Upload
nay-ebeye-nubase
View
233
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
1/43
KASUS REUMATOLOGI
PEMBIMBING
dr. Fachrul Razy , Sp.PD
OLEH
Maharani
Rahmatul Fithri Yanti
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RSUP FATMAWATI
PERIODE 12 NOVEMBER 2012 26 JANUARI 2013
JAKARTA
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
2/43
KASUS
ANAMNESIS
I. IdentitasNama : Ny, DM
Usia : 50 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Depok
Tempat/tanggal lahir : Belitung timur/ 10-02-1962Suku bangsa : Melayu
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status pernikahan : Menikah
Pendidikan : tamat SLTA
No. RM : 01174271
II. Pengambilan AnamnesisAnamnesis diambil secara autoanamnesis pada tanggal 30-11-2012.
III. Keluhan UtamaTerasa kaku dan kesemutan pada jari-jari tangan kanan sejak 2 tahun yang
lalu.
IV. Riwayat Penyakit SekarangSejak 2 tahun yang lalu pasien merasa jari jari kaki kanan nya
kesemutan dan kaku. Kaku terutama dirasakan saat pasien bangun pagi
terasa lebih dari 1,5 jam. Kaku juga dirasakan jika cuaca dingin atau saat
akan memulai aktivitas setelah lama tidak digerakan. Jari jari kaki akan
kembali terasa normal jika direndam dengan air hangat. Keluhan dirasakan
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
3/43
semakin memberat dan menyebar dengan pola yg sama ke jari jari kaki
kiri. Pernah kaki kanan dan kiri tampak membengkak dan nyeri ringan jika
ditekan. Nyeri terasa hilang timbul dengan sendirinya.
Sejak + 6 bulan yang lalu keluhan menyebar pergelangan tangan
kanan lalu kiri. Keluhan juga menyebar ke jari jari tangan kanan lalu
tangan kiri dengan pola yang sama. Pasien juga merasakan gemeretak di
pergelangan kaki nya ketika pasien berjalan.
Akhir akhir ini pasien merasakan jari jari kaki nya membengkok
dan jari jari tangan nya membengkak. Pasien masih bisa melakukan
pekerjaan sehari hari seperti biasa namun sedikit tidak nyaman karena ada
rasa gemeretak pada kaki. Nyeri sudah tidak terasa
Keluhan mudah lelah dan kaku selain di jari jari kaki, lutut,
pergelangan dan jari jari tangan kanan dan kiri disangkal. Nyeri kepala dan
tengkuk disangkal. Nyeri punggung (-), nyeri tulang belakang (-),
gangguan penglihatan selain mata yg plus (-), gigi mudah goyah (-).
Riwayat telinga berdenging atau pusing berputar (-), batuk batuk lama (-),
pengobatan lama (-). Sesak (-), nyeri dada (-), BAB dan BAK normal.
Pasien menopause 5 tahun lalu, haid biasa nya normal. Terbangun BAK
sering di malam hari (-), merasa ingin makan dan minum terus (-)
V. Riwayat Penyakit DahuluPasien blm pernah merasakan keluhan seperti ini sblmnya. Riwayat
hipertensi (-), penyakit jantung (-), DM (-), sakit TB (-), penyakit paru lain
(-), sakit ginjal (-), sakit berat lainnya (-). Alergi (-), asma (-). Riwayat maag
(-), Rawat inap (-), operasi (-)
VI. Riwayat Penyakit keluargaBibi pasien mengalami bengkak dan nyeri di lutut, Bibi pasin gemuk.
Riwayat DM keluarga (-), penyakit jantung (-), hipertensi (-), alergi (-), sakit
berat lainnya (-)
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
4/43
VII. Riwayat Sosial dan Pola HidupHubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik. Pasien tidak gemar
makan makanan berlemak, jeroan, tidak gemar makan melinjo. Pasien
makan sayur sayuran sewajarnya. Sering mengkonsumsi tablet penambah
darah hingga BAB hitam setelah itu di stop. Merokok (-), konsumsi kopi (-)
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
5/43
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesan sakit : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Baik
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 45 kg
Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
Pernafasan : 18x/menit
Suhu : 36,8 C
Kulit
- Tampak normal berwarna coklat, tidak pucat, tidak ada ikterik, tidak
ada sianosis
- kelembaban normal, suhu raba normal (hangat)
- turgor baik
- tidak tampak edema
- tidak tampak adanya krusta, dan squama
-
Kepala
Bentuk : normocephali
Rambut : warna hitam , distribusi merata, tidak mudah dicabut.
