35
ASC 7: Perawatan Bedah 1. SPO Perencanaan Pembedahan Kebijakan 1. Setiap pasien rencana pembedahan, harus melalui proses perencanaan 2. Proses perencanaan dilakukan dengan melalui tahapan proses penilaian, konsultasi, komunikasi , edukasi, dan persiapan administrasi serta melibatkan pasien dan keluarga 3. Mempertimbangkan risiko dan keuntungan yang di dapat. 4. Setiap proses perencanaan pembedahan harus melibatkan DPJP/peserta didik sesuai dengan kompetensinya dan keperawatan. 5. Setiap proses perencanaan harus didokumentasikan Prosedur 1. Proses perencanaan pembedahan dilakukan oleh DPJP dan peserta didik Bedah di poliklinik rawat jalan dan untuk kasus kedaruratan dilakukan di IRD. 2. Proses perencanaan pembedahan dibuat bila semua proses penilaian yang mendasari keputusan pembedahan sudah dianggap lengkap, disertai dengan diagnosa pasien. 3. Pembedahan dibagi menjadi pembedahan elektif dan darurat 4. Pasien diberi informasi oleh DPJP Bedah mengenai informasi pembedahan . 5. Informasi jadwal operasi bisa didapatkan pasien dan keluarga penjadwal an dari papan pengumuman di kamar operasi, yang dipasang satu hari sebelum operasi dilakukan. 6. Untuk pembedahan elektif: a. Pasien dari poli akan diperiksa secara seksama meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang, dan konsultasi dengan unit terkait. b. Hasil yang didapat dari proses (a) akan menentukan keputusan tindakan pembedahan yang akan dilakukan oleh DPJP Bedah atau peserta didik Bedah sesuai tingkat kompetensi. c. Perencanaan pembedahan yang dibuat minimal meliputi rencana teknik bedah, kebutuhan

ASC 7 RSHS.docx

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ASC7

Citation preview

ASC 7: Perawatan Bedah

1. SPO Perencanaan Pembedahan

Kebijakan

1. Setiap pasien rencana pembedahan, harus melalui proses perencanaan

2. Proses perencanaan dilakukan dengan melalui tahapan proses penilaian, konsultasi,

komunikasi , edukasi, dan persiapan administrasi serta melibatkan pasien dan

keluarga

3. Mempertimbangkan risiko dan keuntungan yang di dapat.

4. Setiap proses perencanaan pembedahan harus melibatkan DPJP/peserta didik

sesuai dengan kompetensinya dan keperawatan.

5. Setiap proses perencanaan harus didokumentasikan

Prosedur

1. Proses perencanaan pembedahan dilakukan oleh DPJP dan peserta didik Bedah di

poliklinik rawat jalan dan untuk kasus kedaruratan dilakukan di IRD.

2. Proses perencanaan pembedahan dibuat bila semua proses penilaian yang

mendasari keputusan pembedahan sudah dianggap lengkap, disertai dengan

diagnosa pasien.

3. Pembedahan dibagi menjadi pembedahan elektif dan darurat

4. Pasien diberi informasi oleh DPJP Bedah mengenai informasi

pembedahan .

5. Informasi jadwal operasi bisa didapatkan pasien dan keluarga

penjadwalan

dari papan

pengumuman di kamar operasi, yang dipasang satu hari sebelum operasi dilakukan.

