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Artriti Microcristalline
14.02.14
Dipartimento di Medicina Interna e Specialita’ Mediche
Reumatologia
Direttore Prof. Guido Valesini
Rossana Scrivo, MD, PhD
Le artriti microcristalline sono
patologie infiammatorie
caratterizzate dalla deposizione
di microcristalli nelle articolazioni e
nei tessuti molli peri-articolari.
“La notte stellata” - V. van Gogh, 1889
“Congiunzione Terra-Luna” - NASA, 1992
La deposizione dei microcristalli
produce una risposta infiammatoria
che coinvolge sia i mediatori
dell’immunità innata che di quella
acquisita.
• Urato monosodico (Gotta)
• Pirofosfato di calcio (Malattia da Deposito di Cristalli di Pirofosfato di Calcio)
• Idrossiapatite (fosfato basico di calcio) (Malattia da Deposito di Cristalli di Idrossiapatite)
Composizione dei Cristalli Responsabili di Artrite
CRISTALLI (modificato da Dieppe P et al, ARD 1999)
Intrinseci Estrinseci
Patogeni Non Patogeni Patogeni Non Patogeni
UMS Fibrina (aspetto a ciocche di capelli, non birifrangenti)
Corticosteroidi (artriti fugaci, birifrangenti)
Polvere, spore fungine, fibre tissutali (spesso birifrangenti)
PFC Frammenti cartilaginei 1-20 µm (aspetto di pezzetti di vetro rotti; non birifrangenti, in tutti i campioni di LS). Frammenti cartilaginei 100 µm (birifrangenti, lucentezza sericea, in articolazioni danneggiate)
Artefatti di conservazione del LS (brushite: bastoncelli birifrangenti in un contesto dall’aspetto di esplosione stellare)
IA Frammenti sinoviali (in articolazioni danneggiate, anche villi interi con birifrangenza striata)
LS “prosciugato” (birifrangenti, simili ai cristalli di UMS e PFC)
Lipidi (birifrangenti, aspetto a croce di Malta)
Granuli ovoidali di amido 10-100 µm (debol. birifrangenti, aspetto a croce di Malta)
Colesterolo (birifrangenti, forma a placche quadrate o rettangolari con un angolo dentellato)
Corticosteroidi 1-40 µm (birifrangenti; il triamcinolone, 1-10 µm, può mimare i cristalli di PFC )
UMS: urato monosodico; PFC: pirofosfato di calcio; IA: idrossiapatite; LS: liquido sinoviale
Il requisito fondamentale per l’insorgenza della gotta è l’iperuricemia, che può dipendere da una eccessiva sintesi di acido urico, da una riduzione dell’escrezione renale, oppure dalla combinazione dei due fattori
• dalla nascita alla pubertà il valore medio dell’uricemia rimane costante (<4.5 mg/dl) e successivamente aumenta, ma molto di più nel sesso maschile; dopo la menopausa i valori dell’uricemia aumentano anche nella donna
• le differenze tra i due sessi sarebbero dovute ad una maggiore clearance degli urati nella donna per influenza estrogenica
ritratto di Piero il Gottoso (affresco della Cavalcata dei Magi, Cappella dei Magi di Palazzo Medici-Riccardi, Firenze)
Gotta
nell’uomo l’acido urico costituisce il prodotto finale del
catabolismo delle basi puriniche endogene (adenina, guanina,
ipoxantina, xantina) o esogene (derivate dagli alimenti)
catabolismo degli acidi nucleici
PURINE ENDOGENE
sintesi de novo a partire da precursori
non purinici
PURINE ESOGENE
alimenti ricchi di purine
Biosintesi dell’Acido Urico
Dalbeth N et al, ARD 2010
Biosintesi dell’Acido Urico: Purine Esogene
CATABOLISMO
nucleoproteine
oligopeptidi + polimeri di nucleotidi
nucleotidi + aminoacidi
nucleosidi
basi puriniche
acido urico
PRPP: fosforibosil-pirofosfato; HGPRT: ipoxantina-guanina fosforibosil transferasi
Ribosio 5PO4 + ATP
PRPP + glutammina (fosforibosilamina)
acido inosinico acido guanilico
guanosina
guanina
inosina
ipoxantina
adenosina
adenina
xantina
acido urico
acido adenilico
PRPP
SINTESI DE NOVO
HGPRT
+
PRPP
APRT
+
Biosintesi dell’Acido Urico: Purine Endogene
tubulo convoluto prossimale
Filtrazione Glomerulare
Riassorbimento Post-Secretorio
40%
Riassorbimento (URAT-1)* 90%
Escrezione ~10%
98-100%
Secrezione 40-48%
il 90% dell’acido urico filtrato viene
riassorbito
uricolisi intestinale: ~1/3 della produzione quotidiana di acido urico escrezione renale: ~2/3 della produzione quotidiana di acido urico
Enomoto A et al, Nature 2002 * URATE TRANSPORTER-1: target dei farmaci uricosurici
Escrezione dell’Acido Urico
Il valore della saturazione plasmatica dell’acido urico è pari a 6.8 mg/dl a 37 °C.
