Artigo Hospital

ISSN 2238-3360 | Ano III - Volume 3 - Nmero 4 - 2013 - Out/Dez

PUBLICAO OFICIAL DO NCLEO HOSPITALAR DE EPIDEMIOLOGIA DO HOSPITAL SANTA CRUZ EPROGRAMA DE PS GRADUAO EM PROMOO DA SADE - DEPARTAMENTO DE BIOLOGIA E FARMCIA DA UNISC

Rev Epidemiol Control Infect. 2013;3(4):153-157 Pginas 01 de 05no para fins de citao

ARTIGO DE REVISO

Recebido em: 18/07/2013Aceito em: 02/10/2013

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DESCRITORES

Ar condicionadoQualidade do ar

Infeco HospitalarContaminantes biolgicos

KEYWORDS

Air conditioningAir quality

Hospital infectionBiological contaminants

Justificativa e Objetivos: Os indivduos que residem nas cidades passam cada vez mais tempo em ambientes fechados

e climatizados. A contaminao do ar condicionado pode ser ocasionada pela presena de bioaerossis provenientes do

ambiente externo ou interno, podendo estar associados s manifestaes de doenas em indivduos que frequentam este

tipo de ambiente. Por isso, o objetivo desta reviso foi analisar a qualidade do ar em ambientes hospitalares climatizados

como fator de risco para infeco hospitalar IH, uma vez que o ar pode ser uma fonte potencial de infeco, bem como

verificar a exposio de profissionais e pacientes a diversos poluentes. Mtodos: A reviso bibliogrfica foi realizada nas

bases de dados LILACS, MEDLINE, SCIELO, SCIENCE DIRECT, banco de teses CAPES e Ministrio da Sade Brasil, incluindo

trabalhos publicados no perodo de 1982 a 2008. A pesquisa bibliogrfica foi agrupada de acordo com enfoque temtico,

a seguir: a ventilao, a manuteno e limpeza dos sistemas compem o padro de qualidade do ambiente. Discusso e

Concluso: Foram constatados surtos de infeces hospitalares associadas a Aspergillus, Acinetobacter, Legionella, entre

outros gneros como Clostridium, Nocardia, os quais foram encontrados em aparelhos de ar condicionado, apontando assim,

a necessidade de medidas de controle de qualidade do ar climatizado destes ambientes.

Backgound and Objectives: Individuals living in cities increasingly spend more time indoors in air-conditioned

environments. Air conditioner contamination can be caused by the presence of aerosols from the external or internal

environment, which may be associated with disease manifestations in patients present in this type of environment.

Therefore, the aim of this review was to assess the air quality in air-conditioned hospital environments as a risk factor

for hospital-acquired infections HAI as the air can be a potential source of infection, as well as assess the exposure

of professionals and patients to different pollutants. Material and Methods: A literature review was performed in the

LILACS, MEDLINE, SCIELO, SCIENCE DIRECT databases, CAPES thesis database and Ministry of Health Brazil, including

studies published between 1982 and 2008. The literature search was grouped according to the thematic focus, as follows:

ventilation, maintenance and cleaning of systems that comprehend the environmental quality standard. Discussion and

Conclusion: Outbreaks of hospital-acquired infections associated with Aspergillus, Acinetobacter, Legionella, and other

genera such as Clostridium and Nocardia, which were found in air conditioners, were observed, thus indicating the need for

air-conditioning quality control in these environments.

Daniela Pinheiro da Silva, Daniela Lobato Nazar2, Jos Wagner Cavalcante Muniz3, Cibele Nazar da Silva Cmara4 Universidade Federal do Amap, Macap, AP, Brasil. Faculdade Maurcio de Nassau, Belm, PA, Brasil. Universidade Federal do Amap, Macap, AP, Brasil. 4Universidade Federal do Par, Universidade Federal do Par, Belm, PA, Brasil.

