ARTÍCULOS PERSONALES AL INGRESO DEL …fundacionquieremeyprotegemeac.org/wp-content/uploads/2014/03/FOR… · artÍculos personales al ingreso del adulto mayor modalidad permanente

ARTÍCULOS PERSONALES AL INGRESO DEL ADULTO MAYOR

MODALIDAD PERMANENTE MENSUAL 24 HRS

(SE ADECUA A CADA RESIDENTE*)


MODALIDAD GUARDERÍA 12 HRS DE LUNES A DOMINGO



MODALIDAD GUARDERÍA EVENTUAL 12 HRS DE LUNES A DOMINGO



MODALIDAD INGRESO URGENTE SOLO CASOS ESPECIALES (SE ADECUA A CADA RESIDENTE*)


MODALIDAD INGRESO CUIDADOS PALIATIVOS



MODALIDAD ALBERGUE TRANSITORIO PARA FORÁNEOS HRS DE LUNES A DOMINGO



MODALIDAD ALBERGUE TRANSITORIO RESIDENTES CDMX 12 HRS DE LUNES A DOMINGO


FECHA DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS ______________________________2018.

FECHA PROGRAMADA DE PB. INGRESO______________________________2018.

□*ACTA DE NACIMIENTO, COPIA NO MAYOR A CINCO AÑOS DE ANTIGÜEDAD, (DE NO CONTARLA ACTUALIZADA, SOLICITAR LA AMPLIACIÓN DEL PLAZO DE ENTREGA MÁXIMO EN 30

DÍAS HÁBILES CON ESCRITO DE PETICIÓN, “PUEDE TRAMITARLA EN ARCOS DE BELÉN OFICINAS CENTRALES EN EL CENTRO DE LA CDMX Ó BIEN EN LOS MÓDULOS DE TESORERÍA UBICADOS EN PLAZAS COMERCIALES”).

□* DOS FOTOGRAFÍAS TAMAÑO INFANTIL RECIENTES (□B/N- Ó-□COLOR) DEL ADULTO MAYOR, (CUATRO EN CASO DE TENER BECA DE

DESCUENTO SEDESOL-INAPAM, DIF U OTRAS) LAS PUEDE TOMAR CON SU CELULAR Y ACUDIR A UN CENTRO DE IMPRESIÓN O CAFÉ INTERNET Y SOLICITAR EN CALIDAD FOTOGRÁFICA

□* UNA FOTOGRAFÍAS TAMAÑO INFANTIL (□B/N- Ó-□COLOR) DEL PRIMER RESPONSABLE SOLIDARIO, (DOS EN CASO DE TENER BECA

DE DESCUENTO SEDESOL-INAPAM, DIF U OTRAS) LAS PUEDE TOMAR CON SU CELULAR Y ACUDIR A UN CENTRO DE IMPRESIÓN O CAFÉ INTERNET Y SOLICITAR EN CALIDAD FOTOGRÁFICA

□* UNA FOTOGRAFÍAS TAMAÑO INFANTIL (□B/N- Ó-□COLOR) DEL SEGUNDO RESPONSABLE SOLIDARIO, (DOS EN CASO DE TENER

BECA DE DESCUENTO SEDESOL-INAPAM, DIF U OTRAS) LAS PUEDE TOMAR CON SU CELULAR Y ACUDIR A UN CENTRO DE IMPRESIÓN O CAFÉ INTERNET Y SOLICITAR EN CALIDAD FOTOGRÁFICA

□* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE/INE), COPIA, ASÍ COMO IMPRIMIR HOJA DE VIGENCIA DEBERÁ VERIFICAR SU VIGENCIA EN LA LISTA NOMINAL

http://listanominal.ine.mx/ E IMPRIMIRLA, U OTRA IDENTIFICACIÓN CON FOTOGRAFÍA “VIGENTE” Y COMPROBANTE DE DOMICILIO DEL ADULTO

MAYOR COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS “NO MAYOR A TRES MESES CON EL MISMO DOMICILIO DE LA IDENTIFICACIÓN”, SI NO TIENE LA MISMA

DIRECCIÓN INDICAR LAS CAUSAS DE NO HABERLO REALIZADO, SI NO ESTA VIGENTE LA IDENTIFICACIÓN SOLICITAR FORMATO (Y EN CASO DE SER ADULTO MAYOR

INTERDICTO INCLUIR COPIA DE LA RESOLUCIÓN COMPLETA DEL JUEZ Y TUTORES LEGALES DESIGNADOS Y DEBERÁ PRESENTAR EL ORIGINAL PARA COTEJO)

□* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE/INE), COPIA, ASÍ COMO IMPRIMIR HOJA DE VIGENCIA DEBERÁ VERIFICAR SU VIGENCIA EN LA LISTA NOMINAL

http://listanominal.ine.mx/ E IMPRIMIRLA, U OTRA IDENTIFICACIÓN OFICIAL CON FOTOGRAFÍA (PASAPORTE, CARTILLA Ó LICENCIA PERMANENTE

PARA CONDUCIR “VIGENTE” Y COMPROBANTE DE DOMICILIO COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS DEL PRIMER RESPONSABLE SOLIDARIO

(PRESTATARIO) NO MAYOR A TRES MESES CON EL MISMO DOMICILIO DE LA IDENTIFICACIÓN, SI NO TIENE LA MISMA DIRECCIÓN INDICAR LAS CAUSAS DE NO

HABERLO REALIZADO, SI NO ESTA VIGENTE LA IDENTIFICACIÓN SOLICITAR FORMATO. (SOLO HIJOS DIRECTOS Y EN CASO DE NO CONTAR CON ELLOS, POR SER SOLTER@ O ESTAR

FINADOS, HERMANOS DIRECTOS)

□* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE/INE), COPIA, , ASÍ COMO IMPRIMIR HOJA DE VIGENCIA DEBERÁ VERIFICAR SU VIGENCIA EN LA LISTA NOMINAL

http://listanominal.ine.mx/ E IMPRIMIRLA, U OTRA IDENTIFICACIÓN OFICIAL CON FOTOGRAFÍA (PASAPORTE, CARTILLA Ó LICENCIA PERMANENTE

PARA CONDUCIR “VIGENTE” Y COMPROBANTE DE DOMICILIO COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS DEL SEGUNDO RESPONSABLE SOLIDARIO

(PRESTATARIO) NO MAYOR A TRES MESES CON EL MISMO DOMICILIO DE LA IDENTIFICACIÓN, SI NO TIENE LA MISMA DIRECCIÓN INDICAR LAS CAUSAS DE NO

HABERLO REALIZADO, SI NO ESTA VIGENTE LA IDENTIFICACIÓN SOLICITAR FORMATO. (Y EN CASO DE SER INGRESADO POR OTRO FAMILIAR NO DIRECTO DEL ADULTO INCLUIR

ORIGINAL DEL DOCUMENTO NOTARIADO QUE INDICA QUE SERA EL RESPONSABLE DE INGRESAR AL ADULTO MAYOR EN FUNDACION QUIEREME Y PROTEGEME A.C.)

□* CURP COPIA FOTOSTÁTICA FORMATO 2017 DEL ADULTO MAYOR. (PUEDE DESCARGARLO EN: https://consultas.curp.gob.mx/CurpSP/inicio2_2.jsp

□* CURP COPIA FOTOSTÁTICA FORMATO 2017 DEL PRIMER RESPONSABLE SOLIDARIO. (PUEDE DESCARGARLO EN:

https://consultas.curp.gob.mx/CurpSP/inicio2_2.jsp

□* CURP COPIA FOTOSTÁTICA FORMATO 2017 DEL SEGUNDO RESPONSABLE SOLIDARIO. (PUEDE DESCARGARLO EN:


□* RFC (CEDULA DE IDENTIFICACIÓN FISCAL) COPIA FOTOSTÁTICA ACTUALIZADO 2018 DEL ADULTO MAYOR, O CON LA QUE CUENTE SI

NO SE DIO DE BAJA EN RÉGIMEN FISCAL. (PUEDE DESCARGARLO EN: https://rfc.siat.sat.gob.mx/PTSC/RFC/menu/?opcion=4

□* RFC (CEDULA DE IDENTIFICACIÓN FISCAL) COPIA FOTOSTÁTICA ACTUALIZADO 2018 DEL PRIMER RESPONSABLE SOLIDARIO. (PUEDE

DESCARGARLO EN: https://rfc.siat.sat.gob.mx/PTSC/RFC/menu/?opcion=4

□* RFC (CEDULA DE IDENTIFICACIÓN FISCAL) COPIA FOTOSTÁTICA ACTUALIZADO 2018 DEL SEGUNDO RESPONSABLE SOLIDARIO.

(PUEDE DESCARGARLO EN: https://rfc.siat.sat.gob.mx/PTSC/RFC/menu/?opcion=4 1-6

http://listanominal.ine.mx/





https://rfc.siat.sat.gob.mx/PTSC/RFC/menu/?opcion=4



□* CREDENCIAL (ES) COPIA, DEL ADULTO MAYOR QUE CUENTE AUN Y NO ESTÉN VIGENTES (SEDESOL, INSEN, INAPAM, RED ÁNGEL, SI VALE U OTRAS)

□* COPIA DE CARNET DE SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA (ISSSTE-IMSS-SEDENA-SEGURO POPULAR U OTROS CENTROS DE

ATENCIÓN MÉDICA PUBLICA O PRIVADA) (FICHA DE IDENTIFICACIÓN, ULTIMA CONSULTA, DATOS DE PESO Y VACUNACIÓN QUE SE

DESCRIBEN EN EL INTERIOR, SI NO CUENTA CON SEGURIDAD SOCIAL SOLICITAR PLAN DE ATENCIÓN EN 5 CLÍNICAS Y 2 HOSPITALES DE RED (COSTO EXTRA) COSTO EXTRA OPCIÓN DIFERIDO MENSUAL

□* COPIA DE CREDENCIAL DE SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA (ISSSTE-IMSS-SEDENA-SEGURO POPULAR U OTROS CENTROS DE

ATENCIÓN MÉDICA PUBLICA O PRIVADA O SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES “VIGENTE”.

□* COPIA DE PAGO DE PENSIÓN (ISSSTE-IMSS-SEDENA-SEGURO POPULAR U OTROS CENTROS DE ATENCIÓN MÉDICA PUBLICA O

PRIVADA), (SOLO APLICA EN CASO DE SOLICITAR BECA SEDESOL-INAPAM O DE ASÍ CONVENIRLO)

□* COPIA FOTOSTÁTICA DE SERVICIOS FUNERARIOS CONTRATADOS Y COPIA DEL ULTIMO PAGO VIGENTE NO ES NECESARIO CUANDO TIENEN IMSS

O ISSSTE DADO QUE ES UN SERVICIO QUE SE OFRECE GRATUITAMENTE EN LA MAYOR PARTE DE LOS CASOS.

□* ORIGINAL DEL CERTIFICADO MÉDICO DE CUALQUIER INSTITUCIÓN O MEDICO PRIVADO INTERNISTA, NEURÓLOGO, PSIQUIATRA O

GERIATRA EN HOJA DE IMPRENTA, CON CEDULA PROFESIONAL Y FIRMADO NO MAYOR A TRES MESES QUE DESCRIBA EL ESTADO

FUNCIONAL REAL DEL ADULTO MAYOR CON PRONOSTICO A CORTO Y MEDIANO PLAZO (QUE INCLUYA RESULTADOS DE LAS ESCALAS DE EL ÍNDICE DE KATZ,

ESCALA DE LAWTON Y BRODY, LA ESCALA DE DEPRESIÓN DE YESAVAGE, ESCALA DE VALORACIÓN DE PFEIFFER (SPMSQ), ÍNDICE DE KARNOFSKY , ESCALA PARA MEDIR SARCOPENIA,

DESNUTRICION, FUERZA MUSCULAR (DANIEL´S), MARCHA, ASÍ COMO ESTADO SALUD REAL AL MOMENTO, ADJUNTANDO CUESTIONARIOS REALIZADOS Y FIRMADOS, (EN CASO DE EPOC, ASMA,

TOS PERSISTENTE, DISNEA O ENFISEMA O SOSPECHA INCLUIR ESCALA DE GOLD 2017 Y ESCALA DE DISNEA Mmrc –Medical Research Council Modificada), LABORATORIOS QUE LO SUSTENTEN

(QS25, BH, HbA1c, TP/TPT, ELISA, VDRL, EGO, COPRO x3 Y ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECIFICO PSA ESTE ULTIMO SOLO PARA HOMBRES ASÍ COMO ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO 12

DERIVACIONES) Y DE SER NECESARIO EN CASOS ESPECIALES ULTRASONIDOS, TOMOGRAFÍAS O RESONANCIAS MAGNÉTICAS SI EL CASO LO AMERITA COMO SUSTENTO EN EL DIAGNOSTICO

(DE NO CONTAR CON ELLOS PREVIA CITA SE PUEDE REALIZAR VALORACIÓN EN LA FUNDACIÓN DE LUNES A VIERNES DE 10-12HRS CON UN COSTO DE $900.00 Y LABORATORIOS (EXCEPTO ESPECIALES

ULTRASONIDOS, TOMOGRAFÍAS O RESONANCIAS MAGNÉTICAS) POR UN COSTO DE $2,110.00 PARA MUJERES Y $1,990.00 PARA HOMBRES, ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO 12 DERIVACIONES POR UN

COSTO DE $500, ULTRASONIDOS UNA REGIÓN POR UN COSTO DE $500.00 DEPOSITADOS 24HRS ANTES EN LA CUENTA INSTITUCIONAL DE BANCO INBURSA Y CONFIRMADO VIA WHATSAPP Y MAIL).

□* LABORATORIOS QUE SUSTENTEN EL DIAGNOSTICO… (EKG EN REPOSO 12 DERIVACIONES, ASÍ COMO QS25, BH, HbA1c, TP/TPT,

ELISA, VDRL, EGO, COPRO x3 Y ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECIFICO PSA ESTE ULTIMO SOLO PARA HOMBRES) (DE NO CONTAR CON ELLOS PREVIA

CITA SE PUEDE REALIZAR EN LA FUNDACIÓN DE LUNES A VIERNES DE 10-12HRS LABORATORIOS (EXCEPTO ESPECIALES ULTRASONIDOS, TOMOGRAFÍAS O RESONANCIAS MAGNÉTICAS) POR UN COSTO DE

$2,110.00 PARA MUJERES Y $1,990.00 PARA HOMBRES, ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO 12 DERIVACIONES POR UN COSTO DE $500, ULTRASONIDOS UNA REGIÓN POR UN COSTO DE $500.00

DEPOSITADOS 24HRS ANTES EN LA CUENTA INSTITUCIONAL DE BANCO INBURSA Y CONFIRMADO VIA WHATSAPP Y MAIL).

□*Y DE SER NECESARIO EN CASOS ESPECIALES ULTRASONIDOS, TOMOGRAFÍAS O RESONANCIAS MAGNÉTICAS SI EL CASO LO AMERITA

COMO SUSTENTO EN EL DIAGNOSTICO.

□* OTRO, CERTIFICADO MÉDICO REALIZADO POR MEDICO FUERA DE FUNDACIÓN (CONFORME A REQUISITOS). (EN CASO DE NO REALIZARLO CON NOSOTROS)

□* HOJA DE VALORACIÓN INICIAL DE ADULTOS (LLENADO EXCLUSIVAMENTE POR MEDICO DE LA FUNDACION) (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB

www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)

□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO SOLICITUD DE REGISTRO DE INGRESO (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB

www.fundacionquieremeyprotegemeac.org) QUE INCLUYE LOS FORMATOS (A AL Z19).

□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO DE REGISTRO DE INGRESO (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB


□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (A) DE CARTA DE RECOMENDACIÓN HACIA LA INSTITUCIÓN DEL ADECUADO

COMPORTAMIENTO Y MANEJO DEL ADULTO MAYOR CON LA FINALIDAD DE DESARROLLAR ADECUADAMENTE

LASATENCIONES QUE SE ENCOMIENDAN (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB)

□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (B) DE CARTA DE PETICIÓN DE PAGOS DIFERIDOS DE INSCRIPCIÓN (TRES

MENSUALIDADES) ANOTAR FECHA DE PAGO Y MONTO POR LA 1ª, 2ª Y 3ª MENSUALIDAD (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO

EN PAGINA WEB) “SOLO APLICAN PAGOS DIFERIDOS ÚNICAMENTE EN GRUPOS VULNERABLES” Que ingresen por convenio SEDESOL-INAPAM-

FQP/2016 (RENOVADO 2018), CONVENIO DIF 2017 Ó BECA FUNDACION 2018

□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (C) DE MEDICAMENTOS QUE TOMA, PRESENTACIÓN, DOSIS Y HORARIO DE

ADMINISTRACIÓN (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)

□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (D) DE CARTA DE PETICIÓN DE EXPEDICIÓN POR PARTE DE LA FUNDACIÓN DE EL

CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN “COSTO EXTRA” (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)

□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (E) DE CARTA DE PETICIÓN PARA REPRESENTACIÓN ANTE DEPENDENCIAS (PROPORCIONADO

POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org) 2-6

http://www.fundacionquieremeyprotegemeac.org/



□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (F) DE CARTA DE DERECHOS DE AUTOR DE FOTOGRAFÍAS Y TRABAJOS MANUALES

(PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)

□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (G) DE CARTA DE AUTORIZACIÓN EXTERNA A PASEOS Y ACTIVIDADES (PROPORCIONADO POR

NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)

□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (H) DE AVISO DE PRIVACIDAD (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB


□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (I) DE CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA PUBLICACIÓN DE FOTOGRAFÍAS PARA

MENORES DE EDAD (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)

□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (J) DE FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL INGRESO VOLUNTARIO

EN UN CENTRO DE DÍA, RESIDENCIA GERIÁTRICA ASILO PARA PERSONAS ADULTAS CON DISCAPACIDAD O

DEPENDENCIA Y AUTORIZACIÓN DE PROCEDIMIENTO (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB


□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (K) CARTA DE RECOMENDACIONES HACIA LA INSTITUCIÓN DE LA ALIMENTACIÓN

BRINDADA DURANTE EL ULTIMO MES DEL ADULTO MAYOR CON LA FINALIDAD DE DESARROLLAR ADECUADAMENTE

LAS ATENCIONES QUE SE ENCOMIENDAN. (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)

□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (L) CARTA DE RECOMENDACIONES Y AUTORIZACIÓN HACIA LA INSTITUCIÓN DE LA

TERAPIA FÍSICA O REHABILITACIÓN RECIBIDA EL ADULTO MAYOR DURANTE EL ULTIMO MES DEL ADULTO MAYOR CON

LA FINALIDAD DE DESARROLLAR ADECUADAMENTE LAS ATENCIONES QUE SE ENCOMIENDAN. (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O

DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org

□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (M) PARA AYUDARNOS A CONTROLAR UN ATAQUE DE ANSIEDAD O IDENTIFICAR LAS

MOLESTIAS POR LA CUALES DEJAN DE COMER O DE PARTICIPAR EN ALGUNA ACTIVIDAD, DURANTE EL ULTIMO MES

DEL ADULTO MAYOR CON LA FINALIDAD DE DESARROLLAR ADECUADAMENTE LAS ATENCIONES QUE SE

ENCOMIENDAN. (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB


□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (N) CARTA DE INSTRUCCIONES DE SERVICIOS FUNERARIOS, CASA FUNERARIA Y

DOCUMENTOS, ASÍ COMO PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN CASO NECESARIO. (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O

DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)

□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (Ñ) CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR SERVICIOS RELIGIOSOS.


