ARTRITIS REUMATOIDE

ARTRITIS REUMATOIDEDRA. MA DEL PILAR PADILLA QUIROZ

RIMI14/09/10

ARTRITIS REUMATOIDE

◦ Enfermedad crónica, sistémica e inflamatoria de causa desconocida

◦ Ataca principalmente el tejido sinovial

DEFINICION

Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. - 2007 - Saunders, An Imprint of Elsevier

http://www.mdconsult.com/das/book/218582351-2/view/1492


Alteración característica: sinovitis inflamatoria◦ Persistente◦ Afecta articulaciones periféricas ◦ Distribución simétrica ◦ Evolución variable

En fases posteriores destrucción del cartílago con erosiones óseas y deformidades articulares

INTRODUCCION




3 PATRONES:

◦ Inicio insidioso

◦ Inicio intermedio

◦ Inicio agudo

INTRODUCCIÓN

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed. - 2008 - W. B. Saunders Company



Se instaura lentamente en semanas a meses

55-65% de los casos Sx iniciales sistémicos (fatiga, malestar

general) o articulares (edema de manos, dolor musculoesqueletico difuso)

Inicialmente asimétrica Atrofia muscular alrededor de las

articulaciones afectadas

INICIO INSIDIOSO




Fiebre de bajo grado (sin escalofríos) Pérdida de peso (efecto catabólico) Rigidez matutina mínimo 30-45 minutos

(signo cardinal de artritis inflamatoria)◦ Se relaciona a la formación de edema por

acumulación de líquido en los tejidos inflamados, durante el reposo, disminuye al ser absorbido por vasos linfáticos y vénulas estimulados por el movimiento

INICIO INSIDIOSO




Se desarrolla en días o semanas Ocurre en 15 a 20% de los px Presentan más síntomas sistémicos

INICIO MODERADO




Se desarrolla en unos cuantos días 8-15% de los px Asimétrica

INICIO AGUDO




Fue descrito por Hench y Rosenberg en 1942 El dolor comienza usualmente en una

articulación Los sx empeoran en horas a unos cuantos

días, acompañado de eritema y edema Posteriormente el cuadro se resuelve sin

dejar secuelas (periodo intercrítico) La ½ de los px desarrollarán AR (HLA-DR4)

en estos el edema no disminuye por completo entre ataques y se convirtien en FR+

REUMATISMO PALINDRÓMICO

Guerne P.-A., Weisman M.H.: Palindromic rheumatism: Part of or apart from the spectrum of rheumatoid arthritis. Am J Med 1992; 93:451-460.

Prevalencia (aumenta con la edad): 0.5-1% de la población

> mujeres : hombres (3:1), (disminuye en edad avanzada)

Se observa en todo el mundo En todas las razas Mas frecuente entre la 4ta y 5ta décadas de

la vida

EPIDEMIOLOGIA




La incidencia de AR podría estar descendiendo

Al parecer está disminuyendo la gravedad de la enfermedad

EPIDEMIOLOGIA

Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. - 2007 - Saunders, An Imprint of ElsevierFirestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed. - 2008 - W. B. Saunders Company





Frecuencia 4 veces > en los familiares en 1er grado de los pacientes con AR con FR+

10% de los px con AR tiene 1 familiar de 1er grado que sufre la enfermedad

Gemelos monocigoticos (1 en 6)

GENETICA




GENETICA

Esta asociación se explica por una secuencia particular de aminoácidos en la tercer región hipervariable de la cadena DRB1

La secuencia asociada con el desarrollo de AR es llamada “el epítopo compartido” (1 en 25 desarrollan AR)◦ Arginina, glutamina, alanina, ácido aspártico,

ácido glutámico y lisina

GENETICA




Ambientales Estrógenos (protector) Café descafeinado Exposición a silice Tabaquismo (HLA-beta1)

◦ > riesgo de presentar AR grave relacionada con FR+ y anticuerpos a polipéptidos citrulinados cíclicos (CCP)

OTROS FACTORES




La CAUSA de la AR sigue siendo DESCONOCIDA

ETIOLOGIA

Predisposición genética a un agente infeccioso

Ubicuo ◦ Bacterias (Mycobacteria, Streptococo,

Mycoplasma, E. Coli, H. pylori)◦ Virus (Rubeola, Epstein Barr, parvovirus)

ETIOLOGIA

PATOLOGIA

PannusProducción excesiva de líquido sinovial con infiltración a hueso adyacente y cartílago

Interacción compleja de células T, B, macrófagos y células sinoviales (proliferación del t sinovial)

