1

ARTRITA IDIOPATICA(CRONICA)

JUVENILACURS 2012

2

DEFINITIA AIJ

• Grup de afectiuni inflamatorii cronice care intereseaza:

• -sinoviala articulatiilor(artrita)

• -tesutul conjunctiv de la nivelul a diverse organe:vase sanguine,cord(endo/ mio/pericardita),seroase(peritoneu,pleura)piele,iris/procese ciliare

3

EPIDEMIOLOGIA AIJ

• Incidenta:4-14/100 000 populatie 0-16 ani/ an

• Prevalenta:1,6-86,1/100 000 poulatie 0-16 ani/an

• Mari diferente geografice(ex. incidenta crescuta in Norvegia,scazuta in Japonia)

4

ETIOPATOGENIA AIJ(1)

• 1.SUSCEPTIBILITATEA GENETICA• ereditate poligenica(loci asociati altora ai bolilor

autoimune)• locusul IL2RA/CD 25 si gena VTCN 1 asociate cu

susceptibilitatea genetica pentru AIJ• asociere intre allele HLA specifice si subtipurile clinice: • (HLA 0206=AIJ cu iridociclita;HLA DRB*10401/10404

=AIJ poliarticulara;HLA-DRB1*0801/1104=AIJ pauci-articulara)

• Susceptibilitatea genetica determina activarea aberanta a sistemului imun, cu esecul mentinerii tolerantei adaptive(periferice)la self

5

ETIOPATOGENIA AIJ(2)

• 2.DEREGLAREA FUNCTIILOR IMUNE• recrutarea limfocitelor T specifice pentru

antigenele sinoviale• Ly T de la nivelul sinovialei elibereaza ci-

tokine proinflamatorii(TNF alfa,IL-6,IL-1)• favorizarea raspunsurilor inflamatorii Th1

(anomalii ale raportului celulelor Th1/Th2)• Ly B prezinta raspunsuri umorale de auto-

anticorpi(ANA,FR etc).Ig serice sunt crescute. Prezenta CIC sistemic si local(intra-articular). Activarea C intraarticular.

6

ETOPATOGENIA AIJ(3)

• 3.FACTORII DE MEDIU• Fatori infectiosi(?) Fara dovezi peremptorii-

virusuri(parvovirusuri,v.rubeolic,VEB,v.Newcast-le sa),bacterii(reactivitate crescuta a celulelor T la HSP bacteriene)

• CONSECINTA INTERACTIUNII INTRE TERENUL CONDITIONAT GENETIC SI FACTORII DE MEDIU=INFLAMATIA CRONICA SISTEMICA/ARTICULARA.

• F.SISTEMICA=boala autoinflamatorie similara FMF si sindroamelor febrile periodice asociate criopirinei

7

ETIOPATOGENIA AIJ(4)

• INFLAMATIA CRONICA A SINOVIALEI • invazia Ly T• infiltratia cu LyB si expansiunea acestora• recrutarea si activarea macrofagelor locale

eliberarea de citokineproliferarea sinovio- citelor si a vaselor sanguine locale(VEGF.angio- poietina 1)

• producerea de complexe imune si activarea C intraarticular cu eliberarea de substante proinfla matorii

• auto-intretinerea inflamatiei sinovialei

MODIFICARI HISTOPATOLO-GICE ALE SINOVIALEI IN AIJ

• hipertrofia vilozitatilor sinoviale• hiperplazia sinovialei• hiperemie• edem al tesutului conjunctiv• infiltratie cu mononucleare si plasmocite• hiperplazia endoteliului vascular• formare de pannus• eroziunea progresiva a cartilajului articular

si a osului subcondral

8

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ALE AIJ

• varsta debutului sub 16 ani• artrita cu evolutie cronica(=/>6 sapt.)• +/- manifestari sistemice(febra,rash cuta-

nat maculopapular evanescent,adenopatii, hepatosplenomegalie,endo-miocardita,iri-dociclita,sindrom de activare a macrofagelor)

• excluderea altor cauze de artrita persistenta(psoriazica,asociata cu entesopatie,din BICI,LES,PAN,DM,PM,SD etc)

9

FORMA PAUCI ARTICULARA AIJ(1)

• 60-65% din cazurile de AIJ

• varsta de electie a debutului:3-6 ani

• sexul feminin predominant afectat

• </= 4 articulatii interesate

• tendinta de afectare asimetrica a articulatiilor mari ale membrelor(genunchi, tibiotarsiene)

• manifestari sistemice absente10

FORMA PAUCIARTICULARA AIJ(2)

• probele inflamatorii +/-• prezenta ANA in 40-85% din cazuri• complicatia majora=iridociclita

cronica( 20%)• prognostic bun al manifestarilor articula-

re(rar contracturi),nefavorabil pentru irido-ciclita cronica(glaucom,cataracta,cecitate)

• posibila inegalitate(crestere accelerata a membrului afectat)a membrelorperturbari de mers si postura

11

FORMA POLIARTICULARA AIJ(1)

• 25-30% din cazurile de AIJ

• 2 varfuri de incidenta:3-6 ani si 10-14 ani

• sexul feminin predominant afectat

• tendinta de afectare simetrica a articula-tiilor mici ale mainii si piciorului

• afectari caracteristice:articulatia temporo mandibulara,articulatiile coloanei cervicale