□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (O) CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR SERVICIOS PSICOLÓGICOS Y

TANATOLÓGICOS, ASÍ COMO PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN CASO NECESARIO. (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O


□ REALIZAR Y FIRMAR FORMATO (P) CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR TERAPIAS ALTERNATIVAS

(MAGNETOTERAPIA, ACUPUNTURA, ETC.) (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB


□ REALIZAR Y FIRMAR FORMATO (Q) CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR ATENCIÓN MEDICA (PLAN

ASISTENCIAL, PLAN BÁSICO DE SUPERVISIÓN, O PLAN COMPLETO. (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O


□*FIRMAR PLANES DE ATENCIÓN MÉDICA-SEGURO MÉDICO ANUAL POR EVENTO (PLAN A, B Ó C) (R) , SI ASÍ LO SOLICITA Y LO

CONTRATA COSTO EXTRA OPCIÓN DIFERIDO MENSUAL □*FIRMAR PLAN DE ATENCIÓN TRAUMA MENOR POR EVENTO EN 5 CLÍNICAS Y 2 HOSPITALES RECONOCIDOS DE RED

MEDICA EN LA CIUDAD DE MÉXICO (S), SI ASÍ LO SOLICITA Y LO CONTRATA COSTO EXTRA POR EVENTO

□*FIRMAR PLAN DE ATENCIÓN PARA PROGRAMA DE REHABILITACIÓN POR EVENTO (ATENDIDO POR REHABILITADOR

Y ORTOPEDISTA EN CLÍNICA DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA EN LA CIUDAD DE MÉXICO) (T), SI ASÍ LO SOLICITA Y LO CONTRATA COSTO

EXTRA POR EVENTO

3-6










□*FIRMAR PLAN DE ATENCIÓN PARA PROGRAMA DE NUTRICIÓN PARENTERAL O POR GASTROSTOMÍA,

(NEUROGASTRONOMIA) CON EVALUACIÓN NUTRICIONAL Y DIAGNOSTICO, ESPECIALIZADO EN ESCARAS O ULCERAS DE

PRESIÓN O DECÚBITO PARA ABUELITOS DE ALTO RIESGO (ATENDIDO POR MÉDICOS Y NUTRIÓLOGOS RECONOCIDOS A

NIVEL INTERNACIONAL EN CLÍNICA DE LA CIUDAD DE MÉXICO) (V), SI ASÍ LO SOLICITA Y LO CONTRATA COSTO EXTRA POR EVENTO

□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (W) PARA EVITAR LA TRATA DE PERSONAS (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O


□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (X) DE NO ABUSO ECONÓMICO Y DE USO Y DESTINO DE PROPIEDAD (PROPORCIONADO

POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)

□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Y) PARA EVITAR TORTURA EN BASE A LEY CONTRA LA TORTURA (PROPORCIONADO


□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z) PARA REPRESENTACIÓN ANTE DERECHOS HUMANOS (PROPORCIONADO POR


□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z1) PARA EVITAR USO ILEGAL DE MEDICAMENTOS CONTROLADOS Y/O NARCÓTICOS


□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA DE AUTORIZACIÓN (Z2) PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE MEDIDAS DE SEGURIDAD.


□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z3) PARA UTILIZAR CAMA DE HOSPITAL, BARANDALES, ASPIRADOR DE SECRECIONES,

COLCHÓN DE AIRE ALTERNO, FRAZADA TÉRMICA, EN CASO NECESARIO DE DETERIORO , INCAPACIDAD, ENFERMEDAD,

O ENFERMEDAD AGRAVADA Y FORTUITA EL ADULTO MAYOR. (SIN COSTO ALGUNO) (PROPORCIONADO POR NOSOTROS

O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)

□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z4) DE AVISO DE PAGINAS WEB Y REDES SOCIALES PARA CONTACTO DE PRIMER Y

SEGUNDO RESPONSABLE (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB


□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z5) PARA ADMINISTRACIÓN DE QUIMIOTERAPIA Y MEDIDAS PARA CÁNCER


□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z6) PARA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO SUPLEMENTARIO Y MEDIDAS PARA EPOC


□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z7) PARA ADMINISTRACIÓN DE DIÁLISIS Y MEDIDAS PARA INSUFICIENCIA RENAL


□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z8) PARA ADMINISTRACIÓN DE INSULINAS Y MEDIDAS PARA DIABETES MELLITUS


□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z9) PARA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y MEDIDAS PARA HIPERTENSIÓN

ARTERIAL , INSUFICIENCIA CARDIACA Y CARDIOVASCULARES (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO

EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)

□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z10) PARA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y CUIDADOS EN PACIENTES

TERMINALES Ó CUIDADOS PALIATIVOS TERMINALES (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN

PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)

□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z11) PARA TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO, ELECTROCARDIOGRAMA Y

ULTRASONIDO (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB


□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z12) DE RECONOCIMIENTO DE FRAGILIDAD POR EDAD AVANZADA DEL ADULTO MAYOR,

EN BASE A LA ESPERANZA DE VIDA EN MÉXICO 78 AÑOS PARA MUJERES Y 73 AÑOS PARA HOMBRES (>75.2 AÑOS)


4-6
















□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z13) DE RECONOCIMIENTO DE FRAGILIDAD CAPILAR DEL ADULTO MAYOR


□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z14) DE PROTESTA DE QUE EL LLENADO E INFORMACIÓN DE LA SOLICITUD SE HA

CONDUCIDO CON LA VERDAD PARA EL INGRESO LEGAL DEL ADULTO MAYOR A ESTA INSTITUCIÓN (PROPORCIONADO


□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z15) DE INGRESO VOLUNTARIO A LA FUNDACIÓN EXPLICANDO MOTIVOS, CAUSAS O

SITUACIONES DE LOS FAMILIARES QUE LOS LLEVARON A DECIDIR PARA SU INGRESO EN RELATORÍA DIRIGIDO A LA

ADMINISTRACIÓN DE LA FUNDACIÓN. (ESCRITO LIBRE EN LA HOJA EN BLANCO #73)

□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z16) DE ESTUDIO SOCIOECONÓMICO, CON NOSOTROS O ACUDIR A SU DELEGACIÓN

POLÍTICA AL ÁREA DE TRABAJO SOCIAL PRESENCIAL O BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD SEGÚN EL CASO.

□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z17) BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, DE QUE NO HA ESTADO PREVIAMENTE EL

ADULTO MAYOR EN ASILOS, CASAS O INSTITUCIONES AL CUIDADO DEL ADULTO MAYOR (LEGALES, ILEGALES O

CLANDESTINAS). (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB


□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z18) BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, DE QUE SI HA ESTADO PREVIAMENTE EL

ADULTO MAYOR EN ASILOS, CASAS O INSTITUCIONES AL CUIDADO DEL ADULTO MAYOR (LEGALES, ILEGALES O

CLANDESTINAS) EXPLICANDO LAS CAUSAS DE SU REUBICACIÓN , SALIDA O CAMBIO. (PROPORCIONADO POR


□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z19) DE RECEPCIÓN Y ENTREGA DE COPIAS SIMPLES DE CONTRATOS, RECIBOS O

DOCUMENTOS, SI EL ADULTO MAYOR HA ESTADO PREVIAMENTE EN ASILOS, CASAS O INSTITUCIONES AL CUIDADO

DEL ADULTO MAYOR (LEGALES, ILEGALES O CLANDESTINAS) CON LA FINALIDAD DE AJUSTE O REDUCCIÓN DE

TARIFAS. (SOLO APLICA EN CASO DE SOLICITAR BECA SEDESOL-INAPAM O DE ASÍ CONVENIRLO) (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O


□ REALIZAR TRAMITE Y FIRMAR ANEXOS-FORMATOS (1 AL 10) DE CONSIDERAR NECESARIO… (INFORMACIÓN

PROPORCIONADA POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)

□ MEMORIA USB CON TODOS LOS DOCUMENTOS QUE SE SOLICITAN DIGITALIZADOS EN FORMATO .pdf (SI NO LE ES POSIBLE ACUDA A UN CAFÉ

INTERNET Y SOLICITE LA DIGITALIZACIÓN DE LOS DOCUMENTOS)

-YA USTEDES FÍSICAMENTE (PRIMER Y SEGUNDO RESPONSABLE) SE TOMARAN LAS HUELLAS DE SU PULGAR DE SU MANO

DERECHA EN LA INSTITUCIÓN CUANDO SE RECIBA DOCUMENTACIÓN AGENDADO PREVIA CITA Y

PARA QUEDAR INGRESADO FORMAL Y LEGALMENTE ESE MISMO DÍA SE DEBERÁ:

□*FIRMAR UN PAGARE (QUE GARANTIZARA EL CUMPLIMIENTO DE LA MENSUALIDAD DEL SERVICIO, Y QUE GARANTICE GASTOS EXTRAS

Y FORTUITOS) O MAS DE ASÍ CONVENIRLO, ASÍ COMO □*TRES PAGARES DE LA INSCRIPCIÓN EN CASO DE REQUERIR PAGOS DIFERIDOS

“SOLO APLICAN PAGOS DIFERIDOS DE INSCRIPCIÓN EN GRUPOS VULNERABLES EN CASOS ESPECIALES” (adjuntar hoja de estudio socioeconómico que avale la

petición)

□*FIRMAR CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS (HASTA UN DÍA ANTES NORMALMENTE O UNA SEMANA DESPUÉS DEL INGRESO

SOLO EN CASOS ESPECIALES)

□*FIRMAR REGLAMENTO INTERIOR DE LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA (HASTA UN DÍA ANTES NORMALMENTE O UNA SEMANA DESPUÉS

DEL INGRESO SOLO EN CASOS ESPECIALES)

□*FIRMAR CLAUSULA DE CONSENTIMIENTO Y CAPITULO DE CONFIDENCIALIDAD (HASTA UN DÍA ANTES NORMALMENTE O UNA SEMANA

DESPUÉS DEL INGRESO SOLO EN CASOS ESPECIALES)

□*FIRMAR HOJA DE VALORACIÓN INICIAL ADULTOS (LLENADO POR EL MEDICO INSTITUCIONAL AL INGRESO)

□OTROS DOCUMENTOS: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

□OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________5-6







POR NINGÚN MOTIVO SE INGRESARÁ AL

PACIENTE HASTA NO HABER RECIBIDO LA

DOCUMENTACIÓN MÍNIMO CON 24HRS DE

ANTICIPACIÓN

EN CASO DE ACCEDER A PROGRAMA DE BECA EN ALGUNOS PUNTOS NO EXISTE PRORROGA, NI CASOS EXCEPCIONALES

NO SE ACEPTARÁ DOCUMENTACIÓN

CON TINTA NEGRA, ROJA, VERDE O DE CUALQUIER OTRO COLOR

DISTINTO (NO UTILIZAR TINTA DE GEL)

LA SOLICITUD SE DEBERÁ LLENAR CON TINTA AZUL

DE LA MISMA PLUMA SIN TACHADURAS,

ENMENDADURAS O CORRECTOR, E IMPRESA EN LA

MISMA IMPRESORA CON EL MISMO TIPO DE HOJA.

TODA LA DOCUMENTACIÓN Y COPIAS

FOTOSTÁTICAS DEBERÁN ESTAR LEGIBLES

SOLICITAR SU NUMERO DE FOLIO (ÚNICO) PARA

EL DEPOSITO O TRANSFERENCIA EN LA CUENTA

INSTITUCIONAL (APLICA PARA BECAS).

¿SIENTE QUE SON MUCHOS REQUISITOS Y DOCUMENTACION?

EVITE DOLORES DE CABEZA

SOLO INGRESE A LUGARES LEGALMENTE REGISTRADOS Y CON TRAYECTORIA (FUNDACIONES),

NO CAIGA EN LUGARES IRREGULARES O CLANDESTINOS, POR ECONOMIA O POR POCOS

REQUISITOS, MUCHOS SON ASILOS PRIVADOS O NEGOCIOS Y EL MAL TRATO,

DESHUMANIZACION Y NO CUIDADOS AL ADULTO MAYOR ENCONTRATAN, NO SE SORPRENDA

INGRESE A NUESTRA PAGINA WEB PARA SABER COMO IDENTIFICARLOS!!! “GUIA DE QUE BUSCAR PARA ESCOGER UNA ESTANCIA O ASILO ADECUADAMENTE Y NO CAER EN CLANDESTINOS, IRREGULARES O ILEGALES”

6-6



□*ACTA DE NACIMIENTO, COPIA NO MAYOR A CINCO AÑOS DE ANTIGÜEDAD, (DE NO CONTARLA ACTUALIZADA, SOLICITAR LA AMPLIACIÓN DEL PLAZO DE ENTREGA MÁXIMO EN 30 DÍAS HÁBILES CON ESCRITO DE PETICIÓN, “PUEDE

TRAMITARLA EN ARCOS DE BELÉN OFICINAS CENTRALES EN EL CENTRO DE LA CDMX Ó BIEN EN LOS MÓDULOS DE TESORERÍA UBICADOS EN PLAZAS COMERCIALES”).

□* DOS FOTOGRAFÍAS TAMAÑO INFANTIL RECIENTES (□B/N- Ó-□COLOR) DEL ADULTO MAYOR, (CUATRO EN CASO DE TENER BECA DE DESCUENTO SEDESOL-

INAPAM, DIF U OTRAS) LAS PUEDE TOMAR CON SU CELULAR Y ACUDIR A UN CENTRO DE IMPRESIÓN O CAFÉ INTERNET Y SOLICITAR EN CALIDAD FOTOGRÁFICA

□* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE/INE), COPIA, ASÍ COMO IMPRIMIR HOJA DE VIGENCIA DEBERÁ VERIFICAR SU VIGENCIA EN LA LISTA NOMINAL http://listanominal.ine.mx/ E IMPRIMIRLA,

U OTRA IDENTIFICACIÓN CON FOTOGRAFÍA “VIGENTE” Y COMPROBANTE DE DOMICILIO DEL ADULTO MAYOR COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS “NO MAYOR A TRES

MESES CON EL MISMO DOMICILIO DE LA IDENTIFICACIÓN”, SI NO TIENE LA MISMA DIRECCIÓN INDICAR LAS CAUSAS DE NO HABERLO REALIZADO, SI NO ESTA VIGENTE LA IDENTIFICACIÓN

SOLICITAR FORMATO (Y EN CASO DE SER ADULTO MAYOR INTERDICTO INCLUIR COPIA DE LA RESOLUCIÓN COMPLETA DEL JUEZ Y TUTORES LEGALES DESIGNADOS Y DEBERÁ PRESENTAR EL ORIGINAL PARA COTEJO)


U OTRA IDENTIFICACIÓN OFICIAL CON FOTOGRAFÍA (PASAPORTE, CARTILLA Ó LICENCIA PERMANENTE PARA CONDUCIR “VIGENTE” Y COMPROBANTE DE

DOMICILIO COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS DEL PRIMER RESPONSABLE SOLIDARIO (PRESTATARIO) NO MAYOR A TRES MESES CON EL MISMO DOMICILIO DE LA

IDENTIFICACIÓN, SI NO TIENE LA MISMA DIRECCIÓN INDICAR LAS CAUSAS DE NO HABERLO REALIZADO, SI NO ESTA VIGENTE LA IDENTIFICACIÓN SOLICITAR FORMATO. (SOLO HIJOS DIRECTOS Y EN

CASO DE NO CONTAR CON ELLOS, POR SER SOLTER@ O ESTAR FINADOS, HERMANOS DIRECTOS)

□* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE/INE), COPIA, , ASÍ COMO IMPRIMIR HOJA DE VIGENCIA DEBERÁ VERIFICAR SU VIGENCIA EN LA LISTA NOMINAL http://listanominal.ine.mx/ E IMPRIMIRLA,


DOMICILIO COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS DEL SEGUNDO RESPONSABLE SOLIDARIO (PRESTATARIO) NO MAYOR A TRES MESES CON EL MISMO DOMICILIO DE LA

IDENTIFICACIÓN, SI NO TIENE LA MISMA DIRECCIÓN INDICAR LAS CAUSAS DE NO HABERLO REALIZADO, SI NO ESTA VIGENTE LA IDENTIFICACIÓN SOLICITAR FORMATO. (Y EN CASO DE SER INGRESADO

POR OTRO FAMILIAR NO DIRECTO DEL ADULTO INCLUIR ORIGINAL DEL DOCUMENTO NOTARIADO QUE INDICA QUE SERA EL RESPONSABLE DE INGRESAR AL ADULTO MAYOR EN FUNDACION QUIEREME Y PROTEGEME A.C.)

□* COPIA DE CARNET DE SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA (ISSSTE-IMSS-SEDENA-SEGURO POPULAR U OTROS CENTROS DE ATENCIÓN MÉDICA PUBLICA O

PRIVADA) (FICHA DE IDENTIFICACIÓN, ULTIMA CONSULTA Y DATOS DE PESO, VACUNACIÓN QUE SE DESCRIBEN EN EL INTERIOR, SI NO CUENTA CON

SEGURIDAD SOCIAL SOLICITAR PLAN DE ATENCIÓN EN 5 CLÍNICAS Y 2 HOSPITALES DE RED (COSTO EXTRA) COSTO EXTRA OPCIÓN DIFERIDO MENSUAL

□* ORIGINAL DEL CERTIFICADO MÉDICO DE CUALQUIER INSTITUCIÓN O MEDICO PRIVADO INTERNISTA, NEURÓLOGO, PSIQUIATRA O GERIATRA EN HOJA DE

IMPRENTA, CON CEDULA PROFESIONAL Y FIRMADO NO MAYOR A TRES MESES QUE DESCRIBA EL ESTADO FUNCIONAL REAL DEL ADULTO MAYOR CON

PRONOSTICO A CORTO Y MEDIANO PLAZO (QUE INCLUYA RESULTADOS DE LAS ESCALAS DE EL ÍNDICE DE KATZ, ESCALA DE LAWTON Y BRODY, LA ESCALA DE DEPRESIÓN DE YESAVAGE, ESCALA DE VALORACIÓN DE

PFEIFFER (SPMSQ), ÍNDICE DE KARNOFSKY , ESCALA PARA MEDIR SARCOPENIA, DESNUTRICION, FUERZA MUSCULAR (DANIEL´S), MARCHA, ASÍ COMO ESTADO SALUD REAL AL MOMENTO, ADJUNTANDO CUESTIONARIOS REALIZADOS Y

FIRMADOS, (EN CASO DE EPOC, ASMA, TOS PERSISTENTE, DISNEA O ENFISEMA O SOSPECHA INCLUIR ESCALA DE GOLD 2017 Y ESCALA DE DISNEA Mmrc –Medical Research Council Modificada), LABORATORIOS QUE LO SUSTENTEN (QS25, BH,

HbA1c, TP/TPT, ELISA, VDRL, EGO, COPRO x3 Y ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECIFICO PSA ESTE ULTIMO SOLO PARA HOMBRES ASÍ COMO ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO 12 DERIVACIONES) Y DE SER NECESARIO EN CASOS ESPECIALES

ULTRASONIDOS, TOMOGRAFÍAS O RESONANCIAS MAGNÉTICAS SI EL CASO LO AMERITA COMO SUSTENTO EN EL DIAGNOSTICO (DE NO CONTAR CON ELLOS PREVIA CITA SE PUEDE REALIZAR VALORACIÓN EN LA FUNDACIÓN DE LUNES A VIERNES DE 10-

12HRS CON UN COSTO DE $900.00 Y LABORATORIOS (EXCEPTO ESPECIALES ULTRASONIDOS, TOMOGRAFÍAS O RESONANCIAS MAGNÉTICAS) POR UN COSTO DE $2,110.00 PARA MUJERES Y $1,990.00 PARA HOMBRES, ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO 12

DERIVACIONES POR UN COSTO DE $500, ULTRASONIDOS UNA REGIÓN POR UN COSTO DE $500.00 DEPOSITADOS 24HRS ANTES EN LA CUENTA INSTITUCIONAL DE BANCO INBURSA Y CONFIRMADO VIA WHATSAPP Y MAIL).

□* OTRO (REALIZADO POR NOSOTROS DE NO CONTAR CON EL) SI ASÍ LO SOLICITA Y LO CONTRATA COSTO EXTRA

□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO DE REGISTRO DE INGRESO (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)

□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)

□*FIRMAR UN PAGARE (QUE GARANTIZARA EL CUMPLIMIENTO DE LA MENSUALIDAD DEL SERVICIO, Y QUE CUBRA GASTOS EXTRAS Y

FORTUITOS) O MAS DE ASÍ CONVENIRLO, ASÍ COMO TRES PAGARES DE LA INSCRIPCIÓN EN CASO DE REQUERIR PAGOS DIFERIDOS “SOLO

APLICAN PAGOS DIFERIDOS DE INSCRIPCIÓN EN GRUPOS VULNERABLES” (adjuntar hoja de estudio socioeconómico que avale la petición)


□OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTA: POR NINGÚN MOTIVO SE INGRESARÁ AL PACIENTE HASTA NO HABER RECIBIDO LA DOCUMENTACIÓN MÍNIMO CON 24HRS DE ANTICIPACIÓN







































□*CUBRIR LA CUOTA DE RECUPERACIÓN DEL SERVICIO 24 HRS ANTES DEL INGRESO


□OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________









□* DOS FOTOGRAFÍAS TAMAÑO INFANTIL (□B/N- Ó-□COLOR) DEL ADULTO MAYOR, (CUATRO EN CASO DE TENER BECA DE DESCUENTO SEDESOL-INAPAM,

DIF U OTRAS) LAS PUEDE TOMAR CON SU CELULAR Y ACUDIR A UN CENTRO DE IMPRESIÓN O CAFÉ INTERNET Y SOLICITAR EN CALIDAD FOTOGRÁFICA














POR OTRO FAMILIAR NO DIRECTO DEL ADULTO INCLUIR ORIGINAL DEL DOCUMENTO NOTARIADO QUE INDICA QUE SERA EL RESPONSABLE DE INGRESAR AL ADULTO MAYOR EN FUNDACIÓN QUIÉREME Y PROTÉGEME A.C.)




















□OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________












































□OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________












































□OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________












































□OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________






MODALIDAD PERMANENTE MENSUAL 24 HRS

(SE ADECUA A CADA RESIDENTE*) FECHA DE RECEPCIÓN DE ARTÍCULOS ______________________________2018.


□ 4 MUDAS DE ROPA INTERIOR (EN CASO DE USAR PAÑAL, NO ES NECESARIO)

□ 4 MUDAS DE ROPA EXTERIOR (PANTALÓN AMPLIO NO FALDA, BLUSA-MUJER, PANTALÓN, CAMISA-HOMBRE ETC. NO

PRENDAS DE COLOR NEGRO NI COLORES OSCUROS)

□ CUBRE COLCHÓN (PUDIENDO SER PLÁSTICO CRISTAL Ó MANTEL DE PLÁSTICO, QUE CUBRA LA TOTALIDAD DEL COLCHÓN Y

ASÍ EVITE FILTRACIONES Y MALOS OLORES)

□ 1 TOALLA PARA BAÑO.

□ 4 PARES DE CALCETAS, CALCETINES O MEDIAS.

□ 2 PARES DE ZAPATOS O TENIS CÓMODOS SIN TACÓN

□ 1 PAR DE CHANCLAS PARA BAÑO (EN CASO DE NO CAMINAR, NO ES NECESARIO)

□ 1 PAR DE PANTUNFLAS (EN CASO DE NO CAMINAR, NO ES NECESARIO)

□ 3 SWEATERS DE ABERTURA AL FRENTE (SEGÚN TEMPORADA NO PRENDAS DE COLOR NEGRO)

□ 1 PIJAMAS DE ALGODÓN Y 1 PIJAMAS DE SABANA

□ 1 BATA DE DORMIR (SOLO PARA MUJERES)

□ 1 CAMISÓN DE SABANA (SOLO PARA MUJERES)

□ 1 CHAL TIPO CAPA (SOLO PARA MUJERES)

□ 1 VASO ENTRENADOR (CON TAPA) SOLO EN CASO QUE LO REQUIERA EL ABUELITO*

□ PRODUCTOS DE ASEO PERSONAL (PASTA DE DIENTES, JABÓN DE BAÑO, CEPILLO, ETC)

□ MEDICAMENTOS Y RELACIÓN DE MEDICAMENTOS COMPLETOS POR SEMANA O MES QUE DEBERÁ USTED

LLENAR CADA SEMANA (VER HOJA DE ANEXO FORMATO C)

□ 1 PASTILLERO GRANDE (PUEDE COMPRARLO EN SANBORNS, SAMS , MOTOLINIA O FARMACIA SAN PABLO) 1-2

□ PAÑALES Y CUBRECAMAS DE USO COTIDIANO SUFICIENTES EN CANTIDAD (CONTAMOS CON PRECIO PREFERENCIAL ÚNICAMENTE EN

PAÑALES)

□ TIRAS REACTIVAS (SOLO SI ES DIABÉTICO) PREGUNTAR MODELO Y TIPO QUE USAMOS

□ MARCADOR PERMANENTE PARA LOS PAÑALES Y ROPA 4 VECES AL AÑO

□ 1 GALÓN DE CLORO, PINOL, SUAVITEL, VEL ROSITA Y 4KS DETERGENTE POR MES (NO MARCA LIBRE)

□ 1 PAQUETE JUMBO DE TOALLITAS HÚMEDAS POR MES (NO MARCA LIBRE)

□ 1 PAQUETE DE 100 GUANTES NO ESTÉRILES DE LÁTEX MEDIANOS POR MES

□ SILLA DE RUEDAS*(EN CASO DE NECESITARLO O NO CAMINAR CON SU NOMBRE)

□ COLCHÓN DE AIRE ALTERNO*(EN CASO DE NECESITARLO POR TENER O EVITAR LA FORMACIÓN DE ESCARAS O POR

FALTA DE MOVILIDAD)

□ SERVILLETAS, Y PAPEL DE BAÑO PARA EL ABUELITO (HASTA 10 MÁXIMO), SE LO OTORGAMOS NOSOTROS… (SI

EL ADULTO MAYOR CONSUME HASTA UN ROLLO DE PAPEL DIARIO SERA CON CARGO EXTRA AL RESPONSABLE).

□ EN CASO ESPECIAL 1 COLCHÓN INDIVIDUAL “NUEVO” , BASE INDIVIDUAL, BARANDALES, CABECERA, BURO U

OTRO OBJETO PERSONAL* (SI NO LO TIENE SOLICÍTELO SI SE ENCUENTRAN DISPONIBLES APLICA SOLO PARA HABITACIÓN INDIVIDUAL NO PARA

HABITACIÓN COMPARTIDA)

□ OTROS ARTÍCULOS: (SANTOS, CRUCIFIJOS, IMÁGENES RELIGIOSAS, LÁMPARAS, RADIOS O TV´S ETC. “NO JOYAS NI $”)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

□ OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

TODA LA ROPA SE ROTULARÁ O IDENTIFICARÁ AL SER ENTREGADA UN DÍA

ANTES DEL INGRESO JUNTO CON LA FIRMA DEL CONTRATO Y REGLAMENTO

* SOLO EN CASOS ESPECIALES SE SOLICITARÁ, COLCHÓN, BASE Y CABECERA, VASO ENTRENADOR O MUEBLES EXTRAS….

NO SE INGRESARÁ AL PACIENTE HASTA NO HABER RECIBIDO LA DOCUMENTACIÓN MÍNIMO CON 24HRS DE ANTICIPACIÓN

*EL INGRESO SERÁ ÚNICAMENTE DE LUNES A SÁBADO DE 9 A 12:30 HRS PROGRAMADO PARA

RECIBIRLO POR TODO EL PERSONAL, EN CASO DE NO ASISTIR EN EL HORARIO SE

REPROGRAMARÁ SU INGRESO NUEVAMENTE.

“SI SU FAMILIAR SERÁ DADO DE ALTA DE HOSPITALIZACIÓN O URGENCIAS INFORMAR LOS

HORARIOS DE INGRESO A LA FUNDACIÓN A SU HOSPITAL O CLÍNICA (TRABAJADORA SOCIAL)

PARA EVITAR SE CANCELE EL INGRESO DESPUÉS DE EL HORARIO ESTABLECIDO SIENDO ESTE

DE LUNES A SÁBADO DE 10-12HRS.” (NO HAY INGRESOS FUERA DE ESTE HORARIO)

LLENAR CON TINTA AZUL DE UNA MISMA PLUMA TODA LA DOCUMENTACIÓN

NO SE ACEPTARÁ DOCUMENTACIÓN CON TINTA NEGRA, ROJA, VERDE O CUALQUIER OTRO COLOR… 2-2


MODALIDAD GUARDERÍA MENSUAL HASTA 12 HRS HASTA 12 HRS DE LUNES A

DOMINGO DE 8 A 20 HRS)



□ 1 MUDAS DE ROPA INTERIOR

□ 1 MUDAS DE ROPA EXTERIOR (PANTALÓN AMPLIO NO FALDA, BLUSA-MUJER, PANTALÓN, CAMISA-HOMBRE ETC NO PRENDAS DE COLOR

NEGRO)


□ MEDICAMENTOS Y RELACIÓN DE MEDICAMENTOS COMPLETOS POR SEMANA O MES QUE DEBERÁ USTED

LLENAR CADA SEMANA O MES (VER HOJA DE ANEXO FORMATO C)

□ 1 PASTILLERO GRANDE (PUEDE COMPRARLO EN SANBORNS, SAMS , MOTOLINIA O FARMACIA SAN PABLO)

□ PAÑALES Y CUBRECAMAS DE USO COTIDIANO SUFICIENTES EN CANTIDAD.


□ 1 LITRO DE CLORO, PINOL, SUAVITEL Y VEL ROSITA (NO MARCA LIBRE)

□ 1 PAQUETE JUMBO DE TOALLITAS HÚMEDAS POR MES (NO MARCA LIBRE)

□ 1 PAQUETE DE 100 GUANTES NO ESTÉRILES DE LÁTEX MEDIANOS POR MES

□ SERVILLETAS, DETERGENTE SIN CLORO Y PAPEL DE BAÑO PARA EL ABUELITO, SE LO OTORGAMOS

NOSOTROS… (SI EL ADULTO MAYOR CONSUME HASTA UN ROLLO DE PAPEL DIARIO SERA CON CARGO AL

RESPONSABLE).

□ OTROS ARTICULOS:____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

□ OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________




*EL INGRESO SERÁ ÚNICAMENTE DE LUNES A SÁBADO DE 9 A 12:00 HRS PROGRAMADO PARA RECIBIRLO POR PARTE DE TODO EL PERSONAL DE LA

FUNDACION, EN CASO DE NO ASISTIR EN EL HORARIO SE REPROGRAMARÁ SU INGRESO NUEVAMENTE AL DÍA SIGUIENTE SIN EXCLUSIÓN


MODALIDAD GUARDERÍA EVENTUAL , INGRESO URGENTE (SOLO CASOS

ESPECIALES), INGRESO A CUIDADOS PALIATIVOS, INGRESO AL ALBERGUE

TRANSITORIO PARA FORÁNEOS , INGRESO AL ALBERGUE TRANSITORIO PARA

RESIDENTES CDMX.



□ 1 MUDAS DE ROPA INTERIOR

□ 1 MUDAS DE ROPA EXTERIOR (PANTALÓN AMPLIO NO FALDA, BLUSA-MUJER, PANTALÓN, CAMISA-HOMBRE ETC NO PRENDAS DE COLOR

NEGRO)


□ MEDICAMENTOS Y RELACIÓN DE MEDICAMENTOS COMPLETOS SUFICIENTES PARA LA ESTANCIA (VER HOJA DE

ANEXO FORMATO C)

□ 1 PASTILLERO GRANDE (PUEDE COMPRARLO EN SANBORNS, SAMS , MOTOLINIA O FARMACIA SAN PABLO)

□ PAÑALES Y CUBRECAMAS DE USO COTIDIANO SUFICIENTES EN CANTIDAD.


□ 1 LITRO DE CLORO, PINOL, SUAVITEL Y VEL ROSITA (NO MARCA LIBRE)

□ 1 PAQUETE JUMBO DE TOALLITAS HÚMEDAS SUFICIENTES PARA LA ESTANCIA (NO MARCA LIBRE)

□ 1 PAQUETE DE 100 GUANTES NO ESTÉRILES DE LÁTEX MEDIANOS Ó SUFICIENTES PARA LA ESTANCIA

□ SERVILLETAS, DETERGENTE SIN CLORO Y PAPEL DE BAÑO PARA EL ABUELITO, SE LO OTORGAMOS

NOSOTROS… (SI EL ADULTO MAYOR CONSUME HASTA UN ROLLO DE PAPEL DIARIO SERA CON CARGO AL

RESPONSABLE).

□ OTROS ARTICULOS:____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

□ OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________




*EL INGRESO SERÁ ÚNICAMENTE DE LUNES A SÁBADO DE 9 A 12:00 HRS PROGRAMADO PARA RECIBIRLO POR PARTE DE TODO EL PERSONAL DE LA

FUNDACION, EN CASO DE NO ASISTIR EN EL HORARIO SE REPROGRAMARÁ SU INGRESO NUEVAMENTE AL DÍA SIGUIENTE SIN EXCLUSIÓN

SOLICITUD DE REGISTRO DE INGRESO,

PARA ADULTOS MAYORES EN SU MODALIDAD

SERVICIO PERMANENTE (24 HRS), GUARDERÍA (12 HRS) Ó

CUIDADOS ESPECIALES, MODALIDAD GUARDERÍA

EVENTUAL, INGRESO URGENTE (SOLO CASOS ESPECIALES),

INGRESO A CUIDADOS PALIATIVOS, INGRESO AL

ALBERGUE TRANSITORIO PARA FORÁNEOS , INGRESO AL

ALBERGUE TRANSITORIO PARA RESIDENTES CDMX.

CASA DEL ADULTO MAYOR



DATOS DEL ADULTO MAYOR.

A) NOMBRE DEL ADULTO MAYOR, INCLUIR ALIAS, APODO O NOMBRE DE CARIÑO.

_______________________________________________________________________________________________

B) EDAD.

_______________________________________________________________________________________________

C) FECHA DE NACIMIENTO (DÍA-MES-AÑO).

_______________________________________________________________________________________________

D) ESTADO CIVIL. (EN CASO DE ESTAR DIVORCIADO INCLUIR EL NUMERO DE ACTA Y ADJUNTARLA EN LOS DOCUMENTOS DE INGRESO)

_______________________________________________________________________________________________

E) NOMBRE Y EDAD DEL ESPOSO (A) O CONCUBINA (O). (¿VIVE ACTUALMENTE?)

_______________________________________________________________________________________________

F) NACIONALIDAD.

_______________________________________________________________________________________________

G) NÚMERO DE REGISTRO DE AFILIACIÓN AL I.M.S.S; I.S.S.S.T.E SEGURO POPULAR U OTRO.

_______________________________________________________________________________________________

1-7 SI

H) NOMBRE, EDAD Y ÚLTIMO GRADO DE ESTUDIOS DE LOS HIJOS. (VIVE ACTUALMENTE Y EN CASO DE

CONTAR CON MEDIOS HERMANOS INDICAR MISMOS DATOS, UTILIZAR OTRA HOJA EN CASO DE MAS ESPACIO)

EJEMPLO: 1° JUANITO PÉREZ MARTÍNEZ, 24 AÑOS, LICENCIATURA EN CONTABILIDAD TRUNCA, VIVE SOLO EN OTRA CASA, MEDIO HERMANO

1°_____________________________________________________________________________________________

2°_____________________________________________________________________________________________

3°_____________________________________________________________________________________________

4°_____________________________________________________________________________________________

5°_____________________________________________________________________________________________

6°_____________________________________________________________________________________________

7°_____________________________________________________________________________________________

8°_____________________________________________________________________________________________

I) ULTIMO GRADO DE ESTUDIOS REALIZADOS HASTA EL MOMENTO DEL ADULTO MAYOR, SI SUS

ESTUDIOS SON COMPLETOS O TRUNCOS.

_______________________________________________________________________________________________

J) CENTROS DE ATENCIÓN ANTERIORES Y TIEMPO DE PERMANENCIA EN CADA UNO DE ELLOS

SI ACUDE O HA ESTADO EN UNO DE ELLOS (ASILOS). (RAZÓN SOCIAL Ó NOMBRE, DOMICILIO, C.P. TELÉFONOS) (SE

VERIFICARÁ EN RED DE ASILOS SI ESTABA EN OTRO ANTERIORMENTE Y NO SE INFORMO, SIENDO RAZÓN DE BAJA DEFINITIVA)

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

K) SI USTED O SU FAMILIAR (ADULTO MAYOR) RECIBIÓ UN TRATO, COMPORTAMIENTO, O

SITUACIÓN NO ADECUADO QUE LE LLEVO AL RETIRO DEL ADULTO MAYOR EN LA CASA O EL

ASILO QUE SE ENCONTRABA Y DESEA QUE SE INFORME POR MEDIO DE LA FUNDACIÓN Y DE

SEGUIMIENTO, CUIDANDO SUS DATOS EN TODO MOMENTO, INFORMAR A LAS AUTORIDADES

CORRESPONDIENTES PARA LA OBSERVACIÓN, SANCIÓN DE EL ASILO (REGISTRADO, NO

REGISTRADO, CLANDESTINO O IRREGULAR) PARA QUE OTROS ADULTOS MAYORES EN UN

FUTURO NO SUFRAN LA MISMA SITUACIÓN? (SOLICITE FORMATO)

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

L) DOMICILIO PARTICULAR DEL ADULTO MAYOR Y TIEMPO DE RESIDENCIA EN EL.

(COMPROBADO).

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

M) REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES (R.F.C) (SI CUENTA CON HOMOCLAVE INCLUIRLA).

_______________________________________________________________________________________________

N) CLAVE ÚNICA DE POBLACIÓN (CURP).

_______________________________________________________________________________________________

Ñ) GRUPO SANGUÍNEO.

_______________________________________________________________________________________________

O) ALERGIAS.

_______________________________________________________________________________________________ 2-7 SI

P) OTROS (DATOS IMPORTANTES) QUE DEBEMOS CONOCER? (ENFERMEDADES, COMPORTAMIENTO, GUSTOS Y

COSTUMBRES, O INFORMACIÓN ADICIONAL IMPORTANTE SOBRE LOS FAMILIARES) ver también Formato K

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Q) EL ADULTO MAYOR SE ENCUENTRA EN CONDICIONES DE DECIDIR SU

INGRESO:____________________________________________________________________________________

R) LOS FAMILIARES (HIJOS O SOBRINOS EN CASO DE NO CONTAR CON HIJOS ESTÁN DE

ACUERDO “TODOS” EN SU INGRESO_______________________________________________________

---EN CASO CONTRARIO INDICAR QUIENES NO ESTÁN DE ACUERDO Y LA

CAUSA:_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

S) QUIENES APORTARAN PARA SU ESTANCIA Y PORCENTAJES O

CANTIDADES:_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

DATOS DEL ADULTO MAYOR, ESTADO JURÍDICO.

A) ¿CUENTA CON ALGÚN JUICIO, O ASUNTO JURÍDICO PROMOVIDO ACTUALMENTE QUE

PUDIERA AFECTAR SU ESTANCIA Y LA BUENA CONVIVENCIA DENTRO DE LA FUNDACIÓN? *

_______________________________________________________________________________________________

B) ¿EN CASO NECESARIO, REQUIERE QUE EL ÁREA JURÍDICA DE LA FUNDACIÓN LO

REPRESENTE A EL Y A EL RESPONSABLE DEL ADULTO MAYOR (PRESTATARIO) CON EL FIN DE

SALVAGUARDAR SU INTEGRIDAD Y PERTENENCIAS SOBRE TODO DENTRO Y EN CASOS

ESPECIALES FUERA DE LA INSTITUCIÓN? *

_______________________________________________________________________________________________

C) ¿CREE CONVENIENTE REALIZAR POR SUS INTERESES O ESTADO DE SALUD DEL ADULTO

MAYOR, POR PARTE DEL ÁREA JURÍDICA DE LA FUNDACIÓN TRAMITES DE ESTADO DE

INTERDICCIÓN DEL ADULTO MAYOR? **

_______________________________________________________________________________________________

D) ¿CREE CONVENIENTE EXPEDIR POR PARTE DE NOSOTROS EL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN

POR TRATARSE DE UN INTERDICTO? * (solicite costo)

_______________________________________________________________________________________________

E) ¿DESEA QUE LA IDENTIDAD JURÍDICA DEL ADULTO MAYOR SEA MANTENIDA EN RESERVA

POR TRATARSE DE UN INTERDICTO? **

_______________________________________________________________________________________________

*SOLICITAR COSTOS DE JUICIO Y HONORARIOS EN ÁREA JURÍDICA, ASÍ COMO DE CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN …

**SI LOS HAY UTILICE UNA HOJA EXTRA E INFORME DEL CASO EN PARTICULAR 3-7 SI

DATOS DEL REPRESENTANTE ANTE LA FUNDACIÓN (PRESTATARIO) DEL ADULTO MAYOR.