6. Untuk pembedahan elektif:

a. Pasien dari poli akan diperiksa secara seksama meliputi anamnesis,

pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang, dan konsultasi dengan unit terkait.

b. Hasil yang didapat dari proses (a) akan menentukan keputusan tindakan

pembedahan yang akan dilakukan oleh DPJP Bedah atau peserta didik Bedahsesuai tingkat kompetensi.

c. Perencanaan pembedahan yang dibuat minimal meliputi rencana teknik

bedah, kebutuhan peralatan khusus bedah, persiapan ruang rawat dan RTI,

serta rencana perawatan pasca bedah selanjutnya.

d. Pada assessment awal di poli, dokter bedah menentukan urgensi pembedahan

(cito/urgent/elektif).

e. Pada pasien dengan pembedahan kedaruratan akan dirujuk ke IRD RS

Sanglah

f. Pada perencanaan juga dipertimbangkan beberapa hal seperti : pembedahan

kasus sulit, perubahan atau perluasan tindakan yang mungkin terjadi karena

temuan intra-operatif, apakah pasien harus dirawat inap atau rawat jalan, dan

apakah pasien membutuhkan tindakan anestesia.

g. Bila pasien membutuhkan tindakan anastesia, maka dikonsultasikan ke

poliklinik pra-operatif untuk dilakukan prosedur sesuai

Kunjungan Pra-Anestesia .dengan SPO

h. Setelah pasien dari poliklinik pra-operatif akan kembali ke DPJP Bedah.

i. Semua proses penilaian hingga perencanaan pembedahan dan perencanaan

anestesia harus dicatat di dalam rekam medis pasien.

j. Seluruh proses perencanaan pembedahan dan perencanaan anestesia

termasuk hasil penilaian awal yang mendasari harus dikomunikasikan dan

dilakukan pemberian edukasi pembedahan dan anestesia kepada pasien dan

keluarga oleh DPJP Bedah dan Anestesiologi/ peserta didik Bedah dan

Anestesiologi dan Terapi Intensif.

k. Bila semua hal diatas sudah diputuskan, maka dokter bedah akan

menjadwalkan operasi pasien dan mendaftarkannya ke kamar bedah minimal

24 jam sebelum tindakan operasi (sesuai dengan SPO Pendaftaran dan

Penjadwalan).

l. Setelah operasi terjadwal, maka dilakukan pendaftaran rawat inap dan/atau

RTI (apabila inpatient) oleh dokter bedah.

m. Apabila ruang rawat tidak tersedia, maka dilakukan pendaftaran dan

penjadwalan ulang baik kamar operasi maupun ruang rawat inap. Pasien

diinformasikan bahwa jadwal operasi diundur sampai ruangan tersedia

kemudian DPJP dan peserta didik bedah berkoordinasi dengan koordinator

bangsal/ruang untuk mengupayakan ketersediaan ruang rawat.

1) Bila ruangan tidak tersedia, maka akan silakukan pendaftaran dan

penjadwalan operasi dengan pasien tersebut, dengan prioritas untuk

mendapatkan ruang rawat yang tersedia.

2) Jadwal operasi kemudian menjadi satu hari setelah pasien

mendapatkan ruang rawat inap

n. Pada kasus urgensi, DPJP langsung menghubungi manager on duty di rawat

inap dan penanggung jawab penjadwalan di kamar bedah

o. Bagi pasien rawat inap, pemeriksaan dan persiapan pra bedah dan pra

anestesia serta toleransi operasi dapat dilakukan di ruang rawat inap oleh

dokter bedah, dokter anestesiologi, dan dokter lain yang bersangkutan (sesuai

dengan form Pra-Bedah dan Pra-Anestesia).

p. Bagi pasien rawat jalan, pemeriksaan dan persiapan pra bedah dapat

dilakukan di poli bedah oleh dokter bedah dan persiapan pra-anestesia dapat

dilakukan di poliklinik pra-operatif oleh dokter anestesiologi dan dokter

lainnya yang dibutuhkan.

q. Disini dapat ditentukan jenis operasi pada pasien, teknik-teknik khusus yang

akan dilakuka , kebutuhan alat-alat operasi atau monitoring khusus dan

posisi pasien pada saat operasi

7. Untuk bedah Gawat Darurat:

a. Pasien masuk IRD atau dirujuk dari poli dengan kedaruratan bedah akan

diperiksa kembali secara seksama meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan penunjang, persiapan anestesi dan konsultasi dengan unit/DPJP

terkait.

