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UniSALESIANO
Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium
Curso de Enfermagem
CINTIA RODRIGUES
JEAN KÁSSIO MOREIRA DA SILVA
WELLINTON FERNANDO PEREIRA
AS AÇÕES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM FRENTE À PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA
LINS - SP
2017
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CINTIA RODRIGUES
JEAN KÁSSIO MOREIRA DA SILVA
WELLINTON FERNANDO PEREIRA
AS AÇÕES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM FRENTE À PREVENÇÃO
DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA
LINS - SP
2017
Trabalho de conclusão de curso
apresentado a Banca examinadora do
Centro Universitário Católico Salesiano
Auxilium. Curso de Enfermagem sob a
orientação do Prof° Me. Paulo Fernando
Barcelos Borges e Profª. Ma. Jovira Maria
Sarraceni.
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CINTIA RODRIGUES
JEAN KÁSSIO MOREIRA DA SILVA
WELLINTON FERNANDO PEREIRA
AS AÇÕES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM FRENTE À PREVENÇÃO DE
PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA.
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, para
obtenção do título de Bacharel em Enfermagem.
Aprovada em: ____/____/ 2017.
Banca Examinadora:
Prof° Orientador: Paulo Fernando Barcelos Borges
Titulação: Mestre em Enfermagem pela Universidade Estadual Paulista - UNESP
Botucatu.
Assinatura: ______________________________
1° Prof (a): ______________________________________________________
Titulação:____________________________________________________________
__________________________________________________________
Assinatura: ______________________________
2° Prof (a): ______________________________________________________
Titulação:____________________________________________________________
__________________________________________________________
Assinatura: _____________________________
5
Dedico à minha família, por acreditar em mim, muitas vezes me
senti fraca e cansada e vocês de uma alguma maneira me deram forças
para seguir. Mãe, você é tudo na minha vida, sеυ cuidado е dedicação
fоі essencial para esse percurso. Irmã Carina, agradeço por estar sempre
ao meu lado, afinal o que seria do meu TCC sem você, rs. Ao meu noivo
Marlon pelo seu apoio e carinho. Ao meu pai, que aonde quer que esteja,
tenho certeza que está muito orgulhoso. E a você me filho(a), meu
maior presente, estou ansiosa para a sua chegada. Aos meus
companheiros Jean e Welinton, enfim foram 5 anos de muita luta. Ao
nosso orientador Paulo Fernando Barcelos Borges que foi peça chave
para a conclusão desse trabalho.
Cintia Rodrigues
Dedico este trabalho de conclusão da graduação aos meus pais,
irmãos, familiares e amigos que de muitas formas me incentivaram e
ajudaram para que fosse possível a concretização deste sonho.
Jean Kassio Moreira da Silva
Dedico este trabalho primeiramente a mim, que muitas vezes tive
que sacrificar noites de sono e momentos de lazer para que este
trabalho fosse concluído. Em segundo lugar aos meus familiares, que
são a razão de eu continuar firme e almejar sempre mais. Em terceiro,
colegas de sala, amigos do peito e pessoas que sinto algum sentimento
bom, foi por vocês.
Wellinton Fernando Pereira
6
Agradecimentos
Agradeço em primeiro lugar, а Deus, por ter nos sustentado a cada
dia, permitindo que chegássemos ao fim deste ciclo.
Aos professores que nestes 05 anos nos proporcionaram grandes
conhecimentos, fazendo parte de nossa formação profissional.
Ao nosso orientador Paulo Fernando Barcelos Borges pelo suporte,
pelo empenho dedicado à elaboração deste trabalho, enfim /não
conseguiríamos sem você.
A minha família e amigos que direta ou indiretamente fizeram
parte da minha formação.
O meu muito obrigada, que Deus abençoe à todos!
Cintia Rodrigues
Primeiramente agradeço а Deus qυе permitiu qυе tudo isso
acontecesse, ао longo dе minha vida, е nãо somente nestes anos como
universitário, mаs que еm todos оs momentos é o maior mestre qυе
alguém pode conhecer.
A esta universidade, sеυ corpo docente, direção е
administração qυе oportunizaram а janela qυе hoje vislumbro
υm horizonte superior, eivado pеlа acendrada confiança nо
mérito е ética aqui presentes.
Agradeço а todos оs professores por me proporcionar о
conhecimento nãо apenas racional, mаs а manifestação do caráter е
afetividade da educação nо processo dе formação profissional, por
tanto qυе se dedicaram а mim, nãо somente por terem me ensinado, mаs
7
por terem me feito aprender. А palavra mestre, nunca fará justiça aos
professores dedicados aos quais sem nominar terão оs meus eternos
agradecimentos.
Aos meus pais, pelo amor, incentivo е apoio incondicional.
Meus agradecimentos aos meus amigos, companheiros dе
trabalhos е irmãos na amizade qυе fizeram parte da minha formação е
qυе vão continuar presentes еm minha vida com certeza.
A todos qυе direta ou indiretamente fizeram parte da minha
formação, о meu muito obrigado.
Jean Kassio Moreira da Silva
Gostaria de agradecer primeiramente a Deus, que serviu de apoio
nos momentos de névoas, me iluminando de abençoando sempre.
Agradeço também a meus familiares, em especial pais e irmãos que sem
limites me incentivaram e encorajaram, sempre mostrando que sou
capaz de conquistar tudo o que eu quiser, bastando apenas esforço.
Agradeço aos amigos que me ajudaram quando precisei, desde opiniões
quanto apoio na elaboração, com dicas e relatos. Também não posso de
esquecer de agradecer os profissionais que aceitaram participar da
pesquisa, pois sem eles nada seria realizado, e todos que, de alguma
forma, contribuiu para que a pesquisa fosse elaborada. Um
agradecimento especial ao meu orientador, que mais do que ninguém
colaborou para que este estudo fosse realizado com êxito.
Wellinton Fernando Pereira
8
RESUMO
A unidade de terapia intensiva é um setor destinado a pacientes gravemente
enfermos, com necessidade de atendimento direto, qualificado e especializado. Essa unidade garante o suporte hemodinâmico e respiratório de pacientes gravemente enfermos, sendo rotineiramente utilizada a ventilação mecânica, para manutenção da ventilação e oxigenação destes pacientes. A pneumonia associada à ventilação mecânica é uma infecção muito comum do parênquima pulmonar que acomete pacientes em ventilação mecânica, representando uma taxa de morbimortalidade considerável neste grupo, implicando o aumento do tempo de internação, custos hospitalares e sofrimento multissistêmico dos pacientes. Pensando nesta potencial complicação, destacam-se, então, as medidas preventivas como prioritárias na manutenção da assistência de qualidade. Neste sentido, os profissionais de enfermagem são a maior representatividade destes setores, levando em consideração que estão intimamente ligados às práticas assistenciais que, por sua vez, estão totalmente correlacionadas ao prognóstico destes pacientes. Diante deste cenário, realizou-se um estudo transversal, descritivo, com enfoque quantitativo, tendo por objetivo avaliar a conformidade das ações da equipe de enfermagem na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica em uma unidade de terapia intensiva. Os dados foram coletados em um período de quatro semanas, no setor de terapia intensiva de um hospital do interior paulista. Ao pensar nas evidencias de prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica. Os dados deste estudo evidenciaram uma prática omissa, relegando a prática segura de enfermagem e deixando os pacientes em ventilação mecânica em situações de vulnerabilidade. Frente a essas comprovações, ressalta-se a necessidade de educação permanente, a criação de um Procedimento Operacional Padrão (POP) e a implementação de uma supervisão de enfermagem mais ativa, objetivando a seguridade do paciente gravemente enfermo.
Palavras-chave: Prática de Enfermagem. Pneumonia associada à ventilação mecânica. Ações de prevenção.
9
ABSTRACT
The intensive care unit is an area for severely ill patients requiring direct,
qualified and specialized care. This unit guarantees the hemodynamic and
respiratory support of critically ill patients, and mechanical ventilation is routinely
used to maintain ventilation and oxygenation of these patients. Ventilator-associated
pneumonia is a very pulmonary parenchymal infection that affects patients in
mechanical ventilation, representing a considerable morbimortality rate in this group,
implying an increase in length of hospitalization, hospital costs and patients'
multisystemic suffering. Considering this potential complication, the preventive
measures are then highlighted as priorities in the maintenance of quality assistance.
In this sense, nursing professionals are the most representative in these sectors
taking into account that they are closely related to the practices assists, which in turn,
are totally correlated to the prognosis of these patients. In view of this scenario, a
descriptive, cross-sectional study was conducted with a quantitative approach,
aiming to evaluate the nursing team's actions in the prevention of pneumonia
associated with mechanical ventilation in an intensive care unit. The data were
collected over a period of four weeks in the intensive care sector of a hospital in the
interior of São Paulo. When thinking about the evidence for the prevention of
ventilator-associated pneumonia, the data from this study showed a lack of practice,
relegating the safe practice of nursing and leaving patients in mechanical ventilation
in situations of vulnerability. In light of these findings, the need for permanent
education, the creation of a Standard Operational Procedure (POP) and the
implementation of a more active nursing supervision are highlighted, aiming at the
safety of the seriously ill patient.