Pannus Se perpetúa por autoantígenos

Citocinas derivadas de macófagos

IL—1 TNF-α

Inflamación

FR: aumento de la activacion del complemento y liberación de enzimas lisosomales, cininas y radicales oxigeno libres

Anticuerpos contra PCC (polipéptidos citrulinados cíclicos)

Ambos se detectan en suero de los pacientes años antes de presentarse la enfermedad

PATOLOGIA

DIAGNOSTICO

CRITERIOS 1987

A. RIGIDEZ MATUTINA (> 1HR) S: 68%, E: 65%

B. ARTITIS DE 3 O MAS ZONAS ARTICULARES SIMULTANEAMENTE S: 80%, E: 43%

C. ARTRTIS DE LAS ARTICULACIONES DE LA MANO S: 81%, E: 46%

D. ARTITIS SIMETRICA, BILATERAL S: 77%, E: 37%

E. NODULOS REUMATOIDES (EN PROMINENCIAS OSEAS O SUPERFICIES EXTENSORAS) S:3%, E: 100%

F. FACTOR REUMATOIDE SERICO S: 59%, E: 93%

G. ALTERACIONES RADIOLOGICAS (EROSIONES, DESCALCIFICACIÓN OSEA) S: 22%, E: 98%

Los criterios a a d deben estar presentes durante por lo menos seis semanas. Los criterios b a e deben ser observados por un médicoSe requiere la presencia de al menos 4 de los 7 criterios, con una especificdad y sensibilidad cercana al 90%

Desarrollar nuevos criterios para AR, que faciliten el estudio de personas en etapas tempranas de la enfermedad

Identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar cronicidad y daño erosivo

Ser la base para determinar el inicio de terapia con FAME

Evitar la exclusión de pacientes que se encuentren en una fase avanzada de la enfermedad

OBJETIVO

3 fases:

FASE 1: ◦ 3,115 px de 9 cohortes de pacientes con artritis

en fases tempranas, para identificar factores asociados al desarrollo de AR y su peso dentro de la evolución de la enfermedad

◦ En esta fase se contaba con la intervención de médicos que decidieron en que momento iniciar tx con MTX, basados en una lista previamente elaborada por un grupo de expertos de julio del 2007 a noviembre del 2008

METODOLOGIA

FASE 2: (nov 2008-jun 2009)

◦ Consenso basado en el abordaje científico y en los datos obtenidos en la fase 1 para dictaminar los factores clínicos y de laboratorio que podrían influenciar la probabilidad de desarrollar “inflamación persistente o artritis erosiva, que actualmente se conoce como AR”

◦ Identificar factores que no se hubieran identificado en la fase 1 y que necesitaran ser analizados por un equipo de científicos

METODOLOGIA

FASE 2:◦ Consenso de 12 Reumatólogos americanos y 12

europeos expertos en AR◦ Utilizaron el programa 1000 minds, para analizar

los datos y calcular el likelihood de desarrollar AR del 0 al 100

METODOLOGÍA

FASE 3:

◦ Establecer los puntos de corte para AR definitiva Clasificación final y criterios, derivados de la fase 1 y 2

METODOLOGIA

La SIMETRÍA no mostró ser estadísticamente significativa durante los estudios de fase 1, por lo que se incluyen en el mismo punto oligoartritis asimétrica y simétrica de articulaciones grandes

CRITERIOS

Con el uso de estos criterios se obtiene un resultado que va del 0 al 10, en donde un resultado ≥ a 6 indica el diagnóstico definitivo de AR

Un paciente con resultado <6 no puede ser diagnosticado con AR, pero debe continuar en vigilancia

CRITERIOS

Para clasificar a un paciente como enfermo o no debe tenerse una historia de la duración de los síntomas (> o < de 6 semanas), una exploración minuciosa de las articulaciones, y al menos una prueba serológica positiva (FR o APCC) y un reactante de fase aguda (VSG o PCR)

CRITERIOS

La nueva clasificación se basa en las manifestaciones tempranas de la AR que están asociadas con enfermedad erosiva y persistente, en lugar de definir la enfermedad y sus manifestaciones tardías

Con el objetivo de identificar la enfermedad en sus fases iniciales para instituir temprano el tx que minimiza las secuelas de la AR

CONCLUSION

VARIABLE Dolor de inicio insidioso Rigidez e Inflamación (de múltiples

articulaciones) El aumento de líquido sinovial distiende las

estructuras y provoca una actitud en flexo (posición en que el volumen articular es máximo)