Wajah
simetris, tidak tampak bengkak pada kedua daerah sekitar mata dan muka.
Tidak tampak adanya hiperpigmentasi
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
6/43
Mata
- oedem palpebra -/-
- sklera ikterik (-/-) , konjungtiva anemis (-/-)
-pupil bulat isokor(+/+)
- reflek cahaya langsung +/+
- reflek cahaya tidak langsung +/+
Telinga
Bentuk : normotia, simetris, tidak tampak adanya deformitas, tidak tampak
adanya serumen.
Hidung
Bentuk : tampak tidak ada deformitas, tidak tampak adanya sekret, tidak
tampak adanya deviasi septum
Mulut
-bibir tidak kering dan tidak sianosis
- lidah bersih, oral candidiasis (-)
- uvula ditengah dan simetris
- kebersihan mulut tampak baik.
Leher
- trakea tampak berada ditengah
-tidak tampak adanya pulasasi abnormal
- tidak tampak adanya massa di leher
- tidak teraba pembesaran kelenjar KGB
- JVP 5-2 cmH2O
Paru
Inspeksi : Bentuk simetris statis dan dinamis, gerak nafas simetris,
retraksi sela iga (-), dilatasi vena (-), spider nevi (-)
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
7/43
Palpasi : Vocal fremitus simetris, massa (-)
Perkusi : sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronchi basah kasar -/-, wheezing -/-
J antung
Inspeksi : ictus cordis terlihat pada ICS V 2 cm medial linea
midclavicula sinistra
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V 2 cm medial linea
midclavicularis kiri
Perkusi : batas jantung kanan setinggi ics III-IV-V linea sternalis
kanan
batas jantung kiri setinggi ics V 2 cm medial linea
midklavikularis kiri
pinggang jantung setinggi ics II linea sternalis kiri
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-)
Palpasi : defense muscular (-), massa (-), nyeri tekan(-), hepar &
lien tidak teraba,nyeri tekan epigastrium(-)
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), nyeri ketuk (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit (-)
Ekstremitas
Akral hangat, tidak ditemukan palmar eritema, tidak tampak nodul
subkutan.
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
8/43
Status lokalis palmar
keterangan :
1. Tampak pembengkakan pada bagian sendi interphalang proksimal dan sinistra
dan dextra, digiti II-IV. nyeri tekan (-). CRT < 2 detik pada digiti II-IV
2. Tampak pembengkakan pada bagian sendi metakarpophalang sinistra dan
dextra, digiti II-IV. nyeri tekan (-). CRT < 2 detik pada digiti II-IV
Status lokalis pedis
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
9/43
Keterangan :
1. Tampak deformitas pada sendi interfalang proksimal digiti I-V dekstra dan
pada digiti I-III-V.
2. Tidak diketemukansoft tissue swellingdan tidak ada nyeri tekan.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
14 September 2012
Pemeriksaan HasilNilai Rujukan
Hematologi
- Hb
- Ht
- Leukosit
- Trombosit
- Eritrosit
8,4 g/dl
28 %6,5 ribu/ul
436 ribu/ul
3,65 juta/ul
11,7-15,5
33-45
5,0-10,0
150-440
3,80-5,20
VER/HER/KHER/RDW
- VER
-HER
- KHER
- RDW
76,4 fl
23,2pg30,4 g/dl
18,9 %
80,0-100,0
26,0-34,0
32,0-36,011,5-14,5
Hitung Jenis
- Basofil
- Eosinofil
- Netrofil
- Limfosit
- Monosit
- Luc
0 %
4 %
73 %
17 %4 %
2 %
0-1
1-3
50-70
20-40
28
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
10/43
Rhematoid faktor negatif negatif
CRP kuantitatif 42 negatif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
11/43
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
12/43
DIAGNOSIS PASTI
Reumatoid arthritis
PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi
1. Glukokortikoid: metilprednisolone 4 mg/hari PO diberikan sampai obat
DMARDS menunjukan khasiatnya lalu diteruskan dengan tappering off :
diturunkan 5-10% / minggu selama tidak ada exaserbasi akut.