L’iperuricemia è definita da livelli plasmatici di acido urico >6.8 mg/dl: in
tali condizioni, sia il plasma che i fluidi extracellulari sono ipersaturi di
acido urico e si determinano le condizioni più favorevoli per la formazione
e la deposizione dei cristalli di urato monosodico.
Iperuricemia: Definizione
Idiopatica (con escrezione urinaria normale o aumentata)
Associata ad Aumentato Turnover degli Acidi Nucleici
malattie mielo/linfoproliferative, anemia emolitica, psoriasi, agenti citotossici, diete iperpuriniche; accelerata degradazione di ATP: ipossia tissutale, malattie da accumulo di glicogeno, abuso di etanolo
Associata a Ridotta Clearance Renale dell’Acido Urico
insufficienza renale cronica, disidratazione, farmaci (diuretici tiazidici, furosemide, acido acetilsalicilico a basse dosi: <1 g/die, ciclosporina, micofenolato mofetile)
Associata a Deficit Enzimatici
aumentata attività della PRPP sintetasi; deficit parziale di HGPRT; deficit completo di HGPRT sindrome di Lesch-Nyhan
Iperuricemia: Classificazione
Iperuricemia: Studi di Associazione Genome-wide
Dalbeth N et al, ARD 2010
La gotta è la più comune artropatia infiammatoria nella popolazione sia maschile che femminile. Negli ultimi anni diversi studi effettuati in USA, Regno Unito, Nuova Zelanda e Taiwan hanno documentato un incremento sia della prevalenza che dell’incidenza della malattia.
Aumento della longevità e invecchiamento della popolazione Aumento della prevalenza delle malattie renali Aumento dell’uso dei diuretici Artrosi Obesità /cambiamento nelle abitudini alimentari
Gotta: Epidemiologia
Iperuricemia Asintomatica
Artrite Acuta
Gotta Intercritica
Gotta Cronica Tofacea
Elementi Clinici di Sospetto
• Artriti Ricorrenti
• Familiarità Gottosa
• Coliche Renali
Gotta: Storia Naturale
l’attacco acuto di gotta
è favorito da brusche
variazioni dell’uricemia
• 90% monoarticolare
(spesso la I MTF: podagra)
• carattere intensamente flogistico
• esordio improvviso, spesso di notte
• durata 7-10 giorni
• risoluzione senza reliquati
Gotta: Attacco Acuto
MTF (alluce)
Caviglia
Ginocchio
Intertarsiche
Polso
MCF
Gomito
Poliarticolare
localizzazione articolare del primo attacco
35%
23%
17%
8%
3%
2%
2%
10%
Gotta: Attacco Acuto
Cristallizzazione dell’UMS
temperatura: solubilità UMS pH: Ca++; uricosuria
Pascual E et al, ARD 1998
Cristalli UMS: Crescita Epitassica
Microscopio ottico a luce polarizzata non compensata (1000x):
frammento cartilagineo con condrocita e fibre collagene,
parallelamente alle quali si sono depositati i cristalli di UMS.