Fatiga, fiebre, pérdida de peso, pulso En ocasiones: Fulminante

CUADRO CLINICO

En un inicio puede ser asimétrica Los sx suelen iniciar en la articulaciones

pequeñas de la mano (IFP, MCF) y pies (MTF) Respeta articulaciones interfalangicas Posteriormente: muñecas, rodillas, codos, cadera,

hombros y tobillos Daño Simétrico (ambos lados y ambas

articulaciones) La extensión de las vainas tendinosas de la

sinovitis produce tendinitis que deteriora las estructuras llegando a producir roturas de los tendones

CUADRO CLÍNICO




Estudio de cohorte, realizado por Leiden Early Arthritis Clinic en px con < 2 años de sx (la mayoría < de 6 meses). Seguimiento a un año

20% - AR 1/3 parte – artritis indiferenciada

◦ 27% desarrolló AR◦ 40% permanecieron como artritis indiferenciada

CUADRO CLÍNICO




Los que desarrollaron AR tenian > numero de articulaciones involucradas (7 vs 4), con rigidez matutina de > duración (90 min vs 60) y anticuerpos +

Anticuerpos vs PCC están fuertemente asociados con una enfermedad erosiva

El valor predictivo de estos 3 factores se acerca al 90%

CUADRO CLÍNICO




Adultos > 65 años que desarrollan AR suelen presentarse con rigidez, dolor en la cintura pélvica, edema de manos, muñecas y antebrazos

Presentan menos nódulos subcutáneos Menor frecuencia de FR+ al inicio de la

enfermedad Tiene un curso más benigno que en jóvenes Asociado con HLA-DR4 Inicio lento pero la rigidez es incapacitante

CUADRO CLINICO




En px con poliomielitis, meningioma, encefalitis, sífilis neurovascular, EVC y paralisis cerebral se observa asimetría e inclusive involucro unilateral

CUADRO CLINICO

Yoghmai I., Rooholamini S.M., Faunce H.F.: Unilateral rheumatoid arthritis: Protective effects of neurologic deficits. AJR Am J Roentgenol 1977; 128:299-301.

NODULOSIS REUMATOIDEA◦ No está claro si está entidad es una variante de la

AR o es independiente◦ Se caracteriza por: dolor recurrente, inflamación

en diferentes articulaciones, quistes de hueso subcondrales (radiologicamente) y nódulos subcutáneos reumatoideos

◦ En el líquido de la bursa olocraneana se han encontrado cristales de colesterol

CUADRO CLÍNICO

Maldonado I., Eid H., Rodriguez G.R., et al: Rheumatoid nodulosis: Is it a different subset of rheumatoid arthritis?. J Clin Rheumatol 2003; 9:296-395.

IFP 91% CARPO 78% RODILLA 64% HOMBRO 65% TOBILLOS 50% PIES 43% CODOS 38% CADERA 17% TEMPORO- MANDIBULAR

8% COLUMNA 4% ESTERNOCLAVICULAR 2%

CUADRO CLINICO

Guerne P-A, Weisman MH: Palindromic rheumatism: Part of or apart from the spectrum of rheumatoid arthritis. Am J Med 16:451-460, 1992.

El dx requiere la presencia de inflamación de la articulaciones

Los sx empeoran en la mañana y tras periodos largos de reposo

La rigidez disminuye con el calor y la actividad◦ Disminuir la rigidez es un objetivo del tx

Las articulaciones afectadas por AR son + susceptibles a la infección (Staph aureus + frecuentes)

CUADRO CLINICO




MANOS: Ppal lugar de

involucro Incapacitante Puede llegar a

ruptura de tendones (perdida de funcion de dedos)

MANIFESTACIONES CLINICAS




Cambios radiológicos observables tan pronto como en manos

Dolor a la deambulación por perdida del coginete graso

Subluxación (lleva a perdida de la continuidad de la piel y ulceraciones)

PIES




Desviación radial, puede evolucionar a luxación

Sx del carpo, por compresión secundaria a proliferación sinovial

MUÑECAS




RODILLAS: Daño Simétrico Atrofia del cuadriceps

que condiciona aplicación de > fuerza de la usual de la superficie femoral sobre la rodilla

Pérdida de la extensión (contractura en flexión)





◦ Masas suaves, fluctuantes

◦ Ej: En rodilla (Quiste de Baker), por exceso de liquido sinovial ocasionando compresión del nervio, arteria y vena popliteas

