Upload
denny-setyadi
View
153
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ASC7
Citation preview
ASC 7: Perawatan Bedah
1. SPO Perencanaan Pembedahan
Kebijakan
1. Setiap pasien rencana pembedahan, harus melalui proses perencanaan
2. Proses perencanaan dilakukan dengan melalui tahapan proses penilaian, konsultasi,
komunikasi , edukasi, dan persiapan administrasi serta melibatkan pasien dan
keluarga
3. Mempertimbangkan risiko dan keuntungan yang di dapat.
4. Setiap proses perencanaan pembedahan harus melibatkan DPJP/peserta didik
sesuai dengan kompetensinya dan keperawatan.
5. Setiap proses perencanaan harus didokumentasikan
Prosedur
1. Proses perencanaan pembedahan dilakukan oleh DPJP dan peserta didik Bedah di
poliklinik rawat jalan dan untuk kasus kedaruratan dilakukan di IRD.
2. Proses perencanaan pembedahan dibuat bila semua proses penilaian yang
mendasari keputusan pembedahan sudah dianggap lengkap, disertai dengan
diagnosa pasien.
3. Pembedahan dibagi menjadi pembedahan elektif dan darurat
4. Pasien diberi informasi oleh DPJP Bedah mengenai informasi
pembedahan .
5. Informasi jadwal operasi bisa didapatkan pasien dan keluarga
penjadwalan
dari papan
pengumuman di kamar operasi, yang dipasang satu hari sebelum operasi dilakukan.
6. Untuk pembedahan elektif:
a. Pasien dari poli akan diperiksa secara seksama meliputi anamnesis,
pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang, dan konsultasi dengan unit terkait.
b. Hasil yang didapat dari proses (a) akan menentukan keputusan tindakan
pembedahan yang akan dilakukan oleh DPJP Bedah atau peserta didik Bedahsesuai tingkat kompetensi.
c. Perencanaan pembedahan yang dibuat minimal meliputi rencana teknik
bedah, kebutuhan peralatan khusus bedah, persiapan ruang rawat dan RTI,
serta rencana perawatan pasca bedah selanjutnya.
d. Pada assessment awal di poli, dokter bedah menentukan urgensi pembedahan
(cito/urgent/elektif).
e. Pada pasien dengan pembedahan kedaruratan akan dirujuk ke IRD RS
Sanglah
f. Pada perencanaan juga dipertimbangkan beberapa hal seperti : pembedahan
kasus sulit, perubahan atau perluasan tindakan yang mungkin terjadi karena
temuan intra-operatif, apakah pasien harus dirawat inap atau rawat jalan, dan
apakah pasien membutuhkan tindakan anestesia.
g. Bila pasien membutuhkan tindakan anastesia, maka dikonsultasikan ke
poliklinik pra-operatif untuk dilakukan prosedur sesuai
Kunjungan Pra-Anestesia .dengan SPO
h. Setelah pasien dari poliklinik pra-operatif akan kembali ke DPJP Bedah.
i. Semua proses penilaian hingga perencanaan pembedahan dan perencanaan
anestesia harus dicatat di dalam rekam medis pasien.
j. Seluruh proses perencanaan pembedahan dan perencanaan anestesia
termasuk hasil penilaian awal yang mendasari harus dikomunikasikan dan
dilakukan pemberian edukasi pembedahan dan anestesia kepada pasien dan
keluarga oleh DPJP Bedah dan Anestesiologi/ peserta didik Bedah dan
Anestesiologi dan Terapi Intensif.
k. Bila semua hal diatas sudah diputuskan, maka dokter bedah akan
menjadwalkan operasi pasien dan mendaftarkannya ke kamar bedah minimal
24 jam sebelum tindakan operasi (sesuai dengan SPO Pendaftaran dan
Penjadwalan).
l. Setelah operasi terjadwal, maka dilakukan pendaftaran rawat inap dan/atau
RTI (apabila inpatient) oleh dokter bedah.
m. Apabila ruang rawat tidak tersedia, maka dilakukan pendaftaran dan
penjadwalan ulang baik kamar operasi maupun ruang rawat inap. Pasien
diinformasikan bahwa jadwal operasi diundur sampai ruangan tersedia
kemudian DPJP dan peserta didik bedah berkoordinasi dengan koordinator
bangsal/ruang untuk mengupayakan ketersediaan ruang rawat.