2. DMARDS: sulfasalazine : 1 x 500 mg / hari, untuk kemudian ditingkatkan
500 mg setiap minggu sampai mencapai dosis 4 x 500 mg. Setelah remisi
tercapai dengan dosis 2 g / hari, dosis diturunkan kembali sehingga
mencapai 1 g /hari untuk digunakan dalam jangka panjang sampai remisi
sempurna terjadi.
3.
Asam Folat 1x2
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
13/43
Non-farmakaoterapi
1. Pengaturan aktivitas dan istirahat. Pada kebanyakan penderita, istirahat
secara teratur merupakan hal penting untuk mengurangi gejala penyakit.
Pembebatan sendi yang terkena dan pembatasan gerak yang tidak perlu
akan sangat membantu dalam mengurangi progresivitas inflamasi. Namun
istirahat harus diseimbangkan dengan latihan gerak untuk tetap menjaga
kekuatan otot dan pergerakan sendi.
2. Kompres hangat. Kompres hangat digunakan untuk mendapatkan efek
analgesik dan relaksan otot.
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
14/43
ANALISA KASUS
Menurut ARA 1987, kriteria klasifikasi rheumatoid artritris dalam format
tradisional yang baru adalah :
Kaku pagi hari
Artritis pada 3 daerah persendian atau lebih
Artritis pada persendian tangan
Artritis simetris
Nodul reumatoid
Faktor rheumatoid serum positif
Perubahan gambaran radiologis
Pasien dikatakan menderita AR jika memenuhi sekurang-kurangnya 1-4
kriteria yang diderita sekurang-kurangnya 6 minggu.
Pada pasien ini, terdapat gejala kaku jari-jari tangan pagi hari yang telah
terjadi selama 2 tahun ini, serta pada pergelangan dan jari jari kedua tangannya
kurang lebih 6 bulan. Terdapat arthritis pada kesepuluh jari tangan dan kaki serta
pergelangan tangan yang ditandai dengan gejala nyeri yang hilang timbul selama
+ 1,5 tahun, arthritis terjadi simetris pada kedua tangan dan kaki, dari hasil
pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil serum rheumatoid faktor negatif, dan
dari hasil roentgen tampak gambaran deformitas dan penyempitan celah sendi
pada interphalang digiti 1 manus dextra, digiti IV manus dextra sinistra, celah
sendi metacarpal, radiocarpal dan radioulnar, sublukasi sendi MTP digiti I-IV
dextra dan digiti I,III,V sinistra, pelebaran celah sendi interfalang digiti I pedis
dextra. Maka pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis rheumatoid arthritis
karena terpenuhi lebih dari 4 kriteria ARA yang masing-masing terjadi lebih dari
6 minggu. Pada pasien ini juga terdapat deformitas hallux valgus pada kedua kaki.
Pasien tidak kami berikan NSAID karena nyeri sudah lama tidak terasa,
kortikosteriod kami berikan metilprednisolon dosis rendah agar mudah untuk
menaikan dan menurunkan kembali dosis karena hanya bersifat sebagai bridging
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
15/43
therapy, DMARDS kami berikan sulfasalazin karena penyakitnya tidak terlalu
agresif
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
16/43
TINJAUAN PUSTAKA
Artritis reumatoid adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi sistemik
kronik dan progresif, dimana sendi merupakan target utama
Pendahuluan
Manifestasi klinik klasik AR adalah Poliartritis simetrik yang terutama
mengenai sendi sendi kecil pada tangan dan kaki. Selain lapisan sinovial sendi,
AR juga bisa mengenai organ organ diluar persendian seperti kulit, jantung paru
paru dan mata. Peningkatan mortalitas akibat komplikasi kardiovaskular, infeksi,
penyakit ginjal, keganasan dan adanya komorbiditas. Penegakan diagnosis dan
memulai terapi sedini mungkin dapat mennurunkan progresifitas penyakit.
Metode terapi yang dianut saat ini adalah pendekatan piramid terbalik, yaitu
pemberian DMARD sedini mungkin untuk menghambat perburukan penyakit.
