artroplastia

Resumen.—La artroplastia total de cadera (ATC) es unaintervención coste-efectiva para disminuir el dolor, mejorar lafunción y la calidad de vida de los pacientes con patologíadegenerativa o inflamatoria de la cadera.

La mayoría de sistemas disponibles actualmente son mo-dulares y la fijación de los componentes protésicos al huesopuede conseguirse mediante dos técnicas: la cementación y laosteointegración. Tanto los vástagos cementados como losno cementados pueden ser considerados el patrón oro parala supervivencia a largo plazo; sin embargo, las técnicas no ce-mentadas son hoy en día el método preferido para la mayoríade reemplazos acetabulares. Actualmente la superficie de car-ga con par de fricción metal-polietileno entrelazado es lamás utilizada.

La mayoría de complicaciones después de una ATC son in-frecuentes, y pueden ser prevenidas y tratadas fácilmente.

El objetivo inmediato de la rehabilitación en la fase agudase centra en reducir el dolor, mejorar la movilidad, restaurarla función e identificar y prevenir las complicaciones post-operatorias inmediatas. Las guías clínicas para los pacientesintervenidos de una prótesis de cadera, y más específica-mente los protocolos de ejercicios terapéuticos, varían de-pendiendo de las instituciones u hospitales y del ámbito deactuación.

Una adecuada valoración de los resultados de la artroplas-tia requiere el uso de instrumentos genéricos de medición dela calidad de vida, siendo el más utilizado el Medical Outco-mes Study-Short Form 36, y de instrumentos específicos quesean lo suficientemente sensibles para detectar los cambiosclínicos de interés, como la escala de cadera de Harris (HarrisHip Score).

Los resultados publicados demuestran una mejoría exce-lente tanto clínica, como funcional y radiográfica después dela ATC y aproximadamente el 90 % de las ATC tienen éxito,

en términos de no dolor ni complicaciones a los 10-15 añosde la cirugía.

Palabras clave: artroplastia, cadera, rehabilitación,resultados.

HIP ARTHROPLASTY

Summary.—Total hip arthroplasty (THA) is a cost-effec-tive intervention to decrease pain, improve function and qual-ity of life of the patients with degenerative or inflammatorydisease of the hip.

Most of the currently available systems are modular andfixation of the prosthetic components to the bone may beachieved with two techniques: cementation and osteointe-gration. Both the cemented stems and non-cemented onesmay be considered the gold standard for long term survival.However, the non-cemented techniques are presently thepreferred method for most of cetabular replacements. Cur-rently friction of metal on polyethylene bearing surface isused most.

Most of the complications after a THA are uncommonand may be easily prevented and treated.

The immediate objective of rehabilitation in the acutephase is focused on reducing pain, improving mobility, restor-ing function and identifying and preventing immediately post-operative complications. Clinical guidelines for the patientsoperated on for a hip prosthesis and more specifically thetherapeutic exercise protocols, vary according to the institu-tions or hospitals and action setting.

An adequate assessment of the results of the arthroplastyrequires the use of generic instruments of measurement ofquality of life. That used most is the Medical OutcomesStudy-Short Form 36. It is also necessary to use specific in-struments that are sufficiently sensitive to detect clinicalchanges of interest, such as the Harris Hip Score.

The results published show excellent clinical, functionaland radiological improvement after the THA. Approximately90 % of the THAs are successful in terms of no pain or com-plications at 10 to 15 years of the surgery.

Key words: arthroplasty, hip, rehabilitation, results.

Rehabilitación (Madr). 2007;41(6):280-9280

REVISIÓN

Artroplastia de cadera

E. PAGÈS, J. IBORRA Y A. CUXART

Servicio de Rehabilitación. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona.

Correspondencia:

E. Pagès-BolíbarSección Rehabilitación OsteoarticularServicio de Rehabilitación y Medicina FísicaHospital Vall d’HebronPso. Vall d’Hebron, 119-12908035 BarcelonaCorreo electrónico: [email protected]

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INTRODUCCIÓN

La artroplastia total de cadera (ATC) es uno de losprocedimientos ortopédicos más exitosos que se rea-lizan hoy en día, y es una intervención coste-efectivapara disminuir el dolor, mejorar la función y sobre todola calidad de vida de los pacientes con patología dege-nerativa o inflamatoria de la cadera1. Sir John Charnley,un cirujano ortopédico británico, desarrolló los princi-pios fundamentales de la cadera artificial y se conside-ra el padre de la ATC. Él diseñó una prótesis de caderaa finales de los sesenta que todavía puede tener su in-dicación hoy en día. El número de implantes realizadossigue incrementándose, debido tanto al aumento de laedad de la población como al éxito del procedimiento,y se calcula que se realizan alrededor de 500.000 ATCanualmente en todo el mundo. Es imperativo, por tan-to, para los profesionales de la salud utilizar la medi-cina basada en la evidencia, integrando la literatura cien-tífica, la experiencia clínica y las preferencias de lospacientes, para seleccionar las intervenciones y tra-tamientos más efectivos con el fin de mejorar la re-cuperación del paciente después de un reemplazo ar-ticular2.

