As práticas da saúde da família discutidas na perspectiva da psicanálise

7/31/2019 As prticas da sade da famlia discutidas na perspectiva da psicanlise

1/6

A R T I G

O A R T I C L E

148

As prticas de sade da famlia discutidas na perspectivada psicanlise: uma propo sta de cuidado

Family health assistance according

to the psychoanalysis approaches: a proposal for caring

Resumo Trata-se de reflexes tericas pautadasna crtica s prticas que incluem a fam lia notratam ento do indivd uo em servios de sad e.Objetiva-se problemat izar a organizao do tra-balho em sad e a partir da clnica que concebe odiscurso do hom em com base no inconsciente.

Qu ando u m integrante da fam lia busca aux lio,os profissionais desenvolvem p rticas pau tad as naconcepo de famlia com o um sistem a harm ni-co, tentan do restabelecer o equilbrio perdid o. Esteideal exclui a m aneira pela qu al cada in tegranteda fa m lia significa sua histria e seus laos comos dem ais mem bros. Conclui-se que qualquer de-m and a de cuidado deve ser escutad a em sua sin-gularidad e, pois o ideal familiar im possibilita oentendim ento da em ergncia do sujeito.Palavras-chave Sade da famlia, Psicanlise, A ten o sa de

Abstract These theoretical reflections are based on a critical assessm ent of practices which includethe patients family participation in the treatm ent of the individual in health services. The objectiveis to question the health work organization in theclinic approach w hich valu es a certain concept of

m an. W hen a fam ily mem ber looks for help, health professionals develop pract ices orien ted by t he con-ception of fam ily as a harm onious system . T hu s,the health team tries to re-establish the lost equi-librium . Th is ideal concept exclud es the w ay eachelem ent of t he fam ily builds an d signifies ones his-tory and bonds with other relatives. We concludethat a ny d em and for care shou ld be listened in itssingularity. Th erefore, the idealized concept of fam -ily mak es it im possible to un derstan d the em er-gence of the subject.Key words Family h ealth, Psychoan alysis, Healthcare

Ana Paula Rigon Francischetti Garcia1Mrcia Regina Nozawa1Dalvani Marques3

1 Departamento deEnfermagem, Faculdade deCincias Mdicas,Universidade Estadual deCampin as. Rua TessliaVieira de Cam argo 126,Cidade Un iversitriaZeferino Vaz. 13083-970Campinas [email protected] de EnfermagemAurora Afonso Costa,Universidade FederalFluminense.


2/6

1482

G a r c

i a A P R F e t a

l .

Introduo

As reflexes tericas aqui apresentadas tiveramorigem na crtica de pr ticas que incluem a fam-lia no tratamento do indivduo, objeto de ateno

dos projetos teraputicos formulados pelos ser-vios de sade. O interesse em d iscutir esta inclu-so vem ao encontro da Estratgia de Sade daFamlia, que tem requerido um movimento derearranjo na organizao do trabalho em sade.

Objetiva-se contribuir para a problematiza-o da organizao do trabalho a partir de umaleitur a da clnica que concebe o discurso do ho-mem sob a incidncia do inconsciente, entendidocomo linguagem (subverso do sujeito), que inau-gura a compreenso do sujeito como efeito dasrelaes estabelecidas no complexo familiar1.

Metodologia

Tomou-se como matria de anlise a releitura docaso clnico, dado primrio de uma dissertaode mestrado2, cujo referencial terico sustenta-se num a perspectiva psicanaltica, acrescida dasobservaes originadas de prticas das autorasem servios de ateno bsica e equipamentossubstitutivos de sade mental de Campinas (SP).Tal dissertao recebeu aprovao do Comit detica em Pesquisa da Faculdade d e Cincias M-dicas da Universidade Estadual de Campinas, sobregistro n 412/2003.

