de DG, es sensible de prevencin. Por lo tanto, se impone la implementacin de acciones tendientes a lograr un control estricto de la ganancia de peso durante el embarazo para tratar de disminuir la incidencia de DG; y d) A largo plazo, la prevencin de la obesidad previa a la gestacin sera la meta a alcanzar, ya que este factor favorece de manera significativa no slo el desarrollo de DG, sino tambin de diabetes tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular. Es dable esperar que la implementacin de estudios longitudinales confirmen la validez definitiva de nuestros hallazgos, reforzando la importancia de los estudios multicausales como base para el diseo y la implementacin de estrategias de prevencin de la diabetes.Agradecimientos: Este trabajo fue parcialmente financiado mediante subsidios provistos por el CONICET. JJG y GSE son miembros de la Carrera del Investigador del CONICET. Los autores agradecen a A. Di Maggio por la asistencia en la preparacin del manuscrito. 166 MEDICINA - Volumen 61 - N 2, 2001

Bibliografa

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---Some time in the 1970s, as happened in physics half a century before, the old world of certainty, stability and determinism in biology fell. In its place we must build a world of fluctuation, change and unpredictability. The genome that we decipher in this generation is but a snap-shot of an ever-changing document. There is no definitive edition. En un momento determinado de los aos setenta, tal como ocurri con la fsica medio siglo antes, cay el viejo mundo de la certidumbre, la estabilidad y el determinismo biolgicos. En su lugar debemos construir un mundo de fluctuacin, cambio e incertidumbre. El genoma que desciframos en esta generacin no es ms que la instantnea de un documento que cambia constantemente. No hay una edicin definitiva. Matt Ridley Genome: the autobiography of a species in 23 chapters. New York: Harper Collins, 1999, p 146 (Genoma: la autobiografa de una especie en 23 captulos. Traduccin de Ins Cifuentes. Madrid: Grupo Santillana de Ediciones S.A., 2000, p 170)

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Prestaciones sanitarias y farmacuticas.DERECHO A BOMBA DE INFUSIN CONTINUA DE INSULINA Consulta: El mdico que lleva a mi nio de 8 aos nos ha recomendado que le coloquen una bomba de insulina dado su difcil control glucmico y las

caractersticas de su diabetes. Sin embargo en su Centro de Salud nos estn poniendo muchsimas pegas. Estn obligados a ponrsela? Qu pasos he de seguir para que se la coloque en este Centro o para que me deriven a otro donde s se la quieran/puedan poner? Somos de Madrid.Respuesta:

Estimado/a amigo/a: En la prescripcin de este sistema de infusin de insulina se siguen los criterios marcados por la Orden SCO/710/2004, de 12 de marzo, en su artculo 3 y en el Anexo, as como los protocolos marcados para la Comunidad de Madrid (Consejera de Sanidad y Consumo) que siguen las pautas e indicaciones marcadas por la Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de la Agencia Lan Entralgo (Agosto 2.003), mejoradas en la mayora de los casos por los protocolos que siguen los grandes Hospitales autorizados (en principio uno por cada rea Sanitaria) y por la jurisprudencia especfica. Nos parece extrao, aunque no imposible, que sea un Centro de Salud el que decida sobre la indicacin de una bomba, pues es una prestacin de atencin especializada que est dentro de la cartera de servicios de los hospitales del Instituto Madrileo de la Salud. Por lo tanto el mdico que ha de indicarla ha de tener experiencia en el tratamiento de pacientes diabticos en edad peditrica que, generalmente, va a ser un endocrnologo (y si es pediatra mejor que mejor) Por lo tanto ste es el primer paso a dar: han de remitirle al hospital de referencia designado para su rea Sanitaria donde dispongan de un protocolo de actuacin elaborado y dirigido a pacientes diabticos en edad peditrica. Esta informacin deberan facilitrsela o bien en su Centro de Salud, o bien en el Hospital o Centro de Especialidades (Ambulatorio) al que pertenezca su Centro de Salud. Si no consigue que ni el personal mdico-sanitario ni el personal administrativo le indique, dirjase a la Direccin del Centro de Salud o a las Direcciones de Gerencia del Centro de Especialidades o del Hospital. Si su hijo de 8 aos, cumple las indicaciones establecidas en ese protocolo, se iniciarn los trmites para ponrsela. Le aconsejamos igualmente que lea las entrevistas realizadas al Dr. Jos Ramn Calle y a la Dra. Raquel Barrio en la web de la Fundacin para la Diabetes. Dirjase igualmente a su Asociacin de Diabticos.