La articulación de la cadera es una enartrosis dondela cabeza femoral se articula con el acetábulo, permi-tiendo un movimiento suave en múltiples planos. Cual-quier condición que afecte alguna de estas estructuraspuede conducir al deterioro de la articulación, y éste asu vez producir deformidad, dolor y pérdida de función.Aunque la artrosis es la patología que más frecuente-mente afecta a la cadera, otras condiciones o patologíasque pueden afectarla son: artritis inflamatorias, displa-sias, enfermedad de Perthes, traumatismos, neoplasiasy osteonecrosis. La ATC es una intervención donde lassuperficies articulares afectadas son reemplazadas conmateriales sintéticos, y así mejora el dolor, la cinemáti-ca articular y la función.

La ATC es una intervención electiva que debería serconsiderada como una opción entre otras alternativas.La decisión para realizarla debe tomarse teniendo enconsideración tanto los riesgos como los beneficios po-tenciales. La comprensión minuciosa tanto del proce-dimiento como de los resultados esperados es una par-te importante del proceso de decisión. En el pacienteadecuado la ATC puede ser una intervención que cam-bia su vida al mejorar el dolor, la función y la calidad devida.

TIPOS DE ARTROPLASTIAS Y AVANCESQUIRÚRGICOS

Todas las ATC consisten en un componente femoral,un componente acetabular y una superficie de carga orozamiento. La mayoría de sistemas disponibles actual-

mente son modulares, con componentes separados fe-morales (vástago y cabeza) y acetabulares (cúpula einserto). Ello proporciona al cirujano una enorme fle-xibilidad intraoperatoria ante cualquier dificultad o va-riación anatómica. Existen gran variedad de modelosdisponibles que reflejan diferentes filosofías en relacióncon el tipo de fijación, diseño y materiales.

La fijación de los componentes protésicos al huesopuede conseguirse mediante dos técnicas; la primerautiliza cemento y la segunda, introducida en los añosochenta, se basa en el crecimiento óseo en la superficieporosa del implante que ha sido ajustado al hueso, laosteointegración.

La mayoría de componentes acetabulares utilizadoshoy en día son no cementados y porosos. Una cúpulahemisférica y porosa de metal se inserta en el acetábu-lo y se ajusta el inserto modular de polietileno de altadensidad, que se articula con una cabeza femoral esféri-ca altamente pulida. Muchos diseños permiten la inser-ción de tornillos para mejorar la fijación del compo-nente. Los implantes acetabulares cementados depolietileno sólo son utilizados actualmente en algunospacientes ancianos con pobre stock óseo. Duranteaños la superficie de carga estándar ha sido una cabezafemoral metálica articulada con un inserto acetabularde polietileno de alta densidad. Para evitar el desgaste ylos detritus generados se han desarrollado nuevas su-perficies, y de ellas la más ampliamente utilizada es la depolietileno altamente entrelazado o reticulado. Otrostipos de componentes acetabulares recientes son com-binaciones de cerámica-polietileno, cerámica-cerámica,y metal-metal. En todos los casos los resultados clínicosa corto plazo son buenos, pero son necesarios estudiosa largo plazo para compararlos con el metal-polietileno.

Los componentes femorales cementados fueron elpatrón oro hasta finales de los ochenta y principios delos noventa, cuando se publicaron resultados excelen-tes y de durabilidad para los no cementados. Estos úl-timos son el implante de elección en pacientes jóvenesy con buen stock óseo, mientras que los cementadosson apropiados para pacientes ancianos, con baja de-manda física y pobre stock óseo.

Los implantes no cementados son típicamente poro-sos, ya sean limitados a la porción proximal del vástagofemoral o de toda su superficie. La cabeza femoral sue-le ser de cobalto-cromo altamente pulido y de múlti-ples diámetros.

El éxito a largo plazo de la ATC depende de la fija-ción del componente protésico y de la cantidad de de-tritus de desgaste generados por la superficie de roda-miento/carga. Los esfuerzos para mejorar la función y lasupervivencia de las prótesis se han centrado en estosimportantes aspectos del diseño protésico. Los avancestanto en las técnicas de cementación femoral como enel diseño de los vástagos cementados han conseguidoresultados de supervivencia a los 10 años casi perfectos

PAGÈS E ET AL. ARTROPLASTIA DE CADERA

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(98 %), y una buena supervivencia (93 %) a los25 años3-6. Tasas de supervivencia comparables se hanobtenido utilizando técnicas sin cementación para elcomponente femoral7,8. En el componente acetabularlas tasas de supervivencia a los 10 años son similarespara las técnicas cementadas (95 %) y no cementadas(95-100 %); sin embargo, a los 15 años las técnicas sincementación (85-94%) son mejores que las cementadas(70-95 %)3,4,9,10. En definitiva, tanto los vástagos cemen-tados como los no cementados pueden ser considera-dos el patrón oro para la supervivencia a largo plazo;sin embargo, las técnicas no cementadas son hoy endía el método preferido para la mayoría de reemplazosacetabulares.

