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5/12/2018 artigo - slidepdf.com

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INTERVENÇÃO MULTIDISCIPLINAR NO PROCESSO DEDESISTITUCIONALIZAÇÃO DE PACIENTES ASILARES EM SERVIÇOS

RESIDENCIAIS TERAPÊUTICOS

Gabardo KC¹,Wentzel TR²,Krull E³,Simioni R³,Sakamoto, KS³.

RESUMO

O objetivo deste trabalho é apresentar as estratégias utilizadas pelaequipe multidisciplinar, no processo de desospitalização de pacientes delongos anos de internamento em unidade de tratamento psiquiátrico. O

processo se iniciou com a avaliação criteriosa da equipe, foram estabelecidosobjetivos específicos de trabalho em cada área. Durante a fase de intervençãoforam utilizadas estratégias como: orientações verbais, estímulos cognitivos,treinos de atividades cotidianas e exposição dos pacientes ao ambienteexterno. Estas atividades visaram melhora na interação social e a manutençãodesses comportamentos no ambiente social. Este trabalho é de sumaimportância para reinserção social, para que no serviço residencial terapêuticoo individuo possa resgatar independência e autonomia nas atividadescotidianas, bem como elevar sua autoestima e autoeficácia.

Palavras-chave: Desinstitucionalização, Serviços de Saúde Mental, EquipeInterdisciplinar de Saúde.

Área de Concentração: Psiquiatria.

______________________________________________ Hospital Nossa Senhora Da Luz, Rua: Rockefeller, 1450 Rebouças CEP:80.230-130, Fone: 55 (41) 3021-57001. Karin Cristine Gabardo,Terapeuta Ocupacional, [email protected],2. Tiago Rafael Wentzel, Psicólogo [email protected] Krul Junior Residente do terceiro ano de Psiquiatria no Hospital Nossa Senhora da Luz/ PUCPR.

André Rafael Simioni Residente do terceiro ano de Psiquiatria do Hospital Nossa Senhora da Luz/PUCPR. [email protected]

Keyth Suga Sakamoto Especializanda do terceiro ano de Psiquiatria no Hospital Nossa Senhora da Luz/ PUCPR.

1.Introdução:

As propostas contemporâneas dereforma psiquiátrica surgiram na Europa eEstados Unidos em meados da décadade 50, num período pós-guerra marcadopor uma série de eventos sociais epressões populares para que ocorressemreformas sociais, nas políticas sanitáriase no tratamento aos transtornos mentais.(Amarante,1995 e Silva Jr,1998).

Estes movimentos questionavama finalidade e a eficácia dos métodos detratamento propostos nos serviços desaúde e impuseram à redefinição dosmodelos de assistência. A partir destecontexto deu-se inicio em vários paíseso processo de desinstitucionalizaçãodos pacientes psiquiátricos, quepropunha a transferência dos cuidados



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psiquiátricos do nível hospitalar para osserviços fundamentados nacomunidade. A reforma psiquiátrica éclassificada por Thornicroft eTansella,2002 em três períodos:• o primeiro: a ascensão do asilo,ocorrida aproximadamente entre

1880 e 1950 ;• o segundo: o declínio do asilo e a

transição para modelos deatendimento comunitário ocorrido,na maioria dos paísesdesenvolvidos, a datar da década de1950 caracterizado pela diminuiçãodas admissões hospitalares, pelaprovisão de serviços comunitários, adesospitalização (após preparação,de pacientes internados por longosperíodos) , a criação e manutençãode uma rede de serviços nacomunidade para atender a essespacientes.

• o terceiro: iniciado nos anos 1980,denominado originalmente de“balancing mental health care”,caracterizado pela ênfase nos

cuidados comunitários e peloequilíbrio entre as intervenções depromoção e de assistência emsaúde mental.

No Brasil com o processo daReforma Psiquiátrica as ações dedesintitucionalização deparam-se comuma questão: o que fazer com pessoasque poderiam sair dos hospitaispsiquiátricos, mas que não contavamcom suporte familiar ou de qualquer

outra natureza. A resposta para estedilema demorou a ser colocada emprática, pois foram necessários algunsmodelos experimentais de ServiçosResidências Terapêuticos, os primeirosforam no estado Rio de Janeiro e nascidades de Ribeirão Preto - PortoAlegre, mas apenas na II conferêncianacional de saúde em dezembro de1992 bateram o “martelo” e decretarama criação de “lares abrigados”. Hoje

chamadas residências terapêuticas. Onúmero de usuários pode variar desde

1 indivíduo até um pequeno grupo de nomáximo 8 pessoas, que deverão contarsempre com suporte profissionalsensível às demandas e necessidadesde cada um.