Infeces hospitalares associadas qualidade do arem ambientes climatizados Hospital-acquired infections associated with poorair quality in air-conditioned environments

RESUMO

ABSTRACT


INFECES HOSPITALARES ASSOCIADAS QUALIDADE DO AR EM AMBIENTES CLIMATIZADOS Daniela Pinheiro da Silva, Daniela Lobato Nazar, Jos Wagner Cavalcante Muniz, Cibele Nazar da Silva Cmara.

INTRODUO

Em 1902, o engenheiro norte-americano Wills Carrier, inven-tou um processo mecnico para condicionar o ar, tornando realidade o controle do clima. Esta inveno surgiu com o intuito de solucionar o problema de uma indstria grfica de Nova York, pois a impresso durante os meses mais quentes do ano, quando o papel absorvia a umidade do ar, se dilatava e, com isso, as cores impressas no se alinhavam e as imagens produzidas ficavam borradas e obscuras. Somente em 1914 o condicionamento de ar comeou a ser usado com o objetivo de proporcionar conforto trmico para as pessoas.1

Durante a dcada de 70 comearam a aparecer os primeiros relatos de queixas referentes sade e conforto dos ocupantes de ambientes interiores climatizados artificialmente. No comeo da dcada de 80 foram realizados vrios estudos relatando a existncia da chamada Sndrome dos Edifcios Doentes, sendo definida pela Organizao Mundial de Sade (OMS) em 1983 como uma alta pre-valncia de sintomas em ocupantes destes prdios. Estes sintomas incluem cefaleia, problemas oculares, sintomas nasais e problemas para manter a concentrao no trabalho.2

Com a chegada dos anos 90, as mudanas do estilo de vida da populao urbana foram se consolidando e atualmente o habitante das grandes cidades gasta cerca de 90% de seu tempo em ambientes interiores e a qualidade do ar de ambientes interiores tornou-se um assunto de extrema importncia mundial.2

Nas regies de clima quente, tornou-se muito difundido o uso de condicionadores de ar, tanto em residncias como em ambientes de trabalho ou de estudo. Esta situao ocasionou um problema, pelo fato de no estar sendo satisfatrias as taxas de renovao de ar, o ar viciado recircula no ambiente, propiciando a colonizao de microrganismos.3

Os contaminantes biolgicos ou bioaerossis, como fungos, bactrias, algas, caros, amebas utilizam-se de matria particulada (plen, fragmentos de insetos, escamas de pele humana e plos) como substrato, onde se multiplicam, dobrando a populao a cada 20 segundos, pois dependem do parasitismo celular para reprodu-o.4,5,6 Surtos de Infeco Hospitalar (IH) podem estar associados contaminao de filtros de ar condicionado por estes bioaerossis.7

Compreender os possveis efeitos na sade associados aos contaminantes do ar em ambientes internos fundamental para diagnosticar e remediar os problemas de qualidade do ar nestes ambientes.8 A qualidade do ar no ambiente hospitalar uma rea de estudo que merece ateno e a veiculao de microrganismos pelo ar deve ser reconhecida como fonte potencial de infeco e a exposio de profissionais e pacientes a diversos poluentes no pode ser ignorada.9

MATERIAIS E MTODOS

Foi realizada uma reviso bibliogrfica nos bancos de dados MEDLINE, LILACS, SCIELO, SCIENCE DIRECT, bancos de teses CAPES e USP e Ministrio da Sade (Brasil) atravs das Portarias Ministeriais n 93 e n 3.523/GM, Resoluo da ANVISA n 9 e Lei n 9.431, utili-zando como limitao temporal o perodo de 1982 a 2008. Os textos foram agrupados para anlise considerando os enfoques priorizados em: padres e normas para manuteno da qualidade do ar; micror-ganismos potencialmente causadores de infeco; qualidade do ar associada ocorrncia de infeco; sndrome dos edifcios doentes; sistema de ventilao artificial; projeto de ar condicionado; medidas

de controle.O levantamento evidenciou publicaes que abordavam ar e

ambiente de maneira generalizada, destes, 14 foram includos neste estudo. Os demais abordavam aspectos variados que no se relacio-navam ao objetivo proposto.