Mejorías en la tecnología del componente femoralno cementado han incluido el uso de capas porosascircunferenciales, una tendencia hacia aleaciones metá-licas menos rígidas y más biológicamente inertes (alea-ciones de titanio) y un mayor uso de la modularidadpara permitir diferentes longitudes de extremidades,compensadas opciones de tamaño de la cabeza femo-ral y diferentes opciones de superficies de rodamientocon la cabeza femoral. Estas ventajas han dado lugar auna opción de vástagos femorales que son relativamen-te biológicamente inertes, tienen excelentes propieda-des de osteointegración ósea y son más similares a losmodelos de elasticidad del hueso.

Las preocupaciones sobre los detritus del desgastedel polietileno y la osteolisis, asociados con las superfi-cies de carga tradicionales metal-polietileno, han su-puesto la aparición de superficies de carga con pares defricción alternativos como el metal-polietileno entrela-zado, metal-metal y cerámicos. El polietileno entrelaza-do ha demostrado mayor resistencia al desgaste y ac-tualmente es el utilizado más frecuentemente11.

Las articulaciones de cerámica-polietileno, que utili-zan polietileno entrelazado, producen menos fricción ymenos partículas de desgaste12. Diferentes estudios13

han demostrado que a los dos o tres años no hay casidesgaste detectable radiológicamente. Superficies me-tal-metal producen menos fricción y tienen menos tasasde desgaste, por lo que se están utilizando en pacien-tes jóvenes y activos. Estudios con seguimientos de 5 a10 años están demostrando resultados excelentes14.

Por último, recientemente se está produciendo unresurgimiento de las técnicas de resurfacing o prótesisde superficie para las artroplastias de cadera, que utili-zan pares de fricción metal-metal y mínima resecciónósea. Se proponen como ventajas que se restaura laanatomía normal, se maximiza la propiocepción, dismi-nuye la tasa de luxación y facilita el recambio o revisiónde la prótesis15. Faltan también estudios a largo plazo deresultados.

El procedimiento quirúrgico de la ATC ha ido evolu-cionando desde su introducción. Se han descrito unagran variedad de abordajes, pero actualmente sólo

unos pocos se realizan rutinariamente, siendo el pos-terolateral y lateral los más utilizados. En el primero,también llamado de Kocher-Langenbeck, los músculosabductores de la cadera quedan intactos, pero la tasade luxación ha sido históricamente superior, mientrasque en el lateral o de Hardinge se realiza la incisión dela porción anterior de los abductores y se ha asociadoa un mayor riesgo de cojera y osificación heterotópi-ca16,17.

Recientemente, se han desarrollado las técnicas mí-nimamente invasivas, en las que la incisión quirúrgicase reduce a unos 10 cm o menos. Las ventajas pro-puestas para utilizar una incisión menor son la dismi-nución de pérdida sanguínea, de la duración de la in-tervención y del trauma quirúrgico, y la más rápidarehabilitación, disminución de la estancia hospitalaria yla reducción de costes18,19. Existen sin embargo estudiosque no demuestran estas diferencias20. Las desventajaspotenciales son la visualización limitada, la malposiciónde los componentes, el aumento del trauma cutáneo yla dificultad para determinar la longitud de las extremi-dades. No existen estudios a largo plazo que evalúeneste abordaje.

La navegación quirúrgica también está siendo de-sarrollada en la ATC y sus beneficios potenciales sonmejorar la exactitud de la posición de los componen-tes, sobre todo acetabular, e incisiones menores, ya quela visualización directa no es necesaria21. Las desventa-jas son la mayor duración de la cirugía y el aumento decostes. Obviamente tampoco existen estudios a largoplazo para comparar resultados.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

La ATC está indicada en pacientes con patología decadera, que condiciona dolor persistente e incapaci-tante y disminución significativa de las actividades de lavida diaria (AVD) y la calidad de vida, en los que ha fraca-sado un tratamiento conservador o quirúrgico previo.Pacientes con importante deformidad y limitación dela movilidad pueden ser también candidatos al reempla-zo articular si la discapacidad resultante es considerable.

La edad en sí misma no es una contraindicación pararealizar una artroplastia, y ésta se puede indicar portanto en pacientes de todas las edades (excepto antesde la finalización del crecimiento), pero debido a la po-sibilidad de fallo de la prótesis con el tiempo es prefe-rible retrasar el procedimiento el máximo posible.

La ATC está contraindicada en casos de infección ac-tiva (local o sistémica), enfermedades médicas preexis-tentes significativas (por ejemplo, infarto agudo de mio-cardio reciente o angina inestable, insuficiencia cardíacao anemia severa), inmadurez esquelética, paraplejía otetraplejía y debilidad muscular permanente o irreversi-ble en ausencia de dolor.


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La ausencia de masa muscular abductora de la cade-ra, un déficit neurológico progresivo y la obesidad mór-bida son consideradas contraindicaciones relativas.

COMPLICACIONES

Afortunadamente, la mayoría de complicaciones des-pués de una ATC son infrecuentes, y pueden ser preve-nidas y tratadas fácilmente si se piensa en ellas y se re-conocen.

Existen múltiples complicaciones que se pueden pro-ducir durante y después de una ATC, tanto en el post-operatorio inmediato como a largo plazo (tabla 1).