Destruksi sendi, deformitas, dan disabilitas akan terjadi jika terapi tidak adekuat
Epidemiologi
Pada kebanyakan populasi di dunia, prevalensi AR relatif konstan yaitu
berkisar antara 0,5-1 %. Di China, Indonesia, dan Philipina prevalensinya kurang
dari 0,4%. Prevalensi AR lebih banyak pada perempuan dibandingkan laki laki
dengan rasio 3:1 dan dapat terjadi pada semua kelompok umur dengan angka
kejadian tertinggi pada dekade keempat dan kelima
Etiologi
Faktor genetik
Faktor genetik berperan penting terhadap kejadian AR dengan angka
kepekaan dan ekspresi penyakit sebesar 60%. Hubungan gen HLA-DRB1 dengan
kejadian AR telah diketahui dengan baik, walaupun beberapa lokus non-HLA
juga berhubungan dengan AR seperti daerah 18q21 dari gen TNFRSR11A yang
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
17/43
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
18/43
homolog. Hipotesisnya adalah antibodi dan sel T mengenali epitop HSP pada
agen infeksi dan sel Host dan akhirnya memfasilitasi reaksi silang limfosit dengan
sel host sehingga mencetuskan reaksi imunologis. Mekanisme ini dikenal sebagai
molecular mimicry.
Faktor Risiko
Faktor risiko yg berhubungan dengan peningkatan AR adalah jenis
kelamin perempuan, ada riwayat keluarga yg menderita AR, umur lebih tua,
paparan salisilat dan merokok. Konsumsi kopi lebih dari tiga cangkir sehari,
khusunya kopi decaffeinatedmungkin juga berisiko. Makanan tinggi vitamin D,
konsumsi teh dan penggunaan kontrasepsi oral berhubungan dengan penurunan
resiko. Tiga dari empat perempuan dengan AR mengalami perabaikan gejala yg
bermakna selama kehamilan dan biasanya akan kambuh setelah melahirkan
PATOGENESIS
Kerusakan sendi pada AR dimulai dari proliferasi makrofag dan fibroblas
sinovial setelah adanya faktor pencetus berupa autoimun atau infeksi. Limfosit
menginfiltrasi daerah perivaskular dan terjadi proliferasi sel sel endotel yg
mengakibatkan neovaskularisasi. Pembuluh darah pada sendi yg terlibat
mengalami oklusi oleh bekuan bekuan kecil atau sel sel inflamasi. Terjadi
pertumbuhan iregular pada jaringan sinovial yg mengalami inflamasi sehingga
membentuk pannus dan menginvasi serta merusak rawan sendi dan tulang.
Berbagai macam sitokin, interleukin, protease dan faktor pertumbuhan dilepaskan
sehigga mengakibatkan destruksi sendi dan komplikasi sistemik.
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
19/43
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
20/43
Peran sel T
Induksi respon sel T pada AR diawali oleh interaksi antara reseptor sel T
dengan share epitope dari major histocompatibility complex class II (MCHCII-
SE) dan peptida pada antigen-presenting cell (APC) sinovium atau sistemik.
Molekul tambahan yg di ekspresikan oleh APC antara lain : ICAM-1, OX40L,
ICOS, B7-1 dan B7-2 berpartisipasi dalam aktivasi sel T melalui ikatan dengan
Lymphocyte function-associated antigen (LFA)-1, OX40, ICOS, CD28.