DISCUSSO

Padres e Normas para Manuteno da Qualidade do Ar No Brasil, poucas so as pesquisas disponveis que relacionam

os problemas ambientais hospitalares e sua interface com a sade.10 A Portaria do Ministrio da Sade n 930, de 27 de agosto de 1992, determina que todos os hospitais do pas devem manter uma Comis-so de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) independentemente da natureza da entidade mantenedora. Em 06 de janeiro de 1997, foi sancionada a Lei n 9.431, que dispe sobre a obrigatoriedade de manuteno do programa de controle de infeces hospitalares pelos hospitais do Pas.4

O Ministrio da Sade props atravs da Portaria n 3.523/GM, de 28 de agosto de 1998 que estabelece padres de qualidade do ar em ambientes climatizados artificialmente, regulamentando parmetros fsicos, qumicos e biolgicos, bem como os mtodos de controle e pr-requisitos do projeto de instalao e de execuo de sistemas de climatizao.4

Existem ainda a normas reguladoras brasileiras da qualidade do ar, em especial aquelas estabelecidas pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Uma destas a Resoluo n 9, de 16 de janeiro de 2003, que estabelece padres de referncia de qualida-de do ar interior, em ambientes climatizados artificialmente, de uso pblico e coletivo.4

Os fungos so os indicadores biolgicos da qualidade do ar, escolhidos pela resoluo n 09 da ANVISA que recomenda o valor mximo em 750 ufc/m3 (unidades formadoras de colnia por metro cbico de ar) de fungos, para amostragem ativa.4

De acordo com os dados da ANVISA, para ambientes cli-matizados de uso restrito, com exigncia de filtros absolutos ou

instalaes especiais, tais como os que atendem a processos produ-tivos, instalaes hospitalares e outros, sejam aplicadas s normas e regulamentos especficos. Em qualquer ambiente climatizado, a temperatura dever variar de 23oC a 26oC no vero e 20oC a 22oC no inverno, com umidade variando de 40% a 65% e a taxa de renovao mnima de 27 m3/ hora/ pessoa.7 preconizado ainda a higienizao mensal dos componentes do sistema de climatizao, porm no componente hdrico, usado para umidificao do ar, recomenda-se limpeza quinzenal, pois h risco de crescimento bacteriano, produ-o de aerossis e inalao dos mesmos.7

Microrganismos Potencialmente Causadores de InfecoAs fontes geradoras de partculas capazes de carrear micror-

ganismos causadores de infeco hospitalar podem ser classificadas em internas e externas.4 Dentre as fontes internas destacam-se as pessoas, os ventiladores, os aparelhos de ar condicionado, os ne-bulizadores e umidificadores, os pisos e vasos de plantas e certos tipos de alimentos. Quanto s fontes externas temos o solo, a gua, o material orgnico em decomposio, a poeira de construes e reformas.7

Costa (2007),9 dividiu os agentes causadores de poluio no ambiente hospitalar em poluentes qumicos (gases anestsicos, produtos txicos, esterilizantes, medicamentos como antibiticos



e antineoplsicos), fsicos (matrias particuladas em suspenso ou inalada aerodispersides atravs do atrito entre partes que se movimentam) e biolgicos (Aspergillus spp; Leggionela spp; Myco-bacterium tuberculosis).

A principal fonte de vrus no ambiente interno o prprio ser humano. Os vrus se propagam pelas correntes de ar, ressuspenso de material particulado ou em gotculas de aerossis dispersadas pela saliva. So inmeras as bactrias patognicas veiculadas atravs de sistemas centrais de condicionamento de ar e de pessoas no am-biente. As bactrias dividem-se em dois grupos: as gram-negativas e as gram-positivas.4 Os fungos esto entre os poluentes do ar interno mais importantes e menos compreendidos, sendo praticamente onipresentes nos ambientes urbanos.4

De acordo com a literatura, so descritos como sendo os microrganismos mais prevalentes em ambientes internos climatiza-dos, os seguintes: as bactrias Legionella pneumophila, Bacillus spp, Flavobacterium spp, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Actinomyces spp,7 Acinetobacter spp;11 os fungos Para-coccidioides spp, Penicillium spp, Cladosporium spp. e Fusarium spp; e os vrus influenza e sincicial respiratrio.7 Quanto contaminao fngica, o Aspergillus spp o de maior importncia, estando associa-do infeco em pacientes imunocomprometidos.7

