Artritis Psoriatica

Luis E Vega

Médico-asistente Reumatología

Hospital Central FAP

En Memoria

John M H Moll (1939-1917)

Formas adicionales de Psoriasis

Gutata

Inversa

Pustular

Eritrodermica

Relación de la Enfermedad de la Piel y de las Articulaciones

• Severidad de la enfermedad de la piel parece ser independiente de la enfermedad articular

• Enfermedad cutánea mas severa parece estar asociada con comorbilidad

- Síndrome metabólico

- Enfermedad cardiovascular

- Diabetes

• Enfermedad articular puede preceder la enfermedad cutánea por meses o años

• Predice que los pacientes con psoriasis están en gran riesgo de artritis psoriatica

Moll y Wright : 5 subtipos

1.Patrón predominante distal 2.Oligoarticular asimétrico 3.Poliarticular 4.Axial 5.Artritis mutilante

Patrones pueden cambiar o progresar

Moll JMH,Wright V. Semin Arthritis Rheum 1973;3:55 Khan M,et al. J Rheumatol 2003;30:1022-26

Distintos haplotipos CHM en Psoriasis y Artritis Psoriatica

Arthritis Res Ther 2015;17:115

Criterios Clasificación Artritis Psoriatica: CASPAR

Artritis psoriatica es diagnosticada cuando ≥3 puntos son asignados en presencia de enfermedad articular inflamatoria( articular, espinal o enteseal )

Categoría Descripción Puntos

Psoriasis actual o historia personal o familiar de psoriasis

Enfermedad psoriatica piel o cuero cabelludo confirmada por dermatólogo o reumatólogo; historia de psoriasis obtenida por el paciente, médico familiar, dermatólogo, reumatólogo u otro personal calificado, historia de psoriasis en familiares de primer y segundo grado reportado por el paciente

2

Distrofia ungueal psoriatica en examen físico actual

Incluye onicolisis,hoyuelos o hiperqueratosis 1

Factor reumatoide negativo ELISA o nefelometría (no látex) usando rango de referencia laboratorio local

1

Dactilitis actual o historia de dactilitis documentada por reumatólogo

Hinchazón de todo un dedo 1

Evidencia radiográfica de hueso nuevo yuxtaarticular

Osificación mal definido cerca margen articular excluyendo formación de osteofitos en Rx manos o pies

1

Taylor W et al. Arthritis Rheum 2006;54:2665-73

Quién padecerá artritis psoriatica?

31 millones habitantes Perú

1.5% población peruana 10-30% pacientes artritis psoriatica

Ventana de 10 años para prevención

Mease P,et al.J Am Acad Dermatol 2013;69:729-35 Dx temprano es la clave!!!

Artritis Psoriatica no diagnosticada: meta-análisis

J Am Acad Dermatol 2015;73: 242-48

Symptom subscale Strongly disagree Disagree Neutral Agree Strongly agree

1. I feel tired for most of the day 1 2 3 4 5 2.My joints hurt 1 2 3 4 5 3.My back hurts 1 2 3 4 5 4.My joints become swollen 1 2 3 4 5 5.My joints feel hot 1 2 3 4 5 6.Occaaionally ,an entire finger or toe become swollen, making it look like a ´sausage´

1

2

3

4

5

7.I have noticed that the pain in my joint moves from one joint to another e.g my wrist will hurt for a few days then my knee will hurt and so on Symptom Score (Max 35)

1 Add score for

2 questions 1-7

3 and write

4 Next to A

5 A

Function Subscale Strongly disagree Disagree Neutral Agree Strongly agree

8.I feel that my joint problem have affected my ability to work

1 2 3 4 5

9.My joint problem have affected my ability to care for myself ,e.g. getting dressed or brushing my teeth

1 2 3 4 5

10.I have had trouble wearing rings on my finger or my watch

1 2 3 4 5

11.I have had trouble getting into or out of a car

1 2 3 4 5

12.I am unable to as active as I used to be

1 2 3 4 5

13.I feel stiff for more than 2 hour after waking up in the morning

1 2 3 4 5

14.the morning is the worst time of day for me

1 2 3 4 5

15.It takes me a few minutes to get moving to the best of my ability ,any time of the day