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Firma: Javier Sanhonorato Vzquez. Abogado - 30 de marzo de 2009

MA ND AS AN TE LA AD MI NI ST RA CI N SA NI TA RI A Co nsu lta:

En Ca na ria s, co mo en otr os lug ar es, mu ch as pe rso na s co n

dia be tes tie ne n la de sgr aci a de ap ar ec erl es co mp lic aci on es irr ev ers ibl es po r ca us a de un a dia be tes ma l co

ntr ola da. A pe sar de los esf ue rzo s de las as oci aci on es de dia b tic os en sol icit ar a la Co ns eje ra de Sa nid ad me jor as sig

nif ica tiv as pa ra la ate nci n de los pa cie nt es, st a sig ue sin ate nd er dic ha s sol icit ud es, co n el nef ast o res ult ad o de

ver a inf ini da d de pe rso na s qu e de sar rol lan nef ro pa ta s, ne ur op at as o ret ino pa ta s gr av si ma s (p or no mb

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es as me did as ex pr es as y el res ult ad o qu e ho y po r ho y exi ste en Ca na ria s co n ta nt os afe cta do s co n co

mp lic aci on es irr ev ers ibl es ? Mu ch as gr aci as.Res pu est a:

Est im ad o am igo : En pri me r lug ar he mo s de

dec irle qu e tan to los pro gra ma s ele cto ral es co mo en el cas o qu e nos pre sen ta los de no mi na dos Pa cto s de go ber na bili da

d, tie ne m s con ten ido pol tico qu e jur dic o, por lo qu e ant e un a ale gac in fc tica de est e tip o en un pro ced imi ent o jud icia

l, aco mp a ad a incl uso de un a mu y bu en a arg um ent aci n jur dic a, lo ni co qu e log rar am os es qu e Su Se or a se exp

lay ase con un a lec ci n de Der ech o Pol tico , qu e aca bar a con el con sab ido t eni en do la op ort uni da d de, o bie n en las urn

as, oa tra vs de los ins tru me nto s qu e la Co nst itu ci n est abl ece (de rec ho de pet ici n, rec urs o de am par o ), ca mb iar el sig

no pol tico del eje cut ivo o el sen tid o de las ley es en los asp ect os qu e se pla nte en. .. En est e sen tid o qui zs pu die ran ser

m s efe ctiv os los acu erd os ent re los rep res ent ant es de las per son as con dia bet es y el Go bie rno Ca nar io, o el soli cita r se im ple

me nte un Pla n de Ate nci n Int egr al al pac ien te dia bt ico o qu e al me nos se des arr olle n obj eti vos op era tiv os en el Pla n de

Sal ud de Ca nar ias en rel aci n con la ate nci n de la Dia bet es. Otr o tip o de act uac ion es de pre si n, soc iale so ant e los me

dio s de co mu nic aci n po dr an ser pla nte ad as, per o ta mb in qu ed an fue ra de la esf era jur dic a. Sa be mo s qu e el

col ecti vo aso cia do a tra vs de sus rep res ent ant es es mu y acti vo en las Isl as Ca nar ias y qu e son con tin uas las rec la ma cio nes pla

nte ad as, ent re otr as ins titu cio nes ,a la Ofi cin a de Def ens a de los Der ech os de los Us uar ios Sa nit ari os por la Aso cia ci n de Dia

bt ico s de Te ner ife. Es sig nifi cati va ta mb in la cre aci n de la Pla taf or ma Ciu da da na de Ate nci n a la Dia bet es (PA D) cre ad

a seg n sus pro pia s pal abr as por la ins ost eni ble sit uac in qu e la dia bet es est oca sio na nd o en la Co mu nid ad Aut n om a

de Ca nar ias . Ent re sus obj eti vos est el exi gir el in me dia to cu mp limi ent o de los co mp ro mis os legi slat ivo s dic tad os por el

pro pio go bie rno en el m bit o de la dia bet es con la ela bor aci n y pu est a en ma rch a del pro me tid o pla n de ate nci n int egr

al a las per son as con dia bet es (Pl an de Sal ud de Ca nar ias, 20 0420 08) . De sco noc em os si se ha con tad o con las aso cia cio

nes de dia bt ico s en la ela bor aci n del III Pla n de Sal ud, per o de be exi stir doc um ent aci n ace rca de las eva lua cio nes qu e ha ya