1) Bila ruangan tidak tersedia, maka akan silakukan pendaftaran dan
penjadwalan operasi dengan pasien tersebut, dengan prioritas untuk
mendapatkan ruang rawat yang tersedia.
2) Jadwal operasi kemudian menjadi satu hari setelah pasien
mendapatkan ruang rawat inap
n. Pada kasus urgensi, DPJP langsung menghubungi manager on duty di rawat
inap dan penanggung jawab penjadwalan di kamar bedah
o. Bagi pasien rawat inap, pemeriksaan dan persiapan pra bedah dan pra
anestesia serta toleransi operasi dapat dilakukan di ruang rawat inap oleh
dokter bedah, dokter anestesiologi, dan dokter lain yang bersangkutan (sesuai
dengan form Pra-Bedah dan Pra-Anestesia).
p. Bagi pasien rawat jalan, pemeriksaan dan persiapan pra bedah dapat
dilakukan di poli bedah oleh dokter bedah dan persiapan pra-anestesia dapat
dilakukan di poliklinik pra-operatif oleh dokter anestesiologi dan dokter
lainnya yang dibutuhkan.
q. Disini dapat ditentukan jenis operasi pada pasien, teknik-teknik khusus yang
akan dilakuka , kebutuhan alat-alat operasi atau monitoring khusus dan
posisi pasien pada saat operasi
7. Untuk bedah Gawat Darurat:
a. Pasien masuk IRD atau dirujuk dari poli dengan kedaruratan bedah akan
diperiksa kembali secara seksama meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, persiapan anestesi dan konsultasi dengan unit/DPJP
terkait.
b. Hasil yang didapat dari proses (a) akan menentukan keputusan tindakan
pembedahan yang akan dilakukan oleh DPJP Konsulen Jaga Bedah atau
peserta didik Bedah sesuai tingkat kompetensi.
c. Pada assessment selanjutnya ditentukan apakah pasien harus dirawat inap
atau dirawat di RTI.
d. Seluruh proses penilaian hingga perencanaan pembedahan
dilakukan sesu i urgensi pasien.kedaruratan
e. Setelah semua hal diatas sudah diputuskan, maka dokter bedah akan
menjadwalkan operasi pasien dan mendaftarkannya ke kamar bedah. Pasien
ini mendapatkan prioritas
f. Setelah operasi terjadwal, maka dilakukanlah pendaftaran rawat inap
dan/atau RTI oleh dokter bedah. Pasien ini mendapatkan prioritas.
g. Seluruh proses perencanaan pembedahan harus dikomunikasikan dan
dilakukan pemberian edukasi pembedahan kepada pasien dan keluarga oleh
DPJP/peserta didik sesuai dengan kompetensinya.
2. Form Evaluasi Prabedah
RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
EVALUASI PRA OPERASI BEDAH
RM.3.7/OK/2011
Nama :
Tgl.Lahir :
L/P
Ruangan
:
No RM : Tgl
:
Jam :
Nama Operator : …………………………………………………………
Nama Dr Anestesi : …………………………………………………………
Spesialis lain yang terkait : 1………………………………………………………..
2…………… ………………………………………….
Perawat : …………………………………………………………
Diagnosis : 1. Utama :…………………………………………………………
2. Komplikasi : …………………………………………………………
3. Penyerta : ……………….………………………………………..
Nama Operasi / Tindakan :1. …………………………………………………………
2. …………………………………………………………
Check list:
NO ITEM YANG DICEK
KETERANGAN
YA TIDAK
REKOMENDASI
1. KIE keluarga
2. Site Marking
3. Informed consent
4. Hubungi anestesi
5. Darah sudah disiapkan
6. Antibiotika
7. Alergi obat
8. Mandi besar.
9. Pemeriksaan penunjang
Operator : ………………………….
Tanda tangan :…………………………..