A leitura psicanaltica por ns assum ida con-cebe o inconsciente estrutu rado como uma lin-guagem3. Neste modo de apreenso, o sujeito seconstitui no mundo da linguagem atravs da-quilo que no pode ser satisfeito pela demanda,entendida no sentido estritamente biolgico, quelhe garante a m anuteno da prpria vida (fome,frio, desconforto fsico, etc.). Neste mesmo mo-vimento, aqueles a quem a demanda dirigidadesempenham um papel primordial na trans-misso da cultura.

Para Lacan1

, a famlia, arranjo cor relato pos-svel, prevalece na educao precoce, na repres-so dos instintos e na aquisio da lngua, legiti-mamente chamada materna. Atravs disso, elarege os processos fundamentais do desenvolvi-mento psquico.

Salienta-se, no entanto, que no pretende-mos avaliar a conduta de profissionais de sadeenvolvidos no atendimento, tom ado como casoexemplar, mas de incluir novos pontos na dis-cusso de tratamento, cujo projeto teraputicoinclua a famlia.

No tas sobre a questo familiarno tratamento de doentes

A incluso da famlia no t ratamento de u suriosdos servios de sade permite pensar a funo da

doena, no s ao seu portador, mas a todos osincludos no lao social daqueles que nos procu-ram com um pedido de cura.

Habitualmente, os profissionais de sade bus-cam parceiros para implementar as possveis tec-nologias que permitam o tratamento do sujeitodoente que demanda o servio. Muitas vezes, essaprocura recai sobre os familiares do d oente, quepassam a ser considerados os parceiros, os cola-boradores da equipe de sade.

Um entendimento possvel dessa procura re-side no modelo tecnolgico que incide sobre aorgan izao dos servios de sade e a delimitao

do objeto privilegiado de interveno, seja a sa-de, a doena, o p rocesso sade/doena, a dimen-so individual ou coletiva.

Ao buscar a famlia como um parceiro empotencial, desconsideramos, em mu itos casos, seno em todos, que cada sujeito que compe esteconjunto de pessoas possui uma singularidade esignifica de maneira prpria sua histria e seuslaos com os demais membros que a integram4.

A apreenso de famlia como um todo, umcorpo social, capaz de colaborar favoravelmentepara a cura daquele que demanda, pressupe umaconcepo de famlia idealizada, socialmente cons-

truda, um todo orgnico vivo, onde possvelque a harmonia e o equilbrio se instalem e, porisso, possam ser buscados. No seria, ento, con-traditria essa assuno de famlia se considerar-mos que justamente este o lugar de todas asdisputas psquicas que possibilitam o surgimen-to de um sujeito?

Para tentar elucidar esta primeira questo,delimitamos o entendimento da famlia comocomplexo familiar, como um objeto e circunstn-cia psquica, que representam para um sujeito arealidade objetiva das etapas do seu desenvolvi-mento e tambm o lugar onde sua atividade repe-

te a realidade apreendida atravs dos pontos defixao decorrentes deste desenvolvimento1.A demanda do usurio deve ser escutada em

sua singularidade, pois ela demarca uma expres-so particular do sujeito que ocupa um lugar/ funo no com plexo familiar estabelecido. O sujeito atravs de sua demanda s pode oferecer ans o seu testemun ho, sua leitura da posio de-terminada, que evidencia a estrutura operativamarcada no seu discurso, preso, por sua vez, aum a rede de relaes simblicas que o significamenquanto sujeito, efeito de uma posio.


3/6

1483 C i n

c i a & S a d e C o l e t i v a ,1

5 ( S u p l .1

) : 1 4 8 1 -1 4 8

6 ,2 0 1 0

Partindo da suposio de que exista uma sa-de da famlia, o que esta posio pode nos reve-lar? Uma armadilha imaginria, na qual entra-mos quando consideramos a famlia como ideal,significante de um iderio de harmonia.