n rea liza do los Co mit s Tc nic os de Re visi n y Se gui mi ent o del Pla n, en la qu e de be pla sm ars e el cu mp limi ent o de obj

eti vos . En cua nto al pla nte am ien to de un a de ma nd a col ecti va es est udi abl e, per o ha br a qu e sal var alg un os int

err og ant es. As ,y ant es de cua lqui er otr a op era ci n jur dic a, ha br a qu e est abl ece r cla ra me nte la ca usa de pe dir , es

dec ir qu e exi sta un ate nta do con tra un con cep to/ der ech o qu e sea dig no de pro tec ci n. En est e sen tid o ha br a qu e loc aliz

arl os y lue go foc aliz arl os. As , por eje mp lo, se hac e im pre sci ndi ble ale gar el art cul o 43 de la Co nst itu ci n qu e rec on oce

el der ech oa la pro tec ci n de la sal ud, baj ar lue go por la pir m ide nor ma tiv ay apli car las Ley es Sa nit ari as tan to bs ica s, apli cab

les en tod o el ter rito rio del Est ad o esp a ol, co mo la Ley de Or de nac in Sa nit ari a de Ca nar ias. No se pu ed en dej ar de est udi

ar ta mp oco , ent re otr a nor ma tiv a, el De cre to 82/ 19 98, de 28 de ma yo, se cre a la Co mis in Ase sor a sob re la dia bet es en

Ca nar ias, el Pla n de Sal ud de Ca nar ias 2.0 042.0 08 y el Pla n Est rat gi co 20 0620 09 par a la Ate nci n Pri ma ria de Sal

ud. En cua nto a la legi sla ci n bs ica de qu e nos ser vir am os par a fun da me nta r un a pos ible de ma nd a de est e tip o,

ent re otr a:

y

y

y

y

Pu es bie n, si uni mo s lo qu e est abl ece est a nor ma tiv a, la mo der na juri spr ud enc ia (en tre

otr as la teo ra de la p rdi da de op ort uni da des ), la pro pia de la Co mu nid ad Aut n om a de Ca nar ias y qu e el Pla n de Sal

ud de Ca nar ias es bas tan te cla ro en el pla nte am ien to de sus obj eti vos y su cro no gra ma de cu mp limi ent o, qu ed ar a por jus tifi

car la exi ste nci a de ma teri al pro bat ori o sufi cie nte qu e indi qu e la exi ste nci a de un ne xo cau sal ent re la act uac in o falt a

de act uac in de la Ad mi nis tra ci ny la sit uac in qu e Vd. nos pla nte a. To do ello req uie re un am plio est udi o de la sit uac in

qu e de be rea liza rse por pro fesi on ale s del Der ech o esp eci aliz ad os, qu e indi car n la via bili da d de la inic iaci n de un pro ced imi

ent o jud icia l de est as car act er stic as. Otr a cue sti na est udi ar es la de la legi tim aci n de un Aso cia ci n de per son as con

dia bet es par a acc ion ar en no mb re de los afe cta dos . Ya qu e dif cil me nte ve ndr inc orp ora da en sus est atu tos est legi tim aci

n dir ect a, de ber a ser la Asa mb lea de Soc ios, co mo rg an o de dec isi ny go bie rno , la qu e apr ob ara el qu e la Aso cia ci n acc

ion e en su no mb re, o en no mb re de los soc ios afe cta dos , legi tim n dol aa tal efe cto . Ta mb in cab e qu e la Aso cia ci n se

per son e co mo coa dy uv ant e, sie mp re qu e qui en o qui en es pre sen ten la de ma nd a sea n soc ios de la mis ma .Fir ma :

Jav ier Sa nh on ora to Vz qu ez. Ab og ad o16 de en ero de 20 09

___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ _AC CE SO GR AT UIT OA LA NC ET AS Co nsu lta:

De sd e ha ce me se s, en alg un as r ea

s de ate nci n pri ma ria de la Co mu nid ad de Ma dri d, se su mi nis tra n lan cet as est ri les pa ra re ali zar los co ntr ole s de glu

ce mi a. Pe rte ne zc o al dis trit o de Ch am be r y mi am bul ato rio est en la C/ Ga zta mb ide , do nd e me ha n inf or ma

do qu e no se me va na su mi nis tra r dic ha s lan cet as po rq ue en est e am bul ato rio no ha y. C ul es el cri ter io de su mi

nis tro de est e ma ter ial ? P ue do po ne r alg un a de nu nci a po r dis cri mi na ci n? Mu ch as gr aci as.Res pu est

a:

De mo me nto y has ta do nd e con oce mo s, el su mi nis tro de lan cet as en la Co mu nid ad de Ma dri d no sig ue un crit eri

o leg al cla ro: de pe nd e de los pro ced imi ent os ne goc iad os el qu e al Ce ntr o de Ate nci n Pri ma ria le lleg ue en bu en as con

dici on es eco n mic as tod o el ma teri al de aut oin yec ci ny aut oa nli sis. De ah la des igu ald ad ter rito rial , qu e efe ctiv am ent e es

un a dis cri mi nac in tc nic a, no sl o ent re Co mu nid ad es Aut n om as, sin o ta mb in , co mo es est e cas o, en un a mis ma

Co mu nid ad, e incl uso en un a mis ma re a Sa nit ari a. En est e sen tid o ha br per son as con dia bet es qu e ten ga n acc eso a tod

o el ma teri al y otr as qu e ten ga n acc eso sl oa par te del mis mo . El Re al De cre to 10 30/ 20 06, de 15 de sep tie mb re,

por el qu e se est abl ece la car ter a de ser vici os co mu nes del Sis te ma Na cio nal de Sal ud y el pro ced imi ent o par a su act uali zac

in , incl uy e el nu evo Cat lo go de pre sta cio nes san itar ias y far ma cu tica s co mu nes par a tod o el Est ad o esp a ol. Au

nq ue est e Re al De cre to est abl ece , en est e ca mp o, nor ma s en for ma ge nr ica, es cla ro cua nd o, en su Ap art ad o sob re

ate nci n san itar ia pro toc oliz ad a de pac ien tes con pro ble ma s de sal ud cr nic os y pre val ent es en Ate nci n Pri ma ria, incl uy e la

Dia bet es me llit us, y el su mi nis tro al pac ien te dia bt ico del ma teri al nec esa rio par a el con trol de su enf er me da d. As qu e,

de acu erd o con la nor ma tiv a vig ent e, Vd. tie ne der ech o al ma teri al qu e sea nec esa rio par a el con trol de su dia bet es. Por lo qu

e si su m dic o le ha pre scri to aut oa nli sis par a el aut oco ntr ol de su dia bet es, es ob vio qu e ad em s de las tira s rea ctiv as y

el me did or, le ha n de ofr ece r lan cet as y pin cha dor o lan zad or y tod o el ma teri al co mp le me nta rio par a el bu en fun cio

na mi ent o del sist em a. Le aco nse ja mo s pid a un a ent rev ista con la res po nsa ble de Enf er me ra del Ce ntr o. Si no ati en

de su pet ici n, rea lice un a rec la ma ci n util iza nd o las hoj as for ma liza das qu e tie ne a su dis pos ici n en el mis mo Ce ntr o.

Qu d ese con cop ia con sell o de ent rad a. De spu s, ha ga un a fot oco pia de la rec la ma ci n pre sen tad ay ent rg uel a en la Ger enc

ia de Ate nci n Pri ma ria qu e cor res po nd aa su Ce ntr o, aco mp a n dol a de un pe qu e o esc rito exp lica tiv o par a qu e ta

mb in se lo sell en. Es im por tan te ta mb in el ap oyo qu e le pu ed an dar en su Aso cia ci n de Dia bt ico s.Fir ma :

Jav

ier Sa nh on ora to Vz qu ez. Ab og ad o18 de no vie mb re de 20 08

___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ _TIR AS RE AC TIV AS Co nsu lta:

P ar a cu n to tie mp o no s de be n su mi nis tra

r ma ter ial ? P ue do rec la ma r si te ng o alg n pr obl em a? CB K. Ca stil la y Le n. Di ab ete s tip o1Res pu est a:

Efe ctiv

am ent e no de ber a mo s ten er pro ble ma s par a con seg uir tira s rea ctiv as pu est o qu e, de bas e, la nor ma tiv a est abl ece co

mo un ser vici o esp ecf ico, en est e cas o de la Ate nci n Pri ma ria (Ce ntr o de Sal ud) , el su mi nis tro al pac ien te dia bt ico del ma teri

al nec esa rio par a el con trol de su enf er me da d. Y qui en est abl ece el ma teri al nec esa rio y las can tid ad es es el m dic o qu e

ma nej ao tra ta la dia bet es, de acu erd o con el tip o de dia bet es y las var iabl es per son ale s de cad a per son a con dia bet es. Si ha

bla s con tu m dic o pu ed es lleg ar a un acu erd o par a qu e pre cis e en un inf or me el ma teri al qu e nec esit as y cad a cu

nto tie mp o te lo ha n de dar . Ha bla ta mb in con la res po nsa ble de enf er me ra de tu Ce ntr o de Sal ud. Si en el Ce ntr o de