Estudos afirmam que as colees de gua em nebulizadores e umidificadores, de um modo geral, so fontes de bactrias, podendo dispersar aerossis para o ambiente e contaminar o sistema de ar condi-cionado. Por sua vez, este sistema de ar climatizado possui uma bandeja que, em consenso, o principal meio de multiplicao microbiana, for-mando biofilme e instalando-se cadeia de transmisso.7

Qualidade do Ar associada a Ocorrncia de InfecoMuitos estudos reconhecem o ar do ambiente como fonte

de propagao de microrganismos. Embora a maioria das infeces hospitalares esteja relacionada aos mtodos diagnsticos e terapu-ticos (origem endgena), essas infeces podem ser veiculadas pelo ar e devem ser consideradas.10

A qualidade do ar interior um marcador quantitativo e qua-litativo utilizado como sentinela para determinar a necessidade de busca de fontes poluentes ou intervenes ambientais.10 As doenas causadas pelo ar interno insalubre esto entre as principais causas de pedidos de afastamento do trabalho, tanto nos Estados Unidos quanto na Europa. A OMS contabilizou a contribuio de uma varie-dade de fatores de risco a doenas e determinou que a poluio do ar interno o 8 fator de risco mais importante, sendo responsvel por 2,7% do conjunto de casos de doenas no mundo.8

Embora esforos sejam feitos para impedir o crescimento de microrganismos em hospitais, esse tipo de ambiente um importan-te reservatrio para uma variedade de patgenos. A infeco hospi-talar resulta da interao de vrios fatores: (1) os microrganismos no ambiente hospitalar, (2) o estado comprometido (ou enfraquecido) do hospedeiro, e (3) a cadeia de transmisso no hospital.8

A Infeco Hospitalar (IH) definida pelo Ministrio da Sade do Brasil como toda infeco adquirida aps admisso do paciente e que se manifeste durante a internao, ou mesmo aps a alta quando puder ser relacionada com a hospitalizao.11 As principais vias de transmisso das infeces so o contato direto com a equipe hospitalar, de um paciente a outro, atravs de fmites (objetos como luvas, sapatos, roupas, ferramentas e utenslios) e do sistema de ven-tilao do hospital. A contaminao pelo ar pode ocorrer atravs da

gerao de gotculas (tosse, espirro, aspirao de secrees, proce-dimentos como broncoscopia e mesmo pela conversao habitual) ou por transmisso area por partculas dispersas no ar.4 Dentre os ambientes hospitalares, as salas cirrgicas merecem destaque, visto a taxa de contaminao do stio cirrgico estar relacionada com o tipo de ventilao dessas salas.10

Surtos de endocardite por Aspergillus ssp. resultante da conta-minao do ar da sala de cirurgia cardaca foram comprovadamente associados contaminao por esporos deste microrganismo prove-nientes dos filtros dos aparelhos de climatizao.7 H casos relatados de aspergiloses cutneas em pacientes submetidos a transplantes de medula ssea, cuja fonte de contaminao foi o fluxo de ar laminar da sala onde o paciente permaneceu durante a sua recuperao mdi-ca.7 Porm, no se pode subestimar a infeco hospitalar relacionada a outros ambientes, como as enfermarias, estudos associam surtos atribudos disseminao area por Acinetobacter spp nestas salas.

