Artri t is Reumatoidea

Dra Carmen PinochetReumatólogaHospital Regional de Talca

ARTRITIS REUMATOIDEA

o Artritis reumatoidea (AR) enfermedad autoinmune, inflamatoria sistémica, crónica

o Afecta principal% el tejido sinovialo Sinovitis erosiva, simétrica en algunos casos

compromiso extraarticularo Curso crónico fluctuante pese a terapia destrucción articular progresiva deformidad

Etapas de AR

o AR afecta a 0.5 a 1% de la población

o Baja prevalencia médico común poca experiencia en diagnóstico y manejo

o AR puede producir incapacidad y muerte prematura

o 60-90% de AR deterioro progresivo

o 50% de pacientes con AR están incapacitados de trabajar en 10 años

o Mortalidad mujeres con AR pierden 10 años de vida y hombres 4

ARTRITIS REUMATOIDEA

Criterios diagnósticos de AR

1 Rigidez matinal

2 Artritis de tres o más áreas articulares

• Articulaciones de al menos una hora

• IFP, MCF, muñeca, codo, rodilla, MTF, tobillo derecha o izquierda, ↑ volumen o derrame observado por un médico

Criterios diagnósticos de AR

3 Artritis de las articulaciones de la mano

4 Artritis simétrica

∀ ↑ volumen IFP, MCF, muñeca

• Compromiso simultaneo de misma área en ambos lados del cuerpo

Criterios diagnósticos de AR

5 Nódulo reumatoideo

6 Factor reumatoideo

• Nódulos subcutaneos en prominencias óseas o superficies extensoras o yuxtaarticulares visto por médico

• • Factor reumatoideo

positivo x método positivo en < de 5% de normales

Criterios diagnósticos de AR

7 Cambios radiográficos

AR con 4 criterios Por mínimo 6

semanas

• Rx de manos con erosiones u osteoporosis adyacente a articulaciones

Definición de AR precoz• No hay características específicas al inicio• Evaluación clínica dependiente de operador• Signos físicos característicos aparecen con

el tiempo• Criterios ACR sensib con 7 años de

evolución 91%, disminuye a 81% con < de un año de evolución

• AR precoz el FR especif de 91%, pero sensib de 54%, VPP:74% y VPN 81%

Marcadores de persistencia de AR precoz

1) Sexo femenino2) Alto número de articulaciones inflamadas3) Factor reumatoideo positivo4) Velocidad de sedimentación > de 30 mm/h5) Tener criterios de ACR de 1987

Sospecha clínica de AR

1) Paciente con 3 o más articulaciones inflamadas

2) Compromiso de metatarso o metacarpofalángicas

3) Rigidez matinal mayor o igual a 30 minutos

Evaluación basal de actividad de enfermedad y daño en AR

Laboratorio:o VHS, PCRo Factor reumatoideoo A anti-CCPo Hemogramao Glicemiao Creatininemiao Hepáticoo Líquido sinovialo Orina completa

Otroso Evaluación funcional

o calidad de vidao Evaluación global de

actividad de enfermedad del médico y paciente

o Radiografía de articulaciones

Seguimiento de la actividad de la AR

Evaluación global de la actividad de la enfermedad por el paciente

Evaluación global de la actividad de la enfermedad por el médico

Hemograma y VHS; PCR

La progresión del daño radiológico según cada caso en particular

RECOMENDACIONES PARA DERIVACIÓN

• 1 Al inicio • Para corroborar

diagnóstico

• Delinear terapia • Tres veces al año

para evaluar progresión

•2 Duda diagnóstica

•Deben derivarse dentro de la 4 a 6 semanas para

•Definir diagnóstico

•Comenzar el tratamiento

RECOMENDACIONES PARA DERIVACIÓN

• Enfermedad establecida• Erosiones en Rx de manos y pies• No hay respuesta a terapia en 8 a 12

semanas• Estando con fármaco antirreumático

modificador de la evolución de la enfermedad FARME no hay respuesta a 2 a 4 semanas de AINE o ↑ transitorio de prednisona

• Requerir terapia combinada

RECOMENDACIONES PARA DERIVACIÓN

• Requerir inmunosupresores (salvo de 7.5 mg semanal de metotrexate)

