Ascites  

Ingalill  Friis-­‐Liby  Gastroenterologi  och  Hepatologi  Sahlgrenska  Universitetssjukhuset  

Göteborg  

Disposi@on  

•  RakeBöreläsning  om:  – Leversjukdom  och  Portal  hypertension  – Dekompenserad/  kompenserad  cirrhos  – Behandling  av  ascites  – Ascites-­‐  utlösande  faktorer  och  

 Komplika@oner:  HRS,  SBP  – Refraktär  ascites,  TIPS  – Vad  är  vik@gast  för  er  aO  veta….  – Demo  

Utveckling av kronisk leversjukdom

Steatos---(fibros syns inte på rtg!!) Inflammation

Fibrosstadium I II III IV

Dekompensation Blödande! varicer Ascites Encefalopati ikterus

10  år……10  år  @ll……..  

Akut

Ascites  -­‐  Prognos@sk  milstolpe  

Compensated  cirrhosis  

Decompensated  cirrhosis  

Stage 0: no varices no ascites

Stage 1: varices no ascites

Stage 2: ascites +/- varices

Stage 3: bleeding +/- ascites

död  

1%  

3,4%  

20%  

57%  

1-­‐year  outcome  probabili@es  according  to  clinical  stages:  

Ascites  -­‐  Prognos@sk  milstolpe  

Compensated  cirrhosis  

Decompensated  cirrhosis  

Stage 0: no varices no ascites

Stage 1: varices no ascites

Stage 2: ascites +/- varices

Stage 3: bleeding +/- ascites

död  

1%  

3,4%  

20%  

57%  

1-­‐year  outcome  probabili@es  according  to  clinical  stages:  

Ange  i  journalen:  Kompenserad  –  Dekompenserad  

cirrhos?  

Leverns  funk@on  -­‐  Portal  hypertension  

bilirubin PK

ASAT/ALAT

≠

Portal hypertension- roten till allt ont- syns inte i lab

Är ascites alltid cirrhos?

Ascites  

Encefalopa@  HRS  

Hyponatremi  Portal  hypertension  

↓  Arteriell  vasodilata@on  i    splanknikus  –  ökat  flöde  

↓  Arteriell  hypotension  

↓  Ak@vering  av  RAAS,  NA,  ADH  

↓  Renal  Na  och  vaOenreten@on  

       ↓      Ascites  

Lågt  albumin  Hyponatremi  ≠  natriuminfusion!  

Portal  hypertension  ↓  

Arteriell  vasodilata@on  i    magtarmkärlen=  volym    

↓  Blodtrycket  faller  

↓  Ak@vering  av    

blodtryckshormoner  ↓  

Njuren  sparar  Na  (+  H2O)          ↓      Ascites  

Sparar  SALT    och  därmed  VATTEN..  

Man  blir  utspädd  =  

I  lablistan  HYPO  natremi   Ge  inte  Na  

SALTÖVERSKOTT  

Gäller  alltså  inte  dehydrerad  pa@ent!  

Behandling av ascites:

Portal  hypertension  ↓  

Arteriell  vasodilata@on  i    magtarmkärlen=  volym    

↓  Blodtrycket  faller  

↓  Ak@vering  av    

blodtryckshormoner  ↓  

Njuren  sparar  Na  (+  H2O)          ↓      Ascites  

För alla: saltrestriktion 3-5 g salt per dag. Ok i maten, men inte salta extra! CAVE saltgodis, snacks etc!

Diuretika Spironolakton

50-400 mg / dag + Furosemid

40-160 mg /dag

Se resultat med Na/K i urin (Na>K)

Inte spänd-

Behandling av ascites: Portal  hypertension  

↓  Arteriell  vasodilata@on  i    magtarmkärlen=  volym    

↓  Blodtrycket  faller  

↓  Ak@vering  av    

blodtryckshormoner  ↓  

Njuren  sparar  Na  (+  H2O)          ↓      Ascites  

Spänd-

Vad  händer  när  vi  tappar  ut  12  liter  på  3  @mmar??  

 Albumin  8  g/L  ut  

 

Vätskerestrik4on?  BARA  vid  hyponatremi    120-­‐125!  