Microscopio ottico a luce polarizzata e compensata (1000x):
frammento cartilagineo con cristalli di UMS ordinatamente
disposti lungo le fibre collagene.
cristalli UMS
TNFα TNFα
Syk
Pro-IL1 IL1
IL1-R
IL1 Caspasi-1
ASC
NLRP3
monociti / MΦ
legame con TLR2/4 + CD14
TLR: Toll-like receptor; ASC: apoptosis-associated speck-like protein containing a caspase-recruitment
domain; Syk: tirosin chinasi
IL18
Patogenesi della Gotta: Ruolo dell’Inflammasoma NLRP3
TLRs Toll-like Receptors
PAMP: Pathogen-Associated Molecular Patterns (LPS, flagellina, acido lipoteicoico, dsRNA, CpG DNA,
peptidoglicani, etc)
DAMP: Danger-Associated Molecular Patterns (HSP; proteine intracellulari rilasciate nel corso della
necrosi cellulare; cristalli)
Gotta: Patogenesi
Neogi T, N Engl J Med 2011
Inflammasoma Monociti/Macrofagi Mast cellule Neutrofili Complemento, Ig Citochine e chemochine Cellule sinoviali Cellule endoteliali
Choi HK et al, Ann Inter Med 2005
Videomicroscopia Digitale ad Alta Risoluzione
Sequenza Dinamica della Fagocitosi dei Cristalli di UMS da parte di un Polimorfonucleato
uricemia: può essere normale durante l’attacco acuto; può
essere elevata in soggetti asintomatici o in pazienti con
patologie diverse dalla gotta
indici di flogosi, emocromo
esame del liquido sinoviale con ricerca dei cristalli
al microscopio ottico a luce polarizzata (diagnosi differenziale
con altre forme di artrite microcristallina)
Attacco Acuto di Gotta: Esami di Laboratorio
Escrezione dell’Acido Urico
CALCOLO DELLA FRAZIONE DI ESCREZIONE DELL’ACIDO URICO (rapporto, espresso in %, tra la clearance dell’acido urico e
quella della creatinina)
acido urico urinario x creatinina sierica acido urico sierico x creatinina urinaria
Durante l’attacco acuto
Da articolazioni asintomatiche precedentemente
infiammate in soggetti non trattati durante le fasi
intercritiche
Dai tofi
Ricerca dei Cristalli di UMS
Microscopio Ottico a Luce Polarizzata
analizzatore
polarizzatore
compensatore
Microscopio Ottico a Luce Polarizzata
CRISTALLI DI URATO MONOSODICO
• 1-40 m
• aghiformi
• fortemente birifrangenti
• elongazione negativa (compensatore rosso):
cristallo parallelo al compensatore giallo
cristallo perpendicolare al compensatore blu
Cristalli di Urato Monosodico (UMS)
Microscopio ottico
ordinario
Microscopio ottico a luce polarizzata
Microscopio ottico a luce polarizzata
e compensata
Pascual E et al, Curr Opin Rheumatol 2011
Ju JH et al, Arthritis Rheum 2007
“La notte stellata” - V. van Gogh, 1889
“Congiunzione Terra-Luna” - NASA, 1992
Cristalli di Urato Monosodico (UMS)
Microscopio ottico a luce polarizzata
Microscopio ottico a luce polarizzata e
compensata
Cristalli di Urato Monosodico (UMS)
Microscopio ottico a luce polarizzata (400X)
Microscopio ottico a luce polarizzata e
compensata (400X)
Image Challenge
Polarized microscopical examination of a specimen from a patient's elbow revealed what type of crystals? 1. Calcium apatite 2. Calcium oxalate 3. Calcium pyrophosphate dihydrate 4. Iron sulfide 5. Monosodium urate
Answer: 5. Monosodium urate
Polarized microscopical examination of a specimen from a patient's elbow revealed what type of crystals?
The needle-shaped crystals are characteristic of monosodium urate. The diagnosis was gout. The other listed crystals do not have this appearance.
