BAB IPENDAHULUAN
Sindroma nefrotik bukan merupakan suatu penyakit. Istilah
sindrom nefrotikdipakai oleh Calvin dan Goldberg, pada suatu
sindrom yang ditandai dengan proteinuria berat, hypoalbuminemia,
edema, hiperlipidemia, dan fungsi renal yang normal.1 Istilah
sindrom nefrotik kemudian digunakan untuk menggantikan istilah
terdahulu yang menunjukan keadaan klinik dan laboratorik tanpa
menunjukan suatu penyakit yang mendasarinya.2Sampai pertengahan
abad ke 20 morbiditas sindrom nefrotik pada anak masih tinggi yaitu
melebihi 50%. Dengan ditemukannya obat-obat sulfonamid dan
penicillin tahun 1940an, dan dipakainya obat adrenokortokotropik
(ACTH) serta kortikosterid pada tahun 1950, mortalitas penyakit ini
mencapai 67%. Dan kebanyakan mortalitas ini disebabkan oleh
komplikasi peritonitis dan sepsis. Pada dekade berikutnya
mortalitas turun sampai 40%, dan turun lagi menjadi 35%. Dengan
pemakaian ACTH atau kortison pada awal 1950 untuk mengatasi edema
dan mengurangi kerentanan terhadap infeksi, angka kematian turun
mencapai 20%. Pasien sindrom nefrotik yang selamat dari infeksi
sebelum era sulfonamid umumnya kematian pada periode ini disebabkan
oleh gagal ginjal kronik.2 Pada anak-anak kira-kira 90% disebabkan
oleh panyakit glomerulus primer dan 10% adalah sekunder disebabkan
oleh penyakit sistemik.Umumnya nefrotik sindrom disebabkan oleh
adanya kelainan pada glomerulus yang dapat dikategorikan dalam
bentuk primer atau sekunder. Istilah sindrom nefrotikprimer dapat
disamakan dengan sindrom nefrotik idiopatik dikarenakan etiologi
keduanya sama termasuk manisfestasi klinis serta
histopatologinya.3
BAB IIPEMBAHASAN IANATOMI GINJAL Ginjal terletak di dalam ruang
retroperitoneum sedikit di atas ketinggian umbilikus dan kisaran
panjang serta beratnya berturut-turut dari kira-kira 6 cm dan 24 g
pada bayi cukup bulan sampai 12 cm atau lebih dari 150 g pada orang
dewasa. Ginjal mempunyai lapisan luar, korteks yang berisi
glomeruli, tubulus kontortus proksimalis dan distalis dan duktus
kolektivus, serta di lapisan dalam, medula yang mengandung
bagian-bagian tubulus yang lurus, lengkung (ansa) Henie, vasa
rekita dan duktus koligens terminal.Puncak pyramid medulla menonjol
ke dalam disebut papil ginjal yang merupakan ujung kaliks minor.
Beberapa duktus koligens bermuara pada duktus papilaris Bellini
yang ujungnya bermuara di papil ginjal dan mengalirkan urin ke
dalam kaliks minor, karena ada 18-24 lubang muara duktus Belini
pada ujung papil maka daerah tersebut terlihat sebagai lapisan
beras dan disebut juga dengan area kribosaAntara dua pyramid
tersebut, terdapat jaringan korteks tempat masuknya cabang-cabang
arteri renalis disebut Kolumna Bertini. Beberapa kaliks minor
membentuk kaliks mayor yang bersatu menjadi piala (pelvis) ginjal
dan kemudian bermuara ke dalam ureter. Ureter kanan dan kiri
bermuara di kandung kemih yang juga disebut buli-buli atau vesika
urinaria. Urin dikeluarkan dari kandung kemih melalui urethra.
Gambar 1. Struktur ginjal
Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula
fibrosa, terdapat cortex renalis di bagian luar, yang berwarna
cokelat gelap, dan medulla renalis di bagian dalam yang berwarna
cokelat lebih terang dibandingkan cortex. Bagian medulla berbentuk
kerucut yang disebut pyramides renalis, puncak kerucut tadi
menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil disebut
papilla renalis.Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf
sebagai pintu masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan
nervus.. Pelvis renalis berbentuk corong yang menerima urin yang
diproduksi ginjal. Terbagi menjadi dua atau tiga calices renalis
majores yang masing-masing akan bercabang menjadi dua atau tiga
calices renalis minores.