A desinstitucionalização é aefetiva reintegração de doentes mentaisgraves na comunidade é uma tarefa aque o SUS vem se dedicando comespecial empenho nos últimos anos.

Juntamente com os programasDe Volta Para Casa em Programa deReestruturação dos HospitaisPsiquiátricos, o Serviço ResidencialTerapêutico (SRT) vem concretizandoas diretrizes de superação do modelo

de atenção centrado no hospitalpsiquiátrico, as residências terapêuticasconstituem-se como alternativas demoradia para um grande contingente depessoas que estão internadas há anosem hospitais psiquiátricos por nãocontarem com suporte adequado nacomunidade. Além disso, essasresidências podem servir de apoio ausuários de outros serviços de saúdemental, que não contem com suportefamiliar e social suficientes para garantirespaço adequado de moradia. (Brasil,2004, Ministério da Saúde, 2004)

Segundo Vasconcelos, 2001 osserviços residenciais, vinculados aosserviços de atenção psicossocial, sãoinstrumentos fundamentais para asuperação do modelo aindahegemônico, centrado na internaçãohospitalar. Sem eles, o processo de

saída do hospital poderia resultar noabandono daqueles que não possuemsuporte social e/ou familiar.

2.Clientela:

Os cinco participantes envolvidosneste estudo foram selecionados emum grupo de 13 pacientes quepossuíam o maior tempo depermanência no hospital, com o tempo

de internamento variando entre 25 e 50anos. Neste estudo os participantes



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selecionados eram do sexo masculino epossuíam idade variando entre 49 e 83anos. O critério de seleção foi análiseda equipe multidisciplinarconjuntamente com a direção clínica do

hospital e também da SecretariaMunicipal de Saúde em relação aos quepotencialmente teriam maiorescondições de iniciar adaptação aoserviço de uma residência terapêutica.

Verificou-se que estes pacientes seapresentavam com comprometimentode dois a quatro itens da Escala deIndependência em Atividades de VidaDiária de Katz (LINO et Al,2008) entreos itens avaliados pela escala estavam:

tomar banho, vestir-se, uso do vasosanitário, transferência, continência ealimentação. Além disso, possuíamdificuldades mais proeminentes nalinguagem expressiva e tambéminteração social debilitada. Em relação asua condição social, não foi possívelencontrar os familiares da maioria dospacientes, não desfrutavam denenhuma renda ou benefício socialsendo inteiramente dependentes daestrutura institucional. Nas prescriçõesmédicas havia, com relativa frequência,medicações com potencial de prejudicaro desempenho cognitivo destespacientes.

3.Intervenção:

Neste tópico serão apresentadasas abordagens utilizadas pela equipe

multidisciplinar (enfermagem, serviçosocial, terapia ocupacional, psicologia,psiquiatria) no processo dedesospitalização dos pacientesdescritos acima.

3.1Terapia Ocupacional:

O trabalho do TerapeutaOcupacional dentro das SRT’S

(Serviços Residenciais Terapêuticos)facilitou, não somente no ambiente, mas

sim na transição do pacienteinstitucionalizado, pois o processo deintervenção inicia-se através daschamadas áreas de ocupaçõeshumanas: AVD’S (Atividades de Vida

Diária – auto cuidado, locomoção,alimentação, vestuário e controle deesfíncteres); AIVD’S (AtividadesInstrumentais de Vida Diária - uso deequipamentos para a comunicação,mobilidade na comunidade (uso detransporte público ou privado),gerenciamento financeiro, cuidado emanutenção da saúde, preparação darefeição e limpeza, fazer compras,procedimentos de segurança e

emergência); descanso e dormir(capacidades do individuo de descansare repousar sem dificuldades),participação social, trabalho, lazer eeducação, (AOTA, 2008) sendo asquatro primeiras as mais utilizadas comos pacientes “asilares” no processo deadaptação. Após analisadas edesmembradas o atendimentoterapêutico ocupacional iniciou-se deuma forma holística, pois o individuo foiavaliado como um todo não somenteatravés da sua patologia e seussintomas. Foram detectados osprejuízos ocupacionais e o grau dedificuldade de cada um através daavaliação da medida de independênciafuncional – escala MIF (autocuidado,controle de esfíncteres, mobilidade,locomoção, comunicação e cogniçãosocial), os métodos utilizados são

práticos e de contato direto com ospacientes, sendo realizados através doatendimento de setting ampliado,utilizando não somente a sala deatendimento, mas diversos ambientespara intervenção (pátio, banheiro,vestiários, jardim, mercado, entreoutros), treino, simulação (banho,barbear,alimentação),acompanhamentoe orientações verbais e manuais atéque atingissem o maior grau de

funcionalidade. (Cavalcanti & Galvão,2007). Os principais objetivos tiveram



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como intuito, adequar oscomportamentos de acordo com ocontexto, proporcionar autonomia eindependência, retomar ou recuperar aidentidade, reintegrar a sociedade e por

fim inserir de forma humanizada aresidência terapêutica.