b. Hasil yang didapat dari proses (a) akan menentukan keputusan tindakan

pembedahan yang akan dilakukan oleh DPJP Konsulen Jaga Bedah atau

peserta didik Bedah sesuai tingkat kompetensi.

c. Pada assessment selanjutnya ditentukan apakah pasien harus dirawat inap

atau dirawat di RTI.

d. Seluruh proses penilaian hingga perencanaan pembedahan

dilakukan sesu i urgensi pasien.kedaruratan

e. Setelah semua hal diatas sudah diputuskan, maka dokter bedah akan

menjadwalkan operasi pasien dan mendaftarkannya ke kamar bedah. Pasien

ini mendapatkan prioritas

f. Setelah operasi terjadwal, maka dilakukanlah pendaftaran rawat inap

dan/atau RTI oleh dokter bedah. Pasien ini mendapatkan prioritas.

g. Seluruh proses perencanaan pembedahan harus dikomunikasikan dan

dilakukan pemberian edukasi pembedahan kepada pasien dan keluarga oleh

DPJP/peserta didik sesuai dengan kompetensinya.

2. Form Evaluasi Prabedah

RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

EVALUASI PRA OPERASI BEDAH

RM.3.7/OK/2011

Nama :

Tgl.Lahir :

L/P

Ruangan

:

No RM : Tgl

:

Jam :

Nama Operator : …………………………………………………………

Nama Dr Anestesi : …………………………………………………………

Spesialis lain yang terkait : 1………………………………………………………..

2…………… ………………………………………….

Perawat : …………………………………………………………

Diagnosis : 1. Utama :…………………………………………………………

2. Komplikasi : …………………………………………………………

3. Penyerta : ……………….………………………………………..

Nama Operasi / Tindakan :1. …………………………………………………………

2. …………………………………………………………

Check list:

NO ITEM YANG DICEK

KETERANGAN

YA TIDAK

REKOMENDASI

1. KIE keluarga

2. Site Marking

3. Informed consent

4. Hubungi anestesi

5. Darah sudah disiapkan

6. Antibiotika

7. Alergi obat

8. Mandi besar.

9. Pemeriksaan penunjang

Operator : ………………………….

Tanda tangan :…………………………..

XI. ASC 7.1 : Resiko,Manfaat Dan Alternatif Dibahas Dengan Pasien, Keluarga Pasien

Atau Mereka Yang Membuat Keputusan Untuk Pasien

1. SK Tentang Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedokteran

Sudah tertera diatas ( ASC 5.1)

2. SPO Tentang Tindakan Kedokteran

Sudah tertera diatas (ASC 5.1)

3. SPO Petunjuk Pengisian Form Persetujuan Tindakan Kedokteran

Kebijakan

1. Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat

persetujuan sesuai dengan ketentuan

2. Undang-Undang Praktek Kedokteran No 29 pasal 45 ayat (3) tahun 2008 tentang

panduan pemberian informasi dalam rangka persetujuan tindakan kedokteran

3. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

4. Permenkes No: 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan

Kedokteran

5. Keputusan Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar No: RSUP/SK-D23-

HK.00.06/3656 tentang pemberlakuan Peraturan Menteri Kesehatan RI No:

290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran di RSUP

Sanglah Denpasar

6. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I, DEPKES RI

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1997

7. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Kesehatan dan Informasi Kesehatan

(BPPRKIK)

Prosedur

1. Nama : diisi nama

(informed consent).orang yang melakukan persetujuan tindakan kedokteran

2. Umur/Jenis Kelamin: diisi umur orang yang melakukan persetujuan tindakan

kedokteran dan lingkari jenis kelamin orang yang melakukan informed consent, L

untuk laki-laki, P untuk perempuan3. Alamat: ditulis alamat orang yang melakukan inform

4. Bukti diri KTP/SIM/Pasport: coret jenis identitas diri yang tidak dipakai apakah

KTP atau SIM atau Pasport. Kemudian tulis nomor identitas diri yang dipakai.