Gambar 2 . Potongan membujur ginjal Setiap ginjal menerima
kira-kira 25% isi sekuncup jantung. Bila dibandingkan dengan berat
organ ginjal hal ini merupakan suplai darah terbesar didalam tubuh
manusia. Suplai darah pada setiap ginjal biasanya berasal dari
arteri renalis utama yang keluar dari aorta. Arteri renalis utama
membagi menjadi medula ke batas antara korteks dan medula. Pada
daerah ini, arteri interlobaris bercabang membentuk arteri arkuata,
dan membentuk arteriole aferen glomerulus. Sel-sel otot yagn
terspesialisasi dalam dinding arteriole aferen, bersama dengan sel
lacis dan bagian distal tubulus (mukula densa) yang berdekatan
dengan glomerulus, membentuk aparatus jukstaglomeruler yang
mengendalikan sekresi renin. Arteriole aferen membagi menjadi
anyaman kapiler glomerulus, yang kemudian bergabung menjadi
arteriole eferen. Arteriole eferen glomerulus dekat medula
(glomerulus jukstamedullaris) lebih besar dari pada arteriole di
korteks sebelah luar dan memberikan pasokan darah (vasa rakta) ke
tubulus dan medula.Ginjal mengandung kurang lebih 1 juta nefron (
glomerolus dan tubulus yang berhubungan dengannya). Pada manusia,
pembentukkan nefron selesai pada janin 35 minggu. Nefron baru tidak
dibentuk lagi setelah lahir. Perkembangan selanjutnya adalah
hyperplasia dan hipertrofi struktur yang sudah ada disertai
maturasi fungsional. Perkembangan paling cepat terjadi pada 5 tahun
pertama setelah lahir. Oleh karena itu bila pada masa ini terjadi
gangguan misalnya infeksi saluran kemih atau refluks, maka hal ini
dapat mengganggu pertumbuhan ginjal.Tiap nefron terdiri atas
glomerolus dan kapsula bowman, tubulus proksimal, ansa henle dan
tubulus distal. Glomerolus bersama kapsula Bowman juga disebut
badan malpigi. Meskipun ultrafiltrasi plasma terjadi di glomerolus
tetapi peranan tubulus dalam pembentukkan urin tidak kalah
pentingnya dalam pengaturan meliau internal. Fungsi ginjal normal
terdiri atas 3 komponen yang saling berhubungan yaitu :1.
Ultrafiltrasi glomerolus2. Reabsorbsi tubulus terhadap solute dan
air3. Sekresi tubulus terhadap zat-zat organic dan
non-organikPopulasi glomerolus ada 2 macam :1. Glomerolus korteks
yang mempunyai ansa henle yang pendek berada dibagian luar
korteks2. Glomerolus jukstamedular yang mempunyai ansa henle yang
panjang sampai ke bagian dalam medulla. Glomerolus semacam ini
berada diperbatasan korteks dan medulla dan merupakan 20% populasi
nefron tetapi sangat penting untuk reabsorpsi air dan
solute.IIFISIOLOGI GINJALFungsi primer ginjal adalah mempertahankan
volumer dan komposisi cairan ekstrasel dalam batas-batas normal.
Komposisi dan volume cairan ekstrasel ini dikontrol oleh filtrasi
glomerulus, reabsorpasi dan sekresi tubulus. Fungsi Utama Ginjal
:1. Fungsi Ekskresi :a. Mempertahankan osmolalitis plasma sekitar
258 m osmol dengan mengubah-ubah ekresi air.b. Mempertahankan pH
plasma skitar 7,4 dengna mengeluarkan kelebihan H+ dan membentuk
kembali HCO3.c. Mengekskresikan produk akhir nitrogen dari
metabolisme protein, terutama urea, asam urat dan kreatinin.2.
Fungsi Non-ekskresi (Endokrin)a. Menghasilkan renin-penting untuk
pengaturan tekanan darah.b. Menghasilkan eritropoietin-faktor
penting dalam stimulasi produk sel darah merah oleh sumsum
tulang.c. Metabolisme vitamin D menjadi bentuk aktifnya.d.