QUISTES SINOVIALES




Articulación no sinovial Afecta la articulación

de C1-C2 Lesiones erosivas en

hueso y ligamentos llevando a subluxación

Evitar flexión forzada de cuello

Puede llevar a la muerte

CUELLO




Rara vez involucrada Dolor en la ingle o en

región glútea inferior Cerca del 50% de los

px con AR tienen evidencia radiológica de daño en cadera

En la EF se dificulta la rotación interna

CADERA




55% de los pacientes tienen sx mandibulares en algún momento del curso de la enfermedad

Se pueden detectar mediante TAC Y RMI erosiones y quistes en el cóndilo mandibular

ARTICULACIÓN TEMPORO-MANDIBULAR




Articulación diartroidea 30% de los px presentan voz ronca Pueden llegar a presentar estridor

inspiratorio secundario a inflamación e inmovilización de las cuerdas laríngeas

ARTICULACIÓN CRICOARITENOIDEA




HUESESILLOS DEL OIDO

Un gran número de px presentan hipoacusia por daño en la conducción

CODO Incapacidad para

lograr extensión completa (hallazgo temprano)





Afecta la articulación glenohumeral

Dolor bilateral, intenso

Puede llegar a subluxación por debilidad de la articulación

HOMBRO




EXTRA-ARTICULARES (ENFERMEDAD REUMATOIDEA) MORTALIDAD

PIEL NODULOS, FRAGILIDAD, VASCULITIS (PANARTERITIS POR INFILTRADO MONONUCLEAR), PIODERMA GANGRENOSO

CORAZON PERICARDITIS (50% AUTOPSIAS), DERRAME PERICARDICO ATEROESCLEROSIS PREMATURA, VASCULITIS, ENFERMEDAD VALVULAR, NODULOS EN ANILLO VALVULAR

PULMONES DERRAME PLEURAL, ENFERMEDAD INTERSTICUAL PULMONAR, BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (MAL PRONOSTICO), NODULOS REUMATOIDES, VASCULITIS

OJO KERATOCONJUNTIVITIS SICCA, EPIESCLERITIS, ESCLERITIS, ULCERAS PERIFERICAS KERATOPATICAS

NEUROLOGICAS NEUROPATIA POR ATRPAMIENTO, MIELOPATIA CERVICAL, MONONEURITIS MULTIPLE (VASCULITIS), NEUROPATIA PERIFERICA

RIÑONES AMILOIDOSIS, VASCULITIS

HEMATOLOGICAS ANEMIA (MULTIFACTORIAL), EOSINOFILIA

HUESO OSTEOPENIA, OSTEOPOROSIS, PERONÉ (SITIO + COMUN DE FX)

PIEL

ENFERMEDAD NODULOS SUBCUTANEOS

FACTOR REUMATOIDE

ARTRITIS VIRAL ( HEPATITIS B O C, PARVOVIRUS…)

- ±

ENDOCARDITIS BACTERIANA

± +

FIEBRE REUMATICA + −

SARCOIDOSIS + +

ARTRITIS REACTIVA − −

ARTRITIS PSORIATICA − −

LES ± +

SX DE SJÖGREN PRIMARIO

− +

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

NO ESXISTE NINGUNA PRUEBA ESPECIFICA QUE DEFINA ESTA ENFERMEDAD

FR:◦ Se encuentra en aprox 70-80% de los px◦ Fue descrito en 1930◦ Tiene importancia pronóstica, los px con titulos

elevados suelen tener una afectación más grave◦ Los factores reumatoides son anticuerpos IgM, IgG,

IgA o IgE dirigidos contra determinantes del fragmento Fc de la IgG

◦ El factor reumatoide convencional es IgM contra la fracción Fc de la IgG

HALLAZGOS DE LABORATORIO

ANTICUERPOS ANTIPÉPTIDOS CITRULINADOS:◦ Se encuentran en aprox 70% de los px◦ ALTA ESPECIFICIDAD (93-98%)◦ Pueden estar presentes antes de que se

manifieste la enfermedad◦ Están asociados con enfermedad erosiva y más

agresiva◦ Puede encontrarse en personas con TB





OTROS:◦ P-ANCA (aprox 30% de los px)◦ ANEMIA (10 G/DL) NORMO-NORMO NORMO-MICRO◦ TROMBOCITOSIS◦ VSG, PCR◦ CUENTA DE CÉLULAS BLANCAS Y DUFERENCIAL NL◦ EOSINOFILIA◦ EGO: NL◦ PFH’S: NL, AC URICO: NL◦ COMPLEMENTO NL O ◦ LIQUIDO SINOVIAL: 5,000 a 100,000 leucos de los

cuales 2/3 PMN◦ CULTIVOS: NEGATIVOS


MEDIDAS GENERALES:◦ Debe ser tratada por un Reumatólogo◦ Objetivo del tx: remisión de la enfermedad◦ Bifosfonatos◦ Omega 3◦ Estatinas ◦ Bajar de peso◦ Dejar de fumar