XI. ASC 7.1 : Resiko,Manfaat Dan Alternatif Dibahas Dengan Pasien, Keluarga Pasien
Atau Mereka Yang Membuat Keputusan Untuk Pasien
1. SK Tentang Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedokteran
Sudah tertera diatas ( ASC 5.1)
2. SPO Tentang Tindakan Kedokteran
Sudah tertera diatas (ASC 5.1)
3. SPO Petunjuk Pengisian Form Persetujuan Tindakan Kedokteran
Kebijakan
1. Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat
persetujuan sesuai dengan ketentuan
2. Undang-Undang Praktek Kedokteran No 29 pasal 45 ayat (3) tahun 2008 tentang
panduan pemberian informasi dalam rangka persetujuan tindakan kedokteran
3. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
4. Permenkes No: 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
5. Keputusan Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar No: RSUP/SK-D23-
HK.00.06/3656 tentang pemberlakuan Peraturan Menteri Kesehatan RI No:
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran di RSUP
Sanglah Denpasar
6. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I, DEPKES RI
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1997
7. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Kesehatan dan Informasi Kesehatan
(BPPRKIK)
Prosedur
1. Nama : diisi nama
(informed consent).orang yang melakukan persetujuan tindakan kedokteran
2. Umur/Jenis Kelamin: diisi umur orang yang melakukan persetujuan tindakan
kedokteran dan lingkari jenis kelamin orang yang melakukan informed consent, L
untuk laki-laki, P untuk perempuan3. Alamat: ditulis alamat orang yang melakukan inform
4. Bukti diri KTP/SIM/Pasport: coret jenis identitas diri yang tidak dipakai apakah
KTP atau SIM atau Pasport. Kemudian tulis nomor identitas diri yang dipakai.
5. Beri tanda rumput pada kotak didepan informasi yang diberikan kepada pasien
kemudian jelaskan informasi yang diberikan di tempat yang disediakan ( pada
kolom titik – titik ).6. Pada kolom perkiraan biaya tulis jumlah perkiraan biaya tindakan tersebut, bila
perkiraan biaya belum diketahui maka ditulis perkiraan biaya belum bisa
ditentukan ( Kolom titik –titik dalam perkiraan biaya jangan dikosongkan).
7. Beri tanda rumput pada kotak didepan informasi yang diberikan kepada pasien
tentang kemungkinan- kemungkinan yang akan dihadapi selama pembedahan.
8. Tulis dengan lengkap dan jelas nama tindakan/operasi yang akan dilakukan kepada
pasien pada pernyataan, Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
saya SETUJU dan MEMINTA untuk dilakukan operasi/tindakan medis seperti yang
sudah dijelaskan di atas berupa **
9. Coret yang tidak sesuai siapa yang akan dilakukan tindakan medis/operasi pada
pernyataan , Terhad p: diri saya sendiri/Anak/Istri/Suami/Ayah/Ibu/..............saya.
Pilih diri saya sendiri apabila persetujuan tindakan kedokteran dilakukan oleh
pasien (yang lainnya dicoret), demikian pula pilih Anak atau Istri atau Suami atau
Ayah atau Ibu apabila mereka yang akan dilakukan tindakan medis/operasi.
10. Tulis nama pasien yang akan dilakukan tindakan medis/operasi pada kolom nama.
11. Tulis umur dan lingkari jenis kelamin pasien yang akan diberikan tindakan
medis/operasi pada kolom umur/jenis kelamin
12. Tulis nama ruangan rawat inap pasien yang akan dilakukan tindakan medis/operasi
pada kolom dirawat di.
13. Tulis nomor Rekam Medis pasien yang akan dibeirkan tindakan medis/operasi pada
kolom no RM.
14. Tulis tanggal, bulan
(informed consent)dan tahun dilakukan persetujuan tindakan kedokteran
15. Beri tanda tangan dan nama terang orang yang membuat pernyataan
16. Beri tanda tangan dan nama terang dokter yang memberikan informasi sehingga
pasien/keluarga setuju untuk dilakukannya tindakan medis/operasi
17. Beri tanda tangan dan nama terang saksi medis (bisa perawat/bidan) yang
menyaksikan pemberian informasi sehingga pasien/keluarga
dilakukannya tindakan medis/operasisetuju untuk
18. Beri tanda tangan dan nama terang saksi dari keluarga yang menyaksikan
pemberian informasi sehingga pasien/keluarga setuju
4. Form Persetujuan Tindakan Kedokteran
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
INFORMED CONSENT
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
I who undersigned this consent below:
Nama :
Name :
Umur/Jenis Kelamin:
Age/Sex :
0 Laki-laki 0
Perempuan
0 Male 0 Female
Alamat :
Address :
Bukti Diri/KTP/SIM/Passport no.:
Proof of identity/KTP/SIM/Passport no.:
Telah mendapatkan penjelasan dokter tentang:
Has been explained by doctors on:
D Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran……………………………………………………………………………………………………………….