1 2 3 4 5

Function Score (Max 40) Total PASE score (Max 75)

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questions 8-15 A and B

and write and write

next to B next to C

B C

Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation (PASE) Questionnaire

PASE traducido en mas de 15 lenguas

Ultrasonido ME: Entesitis subclínica

• Diagnóstico vs terapéutico

• Prevalencia de compromiso entesial subclínico

• 45 pctes con psoriasis vs controles sanos fueron evaluados

- 32.9% (148/450)

- Puntuación GUESS fue significativamente mayor en Pso comparado con controles:7.9 vs 2.9

• Entesopatia fue mas frecuente en pctes con psoriasis

Semin Arthritis Rheum 2011;40:407-12

Center for Skin and Related Musculoskeletal Diseases Brigham and Women´s Hospital

41%

13%

1% 1%

2%

27%

15%

Diagnóstico de pacientes que se presentan con dolor musculoesqueletico y psoriasis

A.Ps Indeterminada OA + gota A.Ps + gota Gota OA A.Ps + OA

Desarrollo acelerado de las drogas en APs

1973-2003 2003-2012 2013 2014 2015 2016

Oro

Sz

MTX

HCQ

Lef

Aines

Anti-FNT USTEK APR SECUK IXE

BROD

IL-23

IL-22

Perspectiva del paciente: Tratamiento actual por ASC en pacientes con psoriasis y artritis psoriatica (MAPP)

J Am Acad Dermatol 2014;70:871-81

3426 pcts encuestados

21% psoriasis

Resultados estudio MIPA (MTX in Psoriatic Arthritis):cuenta articular,VSG,HAQ

inicial 3 meses 6 meses

inflamadas dolorosas

MTX Pbo

VSG HAQ

inicial 3 meses 6 meses

inicial 3 meses 6 meses inicial 3 meses 6 meses

Rheumatology 2012;51:1368-77

Advertencias del estudio MIPA

• Pequeño número de pacientes con alta tasa de retiros(40%)-puede haber sido inadecuadamente ponderado.

• dosis target de MTX fue 15mg/sem-muy bajo?

• Cuenta articular promedio 5-poco para identificar respuesta?

• respuesta placebo muy alta

MTX realmente trabaja en A.Ps? Podemos decir de datos disponibles?

Metotrexate

Hazlo o no lo hagas

No existe probar

Pesando el uso de MTX en la Artritis Psoriatica

-EULAR & GRAPPA 2015:MTX es primera línea. -Efectividad de MTX en tratar Psoriasis -Bajo costo y acceso universal. -Efectos adversos DMARDb exceden MTX -Clínicamente dosis de MTX es hasta 25mg/semana -Estudios observacionales -Sobrevida de DMARDb es superior con MTX -MTX es efectivo en APs leve-moderado

-EULAR & GRAPPA: falta de evidencia ERC para eficacia de MTX solo en APs periférica -MTX en APs (MIPA),ERC mostró no evidencia de efectividad MTX (15mg/sem) sobre placebo en 221 pctes APs. -Estudios observacionales con anti-FNT en APs han mostrado similar efectividad c / s MTX .

Terapia Anti-FNTα en APso

Anti FNTs α in APs: Otros resultados en el momento principal (primary time point)

• Psoriasis

-~60% respuesta PASI 75 con monoclonales; menos con receptores solubles

• Entesitis

-~60-75% mejoría

-método de evaluación: 4 puntos,Leeds,MASES,SPARCC

• Dactilitis

-~60% mejoría

-método evaluación: cuenta,puntaje,dactilometro Leeds

• Función

-mejoría significativa por evaluación HAQ

• Calidad de vida (QoL)

-mejoría significativa en SF-36,PsAQOL,DLQI,EQ-5D

• Fatiga-mejoría significativa observada

• Progresión daño estructural

-inhibida por método mSh-vdH. Ann Rheum Dis 2011;/0:77-84 Arthritis Car & Res 2011;63:64-85

Ann Rheum Dis 2012;71:541-8.