Image Challenge
Poliartrite
talvolta indistinguibile da quella dell’artrite reumatoide
Tofi
depositi di microcristalli immersi in una matrice di collagene e proteoglicani
degenerati, sali di calcio, colesterolo e immunoglobuline; si accumulano nelle
articolazioni e nelle strutture periarticolari, nei reni, a livello dell’elice del
padiglione auricolare (raramente a livello della sclera, della cornea, del pericardio
e delle valvole cardiache, della laringe e dei corpi cavernosi)
Gotta Cronica
Gotta Cronica Tofacea
Tofi Gottosi nella Borsa Olecranica
Tofi Gottosi nell’Elice del
Padiglione Auricolare
Tofi Gottosi nelle Mani
Noduli Reumatoidi
Borsite Retro-olecranica con Tofi
What is the diagnosis? 1. Gonococcal arthritis 2. Heberden's node 3. Rheumatoid arthritis 4. Sarcoidosis 5. Tophaceous gout
Image Challenge
Answer: 5. Tophaceous gout
What is the diagnosis?
Needle aspiration of the swelling yielded a white viscous fluid with numerous urate crystals identified on polarized microscopy.
Image Challenge
What is the diagnosis? 1. Digital pilonidal sinus 2. Gout 3. Paronychia 4. Scabies 5. Xanthomata
Image Challenge
Answer: 2. Gout
What is the diagnosis?
The patient's serum uric acid level was elevated. Multiple bright-yellow needle-shaped crystals, consistent with gout, were visible in a skin scraping.
Image Challenge
CONFRONTO DEGLI ASPETTI ULTRASONOGRAFICI DEL GINOCCHIO DI UN SOGGETTO NORMALE E DI UN PAZIENTE CON GOTTA (SEZIONE TRASVERSA DEL GINOCCHIO IN FLESSIONE) In alto: strato anecoico di cartilagine jalina (c) che riveste la superficie ossea del femore distale (b). In basso: segno del doppio contorno; le punte di freccia indicano i depositi di cristalli.
CONTROLLO
GOTTA
Thiele RG et al, Rheumatology 2007
Gotta: Aspetti Ultrasonografici
Gotta: Aspetti Radiografici
• Tumefazione Tessuti Molli Extra-articolari
• Erosioni intra- ed extra-Articolari Circondate da Osso Eburneo (Erosioni ad Alabarda) con Margini Aggettanti
• Apposizione Ossea Subperiostale
Pallade e il Centauro, S. Botticelli (1482) – Pallade armata di alabarda
FANS ad alte dosi/COXIB (diclofenac, indometacina, ketoprofene, naproxene; etoricoxib)
Colchicina in alternativa ai FANS
Corticosteroidi per via intra-articolare in caso di monoartrite o per via sistemica (30-35 mg/die prednisone)
l’acido acetilsalicilico non è indicato: effetto uricosurico ≥3 g/die
Gotta: Terapia dell’Attacco Acuto
Ghiaccio e riposo articolare
Quando i livelli di acido urico si riducono <6 mg/dl i cristalli si dissolvono e non si verificano più attacchi di artrite. Il tempo necessario per la scomparsa dei cristalli dipende dalla durata di malattia (almeno 18 mesi per una durata <10 anni).
Gotta Cronica: Obiettivi Terapeutici
• Farmaci inibitori della xantino-ossidasi: allopurinolo. La somministrazione di allopurinolo in pz trattati con mercaptopurina o con il suo derivato azatioprina, può innalzare il tasso ematico di questi farmaci, per cui è necessaria la riduzione della loro dose a circa 1/3 o 1/4.