Fibroblast-like synoviocytes yg aktif mungkin juga berpartisipasi dalam presentasi
antigen dan mempunyai molekul tambahan yg berinteraksi dengan sel T yg
mengekspresikan CD2 dan CD6. IL-17 memiliki efek independen dan sinergistik
dengan sitokin proinflamasi lainnya (TNF- dan IL-1) pada sinovium yg
menginduksi pelepasan sitokin, produksi metaloproteinase, ekspresi ligan RANK,
dan osteoklastogenesis
Peran sel B
1. sebagai APC dan menghasilkan signal kostimulator yg penting utk ekspansi
klonal dan fungsi efektor dari sel T CD4+
2. memproduksi sitokin proinflamasi seperti TNF- dan kemokin dalam membran
sinovial
3. memproduksi faktor reumatoid (RF) dalam membran sinovial. AR dengan RF
positif (seropositif) berhubungan dengan penyakit artikula yg lebih agresif,
mempunyai prevalensi manifestasi ekstrartikular yang lebih tinggi dan angka
morbiditas serta mortalitas yang lebih tinggi. RF juga bisa mencetuskan stimulus
diri sendiri utk sel B yg mengakibatkan aktivasi dan presentasi antigen kepada sel
Th dan akhirnya juga akan memproduksi RF. Selain itu kompleks imun RF juga
memperantarai aktivitas komplemen, kemudian secara bersama sama bergabung
dengan reseptor Fcg, sehingga mencetuskan kaskade inflamasi
4. Aktivasi sel T merupakan komponen dasar dalam patogenesis AR dan aktivasi
ini sangat tergantung sel B
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
21/43
Manifestasi Klinis
Awitan (onset)
+ 2/3 penderita AR, awitan terjadi secara perlahan, artritis terjadi dalam
beberapa minggu sampai beberapa bulan perjalanan penyakit. + 15% penderita
mengalami gejala awal lebih cepat yaitu antara beberapa hari sampai beberapa
minggu. Sebanyak 10-15% penderita memiliki awitan fulminan berupa artritis
poliartikular. Pada 8-15% gejala muncul beberapa hari setelah kejadian tertentu
(infeksi). Beberapa penderita juga mempunyai gejala konstitusional berupa
kelemahan, kelelahan, anoreksia dan demam ringan
Manifestasi artikular
Penderita umumnya datang dengan keluhan nyeri dan kaku pada banyak
sendi, walaupun ada sepertiga penderita menglami gejala awal pada satu atau
beberapa sendi saja. Walaupun tanda kardinal inflamasi (nyeri, bengkak,
kemerahan dan teraba hangat) mungkin ditemukan pada awal penyakit atau
selama kekambuhan (flare), namun kemerahan dan perabaan hangat mungkin
tidak dijumpai pada AR kronik. Penyebab artritis pada AR adalah sinovitis
(inflamasi membran sinovial yg membungkus sendi) yg akan menyebabkan erosi
permukaan sendi sehingga terjadi deformitas dan kehilangan fungsi. Ankilosis
tulang (destruksi sendi disertai kolaps dan pertumbuhan tulang yg berlebihan) bisa
terjadi pada beberapa sendi khususnya pergelangan tangan dan kaki. Umumnya
sendi yg terkena adalah persendian tangan, kaki dan vertebra servikal, tetapi
persendian besar seperti bahu dan lutut juga bisa terkena. Sendi yg terlibat pada
umumnya simetris meskipun pada awalnya bisa tdk simetris. Sendi pergelangan
tangan hampir selalu terlibat, demikian pula pada sendi interfalang proksimal dan
metakarpofalangeal. Sendi interfalang distal dan sakroiliaka tidak pernah terlibat.
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
22/43
Manifestasi ekstraartikular
AR merupakan penyakit sistemik sehingga banyak penderita jugamemiliki manifestasi ekstraartikular. Manifestasi ekstraartikular umunya
didapatkan pada penderita dg titer RF tinggi. Nodul reumatoid merupakan
manifestasi kulit yg paling sering dijumpai tetapi biasanya tdk memerlukan
intervensi khusus. Nodul reumatoid biasa ditemukan di ulna, olekranon, jari
tangan, tendon achilles atau bursa olekranon. Nodul reumatoid haya ditemukan
pada penderita AR dengan RF positif (sering titernya tinggi)
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
23/43
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
24/43
Deformitas yang terjadi adalah akibat dari kerusakan struktur artikular dan
periartikular (tendon dan ligamentum)
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
25/43
Komplikasi
Komplikasi pada penderita AR harus selalu diawasi oleh dokter karena
dapat meningkat mortalitas dan morbiditas.
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
26/43
Pemeriksaan Penunjang DiagnostikTidak ada tes diagnostik tunggal definitif untuk konfirmasi AR. The
American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis
(ACRSRA) merekomendasikan pemeriksaan laboratorium dasar untuk evaluasi
antara lain : darah perifer lengkap, RF, LED, CRP. Fungsi hati dan ginjal juga di
rekomendasikan karena akan membantu pemilihan terapi. Bila hasil pemeriksaan
RF dan anti-CCP negatif bisa dilanjutkan dengan pemeriksaan anti-RA33 utk
membedakan penderita AR yg mempunyai resiko tinggi mengalami progonosis
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
27/43
buruk. Pencitraan yg biasa digunakan utk penderita AR antara lain foto polos
(plain radiograph) dan MRI. Pada awal perjalanan penyakit mungkin hanya
ditemukan pembengkakan jaringan lunak atau efusi sendi pada pemeriksaan foto
polos, tetapi selanjutnya mungkin akan lebih banyak ditemukan kelainan.