Famlia com o significante

Considerar a famlia como uma instituio sa-grada, um ponto de apoio, comporta uma idea-lizao imaginria que permite pensarmos napossvel sobredeterm inao que o sujeito, inclu-do no seu ncleo familiar, carrega desde antesdo n ascimento5.

Este sujeito j estaria capturado antes mes-mo de nascer pela imagem manifesta no dis-curso qu e articula o desejo dos pais a seu respei-to, veculo com o qual ele ingressa na ordem dalinguagem, que lhe p reexistente e por isso so-bredeterminante6.

Apreender, ento, a famlia como significantepoderia ser a ten tativa de inclu-la na articulaolgica inconsciente que lana o sujeito no registrosimblico, atravs do discurso dos pais e, ao mes-mo tempo, determina-lhe um lugar subjetivo.

Com a chegada deste sujeito ao servio, a equi-pe pode ou no assumir esta posio sempre de-terminada ou incluir uma falha, fenda, nestemodo de operao do sujeito na sua relao fa-miliar, o que pode constituir-se como uma novaala de articulao do sujeito com o seu sintoma.

Considerar a existncia de uma nova alter-nativa para o sujeito, que leve em cont a um a co-locao diferente diante de sua demanda e do seusintom a atravs da falha que o seu modo d e ope-rao determina, antagnico ao discurso dosdiferentes ind ivduos de seu arran jo familiar porque provoca uma desarticulao em todo o con - junto . Nesta perspectiva, o que se espera , justa-mente, que o sujeito expresse angstia por suasescolhas, pois ela o que impulsionar a movi-mentao do paciente.

Deste modo, o que se revela como parceiroda equipe de sade a prpria angstia, que percebida pelo sujeito n a falha estabelecida pelaposio imaginria, marcando u m determinadolugar no arran jo familiar, seja este de doente, decuidador, de vtima, de provedor ou de depen-dente. No entanto, a rearticulao de um dossujeitos no arranjo familiar pode atuar comofonte de resistncia para o tratamento qu e se di-reciona cura.

Neste momento, ent o, o sujeito admitidocomo u m objeto, o qu al toda a famlia direciona

o seu olhar na tentativa de ordenar os lugaresocupados na dinmica relacional do contextofamiliar.

Este contexto, que tem em seu ncleo o lugardas disputas psquicas que so ilustradas atravs

do com plexo de dipo e de castrao, abre a pos-sibilidade da estruturao do sujeito, que tentalidar com a castrao, a frustrao e a privaoque este un iverso familiar, primeiro em sua exis-tncia, lhe coloca, e permite que o sujeito lancemo de seu arsenal simblico para significar oseu lugar6.

A partir desta primeira operao simblicaque o sujeito aprende para lidar com a angstiadecorrente da castrao, ele desenvolve seu modode operao dian te da realidade que o convoca. neste contexto que os profissionais de sade soincludos na atividade de repetio que o sujeito j faz com seus fam iliares.

Uma alternativa para os p rofissionais, com afinalidade de poder sair do j colocado por aque-la subjetividade que demanda cuidado, a tenta-tiva de provocar uma falha neste modo de ope-rao que sempre evoca a repetio.

Um caso exemplar

Quando atendemos um paciente, seja em um cen-tro de sade, seja em outro equipamento de sa-de, temos que ter em m ente que este sujeito noest sozinho. A teia de significantes que o atra-vessa para possibilitar qu e ele se realize com o serhumano, oferecendo um sentido para sua de-man da, seja ela de dor ou felicidade, j est colo-cada diante de ns. Esta determinao constitu-tiva do discurso deve ser considerada nas diver-sas demandas que impulsionam um indivduo abuscar um servio de sade, seja com foco emsua prpria deman da ou ocupando um lugar deporta-voz de um pedido de algum.