A bactria frequentemente associada infeco hospitalar em ambientes climatizados a Legionella spp que apresenta cresci-mento entre 37,7C e 56,6C nos sistemas de abastecimento de gua. Este microrganismo responsvel por surtos de pneumonia graves, doenas febris benignas, pericardites, endocardites e abscessos de pele. Dentre estas a infeco de maior incidncia a pneumonia. O aparecimento de contaminao por Legionella spp em sistemas de gua est ligado a presena de lodo e de amebas, pois estas bact-rias sobrevivem no interior destes protozorios.7

Sndrome dos Edifcios Doentes um termo que comeou a ser usado na dcada de 70, com

a introduo dos edifcios climatizados selados ao ar externo e com as primeiras reclamaes dos seus usurios quanto qualidade do ar interno.4 Poluentes qumicos e, ainda, os poluentes biolgicos, cuja proliferao so favorecidos pela limpeza inadequada so as causas do que se convencionou chamar de Sndrome do Edifcio Doente, sendo reconhecida em 1982 pela OMS, como a origem dos problemas de sade causada aos trabalhadores em recintos com ar condicionado central.1

evidente que em ambientes confinados, com pouca ou nenhuma renovao do ar, o ar torna-se rapidamente desagradvel e at irrespirvel, devido ao acmulo dos poluentes gerados interna-mente, que no tem como ser eliminados ou suficientemente diludos porque esses locais no possuem janelas para obter a renovao do ar.1 A quantificao de alrgenos especficos para caros e fungos, em ar de recintos fechados, forneceria informaes importantes para entender a problemtica da Sndrome dos Edifcios Doentes (SED).8

Com o passar do tempo, o envelhecimento dos equipamen-tos, o desbalanceamento do sistema do ar condicionado, acmulo de p nos mobilirios e acabamentos de interiores, bem como, acmulo de sujeira nos filtros, nos dutos e outras partes dos equipamentos, propiciam a emisso de outros poluentes tambm agressivos sa-de. Por fim, importante lembrar que a manuteno inadequada do sistema de ar condicionado causar, irremediavelmente, maior ndice de contaminao em um menor espao de tempo.1

A utilizao do sistema de ar condicionado a fim de evitar o desconforto trmico crescente. Sua utilizao garante uma tem-peratura ambiente ideal, gerando conforto, produtividade, sade e bem-estar. O que pode levar a um aumento de produtividade.12

O princpio de funcionamento do aparelho de ar condicionado o de captar ar e o filtrar antes de jog-lo novamente no ambiente.12 Um dos requisitos mais importantes de um sistema de ar condicio-



nado a filtragem, pois atravs dela que se obtm a pureza do ar.10 A degradao e a falta de manuteno do sistema de ventilao podem levar a qualidade do ar imprpria devido contaminao por agentes biolgicos, taxas de troca e filtragem do ar inadequado e perda do controle dos parmetros trmicos.2 Uma renovao baixa de ar pode ser responsvel pelo aumento da concentrao microbia-na ou de partculas nos ambientes interiores.13

Os prdios mais antigos esto mais propensos contamina-o biolgica por fungos, bactrias, algas, protozorios, entre outros. O risco de contaminao biolgica significativo aps 8 anos de existncia em condies ambientais propcias.2

Projeto do Ar CondicionadoPara Costa (2007),9 devem ser levadas em considerao as

particularidades dos locais e vrios nveis de exigncia, que no so-mente o conforto e a sua populao de pacientes com mecanismos de defesa comprometidos e fonte importante de microrganismos:

As reas crticas como Centro Cirrgico e UTI (tambm Hemodilise, Quimioterapia) exigem taxas de renovao do ar supe-riores por serem reas de grande concentrao de produtos volteis, sistema com renovao do ar prximo de 100%.9

Nas reas semi-crticas (enfermarias, salas de exames) as exigncias de renovao do ar so menos importantes, e, no entanto deve-se considerar a vazo de 28,8m/h/pessoas e filtros classe F3 (com pr-filtro G3).9

As reas de ambulatrio, salas de consulta e no crticas devem ser providas de ar condicionado classe F1 e uma vazo de ar externo de 28,8m/h/ pessoas; os quartos de pacientes devem utilizar filtros classe F2 e vazo de ar externo de 46,8m/h/pessoas.9

A localizao das tomadas de ar externo dessas reas deve ser muito bem analisada, para no permitir que a mesma fique pr-xima de fontes poluentes, como a descarga de ar do centro cirrgico, lavanderia, docas de carga e descarga e torres de resfriamento. Pode-se instalar na cobertura do prdio com ductos at a casa de mquinas.9