Entre las complicaciones intraoperatorias, relativa-mente específicas de este tipo de cirugía, cabe desta-car las siguientes:

1. Fracturas: su incidencia varía del 0,1 al 1 % en elcaso de componentes cementados y del 3 al 18 % paralos no cementados22. La mayoría se producen en el fé-mur y pueden requerir osteosíntesis con tornillos oplacas.

2. Lesiones nerviosas: la incidencia en las ATC pri-marias varía del 0 al 3 %23. La más frecuente es la lesióndel nervio ciático, siendo la rama peroneal más suscep-tible de lesionarse que la tibial. También pueden afec-tarse los nervios femoral, obturador y glúteo superior.La cirugía previa, las displasias del desarrollo de la cade-ra, el alargamiento de extremidades, la obesidad y elsexo femenino parecen ser factores de riesgo. La causaes desconocida en un 50 % de los casos, pero en otrospuede ser producida por compresión, traumatismo di-recto, excesivo alargamiento de la extremidad, isque-mia, lesión térmica secundaria al cemento o luxación.En caso de sospecharse compresión por hematoma,excesivo alargamiento o laceración nerviosa puede sernecesaria la revisión quirúrgica. En los demás casos seránecesaria una conducta expectante. El pronóstico derecuperación es variable y está directamente relacio-nado con el grado de lesión. La recuperación completase produce en aproximadamente el 41 % de los casos,y en otro 44 % sólo persiste un déficit leve. El 15 % res-tante presentará como secuelas paresia muscular y/odisestesias persistentes con afectación de la marcha24.

3. Lesiones vasculares: su incidencia es muy baja, del0,2 al 0,3 %, pero puede ser grave25. Los vasos que sepueden afectar son los ilíacos y femorales y las arteriasfemoral profunda, obturadora y glútea superior.

4. Hipotensión relacionada con el uso de cemento(polimetilmetacrilato) femoral: la incidencia es inferioral 5 % y los vástagos femorales largos son un factor deriesgo importante26. La principal causa se cree que esla embolización de grasa y detritus medulares óseos yotras causas contribuyentes son la liberación de pros-taglandinas y anafilotoxinas.

Entre las diferentes complicaciones postoperatoriasposibles destacan las siguientes:

1. Enfermedad tromboembólica: es la complicaciónque presenta el riesgo más elevado de mortalidad pe-rioperatoria después de una ATC. La incidencia detrombosis venosa profunda de extremidades inferioresvaría del 70 al 8 %. Sin profilaxis, la mortalidad periope-ratoria por embolia pulmonar es del 2 al 3 %. Con pro-filaxis de sólo 7 a 10 días hay una tasa de embolia pul-monar del 0,1 % hasta los 90 días postoperatorios27. Laprevención es fundamental para disminuir el riesgo detromboembolismo después de una ATC y las medidasprofilácticas utilizadas hoy en día incluyen bajas dosis deheparina no fraccionada, heparinas de bajo peso mo-lecular (las más utilizadas hoy en día), heparina sintéti-ca pentasacárido fondaparinux, anticoagulantes orales ysistemas de compresión neumática intermitente. Laprofilaxis debe empezarse antes de la cirugía y conti-nuarse hasta que el paciente deambula correctamente.Recientes metaanálisis aconsejan continuar la profilaxiscon heparina de bajo peso molecular después de unaATC hasta los 28-42 días postcirugía28,29.

2. Infección: puede ser la complicación más devasta-dora y costosa y la incidencia en la ATC primaria varíadel 0,4 al 1,5 %30. El tratamiento normalmente requierela retirada de la prótesis, la estabilización de la articula-ción, la administración de tratamiento antibiótico en-dovenoso de 5 a 6 semanas y la implantación de unanueva prótesis. En determinados casos, tras la retiradade la prótesis, deberá realizarse una artrodesis. A pesardel tratamiento la reinfección puede producirse en ta-sas del 25 % a corto y largo plazo31.

3. Luxación: la incidencia global en las artroplastiasprimarias varía del 0 al 2 %32. La mayoría son luxacio-nes posteriores, típicamente producidas por maniobrasde flexión, aducción y rotación interna de la pierna,mientras que las luxaciones anteriores son menos fre-cuentes y se producen en extensión, aducción y rota-ción externa. Históricamente, la tasa de luxación enabordajes posterolaterales era mayor que la de losabordajes laterales modificados. Un abordaje postero-



TABLA 1. Complicaciones

Intraoperatorias Postoperatorias

Fracturas Enfermedad tromboembólicaLesiones nerviosas InfecciónLesiones vasculares LuxaciónHipotensión debida Osteolisis y desgaste

a cementación Aflojamiento asépticoFractura periprotésicaFractura/fallo prótesisDismetríaOsificación heterotópica