Keywords: Nursing practice. Pneumonia associated with mechanical ventilation. Prevention actions.
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Número de procedimentos observados em relação à prevenção de
PAV....................................................................................................................32
Tabela 2: Procedimentos observados em relação à sua respectiva conformidade e
não conformidade na prevenção da PAV por turno de
trabalho..............................................................................................................34
Tabela 3: Médias gerais em relação à conformidade e não conformidade na
prevenção da PAV por turno de
trabalho..............................................................................................................43
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária
HME – Heat and moisture exchanger
IOT – Intubação orotraqueal
IRAS – Infecção relacionada à assistência a saúde
PAV – Pneumonia associada à ventilação mecânica
RX – Raio-x
SNE – Sonda nasoenteral
TCLE – Termo de consentimento livre e esclarecido
TOT – Tubo orotraqueal
TQT – Traqueostomia
UA – Umidificador aquecido
UTI – Unidade de terapia intensiva
VM – Ventilação mecânica
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Modelo ilustrativo de higienização das mãos.....................................22
Figura 2: Exemplo ilustrativo de elevação de decúbito em 45º.........................23
11
Figura 3: Modelo ilustrativo de condensado utilizado nos circuitos
respiratórios.......................................................................................................24
Figura 4: Exemplo ilustrativo de aparelho designado para aferição de pressão de
cuff.....................................................................................................................25
Figura 5: Modelo de Traqueostomia..................................................................39
Figura 6: Exemplo de filtro HME utilizado em pacientes ventilados
mecanicamente..................................................................................................43
12
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO...................................................................................................14
CAPÍTULO I – CONTEXTUALIZANDO A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
(UTI), O PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO E A PNEUMONIA ASSOCIADA À
VENTILAÇÃO
MECÂNICA.......................................................................................................16
1 A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA.................................................16
2 O PACIENTE GRAVE E A NECESSIDADE DE VENTILAÇÃO
MECÂNICA.............................................................................................18
3 A PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA................20
4 MEDIDAS PREVENTIVAS.....................................................................21
CAPÍTULO II – MÉTODO E TÉCNICA.............................................................26
1 INTRODUÇÃO........................................................................................26
1.1 Pressuposto e objetivos do estudo....................................................27
1.2 Objetivos................................................................................................27
1.2.1 Objetivo geral........................................................................................28
1.2.2 Objetivo específico...............................................................................28
1.3 Instrumento de coleta de dados..........................................................28
1.4 Local de coleta de dados.....................................................................28
1.5 População de estudo............................................................................28
1.5.1 Critérios de inclusão.............................................................................28
1.5.2 Critérios de exclusão............................................................................29
1.6 Coleta de dados....................................................................................29
1.7 Análise dos dados................................................................................29
1.8 Procedimento éticos.............................................................................29
CAPÍTULO III – RESULTADOS E DISCUSSÃO..............................................31
1 Parecer final...........................................................................................43
PROPOSTA DE INTERVENÇÃO......................................................................45
CONCLUSÃO....................................................................................................46
13
REFERÊNCIAS.................................................................................................47
APÊNDICES......................................................................................................53
14
INTRODUÇÃO
A unidade de terapia intensiva é um setor destinado a pacientes gravemente
enfermos, com necessidade de atendimento direto, qualificado e especializado. Essa
unidade garante o suporte hemodinâmico e respiratório desses pacientes, sendo
rotineiramente utilizada, para tanto a ventilação mecânica na manutenção da
ventilação e oxigenação.
Nos últimos anos, o uso da ventilação mecânica tem se demonstrado como
um grande avanço, possibilitando salvar muitas vidas. Apesar de sua inestimável
contribuição para assistência respiratória intensiva, é de fato importante nos
aspectos de infecção relacionada à assistência, destacando neste cenário, a
pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) (CARVALHO, 2006).
A PAV é uma infecção muito comum do parênquima pulmonar, que acomete
pacientes em ventilação mecânica, representa uma taxa de morbimortalidade
considerável neste grupo, implicando o aumento do tempo de internação, custos
hospitalares e sofrimento multissistêmico aos pacientes (SILVA; NASCIMENTO;
SALLES, 2012).
Pensando nesta potencial complicação, destacam-se, então, as medidas
preventivas como prioritárias na manutenção da assistência de qualidade. Neste
sentido, os profissionais de enfermagem são a maior representatividade destes
setores, levando em consideração que estão intimamente ligados às práticas
assistenciais que, por sua vez, estão totalmente correlacionadas ao prognóstico
destes pacientes.
Diante deste cenário, desejou-se realizar este estudo, que teve por objetivo
central avaliar a conformidade das ações de equipe de enfermagem na prevenção
de pneumonia associada à ventilação mecânica, em uma unidade de terapia
intensiva. Para tanto, foi elaborado um check-list mediante as diretrizes propostas
pela ANVISA, na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica,
objetivando a observação da prática assistencial neste locus.
A partir dos objetivos delimitados e mencionados, surgiu o seguinte
questionamento: como se configura a adesão da equipe de enfermagem de uma
unidade de terapia intensiva frente às medidas profiláticas de pneumonia associada
à ventilação mecânica?
15
Para responder a questão acima, foi apontada como hipótese que a equipe de
enfermagem não apresentava aderência plena às medidas de prevenção de
pneumonia associada à ventilação mecânica, corroborando com estudos anteriores
que demonstraram altos índices de ocorrência.
Este estudo foi conduzido pensando na contribuição para as melhorias da
assistência de enfermagem, tendo como referência principal o paciente, seguido de
menores erros e menores custos hospitalares.
Trata-se de um estudo descritivo, transversal com enfoque quantitativo, que
está organizado em três capítulos. No primeiro, encontra-se o referencial teórico
pertinente ao objeto deste estudo. No segundo, encontra-se a metodologia utilizada
para a realização da pesquisa, com a descrição do tipo de pesquisa, instrumento de
coleta de dados, locais e recrutamento da população de estudo. No terceiro,
apresentam-se os resultados e discussões da pesquisa. Finalizando o trabalho,
encontram-se a Proposta de Intervenção e Conclusão.
16
CAPÍTULO I
CONTEXTUALIZANDO A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI), O PACIENTE
GRAVEMENTE ENFERMO E A PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO
MECÂNICA
1 A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
De acordo com o Ministério da Saúde, a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é
um setor especializado que engloba incontáveis tecnologias, destacando-se como
um espaço de trabalho destinado aos profissionais da saúde, especialmente
enfermeiros e médicos, possuintes de grande aporte de conhecimentos e
habilidades para a realização dos procedimentos (BRASIL, 2005).
A primeira UTI foi instalada no Brasil em 1950, em consequência de uma
epidemia de Poliomielite, quando foi utilizada ventilação mecânica nos pacientes, o
que resultou na diminuição dos números de óbitos. A primeira profissional da saúde
a empregar a caracterização da UTI foi Florence Nightingale, em 1854, na guerra da
Criméia. Ela posicionou os indivíduos feridos com maior gravidade em locais mais
próximos das enfermarias instaladas, possibilitando, assim, uma vigilância constante
e rápida, quando necessária (LAGO; RODRIGUES; INFANTINI, 2010).
Este local é provido de equipamentos destinados à monitorização de
parâmetros vitais contínuos e que assume pacientes potencialmente graves ou
descompensados de um ou mais sistemas orgânicos. Promove assistência e
tratamento intensivo, atenção nas 24 horas com equipamentos específicos e
tecnologias destinadas ao diagnóstico e tratamento terapêutico, tendo sempre
atenção contínua da equipe aos pacientes, os quais, de maneira geral, não estão
preparados para internação nesse meio complexo e estranho (CHEREGATTI;
AMORIM, 2010).
Os avanços da medicina trouxeram contribuições para a mudança da
representação deste setor, principalmente o aumento da expectativa de vida, no que
se refere às doenças crônico-degenerativas, além do processo de medicalização da
morte e do morrer (MONTEIRO et al., 2016).
17
O cenário de uma UTI deve ser de um local destinado à recuperação e à
vivência, permitindo circulações internas, como visitas que resultam em ajuda
terapêutica, área de acesso restrito, ambiente com luz natural, pacientes
conscientes e inconscientes e unidades especializadas (MENDES, 2010).
Devido a inúmeros procedimentos realizados nesta unidade, como aspiração
endotraqueal, as punções intravenosas central e periférica, entre outros, os
indivíduos são submetidos a um sofrimento momentâneo (AZEVEDO et al., 2017).
O trabalho realizado nas UTI’s engloba ações praticadas por uma equipe
multiprofissional, composta por médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e
fisioterapeutas. Esses profissionais desenvolvem atividades assistenciais, que
podem ser desde processos simples até procedimentos invasivos, resultando em
riscos para o paciente. Apesar do papel desempenhado pelas profissões citadas
anteriormente, para que o cuidado seja necessário e eficaz, também podem ser
inclusos o trabalho de psicólogos, nutricionistas, farmacêuticos, assistentes sociais e
fonoaudiólogos, entre outros (NETO et al., 2016).