(1er. FAMILIAR)

A) DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN:

_NOMBRE COMPLETO________________________________________________________________________

_EDAD Y FECHA DE NACIMIENTO___________________________________________________________

_PARENTESCO________________________________________________________________________________

_TELÉFONO CASA (INDICANDO COMPAÑÍA (TELMEX, AXTEL, IZZI, MOVISTAR, AT&T, OTROS_______________________________________

_TELÉFONO CELULAR (INDICANDO COMPAÑÍA (TELCEL, MOVISTAR, AT&T, OTROS ASI COMO PLAN FIJO O DE RENTA)________

________________________________________________________________________________________________

_TELÉFONO TRABAJO (INDICANDO EXTENSIÓN, ÁREA Y COMPAÑÍA, HORARIO Y DIA LABORAL, NOMBRE DE JEFE INMEDIATO, SECRETARIA O

ENCARGADO DE MENSAJES__________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_TELÉFONO ALTERNATIVO (INDICANDO PARENTESCO)_________________________________________________________________________

_CORREO ELECTRONICO_____________________________________________________________________

_CORREO ELECTRÓNICO ALTERNATIVO____________________________________________________

_PAGINA WEB_________________________________________________________________________________

_REDES SOCIALES (DIRECCION O COMO LOCALIZARLOS)____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

B) ESCOLARIDAD:

_ULTIMO GRADO DE ESTUDIOS_______________________________________________________________

_ACTIVIDAD U OCUPACIÓN ACTUAL Y EMPRESA__________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

C) DOMICILIO ACTUAL COMPLETO (COMPROBADO) Y ENTRE QUE CALLES SE ENCUENTRA.

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

D) NORMALMENTE VIVE EN EL DOMICILIO ANTES MENCIONADO U OTRO FAVOR DE ESPECIFICAR

LA DIRECCIÓN Y TELÉFONO.

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________ 4-7 SI

DATOS DEL REPRESENTANTE ANTE LA FUNDACIÓN (PRESTATARIO) DEL ADULTO MAYOR.

(2°. FAMILIAR)

A) DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN:

_NOMBRE COMPLETO________________________________________________________________________

_EDAD Y FECHA DE NACIMIENTO___________________________________________________________

_PARENTESCO________________________________________________________________________________

_TELÉFONO CASA (INDICANDO COMPAÑÍA (TELMEX, AXTEL, IZZI, MOVISTAR, AT&T, OTROS_______________________________________

_TELÉFONO CELULAR (INDICANDO COMPAÑÍA (TELCEL, MOVISTAR, AT&T, OTROS ASI COMO PLAN FIJO O DE RENTA)________

________________________________________________________________________________________________

_TELÉFONO TRABAJO (INDICANDO EXTENSIÓN, ÁREA Y COMPAÑÍA, HORARIO Y DIA LABORAL, NOMBRE DE JEFE INMEDIATO, SECRETARIA O

ENCARGADO DE MENSAJES__________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_TELÉFONO ALTERNATIVO (INDICANDO PARENTESCO)_________________________________________________________________________

_CORREO ELECTRONICO_____________________________________________________________________

_CORREO ELECTRÓNICO ALTERNATIVO____________________________________________________

_PAGINA WEB_________________________________________________________________________________

_REDES SOCIALES (DIRECCION O COMO LOCALIZARLOS)____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

B) ESCOLARIDAD:

_ULTIMO GRADO DE ESTUDIOS_______________________________________________________________

_ACTIVIDAD U OCUPACIÓN ACTUAL Y EMPRESA__________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

C) DOMICILIO ACTUAL COMPLETO (COMPROBADO) Y ENTRE QUE CALLES SE ENCUENTRA.

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

D) NORMALMENTE VIVE EN EL DOMICILIO ANTES MENCIONADO U OTRO FAVOR DE ESPECIFICAR

LA DIRECCIÓN Y TELÉFONO.

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________ 5-7 SI

DATOS DE AUTORIZACIONES

A) NOMBRE, PARENTESCO, LUGAR DE RESIDENCIA, TELÉFONOS Y CARACTERÍSTICAS

GENERALES DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS POR USTED PARA PODER VISITARLA (ENUMERE EN

ORDEN DE PRIORIDAD). (O SOLO INCLUYA SIN RESTRICCIÓN DE VISITAS) EJEMPLO: 1° JUANITO PÉREZ MARTÍNEZ, HIJO 2-4, VIVE EN QUERÉTARO, 045-55-1234-5678, NUNCA LO VISITO Y ES MUY ENOJÓN Y EXPLOSIVO

1)_____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

2)_____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

3)_____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

4)_____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

5)_____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

6)_____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

7)_____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

8)_____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

B) DE ESTAS PERSONAS AUTORIZADAS DESEA QUE SE LE DE ÚNICAMENTE INFORMACIÓN

BÁSICA DEL ESTADO DE SALUD Y CONDICIONES DEL ADULTO MAYOR? (ENUMERE EN ORDEN DE

PRIORIDAD EJEMPLO. 1, 5 Y 7).

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

C) ESTÁN DE ACUERDO EN EL INGRESO DEL ADULTO MAYOR A FUNDACION QUIEREME Y

PROTEGEME A.C.

_______________________________________________________________________________________________

D) EN CASO DE QUE SE NECESITARA ATENCIÓN MEDICA DE URGENCIA Y/0 DEFUNCIÓN A QUIEN

SE DEBERÁ RECURRIR O DAR AVISO? (ENUMERE EN ORDEN DE PRIORIDAD EJEMPLO: 1, 5 Y 7).

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

E) EN CASO DE NECESITAR HOSPITALIZACIÓN A QUE HOSPITAL SERIA? (SERA LLEVADO POR FAMILIAR

ÚNICAMENTE SIENDO ESTE EL RESPONSABLE DE SU INGRESO E INTERNAMIENTO).

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________ 6-7 SI

F) EN CASO DE NO ENCONTRARLO POR NINGUNA VÍA, INDIQUE POR ORDEN DE PRIORIDAD A

QUIEN O A QUIENES SE LES INFORMARÁ DE SU ESTADO. (ENUMERE EN ORDEN DE PRIORIDAD EJEMPLO.

1, 5 Y 7).

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

G) AUTORIZA QUE DEL ADULTO MAYOR SE PUBLIQUEN O APAREZCAN SUS FOTOGRAFÍAS EN

NUESTRA PAGINA OFICIAL, REVISTA DIGITAL OFICIAL Y REDES SOCIALES, TRÍPTICOS

INFORMATIVOS, ENTREVISTAS DE RADIO, TELEVISIÓN, PUBLICIDAD Y DATOS PERSONALES EN

RESERVA, ASÍ COMO OTROS ESTUDIOS EN BENEFICIO DEL ADULTO MAYOR?, CUIDANDO EN

TODO MOMENTO INFORMACIÓN DENIGRANTE U OFENSIVA.

_______________________________________________________________________________________________

MANIFIESTO HABER LEÍDO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS ASÍ COMO PROTESTO CON

CONDUCIRME CON LA VERDAD EN LA INFORMACIÓN VERTIDA Y PROPORCIONADA Y ESTOY DE ACUERDO QUE SI

INCURRO EN FALSEDAD SE DECLARE BAJA PERMANENTE Y RETIRARE A MI FAMILIAR EN UN TERMINO NO MAYOR A

TRES DÍAS, ASÍ COMO AUTORIZO A LA FUNDACIÓN QUIÉREME Y PROTÉGEME A.C. DAR AVISO A LAS AUTORIDADES

COMPETENTES DEL CASO Y/O DELITO PARA SU TIPIFICACIÓN Y SANCIÓN CORRESPONDIENTE, Y PARA QUE CONSTE LO

FIRMO.

MÉXICO, CDMX. A. _______DE_________________DEL 2018.

__________________________

“LA PRESTADORA” (FUNDACIÓN QUIÉREME Y PROTÉGEME A.C.)

_______________________________________ _______________________________________

Nombre completo Nombre completo

1er Responsable 2° Responsable

_______________________________________ _______________________________________

Firma y Huella pulgar mano derecha Firma y Huella pulgar mano derecha


“EL REPRESENTANTE”

“EL PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO

“EL ADULTO MAYOR”

LLENAR CON TINTA AZUL TODA LA DOCUMENTACIÓN NO SE ACEPTARÁ DOCUMENTACIÓN CON TINTA NEGRA, ROJA, VERDE O CUALQUIER OTRO COLOR…

7-7 SI

CARTA DE RECOMENDACIONES HACIA LA INSTITUCIÓN DEL ADECUADO

COMPORTAMIENTO Y MANEJO DEL ADULTO MAYOR CON LA FINALIDAD DE

DESARROLLAR ADECUADAMENTE LAS ATENCIONES QUE SE ENCOMIENDAN.

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.

CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.

MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.

____________________________________ __________________________________

Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable


“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO

“EL ADULTO MAYOR” (A)

CARTA DE PETICIÓN DE PAGOS DIFERIDOS

DE INSCRIPCIÓN ANUAL (TRES MENSUALIDADES) ANOTAR FECHA DE PAGO Y MONTO

POR LA 1ª, 2ª Y 3ª MENSUALIDAD DE LA INSCRIPCIÓN ANUAL

“SOLO APLICA ÚNICAMENTE PARA GRUPOS VULNERABLES

DURANTE EL PERIODO DE CONTRATO”. (CONVENIO SEDESOL-INAPAM, CONVENIO DIF NACIONAL Ó BECAS FUNDACION 2018,

EJEMPLO: 1er PAGO EL DÍA…… POR LA CANTIDAD DE …….

_______________________________________________________________________________________

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CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD, ASÍ COMO LIQUIDAR EL

TOTAL ADEUDADO EL DÍA DE EL RETIRO DEL ADULTO MAYOR POR CUALQUIER CAUSA.

(FIRMO PAGARES COMO GARANTÍA)


____________________________________ __________________________________



“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO

“EL ADULTO MAYOR” (B)

MEDICAMENTOS, PRESENTACIÓN, DOSIS Y HORARIO DE ADMINISTRACIÓN EJEMPLO: 1.- PARACETAMOL------TABLETAS----1 TABLETA-------8-12-20 HRS---(SOLO EN CASO DE DOLOR)

1)_____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

2)_____________________________________________________________________________________

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3)_____________________________________________________________________________________

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4)_____________________________________________________________________________________

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5)_____________________________________________________________________________________

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6)_____________________________________________________________________________________

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7)_____________________________________________________________________________________

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CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD DESLINDANDO TODA LA

RESPONSABILIDAD A LA FUNDACIÓN POR LA NO ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS NO INFORMADOS.

NO SE ADMINISTRARÁ NINGÚN MEDICAMENTO QUE NO SE ENCUENTRE REGISTRADO O SIN RECETA MEDICA


____________________________________ __________________________________



“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


(C)

CARTA DE PETICIÓN DE EXPEDICIÓN POR PARTE DE LA FUNDACIÓN DE EL

CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN EN CONVENIO (COSTO EXTRA INFORMARSE

CUOTA). (EJEMPLO: SI AUTORIZO O NO AUTORIZO POR….EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E

INFORMAR QUIEN EXPEDIRÁ EL CERTIFICADO EN CASO NECESARIO)

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_______________________________________________________________________________________ MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.



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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


(D)

CARTA DE PETICIÓN PARA REPRESENTACIÓN ANTE DEPENDENCIAS (IMSS,

ISSSTE, SEDENA, SEGURO POPULAR, TRÁMITES, SERVICIOS,

ADMINISTRACIÓN DE INMUEBLES, COBRO Y PAGOS EN BANCOS, ETC). (EJEMPLO: SI AUTORIZO O NO AUTORIZO POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.

EN CASO DE CONTAR CON ALGÚN INMUEBLE O PATRIMONIO FINANCIERO EL ADULTO MAYOR, QUIEN

DISPONDRÁ DE EL Y PARA QUE MOTIVO SERA UTILIZADO, ESTO CON LA FINALIDAD DE EVITAR MAL

USO O DESPOJO DE SU PATRIMONIO PARA DAR AVISO A LAS AUTORIDADES COMPETENTES CARTA

PODER (SOLO EN CASOS ESPECIALES DE ASÍ CONVENIRLO PREVIAMENTE) SE SOLICITARÁ CARTA PODER POR

CADA UNO DE LOS SERVICIOS.

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Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha



“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


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Nombre y firma Testigo Nombre y firma 2° Testigo

(E)

CARTA DE DERECHOS DE AUTOR

YO OTORGO LOS DERECHOS DE AUTOR DE LAS FOTOGRAFÍAS DE MI PADRE O

MADRE Y TRABAJOS MANUALES QUE REALICE DENTRO Y FUERA DE LA

FUNDACIÓN QUIÉREME Y PROTÉGEME A.C. PARA LOS SERVICIOS DE

GERIATRÍA Y COORDINACIÓN SOCIAL DE ESTA INSTITUCIÓN PARA QUE

PUEDA SER PUBLICADA POR DISTINTOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN Y POR

NUESTRAS REDES SOCIALES Y PAGINA WEB. (EJEMPLO: SI OTORGO O NO OTORGO,

POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.

_______________________________________________________________________________________

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_______________________________________________________________________________________ MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.


Sustento legal artículo 21 de la Ley Federal del Derecho de Autor:


______________________________________________ ______________________________________________




“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO

“EL ADULTO MAYOR” (F)

CARTA DE AUTORIZACIÓN EXTERNA A PASEOS Y ACTIVIDADES

YO OTORGO EL CONSENTIMIENTO PARA MI PADRE O MADRE PARA SALIDAS Y

TRABAJOS MANUALES QUE REALICE FUERA DE LA FUNDACIÓN QUIÉREME Y

PROTÉGEME A.C. NO EXCEDIENDO LAS DIEZ HORAS FUERA DE LAS

INSTALACIONES CUBRIENDO LA CANTIDAD DE $100.00 (CIEN PESOS 00/100

M.N. POR CADA SALIDA FUERA DE LA INSTITUCIÓN EN CARÁCTER DE PASEO

INCLUYE LOS ALIMENTOS DURANTE ESTE SIEMPRE Y CUANDO SEA EN

NUESTRO VEHÍCULO PREVIA EXPEDICIÓN DE RECIBO QUE AMPARE EL MONTO

Y CONCEPTO. (EJEMPLO: SI OTORGO O NO OTORGO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E

INFORMAR.

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


(G)

AVISO DE PRIVACIDAD

“Fundación Quiéreme y Protégeme A.C. Casa del Adulto Mayor”, con el Sitio web

(www.fundacionquieremeyprotegemeac.org) bajo el número telefónico (55)-5639-5395,

5639-5383, 2614-3638, nos comprometemos a proteger tu privacidad. En caso de

formalizar con Usted la aceptación de algún servicio ofrecido por “Fundación Quiéreme y

Protégeme A.C. Casa del Adulto Mayor, sus datos serán utilizados para el cumplimiento

de las obligaciones derivadas de esa relación jurídica.

Los datos serán tratados de conformidad con la Ley Federal de Protección de Datos

Personales en Posesión de los Particulares y su Reglamento. La confidencialidad de los

datos está garantizada y los mismos están protegidos por medidas de seguridad

administrativas, técnicas y físicas, para evitar su daño, pérdida, alteración, destrucción,

uso, acceso o divulgación indebida. Únicamente las personas autorizadas tendrán

acceso a sus datos.

En caso de existir alguna modificación al presente Aviso de Privacidad se hará de su

conocimiento en este mismo medio.

Este Aviso de Privacidad detalla la información que como usuario de nuestros servicios

nos proporcionas, cómo la recabamos, lo que hacemos con ella y cómo la protegemos.

Algunos de los datos que nuestra empresa recaba, con la finalidad de brindarle el

servicio que nos solicita, conocer sus necesidades de preferencias o servicios y estar en

posibilidad de ofrecerle lo que más se adecue a sus preferencias; así como comunicarle

situaciones importantes, atender quejas y aclaraciones, son:

Cliente (Familiar responsable):

• Nombre completo:______________________________________________________________________

• E-mail:___________________________________________

• Teléfono de casa:_______________________________

• Teléfono de oficina:_____________________________

• Celular:__________________________________________

• Dirección:_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

• Nombre y teléfono de tres referencias cercanas:_______________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

1-4

Huésped (Nombre del adulto mayor):

• Nombre completo:_________________________________________________________________________

• Fecha de Nacimiento:_____________________________

• Nacionalidad:______________________________________

• Dirección:__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

• Estado Civil:________________________________________

• Antecedentes Médicos:____________________________________________________________________

• Padecimientos Actuales:___________________________________________________________________

• Alergias a Medicamentos y Alimentos:____________________________________________________

• Gustos, Costumbres:_______________________________________________________________________

• Hospital al que pertenece:_________________________________________________________________

• Nombre, Dirección y teléfono de los hijos_________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

• Nombre, Dirección y teléfono de la persona responsable del huésped (Adulto

Mayor):_________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Y demás datos que aparecen en el formato de solicitud de ingreso casa del adulto mayor

USO

Cuando recabamos tus datos personales a través del sitio Web, del teléfono y de

nuestras instalaciones, los utilizaremos únicamente para proporcionarte el servicio de

hospedaje, guardería, club de día y para el caso de cualquier emergencia que tengamos

con tu familiar, así como el envío de alguna información relevante del huésped y para

que recibas por e-mail información de las promociones y servicios adicionales que

ofrecemos.

PROTECCIÓN

Los datos serán tratados de conformidad con la Ley Federal de Protección de Datos

Personales en Posesión de los Particulares y su Reglamento. La confidencialidad de los

Datos está garantizada y los mismos están protegidos por medidas de seguridad

administrativas, técnicas y físicas, para evitar su daño, pérdida, alteración, destrucción,

uso, acceso o divulgación indebida. Únicamente las personas autorizadas tendrán

acceso a sus datos.

2-4

TRANSFERENCIA DE DATOS

Los datos podrían ser transferidos a sociedades subsidiarias, filiales, afiliadas y

controladoras del responsable, dentro de territorio nacional o en el extranjero para los

mismos fines citados.

Los datos personales únicamente podrán ser transferidos a terceros distintos de los

mencionados en el párrafo anterior mediante: (i) consentimiento expreso, (ii) por

resolución u orden de autoridad judicial o administrativa y (iii) cuando se trate de

información personal que por disposición de un ley sea considerada pública.

ACEPTACIÓN DEL AVISO DE PRIVACIDAD

Al momento de solicitar información sobre nuestros servicios, realizar tu confirmación

respecto a los servicios prestados, se te dará a conocer un resumen del presente Aviso

de Privacidad, para lo cual entenderemos tu aceptación tácita desde el primer momento

que proporciones tus datos sensibles.

Los usuarios de nuestro sitio Web pueden ejercer sus derechos de Acceso,

Rectificación, Cancelación y Oposición (ARCO) respecto de los datos personales

recabados, así como limitar el uso de los mismos, enviando una solicitud a la dirección

de correo electrónico [email protected]

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Cualquier publicidad servida por Google, Inc., y compañías afiliadas pueden ser

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cualquier rastreo realizado por Google a través de cookies y otros mecanismos está

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CAMBIOS AL AVISO DE PRIVACIDAD

“Fundación Quiéreme y Protégeme A.C. Casa del Adulto Mayor”, se reserva el derecho de

modificar total o parcialmente los términos y condiciones de este Aviso de Privacidad,

en cuyo caso te notificaremos de estos cambios con la opción para que, como usuario

de nuestro sitio Web y servicio telefónicos, rechaces si así lo decides el uso de la

información que nos proporciones para estos nuevos usos. Por lo que te recomendamos

visitar nuestro sitio Web periódicamente.

INFORMACIÓN DE CONTACTO.

Puedes contactarnos para cualquier duda o aclaración al número de teléfono 5639-5395

y 04455-2918-0671 y al correo electrónico [email protected] 3-4

mailto:[email protected]

MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES

INFORMADOS.



______________________________________________ ______________________________________________




“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


____________________________________ __________________________________


4-4

(H)

CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA PUBLICACIÓN DE FOTOGRAFÍAS (SOLO EN CASO DE QUE VISITEN AL ABUELITO MENORES DE EDAD ADJUNTANDO IDENTIFICACIONES DE

LOS PADRES Y DEL MENOR)

De conformidad con los diversos artículos 76, 78, 80 y demás relativos y

aplicables de la Ley General de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes, y

teniendo pleno conocimiento del uso y difusión que se realizara de las fotografías

en las cuales aparezca mi menor hijo, en actividades propias de la FUNDACIÓN

QUIÉREME Y PROTÉGEME A.C. (en lo sucesivo “La Fundación”), y habiendo

obtenido el consentimiento y aceptación del mismo, yo en mi carácter de

PADRE Y/O MADRE DEL MENOR ______________________________________________, y

sobre quien ejerzo la patria potestad contemplada en el artículo 412 del Código

Civil para el Ciudad de México CDMX, OTORGO mi consentimiento y autorización

para que “La Fundación” publique en distintos medios de comunicación y redes

sociales, las fotografías en las cuales aparezca mi menor hijo en actividades

realizadas con y para “La Fundación”, siempre y cuando las mismas no atenten

contra la moral y las buenas costumbres.