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lateral con reparación de la cápsula posterior puededisminuir la incidencia a menos del 1 % y ser compara-ble al abordaje lateral modificado32. Además del abor-daje quirúrgico, otros factores de riesgo de luxaciónpueden ser el diseño, la orientación y el alineamientodel implante, así como el estado de los tejidos blandos,en especial de los abductores. Además, factores pro-pios del paciente que se asocian con riesgo elevado deluxación son el sexo femenino, la edad y el anteceden-te quirúrgico previo33. El tratamiento depende de lacausa y dirección de la luxación. El primer episodio deluxación puede tratarse mediante reducción cerradasimple. Estas luxaciones precoces (en los tres primerosmeses del postoperatorio) suelen tratarse con éxitosin recurrencia en el 60 a 70 % de los casos33. En lasluxaciones de repetición puede ser necesaria una orte-sis durante algún tiempo. En el caso de que la luxaciónsea debida a fallo o malalineación del implante, excesi-va laxitud del tejido blando o inestabilidad recurrente,el tratamiento quirúrgico es a menudo necesario. Si lacausa está bien definida, en el 80 % de los casos la rein-tervención tendrá éxito33.

4. Osteólisis y desgaste: la osteólisis es un proceso enel que el hueso se reabsorbe como respuesta biológicaa los detritus generados por el desgaste, y es la com-plicación a largo plazo más frecuente después de unaATC y la causa más significativa de fallo o fracaso delimplante. La incidencia varía ampliamente dependiendode múltiples factores, como los materiales y el diseñodel implante, el tipo de fijación y la técnica quirúrgica.Suele ser asintomática a menos que evolucione a unaflojamiento aséptico. Cuando se acompaña de dolorgeneralmente refleja pérdida de fijación del implante ouna fractura patológica, y en ocasiones puede ser con-secuencia de una sinovitis reactiva. Patogénicamente losdetritus producidos por el desgaste son fagocitados pormacrófagos que al activarse liberan factores osteolíticosy estimulan los osteoclastos reabsorbiendo el huesocircundante34,35. Como consecuencia se pueden produ-cir micromovimientos que a su vez liberarán detritus dedesgaste adicionales, y ello conducirá a la pérdida de fi-jación del implante, fracturas patológicas, etc. Para pre-venir esta complicación, y dado que el origen más fre-cuente del detritus es el polietileno de la articulaciónentre la cabeza femoral y el acetábulo, nuevos polieti-lenos con mayor resistencia al desgaste y la alternanciade las superficies de carga, como cerámica en polietile-no, cerámica en cerámica y metal en metal, se han uti-lizado para intentar enlentecer o parar el desgaste y losdetritus. Todavía son necesarios seguimientos clínicos alargo plazo para valorar los resultados. Actualmente,una vez se ha producido la osteólisis y si el paciente essintomático, el tratamiento de elección es quirúrgico,aunque la indicación depende de múltiples factores. Seestán investigando tratamientos no quirúrgicos, entre

los que destaca el uso de bifosfonatos, que en modelosanimales han demostrado que reducen significativamen-te la incidencia de resorción osteoclástica36.

5. Aflojamiento aséptico: la pérdida de fijación oaflojamiento aséptico es el principal problema a largoplazo después de una ATC. Aunque la principal causaes el desgaste de los componentes protésicos, otrasposibles causas son la pobre estabilidad inicial del im-plante, la baja calidad del diseño, factores del paciente(edad, peso, nivel de actividad, enfermedades médicasprevias, etc.) y fallos de la fijación. En las prótesis nocementadas una mala técnica de cementación o la fati-ga o rotura del cemento pueden ser una causa. En con-junto, la incidencia es muy variable. Los avances en lascaracterísticas de las superficies de carga, diseños delas prótesis, técnicas quirúrgicas y selección de los pa-cientes han supuesto una disminución de la incidencia.Clínicamente pueden no existir síntomas, pero en mu-chas ocasiones el aflojamiento aséptico se asocia al do-lor. El aflojamiento del componente femoral típica-mente produce dolor profundo en la cara proximal einterna del muslo, que empeora con la carga de la ex-tremidad. Es importante realizar el diagnóstico diferen-cial con la infección, por lo que en el momento de larevisión quirúrgica de la prótesis deben realizarse cul-tivos.

6. Fractura periprotésica: es una complicación post-operatoria rara cuya incidencia en las artroplastias pri-marias es menor del 1 %. Se producen más frecuente-mente en el componente femoral, en zonas de lesionesosteolíticas o en áreas donde existe más estrés (porejemplo perforación cortical). El tratamiento puede serconservador o quirúrgico, ya sea revisión de la próte-sis o sistemas de fijación interna. Debido a la varia-bilidad de estas fracturas, su manejo debe ser indivi-dualizado y tener en consideración múltiples factoresincluyendo: edad y demanda física del paciente, alinea-miento de la extremidad, localización de la fractura,calidad y defectos óseos, tipo de fijación y estabilidaddel implante. El tratamiento conservador es adecuadoen fracturas estables alrededor de prótesis bien fijadasy funcionales, mientras que el tratamiento quirúrgico serealizará en fracturas inestables mediante fijación in-terna o fracturas asociadas a pérdida de fijación dela prótesis, requiriendo este caso la revisión del im-plante37.