TRATAMIENTO




Claves para optimización del tx:◦ Dx temprano ◦ Inicio temprano de FAME◦ Buscar remisión◦ Monitorizar efectos adversos y toxicidad◦ Considerar y tratar comorbilidades

TRATAMIENTO

Combinación: AINES, ESTEROIDES Y FAME En algunos pacientes se requerirá

combinación de diferentes FAME (convencionales y biológicos)

El tratamiento se debe escalar para lograr la máxima supresión al mínimo costo

Terapia física importante para proteger las articulaciones

TRATAMIENTO




AINES:◦ Importantes para aliviar la sintomatología◦ No interfieren con la evolución de la enfermedad◦ Se deben utilizar en conjunto con FAME◦ Se prefieren COX-2 (comorbilidades: edad, uso de

esteroides)

TRATAMIENTO




ESTEROIDES:◦ Efecto rápido◦ Disminuyen la progresión radiográfica de la

enfermedad◦ Terapia puente en lo que inicia el efecto de los

FAME◦ Prednisona 10mg/d (para tratar rigidez y

manifestaciones articulares)◦ Prevenir osteoporosis con BIFOSFONATOS

TRATAMIENTO




FARMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD:◦ Gpo de fármacos que inhiben el proceso de la

enfermedad en el tejido sinovial◦ Paran o disminuyen el progreso radiográfico de la

enfermedad◦ 2 tipos:

Convencionales (metotrexate, sulfasalazina, oro, antipalúdicos, leflunomida, azatioprina y minociclina)

Biológicos (etanercept, infliximab, adalimumab, anakinra, rituximab, abatacept)

TRATAMIENTO




METOTREXATE◦ Es el mas utilizado◦ Respuesta duradera, toxicidad rara◦ Efectivo en disminuir progreso radiográfico◦ VO: 5-25 mg/semana, DU◦ RA: ulceras orales, hepatoxicidad, supresión de la

médula osea (responden a menores dosis) y neumonitis (puede ser fatal)

◦ Monitorizar con BH y PFH (cada 4-8 semanas)◦ Ácido fólico 1-4 mg/d disminuye RA

TRATAMIENTO

LEFLUNOMIDA◦ 10-20 mg/d, VO◦ RA: diarrea (responde a dosis)◦ Teratogénica◦ BH y PFH

TRATAMIENTO

ANTIPALÚDICOS◦ HIDROXICLOROQUINA Y CLOROQUINA◦ Son los menos tóxicos, no requieren

monitorización con pruebas de laboratorio◦ Se recomienda monitorización oftalmológica anual◦ Hidroxicloroquina 200-400 mg/d◦ Usualmente se dan en combinación con otros

FAME

TRATAMIENTO

SULFASALAZINA:◦ 1-3 mg/d◦ BH los primeros 6 meses

MINOCICLINA◦ 100 mg c/12 hrs◦ En px con FR +◦ Uso crónico (más de 2 años) Hiperpigmentación cutánea

ORO◦ El más antiguo FAME◦ IM más efectivo◦ Requiere monitorización continua (rash cutaneo,

supresión de la MO, proteinuria)

TRATMIENTO

ANTI TNF-ALFA: VENTAJAS:

◦ Efectivos para disminuir sintomatología y la pregresión radiológica

◦ ACCION RAPIDA DESVENTAJAS

◦ COSTO◦ TOXICIDAD A LARGO

PLAZO

ETANERCEPT◦ SC, 50

mg/semanales INFLIXIMAB

◦ IV, 3-10 mg/kgcada 4-8 semanas

ADALIMUMAB◦ SC, 40 mg c/2

semanas

TRATAMIENTO

Enfermedad crónica, que aumenta la morbilidad y mortalidad

50% de los px con AR dejan de trabajar a los 10 años de dx

Px con A-PCC y epitopo compartido: peor pronóstico (> erosiones, > manifestaciones extra-articulares)

Irreversible una vez que se encuentra daño radiológico

PRONOSTICO




El daño radiológico ocurre en los primeros años (diagnóstico temprano, tx temprano)

Primordial iniciar pronto tx con FAME

PRONÓSTICO




Documents

ARTRITIS REUMATOIDE