MANIFESTANDO ESTAR DE ACUERDO CON LOS TÉRMINOS DE LA PRESENTE

AUTORIZACIÓN.(Adjuntar copia de su identificación del menor)



“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


________________________________

“EL PADRE Y/O LA MADRE”

____________________________

“EL MENOR DE EDAD”

(I)

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL INGRESO VOLUNTARIO

EN UN CENTRO DE DÍA, RESIDENCIA GERIÁTRICA ASILO PARA PERSONAS

ADULTAS CON DISCAPACIDAD O DEPENDENCIA Y AUTORIZACIÓN DE

PROCEDIMIENTO (REQUISITO INDISPENSABLE SOLICITADO POR VERIFICACIÓN SANITARIA CDMX 2018)

A. IDENTIFICACIÓN

1. Nombre Técnico del procedimiento o medicamento: ____________________________

________________________________________________________________________________________

1.1. Descripción del procedimiento o medicamento: _______________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

1.2. Tipo de Anestesia y manejo: ____________________________________________________

1.3. Descripción de las posibles complicaciones del procedimiento y las que

pudieran derivarse de las enfermedades de base del paciente, adulto mayor:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

B. Declaración del paciente adulto mayor:

1. Se me ha explicado, la naturaleza y el propósito del procedimiento. También se

me ha informado los posibles riesgos y complicaciones, así como las alternativas

de tratamiento y manejo. Además, se me han explicado los posibles riesgos

generales que se me va a aplicar y las complicaciones que pudieran presentarse

por las enfermedades que padezco.

2. Doy mi consentimiento para que se le realice el procedimiento medicamento

descrito arriba.

Nombre, Firma del paciente ADULTO MAYOR y/o familiar así como parentesco:

________________________________________________________________________________________.

C. DECLARACIONES Y FIRMAS

1. Médico y/o personal de la institución: He informado a este paciente adulto

mayor y/o familiares el propósito y la naturaleza del procedimiento

medicamentos y enfermedades de base del paciente adulto mayor. 1-2

Firma y nombre del médico y/o persona que brinda la atención:

_________________________________________________________________________________________

2. Tutor legal o familiar ante la institución: Se me ha explicado que el paciente

adulto mayor ____________________________________________________________ ha sido

considerado por ahora incapaz de tomar por sí mismo la decisión de aceptar o

rechazar el procedimiento descrito arriba, o sea, ha sido considerado

incompetente. El médico y/o personal me ha explicado cómo se hace y para qué

sirve este procedimiento. También me ha explicado sus riesgos y complicaciones

y las que pudiera derivarse de las enfermedades que padece mi familiar paciente,

adulto mayor. He comprendido todo y por ello

yo________________________________________________________________________________ en

carácter de ________________________________________________________________ así como

yo________________________________________________________________________________ en

carácter de ________________________________________________ doy mi consentimiento

para que le realicen el procedimiento medicamento o maniobras descrito arriba.

Nombre y parentesco del tutor o 1er familiar: 1er Responsable

_____________________________________________________________________________

Huella mano de pulgar derecho (en caso de no contar con él se usará el pulgar izquierdo)

Nombre y parentesco del tutor o 2do. familiar: 2° Responsable.

_____________________________________________________________________________

Huella de mano pulgar derecho (en caso de no contar con él se usará el pulgar izquierdo)


____________________________________ __________________________________

Nombre y firma 1er Testigo Nombre y firma 2° Testigo

2-2

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL INGRESO VOLUNTARIO

EN UN CENTRO DE DÍA, RESIDENCIA GERIÁTRICA ASILO PARA PERSONAS

ADULTAS CON DISCAPACIDAD O DEPENDENCIA Y AUTORIZACIÓN DE

PROCEDIMIENTO (REQUISITO INDISPENSABLE SOLICITADO POR VERIFICACIÓN SANITARIA CDMX 2018)

He leído y comprendido la información proporcionada o me ha sido leída. He

tenido la oportunidad de preguntar sobre ella y se he contestado

satisfactoriamente las preguntas que he realizado. Consiento voluntariamente

participar y entiendo que tengo el derecho de retirarme de este consentimiento

en cualquier momento sin que me afecte en ninguna manera a mi cuidado y no

afectare a la institución y personal que presta los servicios en esta Fundacion

Nombre del paciente, adulto mayor __________________________________________________

Firma del paciente, adulto mayor __________________________________________________



_____________________________________________________________________________



_____________________________________________________________________________



1-2

Si es analfabeto Debe firmar un testigo que sepa leer y escribir (si es posible, esta persona

debiera ser seleccionada por el paciente, adulto mayor y no debiera tener relación con la familia).

Los pacientes, adultos mayor analfabetos debieran incluir también su huella dactilar.

He sido testigo de la lectura exacta del documento de consentimiento para el

potencial participante y la persona ha tenido la oportunidad de hacer preguntas.

Confirmo que la persona ha dado consentimiento libremente.

DECLARO:

Que Marco Antonio Alegría González, quien desempeña en el centro de día y/o Asilo

Residencia Geriátrica Casa del Adulto Mayor “Fundación Quiéreme y Protégeme A.C.” el

cargo de Director Médico y Lilia Genoveva Polanco López quien desempeña en el centro

de día y/o Asilo Residencia Geriátrica Casa del Adulto Mayor “Fundación Quiéreme y

Protégeme A.C.” el cargo de Directora General, me han informado de forma comprensible

y en un lugar privado y adecuado, acerca de los aspectos fundamentales relacionados

con el ingreso en el centro. Ha contestado a mis dudas y me ha dado tiempo suficiente

para reflexionar sobre la información recibida. Por ello, otorgo libremente el presente

consentimiento, del cual se me facilita una copia, sabiendo que lo puedo retirar en

cualquier momento previo a informarle por escrito y con firma de recibido.


_______________________________________

Marco Antonio Alegría González Representante legal Director del centro

_______________________________________

Persona usuaria paciente adulto Mayor (si la persona está incapacitada)

Nombre, parentesco y Firma del tutor legal/familiar ante la institución:


_____________________________________________________________________________



_____________________________________________________________________________


____________________________________ __________________________________


2-2

RECHAZO O REVOCACIÓN DE INTERVENCIÓN: (REQUISITO INDISPENSABLE SOLICITADO POR VERIFICACIÓN SANITARIA CDMX 2018)

Yo _______________________________________________________________________________, en

carácter de __________________________________________________________________ así

como ____________________________________________________________________________, en

carácter de ________________________________________________ no autorizo a la

realización de procedimientos, maniobras y administración de medicamentos de

ningún tipo a mi adulto mayor _________________________________________________y

asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la salud o la vida


_______________________________________

Persona usuaria paciente adulto Mayor (si la persona está incapacitada)


_____________________________________________________________________________



_____________________________________________________________________________


_______________________________________

Marco Antonio Alegría González Representante legal Director del centro

____________________________________ __________________________________


(J)

CARTA DE RECOMENDACIONES HACIA LA INSTITUCIÓN DE LA ALIMENTACIÓN

BRINDADA DURANTE EL ULTIMO MES DEL ADULTO MAYOR CON LA FINALIDAD

DE DESARROLLAR ADECUADAMENTE LAS ATENCIONES QUE SE ENCOMIENDAN.

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


(K)

CARTA DE RECOMENDACIONES Y AUTORIZACIÓN DE TERAPIA FÍSICA O

REHABILITACIÓN BRINDADA AL ADULTO MAYOR DURANTE EL ULTIMO MES DEL

ADULTO MAYOR CON LA FINALIDAD DE DESARROLLAR ADECUADAMENTE LAS

ATENCIONES QUE SE ENCOMIENDAN. (EJEMPLO: SI AUTORIZO O NO AUTORIZO, POR…

EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


(L)

CARTA DE RECOMENDACIONES PARA AYUDARNOS A CONTROLAR UN ATAQUE

DE ANSIEDAD O IDENTIFICAR LAS MOLESTIAS POR LA CUALES DEJAN DE

COMER O DE PARTICIPAR EN ALGUNA ACTIVIDAD, DURANTE EL ULTIMO MES

DEL ADULTO MAYOR CON LA FINALIDAD DE DESARROLLAR ADECUADAMENTE

LAS ATENCIONES QUE SE ENCOMIENDAN.

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO

“EL ADULTO MAYOR” (M)

CARTA DE INSTRUCCIONES DE SERVICIOS FUNERARIOS, CASA FUNERARIA Y

DOCUMENTOS QUE DEJARA, ASÍ COMO PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN CASO

NECESARIO.

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


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Nombre y firma 1erTestigo Nombre y firma 2° Testigo (N)

CARTA DE CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR SERVICIOS RELIGIOSOS. (EJEMPLO: SI AUTORIZO O NO AUTORIZO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO

“EL ADULTO MAYOR” (Ñ)

CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR SERVICIOS PSICOLÓGICOS Y

TANATOLÓGICOS, ASÍ COMO PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN CASO NECESARIO.

(EJEMPLO: SI AUTORIZO O NO AUTORIZO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO

“EL ADULTO MAYOR” (O)

CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR TERAPIAS ALTERNATIVAS

(MAGNETOTERAPIA, ACUPUNTURA, ETC.) (EJEMPLO: SI AUTORIZO O NO AUTORIZO, POR…

EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO

“EL ADULTO MAYOR” (P)

CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR ATENCIÓN MEDICA (PLAN

ASISTENCIAL A, PLAN BÁSICO DE SUPERVISIÓN B, PLAN COMPLETO C Ó POR

EVENTO) con costo extra mensual convenido (EJEMPLO: SI AUTORIZO EL PLAN A-B Ó C, O NO

AUTORIZO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO

“EL ADULTO MAYOR” (Q)

CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR ATENCIÓN MEDICA-SEGURO MEDICO

ANUAL O POR EVENTO con costo extra anual convenido (EJEMPLO: SI AUTORIZO, O NO AUTORIZO,

POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO

“EL ADULTO MAYOR” (R)

CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA PLAN DE ATENCIÓN TRAUMA MENOR POR

EVENTO EN 5 CLÍNICAS Y 2 HOSPITALES Y/O POLICLINICA DEL VALLE; AMBOS

RECONOCIDOS DE RED MEDICA EN LA CIUDAD DE MÉXICO con costo extra por evento

convenido (EJEMPLO: SI AUTORIZO O NO AUTORIZO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E

INFORMAR.

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO

“EL ADULTO MAYOR” (S)

CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR PROGRAMA DE REHABILITACIÓN POR

EVENTO (ATENDIDO POR REHABILITADOR Y ORTOPEDISTA EN CLÍNICA DE

TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA EN LA CIUDAD DE MÉXICO con costo extra por evento

así convenido (EJEMPLO: SI AUTORIZO, O NO AUTORIZO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E

INFORMAR.

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO

“EL ADULTO MAYOR” (T)

CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR ATENCIÓN PARA PROGRAMA DE

NUTRICIÓN PARENTERAL O POR GASTROSTOMÍA, (NEUROGASTRONOMIA) CON

EVALUACIÓN NUTRICIONAL Y DIAGNOSTICO, ESPECIALIZADO EN ESCARAS O

ULCERAS DE PRESIÓN O DECÚBITO PARA ABUELITOS DE ALTO RIESGO

(ATENDIDO POR MÉDICOS Y NUTRIÓLOGOS RECONOCIDOS A NIVEL

INTERNACIONAL EN CLÍNICA DE LA CIUDAD DE MÉXICO) con costo extra por evento

convenido (EJEMPLO: SI AUTORIZO, O NO AUTORIZO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E

INFORMAR.

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO

“EL ADULTO MAYOR” (V)

CARTA PARA EVITAR LA TRATA DE PERSONAS (VICTIMA DE TRATA DE

PERSONA POR FAMILIAR O CONOCIDO) A CARGO DE LA PROCURADURÍA

GENERAL DE JUSTICIA CDMX, FISCALÍA CENTRAL DE INVESTIGACIÓN PARA LA

ATENCIÓN DEL DELITO DE TRATA DE PERSONAS (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO

ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.)

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_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

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_________________________________________________________________________________________

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Fundamentos Jurídicos -Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos Artículo 20, apartado C

-Código Nacional de Procedimientos Penales Artículo 109

-Código de Procedimientos Penales para el Distrito Federal Artículo 9 y 9 Ter

-Ley de Atención y Apoyo a las víctimas del delito para el Distrito Federal Artículos 7, 11, y 13

-Ley Orgánica de la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal Artículos, 1, 2 fracciones IV, V, VI, VII, 9, 12 y 33

-Reglamento de la Ley de Atención y Apoyo a las Víctimas del Delito para el Distrito Federal Artículos 3 al 9, 11, 13 al 15

-Reglamento de la Ley Orgánica de la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal Artículos 76, 77, y 78

-Acuerdo A/001/2009 del C. Procurador General de Justicia del Distrito Federal, por el que se establece la Línea Telefónica para la Atención de las Víctimas de

Trata de Personas, Abuso Sexual y Explotación Sexual Comercial Infantil Aplica todo el documento


CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO QUE POR NINGÚN

ACTO O MOTIVO SOMETO A TRATA A MI ADULTO MAYOR.


______________________________________________ ______________________________________________




“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO

“EL ADULTO MAYOR” (W)

CARTA DE NO ABUSO ECONÓMICO Y DE USO Y DESTINO DE PROPIEDAD (EJEMPLO:

NO CUENTA CON BIENES O SI CUENTA CON BIENES DE TIPO…. Y SON USADOS POR… PARA…. ETC.

EXPLICAR E INFORMAR.)

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


(X)

CARTA DE PARA EVITAR TORTURA EN EL ADULTO MAYOR (EJEMPLO: SI ESTOY DE

ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.)

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


(Y)

CARTA DE PARA REPRESENTACIÓN ANTE DEPENDENCIAS LOCALES Y

FEDERALES DE DERECHOS HUMANOS EN EL ADULTO MAYOR (EJEMPLO: SI ESTOY DE


_________________________________________________________________________________________

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


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Nombre y firma 1erTestigo Nombre y firma 2° Testigo

(Z)

CARTA DE PARA EVITAR USO ILEGAL DE MEDICAMENTOS CONTROLADOS Y/O

NARCÓTICOS EN EL ADULTO MAYOR (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE

ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.)(EN CASO DE UTILIZARLOS SE

DEBERÁ ENTREGAR COPIA DE RECETA MEDICA ACTUALIZADA INDICANDO GENERALES Y FECHA DE

TERMINO DEL TRATAMIENTO O DE SURTIR NUEVAMENTE LA RECETA, DE NO HACERLO EXIME DE TODA

RESPONSABILIDAD A EL PERSONAL Y A LA INSTITUCIÓN, TENIENDO TODA CARGA DE PRUEBA Y

RESPONSABILIDAD A EL 1er Y 2do RESPONSABLE ANTE DEPENDENCIAS DE SALUD E INSTITUCIONES

IMPARTIDORAS DE JUSTICIA EN TODOS LOS ÁMBITOS CUBRIENDO MULTAS, SANCIONES Y COSTOS DE

REPRESENTACIÓN JURÍDICA A FAVOR DE LA FUNDACIÓN).

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


(Z1)

CARTA PARA IMPLEMENTAR MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA EL ADULTO (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO

SOLICITARLO E INFORMAR.)

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CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO.


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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


(Z2)

CARTA DE PARA UTILIZAR CAMA DE HOSPITAL, BARANDALES, ASPIRADOR DE

SECRECIONES, COLCHÓN DE AIRE ALTERNO, FRAZADA TÉRMICA, EN CASO

NECESARIO POR DETERIORO, INCAPACIDAD, ENFERMEDAD, O ENFERMEDAD

AGRAVADA Y FORTUITA DEL ADULTO MAYOR (SIN COSTO ALGUNO) EN CASO

DE NECESITAR ALGÚN OTRO ESPECIAL POR LAS CONDICIONES DEL ADULTO

MAYOR SERA CON COSTO (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR…

EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.)

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


(Z3)

CARTA DE AVISO DE PAGINAS WEB Y REDES SOCIALES PARA CONTACTO DE 1er

Y 2do RESPONSABLE (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR…

EXPLICAR CAUSAS DE NO PROPORCIONARLAS E INFORMAR.)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

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1er RESPONSABLE:

_PAGINA WEB_________________________________________________________________________________

_REDES SOCIALES (DIRECCIÓN O COMO LOCALIZARLOS)_________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

2do RESPONSABLE:

_PAGINA WEB_________________________________________________________________________________

_REDES SOCIALES (DIRECCIÓN O COMO LOCALIZARLOS)_________________________________

________________________________________________________________________________________________

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*SE RESGUARDA INFORMACIÓN Y AVISO DE PRIVACIDAD…


______________________________________________ ______________________________________________




“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


(Z4)

CARTA PARA ADMINISTRACIÓN DE QUIMIOTERAPIA Y MEDIDAS PARA CÁNCER (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO


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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


(Z5)

CARTA PARA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO SUPLEMENTARIO Y MEDIDAS PARA

EPOC (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO

SOLICITARLO E INFORMAR.).

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


(Z6)

CARTA PARA ADMINISTRACIÓN DE DIÁLISIS Y MEDIDAS PARA INSUFICIENCIA

RENAL (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO

SOLICITARLO E INFORMAR.).

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


(Z7)

CARTA PARA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y MEDIDAS PARA DIABETES

MELLITUS (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE

NO SOLICITARLO E INFORMAR). (EN CASO DE UTILIZARLOS SE DEBERÁ ENTREGAR COPIA DE RECETA

MEDICA ACTUALIZADA INDICANDO GENERALES Y FECHA DE TERMINO DEL TRATAMIENTO O DE SURTIR

NUEVAMENTE LA RECETA, DE NO HACERLO EXIME DE TODA RESPONSABILIDAD A EL PERSONAL Y A LA

INSTITUCIÓN, TENIENDO TODA CARGA DE PRUEBA Y RESPONSABILIDAD A EL 1er Y 2do RESPONSABLE

ANTE DEPENDENCIAS DE SALUD E INSTITUCIONES IMPARTIDORAS DE JUSTICIA EN TODOS LOS ÁMBITOS

CUBRIENDO MULTAS, SANCIONES Y COSTOS DE REPRESENTACIÓN JURÍDICA A FAVOR DE LA

FUNDACIÓN)_______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


(Z8)

CARTA PARA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y MEDIDAS PARA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL, INSUFICIENCIA CARDIACA, CARDIOVASCULAR, (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO

SOLICITARLO E INFORMAR). SI CUENTA CON MARCAPASOS (EN CASO DE UTILIZARLOS SE DEBERÁ

ENTREGAR COPIA DE RECETA MEDICA ACTUALIZADA INDICANDO GENERALES Y FECHA DE TERMINO DEL

TRATAMIENTO O DE SURTIR NUEVAMENTE LA RECETA, DE NO HACERLO EXIME DE TODA

RESPONSABILIDAD A EL PERSONAL Y A LA INSTITUCIÓN, TENIENDO TODA CARGA DE PRUEBA Y

RESPONSABILIDAD A EL 1er Y 2do RESPONSABLE ANTE DEPENDENCIAS DE SALUD E INSTITUCIONES

IMPARTIDORAS DE JUSTICIA EN TODOS LOS ÁMBITOS CUBRIENDO MULTAS, SANCIONES Y COSTOS DE

REPRESENTACIÓN JURÍDICA A FAVOR DE LA FUNDACIÓN)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


(Z9)

CARTA PARA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y CUIDADOS PARA

PACIENTES TERMINALES O CUIDADOS PALIATIVOS TERMINALES (EJEMPLO: SI

ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E

INFORMAR).

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


(Z10)

CARTA PARA TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO, ELECTROCARDIOGRAMA

O ULTRASONIDO (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR

CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR).