7. Fractura/fallo de la prótesis: es consecuencia de lacarga repetitiva sobre materiales poco resistentes ala fatiga, pero otros factores predisponentes son el so-brepeso del paciente, la actividad física elevada y la po-bre fijación o estabilidad de la prótesis38. La prevalenciade fracturas del componente femoral se estima del0,27 % en estudios retrospectivos39, sin embargo losnuevos materiales de los vástagos prácticamente haneliminado esta complicación.



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8. Dismetría de extremidades: es uno de los princi-pales problemas tanto para el cirujano como para el pa-ciente y puede requerir un alza para evitar la cojera, eldolor lumbar y la utilización de un bastón para la mar-cha. No hay consenso en qué constituye una diferenciade longitud significativa, pero se ha de aceptar comotal la que afecta adversamente a la función del pacien-te40. Preoperatoriamente debe realizarse la mediciónde la longitud de las piernas, así como la evaluación deotros factores que pueden afectarla (por ejemplo es-coliosis, oblicuidad pélvica y contractura de aductores).En ocasiones la dismetría percibida por el paciente noes real, sino funcional, y es debida a debilidad muscularde la cadera en el postoperatorio inmediato, por lo quela rehabilitación debe enfatizar la progresiva potencia-ción de la musculatura.

9. Osificación heterotópica (OH): es el proceso porel que el tejido blando se osifica. Después de una ATCtípicamente se produce alrededor del cuello femoral yadyacente al trocánter mayor. La incidencia varía am-pliamente y puede ser de hasta el 90 % cuando se eva-lúa en poblaciones de alto riesgo41. Se han identificadolos siguientes factores de riesgo para la OH: sexo mas-culino, osteoartritis hipertrófica bilateral, antecedentede OH en la cadera, artrosis postraumática con osteo-fitosis, espondilitis anquilosante, hiperostosis esquelé-tica idiomática difusa, enfermedad de Paget y el aborda-je lateral de la cadera42. Recientes estudios handemostrado que el tipo de fijación no afecta la inciden-cia de OH43,44. Clínicamente la rigidez es el síntoma másfrecuente, mientras que el dolor es raro. La mayoríade pacientes son asintomáticos, pero algunos puedentener signos de inflamación (fiebre, eritema, calor e hi-persensibilidad cutánea). En casos de OH severas sepuede detectar un aumento de las fosfatasas alcalinas(> 250 IU/l) a las 12 semanas del postoperatorio. Laevaluación es radiológica y se clasifica en 4 grados, don-de el último representa la anquilosis de la cadera45. En laprevención de esta complicación es fundamental identi-ficara los pacientes de riesgo para realizar profilaxis aser posible a las 24-48 horas de la intervención. Se handemostrado efectivos para la profilaxis tanto los antiin-flamatorios no esteroideos, siendo el más eficaz la in-dometacina a dosis de 75 a 100 mg al día durante unao dos semanas tras la intervención46, como la radiaciónexterna a dosis única en las primeras 24 a 72 horas47.

Finalmente también pueden producirse complica-ciones derivadas de cualquier cirugía mayor, como lasrelacionadas con la anestesia, con las patologías médi-cas preexistentes, pérdida de sangre, reacción transfu-sional, etc.

Un estudio prospectivo reciente de más de 6.700 pa-cientes intervenidos de ATC ha demostrado una mor-talidad a los 30 días de la intervención del 0,7 %48.

TRATAMIENTO REHABILITADOR

Hay poca evidencia científica que demuestre útil eluso de la educación preoperatoria multidisciplinarcomo herramienta para mejorar los resultados post-operatorios inmediatos (dolor, función y ansiedad) y laestancia hospitalaria tras una ATC49. Pocos estudios hanexaminado el efecto de las intervenciones medianteejercicios preoperatorios en el resultado funcional. Unensayo clínico controlado y aleatorizado reciente de pa-cientes programados para ATC demuestra que la reali-zación de ejercicio previo mejora significativamente lafunción física y el dolor, la fuerza y la movilidad50.

Existen diferentes enfoques de tratamiento despuésde una ATC y varían ampliamente dependiendo de ladisponibilidad de recursos, sin embargo los objetivos dela rehabilitación son similares en todos ellos y las reco-mendaciones principales se enumeran en la tabla 2. Elobjetivo inmediato de la rehabilitación en la fase agudase centra en reducir el dolor, mejorar la movilidad, res-taurar la función e identificar y prevenir las complica-ciones postoperatorias inmediatas51. La fase postopera-toria precoz también incluye la educación del pacientesobre el apoyo y las maniobras o precauciones antilu-xantes y una evaluación de las necesidades de adapta-ciones y recursos en el domicilio51.