• Farmaci uricosurici, promuovono l’escrezione urinaria di acido urico (Probenecid, Sulfinpirazone, Benziodarone, Isobromidione); non sono in commercio in Italia (tranne il benziodarone, disponibile solo in
formulazioni in cui è associato all’allopurinolo)
l’allopurinolo e i farmaci uricosurici non devono essere somministrati nel corso di un attacco acuto di gotta,
poiché possono prolungarlo indefinitamente
Gotta Cronica: Terapia
Gotta: Nuove Terapie
Antagonisti di IL1
Canakinumab (anticorpo monoclonale umano)
Anakinra (antagonista del recettore di IL1)
Rilonacept (proteina di fusione costituita dal dominio extracellulare del recettore umano di IL1 coniugato con la porzione Fc di una IgG1 umana)
GOTTA ACUTA
Farmaci Ipouricemizzanti
Febuxostat (inibitore selettivo non purinico della xantino-ossidasi)
Poly(ethylene) glycol-uricasi (PEGylated uricase)
Rasburicasi (uricasi ricombinante)
GOTTA CRONICA
la sindrome metabolica, descritta per la prima volta dall’OMS nel 1998, definisce un insieme di fattori di rischio modificabili (obesità, bassi livelli di colesterolo HDL, ipertrigliceridemia, iperglicemia a digiuno, ipertensione arteriosa), presenti contemporaneamente nello stesso individuo, che si associano ad un aumentato rischio di sviluppare malattie cardiovascolari e ad una aumentata mortalità
nei pazienti affetti da sindrome metabolica i livelli sierici medi di urato sono generalmente più elevati di 0.5-1.0 mg/dl
La sindrome metabolica rappresenta una frequente comorbidità nei pazienti gottosi. La prevalenza della sindrome metabolica ed i sintomi ad essa correlati aumentano in modo significativo all’aumentare dei livelli di uricemia. Choi HK et al, Am J Med 2007
L’ipertensione arteriosa è un fattore di rischio indipendente per la gotta, anche dopo correzione per la terapia diuretica. Choi HK et al, Arch Intern Med 2005
L’insulino-resistenza è un ulteriore fattore di rischio: l’iper-insulinismo riduce l’escrezione renale di sodio e acido urico e rappresenta un potenziale meccanismo comune sia per l’ipertensione che per l’iperuricemia. Ter Maaten JC et al, Clin Sci 1997
Condizioni Morbose Associate con l’Iperuricemia e la Gotta
Nucleotidi Purinici
Ipoxantina
Xantina
Acido Urico
Allantoina Escrezione Renale
Escrezione Renale
Xantino-ossidasi
Xantino-ossidasi
Allopurinolo Febuxostat
URAT-1 Uricasi
Deposito nei Tessuti e
Infiammazione
FANS Colchicina Glucocorticoidi Antagonisti IL1
Probenecid
Uricosurici
Pegloticase
La formazione e la deposizione dei cristalli di pirofosfato di calcio,
determinata da una alterazione del metabolismo del pirofosfato
inorganico, avviene solo a livello dei tessuti articolari e periarticolari.
PFC: DAMP
NTP: Nucleoside Triphosphates
Malattia da Deposito di Cristalli di Pirofosfato di Calcio
Glossario
Zhang W et al, ARD 2011
Artrite acuta da cristalli di pirofosfato di calcio (pseudogotta)
Osteoartrosi con depositi di cristalli di pirofosfato di calcio
Artrite cronica da cristalli di pirofosfato di calcio
Condrocalcinosi
tutti i fattori che causano un accumulo di pirofosfato inorganico
favoriscono l’insorgenza della malattia
ipomagnesemia (sindrome di Bartter)
ipofosfatasia (congenita)
iperparatiroidismo
emocromatosi
morbo di Wilson
ridotta attività della pirofosfatasi
l’aumento di calcio, ferro e rame inibisce la
pirofosfatasi
1. forma dismetabolica
Malattia da Deposito di Cristalli di Pirofosfato di Calcio
2. forma familiare
rara, a probabile trasmissione autosomica dominante, colpisce
soggetti di età < 40 anni
3. forma idiopatica
la più frequente, l’età costituisce il fattore patogenetico più importante
Malattia da Deposito di Cristalli di Pirofosfato di Calcio
• causa più frequente di monoartrite acuta
nell’anziano (M:F=1:2)
• il ginocchio è l’articolazione più colpita
• carattere intensamente flogistico per circa
24 ore, poi si riduce gradualmente
• poliarticolare nel 10% dei casi
• attacco spesso conseguente a situazioni
precipitanti (trauma, intervento chirurgico,
malattia acuta: IMA)
Malattia da Deposito di Cristalli di Pirofosfato di Calcio: Forme Cliniche (1)
Artrite acuta da cristalli di pirofosfato di calcio
The patient, an 89-year-old woman, was referred from another hospital
to our outpatient clinic because of swelling of her left foot.