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


(Z11)

CARTA DE RECONOCIMIENTO DE FRAGILIDAD POR EDAD AVANZADA DEL

ADULTO MAYOR EN BASE A LA ESPERANZA DE VIDA EN MÉXICO 2016, 78 AÑOS

PARA MUJERES Y 73 AÑOS PARA HOMBRES (>75.2 AÑOS PROMEDIO) (EJEMPLO: SI

ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO ESTAR DE ACUERDO E

INFORMAR).

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


(Z12)

CARTA DE RECONOCIMIENTO DE FRAGILIDAD CAPILAR DEL ADULTO MAYOR (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO ESTARLO E

INFORMAR).

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


(Z13)

CARTA DE PROTESTA DE QUE EL LLENADO E INFORMACIÓN DE LA SOLICITUD

SE HA CONDUCIDO CON LA VERDAD PARA EL INGRESO LEGAL DEL ADULTO

MAYOR A ESTA INSTITUCIÓN (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO,

POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO ESTARLO E INFORMAR).

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


(Z14)

(Z15)

CARTA DE ESTUDIO SOCIOECONÓMICO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO ESTARLO E

INFORMAR).

□ SE REALIZO CON NOSOTROS.

□ SE REALIZO EN SU DELEGACIÓN POLÍTICA AL ÁREA DE TRABAJO SOCIAL

□PRESENCIAL

□O BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD.

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


(Z16)

CARTA BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, QUE “NO” HA ESTADO

PREVIAMENTE EL ADULTO MAYOR EN ASILOS, CASAS O INSTITUCIONES AL

CUIDADO DEL ADULTO MAYOR (LEGALES, ILEGALES O CLANDESTINAS) EJEMPLO:

SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO ESTARLO E

INFORMAR).

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


(Z17)

CARTA BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, QUE “SI” HA ESTADO

PREVIAMENTE EL ADULTO MAYOR EN ASILOS, CASAS O INSTITUCIONES AL

CUIDADO DEL ADULTO MAYOR (LEGALES, ILEGALES O CLANDESTINAS)

EXPLICANDO LAS CAUSAS DE SU REUBICACIÓN, SALIDA O CAMBIO. EJEMPLO: SI

ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO ESTARLO E INFORMAR).

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


(Z18)

CARTA RE RECEPCIÓN Y ENTREGA DE COPIAS SIMPLES DE CONTRATOS,

RECIBOS O DOCUMENTOS, SI EL ADULTO MAYOR HA ESTADO PREVIAMENTE EN

ASILOS, CASAS O INSTITUCIONES AL CUIDADO DEL ADULTO MAYOR (LEGALES,

ILEGALES O CLANDESTINAS) CON LA FINALIDAD DE AJUSTE O REDUCCIÓN DE

TARIFAS EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO

ESTARLO E INFORMAR).

□ CONTRATO

□ RECIBOS

□ INSCRIPCIÓN

□ MENSUALIDAD

□ PAGOS EXTRAS

□ REGLAMENTO

□ OTROS

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*SE RESGUARDA INFORMACIÓN Y AVISO DE PRIVACIDAD…


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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


(Z19)

HOJA DE VALORACIÓN INICIAL ADULTOS (LLENADO POR MÉDICO)

NOMBRE: ______________________________________________________________________________________

GENERO: _____________________________________ EDAD: ____________ FECHA: __________________

HORA DE LLEGADA: ____________HORA DE ATENCIÓN A LA INSTITUCIÓN: _________________

PROCEDENCIA: _______________________________________________________________________________

ENFERMERA/CUIDADORA: ____________________________________________________________________

HORA DE ATENCIÓN POR PARTE DE LA ENFERMERA/CUIDADORA:________________________

MÉDICO: ______________________________________________________________________________________

HORA DE ATENCIÓN POR PARTE DEL MÉDICO: ____________________________________________

MOTIVO DE LA CONSULTA O INGRESO: _____________________________________________________

VALORACIÓN MÉDICA

CRITERIO 1:

CONSTANTE RANGO NORMAL VALOR ENCONTRADO

TEMPERATURA 36 -37.5°C

FRECUENCIA RESPIRATORIA 12 – 20 x min.

FRECUENCIA CARDIACA 60 – 100 x min.

TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA ≤90 ≥140 = Hg

TENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA 60 – 90 mm/Hg

GLUCEMIA CAPILAR 60 – 110 mg/dl

ESCALA ANALÓGICA DEL DOLOR 1 - 10

CRITERIO 2:

PRESENCIA DE: SI NO

DOLOR SEVERO (8 – 10)

DOLOR TORACICO

DOLOR ABDOMINAL

HEMORRAGIA ACTIVA

ALTERACIÓN NEUROLÓGICA

INCAPACIDAD PARA CAMINAR

DIFICULTAD RESPIRATORIA

PRESENCIA DE: SI NO

PACIENTE CON VIH O CÁNCER

CHOQUE ANAFILÁCTICO O INTOXICACIÓN

CRISIS CONVULSIVAS

PERDIDA DEL CONOCIMIENTO

TRAUMATISMOS

CRITERIO 3:

SINTOMATOLOGÍA RELACIONADA CON: SI NO

CABEZA Y CUELLO

CARDIOVASCULAR

RESPIRATORIO

ABDOMEN

EXTREMIDADES

PIEL Y FANERAS

GENITALES

CRITERIO 4:

EXPLORACIÓN FÍSICA DIRIGIDA A: SI NO

CABEZA Y CUELLO

CARDIOVASCULAR

RESPIRATORIO

ABDOMEN

EXTREMIDADES

PIEL Y FANERAS

GENITALES

CLASIFICACIÓN DE GLASGOW:

APERTURA OCULAR 1 – 2 – 3 – 4

RESPUESTA VERBAL 1 – 2 – 3 – 4 – 5

RESPUESTA MOTORA 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6

CLASIFICACIÓN

URGENCIA:

SI NO

PROCEDENCIA:

CONSULTA EXTERNA

MÉDICO PARTICULAR

ESPONTÁNEO

ACCIDENTE VÍA PÚBLICA

REFERENCIA CORPORATIVO

OTRO

REFERIDO:

CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

CONSULTA EXTERNA ESPECIALIDADES

HOSPITALIZACIÓN

CENTRO DE SALUD

OTRO NIVEL

DOMICILIO

PATOLOGÍA

NIVEL DE PRIORIDAD:

I

II

III

DIAGNÓSTICOS PROBABLES:

1. _________________________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:

-SE INCLUYEN ANEXOS…

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

___________________________________________________

NOMBRE, FIRMA DEL MÉDICO

___________________________________

Y PARA QUE CONSTE LO FIRMO

____________________________________ __________________________________

_______________________________________________ ______________________________________________



____________________________________ __________________________________



FORMATO DE VOLUNTAD ANTICIPADA (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE

ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________



ACTO O MOTIVO SOMETO A TRATA Y VIOLENCIA A MI ADULTO MAYOR.


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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


La Voluntad Anticipada es la decisión que toma una persona de ser sometida o no a medios, tratamientos o

procedimientos médicos que pretendan prolongar su vida cuando se encuentre en etapa terminal y, por

razones médicas, sea imposible mantenerla de forma natural, protegiendo en todo momento la dignidad de la

persona (Art. 1 de la Ley de Voluntad Anticipada para el Distrito Federal)

http://www.salud.cdmx.gob.mx/storage/app/media/Ley_Voluntad_Anticipada.pdf

La Voluntad Anticipada favorece la atención paliativa y los cuidados al final de la vida, el énfasis está en el

acompañamiento del paciente durante esta etapa de su vida. No prolonga ni acorta la vida, respeta el

momento natural de la muerte.

Es aplicable en TODAS las instituciones de Salud Públicas, Sociales y Privadas que prestan servicios en la

CDMX. Es un derecho de todos los habitantes de la Ciudad de México y de quienes reciben atención médica

dentro de ella.

Descarga y conoce el Reglamento Ley Voluntad Anticipada.

http://www.salud.cdmx.gob.mx/storage/app/media/Reglamento_Ley_Voluntad_Anticipada.pdf

http://www.salud.cdmx.gob.mx/storage/app/media/Ley_Voluntad_Anticipada.pdf

http://www.salud.cdmx.gob.mx/storage/app/media/Reglamento_Ley_Voluntad_Anticipada.pdf

Población Objetivo

Ley para todos los habitantes de la CDMX. Serán beneficiarias aquellas personas que lleguen al final de su

vida por una enfermedad avanzada.

1.- DOCUMENTO DE VOLUNTAD ANTICIPADA: Este documento se tramita ante Notario Público.

Requisitos:

-Ser mayor de 18 años.

-Estar en pleno uso de sus facultades mentales.

-Acudir ante un Notario Público.

-Elegir UN representante y UN representante sustituto.

-Se firma ante DOS testigos.

Presentar identificación oficial vigente (credencial de elector, cartilla militar, pasaporte, cédula profesional)

de solicitante, representantes y testigos.

Cubrir costo.

NOTA. El documento se utilizará en el momento en que un médico haya diagnosticado una enfermedad en

etapa avanzada.

2.- FORMATO DE VOLUNTAD ANTICIPADA: Este Formato se otorga en instituciones de salud públicas,

privadas y sociales. Existen dos tipos de Formato de Voluntad Anticipada:

a) Del Paciente: Este Formato se utilizará en el caso de que la persona se encuentre en pleno uso de sus

facultades mentales y desea, de forma libre, manifestar su voluntad.

b) Del Suscriptor y Representante del Enfermo en Etapa Terminal. Este Formato se utilizará cuando:

-La enfermedad terminal se encuentre muy avanzada (el paciente se encuentre en situación de agonía) y el

paciente no tiene pleno uso de sus facultades mentales.

-La capacidad cognitiva de la persona se encuentre comprometida (ej. demencia avanzada, síndrome de

Down).

Sea menor de edad.

En estos casos, el suscriptor será el representante, quien tiene que ser un familiar.

Requisitos para acceder al servicio:

-Llenar Formato de Voluntad Anticipada, solamente, ante personal de salud.

-Se firma ante DOS testigos.

-Nombrar UN representante

-Presentar identificación oficial vigente (credencial de elector, cartilla militar, pasaporte, cédula profesional)

de solicitante, representantes y testigos.

-Se valida con una nota clínica.

-Este trámite es gratuito.

Para mayores informes: [email protected]

(INSTRUCTIVO ANEXO 1 Y 2)

(ANEXO 1)

(ANEXO 2)

FORMATO DE DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS CON FINES DE TRASPLANTES (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO


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_________________________________________________________________________________________

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ACTO O MOTIVO SOMETO A TRATA Y VIOLENCIA A MI ADULTO MAYOR.


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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


Donación de Órganos y Tejidos con Fines de Transplantes

Población Objetivo:

-Todos los habitantes de la Ciudad de México.

Descripción:

Campaña permanente “Extiéndela a Alguien más, Dona tus Órganos” la cual consiste en fortalecer la cultura

de donación de órganos y tejidos con fines de trasplante, en los habitantes de la Ciudad de México y el

Programa de donación de órganos y tejidos con fines de trasplante que se desarrolla en el Hospital General

“Xoco”, Hospital General “La Villa” y Hospital General “Balbuena”

Requisitos:

¿Sabías que…..?

Una persona fallecida en un hospital que haya presentado paro cardiaco irreversible, puede donar sus

tejidos tales como córneas, huesos, piel y cuando pierde la vida por muerte encefálica podría donar riñones

pulmones, corazón, hígado, páncreas y extremidades, además de los tejidos.

Para realizar la donación se debe efectuar una evaluación médica de cada uno de los órganos que sean

susceptibles de ser donados con el previo consentimiento de los familiares.

Luego de esta valoración se selecciona a los pacientes inscritos en la Lista de Espera, tomando en cuenta

su gravedad, beneficio y compatibilidad con el órgano donado así como con otros criterios de carácter

médico.

¿Quiénes pueden ser donantes?

-Toda persona mayor de 18 años y con capacidad legal puede donar sus órganos. Y cuando se trata de un

menor de edad, la ley lo faculta siempre y cuando el responsable legal lo autorice

-No hay límite superior de edad y todos pueden ser donantes siempre que las condiciones médicas, legales y

administrativas lo permitan.

¿Cómo ser donante?

En México la Ley General de Salud y la Ley de Salud del Distrito Federal establece que todos los ciudadanos

mexicanos son donadores de órganos (donador tácito). Sin embargo, la ley también reconoce el derecho de

un ciudadano a no ser donador. Es decir, el camino está abierto para tomar cualquiera de las dos decisiones.

Ahora bien, si usted decide ser donador debe informarlo a su familia o a sus seres queridos. Esto es

importante ya que cuando una persona pierde la vida y sus familiares están enterados de su decisión de ser

donador, les es más fácil tomar la decisión para autorizar la donación.

¿Cómo podemos expresar nuestra voluntad de ser donantes?

El gobierno del Distrito Federal, a través de la Secretaría de Salud y la Secretaría de Transportes y Vialidad,

implementa el Programa para la “Expresión de la voluntad respecto a la donación de órganos y tejidos

después de la muerte en la licencia de conducir”.

La “Tarjeta de donador” es un documento que lo identifica como donador, sin embargo al momento de su

fallecimiento siempre se pedirá nuevamente la autorización de su familia, es por ello muy importante que

conversemos con nuestra familia, ya que aun con nuestro consentimiento, ellos serán consultados y

respetados.

La vida no se vende…

La Ley de Salud del Distrito Federal, establece que la donación de órganos y tejidos se rige por principios de

altruismo, ausencia de ánimo de lucro y confidencialidad, por lo que el comercio de órganos y tejidos está

tipificado penalmente como delito.

La donación de órganos es un proceso médico complejo y está sujeto a supervisión y verificación de

diferentes autoridades. La ley prohíbe la extracción de órganos en establecimientos que no cuenten con la

licencia sanitaria, por ello que no se realizan procesos de donación en servicio médico forense, hospitales

que no cuenten con licencia, funerarias, casas particulares, la calle o cualquier otro lugar.

(INSTRUCTIVO ANEXO 3 Y 4)

(ANEXO 3)

(ANEXO 4)

INFORMACIÓN SOBRE EL ACCESO GRATUITO A LOS SERVICIOS MÉDICOS Y

MEDICAMENTOS A LAS PERSONAS RESIDENTES DEL DISTRITO FEDERAL QUE

CARECEN DE SEGURIDAD SOCIAL Y LABORAL. (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO

ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.)

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_________________________________________________________________________________________

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ACTO O MOTIVO SOMETO A VIOLENCIA A MI ADULTO MAYOR.


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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


Gratuidad

Acceso gratuito a los servicios médicos y medicamentos a las personas residentes del Distrito Federal que

carecen de seguridad social y laboral.

Descripción

El Gobierno del Distrito Federal, a través de la Secretaria de Salud, hace realidad el Derecho a la Protección

de la Salud los Servicios Médicos y Medicamentos Gratuitos, dirigido a la población de las Ciudad de México

que no cuenta con seguridad social pública. Ser derechohabiente de la Secretaria de Salud del D.F. le

garantiza el derecho a proteger su salud, a recibir acciones de promoción y prevención de enfermedades,

atención médica y rehabilitación en las unidades médicas del Gobierno del Distrito Federal con calidad,

calidez y oportunidad.

Población Objetivo

Para habitantes del Distrito Federal sin Seguridad Social. No ser derechohabiente de Instituciones de

Seguridad Social (IMSS, ISSSTE, PEMEX, etc.)

Requisitos

1.- Identificación oficial (credencial de elector, cartilla, pasaporte).

2.- Adolescentes que conforman una familia (credencial escolar).

3.- Comprobante de domicilio en el Distrito Federal (recibo de luz, predial, teléfono, agua credencial de

elector).

4.- Menores de Edad acta de nacimiento.

5.- CURP.

Derechos y Obligaciones

Derechos:

Articulo 35.- Además de los establecidos en los anteriores artículos, los titulares y los dependientes tienen

los siguientes derechos:

I.- Estar registrados en el padrón de las unidades médicas del Gobierno del Distrito Federal, previo

cumplimiento con los requisitos indicados en el artículo 9 del presente reglamento.

II.- Acceder equitativa e indiferenciadamente a los servicios con calidad y oportunidad

III.- Recibir atención médica continua y calidad.

IV.- Ser tratados con dignidad y respeto por parte del personal medico, paramédico, auxiliar y administrativo

de las unidades médicas del Gobierno del Distrito Federal.

V.- Obtener una atención terminal humanitaria.

VI.- Ser respetado en su dignidad, vida privada, cultural y valores en todo momento durante la atención

médica.

VII.- Obtener en cada uno de los servicios de las unidades médicas del Gobierno del Distrito Federal,

información completa, oportuna y apropiada sobre los requisitos, derechos y procedimientos para el acceso

a los servicios sobre los requisitos, derechos y procedimientos para el acceso a los servicios médicos y a

los medicamentos asociados.

VIII.- Reportar por escrito a las autoridades de la unidad médica donde se atiende y/o de la Secretaria, las

anomalías presentadas respecto de cualquier trámite, solicitud o recepción de cualquier servicio médico

diagnóstico y de los medicamentos a que se refiere la ley y este reglamento.

IX.- Ser informados de manera suficiente, clara, oportuna y veraz sobre los procedimientos terapéuticos,

quirúrgicos diagnósticos y de investigación que le indique o apliquen, así como de sus consecuencias,

problemas y beneficios.

X.- Salvaguardar la confidencialidad sobre su estado de salud y datos personales.

Obligaciones:

Articulo 36.- Además de los establecidos en los anteriores artículos, los titulares y los dependientes tienen

las siguientes obligaciones:

I.- Presentar identificación oficial cedula de afiliación para acreditar y poder recibir los servicios médicos de

diagnóstico y medicamentos.

II.- Utilizar correctamente cédula de afiliación.

III.- Proporcionar información completa, veraz y debidamente soportada con los documentos oficiales para

documentar su identificación y domicilio.

IV.- Informar personalmente o notificar por escrito al área de Trabajo Social del Centro de Salud de

adscripción cualquier cambio en sus datos, tales como: el ingreso a la seguridad social, fallecimiento,

nacimiento de hijos y/o cambio de domicilio.

V.- Acceder a la verificación y validación de la información solicitada por la Secretaria de la documentación

que los acredite como titular.

VI.-Cumplir con las recomendaciones, prescripciones, tratamientos o procedimientos de salud prescritos por

el médico tratante.

VII.- Dar un trato respetuoso al personal médico, paramédico, administrativo, auxiliar de las unidades

médicas y al resto de los titulares, usuarios y acompañantes.

VIII.- Respetar las normas y procedimientos institucionales para el acceso a los servicios, atención médica y

medicamentos.

IX.- Reportar al Centro de Salud de adscripción el extravío o robo la cedula de afiliación.

En caso de omisión o de aviso extemporáneo, el Gobierno del Distrito Federal queda deslindado de cualquier

responsabilidad por daño causado o que se pudiera causar, derivado del hecho.

Unidades Médicas

Lista de las Unidades Médicas donde pueda acudir para obtener la atención.

HOSPITALES GENERALES

BALBUENA

DR. ENRIQUE CABRERA

DR. GREGORIO SALAS

DR. RUBÉN LEÑERO

VILLA

XOCO

TLÁHUAC

CLÍNICA HOSPITAL EMILIANO ZAPATA

AJUSCO MEDIO “DRA. OBDULIA RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ”

CUENTAN CON CLÍNICA DE DISPLASIA E ILE

IZTAPALAPA

MILPA ALTA

TICOMÁN

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES

DR. BELISARIO DOMÍNGUEZ

(INFORMACIÓN ANEXO 5)

INFORMACIÓN SOBRE EL ACCESO GRATUITO A LOS SERVICIOS PREVENCIÓN Y

ATENCIÓN DE LA VIOLENCIA DE GÉNERO. (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY

DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.)

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ACTO O MOTIVO SOMETO A VIOLENCIA A MI ADULTO MAYOR.


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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


Prevención y Atención de la Violencia de Género

Descripción.

Las políticas sociales del Gobierno del Distrito Federal se han orientado a atender los problemas de la mujer

y de otros grupos vulnerables como los menores de edad, los adultos mayores y las personas con

discapacidad. Esto se ha manifestado en la aprobación de leyes y ordenamientos que se dirigen a reconocer

los derechos fundamentales que otorga la Constitución Política de nuestro país.

La Secretaría de Salud del Distrito Federal participa con acciones de prevención y atención de la violencia

de género, a través de sus centros de salud y hospitales, y en coordinación con otras dependencias

gubernamentales que ofrecen servicios legales y asistenciales.