A atuação da equipe da Enfermagem nas UTI’s é desenvolvida, baseando-se
nas competências do cuidado de alta complexidade. O estado crítico dos pacientes,
a interação entre os profissionais e o requerimento do conhecimento tecnológico
para manusear aparelhos exigem da enfermagem destreza de diversas ordens, o
que garante uma assistência de qualidade (MASSAROLI et al., 2015).
Além dos cuidados técnicos propriamente ditos, é de extrema importância ser
levado em consideração a humanização, tendo-se em conta que o termo humanizar
pode ser definido como a assistência geral do paciente, envolvendo o ambiente
familiar e social, não deixando de lado seus valores, aspectos culturais, esperanças
e preocupações (SOUZA et al., 2010).
A finalidade da humanização é resultar em satisfação ao cliente internado e
seus familiares, praticando sempre a essência “cuidar do outro como gostaríamos de
sermos cuidados”, propondo um local favorável, o que contribui na recuperação do
enfermo (MENDES, 2010).
18
2 O PACIENTE GRAVE E A NECESSIDADE DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
Pacientes graves são aqueles que apresentam mudanças orgânicas em
vários sistemas do seu corpo, interferindo negativamente em seu prognóstico,
obstaculizando em sua restauração e tendo risco de morte (MELO et al., 2015).
Necessitando de assistência intensiva, os pacientes graves carecem de uma
equipe multiprofissional e atuante, pois geralmente seus prognósticos são
demasiadamente complexos (LOSS et al., 2017).
A prestação da assistência a este tipo de paciente está inserida na política de
saúde do país. Ela é caracterizada por uma composição de técnicas, elevado custo
e alta tecnologia, com o propósito de oferecer à população a possibilidade de terem
acesso a serviços de qualidade, igualando aos outros níveis de atenção à saúde
(CHAVES; LAUS; CAMELO, 2012).
Uma pesquisa realizada por Carvalho et al., (2013) apontou as principais
causas de internação em UTI dos pacientes graves, sendo por ordem de prevalência
os motivos neurológicos, seguidos por traumas, pós-operatório, respiratórios,
gastrointestinais, sepse e cardiovasculares.
Dentre todas as causas acometidas, a insuficiência respiratória é a
característica mais marcante na doença critica crônica, discorrendo no uso
prolongado de ventilação mecânica (VM), sendo epidemiologicamente mais
frequente em pacientes idosos com comorbidades (LOSS et al., 2015).
A VM é empregada individualmente por paciente, sendo, na maioria dos
casos, utilizada por períodos curtos. Apesar disso, uma pequena parcela de
pacientes necessita de VM prolongada, é caracterizada pelo oferecimento maior que
21 dias (LOSS et al., 2015).
A ventilação mecânica é caracterizada pelo auxílio artificial aos pacientes, que
são incapazes de exercerem a respiração espontaneamente, amenizando o esforço
respiratório (MELO et al., 2015).
É sugerida em casos de deficiência respiratória aguda ou crônica,
promovendo reparo nas trocas gasosas, podendo ser utilizada de duas formas,
invasiva ou não invasiva. A primeira é realizada através de uma cânula de
traqueostomia ou de um tubo endotraqueal. Já a não invasiva, ocorre por
instrumentos externos, sendo comumente utilizada através de máscaras faciais.
Contudo, independentemente do modo, deve ser executada de maneira apropriada
19
e segura, para que sejam amenizados os riscos de lesões devido à VM (BARBAS et
al., 2013).
Assim, a Ventilação Mecânica (VM) ou suporte ventilatório mecânico tem como objetivo substituir o ato natural de respirar, levando quantidade suficiente de ar para os pulmões, propiciando ajuste da ventilação alveolar e oxigenação do sangue arterial. Como o ventilador mecânico irá gerar um fluxo de gás, dependera do modo ventilatório programado e dos ajustes necessários para cada modo. O paciente pode se adaptar melhor ao modo ventilatório do que a outro, resultando em maior conforto, reduzindo assim a necessidade de sedação. Portanto, o conhecimento do funcionamento dos ciclos de cada modo ventilatório permite uma melhor compreensão do impacto fisiológico daquele modo e assim optar pelo melhor ajuste para cada paciente (LAGO; RODRIGUES; INFANTINI, 2010, p.227).
Pacientes com a função respiratória consideravelmente alterada carecem de
apoio de ventilação mecânica invasiva e, na maioria dos casos, através da intubação
orotraqueal (IOT), com a finalidade de melhorar o quadro respiratório. Após a
intubação, é necessário que a equipe de enfermagem preste uma assistência
voltada às suas deficiências, considerando que são clientes que exigem cuidados
próprios (MELO et al., 2015).
Para que os serviços oferecidos sejam qualificados, é obrigação dos
enfermeiros possuírem conhecimento abrangente relacionado à VM, além de
diferenciar a tolerância fisiológica de cada uma. Cuidados quanto à mobilização,
controle do aquecimento e umidificação dos gases inalados, monitorização dos
padrões ventilatórios e seus alarmes, remoção de secreções e do controle das
situações hemodinâmicas do paciente são de extrema importância, visto que são
destinados a minimizarem os efeitos adversos (RODRIGUES et al., 2012).
Embora a VM seja grandemente benéfica, a aplicação pode resultar em
complicações. Devido ao seu emprego, ocorrem alterações na função respiratória e
mecânica pulmonar, podendo atingir outros sistemas e consequentemente,
sucedendo a grandes complicações ou óbitos. Das complicações e intercorrências
possíveis, podem ser destacadas as seguintes: Diminuição do débito cardíaco,
elevação da pressão intracraniana, barotrauma, lesões de pele e/ou lábios e
traqueias, atelectasias, extubação acidental, e a pneumonia (FARACO; 2013).
20
3 A PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA
Sendo a infecção mais presente nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), a
pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), é responsável por um
percentual de 25% das infecções nos pacientes submetidos às Unidades de terapia
intensiva (UTI), e 15% das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS)
(ANVISA 2013).
A PAV é a infecção nosocomial mais comum no ambiente de cuidados
intensivos. Tem prevalência variável, com taxas desde 6 até 50 casos por 100
admissões na unidade de terapia intensiva (UTI) (DALMORA et al., 2013).
Pacientes em uso de ventilação mecânica e intubação endotraqueal estão
mais vulneráveis a PAV, ocorrendo em mais de 90% dos casos. Devido sua
relevância e características, é tratada distintamente relacionada a outras
pneumonias nosocomiais, dificultando muito a evolução do paciente, tornando para
o intensivista um desafio (RODRIGUES et al., 2009).
A pneumonia associada à ventilação mecânica é aquela que se desenvolve
após 48 horas de intubação orotraqueal (IOT) e/ou ventilação mecânica (VM), em
que o paciente não se encontrava intubado no momento. Esta infecção é
consequência da falta de equilíbrio entre os mecanismos de defesa do indivíduo e o
agente microbiano (LIMA et al., 2007). É uma infecção grave, decorrente de fatores
como hospital, perfil clínico do paciente e o caráter da UTI. Seus fatores de risco,
levando o cliente a uma vulnerabilidade a desenvolver, podem ser classificados em
não modificáveis e modificáveis. Fatores não modificáveis são relacionados ao
paciente, como: idade, presença de comorbidades e o escore de gravidade ao ser
submetido na UTI. Já os modificáveis, são fatores relacionados à microbiota da UTI,
o que justifica a necessidade do conhecimento dos patógenos mais frequentes em
cada local específico (SILVA et al., 2011).
Além desses fatores, pode ser citada a necessidade da reintubação, uso de
cânula nasogástrica, uso prévio de antimicrobianos, antiácidos e, até mesmo, o
transporte dentro do hospital. Ela se desenvolve após a absorvência de secreção da
orofaringe, do conteúdo gástrico colonizado por bactérias patogênicas ou do
condensado formado no circuito do respirador (SILVA et al., 2011).
21
Em relação ao processo fisiopatológico, pacientes entubados perdem a
barreira natural entre a orofaringe e a traqueia e, em casos que estão em uso de
sedativos, há a ausência do reflexo da tosse, acumulando secreções acima do cuff
da cânula endotraqueal, que resultará em uma maior colonização da árvore
traqueobrônquica, sendo possível a migração dessas secreções para as vias aéreas
inferiores (SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2012).
Para que seja diagnosticada, é necessário achados clínicos importantes,
como: radiografia de tórax, além da associação de sinais e sintomas e achados
laboratoriais, no qual podem-se citar: febre, leucocitose ou leucopenia
(RITTCHMAN, 2012).
4 MEDIDAS PREVENTIVAS
As medidas preventivas da PAV, em sua maioria, são realizadas pela equipe
multiprofissional, em especial pela enfermagem, que se responsabiliza por vários
mecanismos de prevenção, seja em atividades administrativas, de supervisão e de
treinamento de pessoal (ALMEIDA; MARTINS; ASSIS, 2012).