Desta forma, quando um sujeito aparece di-ante do profissional de sade, recomendvel

que este considere o que o paciente tem a dizer,tentando descobrir o qu e est sendo falado e que,de fato, apresenta os ind cios de sua relao comos demais que o circundam. Tal manobra favo-rece que o profissional possa, a um s tempo,identificar qual a procedncia da demanda e aman eira como deve interrog-la para que o paci-ente consiga melhor dizer de seu sintoma.

Nesta perspectiva, o profissional de sadeimplica-se em suportar os movimentos, a fala,as escolhas do paciente, naquilo que o afeta, oque j lhe confere um determinado estilo de con-


4/6

1484

G a r c

i a A P R F e t a

l .

vocar o paciente a responder sobre sua questo.Essa manobra perm ite uma ro tao no foco daassistncia, ou seja, ao invs de o profissional seperguntar o que pode fazer pelo paciente, a inter-rogao passa a ser o que o paciente pode fazer

para sair de sua dor, com nosso suporte7,8.Para ilustrar o que se segue, utilizaremos umcaso em que o atendimento estava direcionado aum paciente que trazia a questo de seu trata-mento nos seguintes termos: estou internado,tenho sintomas, quero m elhorar e voltar para acasa. Tratava-se de um paciente psictico que t i-nha, em um a de suas crises, destrudo sua certi-do de nascimento.

A primeira interveno que o profissional desade, que neste caso foi uma enfermeira, se pron-tificou a desenvolver jun to ao paciente foi verifi-car a possibilidade de providenciar a segunda viadesse documento, para que o mesmo pudesseentrar no circuito da previdncia social que ofe-recida aos pacientes portadores de tran stornosmen tais severos e persistentes no pas.

Para tal interveno, a enfermeira usou comorecurso a ajuda da me deste paciente, a fim dedesencadear os procedimentos necessrios re-tirada do novo documento para que o mesmopudesse ter acesso aposentadoria.

Diversos encont ros com a me e com o paci-ente ocorreram e em todos eles a me colocavaimpedim entos que inviabilizavam a obteno dacertido de nascimento do filho. No ltimo en-contro, em que a me foi intimada a providenciartal certido, a mesma revela que tam bm precisa-va fazer outra certido de nascimento p ara si.

Mesmo quando a m e manifestou sua ne-cessidade de, tambm, providenciar uma novacertido de nascimento, a enfermeira permane-ceu interessada em ob ter a certido do paciente;logo, continuou insistindo que a m e providen-ciasse somente o documento do filho, pois esteera o que viabilizaria o seguimento do tratamen-to. No entanto, essa insistncia teve um efeitopara a me do paciente que se expressou pela

ameaa interrupo do tratamento do filho epela retirada e posse dos demais documentos queestavam sob a guarda do servio.

Diante dessa ameaa, a enfermeira recua econcorda com a permanncia do paciente no ser-vio, sem seus documentos, o que impossibilita-va o desenvolvimento de sua interveno inicial.

Um pr imeiro ponto interessante e que podeindicar qual a apreenso que a profissional,neste caso, tem da funo do familiar a insis-tncia em, de um lado, intimar a me a recuperaros documentos do filho e, de outro, no incluir a

demanda da prpria me quando seu discursoexpressava a necessidade de uma nova certidode nascimento.

Para desenvolvermos esta discusso, neces-srio atentarmo-nos posio e ao pedido da

me, antes de pensar em cuidar do filho. Pois,quando a m e demanda enfermeira uma novacertido para si, revela a sua cond io de existn-cia junto a este filho. Ou seja, me e filho perm a-necem colados e a proposta de atendimento de-senvolvida para o filho, que providenciar suacertido de nascimento , impe a essa mu lher umrearranjo em sua posio. Neste mom ento, po-demos ter p rovocado u m deslocamento, pois adoena do filho, para essa me, era a prova deseu sofrimento no mundo.