El Programa de Prevención y Atención de la Violencia de Género, tiene como objetivo disminuir la incidencia

de daños, secuelas y complicaciones de las personas usuarias de servicios de salud, víctimas o agresores

de violencia de género, mediante la detección y atención oportunas, así como la referencia a centros

especializados, llevados a cabo por el personal de salud de las unidades médicas del Sistema de Salud del

Distrito Federal; con el propósito de coadyuvar en la limitación de los riesgos y daños a la salud,

complicaciones y secuelas producidas por este problema de salud pública.

Población Objetivo

Personas usuarias de los servicios de salud, víctimas o agresores de Violencia de Género.

Requisitos para acceder al servicio

Únicamente se requiere que la persona interesada sea residente del Distrito Federal y acuda a alguno de los

centros de salud u hospitales de la Red de Servicios de Salud del Gobierno del Distrito Federal, y solicite la

atención.

Documentos relacionados (descargue en formato PDF).

Violencia de Género

Características Epidemiológicas de casos atendidos por violencia de género.

Características Epidemiológicas de casos atendidos por violencia de género en menores de edad.

Características Epidemiológicas de casos atendidos por violencia de género en personas Adultas Mayores.

Evaluación del costo–efectividad de tres modelos de atención psicológica a mujeres víctimas de violencia de

género en el Distrito Federal.

Guía de intervención psicológica con mujeres en situación de violencia de género.

Lineamientos y mecanismos de operación de la actividad institucional de prevención y atención de la

violencia de género.

Diagnóstico acerca de las condiciones actuales de la violencia de género en la ciudad de México


INFORMACIÓN SOBRE EL ACCESO GRATUITO A ATENCIÓN MÉDICA DE

URGENCIAS. (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS

DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.)

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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


Este servicio lo realiza: Persona física. Público en general.

Cada Hospital adscrito a esta Secretaría cuenta con el Sistema TRIAGE, el cual determinará si se trata de

un caso de urgencia médica real o sentida.

Si se tratará de una urgencia real, el usuario será atendido de manera inmediata, incluso si se requiere de un

tratamiento mayor a 12 horas se ingresará al servicio de hospitalización, para lo cual Trabajo Social realiza

el estudio socio-económico para determinar, si cuenta con algún tipo de seguridad social, se canalizará a

otra institución o en su caso realizar el pago correspondiente o su exención.

En caso de que en la unidad no cuente con equipo para el diagnóstico o tratamiento, el usuario podrá ser

trasladado a otra de mayor resolución.

Si se tratará de una urgencia sentida, se realizará la referencia a una unidad de primer nivel de atención.


INFORMACIÓN SOBRE EL PENSIÓN ALIMENTARIA PARA ADULTOS MAYORES DE

68 AÑOS QUE RESIDEN EN LA CDMX. (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE


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“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


PENSIÓN ALIMENTARIA PARA ADULTOS MAYORES DE 68 AÑOS QUE RESIDEN EN LA CDMX.

OBJETIVO

La pensión alimentaria encuentra sustento en los principios de universalidad, territorialidad, exigibilidad,

transparencia y garantía de seguridad económica básica que establece el Programa General de Desarrollo

de la Ciudad de México vigente, contribuyendo al mejoramiento de las condiciones de vida de las personas

mayores de 68 años.

Contribuir a la mejora de las condiciones alimentarias de las personas adultas mayores de 68 años, a través

del otorgamiento de una pensión mensual, de acuerdo a la Ley que Establece el Derecho a la Pensión

Alimentaria para Adultos Mayores de 68 Años residentes en la Ciudad de México y su Reglamento.

Beneficiarios

Personas mayores de 68 años que vivan en la Ciudad de México.

Requisitos

Tener 68 años cumplidos.

Vivir en la Ciudad de México desde hace tres años o más y tener forma de comprobarlo.

PROCEDIMIENTO

La persona mayor debe acudir a cualquiera de los Módulos de Atención, ubicados en las delegaciones

políticas, o al módulo central ubicado en Dr. Lavista No. 181, Colonia Doctores, Delegación Cuauhtémoc,

C.P.06720, para realizar su solicitud de la pensión.

Da clic aquí para consultar la ubicación de los Módulos de Atención del IAAM

http://www.cms.sds.cdmx.gob.mx/storage/app/uploads/public/58e/800/ff6/58e800ff6e79d850075488.pdf

En el módulo debe mostrar una identificación oficial, así como proporcionar nombre completo, dirección y

delegación donde reside de forma permanente en la Ciudad de México, datos que quedarán registrados en su

solicitud.

En caso de que la persona mayor padezca algún problema de salud que le impida acudir a solicitar la

Pensión Alimentaria, puede hacerlo en su representación un familiar, quien deberá mostrar una

identificación oficial que lo acredite como familiar y/o representante del adulto mayor y la propia

identificación oficial del adulto mayor.

LISTADO DE PASOS A SEGUIR:

1. Llenar solicitud de la Pensión Alimentaria.

2. Después de llenar su solicitud, recibirá en su domicilio la visita de una Profesional en Servicios a Adultos

Mayores (Educadora Comunitaria) para llenar su solicitud de ingreso y a quien deberá entregarle copias de

los siguientes documentos:

• Identificación oficial (Credencial de elector, Pasaporte, Cartilla del Servicio Militar Nacional o Cédula

Profesional. En caso de carecer de cualquiera de estos, podrá presentar: Credencial con fotografía de

pensionado, laboral o bien el emitido por Instituto Nacional de las Personas Adultas Mayores).

• Documento que compruebe su edad (Acta de Nacimiento, Clave Única de Registro de Población,

Pasaporte, en caso de los hombres Cartilla del Servicio Militar Nacional. Si es solicitante de origen

extranjero, podrá presentar Acta de Naturalización, Pasaporte, Formato FM2 o bien FM3).

• Documento que compruebe su residencia mínima en la Ciudad de México como es la credencial expedida

por el Instituto Federal Electoral emitida, por lo menos, con tres años de antigüedad al momento de solicitar

la Pensión Alimentaria o bien comprobante de residencia emitida por la delegación política donde vive.

3. Al término de la visita, la Profesional en Servicios a Adultos Mayores (Educadora Comunitaria) le

entregará un comprobante del trámite.

4. En caso de ser aprobada, volverá a visitarle para entregar la Tarjeta de la Pensión Alimentaria y deberá

firmar la Carta Compromiso con el Gobierno.

Reglas de operación

Reglas de Operación para Pensión Alimentaria para Adultos Mayores de 68 años 2017

Da clic aquí para consultar

http://www.sds.cdmx.gob.mx/storage/app/uploads/public/589/b91/551/589b915510d10346214915.pdf


http://www.cms.sds.cdmx.gob.mx/storage/app/uploads/public/58e/800/ff6/58e800ff6e79d850075488.pdf

http://www.sds.cdmx.gob.mx/storage/app/uploads/public/589/b91/551/589b915510d10346214915.pdf

(ANEXO 8)

PLANES DE ATENCIÓN MÉDICA-SEGURO MÉDICO ANUAL). (EJEMPLO: SI ESTOY DE


_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________




______________________________________________ ______________________________________________




“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


(PLANES DE ATENCIÓN MÉDICA-SEGURO MÉDICO ANUAL) con costo extra anual con opción de hasta 12 pagos diferidos

($2,400.00, 3,500.00, 5,000.00 M.N. dependiendo por plan de seguro médico contratado).

-INCLUIDO EN TODOS LOS PLANES (ESTANCIA 24 Y 12HRS, GUARDERÍAS Y ESTANCIAS LOS FINES DE

SEMANA, PERIODOS VACACIONALES, GUARDERÍA DECEMBRINAS) (SIN COSTO). Incluye la primera atención inmediata y

primeros auxilios, supervisión y orientación médica asistencial, sin curaciones, con aviso de referencia a medico u hospital para

manejo o tratamiento, no prescripción ni receta.

-PLAN A, ASISTENCIAL. (CON COSTO). Incluye la primera atención inmediata y primeros auxilios, supervisión y orientación médica

asistencial, curaciones básicas, con referencia a medico u hospital, no prescripción ni receta

-PLAN B, BÁSICO. (CON COSTO). Incluye atención y supervisión médica asistencial básica, orientación médica, instalación de sondas,

drenajes y curaciones mayores con prescripción de medicamentos y entrega de receta.

-PLAN C, COMPLETO. (CON COSTO). Incluye atención y supervisión médica asistencial, instalación de sondas, drenajes y curaciones

mayores con prescripción de medicamentos y entrega de receta, (traslado en vehículo propio o ambulancia hasta el hospital “Solo un

evento”) y orientación a familiares del manejo, pronostico, complicaciones y tratamiento, asesoría médico-legal y asesoría funeraria. (Ningún plan incluye medicamentos, ni material de curación, sondas etc.)

ENTERADO ACEPTO EN CUBRIR LA CUOTA EXTRA POR EVENTO *EN CASO DE NO CONTINUAR CON EL PLAN DE ATENCIÓN MEDICA Y TERMINAR ANTICIPADAMENTE SE DEBERÁ CUBRIR LAS MENSUALIDADES PENDIENTES DE LOS PAGOS DIFERIDOS, SIN

EXCEPCIÓN POR ASÍ HABERLO CONVENIDO Y ENTREGAR CARTA DE CANCELACIÓN CON DIEZ DÍAS ANTES DE QUE COMIENCE EL NUEVO MES.




______________________________________________ ______________________________________________




“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


(ANEXO 9)

ACUERDO DE CONFIDENCIALIDAD. (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE


_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________


CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD .


______________________________________________ ______________________________________________




“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO


• EL RESPONSABLE se obliga en forma irrevocable ante LA FUNDACIÓN a no revelar, divulgar o facilitar -bajo cualquier forma- a

ninguna persona física o jurídica, sea esta pública o privada, y a no utilizar para su propio beneficio o para beneficio de cualquier otra

persona física o jurídica, pública o privada, toda la información relacionada con el ejercicio de sus funciones, como así también las

políticas y/o cualquier otra información vinculada con sus funciones y/o el giro comercial de LA FUNDACIÓN.

• EL RESPONSABLE asume la obligación de confidencialidad acordada en el presente Artículo por todo el plazo de la relación

convenida y por un plazo adicional de 5 años contados a partir de la extinción del contrato.

• Se deja constancia que la violación o el incumplimiento de la obligación de confidencialidad a cargo de EL RESPONSABLE, así

como la falsedad de la información que pudiere brindar a terceros, podrá dejarlo incurso en el delito de violación de secreto tipificado en el

Código Penal, siendo facultad de LA FUNDACIÓN formular la denuncia del caso y constituirse en parte querellante.

1. La “información confidencial” para efecto de este documento es definida como cualquier secreto, técnico o información que le

signifique obtener o mantener una ventaja competitiva o económica frente a terceros en la realización de actividades económicas y

respecto de la cual ha preservado su confidencialidad y el acceso restringido a la misma, que de una manera enunciativa más no limitativa

comprende: _Todos los contratos, convenios o acuerdos que celebre “LA FUNDACIÓN” con sus clientes, personas físicas o morales,

públicas o privadas.

• De igual forma, queda expresamente convenido que todo incumplimiento total y/o parcial imputable al RESPONSABLE con relación

a las obligaciones de confidencialidad asumidas por el presente, facultará a LA FUNDACIÓN para disponer la extinción del contrato con

justa causa. Asimismo, LA FUNDACIÓN queda facultada para accionar por los daños y prejuicios efectivamente ocasionados, así como para

constituirse en parte querellante en denuncia penal contra EL RESPONSABLE.

(ANEXO 10)

GLOSARIO DE TÉRMINOS

PETICIONES Y CASOS PARA INGRESO

EN ESTUDIO. Etapa de revisión inicial en la cual se analiza si la petición reúne los requisitos establecidos. En vista del gran número de peticiones

sometidas a la FQP (Fundación Quiéreme y Protégeme A.C.), la evaluación preliminar de una petición puede tomar algún tiempo (No más de 5 días

hábiles). Esta etapa finaliza con una decisión de dar trámite o no al ingreso. En ambos casos, apertura o no apertura a trámite, se notifica a la parte

peticionaria.

ADMISIBILIDAD. Etapa en la que la FQP determina si una petición satisface los requisitos de admisibilidad establecidos por la propia institución

y de la CIDH (Convención Americana sobre Derechos Humanos), según el procedimiento establecido. Esta etapa inicia con la apertura a trámite

mediante la transmisión de la petición a la institución y finaliza con la decisión de FQP emitida en un Informe de Admisibilidad o de

Inadmisibilidad, que se notifica a la parte peticionaria.

FONDO. Etapa en la que la CIDH decide sobre los méritos del caso según el procedimiento establecido y en los artículos del Reglamento de la

Comisión. Esta etapa inicia con la asignación de un número de caso (Folio) y la notificación del informe de admisibilidad a las partes y culmina con

el informe sobre el fondo.

PETICIÓN NO ABIERTA A TRÁMITE. De conformidad con la información recibida por la Secretaría Ejecutiva de la FQP, la petición no reúne

los requisitos establecidos en los artículos y siguientes del Reglamento de la Comisión. Por lo tanto, la petición no será abierta a trámite.

ARCHIVADO. En cualquier momento del procedimiento, la Comisión podrá decidir sobre el archivo del expediente cuando verifique que no

existen o subsisten los motivos de la petición o caso; o no se cuente con la información necesaria para alcanzar una decisión sobre la petición o caso.

Las condiciones para archivar un expediente se encuentran establecidas en el artículo institucional y de la Convención Americana sobre Derechos

Humanos y del Reglamento de la CIDH.

SEGUIMIENTO DE RECOMENDACIONES. Una vez publicado un informe sobre el fondo en el cual haya formulado recomendaciones, la

Comisión podrá tomar las medidas de seguimiento que considere Glosario de términos oportunas, tales como solicitar información a las partes y

celebrar audiencias o reuniones de trabajo, con el fin de verificar el cumplimiento con las recomendaciones. La etapa de seguimiento se encuentra

descrita en el Reglamento de la CIDH e institucional.

SEGUIMIENTO DE SOLUCIÓN AMISTOSA. Una vez publicado un informe sobre solución amistosa en el cual haya formulado

recomendaciones, la Comisión podrá tomar las medidas de seguimiento que considere oportunas, tales como solicitar información a las partes y

celebrar audiencias o reuniones de trabajo, con el fin de verificar el cumplimiento con los acuerdos de solución amistosa. La etapa de seguimiento se

encuentra descrita del Reglamento de la CIDH e institucional

MEDIDAS ESPECIALES

EN ESTUDIO. Etapa de revisión inicial en la cual se analiza si la solicitud de medidas cautelares reúne los requisitos establecidos del Reglamento

de la CIDH e institucional. Durante esta etapa es posible que se hagan requerimientos a los solicitantes para aclarar o completar algunos aspectos

relevantes de la solicitud. La etapa finaliza con la decisión de la Comisión de otorgar, requerir información extra, o rechazar la solicitud de ingreso.

SOLICITUD RECHAZADA. Luego de examinar la información aportada, la Comisión ha concluido que esta solicitud de medidas cautelares no

reúne los requisitos establecidos en el Reglamento. De ser pertinente, se puede presentar información adicional sobre los elementos de gravedad,

urgencia y necesidad a fin de evitar daños irreparables. Por otra parte, en caso de considerar que la situación presentada pudiera configurar una

violación a derechos protegidos, se puede presentar una petición individual de conformidad con lo establecido en el Reglamento de la Comisión.

LEVANTADA. Los asuntos en este estado han sido considerados por la Comisión, y ésta ha determinado que la medida cautelar ya no tiene objeto o

vigencia. Si cambian las circunstancias, se puede presentar una nueva solicitud sobre la base de elementos de gravedad, urgencia y necesidad a fin de

evitar daños irreparables.

RECHAZO.

FQP puede negarse a celebrar un contrato para proveer servicios al Cliente por cualquier motivo, a discreción de FQP, sin ofrecer ninguna

explicación para dicho rechazo.

PASOS PARA EL INGRESO

PROCESO (TIEMPO 1-2 DÍAS)

RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS Y ENTREGA DE SOLICITUD (DOCUMENTACIÓN COMPLETA)

VALORACIÓN MEDICA DEL ESTADO FUNCIONAL Y GENERAL Y ENTREGA DE ESTUDIOS DE LABORATORIO E IMAGENOLOGÍA

CUESTIONARIO PARA EL INGRESO

ESTUDIO SOCIOECONÓMICO (PUEDE SER SOLICITADO EN SU DELEGACIÓN O MUNICIPIO)

FIRMA DE CONTRATOS Y REGLAMENTO

PAGO DE SERVICIOS EN LA CUENTA INSTITUCIONAL, DEPOSITO 50% APARTAR Y 50% TOTAL (SOLO APLICA EN GRUPOS

VULNERABLES)

ENTREGA DE INSUMOS, ARTÍCULOS PERSONALES Y MATERIAL

GUARDERÍA DECEMBRINAS $496.00 POR DÍA (SOLO EN FECHAS DEL 23,24,25,30,31 DICIEMBRE 2017 Y 1° ENERO 2018)

*EN CASO DE INGRESO POR BECAS, EL DEPOSITO DEBERÁ HACERSE EN FECHAS ESTABLECIDAS EN UN HORARIO NO MAYOR A LAS 12 HRS EN DÍAS HÁBILES, ENTREGA DE

DOCUMENTACIÓN DE SEGUNDO PASO Y DEPOSITO EL MISMO DIA DE LA RECEPCIÓN PROGRAMADA

“NO SE DEVOLVERÁ NINGÚN DEPOSITO SI NO ACUDE O LLEGA 30 MINUTOS DESPUÉS DE LA FECHA Y HORA PROGRAMADA PARA SU INGRESO, NI CON CANCELACIONES CON MENOS DE 48HRS,

PARA VALORACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL, ASÍ COMO POR NINGÚN OTRO CONCEPTO POR TRATARSE DE PROGRAMA ESPECIAL CON BECA EN CASOS DE APARTADO POR GENERAR GASTOS

ADMINISTRATIVOS, DE INCORPORACIÓN, ACUERDO Y OTROS CONCEPTOS”

“NO SE RESPETARÁN CUOTAS ESPECIALES Y/O DE DESCUENTO, SI NO ES INGRESADO DURANTE EL PERIODO CONVENIDO (FECHA DE PB. INGRESO) DEL CUESTIONARIO PARA INGRESO

REALIZADO EL DIA DE SU VALORACIÓN O ACUERDO, ASÍ COMO LA FALTA DE ALGÚN DOCUMENTO SOLICITADO PARA SU INGRESO DE ACUERDO CON ESPECIFICACIONES, POR ESTAR SUJETA A

ESPACIO Y CONDICIONES…Y SI REQUIERE NUEVAMENTE FECHA PARA INGRESO SE SUJETARÁ A NUEVO TABULADOR Y /O CONDICIONES”

“EN CASO DE SOLICITAR BECAS SOLO SE RESPETARÁ 15 DÍAS CALENDARIO PARA EL INGRESO O PERDERÁ SU LUGAR ASIGNADO Y FOLIO INTERNO”

“NO SERA CANDIDATO A PARTICIPAR EN BECAS Y/O DESCUENTOS MAS DE TRES INTENTOS”

“PROGRAMA DE BUENA FE, ASI COMO EL INGRESO POR BECA, SI SE COMPRUEBA FALSEDAD EN ALGÚN DOCUMENTO, DECLARACIÓN O ABUSO DEL PATRIMONIO FINANCIERO Y /O DE VIVIENDA

DEL ADULTO MAYOR SERA DADO DE BAJA INMEDIATAMENTE CON AVISO A LAS AUTORIDADES COMPETENTES Y PRESENTADO ANTE LA AGENCIA DE INVESTIGACIÓN CORRESPONDIENTE AL

ADULTO MAYOR PARA FINCAR RESPONSABILIDAD Y ESTABLECER SU SITUACIÓN PENAL, LA FUNDACION AL PRESENTARLO QUEDA EXENTA DE CUALQUIER RESPONSABILIDAD”

Este programa es público de carácter social sin distinción, ajeno a cualquier partido político, compadrazgo, amiguismo. Queda prohibido el uso para fines distintos

a los establecidos en el programa social.

¿SIENTE QUE SON MUCHOS REQUISITOS Y DOCUMENTACION?