5. Beri tanda rumput pada kotak didepan informasi yang diberikan kepada pasien

kemudian jelaskan informasi yang diberikan di tempat yang disediakan ( pada

kolom titik – titik ).6. Pada kolom perkiraan biaya tulis jumlah perkiraan biaya tindakan tersebut, bila

perkiraan biaya belum diketahui maka ditulis perkiraan biaya belum bisa

ditentukan ( Kolom titik –titik dalam perkiraan biaya jangan dikosongkan).

7. Beri tanda rumput pada kotak didepan informasi yang diberikan kepada pasien

tentang kemungkinan- kemungkinan yang akan dihadapi selama pembedahan.

8. Tulis dengan lengkap dan jelas nama tindakan/operasi yang akan dilakukan kepada

pasien pada pernyataan, Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

saya SETUJU dan MEMINTA untuk dilakukan operasi/tindakan medis seperti yang

sudah dijelaskan di atas berupa **

9. Coret yang tidak sesuai siapa yang akan dilakukan tindakan medis/operasi pada

pernyataan , Terhad p: diri saya sendiri/Anak/Istri/Suami/Ayah/Ibu/..............saya.

Pilih diri saya sendiri apabila persetujuan tindakan kedokteran dilakukan oleh

pasien (yang lainnya dicoret), demikian pula pilih Anak atau Istri atau Suami atau

Ayah atau Ibu apabila mereka yang akan dilakukan tindakan medis/operasi.

10. Tulis nama pasien yang akan dilakukan tindakan medis/operasi pada kolom nama.

11. Tulis umur dan lingkari jenis kelamin pasien yang akan diberikan tindakan

medis/operasi pada kolom umur/jenis kelamin

12. Tulis nama ruangan rawat inap pasien yang akan dilakukan tindakan medis/operasi

pada kolom dirawat di.

13. Tulis nomor Rekam Medis pasien yang akan dibeirkan tindakan medis/operasi pada

kolom no RM.

14. Tulis tanggal, bulan

(informed consent)dan tahun dilakukan persetujuan tindakan kedokteran

15. Beri tanda tangan dan nama terang orang yang membuat pernyataan

16. Beri tanda tangan dan nama terang dokter yang memberikan informasi sehingga

pasien/keluarga setuju untuk dilakukannya tindakan medis/operasi

17. Beri tanda tangan dan nama terang saksi medis (bisa perawat/bidan) yang

menyaksikan pemberian informasi sehingga pasien/keluarga

dilakukannya tindakan medis/operasisetuju untuk

18. Beri tanda tangan dan nama terang saksi dari keluarga yang menyaksikan

pemberian informasi sehingga pasien/keluarga setuju

4. Form Persetujuan Tindakan Kedokteran

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

INFORMED CONSENT

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

I who undersigned this consent below:

Nama :

Name :

Umur/Jenis Kelamin:

Age/Sex :

0 Laki-laki 0

Perempuan

0 Male 0 Female

Alamat :

Address :

Bukti Diri/KTP/SIM/Passport no.:

Proof of identity/KTP/SIM/Passport no.:

Telah mendapatkan penjelasan dokter tentang:

Has been explained by doctors on:

D Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran……………………………………………………………………………………………………………….

Diagnosis and procedure of medical action

…………………………………………………………………………………………………………….

D Tujuan tindakan kedokteran yang

dilakukan……………………………………………………………………………………………………………

The purpose of medical acts performed

………………………………………………………………………………………………………………...

D Alternatif tindakan lain dan

risikonya………………………………………………………………………………………………………………………

Alternative actions and other risks …………………………….................................................................................................

D Risiko dan komplikasi yang mungkin

terjadi……………………………………………………………………………………………………………

Risks and complications that may occur

…………………………………………………………………………………………………………………

D Prognosis terhadap tindakan yang mungkin

dilakukan…………………………………………………………………………………………..