O cuidado de enfermagem é um ato onde deve existir uma interação entre o profissional e o paciente, de uma forma harmoniosa e sensível para que este seja feito de forma a proporcionar seu bem-estar. Para isso, é essencial a organização do processo, definindo competências e padronizando o fazer singular e integral, com objetivo de se obter ações holísticas (FERREIRA et al., 2013, p. 23)
A higienização das mãos feita pelos profissionais, antes e após todos os
procedimentos é obrigatória. Estudos recomendam utilizar clorexidina para realizar,
principalmente em locais onde é frequente a presença de bactérias multirresistentes
como uma prática de diminuir a transmissão cruzada (ANVISA 2013).
Figura 1 – Modelo ilustrativo de higienização das mãos.
22
Fonte: google imagens, 2017.
A higienização oral é uma medida inevitável, julgando que após sua
realização, a quantidade de secreções da cavidade oral diminui. É importante
lembrar que o paciente em uso da terapia ventilatória tem a produção e o padrão de
23
mastigação afetados, sucedendo assim para o surgimento de biofilme dental, que
pode ser um relevante reservatório para patógenos e que, se broncoaspirados,
podem originar a PAV. A literatura recomenda, devido à potencialidade bactericida, o
uso do antisséptico Gluconato de Clorexidina 0,12% ao realizar a higienização oral
do cliente em VM (SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2012).
O decúbito elevado de 30 a 45º é um dos principais fatores capazes de
reduzir as chances de broncoaspiração, especialmente naqueles em uso de nutrição
enteral. Ou seja, manter a cabeceira da cama elevada minimiza a ocorrência da PAV
(SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2014).
Figura 2 – Exemplo ilustrativo de elevação de decúbito em 45º.
Fonte: silva (2010).
A interrupção diária de sedação e a análise do prognóstico do paciente para a
extubação compõem no Ventilator Bundle, visto que a VM é um fator para o
desenvolvimento da PAV, além da existência da correlação da redução do tempo de
ventilação mecânica, reduzindo as taxas de PAV. Contudo esta medida vem
acompanhada de alguns riscos. Ao cessar a sedação, o paciente pode sofrer com
aumento dos níveis de ansiedade e dor, havendo chances de assincronia com a
ventilação, podendo gerar momentos de dessaturação, além de uma possível
extubação acidental (ANVISA 2013).
Cuidados com os circuitos respiratórios, que fazem parte dos ventiladores,
são eficazes na prevenção, pois há o acúmulo de líquido contaminado e
24
condensado, podendo ser uma fonte de patógenos, levando a uma fonte de infecção
para o paciente (ALMEIDA; MARTINS; ASSIS, 2012).
Figura 3. Modelo ilustrativo de condensado utilizado nos circuitos respiratórios.
Fonte: google imagens, 2017.
É essencial a monitorização da pressão do cuff do balonete entre 15 a
25mmHg, pois a mesma proporciona uma vedação da traqueia, o que impede as
chances de aspirações de conteúdo orofaríngeo para trato respiratório inferior,
podendo infectá-lo. Portanto esta medida resulta na diminuição da oportunidade de
resultar a PAV. (FERREIRA et al., 2013; ALMEIDA; MARTINS; ASSIS, 2012).
Figura 4. Exemplo ilustrativo de aparelho designado para aferição de pressão
de cuff
25
Fonte: google imagens, 2017.
Outra medida preventiva é a aspiração de secreções, pois há o acúmulo das
mesmas no espaço subglótico, o qual este está associado ao maior risco de
desenvolvimento da PAV. A aspiração é necessária para minimizar esse acúmulo,
conservando as vias aéreas e reduzindo a probabilidade de consolidação e
atelectasia, fatores que podem levar a uma ventilação inapropriada. A remoção das
secreções deve ser amparada por critérios específicos, sendo prescrita de acordo
com o estado de cada paciente, para que não resulte em danos aos mesmos.
(ANVISA, 2013; ALMEIDA; MARTINS; ASSIS, 2012).
26
CAPÍTULO II
MÉTODO E TÉCNICA
1 INTRODUÇÃO
O termo pesquisa é definido como o processo racional e organizado, a fim de
chegar resultados a impasses encontrados. Torna-se indispensável no momento em
que não há conhecimentos necessários para a solução da questão, ou quando esse
conhecimento está em desconexão suficiente, e que não seja pertinente ao
problema (GIL, 2002).
Possuída por um conjunto de métodos objetivos operados por um
pesquisador, a pesquisa científica é muito utilizada atualmente, principalmente para
a construção de experimentos com o propósito de complementar uma ciência
existente ou até mesmo gerir um novo conhecimento (FONTENELLES, et al., 2009).
A pesquisa científica deve ser minuciosamente elaborada e executada com
base em critérios predefinidos de processamento das informações. Tem como
finalidade auxiliar no progresso dos conhecimentos humanos em todos os âmbitos
(CAMPOS; SANTOS; SANTOS, 2009).
Nesta continuidade, este capítulo tem por finalidade, relatar os métodos e as
técnicas empregadas para a elaboração da pesquisa, além de fundamentar as
decisões tomadas para sua criação, conforme a justificativa teórica que conduz o
trabalho.
Como citado anteriormente, a pesquisa é alicerçada em uma metodologia
científica.
Metodologia é o estudo do método, ou seja, é o corpo de regras e procedimentos estabelecidos para realizar uma pesquisa; científica deriva de ciência, a qual compreende o conjunto de conhecimentos precisos e metodicamente ordenados em relação a determinado domínio do saber (GERHARDT et al., 2009, p.11).
27
Firmado nas definições de pesquisa, o presente trabalho foi elaborado através
do método de estudo de campo, de modo descritivo, transversal e com abordagem
quantitativa.
Os estudos descritivos propõem sua construção na observação, descrição e
documentação de um cenário ou situação investigada. A dimensão transversal
sugere essa descrição num espaço e num período de tempo, constituindo-se, então
em um método apropriado para descrever o estado de fenômenos ou relações
propostas por este estudo (GERHARDT et al., 2009).
O estudo de campo requer que o pesquisador esteja mais próximo à entidade
a ser estudada, ou seja, deve estar presente onde ocorre ou ocorreu o caso, e
agrupar informações que serão evidenciadas. É objetivado pela procura de
conhecimentos propriamente com os indivíduos pesquisados (GONSALVES, 2001).
A abordagem definida para a pesquisa ser elaborada foi o foco quantitativo,
que têm por finalidade a amostra de dados, números, tendências e indicadores que
podem ser observados, com grande aplicabilidade prática, quando suas
investigações demonstram a frequência dos fenômenos (MINAYO, 2008).
De acordo com as informações apresentadas, a metodologia da pesquisa
pode ser definida como a forma em que esta se dará, ou seja, a escolha teórica
utilizada pelo pesquisador para a realização do estudo, dispondo de instrumentos
que possibilitam a coleta dos dados e a avaliação destes, para que assim sejam
concluídos os fatos.
1.1 Pressuposto e objetivos do estudo
Acredita-se que a equipe de enfermagem da Unidade de Terapia Intensiva
não apresente aderência plena às medidas de prevenção de pneumonia associada à
ventilação mecânica, corroborando com estudos anteriores que demonstraram altos
índices de ocorrência desta complicação nos pacientes entubados.
1.2 Objetivos
Considerando-se o pressuposto de pesquisa levantado, este estudo se
delineou nos seguintes objetivos:
28
1.2.1Objetivo Geral
Avaliar a conformidade das ações de equipe de enfermagem na prevenção de
pneumonia associada à ventilação mecânica em uma unidade de terapia intensiva.
1.2.2Objetivo específico
Elaborar um check-list, mediante as diretrizes propostas pela ANVISA na
prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica.
1.3 Instrumento de coleta de dados
Para alcance dos objetivos propostos, foi elaborado um check-list, mediante
as diretrizes propostas pela ANVISA na prevenção de pneumonia associada à
ventilação mecânica, utilizando-se como estrutura inicial um instrumento construído
por Silva (2013), durante o processo de Mestrado Profissional associado à
Residência Multidisciplinar em Saúde da Universidade Federal de Santa Catarina
(APÊNDICE B).
1.4 Local de coleta de dados
A coleta de dados foi realizada em uma Unidade de Terapia Intensiva de um
hospital público de uma cidade do interior paulista. A escolha deste setor se deu
pelo perfil de atendimento a pacientes de alta complexidade, frequentemente
submetidos à ventilação mecânica.
1.5 População de estudo
Profissionais de Enfermagem (técnicos em enfermagem e enfermeiros)
atuantes na UTI de um hospital do interior paulista e que aceitaram participar do
estudo, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
1.5.1 Critérios de inclusão
29
Os critérios de inclusão desta pesquisa foram: os enfermeiros e técnicos em
enfermagem, que compõem as equipes do setor de UTI, com tempo de experiência
superior a 06 meses e que estejam trabalhando no período da coleta de dados.
1.5.2 Critérios de exclusão
Profissionais de outros setores, os que recusarem a participar da pesquisa;
tempo de trabalho menor do que o exigido; estar ausente no período da coleta de
dados.