• Toxicidad por FARMEs• Manifestaciones extraarticulares ocular,

cutánea, vasculitis, cardíaca, neurológica u otras o tendinosas como rotura

• Al considerar cirugía

• Embarazo

Manifestaciones extra-articulares en AR

Establecer diagnóstico de AR PrecozmenteDocumentar daño y estimar pronóstico

Tratamiento DMARs dentro de tres mesesConsiderar esteroides

Educación y terapía física

Evaluación periódica de la actividad de la enfermedad

Respuesta adecuada

Respuestainadecuada

Cambiar/Agregar DMARs

MTX

Otros Combinación

MTX inadecuado

Combinación Otras

Biológicos

Monoterapía Combinación

Aten

ción

Méd

ica

Prim

aria A t e n c i ó n p o r R

e u m a t ó l o g o

Tratamiento AR

Educación Terapia física

AINEs y Analgésicos

Esteroides

Drogas inmunosupresoras Agentes biológicos

Fármacos antirreumáticos modificadores de la evolución

de la enfermedad

• FARME fármaco que reduce o previene el daño articular, preserva integridad articular y función

• Antimaláricos• Sulfasalazina• Sales de oro• Metotrexato• Leflunomida• Azatioprina

PS:52 ARTRITIS REUMATOIDEA

SS:

Responsable local

Todo beneficiario con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento y en tratamiento tendrá acceso a continuarlo.

OportunidadTratamiento- Inicio de inmediato desde confirmación diagnóstica por especialista

Consulta médica especialistaR: TRAUMAT. REUMATOLOGO, INTERNISTAL: H.CCO, TALCA, LINARES, CAUQ., CONST., PARRAL

ConfirmaNO

SIIPD SIGGES Registro.

TratamientoL: H.CCO, TALCA, LINARES, CAUQ., CONST., PARRAL.R: TRAUMAT. REUMAT., INTERNISTA

SIGGES

Canasta de medicamentos AR -GES

• Metotrexate• Leflunomida• Hidroxicloroquina• Azatioprina• Sulfasalazina

• Ácido fólico

• Prednisona• Calcio y vitaminaD• Paracetamol• Diclofenaco• Ibuprofeno• Celecoxib• Omeprazol• Tramadol

Recomendaciones claves• Diagnóstico y tratamiento precoz en primeros

2 años• Derivación precoz ante sospecha diagnóstica

por Reumatólogo (Talca) antes de 90 días• Evaluación inicial de paciente con AR

confirmada• Evaluación de daño articular• Inicio de tratamiento con diagnóstico

definitivo de AR en no más de un mes• Educación

Recomendaciones claves

• Reposo y ejercicio individualizado en cada paciente

• Terapia ocupacional en todo paciente• Otras modalidades terapéuticas no

farmacológicas no han demostrado utilidad

• Uso de analgésicos y AINEs ayuda sintomática, no reemplazan a FARMEs

Recomendaciones claves

• Corticoides usar en dosis < de 15 mg y por el menor tiempo posible, no como monoterapia, asociado a calcio y vitamina D

• FARMEs deben utilizarse en AR individualizado metotrexato de primera elección

• Tratamiento biológico si falta respuesta a a combinación de FARMEs, exclusivamente por reumatólogos

Problemas y requerimientos AUGE AR

• Sospecha diagnostica adecuada, basarse en guías clínicas y criterios de enfermedad (pocos reumatólogos)

• Todo paciente derivado debe incluir exámenes recientes de hemograma, VHS, glicemia, creatinina, transaminasas y factor reumatoídeo

• Todo control con hemograma, VHS y pruebas hepáticas

• Disponibilidad de educación• Disponibilidad de Kinesiterapia• Disponibilidad de terapia ocupacional• Disponibilidad de radiografías

A medida que aumenta nuestra comprensión de la Artritis Reumatoídea, apreciamos su capacidad de destrucción en la vida de los enfermos y de sus familias.

• Aunque algunos enfermos se recuperan espontáneamente, la mayoría no lo hace.

• No puede ser considerada bajo ningún concepto como una enfermedad benigna.