Komplika@oner  vid  ascitestappning.  

ingen  

ingen  

Koagula@on  hos  leversjuka:    

PK  säger  inget  om  blödningsbenägenheten  Undanhåll  inte  vik@ga  

åtgärder  pga  PK  Se  på  TPK,  inflamma@on,  

njursvikt…  PERSONLIG  BEDÖMNING  

Diagnos@sk  laparocentes-­‐  ALLA!  

TväO  Spruta  med  svart/grå  nål  Aspirera  sakta  

Och  vad  gör  vi  med  provet??  

•  Se  vätskan  •  Skicka  LPK  •  Ev  protein,  odling  svårt,  kan  gå  på  varm  ascites  

•  Ejer  2  @m-­‐  kolla  LPK!  Om  total  LPK  >  5  – Analys  av  neutrofiler:  om  >  0,25:  spontan  bakteriell  peritonit,  SBP!      BEHANDLAS  

SBP spontan bakteriell peritonit är- spontan!

Genomsläpplig tarmvägg vid portal hypertension- Flyttar ut tarmbakterier till lymfkörtlar utanför tarmen, där det sen sprider sig bakterier till ascitesvätska - rena mediet från baktlab!!

Om > 0,5: 2). NEUTROFILER- i ascites > 0,25…..

Bästa behandlingen Cefurotaxim 2g x 2 + albumin

E coli, streptokoccer, enterokoccer

1).          Lab  analyserar  total  vita  blodkroppar/LPK  

2  @mmar-­‐  kolla!  

Inkörsport till ACLF

Hepato-­‐  renalt  syndrom  Portal  hypertension  

↓  Arteriell  vasodilata@on  i    magtarmkärlen=  volym    

↓  Blodtrycket  faller  

↓  Ak@vering  av    

blodtryckshormoner  ↓  

Njuren  sparar  Na  (+  H2O)          ↓      

Ascites  

OM  njurarna  sparar  Na  o  vaOen    MAX  =  ingen  urinproduk@on  alls…    

krea@nin  

urin  

Behandlingen?  

AKI……………………HRS  

S@gande  krea@nin….  AKI  ?  Eller  bara  dehydrering?  Pröva  ALBUMIN..    Dubblerat  krea@nin….(eller  >  133?)  snabbt-­‐  HRS  typ  1      Om  refraktär  ascites    +  Sakta  stegring  över  månader:  HRS  typ  2    

KREA  

Refraktär  ascites  

•  Medelöverlevnad  6  månader  •  Transplanta@on??  •  SäO  ut  diure@ka  om  räO  definierat  

– Möjligen  kvar  furosemid  om  bra  Na  utsöndring  •  LargeVolumeParascentesis  +  albumin  

–  TIPS  –  Kvarliggande  katetrar  –  ingen  plats  fn  –  Pumpar?*  

*Automated  low  flow  pump  system  for  the  treatment  of  refractory  ascites:  a  single-­‐center  experience        M.  N.  Thomas  et  al,  Langenbecks  Arch  Surg  (2015)  400:979–983    

Alltså..:  Behandling    AKI-­‐-­‐-­‐HRS  

•  Kryssa  diure@ka,  både  spironolakton  och  furosemid.      Systemet  behöver  fyllas-­‐  inte  tömmas.  

•  Fyll  njurcirkula@onen-­‐  bäst  med  albumin,  annat  kan  också  gå  aO  starta  med  

•  Om  ingen  effekt  på  ½  -­‐1  -­‐2  dygn-­‐    •  Starta  terlipressin  

–  0,5  mg  x  6      eller  infusion  2  mg  i  500  ml  glukos  /  12  @m  –  och  albumin  sam@digt-­‐  start  1  mg/  kg    

•  FORTSÄTT  upp  @ll  1  v-­‐  kan  svara  sent….    

TIPS-­‐  sänker  portala  hypertensionen  

•  Indika@oner:  •  Blödande  varicer  •  Refraktär  ascites  •  hydrothorax    Kontraindika@oner-­‐  rel?  Hö-­‐hjärtsvikt  Gallvägsobstruk@on  Okontrollerad  infek@on  Pulmonell  hypertension  Svår/kronisk  encefalopa@  HCC  i  levervener/centralt  Bilirubin  >      CP  score  >  11    

Vad  är  det  vik@gaste  med  ascitespa@enten?  