Diagnosis and procedure of medical action
…………………………………………………………………………………………………………….
D Tujuan tindakan kedokteran yang
dilakukan……………………………………………………………………………………………………………
The purpose of medical acts performed
………………………………………………………………………………………………………………...
D Alternatif tindakan lain dan
risikonya………………………………………………………………………………………………………………………
Alternative actions and other risks …………………………….................................................................................................
D Risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi……………………………………………………………………………………………………………
Risks and complications that may occur
…………………………………………………………………………………………………………………
D Prognosis terhadap tindakan yang mungkin
dilakukan…………………………………………………………………………………………..
Prognosis of action that may be
occur……………………………………………………………………………………………………………………
D Perkiraan biaya
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Estimated
cost………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Di samping itu dokter juga telah menjelaskan kepada saya bahwa:
In addition, doctors have also explained to me that:
D Tindakan pemberian obat-obatan dan transfusi darah kemungkinan diperlukan dan semua tindakan ini
mengandung risiko
The action of drugs and blood transfusions may be needed and all of these actions involve risk
D Operasi atau tindakan tambahan kemungkinan diperlukan jika dokter menemukan sesuatu yang tak
terduga
Operation or additional measures may be needed if the doctor finds something unexpected
D Operasi/tindakan ini kemungkinan tidak memberikan hasil yang sesuai harapan walaupun sudah
dilakukan sesuai standar prosedur yang berlaku
The operation/action is likely not deliver results as expected, despite being carried out according to standard
procedures
Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dan puas dengan penjelasan
yang diberikan sehubungan dengan pert nyaan-pertanyaan saya, disamping itu jika terjadi kecelakaan seperti
tertusuknya jarum atau alat tajam pada petugas medis selama berlangsungnya operasi, saya memberikan izin
untuk mengambil darah pasien utnuk tes HIV dan penyakit lainnya yang penularannya melalui darah.
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya SETUJU untuk dilakukan operasi atau
tindakan medis yang sudah dijelaskan di atas berupa *:
...................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
I've had the opportunity to ask and I already understand and are satisfied with the explanation given in
connection with my questions, besides that in the event of an accident such as punctured needles or
sharp instruments on the medical officer during the operation, I give permission to take blood tests of
patients
separately for HIV and other diseases transmitted through blood.
I hereby declare to the fact that I AGREE to do surgery or medical procedures that have been described above in
the form *:
...................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
Terhadap diri saya */Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu*/……………………………saya, dengan :
Of Myself* / Child* / Wife* / Husband* / Father* / Mother* / My .................................... , below:
Nama
Name
Umur / Jenis Kelamin
Age / Sex
Laki-laki 0
Perempuan
Male 0 Female
Dirawat di / Ruangan
Treated at / Ward
No RM
Medical Record No.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
This agreement I made with full awareness and without any coercion.Bandung, ..........................................................
Dokter
pernyataan
Doctor
-------------------------------------------
---------
Yang membuat
Consignee
----------------------------------
Tanda tangan dan Nama Lengkap
LengkapTanda tangan dan Nama
Signature and Full Name Signature and Full Name
Saksi dari Rumah Sakit
Saksii dari Keluarga
Witness from Hospital
-------------------------------------
Witness from Patient’s Family
------------------------------------------
Tanda tangan dan Nama Lengkap
LengkapTanda tangan dan Nama
Signature and Full Name Signature and Full Name
* Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan
Fill with the type of medical acts to be performed.