Proporción de pacientes(%) que alcanzaron respuesta ACR

Efecto MTX sobre la sobrevida anti-FNTα en APso (NOR-DMARD study) Anti-FNT+MTX vs anti-FNT n= 440

Ann. Rheum Dis 2014;73: 132–137

RMD Open 2015;1:e000181

Efecto MTX sobre sobrevida anti-FNTα en APso (CORRONA Registry)

n=519

Estudio CORRONA y NOR-DMARD 1. ADA/MTX no prolonga la supervivencia de

ADA en ambos estudios.

2. INF/MTX prolonga la supervivencia de INF en

ambos estudios.

3. ETA/MTX no tuvo efecto significativo sobre

la supervivencia de ETA en NOR-DMARD y

acorto la supervivencia en CORRONA

Comparación ETA/MTX vs ETA en APso : resultado de 2 estudios clínicos

ETA+MTX= 152

ETA= 322 J Rheumatol 2016;43:1063-7

J Rheumatol 2016;43:632-639

Efecto ADA+MTX concomitante sobre los resultados del tratamiento:

Análisis observacional retrospectivo en APso n= 1455

Cambiando anti-FNTα:NOR-DMARD study

Ann Rheum Dis 2013;72:1840-1844

20-40% respuesta

Mas allá de la terapia anti-FNT

Ustekinumab: inhibidor IL-12/23 (p40)

Lancet 2013;382:780-9

Ustekinumab: Semana 24

Ann Rheum Dis 2014;73:990-999

Ustekinumab: PSUMMIT 2:eficacia en pctes que

recibieron anti-FNT en semana 52

Ustekinumab Cambio porcentual medio en entesitis del basal,semanas 24 y 52

Lancet 2013;382:780-9

Ustekinumab Cambio porcentual medio en dactilitis del basal y semanas 24 y 52

Lancet 2013;382:780-789

Apremilast (IFDE4) modula mediadores

pro-inflamatorios y anti-inflamatorios

Célula inmune

Inhibidor FDE4:

Apremilast PALACE 1

Ann Rheum Dis 2014;73:1020-6

Respuesta ACR20 durante 52 semanas: PALACE 1,2,3 Apremilast 30mg bid

-Ann Rheum Dis 2013

-J Rheumatol 2016;43:1724-34

–Ann Rheum Dis 2016;;75:1065-73

Efecto Apremilast :Respuesta ACR,entesitis y dactilitis

Gladman D, ACR 2013

Subtipos de Células T en APso

Nat Med 2012;18:1018-1019

Células T residentes en las entesis

Inhibidores IL-17

Secukinumab

Eficacia y seguridad de Secukinumab en 2 años:

Secukinumab efectivo en todos los dominios durante 2 años

Terapias APso Emergentes

• Ixekisumab

• Brodalumab

• Bloqueadores IL-23:Guselkumab y Tildrakisumab

• Inhibidores Jak: Tofacitinib y Baricitinib

• Inhibición dual (FNT-IL-17A): ABT-122

Ixekisumab: ACR20

Ann Rheum Dis 2017;76:79-87

Ixekisumab en APso: 52 semanas

(nNRI analysis)

Resultado sostenido a través de las 52 sem,no diferencia aparente entre dosis

Mease P, ACR 2016

Brodalumab en APso: Respuesta ACR 20 y 50

durante 52 semanas: Análisis observado

N England J Med 2014;370:2295-306

Guselkumab eficaz para todos los aspectos de la enfermedad

Guselkumab en APso: 24 sem Fase II

Guselkumab en Psoriasis

Anti-IL-23:Tildrakisumab(anti-p19) Fase 1(determinación dosis)

Nature 2015;521:2222

Bimekisumab: estudio prueba de concepto(proof-of-

concept) en APso

Bimekisumab demostró alta eficacia para piel y articulaciones y no hay

señales de seguridad importantes en este estudio inicial en APso

Glatt S,et ak.EULAR 2016

Inhibidores JAK

Tofacitinib en APso post anti FNT: Fase III OPAL

Gladman D,ACR 2016

En pctes APso NR anti FNT, tofacitinib fue superior a Pbo en

ACR20 y HAQ en mes 3 asi como tempranamente semana 2

Tofacitinib en Post anti FNT(continua)