Osteoopenia juxtaarticular adalah karakteristik utk AR dan chronic inflamatorry
arthritides lainnya. Hilangnya tulang rawan artikular dan erosi tulang mungkin
timbul setelah beberapa bulan penyakit. + 70% penderita AR mengalami erosi
tulang dalam 2 tahun pertama penyakit, hal ini menandakan progresifitas
penyakit. Erosi tulang dapat tampak pada semua sendi, yg paling sering adalah
sendi metacarpophalangeal, metatarsophalangeal dan pergelangan tangan. Foto
polos bermanfaat dalam menentukan prognosis, menilai kerusakan sendi secara
longitudinal, dan bila diperlukan terapi pembedahan. MRI mampu mendeteksi
erosi lebih awal dibandingkan radiografi konvensional dan mampu
memperlihatkan struktur sendi secara rinci tetapi dengan biaya yg lebih tinggi.
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
28/43
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
29/43
DIAGNOSIS BANDING
AR harus dibedakan dengan sejumlah penyakit lain seperti artropati reaktif
yg berhubungan dengan infeksi, spondiloartropati seronegatif dan penyakit
jaringan ikat lainnya seperti SLE yg mungkin gejalanya menyerupai AR. Adanya
kelaina endokrin juga harus disingkirkan, Artritis gout jarang bersama sama
dengan AR, bila dicurigai adanya artritis gout maka pemeriksaan cairan sendi
perlu dilakukan.
PROGNOSIS
Prognosis AR buruk jika : skor fungsional yg rendah, status sosial
ekonomi rendah, tingkat pendidikan rendah, ada riwayat keluarga penderita AR,
melibatkan banyak sendi, CRP dan LED tinggi saat permulaan penyakit, RF atau
anti-CCP positif, ada perubahan radiologis pada awal penyakit, ada nodul
reumatoid/ manifestasi ekstraartikular lain. 30% penderita dengan manifestasi
penyakit berat tidak berhasil memenuhi ACR20 walaupun sudah mendapat
banyak terapi. Sedangkan penderita dg penyakit lebih ringan memberikan respon
baik terhadap terapi. Rasio keseluruhan penyebab kematian pada AR
dibandingkan dengan populasi umum adalah 1,6% tetapi kemungkinan akan
menurun dengan penggunaan DMARD jangka panjang.
PENILAIAN AKTIVITAS PENYAKIT
Setiap kunjungan dokter harus menilai apakah penyakitnya aktif atau
tidak. Gejala penyakit inflamasi sendi seperti kaku pagi hari, lamanya kelelahan
(fatigue) dan adanya sinovitis aktif pada pemeriksaan sendi, mengindikasikan
penyakit dalam kondisi aktif sehingga perlu dipertimbangkan perubahan program
terapi. Kadang kadang penemuan pada pemeriksaan sendi saja mungkin tidak
adekuat dalama menilai aktivitas penyakit dan kerusakan struktur sehingga LED,
CRP dan radiologis perlu diperiksa rutin.
Status Fungsional bisa dinilai dengan kuesioner seperti Arthritis Impact
Measurement Scale atauHealth Assesment Questionaire. Perlu ditentukan apakah
ada penuruan status fungsional akibat inflamasi, kerusakan mekanik atau
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
30/43
keduanya, karena strategi terapi nya berbeda. Instrumen yg digunakan untuk
menilai aktivitas penyakit AR adalah Disease Activity Index Including an 28-Joint
Count (DAS-28), Simplified Disease Activity Index (SDAI), European League
Against Rheumatism Response Criteria (EULARC), Modified Health Assesment
Questionnare (M-HAQ) dan Clinical Disease Activity Index (CDAI). Parameter
yg diukur dalam instrumen tersebut antara lain :
Kriteria Remisi
Menurut kriteria ACR, AR dikatakan mengalami remisi jika memenuhi 5
atau lebih kriteria dibawah ini selama 2 bulan berturut turut :
1. kaku pagi hari berlangsung tidak lebih dari 15 menit
2. Tidak ada kelelahan
3. Tidak ada nyeri sendi (melalui anamnesis)
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
31/43
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
32/43
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
33/43
COX-2 umumnya kurang berpengaruh buruk pada mukosa lambung dibandingkan
dengan preparat OAINS biasa .