Para alcanzar este objetivo la movilización precoz esel gold standard o patrón oro del tratamiento rehabilita-dor. Incluso los pacientes mayores con distintas comor-bilidades toleran un programa de rehabilitación intensa,



TABLA 2. Rehabilitación. Recomendaciones

1. La realización de ejercicio previo mejora la función física,el dolor, la fuerza y la movilidad

2. Si la estabilidad de la prótesis, la herida operatoria y elestado general lo permiten, el tratamiento rehabilitadorse debe iniciar precozmente en todos los pacientesdurante el postoperatorio inmediato

3. El apoyo total está recomendado para la mayoría depacientes intervenidos de ATC primaria cementada o nocementada en ausencia de otros factores ocomplicaciones

4. La limitación del balance articular (flexión > 90°), lasposiciones potencialmente luxantes a evitar (aducciónsobrepasando la línea media, extensión y rotaciónexterna, flexión y rotación interna) y las restricciones deactividad se aconsejan hasta los tres meses de la cirugía

5. Se debe aconsejar a los pacientes continuar con elprograma de ejercicio terapéutico al menos durante unaño después de la cirugía

6. Se recomiendan actividades de baja demanda comonadar, ciclismo o paseos a velocidad confortable,descartándose actividades de alta demanda como fútbol,balonmano y jockey

ATC: artroplastia total de cadera.

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Pepita

Resaltado

que permite alcanzar en un período corto de tiempouna recuperación funcional óptima con una corta es-tancia hospitalaria52,53. En la mayoría de estudios pu-blicados esta recuperación funcional óptima se alcanzaentre el tercer y el octavo día, aunque hay estudios re-cientes en artroplastias primarias no complicadas quereducen la estancia hospitalaria hasta 1,3 días sin com-prometer el proceso de rehabilitación54.

Tras una ATC, por tanto, si la estabilidad de la pró-tesis, la herida operatoria y el estado general lo permi-ten, el tratamiento rehabilitador se inicia precozmenteen todos los pacientes durante el postoperatorio inme-diato55. Se realizará sedestación en silla y bipedestacióncon carga parcial progresiva ayudada de dos bastonesentre el segundo y el cuarto día en los casos de artro-plastia primaria de cadera. En este período se realizaránejercicios isométricos de glúteos y cuádriceps y se ree-ducarán paralelamente las AVD y las transferencias55,56.

Las guías clínicas para los pacientes intervenidos deuna prótesis de cadera, y más específicamente los pro-tocolos de ejercicios terapéuticos, también varían de-pendiendo de las instituciones u hospitales y del ámbitode actuación56-58. Aunque se han realizado ensayos clíni-cos controlados para determinar el protocolo más efi-caz después de una ATC, no se han hecho ni en la faseaguda ni en la postoperatoria en Unidades de Rehabili-tación, de convalecencia o en el propio domicilio. Mu-nin et al53 demostraron que el ingreso precoz en Uni-dades de Rehabilitación estaba asociado con unaconsecución más rápida de los objetivos; sin embargo,no existen estudios que hayan evaluado prospectiva-mente el beneficio de la rehabilitación en régimen deingresado después de una ATC.

Las restricciones al apoyo después de la cirugía sebasan típicamente en las preferencias individuales de loscirujanos y han sido cuestionadas después de las ATCprimarias59. Se ha demostrado que el apoyo total trans-mite mínimas fuerzas a través de la cadera y no afectaadversamente a la osteointegración o a la estabilidad dela prótesis60, por tanto el apoyo total está recomenda-do para la mayoría de pacientes intervenidos de ATCprimaria cementada o no cementada en ausencia deotros factores o complicaciones. Si se trata de una re-prótesis, este último término se consensuará con el ci-rujano ortopédico, pero suele permitirse la carga par-cial (hasta 30 kg).

Las restricciones del balance articular o movilidaddespués de una ATC se prescriben rutinariamente; sinembargo, no existen datos específicos sobre las carac-terísticas o duración de estas precauciones. Con inde-pendencia del abordaje quirúrgico, una vez la curacióndel tejido blando es completa, generalmente se aceptaque el riesgo de luxación de cadera es mínimo. A pesarde esto, la limitación del balance articular (flexión> 90°), las posiciones potencialmente luxantes a evitar(aducción sobrepasando la línea media, extensión y ro-

tación externa, flexión y rotación interna) y las restric-ciones de actividad se aconsejan hasta los tres meses dela cirugía. Se asume, aunque no está bien estudiado, quelos pacientes con enfermedades del tejido conectivo,historia previa de luxación o cirugía de revisión, tienenmayor riesgo de luxación, y también que la técnica y elabordaje pueden influir (un abordaje anterior, lateralmodificado o técnicas mínimamente invasivas disminu-yen el porcentaje de luxaciones), de manera que las res-tricciones deberían prescribirse de manera individuali-zada. En los casos necesarios el paciente deberá utilizaradaptaciones de terapia ocupacional que le permitanrealizar las AVD con restricción de la movilidad en losrangos de seguridad o protección articular56.

La eficacia de las intervenciones de rehabilitaciónpara disminuir o evitar los déficits y la limitación funcio-nal a largo plazo tampoco está bien estudiada. Un nú-mero limitado de ensayos prospectivos61 ha examinadolos diferentes enfoques, momentos de actuación y fre-cuencia de intervenciones específicas. En ellos el trata-miento prolongado en el tiempo mejoró la función físi-ca, la calidad de vida y disminuyeron la discapacidadglobal. En pacientes ancianos el déficit persistente defuerza y equilibrio después de una artroplastia aumen-ta el riesgo de caídas62, por lo que se debe aconsejar alos pacientes continuar con el programa de ejercicio te-rapéutico al menos durante un año después de la ciru-gía62,63. Sin embargo, todavía tiene que determinarse sila rehabilitación en régimen ingresado, ambulatoria odomiciliaria tiene resultados superiores a largo plazo yen la satisfacción del paciente.