Prognosis of action that may be

occur……………………………………………………………………………………………………………………

D Perkiraan biaya

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Estimated

cost………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Di samping itu dokter juga telah menjelaskan kepada saya bahwa:

In addition, doctors have also explained to me that:

D Tindakan pemberian obat-obatan dan transfusi darah kemungkinan diperlukan dan semua tindakan ini

mengandung risiko

The action of drugs and blood transfusions may be needed and all of these actions involve risk

D Operasi atau tindakan tambahan kemungkinan diperlukan jika dokter menemukan sesuatu yang tak

terduga

Operation or additional measures may be needed if the doctor finds something unexpected

D Operasi/tindakan ini kemungkinan tidak memberikan hasil yang sesuai harapan walaupun sudah

dilakukan sesuai standar prosedur yang berlaku

The operation/action is likely not deliver results as expected, despite being carried out according to standard

procedures

Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dan puas dengan penjelasan

yang diberikan sehubungan dengan pert nyaan-pertanyaan saya, disamping itu jika terjadi kecelakaan seperti

tertusuknya jarum atau alat tajam pada petugas medis selama berlangsungnya operasi, saya memberikan izin

untuk mengambil darah pasien utnuk tes HIV dan penyakit lainnya yang penularannya melalui darah.

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya SETUJU untuk dilakukan operasi atau

tindakan medis yang sudah dijelaskan di atas berupa *:

...................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................

I've had the opportunity to ask and I already understand and are satisfied with the explanation given in

connection with my questions, besides that in the event of an accident such as punctured needles or

sharp instruments on the medical officer during the operation, I give permission to take blood tests of

patients

separately for HIV and other diseases transmitted through blood.

I hereby declare to the fact that I AGREE to do surgery or medical procedures that have been described above in

the form *:

...................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................

Terhadap diri saya */Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu*/……………………………saya, dengan :

Of Myself* / Child* / Wife* / Husband* / Father* / Mother* / My .................................... , below:

Nama

Name

Umur / Jenis Kelamin

Age / Sex

Laki-laki 0

Perempuan

Male 0 Female

Dirawat di / Ruangan

Treated at / Ward

No RM

Medical Record No.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

This agreement I made with full awareness and without any coercion.Bandung, ..........................................................

Dokter

pernyataan

Doctor

-------------------------------------------

---------

Yang membuat

Consignee

----------------------------------

Tanda tangan dan Nama Lengkap

LengkapTanda tangan dan Nama

Signature and Full Name Signature and Full Name

Saksi dari Rumah Sakit

Saksii dari Keluarga

Witness from Hospital

-------------------------------------

Witness from Patient’s Family

------------------------------------------

Tanda tangan dan Nama Lengkap

LengkapTanda tangan dan Nama

Signature and Full Name Signature and Full Name

* Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

Fill with the type of medical acts to be performed.

D Isi dengan tanda silang (X) atau rumput (V") jika telah dijelaskan

Fill with a cross (X) or grass (,;) if it has been described

XII. ASC 7.2 : Terdapat Laporan Bedah Catatan Operasi Singkat Dalam Rekam

Medisuntuk Memfasilitasi Perwatan Berkelanjutan

1. SPO Laporan Operasi

Kebijakan

Kelengkapan medis guna menjamin keamanan penderita

Prosedur

1. Siapkan formulir laporan pasien dan status pasien.

2. Dokter menulis laporan operasi pada Format laporan operasi meliputi :

a. Identitas penderita sesuai kolom.

b. Identitas operator dan petugas lain sesuai kolom.

c. Tulis pre dan post operasi.

d. Temuan .

e. Tindakan.

f. Kondisi atau perubahan selama operasi.

g. Identitas penderita sesuai kolom.

h. Kondisi terakhir setelah pindah ke RR

3. Tanda tangani laporan operasi dan cantumkan nama jelas operator.

2. Form Laporan Operasi

RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

LAPORAN OPERASI

RM.3.1/OK/2011

Nama :