D Isi dengan tanda silang (X) atau rumput (V") jika telah dijelaskan
XII. ASC 7.2 : Terdapat Laporan Bedah Catatan Operasi Singkat Dalam Rekam
Medisuntuk Memfasilitasi Perwatan Berkelanjutan
1. SPO Laporan Operasi
Kebijakan
Kelengkapan medis guna menjamin keamanan penderita
Prosedur
1. Siapkan formulir laporan pasien dan status pasien.
2. Dokter menulis laporan operasi pada Format laporan operasi meliputi :
a. Identitas penderita sesuai kolom.
b. Identitas operator dan petugas lain sesuai kolom.
c. Tulis pre dan post operasi.
d. Temuan .
e. Tindakan.
f. Kondisi atau perubahan selama operasi.
g. Identitas penderita sesuai kolom.
h. Kondisi terakhir setelah pindah ke RR
3. Tanda tangani laporan operasi dan cantumkan nama jelas operator.
2. Form Laporan Operasi
RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
LAPORAN OPERASI
RM.3.1/OK/2011
Nama :
Tgl.Lahir :
L/P
Ruangan:
No RM :
Tgl:
Jam:
Nama Operator : Nama Asisten :
Nama Ahli Anestesi : Nama Asisten :
Jenis Anestesi Umum Spinal Epidural BSP* CSE**
Lokal
Golongan Operasi Khusus Mayor Medium Minor Emergensi
Elektif
Diagnosis Pra Bedah
***
Diagnosis Pasca Bedah
Indikasi Operasi
Nama Operasi
Jaringan yang dieksisi Pemeriksaan PA Ya Tidak
Tanggal Operasi Jam Operasi Mulai Jam Operasi Selesai Durasi Operasi
Komplikasi operasi
Jumlah perdarahan
Perawatan pasca
operasiRuangan : PICU/NICU HCU RTI
Laporan Operasi ***
Operator
Tanda tangan
Bagian / SMF ……………………………………………
Ket: * BSP: Blok Saraf Perifer ** CSE: Combine Spinal Epidural *** dapat dilanjutkan
dibelakang
NB: laporan operasi harus tertulis prosedur yang rinci, temuan selama operasi, siapa
yang terlibat, cara pembalutan, system drainage, instruksi pasca bedah , catatan jumlah
kassa dan instrument
XIII. ASC 7.3 : Status Fidiologis Setiap Pasien Dipantau Secara Terus Menerus Selama
Dan Segera Setelah Pembedahan Dalam Rekam Medis
1. Kebijakan Anestesi Lokal
1. Pelayanan anestesi dan sedasi hanya dilakukan oleh DPJP dan Residen anestesiologi
2. Pada kondisi tertentu, layanan anestesi loksl dapat dilakukan oleh dokter non
anestesiologi atau perawat yang memenuhi persyaratan dan skill yang telah
ditentukan
3. Setiap layanan anestesi lokal yang dilakukan oleh non anestesiologi, harus selalu
dikoordinasi dengan Bagian/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif
4. Pada pelaku anestesi lokal non anestesiologi
a. Pelaku Anestesi Lokal adalah seseorang yang memberikan dan mengawasi
Anestesi Lokal. Pelaku Anestesi Lokal adalah dokter, namun dapat juga
dilakukan oleh perawat yang sudah memiliki pengetahuan dan kemampuan
mengenai teknik Anestesi Lokal yang aman serta memiliki sertifikat Bantuan
Hidup Dasar (BHD) dan Bantuan Hidup Lanjut (BHL)
b. Asisten pelaku Anestesi Lokal adalah perawat yang memiliki STR atau
pekerja kesehatan yang bekerja dibawah pelaku sedasi yang memiliki
wewenang seperti perawat anestesi. Asisten pelaku Anestesi Lokal
bertanggung awab terhadap monitoring, penilaian kesadaran, dan
tatalaksana jalan nafas selama dilakukannya prosedur Anestesi Lokal. Apabila
asisten pelaku Anestesi Lokal adalah seorang perawat yang memiliki STR,
maka ia dapat memberikan dosis Anestesi Lokal pertama dan dosis rumatan
dibawah pengawasan pela Anestesi Lokal ku. Asisten pelaku Anestesi Lokal
harus memiliki sertifikasi BHD/BHL yang dikeluarkan rumah sakit.