Sal ud qui en te ent reg a el ma teri al o el per son al de enf er me ra no tie nd ea lo pre scri to por tu m dic o, pre sen ta un a rec la

ma ci n en reg la.Fir ma :

Jav ier Sa nh on ora to Vz qu ez. Ab og ad o15 sep tie mb re de 20 08

___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

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Revista mdica de ChileISSN 0034-9887 versin impresa

Rev. md. Chile v.132 n.8 Santiago ago. 2004Re v M d Chi le 20 04; 13 2: 93

193 8 Art cu lo de In ve sti ga ci n

In ci d e nc ia d e di a b et es g es

ta ci o n al y su re la ci n co n o b es id a d e n e m b ar

az a d as ch il e n asIn ci de nc e of ge st ati on al di ab et es an d re lat

io ns hi p to ob es ity in Ch ile an pr eg na nt w o m en

An dr ea Hu ido br o M1, An

th on y Ful for d2a , Ele na Ca rra sc o P3b .1

Un ida d de Asi ste nci a Nut rici on al Int ens iva , Ho spi tal Re

gio nal de Tal ca, Chi le. 2 M RC Int ern ati on al Gr ou p, Pu blic He alt h Nut riti on Uni t, De par tm ent of Epi de mi olo

gy an d Po pul ati on He alt h, Lon do n Sc ho ol of Hy gie ne an d Tro pic al Me dici ne, UK ; 3 Cl nic a de Dia bet

es, Ho spi tal Sa n Jua n de Dio s, Uni ver sid ad de Chi le, Sa nti ag o de Chi le. a Es tad sti co, Ph D. b Nu tric ioni sta ,

MS c. Dir ecc in par a cor res po nd enc ia

Ba ck gr ou nd : Ge sta tio nal dia bet es (G DM ) is ass oci

ate d to a wo rse out co me of pre gn anc y. Thi s jus tifi es eff ort s for fin din g pos sibl e cau ses of GD M tha t

wo uld allo w im ple me nti ng pre ve nti ve int erv ent ion s. Ai m: To stu dy inci de nce of GD M an d its rel ati on wit

h ob esit y an d oth er tra diti on al ris k fac tor s. Ma ter ial an d me th od s: A ret ros pec tiv e stu dy wa s

per for me d in 23 4 wo me n wh o ha d deli ver ed a sin gle ton dur ing the last 12 mo nth s, att en de d in an out

pat ien t clin ic in Sa nti ag o, Chi le. Fa mili ar an d per son al his tor y, bo dy ma ss ind ex (B MI) , obs tet ric al-

rel ate d pat hol og y an d dat a ab out the lab or an d the ne wb orn we re an aly zed . Re sul ts: GD M wa s dia

gn ose d in 11. 2% of the wo me n. BM I bef ore pre gn anc y wa s 26. 6 4.4 kg/ m2 (m ea n SD ) an d it wa

s 25 or ove r in 37. 8% of wo me n. Wo me n wh o de vel op ed GD M ha d sig nifi can tly hig her BM I in the pre pre

gn anc y sta ge an d in the sec on d an d thir d tri me ste r of pre gn anc y (p 30) - Glucosuria (azcar en l orina) - Antecedentes familiares de diabetes - Antecedentes personales del mismo problema en anteriores embarazos o otras alteraciones obsttricas