Efek samping lain yang mungkin dijumpai pada pengobatan OAINS
antara lain adalah reaksi hipersensitivitas, gangguan fungsi hati dan ginjal serta
pe-nekanan sistem hematopoetik.
Selama dua puluh tahun terakhir ini, berbagai jenis OAINS baru dari
berbagai golongan dan cara penggunaan telah dapat diperoleh di pasaran. Dalam
memilih suatu OAINS untuk digunakan pada seorang penderita AR, seorang
dokter umumnya harus mempertimbangkan beberapa hal seperti:
Khasiat anti inflamasi
Efek samping obat
Kenyamanan / kepatuhan penderita
Biaya.
Karena faktor seperti khasiat anti inflamasi, efek analgesik, beratnya efek
samping atau biaya dari berbagai jenis OAINS saat ini umumnya masih tidak jauh
berbeda, sejak beberapa tahun terakhir ini pilihan OAINS lebih banyak
bergantung pada faktor kenyamanan dan kepatuhan penderita dalam
menggunakan OAINS .
Glukortikoid
Steroid dosis ekuivalen dengan prednison kurang dari 10 mg/hari cukup
untuk meredakan gejala dan memperlambat kerusakan sendi. Dosis steroid harus
diberikan dlm dosis minimal karena resiko mengalami efek samping seperti
osteoporosis, katarak, gejala Cushingoid, dan gangguan kadar gula darah. ACR
merekomendasikan terapi glukokortikoid harus disertai dengan pemberian
kalsium 1500 mg dan vitamin D 400-800 IU per hari. Injeksi steroid cukup aman
dan efetif pada arthritis yg hanya mengenai satu sendi dan mengakibatkan
disabilitas yg bermakna walaupun efeknya hanya sementara. Adanya arthritis
infeksi harus disingkirkan sebelum melakukan injeksi.
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
34/43
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
35/43
1. Klorokuin
Klorokuin merupakan DMARD yang paling banyak digunakan di
Indonesia. Hal ini disebabkan karena klorokuin sangat mudah didapat dengan
biaya yang amat terjangkau sesuai dengan kebijaksanaan pemerintah Indonesia
dalam hal eradikasi penyakit malaria.
Sebagai DMARD, klorokuin memiliki beberapa keterbatasan. Banyak
diantara para ahli yang ber-pendapat bahwa khasiat dan efektivitas klorokuin
agaknya lebih rendah dibandingkan dengan DMARD lainnya, walaupun
toksisitasnya juga lebih rendah dibandingkan dari DMARD lainnya. Dari
pengalaman penggunaan klorokuin di Indonesia diketahui bahwa sebagian
penderita akan menghentikan penggunaan klorokuin pada suatu saat karena
merasa bahwa obat ini kurang bermanfaat bagi penyakitnya.
Toksisitas klorokuin sebenarnya tidak perlu terlalu dikhawatirkan.
Klorokuin dapat digunakan dengan aman jika dilakukan pemantauan yang baik
selama penggunaannya dalam jangka waktu yang panjang. Efek samping pada
mata, sebenarnya hanya terjadi pada sebagian kecil penderita saja. Mackenzie and
Scherbel, pada penelitiannya telah dapat menunjukkan bahwa toksisitas klorokuin
pada retina hanya bergantung pada dosis harian saja dan bukan dosis
kumulatifnya. Dosis antimalaria yang dianjurkan untuk pengobatan AR adalah
klorokuin fosfat 250 mg/hari atau hidroksiklorokuin 400 mg/hari. Pada dosis ini
jarang sekali terjadi komplikasi penurunan ketajaman penglihatan. Efek samping
lain yang mungkin dijumpai pada penggunaan antimalaria adalah dermatitis
makulopapular, nausea, diare dan anemia hemolitik. Walaupun sangat jarang
dapat pula terjadi diskrasia darah atau neuromiopati pada beberapa penderita.