3.2 Serviço Social:

O serviço social percorre umlongo caminho, pois os pacientes“asilares”, tem uma condição socialprecária: familiares ausentes, distantese despreocupados com a condição atualdos mesmos, ficando clara a idéia de

que também não recebem qualquer tipode benéfico sejam eles financeiros oumatérias para uso pessoal e cotidiano,necessitando de total apoio dainstituição. O atendimento daassistência social compreendeu asituação atual de cada paciente ebuscou o que lhes seriam seus pordireito como: contato com a família,documentação necessária, contato como ministério da saúde e previdênciasocial e por fim a contemplação dosbenefícios que lhe são assegurados.

Segundo Bisneto, 2005 “ao reporo usuário dos serviços psiquiátricos nasociedade, o Serviço Social não devefazê-lo na perspectiva de ajustamento eadaptação. É necessário tentar criarcondições para o mínimo dereapropriação por ele das relaçõessociais, na família, trabalho, gênero,

raça etc. A noção de cidadania não émeramente formal. Benefícios, usufrutode aparatos de Estado e serviçossociais não podem ser apenas paracumprir dispositivos legais, mas parapossibilitar a reapropriação socialconcreta no cotidiano. Não se deve lutarpelos direitos dos portadores detranstorno mental isolada edescontextualizadamente”. Portanto oacompanhamento foi continuo de

grande vinculação terapêutica.

3.3 Psicologia:

O trabalho do profissional depsicologia foi realizado em três fases:avaliação inicial, intervenção e

avaliação dos resultados. A etapa deavaliação inicial foi composta porentrevistas, atendimentos semanais emgrupo e individualmente. Foramutilizadas duas escalas como referênciapara melhor acompanhar o processo deintervenção e não para critériodiagnóstico. As escalas utilizadas forama Escala de Competência Interpessoal(Arrindell, Sanavio & Sica, 2002) eEscala de Avaliação de Competência

Social (Bandeira,2002). A partir dasavaliações foram determinados osobjetivos de intervenção: as habilidadesverbais e não-verbais, aspectosparalinguísticos presentes em umainteração social e expressão desentimentos e emoções.

Na etapa de intervenção foramutilizados programas de estimulaçãocom cada um destes pacientes. Entreas técnicas utilizadas estavamexposições programadas, utilização deseting alternativo, orientações verbais,fading in/out, Shaping, Promting,Dishabituation/inibição recíproca, treinode assertividade e treino de habilidadessociais (Caballo,1996,2003). Estastécnicas foram aplicadas em situaçõescotidianas visando melhorar ofuncionamento social destes pacientesem diversos contextos sociais na

comunidade, assim como sua qualidadede vida. Para melhor acompanhamentodo processo periodicamente eramconsultados profissionais envolvidos nocuidado ao paciente. Por fim foirealizada avaliação dos resultados comintuito de readequar ou manter oprograma.



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3.4 Enfermagem:

Ao cuidar destes pacientes, oenfermeiro seguiu as etapas doprocesso de enfermagem: diagnóstico,

planejamento, implementação eavaliação (Manzolli,1996). Em outraspalavras ele aplica a técnica da soluçãode problemas ao seu cuidado deenfermagem. No diagnóstico eleidentificou e determinou prioridadesquanto às necessidades do paciente,levando em consideração suascondições, as circunstancias especificase suas habilidades de satisfazer suaspróprias necessidades. A seguir, com o

paciente, ele traça plano de cuidados deenfermagem, os quais delimitamobjetivos a longo e curto prazo para opaciente e as ações e intervenções deenfermagem necessárias para auxiliá-loa alcançar tais objetivos. (Irving,1979).Ele documenta as reações do pacientedos cuidados prestados e modifica asações de enfermagem de acordo comos resultados da avaliação. Assim, cadacuidado ao paciente é individualizado edirigido para a resolução dos seusproblemas específicos. (Irving,1979).

Os enfermeiros psiquiátricos nãopodem mais, apenas concentrarem-seexclusivamente nos cuidados à beira doleito e nas necessidades imediatas dopaciente. Eles devem ampliar o conceitodos cuidados que oferecem, aresponsabilidade e a compreensão quetrazem à situação de oferta de seus

cuidados. A prática atual daenfermagem psiquiátrica exige maiorsensibilidade para o ambiente social,para o trabalho em equipemultidisciplinar e para as necessidadesde defesa dos pacientes e suasfamílias.