1.6 Coleta de dados
Os dados foram coletados num período de quatro semanas, em dois turnos,
diurno e noturno. Para tanto, utilizou-se do instrumento adaptado para realizar a
observação das ações da equipe de enfermagem no que tange à prevenção da
PAV. Os dados eram assinalados como: em conformidade ou em não
conformidade. Em nenhum momento, houve por parte dos pesquisadores, influência
ou intervenção na prática da equipe em questão.
1.7 Análises dos dados
Após a coleta de dados, os mesmos foram tabulados no sistema Microsoft
Excel®, utilizando-se das ferramentas para cálculos das respectivas prevalências
bem como as conformidades e inconformidades em relação às práticas de
prevenção da PAV. Os dados, após serem tabulados, foram discutidos pela
estatística descritiva, somada à fundamentação teórica, pertinente ao objeto deste
estudo.
1.8 Procedimentos éticos
Para a elaboração da pesquisa, o projeto foi direcionado para autorização do
hospital participante e, posteriormente, submetido à Plataforma Brasil a fim ser
aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa do Centro Universitário Católico
Salesiano Auxilium – UniSALESIANO de Araçatuba.
Os colaboradores foram convidados a participar da pesquisa, garantindo-se,
assim o anonimato e esclarecimento de todas as dúvidas existentes das etapas
30
desenvolvidas da pesquisa. Os que aceitaram a participar assinaram o Termo de
Consentimento Livre Esclarecido.
31
CAPÍTULO III
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Almejando o êxito dos objetivos propostos neste estudo, foi elaborada uma
pesquisa descritiva, transversal com abordagem quantitativa. As informações foram
coletadas com o propósito de avaliar a conformidade das ações de equipe de
enfermagem na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica em uma
unidade de terapia intensiva. Após a coleta, foi possível compreender a adesão da
equipe dos profissionais de enfermagem, o que será argumentado, conforme o
referencial teórico disponível.
Os dados foram categorizados em uma planilha do software Microsoft Excel,
em que foram interpretados estatisticamente através de tabelas, definindo-se a
quantidade de técnicas realizadas no concerne à prevenção da pneumonia
associada à ventilação mecânica.
O estudo foi realizado em uma unidade de terapia intensiva de um hospital do
interior paulista, que possui 5 leitos de terapia intensiva adulto.
A pesquisa durou aproximadamente sete meses, sendo estabelecido o roteiro
da fundamentação teórica, coleta e análise de dados, elaboração dos resultados e
discussões finais.
O período de coleta de dados compreendeu quatro semanas, ocorrendo em
dias ímpares e pares, exceto domingos, feriados, em plantões diurnos e noturnos.
Para que fosse realizada a coleta de dados, foi adaptado um check-list, com
base nas recomendações da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, composto por
práticas evidenciadas que se, executadas de forma correta, pode amenizar e
combater os riscos de desenvolvimento de PAV, conforme demonstrado no
apêndice B, bem como outro instrumento contendo informações pessoais
sociodemográficas, conforme visto no apêndice A.
O uso dos instrumentos ocorreu durante os plantões descritos anteriormente,
sendo dividido por leito. O grupo observava as intervenções realizadas nos
pacientes por parte dos profissionais, assinalando-se os cuidados nos
procedimentos executado.
32
Participaram da pesquisa 11 profissionais de enfermagem, sendo 07 do sexo
feminino (63,6%) e 04 do sexo masculino (36,4%), com idades variando de 23 anos
até 50 anos. Referente às categorias, 02 eram enfermeiros (18,18%) e 09 técnicos
de enfermagem (81,82%). O período mínimo de trabalho, no setor, era de 07 meses
e máximo de 16 anos. Referente às informações acerca da prevenção de PAV, 8
profissionais (72,72%) afirmaram que, em algum momento, adquiriram
conhecimentos, sendo estes por meio de artigos científicos, TV, revistas não
científicas, internet, entre outros. O restante, 3 (27,27%) afirmaram não terem
nenhuma referência.
Outra questão abordada foi a participação em treinamentos ou programa de
educação continuada, que abordava o tema PAV, em que 03 (27,27%) relataram
terem participado em algum momento da atuação profissional e 08 (72,72%)
afirmaram que não tiveram treinamento ou formação neste assunto.
Para ilustração dos dados observados em relação às ações de prevenção da
PAV, os mesmos serão dispostos em tabelas, por turno (diurno e noturno). Ao total
foram observados 382 procedimentos que estavam nesta esfera de atenção. Destes,
219 foram observados no período da manhã e 163 no período da noite, o que
representou 57,4% e 42,6% respectivamente, conforme pode ser evidenciado na
tabela 1.
Tabela 1: Relação dos procedimentos observados pelo turno de trabalho
PROCEDIMENTOS OBSERVADOS Nº PERÍODO
MANHÃ NOITE
Após a montagem do ventilador, protege-se o Y com material
estéril.
4 4 -
Deixa-se o umidificador dos sistemas ventilatórios vazios 8 2 6
Higienizam-se as mãos antes e após contato com respirador ou
circuitos respiratórios
22 15 7
Após colocar o filtro HME, coloca-se a data. 7 3 4
Descarta o condensado que se forma no circuito em local
adequado.
3 3 -
Usam-se equipamentos de proteção individual para manuseio de
circuitos e extensões respiratórias
12 12 -
33
Realiza-se a troca de ambu sujo ou defeituoso. 5 5 -
Mantém-se a cabeceira elevada e o tórax posicionado
adequadamente durante a ventilação mecânica
24 10 14
Realiza-se mudança de decúbito de 2/2 horas. 17 10 7
Mensura-se a pressão de cuff 24 13 11
Troca-se a fixação da cânula traqueal (TOT|TQT) 19 10 9
Troca-se de gaze peri TQT. 7 5 2
Realiza-se a pré-oxigenação antes do procedimento de aspiração
de vias aéreas
17 8 9
Usa-se luva estéril na mão dominante, retirando o cateter de
aspiração de dentro do pacote, sem tocar externamente
17 8 9
Segue a sequência tubo, nariz e boca durante a aspiração 17 8 9
O contato com o cateter é somente com luva estéril. 17 8 9
Em caso de contaminação do cateter ou luva, realiza-se a troca. 17 8 9
Usa-se gaze estéril para limpar as secreções do cateter e usa-se
a mão dominante para a limpeza.
17 8 9
Realiza-se a oxigenação após a aspiração. 18 8 10
Verifica-se a pressão do cuff antes do procedimento de higiene
oral
16 10 6
Realiza-se a higiene oral, utilizando-se solução a base de
clorexidina a 0,12% aquosa;
16 11 5
Rotula-se o ventilador com data e assinatura de quem montou. 24 10 14
Aspiram-se as vias aéreas durante o procedimento de
higienização oral
16 11 5
Avalia-se RX de abdome após a introdução da Sonda nasoenteral
(SNE).
1 1 -
Documenta-se na evolução de enfermagem: data e hora da SNE;
Posicionamento da SNE, interpretação da radiografia; intolerância
à dieta; episódios de náuseas/êmese; diarreia.
4 4 -
Avalia-se ruídos hidroaéreos 4 4 -
Mantém-se a cabeceira elevada durante todo o tempo de infusão
da dieta.
29 20 9
TOTAL 382 219 163
34
Fonte: elaborado pelos autores, 2017.
Conforme evidenciado na tabela 1, os procedimentos mais presenciados nos
momentos de coleta de dados foram: manutenção ou não da cabeceira elevada
durante a infusão de dietas, seguido da rotulagem ou não do ventilador com data e
hora da montagem e mensuração de pressão de cuff.
Para compreensão da prática assistencial da equipe de enfermagem no que
tange à prevenção da PAV, os procedimentos observados serão apresentados na
tabela 2, descrevendo-se os itens em seus respectivos padrões de conformidade e
não conformidade.
Tabela 2. Procedimentos observados em relação à sua respectiva conformidade e
não conformidade na prevenção da PAV, por turno de trabalho.
PROCEDIMENTOS OBSERVADOS Nº
CONFORMIDADE N.
CONFORMIDADE
MANHÃ NOITE MANHÃ NOITE
Após a montagem do ventilador, protege-se
o Y com material estéril. 4 100 - - -
Deixa-se o umidificador dos sistemas
ventilatórios vazios 8 25 75 - -
Higienizam-se as mãos antes e após
contato com respirador ou circuitos
respiratórios
22 - - 68,2 31,8
Após colocar o filtro HME, coloca-se a data.
7 42,9 57,1 - -
Descarta-se o condensado que se forma no
circuito em local adequado. 3 100 - - -
35
Usa-se equipamentos de proteção
individual para manuseio de circuitos e
extensões respiratórias 12 100 - - -
Realiza-se a troca de ambu sujo ou
defeituoso. 5 100 - - -
Mantém-se a cabeceira elevada e o tórax
posicionado adequadamente durante a
ventilação mecânica 24 41,7 58,3 - -
Realiza-se mudança de decúbito de 2/2
horas. 17 58,8 41,2 - -
Mensura-se a pressão de cuff
24 - - 54,2 45,8
Troca-se a fixação da cânula traqueal
(TOT|TQT) 19 52,6 - - 47,4
Troca-se de gaze peri TQT.