Pengawasan dan pemantauan Anestesi Lokal berada dibawah tanggung
jawab pelaku Anestesi Lokal, kecuali tindakan Anestesi Lokal
melibatkan praktisi yang berkompeten lainnya yakni doktertersebut juga
anestesiologi
atau dokter yang telah menjalani pelatihan pemberian Anestesi lokal.
c. Direktur Rumah Sakit : memiliki tanggung jawab menyediakan infrastruktur
untuk mendukung Anestesi lokal yang aman, termasuk
pelayanan diluar jam kerjamenyediakan
2. SPO Pemantauan Anestesi Lokal
Kebijakan
1. Setiap pasien dengan pembedahan dengan anestesia lokal harus dilakukan
pemantauan kondisi fisiologis pasien secara kontinu selama pembedahan dan
segera setelah pembedahan
2. Sistim pemantauan yang dilakukan disesuaikan dengan kondisi pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
3. Pemantauan kondisi fisiologis pasien dilakukan oleh tim bedah.
4. Hasil pemantauan selama pembedahan dapat menjadi dasar untuk pengelolaan
pasca bedah dan juga dapat menjadi panduan untuk tindakan asuhan keperawatan,
tindakan medis, dan
lainnya
kebutuhan untuk pemeriksaan diagnostik dan penunjang
5. Semua hasil pemantauan harus tercatat dalam rekam medis pasien, ceklis asuhan
keperawatan perioperatif dan form laporan operasi
Prosedur
1. Pemantauan adekuatnya jalan nafas dan ventilasi selama pembedahan, yaitu
pengamatan tanda klinis (kualitatif) seperti pergerakan dada dan auskultasi suara
nafas.
2. Pemantauan adekwat tidaknya oksigenasi selama pembedahan:
a. Pemantauan perubahan warna kulit pasien bila terjadi desaturasi dengan
penerangan cahaya yang baik.
b. Bila tersedia, pemantauan oksimetri denyut (pulse oximetri).
3. Pemantauan adekwat tidaknya fungsi sirkulasi pasien :
a. Pemantauan tekanan darah aterial dan denyut jantung, bila memungkinkan
setiap 15 menit.
b. Pemantauan EKG secara kontinu bila diperlukan
4. Pemantauan suhu tubuh selama pembedahan. Bila diperlukan, sediakan alat yang
dapat memantau suhu tubuh pasien.
5. Hasil pemantauan selama pembedahan dapat menjadi dasar untuk pengelolaan
pasca bedah seperti kembali ke kamar bedah, ditransfer ke unit perawatan khusus
atau pulang
6. Hasil pemantauan itu juga dapat menjadi panduan untuk tindakan asuhan
keperawatan, tindakan medis, dan kebutuhan untuk pemeriksaan diagnostik dan
penunjang lainnya
7. Hasil pemantauan diatas dicatat pada rekam medis pasien, cekk list asuhan
keperawatan perioperatif dan form laporan operasi
8. Setiap perubahan se ama pembedahan harus diinformasikan kepada pasien atau
keluarganya.
XIV. ASC 7.4 : Perawatan Pasien Setelah Pembedahan Direncanakan Dan
Didokumentasikan
1. SPO Catatan Perkembangan Terintegrasi
Kebijakan :
Standar pelayanan Medis tahun 2009
Prosedur :
1. Siapkan Formulir catatan perkembangan terintegrasi.
2. Isi / Lengkapi Formulir dengan tulisan yang dapat dibaca.
3. Formulir catatan perkembangan pascaoperasi terintegrasi meliputi
a. Nama Pasien
b. Umur / JK
c. No. CM
d. Tanggal dan jam dibuat catatan perkembangan pasien pasca operasi.
e. Tulis profesi yang melakukan pencatatan yaitu diantaranya:
1) Nama Operator
2) Nama Dr Anestesi
3) Nama Spesialis yang terkait
4) Nama Perawat
4. Tuliskan pada catatan perkembangan situasi dengan teknik SOAP termasuk
didalamnya instruksi pasien yang telah dilakukan tindakan operasi.
3. Form Terintegrasi Pasca Operasi
RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI
Ruangan :
RM.3.2/OK/2011
Nama :
Tgl.Lahir:
L/PNo RM :
Lembar ke :
NAMA&
TTDTGL
Date
JAM
Time
PROFESI
Profession
CATATAN PERKEMBANGAN
S (Subjective) O (Objective) A (Assesment) P (Planning)
Name &
signatur
e