Gladman D,ACR 2016

ABT-122 en APso: fase II

ABT-122 fue altamente eficaz, potencialmente superior a ADA para nivel de

respuesta superior en articulaciones y piel. No diferencia de ADA en IES

Mease P,et al.ACR 2016

Estrategias de Tratamiento

GRAPPA / EULAR Diferencias en los procesos: Recomendaciones de Tx

GRAPPA EULAR

Reumatólogos y dermatólogos Sólo reumatólogos (1 dermatólogo)

Pacientes comprometidos Pacientes comprometidos

Articulaciones, piel,uñas,entesitis,dactilitis,axial Articulaciones periféricas(mención de entesis ,axial)

Base RSL Base RSL

Proceso GRADE Nivel de evidencia 1-4

Nuevos principios generales Siempre incluye principios generales

Comorbilidades agregadas Comorbilidades no incluidas

Descripción de recomendaciones junto al esquema 10 recomendaciones especificas

Indicaciones Recomendada(fuerte) Recomendada (condicional) No recomendada (fuerte)

No recomendada debido a falta de evidencia

Artritis periférica,DMARD naive

DMARD(MTX,SSZ,LEF),FNTi Aines,CS oral,CS ia,PDE.4i IL-12/23i,IL-17i

Artritis periférica, inadecuada rspta DMARD

FNTi,IL-12/23i,PDE-4i Aines,CS oral,Csia,IL-17i

Artritis periférica inadecuada rspta a biológico

FNTi Aines ,CS oral,Csia,IL-12/23i,IL-17i,PDE-4i

Aps Axial,biológico naive Aines, fisioterapia, analgesia simple,FNTi

IL-17i,CS inyecciones SI,bifosfonatos, (IL-12/23)

DMARDs,IL-6i,CD20i

Aps Axial,inadecuada rspta a biologico

Fisioterapia, analgesia simple Aines,FNTi,IL-12/23i,Il-17i

Entesitis FNTi,IL-12/23i Aines,fisioterapia,CS inyección (con precaución puesto que inyectar en entesis que soportan peso puede llevar a ruptura de entesis),PDE-4i,IL-17i

Dactilitis FNTi (inflix,adalim,golimu,CLP) CS inyección DMARDs, (MTX,SSZ,LEF) FNTi(etan),IL-12/23i,IL-17i,PDE-4i

Psoriasis (placa) Terapia tópica, fototerapia, DMARDs(MTX,LEF,CSA),FNTi,IL-12/23i.IL-17i,PDE-4i

Psoriasis ungueal FNTi,IL-12/23i Terapia tópica,procedimientos ,DMARDs (CSA,LEF,acitretin,MTX),IL-17iPDE-4i

A&R 2016;68:1060-71

Ann Rheum Dis 2016;75:499-510

Aines/esteroides MTX

otro DMARD 2do DMARD FNTi 2do FNTi

Pobre pronóstico

Axial o entesitis

Ann Rheum Dis 2016;75:499-510

Coates et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2013, 14:101

Criterios actividad enfermedad mínima(MDA)

• Un pcte es clasificado como en MDA si cumple los 5/7 de los sgtes criterios:

- Cuenta articulaciones dolorosas ≤1

- Cuenta articulaciones inflamadas ≤ 1

- PASI ≤1 o BSA ≤ 3

- VAS dolor pcte ≤ 15

- VAS actividad global pcte ≤ 20

- HAQ ≤ 0.5

- Puntos enteseales dolorosos ≤1

Ann Rheum Dis 2010;69:48-53

Conclusiones

• Artritis psoriatica es una enfermedad única con diversas características clínicas que se presenta en 30% pctes con psoriasis y sigue siendo subdiagnosticada

• Diagnóstico temprano y tratamiento temprano es crítico para minimizar un pobre pronóstico.

• Co-manejo entre reumatología y dermatología es importante

• Terapia biológica, en particular anti-FNT pueden beneficiar a todos los dominios clínicos e inhibir el daño estructural progresivo.

• Nuevas terapias están emergiendo.

• Una estrategia T2T ha mostrado ser importante.