7 71,4 28,6 - -
Realiza-se a pré-oxigenação antes do
procedimento de aspiração de vias aéreas 17 - - 47,1 52,9
Usa-se luva estéril na mão dominante,
retirando o cateter de aspiração de dentro
do pacote sem tocar externamente 17 - - 47,1 52,9
Segue-se a sequência tubo, nariz e boca
durante a aspiração 17 41,2 52,9 5,9 -
O contato com o cateter é somente com
luva estéril. 17 - - 47,1 52,9
36
Em caso de contaminação do cateter ou
luva realiza-se a troca. 17 - - 47,1 52,9
Usa-se gaze estéril para limpar as
secreções do cateter e usa-se a mão
dominante para a limpeza. 17 47,1 52,9 - -
Realiza-se a oxigenação após a aspiração.
18 - 5,6 44,4 50
Verifica-se a pressão do cuff antes do
procedimento de higiene oral 16 - - 62,5 37,5
Realiza-se a higiene oral, utilizando-se
solução a base de clorexidina a 0,12%
aquosa;
16 68,8 31,3 - -
Rotula-se o ventilador com data e
assinatura de quem montou. 24 - - 41,7 58,3
Aspira-se as vias aéreas durante o
procedimento de higienização oral 16 68,8 31,3 - -
Avalia-se RX de abdome após a introdução
da Sonda nasoenteral (SNE). 1 100 - - -
Documenta-se a evolução de enfermagem:
data e hora da SNE; posicionamento da
SNE, Interpretação da radiografia;
Intolerância à dieta 4 100 - - -
Avalia-se ruídos hidroaéreos para
estabelecimento e manutenção da
assistência nutricional enteral
4 100 - - -
Mantém-se a cabeceira elevada durante
todo o tempo de infusão da dieta. 29 69,0 31,0 - -
PREVALÊNCIA PROPORCIONAL 382 34,0 18,6 24,9 22,7
Fonte: elaborado pelos autores, 2017.
(Conclusão)
(conclusão)
37
Considerou-se em conformidade, o procedimento que fosse realizado no
momento, na técnica ou no rigor assistencial adequado. A não realização das ações
ou até mesmo execução inadequada, caracterizava a não conformidade.
Dentre os cuidados de conformidade, foi possível ao observar o processo
assistencial que, em todos os momentos em que o ventilador mecânico foi montado
(4), o mesmo manteve-se com o “Y” protegido, utilizando-se de material estéril.
Outro cuidado evidenciado com rigor nas três observações foi o descarte do
condensado que se forma no circuito em local adequado, evitando acúmulo do
mesmo.
O condensado que fica no circuito do ventilador, contaminado com
microrganismos, que é gerado, na maioria das vezes, pelas secreções do próprio
paciente, deve ser desprezado, pois pode ocorrer de ser aspirado para as vias
aéreas inferiores. O condensado, por se tratar de material contaminado, deve ser
descartado constantemente (MICHELS et al., 2013).
É importante ressaltar que o líquido condensado deve ser desprezado durante
o dia e, ainda, enfatiza a lavagem das mãos ao manipular o dispositivo, na
realização do descarte do líquido condensado, para que, assim, evite-se o
surgimento infecções cruzadas (SANTOS; NOGUEIRA; MAIA; 2013).
A observação do uso de equipamento de proteção individual para manuseio
de extensões e circuitos respiratórios foi unânime nas doze ações assistenciais.
Neste sentido, Santos, Nogueira e Maia (2013) afirmaram que é imprescindível o
uso de equipamentos de proteção, tais como: luvas, máscaras, óculos de proteção e
jaleco, no manuseio de qualquer tipo de material ou execução de procedimento, a
fim de evitar transferências de microrganismos entre pacientes e profissionais. Esse
material deve ser trocado a cada manipulação de pacientes, evitando-se o risco de
infecções cruzadas. É valido ressaltar que a identificação de todos os pacientes, em
isolamento, é importantíssima.
Os materiais e equipamentos, que são suporte ventilatório, também precisam
estar adequados para oferecer uma assistência segura. O reanimador manual
(ambu), quando sujo ou com defeito, foi substituído nas cinco oportunidades de
observação deste estudo.
Segundo a Sociedade Paulista de Infectologia nas Diretrizes sobre
pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), é necessário que, entre o uso
em diferentes pacientes, realize-se o procedimento de esterilização ou desinfecção
38
de alto nível. Não existem recomendações quanto à frequência da troca do ambu,
porém a sujidade e ou inoperância indica esta necessidade.
A manutenção da cabeceira elevada e o tórax posicionado adequadamente
durante a ventilação mecânica foi outro item de conformidade desta pesquisa. Em
todos os momentos presenciados (24 observações), os pacientes apresentavam
alinhamento e posicionamento adequados.
Os pacientes que estão em terapia intensiva estão vulneráveis à
broncoaspiração de secreções, especialmente quando se utiliza a manipulação de
vias aéreas e/ou trato digestivo e decúbito inadequados (CARDOSO; BIZNI; 2015).
Devido a isso, é imprescindível a elevação da cabeceira do leito em uma
inclinação de 30º a 45º, exceto quando haja alguma contraindicação maior. Essa
atitude, em estudos realizados, diminuiu potencialmente o risco de broncoaspiração
e a melhora do volume corrente respiratório, diminuindo ainda as chances de
atelectasias (CARDOSO; BIZNI, 2015).
A mudança de decúbito está intimamente ligada ao risco de lesão por pressão
nos pacientes com comprometimento ou restrição de movimento. Além disso,
destaca-se, pelos benefícios relacionados a melhora da ventilação e oxigenação.
A percepção do profissional relacionada à mudança de decúbito e suas
consequências na ventilação do paciente é de extrema importância, julgando-se que
uma considerável parcela dos pacientes em estado grave está submetida à VM.
Sendo assim, faz-se necessária sua movimentação no leito, visto que tal ato engloba
vários benefícios, como: contribuir na evolução para o desmame da VM e facilitar a
aspiração traqueal, devido ao auxílio na drenagem das vias aéreas superiores
(SILVA; NASCIMENTO, 2012).
A troca de gaze peri-traqueostomia garante a manutenção da ostomia limpa,
o que auxilia na prevenção de infecção. Neste sentido, os sete momentos
oportunizados pela observação demonstraram a atenção da equipe neste quesito
assistencial.
Levando-se em consideração as lesões causadas pelo emprego da
traqueostomia, é importante ressaltar a importância da enfermagem, visto que os
cuidados, muitas vezes, são considerados complexos. Para isto, os profissionais
carecem de habilidades para assegurar a higiene, descontaminação e manipulação
correta dos dispositivos que abrangem os cuidados com esses pacientes (PINTO et
al., 2015).
39
Figura 5. Modelo de traqueostomia.
Fonte: google imagens, 2017.
Durante o procedimento de aspiração das vias áreas, todos os profissionais
utilizaram gaze estéril para limpar as secreções do cateter, garantindo a segurança
do procedimento, no que tange à problemática deste estudo.
O trabalho da enfermagem, no momento da aspiração, deve frisar as vias
aéreas do paciente, visto que seu quadro clínico o torna incapaz de expectorar de
maneira eficiente as substâncias fixadas nas vias aéreas superiores e inferiores.
Portanto, para tudo que ocorra de forma adequada, é necessário que a aspiração
seja realizada através de formas assépticas, embasada em fundamentos teóricos
(MELO et al., 2014).
A higienização oral foi outro cuidado avaliado por este estudo. Dos 16
procedimentos observados, todos seguiram as orientações estabelecidas pela
realização da higiene oral, utilizando-se solução à base de clorexidina a 0,12%
aquosa.
O uso da clorexidina 0,12% na higienização oral é um efetivo antimicrobiano,
tanto para prevenção quanto para o tratamento contra as bactérias, com baixas
taxas de efeitos colaterais e toxicidade. Age inibindo o crescimento da flora
40
microbiana devido à deglutição prejudicada, sendo que a cavidade bucal exerce um
acúmulo salivar, aumentando desta forma, a colonização e proliferação das
bactérias. A não realização do procedimento pode acarretar o comprometimento da
imunidade oral e a formação do biofilme. (ALBERNAZ et al., 2015). Outro fator a ser
destacado durante a assistência de enfermagem na higiene oral, foi a utilização do
dispositivo de aspiração. Neste estudo, todos os momentos (16) deste procedimento
foram acompanhados pela aspiração simultânea.
A coerência assistencial também foi percebida nas dinâmicas que envolvem a
terapia nutricional enteral. Foi possível acompanhar a passagem de uma sonda
nasoenteral e, após o procedimento, foi solicitado o RX para a confirmação do
posicionamento da sonda. Após a confirmação do procedimento, foram
presenciados quatro novos momentos que envolveram esta dinâmica assistencial,
demonstrando ações de conformidade ao documentar a evolução de enfermagem:
data e hora da SNE, o posicionamento da SNE, a interpretação da radiografia e
aspectos pertinentes à tolerância à dieta.