No discurso, a condio de existncia destessujeitos se expressa por meio de um a ausncia dereconhecimento do ou tro, pois o filho n unca fa-lava de sua me e a me, quando indagada pelosprofissionais a responder sobre o filho, no con -seguia se ater a ele e sempre enun ciava sua dor eseu sofrimento.

O m ovimento da me lhe rendeu um a posi-o diante da equipe, ela comeou a ser identifi-cada como um familiar problema, na medidaem que no atendia ao pedido d e suporte que aequipe lhe impunha e no se implicava com adoena do filho. A condio do filho como pa-ciente sustentava a existncia subjetiva da m e.

Assim, a posio imposta pela equipe m e,como u m familiar, suposto colaborador do tr a-tamento9, a colocou numa posio delicada, deum objeto que fosse capaz de absorver toda ademanda qu e a equipe lhe transferia. Neste caso,a impossibilidade de escuta do discurso da me um exemplo contrrio condio de suporte quea equipe deveria sustentar e, ainda, bloqueouqualquer possibilidade de o paciente se implicarcom o seu sintoma, uma vez que a equipe abriumo da instalao do novo pela via da certidode nascimento e cedeu m e a permanncia dacondio de uma existncia apoiada na doena

do filho.Apreender a me como algum sempre favo-rvel, que tem como princpio desejar incondicio-nalmente o bem para o filho, esperar que elaresponda de forma favorvel s expectativas daequipe de sade. No entanto, para o caso emanlise, o que esta me poderia, de fato, estarfavorecendo?

Para responder a esta questo, retomamos afuno significante de famlia no discurso dosprofissionais da sade para recolocar a implica-o do sujeito tr abalhador. A me foi vista como


5/6

1485 C i n

c i a & S a d e C o l e t i v a ,1

5 ( S u p l .1

) : 1 4 8 1 -1 4 8

6 ,2 0 1 0

parceira que deseja o bem para o filho. Pautadosem u ma leitura de famlia estrutur ada a partir deum comp lexo, o que estava em jogo era o confli-to que poderia ter sido lido como o estofo para onascimento das subjetividades em questo o

nascimento se torna emblemtico, neste caso,posto que significante. O que faltou foi umposicionamento de interrogao do profissionalacerca de quem ou o qu precisava nascer e comoesse nascimento poderia ser suportado?

Para que tal manobra pudesse ser feita, ne-cessrio que o prprio profissional reconhea oque deseja escutar da famlia, ao inclu-la na suaateno/in terveno. Poder entender que cada res-posta demanda de sade dos pacientes, caso otrabalhador seja mobilizado a pon to de achar quetem que dar a resposta, resvala na constituio desua prpria subjetividade. A famlia, aqui evoca-da, esta sendo considerada com o significante nadeterminao do direcionamento d o olhar doprofissional para a imagem acstica que a pala-vra suscita e o seu deslizamento pela cadeia deassociaes que impe na cena do inconsciente, eno como substantivo em seu sentido ordinrio.

Como furar?

O furo tem com o finalidade alar o novo e revelaa direo do tratamento no sentido da cura, en-tend ida aqui como a possibilidade de incluir umnovo modo de operao por aquele sujeito quesofre. O furo est na possibilidade de interroga-o da falha. A supremacia do significante sobreo significado perm ite que o sentido d ado a deter-minadas palavras, aes, gestos, fatos, seja o dopaciente e assim se torna possvel a sada de repe-tio dom odus operandisubjetivo do profissio-nal. No caso citado, isto r eivindicaria a escuta deque a certido de nascimento, alm de um docu-mento , articulava-se a outras dem andas que n opuderam ser objeto de investigao.

Para isso, importan te o profissional de sa-

de retirar-se da cena imaginria, onde ocorre aidentificao entre a confluncia das imagens ediscursos do paciente e aqueles dos quais se uti-liza para se descrever enquanto eu . Contu do, es-

tas imagens no so fiis representao psqui-ca que o profissional desenvolve de sua prpriaprtica e de sua forma de estar no m und o. Reco-nhecer essa refrao de imagens a possibilidadede interrogar-se enquanto sujeito e constru ir um

lugar de suport e para os novos significantes queadvenham do paciente10.