El impacto a largo plazo del ejercicio y la actividadfísica en la longevidad del implante y en la calidad devida del paciente es probablemente el aspecto de la re-habilitación después de una ATC menos comprendido.Las suposiciones sobre el desgaste y el fallo protésicoestán basadas en pruebas de materiales in vitro, modelosmatemáticos indirectos y estudios retrospectivos, te-niendo todos estos métodos sus limitaciones. En la ac-tualidad, a los pacientes se les aconseja rutinariamenteque eviten actividades deportivas que generen fuerzasde compresión o rotación elevadas, o que los sometana riesgo de lesión de la articulación reemplazada. Dis-tintos autores64,65 recomiendan actividades de baja de-manda como nadar, ciclismo o paseos a velocidad con-fortable, descartándose actividades de alta demandacomo el fútbol, el balonmano, el jockey, etc. Incluso enactividades como el paseo rápido, el ciclismo, el sende-rismo o el jogging no existe consenso.

RESULTADOS

Ha habido un cambio en la medición de los resulta-dos después de una artroplastia, desde la tradicional,definida por el cirujano y basada en los déficits, hasta la



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más centrada en el paciente y que incorpora sus expec-tativas y satisfacción. Históricamente los instrumentosseleccionados para medir resultados después de unaATC estaban basados en las percepciones del cirujanode la importancia relativa de ciertos síntomas y défi-cits, estaban orientados a la técnica (balance articular,hallazgos radiológicos o supervivencia), no estaban vali-dados, se centraban en los déficits (especialmente eldolor) y no medían la función de manera uniforme.

La valoración anatomofuncional es insuficiente paraconocer la contribución del tratamiento rehabilitadorasociado a la artroplastia de sustitución en la mejora dela salud de estos pacientes. Una adecuada valoraciónde los resultados de la artroplastia requiere el uso de ins-trumentos genéricos de medición de la calidad de vida,capaces de valorar las diversas dimensiones del bienes-tar relacionadas con la salud y de instrumentos espe-cíficos que sean lo suficientemente sensibles para de-tectar los cambios clínicos de interés en el estado delos pacientes66,67.

Probablemente, el instrumento genérico más difun-dido actualmente es el Medical Outcomes Study-ShortForm 36 (MOS SF-36)68. Este instrumento se ha utiliza-do ampliamente en las enfermedades de cadera y rodi-lla y sus propiedades clinimétricas (fiabilidad, validez ysensibilidad a los cambios) han sido bien estudiadas enlos problemas de estas articulaciones, dado su frecuen-te uso como patrón oro para la validación de otros ins-trumentos.

El instrumento específico más utilizado, con gran di-ferencia, para evaluar los resultados tras la artroplastiade cadera es la escala de cadera de Harris (Harris HipScore, HHS), a pesar de la escasez de trabajos sobre suspropiedades clinimétricas66,67. La HHS fue introducidaen 1969 para valorar la patología traumática de caderaa partir de 4 dimensiones, dolor, función, deformidad yamplitud del movimiento, que reciben diferentes pon-deraciones en función del juicio clínico de sus autores.Esta escala es un instrumento válido y sensible a loscambios en pacientes en rehabilitación tras artroplastiade cadera.

Los pacientes con mayores expectativas de alivio deldolor y de mejoría de la marcha después de la cirugíatienen mayores niveles de satisfacción que aquéllos queesperan mejorar actividades no esenciales69. Además,los pacientes con mejores resultados tienden a tenermayor satisfacción69. Por tanto, las medidas de resulta-dos deben dirigirse a las expectativas y satisfacción delpaciente, pero comprendiendo que las expectativaspueden cambiar con el tiempo70.

Los resultados publicados demuestran una mejoríaexcelente tanto clínica, como funcional y radiográficadespués de la ATC. Estos resultados varían dependien-do del tipo de prótesis y fijación, de la técnica quirúr-gica y los biomateriales, de la edad del paciente y demuchos otros factores. La ATC puede realizarse satis-

factoriamente en pacientes tanto muy jóvenes comoancianos de más de 80 años71-74. Sin embargo, los pa-cientes jóvenes y activos deben ser conscientes de laposibilidad de fallo prematuro de la prótesis si no re-ducen los niveles de actividad71,72.

En general, aproximadamente el 90% de las ATC tie-nen éxito en términos de no dolor ni complicacionesa los 10 a 15 años de la cirugía. Algunos pacientes con-tinúan con su prótesis incluso después de 25 años deuso. Se espera que estos resultados sigan ampliándose,utilizando las técnicas quirúrgicas y prótesis actuales.Además, la satisfacción del paciente después del pro-cedimiento es extremadamente alta69.

El objetivo final de los estudios de resultados es te-ner datos clínicamente útiles y válidos para poder in-formar al paciente y a los proveedores de salud, y ayu-dar en la toma de decisiones sobre los diferentesprocesos.

Los autores declaran que no existe conflictode intereses.

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