Tgl.Lahir :

L/P

Ruangan:

No RM :

Tgl:

Jam:

Nama Operator : Nama Asisten :

Nama Ahli Anestesi : Nama Asisten :

Jenis Anestesi Umum Spinal Epidural BSP* CSE**

Lokal

Golongan Operasi Khusus Mayor Medium Minor Emergensi

Elektif

Diagnosis Pra Bedah

***

Diagnosis Pasca Bedah

Indikasi Operasi

Nama Operasi

Jaringan yang dieksisi Pemeriksaan PA Ya Tidak

Tanggal Operasi Jam Operasi Mulai Jam Operasi Selesai Durasi Operasi

Komplikasi operasi

Jumlah perdarahan

Perawatan pasca

operasiRuangan : PICU/NICU HCU RTI

Laporan Operasi ***

Operator

Tanda tangan

Bagian / SMF ……………………………………………

Ket: * BSP: Blok Saraf Perifer ** CSE: Combine Spinal Epidural *** dapat dilanjutkan

dibelakang

NB: laporan operasi harus tertulis prosedur yang rinci, temuan selama operasi, siapa

yang terlibat, cara pembalutan, system drainage, instruksi pasca bedah , catatan jumlah

kassa dan instrument

XIII. ASC 7.3 : Status Fidiologis Setiap Pasien Dipantau Secara Terus Menerus Selama

Dan Segera Setelah Pembedahan Dalam Rekam Medis

1. Kebijakan Anestesi Lokal

1. Pelayanan anestesi dan sedasi hanya dilakukan oleh DPJP dan Residen anestesiologi

2. Pada kondisi tertentu, layanan anestesi loksl dapat dilakukan oleh dokter non

anestesiologi atau perawat yang memenuhi persyaratan dan skill yang telah

ditentukan

3. Setiap layanan anestesi lokal yang dilakukan oleh non anestesiologi, harus selalu

dikoordinasi dengan Bagian/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif

4. Pada pelaku anestesi lokal non anestesiologi

a. Pelaku Anestesi Lokal adalah seseorang yang memberikan dan mengawasi

Anestesi Lokal. Pelaku Anestesi Lokal adalah dokter, namun dapat juga

dilakukan oleh perawat yang sudah memiliki pengetahuan dan kemampuan

mengenai teknik Anestesi Lokal yang aman serta memiliki sertifikat Bantuan

Hidup Dasar (BHD) dan Bantuan Hidup Lanjut (BHL)

b. Asisten pelaku Anestesi Lokal adalah perawat yang memiliki STR atau

pekerja kesehatan yang bekerja dibawah pelaku sedasi yang memiliki

wewenang seperti perawat anestesi. Asisten pelaku Anestesi Lokal

bertanggung awab terhadap monitoring, penilaian kesadaran, dan

tatalaksana jalan nafas selama dilakukannya prosedur Anestesi Lokal. Apabila

asisten pelaku Anestesi Lokal adalah seorang perawat yang memiliki STR,

maka ia dapat memberikan dosis Anestesi Lokal pertama dan dosis rumatan

dibawah pengawasan pela Anestesi Lokal ku. Asisten pelaku Anestesi Lokal

harus memiliki sertifikasi BHD/BHL yang dikeluarkan rumah sakit.

Pengawasan dan pemantauan Anestesi Lokal berada dibawah tanggung

jawab pelaku Anestesi Lokal, kecuali tindakan Anestesi Lokal

melibatkan praktisi yang berkompeten lainnya yakni doktertersebut juga

anestesiologi

atau dokter yang telah menjalani pelatihan pemberian Anestesi lokal.