Si posee una o ms de estas caractersticas, su mdico le realizar la prueba de OSullivan a las 24-28 semanas y a las 32-36 semanas. Esta prueba consiste en analizar la glucemia en sangre venosa una hora despus de haber ingerido 50gr de glucosa. Ser positiva si es mayor de 140 mg /dl, debindose confirmar con una prueba de sobrecarga oral de glucosa (lo mismo , pero administrando 75-100 gr y midiendo la glucemia antes y las 3 horas siguientes). Ser positiva si tiene dos valores o ms superiores a lo normal As, en resumen , podemos decir que se diagnosticar diabetes gestacional si: - su glucosa basal en sangre es > 125 mg/dl o >200 en cualquier momento (comprobarlo en una segunda medicin) - si su glucosa basal es entre 105- 125 habr que hacer el test de sobrecarga oral de glucosa y este es positivo - si por encontrarse en el grupo de alto riesgo se le hace el test de OSullivan, este es positivo y el de sobrecarga oral de glucosa tambin resulta positivo Los pilares del seguimiento especial de una embarazada con diabetes gestacional son los siguientes: 1. DIETA (baja en caloras si sobrepeso u obesidad) + EJERCICIO MODERADO (caminar) 2. AUTOMEDICIN DE LA GLUCEMIA CAPILAR Y CETONURIA 3. FRMACOS si el mdico lo estima: insulina (antidiabticos orales contraindicados) 4. CONTROL POR EL ESPECIALISTA CADA 15 DAS : peso, glucemia, tensin arterial, junto a los normales de toda embarazada. Tras el parto se le volver a realizar un proceso diagnstico de diabetes. Si es negativo, se le aconsejarn unas determinadas pautas (ejercicio, bajar el peso, dieta..) puesentre un 30- 50% de estas mujeres desarrollarn diabetes II en 10 aos.

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Factores de riesgo para problemas en la gestacin Sobrepeso y Obesidad en el EMBARAZO La obesidad en las mujeres aumenta la infertilidad Obesidad y embarazo, riesgo para el beb La diabetes en el embarazo, va en aumento.

Comentarios al artculo

28 Comentarios al articulo: Diabetes gestacionalPginas de comentarios: 3 2 [1] Mostrar Todos

1Escrito por: Las secrecines de la piel de rana, una esperanza para los diabticos Fecha: March 12, 2008 at 11:37 pm

[...] Las secreciones de la piel de una rana sudamericana podra utilizarse para tratar la diabetes tipo 2, dicen los [...]

2Escrito por: Diabetes. Como proteger la vista Fecha: March 3, 2008 at 9:23 pm

[...] comn que las personas que sufren diabetes padezcan de ciertos trastornos de la vista. Segn indican estudios: el 60 % de los diabticos que [...]

3Escrito por: Energa y caloras, Los Hidratos de Carbono Fecha: February 15, 2008 at 3:51 pm

[...] de los diabticos, a quienes los perjudican los hidratos simples, por elevar su nivel de glucemia en [...]

4Escrito por: Problemas de memoria, Ginko Biloba Fecha: January 20, 2008 at 1:09 am

[...] los casos de diabetes sus complicaciones se manifiestan tambin a nivel circulatorio, por lo que es indicada para esta [...]

5

Escrito por: La mejor compaera de tus dietas (La Avena) Fecha: January 10, 2008 at 4:21 am

[...] la alimentacin de los diabticos no debe faltar, por esta condicin, ya que no necesita de la insulina para procesar estos [...]

6Escrito por: Ecografa Doppler en el embarazo Fecha: December 24, 2007 at 2:56 am

[...] estas razones es muy til para controlar los embarazos en los que la madre presenta hipertensin, diabetes, problemas en la placenta o el cordn umbilical, retardo en el crecimiento, sufrimiento fetal, o [...]

7Escrito por: La obesidad en las mujeres aumenta la infertilidad Fecha: December 14, 2007 at 6:01 pm

[...] si se logra un embarazo, las mujeres obesas tienen ms posibilidad de aborto espontneo, diabetes gestacional o [...]

8Escrito por: Desprendimiento de placenta Fecha: December 10, 2007 at 7:45 am

[...] Diabetes [...]

9Escrito por: Alimentacin de la embarazada Fecha: November 23, 2007 at 10:02 pm

[...] Se te recomienda que fracciones las comidas de 4 a 6 veces a lo largo del da, para evitar las molestias digestivas y mejorar el control de la glucemia (concentracin de glucosa en la sangre) . [...]

10

Escrito por: Obesidad y embarazo, riesgo para el beb Fecha: September 24, 2007 at 5:03 am

[...] Los motivos que enlazan el ser obesa con esta serie de enfermedades aparecidas en los pequeos son an desconocidos. Se cree que las alteraciones en el control de la glucemia son en gran parte responsables de estos terribles casos pero an no se ha demostrado. Para comprobarlo se excluy de estos estudios, en un principio, a las embarazadas que padecieran diabetes tipo 2, y, ms tarde a las que sufrieran diabetes gestacional, pero en ambos casos daban resultados similares. [...] Pginas de comentarios: 3 2 [1] Mostrar Todos

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