The swelling had been present for 4 years and was slowly growing. At
physical examination a tumor of 6 cm 8 cm was seen on the dorsal side of
the left foot. Radiography showed a calcified mass at the first metatarsal
bone (A), and magnetic resonance imaging revealed massive destruction of
this bone by the mass (B). A biopsy revealed no malignancy, but the
findings were suggestive of crystal disease. At aspiration, tophaceous
material was obtained. Microscopic examination revealed rhomboid,
moderately birefringent crystals as seen in calcium pyrophosphate
dihydrate crystal deposition disease. Based on these findings,
(destructive) tophaceous pseudogout was diagnosed.
Martens HA et al, Arthritis Rheum 2008
A PATIENT WITH A TUMOR OF THE FOOT
rara, nel 10% dei casi il fattore reumatoide è positivo
artralgie croniche con attacchi acuti episodici oppure ad andamento
esclusivamente cronico
Condrocalcinosi
Malattia da Deposito di Cristalli di Pirofosfato di Calcio: Forme Cliniche (2)
Artrite cronica da cristalli di pirofosfato di calcio
Osteoartrosi con depositi di cristalli di pirofosfato di calcio
asintomatica
CRISTALLI DI PIROFOSFATO DI CALCIO
• 1-20 m
• parallelepipedi/romboidali/aghiformi
• debolmente birifrangenti/birifrangenza negativa
• elongazione positiva (compensatore rosso):
cristallo parallelo al compensatore blu
cristallo perpendicolare al compensatore giallo
Microscopio Ottico a Luce Polarizzata
Caratteristiche Identificate
Cristalli di urato
monosodico
Cristalli di pirofosfato
di calcio
Microscopio ordinario
Forma Aghiformi
(400x)
Parallelepipedi/ romboidali/aghiformi
(600/1000x)
Microscopio a luce polarizzata
Birifrangenza Forte* Negativa o debolmente
positiva
Microscopio a luce polarizzata e compensata
Elongazione Negativa Positiva
Caratteristiche dei Cristalli
*la maggior parte dei cristalli
Cristalli di Pirofosfato di Calcio
luce polarizzata e compensata (1000x)
Malattia da Deposito di Cristalli di Pirofosfato di Calcio: Patogenesi
CONFRONTO DEGLI ASPETTI ULTRASONOGRAFICI DEL GINOCCHIO DI UN SOGGETTO NORMALE , DI UN PAZIENTE CON GOTTA E DI UNO CON MALATTIA DA DEPOSITO DI CRISTALLI DI PIROFOSFATO DI CALCIO (SEZIONE TRASVERSA DEL GINOCCHIO IN FLESSIONE) In alto: strato anecoico di cartilagine jalina (c) che riveste la superficie ossea del femore distale (b). Al centro: segno del doppio contorno; le punte di freccia indicano i depositi di cristalli. In basso: gli asterischi indicano la presenza di depositi cristallini nel contesto della cartilagine jalina.
CONTROLLO
GOTTA
MALATTIA DA DEPOSITO DI CRISTALLI DI PIROFOSFATO
DI CALCIO
Thiele RG et al, Rheumatology 2007
Malattia da Deposito di Cristalli di Pirofosfato di Calcio: Aspetti Ultrasonografici
1. Neuropathic arthropathy 2. Rheumatoid arthritis 3. Hemophilia 4. Chondrocalcinosis 5. Rickets
What is the diagnosis?
Image Challenge
Answer: 4. Chondrocalcinosis
What is the diagnosis?
The radiograph reveals chondrocalcinosis in the knee outlining the articular cartilage and especially the lateral meniscus. Chondrocalcinosis is the presence of linear, stippled calcification in joint cartilage. It is often found in association with pseudogout.