Acute  on  Chronic  Liver  failure  

 -­‐  Kronisk  leversjukdom  

     med  försämring  och  ORGANSVIKT…    

 medför  HÖG  mortalitet  så  det  är  BRÅTTOM  

CLIF-­‐SOFA  score  Organ  system   Score  =1   Score  =2   Score  =3  

Lever       Bilirubin    <  103  mmol/L  

104  ≤  Bilirubin  ≤  205   Bilirubin  >  206  

Njure   Krea@nin  <  177  μmol/L    

Krea@nin  ≥  178  <  309     Krea@nin  ≥  310  eller  dialysbehov  

Hjärna   Grad  0  (West  Haven)  

Grad  1-­‐2   Grad  3-­‐4  

Koagula@on   INR  <  2,0   2,0  ≤  INR  <  2,5   INR  ≥  2,5  

Cirkula@on   MAP  ≥  70  mmHg   MAP  <  70  mmHg   Behov  av  vasopressorer  

Andning  PaO2/FiO2    eller          SpO2/FiO2  

>300    >  358  

 ≤  300  -­‐  >  199        >  214    ≤    357  

   ≤  200        ≤  214  

Efter Jalan et al, J Hepatol. 2015;62: 831-40

ORGANSVIKT

Mortalitet  vid  dekompenserad  cirrhos  och  vid  ACLF  

Jalan,  Liver  transplanta@on  2016    

59-­‐årig  man  kommer  @ll  akuten  pga  blodkräkningar  

www.svenskgastroenterologi.se  

Omedelbar  vasoak@v  behandling  

Farmakologisk  behandling  för  aO  reducera  den  portala  hypertensionen,  i  första  hand  terlipressin,  bör  startas  omedelbart  när  varixblödning  misstänks  (redan  pa  akuOmoOagningen  och  före  

endoskopi),….    

1.  59-­‐årig  man  kommer  @ll  akuten  pga  blodkräkningar  

2.  59-­‐årig  man  kommer  @ll  akuten  pga  blodkräkningar  

3.  59-­‐årig  man  kommer  @ll  akuten  pga  blodkräkningar  

4.  59-­‐årig  man  kommer  @ll  akuten  pga  blodkräkningar  

Behandling  av  ascites  -­‐  Diure@ka  

Justera  ini@alt  var  7-­‐14:e  dag  med  hjälp  av  vikt,        ev  Na/K  kvot  Mål:  upp  @ll  0,5  kg  viktnedgång  per  dygn  

•  Förstagångsascites:            singelterapi  spironolakton?  

•  eplerenon:                                  lindrigare  biverkningsprofil  

Spironolakton    100  mg  x  1    (100-­‐400  mg)  +  Furosemid    40  mg  x1                (40-­‐160  mg)  

 

Behandlingssvikt:  biverkningar?  Na-­‐intag?    Na/K  i  urin  s@ckprov  eller  dygnssamling  (steady  state  4-­‐5  dar!)  

SAAG:        Serum  minus  Ascites  –  albumin      Portal  hypertension/

kronisk  leversjukdom  

Låg  halt  av  albumin/protein  i  ascites,  <  10  g/l,  indikerar  portal  hypertension.  

Post  paracentes:  >  5  L    

vid  SBP  

Beh  TYP  1  HRS  

Diagnos  av  typ  1  HRS  ?  

Behandling  av    svår  hyponatremi  

Beh  av  sep@sk  chock  vid  cirrhos  

Post  paracentes    <  5  L?  

AISF-­‐SIM

TI  posi-on

 pap

er:  

the  ap

prop

riate  use  of  a

lbum

in  in  pa-

ents  with

 liver  cirrho

sis    

P  Ca

raceni  et  a

l  Blood

 Transfus  2

016;  14:  8-­‐22    

Na@onellt  vårdprogram  Ascites  HRS…          www.  svenskgastroenterologi.se  

respons