• redoare matinala12

FORMA POLIARTICULARA AIJ(2)

• semne sistemice putin pronuntate(febra/ subfebrilitate,astenie,inapetenta,scadere ponderala,anemie)

• probe inflamatorii pozitive,imunoglobuline serice crescute

• RF pozitiv,ANA+/-• iridociclita cronica 0-5%• prognostic articular sever:evolutie destruc-

tiva,deformanta,ankilozanta;micrognatie/ subluxatie temporomandibulara,redoare cervicala /subluxatie C2-C3

13

FORMA SISTEMICA AIJ(1)

• 5-10% din cazurile de AIJ• varsta afectata 1-3 ani• ambele sexe interesate• afectare articulara absenta/artralgii,mialgii,afec-

tare poliarticulara• febra “septica”• rash cutanat maculopapular pasager,fenomen

Kobner • adenopatii,hepato-splenomegalie• serozite(pleurezie,pericardita,peritonita nesu-

purativa)

14

FORMA SISTEMICA AIJ(2)

• anemie,hiperleucocitoza cu neutrofilie• probe inflamatorii pozitive• trombocitoza reactiva• Ig A serice crescute,Ig G+/-• absenta autoanticorpilor• COMPLICATII:evolutie inflamatorie

cronica(amiloidoza secundara),sindrom de activare a macrofagelor,falimentul cresterii .Evolutie spre poliartrita cronica,ankilozanta si deformanta in 50% cazuri

15

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL AIJ(1)

• F.PAUCIARTICULA RE:

• artrita posttraumatica• artrita septica/osteo-

mielita• hemofilia• artrita TBC• necroze osoase a-

septice/avasculare

• F.POLIARTICULARE:• artrite reactive(post-

infectioase,postvacci-nale)

• artritele cu entesopa-tie(HLA B27 poz.)

• LES sa boli inflama-torii ale tes.conjunctiv

• artritele din BICI• RAA

16

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL AIJ(2)

• F.SISTEMICA:

• mononucleoza infectioasa

• borellioza(Boala Lyme)

• Boala Kawasaki

• malignitatile hematologice

• bolile inflamatorii ale tes.conjunctiv

• infectiile sistemice

17

MIJLOACE TERAPEUTICE IN AIJ(1)

• Terapia fizica:masaj,miscari pasive/active, termoterapia• AINS• Corticoizii topic intra-articular,topic intra-ocular/pe cale

sistemica• Modificatori ai activitatii bolii:MTX,sulfosalazina,Lefluno-

mide• Agenti biologici• -inhibitori TNF alfa(Etanercept),Adalimumab,In-

fliximab• -blocanti ai costimularii celulelor T:Abatacept• -anticorpi monoclonali anti CD20:Rituximab

18

MIJLOACE TERAPEUTICE IN AIJ(2)

• Sinovectomia(chimica,radioizotopica,chirurgicala) • Terapia corectoare ortopedica• -conservatoare• -interventionala• -protezarea articulatiilor• Terapia recuperatorie functionala,balneo-

fizioterapia• Masurile psihologice si educationale• TCSH autolog/allogeneic(in formele sistemice/poli-

articulare severe,complicate,refractare terapeutic)

19

STRATEGIA TERAPEUTICA IN AIJ

• F.PAUCIARTICULARA• AINS +/- CORTICOIZI INTRA-ARTICULAR

+TERAPIE FIZICA/RECUPERATORIE +/-sinovectomie+/- terapie corectoare ortopedica

• In iridociclita cr. CORTICOIZI TOPIC+ MEDICAMENTE CICLOPLEGICE+/- CORTICOIZI SISTEMIC

• F.POLIARTICULARA:AINS+MTX/SULFOSALAZINA /LEFLUNOMIDE+/-Corticoizi sistemic+/-AGENTI BIOLOGICI+TERAPIE FIZICA/RECUPERATORIE+/-TCSH

• F.SISTEMICA• AINS+CORTICOIZI SISTEMIC+MTX+/-TCSH

20

CRITERII DE APRECIERE A RASPUNSULUI IN AIJ

• febra,astenia,fatigabilitatea

• durerea articulara

• sensibilitatea la palparea articulatiilor

• tumefactia articulara

• redoarea matinala

• imagistica

• probele inflamatorii(VSH,CRP)

21

CRITERII DE DIAGNOSTIC IN SD. DE ACTIVARE MACROF.

-febra -hepatosplenomegalia -adenopatiile -hemoragii(CID) -disfunctia SNC -citopenii(anemie,leucopenie,trombocitopenie) -probe hepatice modificate -trigliceride serice crescute -feritina serica mult crescuta -hipofibrinogenemia -INFILTRATIA MO/FICATULUI/GANGLIONILOR LIMFATICI CU HISTIOCITE

REACTIVE SI HEMOFAGOCITOZA

22

TRATAMENTUL SD.DE ACTIVARE MACROFAGICA

• Tratament substitutiv:ME,CT

• Profilaxia si tratamentul infectiilor

• Imunosupresie(CsA)

• Agenti citotoxici(Vinblastin,Etoposide)

• Tratament intratecal

• TCSH allogeneic

23

VA MULTUMESC!

29