3.5 Psiquiatria:

Visando a reinserção social, umdos objetivos iniciais das atividades dosmédicos residentes em psiquiatria foi a

reavaliação psiquiátrica com intuito deotimizar o tratamento farmacoterápicopara que os pacientes pudessem termelhores condições para reabilitação. Amaioria dos pacientes eram idosos,

e apresentavam prescriçõespotencialmente inapropriadas para estafaixa etária: por exemplo medicaçõescom propriedades anticolinérgicas comobiperideno, clorpromazina elevomepromazina. (Laroche, Charmes &Merle,2007) podem piorar sintomasdemenciais, além de aumentarem achance de delirium (Miller,2008); alémdo mais o biperideno está associado aprejuízos na função cognitiva, incluindo

memória, atenção, aprendizado efunção executiva (Ogino, et al,2011); eos benzodiazepínicos, que tambémestão associados ao delirium(Miller,2008), também aumentam o riscode quedas e causam prejuízos nahabilidade viso-espacial, na velocidadede processamento e no aprendizadoverbal (Stewart,2005) . Desta forma, asprescrições foram otimizadas trocando-se os antipsicóticos de primeira geraçãopara os de segunda (que possuemmenores efeitos extra-piramidais Ogino,et al, 2011), retirando-se as medicaçõesanticolinérgicas e gradualmente sereduzindo ou retirando osbenzodiazepínicos. Também foiaperfeiçoado o tratamento dascomorbidades clínicas, sempre tentandoevitar as medicações potencialmenteinadequadas (Laroche, Charmes &

Merle,2007; Fick, et al,2003).Em seguida, o que se viu foi umesforço multidisciplinar para fornecer àestes pacientes o maior número deestímulos ambientais possíveis para seadquirir hábitos pró-sociais.Gradualmente, eles foram estimuladosa saírem da unidade integral e afrequentarem outros ambientes. Nestasestimulações, conforme orientação daterapeuta ocupacional e do psicólogo

buscou-se pontuar e modularcomportamentos por vezes primitivos e



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transformá-los em interações maispositivas, sendo estimulados hábitos dehigiene, processo de escolha, interaçãocom dinheiro e orientação espacial.

4. Resultados e Conclusões:

Com o início das avaliações, logopercebemos que os pacientes tinhammuitas dificuldades de interação social ecareciam de habilidades sociais básicase as necessárias aos seus próprios autocuidados. Em pouco tempo surgiu aoportunidade de inserção destespacientes em Serviços de ResidênciasTerapêuticas, que na realidade não

tratam se de serviços e sim de locaisque aspiram ser lares para estespacientes, sobretudo por promoverem areinserção social para estes pacientescronificados.

As maiorias destas pessoashaviam perdido completamente seusvínculos sociofamiliares há anos, emoutros existia de maneira muitoenfraquecidas e familiares que ja nãoaceitariam o seu retorno ao lar. Estaspessoas então necessitariam de um lare de proteção para a lenta reconstruçãode suas vidas, pois no tempo quepermaneceram no hospital, perderam aautonomia para decidir em que horárioiriam sair da cama, o que comprariamno mercado ou o que iriam jantar. Aíestava o grande desafio: pessoas hátanto tempo isoladas de contato socialiriam viver juntas e reconstruir o seu lar

e readquirir as habilidades necessáriaspara viver em uma cidade?Esses pacientes tiveram suas

medicações otimizadas. Isto de longetrouxe conforto ou aliviou seu

sofrimento, tão pouco controlou adoença há muito tempo cronificada.Toda a equipe estava empenhada noscuidados destes pacientes e elespassaram a ter uma grande quantidade

de estímulos verbais e de suashabilidades sociais, alguns iniciaram aadaptação nas residências terapêuticas,indo a passeios e constantes saídas daunidade acompanhados por diversosmembros da equipe assistencial.

Em um primeiro momentonenhuma melhora em relação à doençafoi evidenciada, posteriormente o seucontato visual e verbal melhorou,expressando frases maiores. Iniciaram

com a verbalização do que queriam ounão fazer. Expressavam suas vontadesrecusando se a conversar, procurandocontato para conversar, pedindo parasair da unidade ou recusando a fazê-lo.Evidenciamos que a iniciativa destespacientes tinha melhorado muito e queestão em um processo de reaquisiçãode suas habilidades sociais tiradaspelos anos de confinamento, asintervenções verbais passaram a sermais compreendidas e aceitas.

De todos os procedimentosempregados para a melhora destespacientes não a dúvida de que o maiorbenefício foi o do contato e estímulohumano, até mesmo daquele nãotécnico. Esta forma de trabalho podeservir de modelo de intervenção, poiscontribui de forma ativa aoaperfeiçoamento dos processos de

assistência não apenas aos pacientes“asilares”, mas também a pacientescom histórico de múltiplas internações edificuldades em retornar ao meio social.



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