O posicionamento e a fixação da SNE devem ser realizados minuciosamente,
com cuidado para evitar o tracionamento da asa nasal, diminuindo o risco de ulcera
local devido ao atrito e à umidade local. A radiografia, após o procedimento
realizado, é de extrema importância, sendo classificada como padrão ouro, para que
não haja dúvida do seu posicionamento. A infusão deve ser lenta, evitando-se
vômito e diarreia, que podem acarretar complicações futuras para o paciente
(UNAMUNO; MARCHINI; 2002).
Fica evidente também a importância dada à manutenção do decúbito elevado
durante a infusão das dietas, o que foi presenciado em 29 momentos, todos em
conformidade.
Os pacientes em suporte ventilatório mecânico recebem dieta enteral e, com
isso, ficam expostos ao risco de broncoaspiração do conteúdo gástrico e de
desenvolver pneumonia. Neste esboço, é imprescindível elevar a cabeceira entre
30º a 45º (SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2014).
Apesar de serem observados vários momentos assistenciais de
conformidade, alguns procedimentos expõem os pacientes ao risco de
desenvolverem a PAV. Neste referencial, destaca-se a mensuração de pressão
intracuff.
41
Foram evidenciados quarenta momentos em que os pacientes deveriam ser
submetidos à verificação da pressão intracuff, o que não aconteceu. Vinte e quatro
momentos estavam relacionados à pràtica diária, e dezesseis deles relacionados a
procedimentos específicos, como a higienização bucal.
No processo de ventilação mecânica invasiva, o paciente faz o uso de
próteses como a cânula de traqueostomia e o tubo orotraqueal, sendo estas
compostas por um balonete, denominado de cuff, o qual é utilizado para que a vias
aéreas superiores sejam seladas, devendo ser aferidas de, no mínimo, a cada 6
horas (SOUZA, SANTANA, 2012).
A mucosa da árvore traqueobrônquica possui em si especificidades, como
uma camada delicada epitelial de células ciliadas em que podem ocorrer lesões em
curtos períodos. Devido a isto são comumente notada danificações em sua parede
relacionada à pressão do balonete. Edema celular, perda de cílios, estenose
traqueal, ulcerações, descamação do epitélio e hemorragias ocorrem quando a
pressão de cuff está elevada, ultrapassando valores acima de 30cmH2O. Nos casos
em que a pressão está abaixo de 20cmH2O, os pacientes estão propícios a
aspirarem conteúdo gastresofágicos e orofaríngeo, tornando-os vulneráveis a
quadro de infecções (FERREIRA et al., 2017).
Outro cuidado negligenciado pela equipe de enfermagem foi o rigor técnico
em relação à aspiração das vias aéreas inferiores. Para realização do procedimento,
o paciente não era submetido à pré e pós oxigenação, além da não utilização de
luvas estéreis para o procedimento.
No cuidado ao paciente ventilado, dentre os procedimentos mais efetuados,
está a aspiração traqueobrônquica. Ela é comumente utilizada em âmbito hospitalar
e objetiva a extração de secreções. No entanto, por se tratar de uma prática
invasiva, acaba oferecendo riscos, como a PAV. Estudos recentes aconselham que,
antes e após a aspiração, seja realizada oxigenação a 100%, principalmente em
pacientes que apresentam quadro de redução considerável na saturação periférica
de oxigênio durante a aspiração (LIMA et al., 2013).
Estudos e referenciais teóricos recomendam que, para aspiração de vias
aéreas inferiores ou de tubos endotraqueais, a mesma seja realizada com luva
estéril (POTTER, 2013; ARIAS; FREIRE; RAMOS, 2006).
Ao manusear as extensões e os circuitos respiratórios, ficou evidente que os
profissionais não higienizavam as mãos antes e após o contato.
42
A orientação básica para a higienização das mãos é a utilização de água e
sabão e, em alguns casos, na ausência de sujidades, a utilização de produtos à
base alcoólica, conforme orientação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA). Essa técnica simples é considerada uma medida universal para controle
e prevenção de transmissões de doenças infecciosas, devendo ser executada antes
e depois de qualquer procedimento. Foi constatado em estudos realizados, que os
principais fatores de risco da PAV é a falta de higienização correta das mãos pelos
profissionais da saúde (LEAL et al., 2017).
Quando o paciente está com o auxílio do suporte ventilatório, por meio de
cânulas endotraqueais, os mecanismos fisiológicos são substituídos, pois no
processo de respiração o ar é aquecido e umidificado ao passar pelas vias áreas
superiores. No caso da respiração mecânica, esse processo não acontece, pois os
gases medicinais, que estão armazenados em sistemas de tubos centrais ou
tanques, não contêm umidade. A falta de aquecimento e umidade torna-se
prejudicial à mucosa traqueobrônquica, podendo causar problemas indesejáveis
(LUCATO et al., 2017). Durante as coletas, não foram presenciadas umidificadores
vazios.
O processo de umidificação e aquecimento do ar pode ser realizado
intensamente, através de umidificadores aquecidos (UA), tanto quanto
passivamente, através de trocadores de calor e umidade (HME - Heat and Moisture
Exchangers). Com maior frequência, é utilizado os UAs, porém existem algumas
desvantagens, com a condensação do vapor d’água no reservatório e no circuito de
ventilação, custo, fornecimento de energia e o constante abastecimento de água e
grande risco de contaminação (LUCATO et al., 2017).
Foi assistido, na unidade o uso de HME, porém esses trocadores de
umidades eram identificados em relação à data. Segundo a Sociedade Paulista de
Infectologia, nas diretrizes sobre pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)
(2006), o dispositivo de troca de calor e umidade (Heat and Moisture Exchanger-
HME), deve ser trocado, em uso, no mesmo paciente, quando houver disfunção
mecânica ou se tornar notoriamente sujo. Não se deve trocar o HME em um período
inferior a 48 horas.
Figura 6. Exemplo de filtro HME utilizado em pacientes ventilados mecanicamente.
43
Fonte: google imagens, 2017.
Tabela 3. Médias gerais em relação à conformidade e não conformidade na
prevenção da PAV por turno de trabalho.
STATUS DAS AÇÕES MÉDIAS
Conformidade 52,6
Não conformidade 47,4
Fonte: elaborado pelos autores, 2017.
Diante das constatações, ficou notório o status de conformidade e não
conformidade das ações da equipe de enfermagem na prevenção da PAV, mediante
o que foi apresentado na tabela 3. Mesmo a média de conformidade sendo maior do
que a de não conformidade, pelo perfil de gravidade, pela dinâmica assistencial da
UTI e pela necessidade de uma prática eficaz da enfermagem, os índices
demonstraram ser insatisfatórios na prevenção de PAV.
2 PARECER FINAL
Diante dos fatos, pode-se notar a adesão da equipe de enfermagem que, no
processo assistencial, apresentou falhas, sucedendo a riscos e propensão ao
desenvolvimento da PAV. Neste sentido, este trabalho confirmou sua hipótese de
44
pesquisa, já que os profissionais de enfermagem não apresentaram aderência plena
às medidas de prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica.
45
PROPOSTA DE INTERVENÇÃO
Por meio das análises e dados obtidos durante o desenvolvimento do estudo,
o déficit na execução das práticas em relação ao paciente em risco de PAV,
realizado pelos profissionais de enfermagem participantes da pesquisa, é notório em
todas os cargos e, diante dos fatos, a intenção em reduzir ocasiões que propiciem e
aumentem riscos, sendo, portanto, necessários meios de amenização.
Conforme as evidências apontadas neste estudo, sugere-se como proposta
de intervenção a elaboração de um bundle de prevenção de PAV pelo serviço de
Controle de Infecção Hospitalar, somado à elaboração de Protocolos de
Procedimento Operacionais Padrões (POP) guiando-se pelas medidas de
prevenções de PAV, visando à melhora da conformidade das técnicas que previnem
e diminuem os casos de pneumonia associada à ventilação mecânica.
Além das propostas acima elencadas, ressalta-se a importância da educação
permanente como objeto de garantia da assistência de qualidade livre de riscos e
danos ao paciente em VM.
46
CONCLUSÃO
A Pneumonia Associada a Ventilação é uma infecção acometida em
pacientes internados em âmbito hospitalar, principalmente nos setores de cuidados
intensivos. Ela é responsável por altos índices de acometimento e,
consequentemente, óbitos. Atualmente, devido sua à gravidade, é considerada um
problema de saúde pública. Inúmeros fatores podem ser responsáveis pelo
desenvolvimento ou tornar o paciente propenso, a ser acometido por essa doença. A
PAV se divide em duas categorias, como os não modificáveis, que podem ser
citados exemplos como o perfil do paciente, enquadrando sua idade e estado clínico
e os modificáveis, que apresentam aspectos do hospital e caráter da UTI.