Consideraes finais

Qualquer deman da de cuidado deve ser escutadaem sua singularidade, pois sua expresso marcaum lugar junto a um determinado complexo fa-miliar. O sentido possvel de cura construdocom a tentativa de deslocar o sujeito de sua posi-o, predeterminada, naquele arranjo, o que re-sulta na desestabilizao do todo familiar. A fa-mlia passa a ser significada como um a instnciaque deve ser barrada para que o sujeito possasair da repetio condicionada pela predetermi-nao e alar um novo significado a sua existn-cia e ao seu sofrimento. Assim, o ideal familiarpode dar lugar a um entendimento cuja existn-cia do conflito e angstia necessria para a emer-gncia de um sujeito, tanto por parte do pacien-te, quanto por parte do profissional.

Partindo de nossa experincia prtica em ser-vios de sade, na qual a famlia frequentementeconvocada no desenvolvimento dos projetos te-raputicos implementados pelas equipes de sa-de, observamos que o complexo familiar comu-mente pensado de forma idealizada, harmnica eparceira. Apostamos que as reflexes aqui apre-sentadas possam provocar deslocamentos nacompreenso e ao dos profissionais e, por con -sequncia, contribuir para uma outra perspectivaprtica e terica de pensar, entender e incluir fa-mlia, nos diversos cenrios, sejam ambulatori-ais ou hospitalares, gerais ou de sade m ental.

Consideramos que nossa prtica no ensinode graduao de enfermagem nos permite acre-ditar que esta aposta seja possvel, um a vez que

as experincias com alunos tm possibilitado es-tas construes tericas e prticas acerca do m odode olhar o com plexo familiar.


6/6

1486

G a r c

i a A P R F e t a

l .

Colaboradores

APRF Garcia e MR Nozawa trabalharam na con-cepo terica e na elaborao do artigo. D Mar-ques trabalhou na redao final do texto.

Referncias

Lacan J. Os complexos familiares na formao doindivduo. In: Lacan J.Outros escritos. Rio de Ja-neiro: Jorge Zahar Editor; 2003. p. 29-90.Garcia APRF. Apr een d en do po ssib il id ad es de cu id ar [dissertao]. Camp inas (SP): Unicamp; 2004.Lacan J. Funo e campo da fala e da linguagemem psicanlise. In: Lacan J.Escritos. Rio de Janei-ro: Jorge Zahar Editor; 1998. p. 238-324.Melman J.Famlia e doena men tal: repensando arelao entre profissionais de sade e fam iliares. SoPaulo: Escrituras; 2002.Lacan J. Subverso do sujeito e dialtica do desejono inconsciente freudiano. In: Lacan J.Escritos. Riode Janeiro: Jorge Zahar Editor; 1998. p. 807-842.Lacan J.O sem inrio livro IV: A relao de objeto.Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor; 1995.Figueiredo AC. A construo do caso clnico: umacontribuio da psicanlise psicopatologia e sade mental. R ev La t in oa m Psi copa t Fu n d 2004;

7(1):75-86.Vigan C. A construo do caso clnico em sademental.Curinga 1999; 13:50-59.Bandeira M, Gelinas D, Lesage A. Desinstitucionali-zao: o programa de acompanhamento intensivona comunidade. J B ras Psiq 1998; 47(12):627-640.Lacan J.O semin rio livro XI: Os quat ro conceitos fu n da m en ta is da ps ica n l ise. 2 ed. Rio de Janeiro:Jorge Zahar Editor; 1998.

Artigo apresentado em 18/09/2007

Aprovado em 17/07/2008Verso final apresentada em 10/09/2008

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Documents

As práticas da saúde da família discutidas na perspectiva da psicanálise