Degenerasi insuline. Menghasilkan prostaglandinTahap pembentukan
urin :1. Proses Filtrasi di glomerulusTerjadi penyerapan darah,
yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein. Cairan
yang tersaring ditampung oleh simpai bowmen yang terdiri dari
glukosa, air, sodium, klorida, sulfat, bikarbonat dll, diteruskan
ke tubulus ginjal. cairan yang di saring disebut filtrate
gromerulus.2. Proses ReabsorbsiPada proses ini terjadi penyerapan
kembali sebagian besar dari glikosa, sodium, klorida, fospat dan
beberapa ion bikarbonat. Proses pada sindrom nefrotik terjadi
secara pasif (obligator reabsorbsi) di tubulus proximal. sedangkan
pada tubulus distal terjadi kembali penyerapan sodium dan ion
bikarbonat bila diperlukan tubuh. Penyerapan terjadi secara aktif
(reabsorbsi fakultatif) dan sisanya dialirkan pada papilla
renalis.3. Proses sekresi.Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi
di tubulus distal dialirkan ke papilla renalis selanjutnya
diteruskan ke luar. Sifat fisis air kemih, terdiri dari:1. Jumlah
ekskresi dalam 24 jam 1.500 cc tergantung dari pemasukan (intake)
cairan dan faktor lainnya.2. Warna, bening kuning muda dan bila
dibiarkan akan menjadi keruh.3. Warna, kuning tergantung dari
kepekatan, diet obat-obatan dan sebagainya.4. Bau, bau khas air
kemih bila dibiarkan lama akan berbau amoniak.5. Berat jenis
1,015-1,020.6. Reaksi asam, bila lama-lama menjadi alkalis, juga
tergantung dari pada diet (sayur menyebabkan reaksi alkalis dan
protein memberi reaksi asam).Komposisi air kemih, terdiri dari:1.
Air kemih terdiri dari kira-kira 95% air.2. Zat-zat sisa nitrogen
dari hasil metabolisme protein, asam urea, amoniak dan kreatinin.3.
Elektrolit, natrium, kalsium, NH3, bikarbonat, fospat dan sulfat.4.
Pagmen (bilirubin dan urobilin).5. Toksin.6. Hormon.Ciri-ciri urin
normal :1. Rata-rata dalam satu hari 1-2 liter, tapi berbeda-beda
sesuai dengan jumlah cairan yang masuk.2. Warnanya bening oranye
tanpa ada endapan.3. Baunya tajam.4. Reaksinya sedikit asam
terhadap lakmus dengan pH rata-rata 6.IIGlomerulonefritis akutA.
Definisi Glomerulonefritis akut (GNA) adalah suatu reaksi
imunologis pada ginjal terhadap bakteri atau virus tertentu.Yang
sering terjadi ialah akibat infeksi kuman streptococcus.
Glomerulonefritis merupakan suatu istilah yang dipakai untuk
menjelaskan berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami
proliferasi dan inflamasi glomerulus yang disebabkan oleh suatu
mekanisme imunologis. Sedangkan istilah akut (glomerulonefritis
akut) mencerminkan adanya korelasi klinik selain menunjukkan adanya
gambaran etiologi, patogenesis, perjalanan penyakit dan
prognosis.
B. EtiologiFaktor-faktor penyebab yang mendasari GNA dapat
dibagi menjadi kelompok infeksi dan bukan infeksi.Kelompok
InfeksiPenyebab infeksi yang paling sering GNA adalah infeksi oleh
spesies Streptococcus (yaitu, kelompok A, beta-hemolitik). Dua
jenis telah dijelaskan, yang melibatkan serotipe yang berbeda:
Serotipe M1, 2, 4, 12, 18, 25 - nefritis Poststreptococcal akibat
infeksi saluran pernapasan atas, yang terjadi terutama di musim
dingin Serotipe 49, 55, 57, 60 - nefritis Poststreptococcal karena
infeksi kulit, biasanya diamati pada musim panas dan gugur dan
lebih merata di daerah selatan Amerika Serikat.GNA pasca infeksi
streptokokus (GNAPS) biasanya berkembang 1-3 minggu setelah infeksi
akut dengan strain nephritogenic spesifik grup A streptokokus
beta-hemolitik. Insiden GN adalah sekitar 5-10% pada orang dengan
faringitis dan 25% pada mereka dengan infeksi kulit.GN pascainfeksi
Nonstreptococcal mungkin juga hasil dari infeksi oleh bakteri lain,
virus, parasit, atau jamur. Bakteri selain streptokokus grup A yang
dapat menyebabkan GNA termasuk diplococci, streptokokus lainnya,
staphylococci, dan mikobakteri. Salmonella typhosa, Brucella suis,
Treponema pallidum, Corynebacterium bovis, dan actinobacilli juga
telah diidentifikasi.Cytomegalovirus (CMV), coxsackievirus,
Epstein-Barr virus (EBV), virus hepatitis B (HBV), rubella,
rickettsiae (seperti dalam tifus scrub), dan virus gondong diterima
sebagai penyebab virus hanya jika dapat didokumentasikan bahwa
infeksi streptokokus beta-hemolitik tidak terjadi. GNA telah
didokumentasikan sebagai komplikasi langka hepatitis A.