Image Challenge
CALCIFICAZIONI
• della fibrocartilagine triangolare del carpo
• della fibrocartilagine dei menischi del ginocchio
• della sinfisi pubica
• della capsula e della membrana sinoviale delle articolazioni metacarpofalangee
a b
d c
Malattia da Deposito di Cristalli di Pirofosfato di Calcio: Aspetti Radiografici
MONOARTRITE
• riposo
• FANS e/o colchicina
• artrocentesi e infiltrazione intra-articolare di steroidi
POLIARTRITE CRONICA
• FANS e/o colchicina
• glucocorticoidi a basse dosi
Malattia da Deposito di Cristalli di Pirofosfato di Calcio: Terapia
Periartrite calcifica
Tendiniti e borsiti calcifiche
Artropatia
acuta
destruente (Milwaukee shoulder/knee syndrome)
poliarticolare erosiva
osteoartrosi
frequente tolleranza (senza apparente infiammazione)
infiammazione acuta per rottura e fuoriuscita dei cristalli [IA: DAMP]
Malattia da Deposito di Cristalli di Idrossiapatite (Ia)
i cristalli di idrossiapatite (calcio fosfato, calcio carbonato) si depositano nella cartilagine, nella membrana sinoviale, nelle capsule, nei legamenti, nei tendini, nelle entesi e nelle borse
non sono birifrangenti: il microscopio a luce
polarizzata non permette la loro identificazione, a
meno che non siano disposti in ammassi (aspetto
di monete scintillanti) o il liquido sinoviale non sia
trattato con il rosso di alizarina, che si lega ai
depositi di calcio.
Visibili alla microscopia elettronica.
Malattia da Deposito di Cristalli di Idrossiapatite
Periartrite Scapolo-omerale
An 85-year-old woman presented with right shoulder
pain and swelling and a large hematoma extending
into the chest wall. Active range of motion was
severely limited, and passive mobility was painful
but largely unrestricted. She had had no recent
trauma to the shoulder area. Arthrocentesis
yielded a hemorrhagic noninflammatory fluid; no
crystals were seen on polarized microscopy.
Alizarin red staining of the synovial fluid showed
rare hydroxyapatite crystals. All cultures were
negative, and cancer was not detected by cytologic
analysis. Radiography of the right shoulder was
suggestive of degenerative arthritis and lateral
distention of the subacromial bursa (Panel A).
Three months later, the patient presented with
similar clinical findings, although at this time
radiography showed complete destruction of the
humeral head (Panel B, arrow). Milwaukee shoulder,
a rare arthropathy that mainly affects elderly
women, was diagnosed, and the patient was treated
conservatively. A year later, the patient
presented with similar clinical symptoms and
radiographic findings in the left shoulder and
continues to have severely limited active and
passive range of motion. Milwaukee shoulder is
characterized by intraarticular or periarticular
hydroxyapatite crystals and rapid destruction of
the rotator cuff and the glenohumeral joint.
The patient, an 87-year-old woman, was referred to the rheumatology department for pain in
the shoulders and left elbow, associated with increased markers of inflammation (C-reactive
protein level 200 mg/liter). Active mobility of these joints had been severely limited for
4 months, leading to progressive incapacity of the arms. On physical examination, loss of
the normal rounded contour of both shoulder muscles was apparent, with a palpable
depression in the upper humeral area of the right shoulder Radiographs showed complete
bilateral osteolysis of both the humeral head and the glenoid cavity of the scapula (B) and
severe destruction of the radial head of the left elbow (C), with the presence of
osteochondral loose bodies. Neuropathic arthropathy was initially suspected, but careful
neurologic examination, spine magnetic resonance imaging, syphilis serology tests, and
electromyography did not reveal an underlying neurologic disorder such as syringomyelia
(1). Shoulder arthrocentesis yielded a hemorrhagic inflammatory fluid with no crystals seen
on polarized microscopy. Alizarin red staining of the synovial fluid revealed
hydroxyapatite crystals. The diagnosis of bilateral Milwaukee shoulder also affecting the
left elbow was proposed, and the patient was treated successfully with a 4-week regimen of
oral corticosteroids.
• FANS e/o colchicina/glucocorticoidi a basse dosi
• Infiltrazioni intra-articolari di glucocorticoidi
Malattia da Deposito di Cristalli di Idrossiapatite: Terapia