Medidas de Controle

Para a correta manuteno de um sistema de climatizao de ambientes hospitalares devero ser atendidos requisitos de qualidade que ultrapassam os exigidos pela Portaria n. 3523/1998, do Ministrio da Sade, que define o regulamento tcnico contendo medidas bsicas referentes de limpeza e manuteno do estado ge-ral de todos os componentes dos sistemas de climatizao, visando garantir a qualidade do ar de interiores, preveno e riscos sade dos ocupantes de ambientes climatizados.9

O plano de manuteno e limpeza do sistema de ar condi-cionado deve ser estabelecido e sua implantao deve ser de res-ponsabilidade da rea de manuteno. Entretanto o planejamento, a organizao, a superviso e o controle de infeco hospitalar so de responsabilidade da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, conforme estabelece a Portaria n. 2616 de 1998 que aborda sobre as atribuies da CCIH9. A Portaria exige dos gestores um Plano de Manuteno, Operao e Controle (PMOC), alm de um responsvel tcnico e, finalmente, a divulgao da situao atual dos ambientes da edificao.1

Para evitar o rompimento no comportamento de qualidade de ambientes interiores e o consequente comprometimento do ar

ambiental, vrios so os procedimentos preventivos e corretivos de manuteno adotados, destacando-se algumas dicas bsicas que devem ser observadas pelo gestor ambiental:1

Correes, adequaes e higienizaes de filtros; Higienizao adequada ou utilizao de sistemas de tratabi-

lidade contnua de bandeja de condensado; Higienizao adequada dos demais componentes do siste-

ma de climatizao, tais como: difusores, ventiladores, serpentinas, dumpers e outros;

Limpeza e cuidados criteriosos com a manuteno da casa de mquinas;

Condies de dutos e reforma; Adequaes das questes ps-ocupacionais, evitando-se

instalaes de fontes poluentes, com caractersticas tercirias; Adequao de equipamentos que possam atuar como fon-

tes poluentes de origem qumica, com caractersticas tercirias, alm dos programas de higienizao de superfcies fixas nos ambientes interiores.1

Segundo Art. 5 do regulamento proposto pela Portaria GM 3523/98 os sistemas de climatizao devem estar em condies de limpeza, manuteno, operao e controle, visando preveno de riscos sade dos ocupantes, entre as determinaes, destaca-se:

restringir a utilizao do compartimento onde est instalada a caixa de mistura do ar de retorno e ar de renovao, ao uso exclu-sivo do sistema de climatizao;

preservar a captao de ar externo livre de possveis fontes poluentes externas que apresentam riscos sade humana e dot-la no mnimo de filtro classe G1;

garantir a adequada renovao do ar de interior dos ambien-tes climatizados, ou seja, no mnimo de 27m /h/pessoa.9

No entanto, se as normas estabelecidas fossem cumpridas, principalmente no que trata das taxas de renovao do ar, muitos dos problemas de poluio e contaminao interna seriam minimizados ou mesmo eliminados, pois reduziriam os nveis de concentrao dos poluentes no ar dos interiores. Alm de melhorar a ventilao dos ambientes, a preocupao com a limpeza dos filtros e dutos dos

condicionadores de ar uma providncia que ajuda a combater do-enas respiratrias, alrgicas e infecciosas na medida em que evita o desenvolvimento de microorganismos, potencialmente responsveis por esses males.14

CONCLUSO

O principal objetivo do ar climatizado proporcionar o esfriamento do ambiente tornando-o mais agradvel, atravs da umidificao e purificao do ar ambiente, entretanto se os sistemas de ar condicionado no tiverem a adequada manuteno, podem ser fonte de infeco hospitalar, podendo agravar o quadro do paciente internado, que geralmente est imunodeprimido.

Esta reviso na literatura permitiu-nos concluir que o Brasil, nos anos ltimos, tem avanado em polticas pblicas ao criar padres de qualidade do ar climatizado estabelecidos atravs de portarias ministeriais. No entanto, apresenta-se como desafio, o cumprimento destas normas por parte dos hospitais, o que somente ser possvel com o monitoramento regular dos rgos fiscalizadores.



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