Menghubungkan glomerulonefritis ke etiologi parasit atau jamur
memerlukan pengecualian dari infeksi streptokokus. Organisme
diidentifikasi meliputi Coccidioides immitis dan parasit berikut:
Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum, Schistosoma mansoni,
Toxoplasma gondii, filariasis, trichinosis, dan
trypanosomes.Kelompok Non-infeksiPenyebab non-infeksi dari GNA
dapat dibagi menjadi penyakit ginjal primer, penyakit sistemik, dan
kondisi lain-lain atau agen.Penyakit sistemik multisistem yang
dapat menyebabkan GNA meliputi: Vaskulitis (misalnya, Wegener
granulomatosis) - Ini menyebabkan glomerulonefritis yang
menggabungkan nephritides granulomatosa atas dan bawah. Penyakit
kolagen-vaskular (misalnya, lupus eritematosus sistemik [SLE]) -
Ini menyebabkan glomerulonefritis melalui deposisi kompleks imun
pada ginjal. Vaskulitis hipersensitivitas - Ini mencakup sekelompok
heterogen gangguan pembuluh darah kecil dan penyakit kulit.
Cryoglobulinemia - Hal ini menyebabkan jumlah abnormal cryoglobulin
dalam plasma yang menghasilkan episode berulang dari purpura luas
dan ulserasi kulit pada kristalisasi. Polyarteritis nodosa - ini
menyebabkan nefritis dari vaskulitis melibatkan arteri ginjal.
Henoch-Schnlein purpura - Ini menyebabkan vaskulitis umum
mengakibatkan glomerulonefritis. Sindrom Goodpasture - Ini
menyebabkan antibodi yang beredar pada kolagen tipe IV dan sering
mengakibatkan kegagalan ginjal progresif cepat (minggu ke
bulan).
Penyakit ginjal primer yang dapat menyebabkan GNA meliputi:
Membranoproliferatif glomerulonefritis (MPGN) - Hal ini disebabkan
perluasan dan proliferasi sel mesangial akibat pengendapan
komplemen. Tipe I mengacu pada deposisi granular dari C3, tipe II
mengacu pada proses yang tidak teratur. Penyakit Berger
(IgG-immunoglobulin A [IgA] nefropati) - ini menyebabkan GN sebagai
akibat dari deposisi mesangial difus IgA dan IgG. GN proliferatif
mesangial murni Idiopatik glomerulonefritis progresif cepat -
Bentuk GN ditandai dengan adanya glomerulus crescent. Terdapat 3
tipe: Tipe I adalah antiglomerular basement membrane disease, tipe
II dimediasi oleh kompleks imun, dan tipe III diidentifikasi dengan
antibodi sitoplasmik antineutrophil (ANCA).
Penyebab noninfeksius lainnya dari GNA meliputi: Sindrom
Guillain-Barr Iradiasi tumor Wilms Vaksin Difteri Pertusis Tetanus
(DPT) Serum sicknessC. EpidemiologiPenyebab sindrom nefrotik yang
pasti belum diketahui, akhir-akhir ini dianggap sebagai suatu
penyakit autoimun, yaitu suatu reaksi antigen antibodi. Umumnya
etiologi dibagi menjadi :1. Sindrom nefrotik bawaanDiturunkan
sebagai resesif autosomal atau karena reaksi maternofetal. Resisten
terhadap semua pengobatan. Prognosis buruk dan biasanya pasien
meninggal dalam bulan-bulan pertama kehidupannya.2. Sindrom
nefrotik sekunderDisebabkan oleh : Malaria kuartana atau parasit
lainnya. Penyakit kolagen seperti lupus eritematosus diseminata,
purpura anafilaktoid. Glumerulonefritis akut atau kronik, Trombosis
vena renalis. Bahan kimia seperti trimetadion, paradion,
penisilamin, garam emas, air raksa. Amiloidosis, penyakit sel
sabit, hiperprolinemia, nefritis membranoproliferatif
hipokomplementemik.3. Sindrom nefrotik idiopatikTidak diketahui
sebabnya atau disebut sindroma nefrotik primer. Berdasarkan
histopatologis yang tampak pada biopsi ginjal dengann pemeriksaan
mikroskop biasa dan mikroskop elektron, Churk dkk membaginya
menjadi : Kelainan minimalPada mikroskop elektron akan tampak foot
prosessus sel epitel berpadu. Dengan cara imunofluoresensi ternyata
tidak terdapat IgG pada dinding kapiler glomerulus. Nefropati
membranosaSemua glomerulus menunjukan penebalan dinding kapiler
yang tersebar tanpa proliferasi sel. Prognosis kurang baik.