2. Sulfazalazine
Sulfasalazine (SASP,salicyl-azo-sulfapyridine) diperkenalkan untuk
pertama kalinya oleh Nana Svartz di Swedia pada sekitar tahun 1930. Pada
mulanya obat ini digunakan untuk mengobati artritis inflamatif yang diduga
disebabkan karena infeksi, akan tetapi setelah digunakan beberapa waktu,
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
36/43
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
37/43
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
38/43
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
39/43
Efek samping MTX dalam dosis rendah seperti yang digunakan dalam
pengobatan RA umumnya jarang dijumpai akan tetapi juga dapat timbul berupa
kerentanan terhadap infeksi, nausea, vomitus, diare, stomatitis, intoleransi
gastrointestinal, gangguan fungsi hati, alopesia, aspermia atau leukopenia. Efek
samping ini biasanya dapat diatasi dengan mengurangi dosis atau menghentikan
pemberian MTX. Kelainan hati dapat dicegah dengan tidak menggunakan MTX
pada penderita AR yang obese, diabetik, peminum alkohol atau penderita yang
sebelumnya telah memiliki kelainan hati.
Pada penderita AR yang menunjukkan respons yang baik terhadap MTX,
pemberian asam folinat (Leucovorin) dapat mengurangi beratnya efek samping
yang terjadi. Leucovorin diberikan dalam dosis 6 sampai 15 mg/m2 luas
permukaan badan setiap 6 jam selama 72 jam jika terdapat efek samping MTX
yang dapat membahayakan penderita.
Walaupun penggunaan MTX memberikan harapan yang baik dalam
pengobatan AR, akan tetapi seperti halnya penggunaan sitostatika lain, MTX
sebaiknya hanya diberikan kepada penderita AR yang progresif dan gagal di
kontrol dengan DMARD standard lainnya.
6. Cyclosporin - A
Cyclosporin - A (CS-A), adalah suatu undeca-peptida siklik yang diisolasi
dari jamur Tolypocladium inflatum Gams pada tahun 1972. Dalam dosis rendah,
CS-A telah terbukti khasiatnya sebagai DMARD dalam mengobati penderita AR.
Pengobatan dengan CS-A terbukti dapat menghambat progresivitas erosi dan
kerusakan sendi. Kendala utama penggunaan obat ini adalah sifat nefrotoksik
yang sangat bergantung pada dosis yang digunakan. Gangguan fungsi ginjal ini
dapat menyebabkan terjadinya peningkatan kadar kreatinin serum atau hipertensi.
Efek samping lain CS-A adalah gangguan fungsi hati, hipertrofi gingiva,
hipertrikosis, rasa terbakar pada ekstremitas dan perasaan lelah.
Dosis awal CS-A yang lazim digunakan untuk pengobatan AR adalah 2,5
mg/KgBB/hari yang diberikan terbagi dalam 2 dosis setiap 12 jam. Dosis dapat
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
40/43
ditingkatkan sebesar 25% dosis awal setelah 6 minggu hingga mencapai 4
mg/KgBB/hari sehingga sehingga tercapai kadar CS-A serum sebesar 74 - 150
ng/ml atau jika kadar kreatinin serum meningkat mencapai lebih dari 50% nilai
basal. Dosis pemeliharaan rata rata berkisar antara 4 mg/KgBB/hari. Dalam dosis
tersebut ternyata terjadi perbaikan yang bermakna dalam beberapa outcome yang
diukur.
Terapi kombinasi berdasarkan penelitian lebih superior dibandingkan dengan
terapi tunggal tanpa meperbesar toksisitas. Regimen terapi kombinasi ini relatif
aman untuk AR yg tidak terkontrol.
DMARD lainnya :
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
41/43
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
42/43
Evaluasi dasar sebelum pemberian DMARD
7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif
43/43
DAFTAR PUSTAKA
1. Price, SA. Dan Wilson LM, 2006, Patofisiologi: Konsep Klinik Proses-
Proses Penyakit bag 2. Ed. VI. Hal 1385 - 1389. Jakarta: EGC.
2. Daud. R. 2006, Artritis Reumatoid, Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B,
Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. (Editor). Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid
II, ed. IV. Hal. 1184 - 1191. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
3. Peter E. L. 2000, Arthritis Rheumatoid, Dalam : Harrison Prinsip-Prinsip
Ilmu Penyakit, ed XIII, vol.4, hal 1840-1847, Jakarta: EGC