c. Direktur Rumah Sakit : memiliki tanggung jawab menyediakan infrastruktur

untuk mendukung Anestesi lokal yang aman, termasuk

pelayanan diluar jam kerjamenyediakan

2. SPO Pemantauan Anestesi Lokal

Kebijakan

1. Setiap pasien dengan pembedahan dengan anestesia lokal harus dilakukan

pemantauan kondisi fisiologis pasien secara kontinu selama pembedahan dan

segera setelah pembedahan

2. Sistim pemantauan yang dilakukan disesuaikan dengan kondisi pasien dan tindakan

yang akan dilakukan

3. Pemantauan kondisi fisiologis pasien dilakukan oleh tim bedah.

4. Hasil pemantauan selama pembedahan dapat menjadi dasar untuk pengelolaan

pasca bedah dan juga dapat menjadi panduan untuk tindakan asuhan keperawatan,

tindakan medis, dan

lainnya

kebutuhan untuk pemeriksaan diagnostik dan penunjang

5. Semua hasil pemantauan harus tercatat dalam rekam medis pasien, ceklis asuhan

keperawatan perioperatif dan form laporan operasi

Prosedur

1. Pemantauan adekuatnya jalan nafas dan ventilasi selama pembedahan, yaitu

pengamatan tanda klinis (kualitatif) seperti pergerakan dada dan auskultasi suara

nafas.

2. Pemantauan adekwat tidaknya oksigenasi selama pembedahan:

a. Pemantauan perubahan warna kulit pasien bila terjadi desaturasi dengan

penerangan cahaya yang baik.

b. Bila tersedia, pemantauan oksimetri denyut (pulse oximetri).

3. Pemantauan adekwat tidaknya fungsi sirkulasi pasien :

a. Pemantauan tekanan darah aterial dan denyut jantung, bila memungkinkan

setiap 15 menit.

b. Pemantauan EKG secara kontinu bila diperlukan

4. Pemantauan suhu tubuh selama pembedahan. Bila diperlukan, sediakan alat yang

dapat memantau suhu tubuh pasien.

5. Hasil pemantauan selama pembedahan dapat menjadi dasar untuk pengelolaan

pasca bedah seperti kembali ke kamar bedah, ditransfer ke unit perawatan khusus

atau pulang

6. Hasil pemantauan itu juga dapat menjadi panduan untuk tindakan asuhan

keperawatan, tindakan medis, dan kebutuhan untuk pemeriksaan diagnostik dan

penunjang lainnya

7. Hasil pemantauan diatas dicatat pada rekam medis pasien, cekk list asuhan

keperawatan perioperatif dan form laporan operasi

8. Setiap perubahan se ama pembedahan harus diinformasikan kepada pasien atau

keluarganya.

XIV. ASC 7.4 : Perawatan Pasien Setelah Pembedahan Direncanakan Dan

Didokumentasikan

1. SPO Catatan Perkembangan Terintegrasi

Kebijakan :

Standar pelayanan Medis tahun 2009

Prosedur :

1. Siapkan Formulir catatan perkembangan terintegrasi.

2. Isi / Lengkapi Formulir dengan tulisan yang dapat dibaca.

3. Formulir catatan perkembangan pascaoperasi terintegrasi meliputi

a. Nama Pasien

b. Umur / JK

c. No. CM

d. Tanggal dan jam dibuat catatan perkembangan pasien pasca operasi.

e. Tulis profesi yang melakukan pencatatan yaitu diantaranya:

1) Nama Operator

2) Nama Dr Anestesi

3) Nama Spesialis yang terkait

4) Nama Perawat

4. Tuliskan pada catatan perkembangan situasi dengan teknik SOAP termasuk

didalamnya instruksi pasien yang telah dilakukan tindakan operasi.

3. Form Terintegrasi Pasca Operasi

RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

Ruangan :

RM.3.2/OK/2011

Nama :

Tgl.Lahir:

L/PNo RM :

Lembar ke :

NAMA&

TTDTGL

Date

JAM

Time

PROFESI

Profession

CATATAN PERKEMBANGAN

S (Subjective) O (Objective) A (Assesment) P (Planning)

Name &

signatur

e