EVITE DOLORES DE CABEZA

SOLO INGRESE A LUGARES LEGALMENTE REGISTRADOS Y CON TRAYECTORIA (FUNDACIONES), NO CAIGA

EN LUGARES IRREGULARES O CLANDESTINOS, POR ECONOMIA O POR POCOS REQUISITOS, MUCHOS SON

ASILOS PRIVADOS O NEGOCIOS Y EL MAL TRATO, DESHUMANIZACION Y NO CUIDADOS AL ADULTO MAYOR

ENCONTRATAN, NO SE SORPRENDA

FUNDACIÓN QUIÉREME Y PROTÉGEME A.C. CUENTA CON AMPLIA TRAYECTORIA, PREMIOS,

RECONOCIMIENTOS, MUY BUENOS COMENTARIOS EN REDES SOCIALES, CERO DEMANDAS NI DENUNCIAS

FORMALES, CONVENIOS INTERINSTITUCIONALES Y EN GOBIERNO FEDERAL, LOCAL Y DELEGACIONAL QUE

GARANTIZA EL BUEN TRATO, DISMINUCION O RETRAZO EN LA LIMITACION DE MOVILIDAD, RETRASO EN

EL DETERIORO, BRINDANDO ATENCION, SEGUIMIENTO PSICOMOTRIZ, ESTIMULO PARA EL

REAPRENDIZAJE VERBAL, TERAPIA FISICA SIN COSTO, MENUS DE ALIMENTACION EN BASE A

RECOMENDACIONES DE GOBIERNO FEDERAL PARA ADULTOS MAYORES DE LA CDMX Y MUCHOS

SERVICIOS MAS…

TERAPIA FISICA INCLUIDA SIN COSTO

INGRESE A NUESTRA PAGINA WEB PARA SABER COMO IDENTIFICARLOS!!!

INSTRUCCIONES PARA REALIZAR CUOTA DE RECUPERACIÓN MENSUAL,

INSCRIPCIÓN, LABORATORIOS, VALORACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL Y

SEGURO MEDICO DE NUEVO INGRESO

(SOLO PARA GRUPOS VULNERABLES, PROGRAMA ESPECIAL). EL NUMERO DE REFERENCIA DE TRANSFERENCIA PARA EL ADULTO MAYOR:

NOMBRE DE SU ADULTO MAYOR

ES EL FOLIO INTERNO: #____ PROPORCIONADO POR NOSOTROS

MISMO QUE SOLO DEBERÁ INCLUIR EN LOS DATOS DE TRANSFERENCIA Ó CONCEPTO

ÚNICAMENTE SU NUMERO DE REFERENCIA

“NO INCLUIR NOMBRES NI APELLIDOS O CONCEPTOS DIFERENTES O MENSAJES”

Y ENVIARLO AL CORREO ELECTRÓNICO: [email protected] ASÍ COMO CONFIRMAR SU CITA POR

MENSAJE MSM O WHATSAPP AL 04455-2918-0671 Y ESPERAR CONFIRMACIÓN.

ACUDIR CON EL ORIGINAL DE SU DEPOSITO EL DIA DE SU CITA

DEPÓSITOS EN EL BANCO INBURSA

EN PESOS MEXICANOS A CUENTA DEL BENEFICIARIO:

FUNDACIÓN QUIÉREME Y PROTÉGEME A.C.

CUENTA 50018662342

CLABE: 036180500186623423 SI HACE DEPOSITO EN VENTANILLA

NO ES NECESARIO INDICAR EL NUMERO DE REFERENCIA NI FOLIO INTERNO

PERO SI APUNTARLO EN SU FICHA DE DEPÓSITO

BIEN VÍA PAYPAL

A TRAVÉS DE NUESTRA PAGINA WEB CON 10% DE COMISIÓN

www.fundacionquieremeyprotegemeac.org SI HACE FALTA DURANTE LA ENTREGA DE DOCUMENTACIÓN Y VALORACIÓN EL DÍA AGENDADO ALGÚN

CONCEPTO NO CONTEMPLADO SE HARÁ ESE MISMO DÍA EN LA TERMINAL PUNTO DE VENTA DE LA

FUNDACIÓN CON EL 10% DE COMISIÓN (NO SE MANEJA EFECTIVO)

DEBERÁ ACUDIR CON EL ADULTO MAYOR ACOMPAÑADO ÚNICAMENTE DE HASTA DOS FAMILIARES SIN MENORES DE EDAD NI ACOMPAÑANTES,

MISMOS QUE FIRMAN COMO 1er Y 2do RESPONSABLE, PARA ESE MOMENTO YA SE DEBERÁ CONTAR PARA SU INGRESO CON INVENTARIO Y DOCUMENTACIÓN

COMPLETA 24 HRS ANTES.

“NO SE DEVOLVERÁ NINGÚN DEPOSITO SI NO ACUDE O LLEGA 30 MINUTOS DESPUÉS DE LA FECHA Y HORA

PROGRAMADA PARA SU INGRESO, NI CON CANCELACIONES CON MENOS DE 48HRS, PARA VALORACIÓN DEL ESTADO

FUNCIONAL, ASÍ COMO POR NINGÚN OTRO CONCEPTO POR TRATARSE DE PROGRAMA ESPECIAL CON BECA EN CASOS

DE APARTADO POR GENERAR GASTOS ADMINISTRATIVOS, DE INCORPORACIÓN, ACUERDO Y OTROS CONCEPTOS”

“NO SE RESPETARÁN CUOTAS ESPECIALES Y/O DE DESCUENTO, SI NO ES INGRESADO DURANTE EL PERIODO CONVENIDO (FECHA DE PB. INGRESO) DEL CUESTIONARIO PARA INGRESO

REALIZADO EL DIA DE SU VALORACIÓN O ACUERDO, ASÍ COMO LA FALTA DE ALGÚN DOCUMENTO SOLICITADO PARA SU INGRESO DE ACUERDO CON ESPECIFICACIONES, POR ESTAR SUJETA A

ESPACIO Y CONDICIONES…Y SI REQUIERE NUEVAMENTE FECHA PARA INGRESO SE SUJETARÁ A NUEVO TABULADOR Y /O CONDICIONES”

“EN CASO DE SOLICITAR BECAS SOLO SE RESPETARÁ 15 DÍAS CALENDARIO PARA EL INGRESO O PERDERÁ SU LUGAR ASIGNADO Y FOLIO INTERNO”

“NO SERA CANDIDATO A PARTICIPAR EN BECAS Y/O DESCUENTOS MAS DE TRES INTENTOS”

“PROGRAMA DE BUENA FE, ASI COMO EL INGRESO POR BECA, SI SE COMPRUEBA FALSEDAD EN ALGÚN DOCUMENTO, DECLARACIÓN O ABUSO DEL PATRIMONIO FINANCIERO Y /O DE VIVIENDA DEL ADULTO MAYOR SERA DADO DE BAJA

INMEDIATAMENTE CON AVISO A LAS AUTORIDADES COMPETENTES Y PRESENTADO ANTE LA AGENCIA DE INVESTIGACIÓN CORRESPONDIENTE AL ADULTO MAYOR PARA FINCAR RESPONSABILIDAD Y ESTABLECER SU SITUACIÓN PENAL, LA

FUNDACION AL PRESENTARLO QUEDA EXENTA DE CUALQUIER RESPONSABILIDAD”

Este programa es público de carácter social sin distinción, ajeno a cualquier partido político, compadrazgo, amiguismo. Queda prohibido el uso para fines distintos a los establecidos en el programa social.

mailto:[email protected]


HORARIO DE VISITAS Y ENTREGA

DE MEDICAMENTOS E INSUMOS

DE LUNES A DOMINGO

10:30 A 13:30 Y

15:30 A 17:30 HRS

POR LO QUE SE PIDE NO DEBE

PERMANECER NINGÚN FAMILIAR

FUERA DE ESE HORARIO

GRACIAS POR SU

COMPRENSIÓN!!!

PROGRAMAS DE LEALTAD.

El Cliente será totalmente responsable por el diseño y la descripción de su Programa de Lealtad y por el cumplimiento de conformidad con los

términos de dicho Programa de Lealtad. Cualquier dicho Programa de Lealtad y cumplimiento relacionado deberá cumplir con (i) todas las leyes y

reglamentos, (ii) los términos de este contrato y (iii) los términos de dicho Programa de Lealtad.

1.1.1. El plazo inicial seleccionado por el cliente se renovará automáticamente por el plazo de renovación correspondiente descrito anteriormente, a

menos que cualquiera de las partes de notificación de terminación por escrito a la otra parte, previo a la "notificación de la fecha de terminación"

correspondiente en el cuadro anterior.

1.1.2 en el caso de un contrato de mes a mes, si se entrega una notificación de terminación en o antes del último día del entonces plazo actual, el

plazo terminará en el último día del siguiente mes, y este contrato automáticamente se extenderá a dicha fecha.

1.1.3. En caso de un contrato estándar o un contrato de doce meses, el plazo terminará al final del entonces plazo actual, en el entendido que se ha

proporcionado una notificación de terminación con al menos un mes de anticipación, como se indica anteriormente.

1.2. Terminación Anticipada por el Cliente.

Este contrato puede rescindirse por el Cliente mediante la entrega de una notificación por escrito a FQP (i) conforme a la Sección Contrato y

Reglamento ó (ii) si FQP materialmente viola este contrato y no corregir dicha violación dentro de los treinta (30) días posteriores al recibo de la

notificación por escrito del Cliente sobre la violación.

1.3. Terminación Anticipada por FQP. Este contrato puede ser rescindido por FQP en cualquier momento, a discreción de FQP, sin proporcionar

ninguna explicación para dicha terminación y sin ninguna responsabilidad u obligación para el Cliente.

1.4. Efectos de la Terminación. En caso de una terminación anticipada de este contrato por cualquiera de las partes por cualquier motivo, FQP

tomará las acciones descritas en la Sección Contrato y Reglamento y el Cliente será responsable, como se describe en la Sección Contrato y

Reglamento

1.5. Supervivencia. Las obligaciones de pago del Cliente en las siguientes secciones de este contrato sobrevivirán a la terminación de este contrato

por cualquier motivo: las Secciones Contrato y Reglamento. Además, el Cliente seguirá honrando todas las practicas, promociones y Ofertas de FQP

hechas y los beneficios del Programa de Lealtad acumulados durante la vigencia de este contrato.

2. Disposiciones Generales

2.1. Notificaciones. Todas las notificaciones, demandas, peticiones u otras comunicaciones que puedan ser o sean necesarias otorgar, entregar o

enviar por cualquier parte a cualquier otra parte conforme a este contrato, deberán ser por escrito y deberán enviarse por servicio de mensajería o por

correo registrado o correo certificado, con acuse de recibo, porte prepagado, o transmitidas por facsímile o correo electrónico, dirigidas a la otra parte

como se establece en la Sección Contrato y Reglamento.

2.1.1. Cambios. Cada parte podrá designar mediante notificación por escrito una nueva dirección a la cual a partir de entonces podrá ser otorgada,

entregada o enviada cualquier notificación, demanda, petición o comunicación, u otras personas adicionales o direcciones para notificación.

2.1.2. Entrega. Cada notificación, demanda, petición o comunicación enviada de la manera descrita anteriormente se considerará recibida en el

tiempo indicado en el recibo de entrega si es entregada por servicio de mensajería; tres días después de ser enviada por correo si envía por correo

registrado o certificado, acuse de recibo solicitado; en la hora indicada en la confirmación del remitente del envío de la notificación (si se envía por

facsímile); o en la hora del envío por correo electrónico; en el entendido que cualquier notificación de incumplimiento o terminación, o cualquier

demanda por indemnización, que se envíe por facsímile o correo electrónico también debe ser enviada inmediatamente por servicio de mensajería o

correo registrado o certificado, como se describe en la Sección 2.1.

2.2. Efectividad de las Comunicaciones por Correo Electrónico. Cualquier notificación o contrato que se determine en este contrato que sea por

escrito, que no sean las notificaciones de incumplimiento o terminación, o las demandas de indemnización, será efectivas si se envían por correo

electrónico desde una dirección en el dominio de la persona que lo envía a una persona designada por la otra parte para la recepción de dichas

notificaciones, a la dirección de correo electrónico proporcionada por la otra parte, y no se necesita enviar por ningún otro método.

2.3. Divisibilidad. Si cualquier término, disposición, convenio o restricción de este contrato se declara inválida, nula, inaplicable o en contra de la

política regulatoria, por un tribunal de jurisdicción competente u otra autoridad, nula, el resto de los términos, disposiciones, convenios y

restricciones de este contrato permanecerán en plena fuerza y vigencia en la medida máxima permitida por la ley y, de ninguna manera serán

afectados, deteriorados o invalidados.

2.4. Relación entre las Partes. Las partes acuerdan que cada una de ellas es un contratista independiente con respecto a la otra. Ninguna de las partes

es un agente expreso o implícito de la otra, tiene autoridad para asumir o crear cualquier obligación, expresa o implícita, en nombre de la otra parte,

ni tiene autoridad para representar a la otra parte como agente, empleado, o en cualquier otra capacidad; y ninguna de las partes hará ninguna

declaración de manera contraria.

1. VIGENCIA Y TERMINACIÓN DEL SERVICIO PRESTADO

La aceptación de este contrato y condiciones por parte del cliente incluye la aceptación de los términos de uso del servicio ("términos de uso") y

política de privacidad, ambos de los cuales están disponibles en www.fundacionquieremeyprotegemeac.org

Este contrato crea obligaciones jurídicas vinculantes. Si el cliente no acepta las obligaciones de este contrato, los términos de uso y la política de

privacidad, no debe inscribirse a o utilizar los servicios de Fundacion Quiéreme y Protégeme A.C. Si el cliente no acepta este contrato, el cliente no

podrá utilizar los servicios de Fundacion Quiéreme y Protégeme A.C.

*Contrato de seis meses no renovable por la misma cuota de recuperación en caso ingresar por medio de beca, si requiere permanecer en las

instalaciones deberá celebrar nuevo contrato y ajustarse a la tarifa al día de acuerdo con tabulador al mes que se cursa se puede ofrecer a

consideración menos 05 hasta 15% de descuento sobre cuota establecida.

Duración del Plazo

Inicial

Duración del Plazo de

Renovación

Fin del Plazo

Inicial

Notificación de

Terminación

1 Seis meses ("Contrato de Seis

Meses") Seis meses

El último día del sexto

mes calendario completo

en el cual se le cobre al

Cliente una cuota de

reinscripción.

Un mes previo

al final del

entonces

Plazo vigente.

2 Doce Meses ("Contrato de

Doce Meses" Estándar) Doce Meses

El último día del

duodécimo mes

calendario completo en el

cual se le cobre al Cliente

una cuota de

reinscripción.

Un mes previo

al final del

entonces

Plazo vigente.

3

Un mes ("Contrato de Mes-a-

Mes"),("Contrato de Semana-a-

Semana"), (“Contrato Fin de

Semana”) , (“Contrato

Temporada Vacacional”),

(“Contrato especial”),(“Contrato

pre-post Operatorio” 3 meses)

(“Contrato Temporada

Decembrinas”)

Un mes ó Una

semana ó especial

ó Fin de Semana ó

Temporada

Vacacional ó Pre-

post Operatorio ó

Temporada

Decembrinas

(i) El último día del mes

calendario posterior al

mes en el cual ocurra la

Fecha de Vigencia ó (ii) si

FQP ofrece un periodo

introductorio promocional

gratis, el último día del

primer mes calendario

completo en el cual se le

cobre al Cliente una cuota

de reinscripción.

Ver inciso

1.1.2 a

continuación.

INFORMACIÓN

Por medio de la presente le envío un cordial saludo y permitiéndome solicitar su fina

atención a la presente.

El objetivo de esta carta es hacer de su conocimiento que Fundacion Quiéreme y

Protégeme A.C. cuenta con los mejores beneficios en nuestros planes de previsión.

Ofrecemos tranquilidad, seguridad y confianza, a través de nuestros beneficios y

servicios, es nuestra vocación.

Somos una institución transparente y de mayor experiencia premiada y reconocida.

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE PREVER?

* Evita el desgaste emocional que representa contratar este tipo de servicios en los

momentos más difíciles.

* Aseguran la disposición en esta inevitable etapa de la vida.

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Necesidad Inmediata.

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Si le interesa conocer a detalle nuestros planes, con toda confianza y

sin compromiso puede concertar una cita.

*Material institucional y logos, cualquier reproducción o copia total o parcial para fines informativos por medio electrónico será sancionada con forme a leyes y

reglamentos vigentes en la Ciudad de México, Derechos Reservados y registrado en Propiedad Intelectual (90 Hojas) Esta Política de Privacidad fue actualizada

por última vez el 01 de Enero de 2018.

1 Facebook y Twitter son marcas registradas de Facebook, Inc., y Twitter, Inc., sinceraser.org., respectivamente. Fundacion Quiéreme y Protégeme A.C. no está

de manera alguna afiliada con, asociada con, o avalada por Facebook, Inc., o Twitter, Inc.

SI REUNE REQUISITOS!!!

LE DAMOS LA BIENVENIDA A ASILO DE ANCIANITOS, FUNDACIÓN QUIÉREME Y

PROTÉGEME A.C. INSTITUCION TRANSPARENTE CON ONCE AÑOS DE

TRAYECTORIA, DONATARIA AUTORIZADA, UNICA CON DISTINTIVOS

RENOVABLES CADA AÑO DE BUEN TRATO, VEHICULO PROPIO ASEGURADO

PARA TRASPORTAR ADULTOS MAYORES, ADECUADO CON RAMPAS UNICO EN

MEXICO, RECERTIFICADO 2017 UNICA CON EL 100% POR LA DELEGACION

BENITO JUAREZ, CERTIFICADA Y VERIFICADA EN AGOSTO 2017 CON CERO

OBSERVACIONES GARANTIZANDO LA CONVIVENCIA E INSTALACIONES DIGNAS

POR LA AGENCIA DE PROTECCIÓN SANITARIA DE LA CIUDAD DE MEXICO DE

SECRETARIA DE SALUD, RENOVACION DE CONSTANCIA DE NO FAUNA NOCIVA 4

VECES AL AÑO (DOS MAS DE LA QUE RECOMIENDAN POR VERIFICACION), POLIZA DE

COMPAÑÍA DE SEGUROS PERSONAL E INSTITUCIONAL VIGENTE, CONVENIOS

FEDERALES, CIRCUITO CERRADO DE AUDIO Y VIDEO CONECTADO CON

PROCURADURIA, ALARMA DE CDMX, ALARMA Y SENSOR DE MOVIMIENTO Y DE

HUMO, DOS CASAS JUNTAS UNIDAS CON HABITACIONES DE PISO DE MADERA

ALFOMBRADAS EN SU TOTALIDAD DIVIDIDAS EN HOMBRES Y MUJERES,

RAMPAS Y ACCESOS PARA DISCAPACITADOS, NUMERO REDUCIDO DE

HABITANTES Y CON PERSONAL SUFICIENTE (MAS DEL RECOMENDADO), UNICO CON

MEDICO ESPECIALISTA AL PENDIENTE, CERO ACCIDENTES Y DEMANDAS

FORMALES EN 10 AÑOS, CEDE ESCOLAR Y HOSPITALARIA DE APRENDIZAJE,

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ECONOMIA O POR POCOS REQUISITOS, MUCHOS SON ASILOS PRIVADOS O NEGOCIOS Y EL MAL TRATO, DESHUMANIZACION Y NO CUIDADOS AL ADULTO

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copia total o parcial por medio electrónico será sancionada con forme a leyes y

reglamentos vigentes en la Ciudad de México, Derechos Reservados y registrado

en Propiedad Intelectual (111 Hojas) Esta Política de Privacidad fue actualizada

por última vez el 01 de Enero de 2018.

1 Facebook y Twitter son marcas registradas de Facebook, Inc., y Twitter, Inc.,

sinceraser.org., respectivamente. Fundación Quiéreme y Protégeme A.C. no está

de manera alguna afiliada con, asociada con, o avalada por Facebook, Inc., o

Twitter, Inc NO EXISTEN SUCURSALES.

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ARTÍCULOS PERSONALES AL INGRESO DEL …fundacionquieremeyprotegemeac.org/wp-content/uploads/2014/03/FOR… · artÍculos personales al ingreso del adulto mayor modalidad permanente