Existe uma gama extensa de cuidados ao paciente em VM, a fim de que seu
quadro melhore e, principalmente, para que se evitem consequências danosas,
como por exemplo a PAV. Dentre esses cuidados, os principais se destacam:
elevação da cabeceira da cama, aspiração orotraqueal, cuidados com o ventilador,
higienização das mãos, curativo da traqueostomia, em casos específicos, higiene
oral, entre outros. Tais cuidados devem ser realizados pautados em evidências
científicas, experiência e habilidades técnicas por parte do profissional executante.
Embora estes cuidados sejam considerados rotineiros e simples, um pode acarretar
a PAV e, consequentemente, condições negativas, como maior tempo de
internação, gastos hospitalares, sofrimento ao paciente e seus familiares, além do
aumento dos índices de morbidade.
Acredita-se que este trabalho seja considerado de extrema relevância, pois
apresenta os níveis de conformidades e inconformidades das práticas preventivas
relacionadas à PAV, possibilitando assim intervenções, para que sejam aumentados
os níveis de segurança do paciente e a diminuição dos casos desta infecção.
Diante do exposto, espera-se que a pesquisa realizada tenha trazido algum
conhecimento para possíveis mudanças necessárias dos profissionais de
enfermagem. Espera-se que outros estudos surjam, a fim de que sejam mais
adequados os cuidados com os pacientes em VM.
47
REFERÊNCIAS
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52
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54
APÊNDICE A – INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS - Parte 01 -
Caracterização Sociodemográfica
PARTE 01 - CARACTERIZAÇÃO SOCIODEMOGRÁFICA
Iniciais do nome:__________________________ Sexo: ( ) M ( ) F
Data de nascimento: ____/____/____
Categoria profissional: ( ) Enfermeiro ( ) Técnico de Enfermagem
Nível de escolaridade: ( ) Médio completo ( ) Superior incompleto ( ) Superior incompleto
Pós graduação: ( ) Sim ( ) Não ( ) Pós graduação/especialização: Área ____________________________ ( ) Pós graduação/Mestrado: Área ________________________________
Data de admissão na unidade: ____/____/____
Tempo de serviço na profissão (em anos): _________________________
Tempo de atuação na UTI (em anos): ______________________________
Trabalha em outro local/área: ( ) Não ( ) Sim. Qual?______________
Total de Carga horária por semana (na UTI e em outros locais):
( ) 30 horas ( )36 horas ( ) 40 horas ( ) 44 horas ( ) 60 horas ( )
Mais de 60 horas ( ) Outra CH:____________
Você já participou de algum treinamento ou programa de educação
continuada que abordou o tema Pneumonia Associada à Ventilação
Mecânica:
( ) Não ( ) Sim. Duração em horas: _______________
Quem ofereceu: ( ) CCIH ( ) Congressos ( ) Na empresa ( )
Palestras ( ) Especialização ( ) Outros:___________________________
Você já obteve informações sobre a prevenção da Pneumonia
Associada à Ventilação Mecânica: ( ) Não ( ) Sim.
Quais os canais – ( ) TV ( )Revistas não cientificas ( ) Artigos
científicos ( ) Internet ( ) Outros meios: __________________________
APÊNDICE B - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS - Parte 02 – Check-list
55
Iniciais do nome: _________________________________________________
Data da observação: ______________________________________________
1. VENTILADORES MECÂNICOS, CIRCUITOS RESPIRATÓRIOS,
UMIDIFICADORES E NEBULIZADORES
Passos Manhã Tarde Noite
Higieniza as mãos antes do
procedimento.
Realiza a montagem do
ventilador com técnica
asséptica.
Após a montagem do
ventilador protege o Y com
material estéril.
Rotula o ventilador com data e
assinatura de quem montou.
Deixa o umidificador vazio.
Higieniza as mãos após o
procedimento.
Realizado por: (categoria da
enfermagem)
Após colocar o filtro HME
coloca a data.
Higieniza as mãos após o
procedimento.
Realizado por: (categoria da
enfermagem)
Durante a VM Manhã Tarde Noite
Descarta o condensado que se
forma no circuito em local
adequado.
Usa EPIs para desconectar o
circuito de VM.
Protege máscara de VNI
56
quando não esta em uso.
Higieniza as mãos antes do
manuseio do circuito
ventilatório.
Higieniza as mãos após o
manuseio do circuito
ventilatório.
Realizado por: (categoria da
enfermagem)
Iniciais do nome: _________________________________________________
Data da observação: ______________________________________________
2. CUIDADOS COM FRASCOS DE ASPIRADORES, UMIDIFICADORES,
AMBUS, LÁTEX, KIT DE NEBULIZAÇÃO, LARINGOSCÓPIO E
LÂMINAS
Passos Manhã Tarde Noite
Usa EPIs no manuseio.
Realiza a troca de ambus
quando sujo ou defeituoso.
Utiliza somente fluidos estéreis
para NBZ e os manipula
assepticamente.
Realizado por: (categoria da
enfermagem)
Iniciais do nome: _________________________________________________
Data da observação: ______________________________________________
3. POSICIONAMENTO DO LEITO
57
Passos Manhã Tarde Noite
Mantém a cabeceira elevada e
o tórax posicionado
adequadamente.
Realiza mudança de decúbito
de 2/2 horas.
Realizado por: (categoria da
enfermagem)
Iniciais do nome: _________________________________________________
Data da observação: ______________________________________________
4. CUIDADOS COM TUBO ENDOTRAQUEAL E TRAQUEOSTOMIA
Passos Manhã Tarde Noite
Mensura a pressão de cuff
(TOT). Valor_______
Mensura a pressão de cuff
(TQT). Valor_______
Troca a fixação do TOT.
Troca a fixação do TQT.
Troca de gases Peri TQT.
Realiza aspiração de TOT e
VAS antes da extubação.
Realizado por: (categoria da
enfermagem)
Iniciais do nome: _________________________________________________
Data da observação: ______________________________________________
5. ASPIRAÇÃO DAS VIAS AÉREAS
Via de aspiração: ( ) TOT ( ) TQT
58
Realizado por: ( ) 1 profissional ( ) 2 profissionais
Passos Manhã Tarde Noite
Realiza a pré oxigenação
antes do procedimento.
Usa luva estéril na mão
dominante retirando o cateter
de aspiração de dentro do
pacote sem tocar
externamente.
Segue a seqüência tubo, nariz
e boca.
O contato com o cateter é
somente com luva estéril.
Em caso de contaminação do
cateter ou luva realiza a troca.
Usa gaze estéril para limpar as
secreções do cateter e usa a
mão dominante para a
limpeza.
Tempo de aspiração (em
segundos).
Realiza a oxigenação após a
aspiração.
Realizado por: (categoria da
enfermagem)
Iniciais do nome: _________________________________________________
Data da observação: ______________________________________________
6. HIGIENE ORAL
Passos Manhã Tarde Noite
Verifica a pressão do cuff
antes do procedimento.
Utiliza para a higiene oral:
Escova de dente;
Espátula e gazes;
Pasta denta; Bicarbonato
59
de sódio; Clorexidina a 0,12%
gel; Clorexidina a 0,12%
aquosa;
Enxaguatório bucal com
álcool; Enxaguatório
bucal sem álcool;
Outros: ___________
Aspira às vias aéreas durante
o procedimento.
Realizado por: (categoria da
enfermagem)
Iniciais do nome: _________________________________________________
Data da observação: ______________________________________________
7. CUIDADOS EM RELAÇÃO À SONDA E DIETA ENTERAL
Passos Manhã Tarde Noite
Avalia RX de abdome após a
introdução da Sonda
nasoenteral (SNE).
Documenta na evolução de
enfermagem: data e hora da
SNE; Posicionamento da SNE,
Interpretação da radiografia;
Intolerância à dieta; episódios
de náuseas/êmese; Diarréia.
Avalia ruídos hidroaéreos
Mantém a cabeceira elevada
durante todo o tempo de
infusão da dieta.
Realizado por: (categoria da
enfermagem)
60
APÊNDICE C – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO
(T.C.L.E)
Eu ............................................................................................................... ,
portador do RG n°. ......................................................, atualmente com .............
anos, residindo na ................................................................................. , após leitura
da CARTA DE INFORMAÇÃO AO PARTICIPANTE DA PESQUISA, devidamente
explicada pela equipe de pesquisadores Cintia Rodrigues, Jean Kassio Moreira da
Silva, Wellinton Fernando Pereira e Paulo Fernando Barcelos Borges, apresento
meu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO em participar da pesquisa
proposta, e concordo com os procedimentos a serem realizados para alcançar os
objetivos da pesquisa.
Concordo também com o uso científico e didático dos dados, preservando a
minha identidade.
Fui informado sobre e tenho acesso a Resolução 466/2012 e, estou ciente de
que todo trabalho realizado torna-se informação confidencial guardada por força do
sigilo profissional e que a qualquer momento, posso solicitar a minha exclusão da
pesquisa.
Ciente do conteúdo, assino o presente termo.
..............................................................., ............. de ............... de 2017
.............................................................
Assinatura do Participante da Pesquisa
.............................................................
Pesquisador Responsável: Paulo Fernando Barcelos Borges
Endereço: Rua Dom Pedro II, 640 – Getulina-SP
Telefone: 014 996400795