Glomerulonefritis proliferatif Glomerulonefritis proliferatif
esudatif difus. Terdapat proliferasi sel mesangial dan infiltrasi
sel polimorfonukleus. Pembengkanan sitoplasma endotel yang
menyebabkan kapiler tersumbat. Dengan penebalan batang
lobular.Terdapat prolefirasi sel mesangial yang tersebar dan
penebalan batang lobular. Dengan bulan sabit ( crescent)Didapatkan
proliferasi sel mesangial dan proliferasi sel epitel sampai
kapsular dan viseral. Prognosis buruk. Glomerulonefritis
membranoproliferatifProliferasi sel mesangial dan penempatan fibrin
yang menyerupai membran basalis di mesangium. Titer globulin
beta-IC atau beta-IA rendah. Prognosis buruk. Lain-lain perubahan
proliferasi yang tidak khas.
4. Glomerulosklerosis fokal segmentalPada kelainan ini yang
mencolok sklerosis glomerulus. Sering disertai atrofi tubulus.
Prognosis buruk.D. Patofisiologia. ProteinuriaProteinuria
disebabkan karena peningkatan permeabilitas kapiler terhadap
protein akibat kerusakan glomerulus (kebocoran glomerulus) yang
ditentukan oleh besarnya molekul dan muatan listrik, dan hanya
sebagian kecil berasal dari sekresi tubulus (proteinuria tubular).
Perubahan integritas membrane basalis glomerulus menyebabkan
peningkatan permeabilitas glomerulus terhadap protein plasma dan
protein utama yang diekskresikan dalam urin dalam urin adalah
albumin.6,7,11b. HipoalbuminemiaHipoalbuminemia disebabkan oleh
hilangnya albumin melalui urin dan peningkatan katabolisme albumin
diginjal. Sintesis protein di hati biasanya meningkat, namun tidak
memadai untuk mengganti kehilangan albumin dalam urin. Peningkatan
permeabilitas glomerulus menyebabkan albuminuria dan
hipoalbuminemia. Sebagai akibatnya hipoalbuminemia menurunkan
tekanan osmotic plasma koloid, menyebabkan peningkatan filtrasi
trans kapiler cairan keluar tubuh dan menjadi edema.7c.
HiperlipidemiaKolesterol serum, VLDV (Very Low Density
Lipoprotein), LDL (Low Density Lipoprotein), trigliserid meningkat
sedangkan HDL (High Density Lipoprotein) dapat menurun atau normal.
Hal ini disebabkan sintesis hipoprotein lipid disintesis oleh
pnurunan katabolisme di perifer. Peningkatan albumin serum dan
penurunan tekanan onkotik.7,9d. HiperkoagulanKeadaan ini disebabkan
oleh hilangnya antitrombin (AT) III, protein S, C, dan plasminogen
activating factor dalam urin dan meningkatnya faktor V, VII, VIII,
X, trombosit, fibrinogen, peningkatan agregaasi trombosit,
perubahan fungsi sel endotel serta menurunnya faktor
zymogen.7,9
Gambar 3. Patofisiologi Sindrom NefrotikE. Gejala dan
TandaGejala awal Sindrom Nefrotik dapat berupa: 1,3,61.
Berkurangnya nafsu makan2. Pembengkakan kelopak mata3. Nyeri
perut4. Pengkisutan otot5. Pembengkakan jaringan akibat penimbunan
garam dan air6. Air kemih berbusaEdema merupakan gejala utama,
bervariasi dari bentuk ringan sampai berat dan merupakan gejala
satu-satunya yang nampak. Edema mula-mula nampak pada kelopak mata
terutama waktu bangun tidur. Edema yang hebat atau anasarka sering
disertai edema pada genetalia eksterna. Edema pada perut terjadi
karena penimbunan cairan. Sesak napas terjadi karena adanya cairan
dirongga sekitar paru-paru (efusi pleura). Gejala yang lainnya
adalah edema lutut dan kantung zakar (pada pria). Edema yang
terjadi seringkali berpindah-pindah, pada pagi hari cairan
tertimbun di kelopak mata atau setelah berjalan, cairan akan
tertimbun di pergelangan kaki. Pengkisutan otot biasa tertutupi
oleh edema. 1,2,7 Selain itu edema anasarka ini dapat menimbulkan
diare dan hilangnya nafsu makan karena edema mukosa usus.
Umbilikalis, dilatasi vena, prolaks rectum, dan sesak dapat pula
terjadi akibat edema anasarka ini. 2 Pasien sangat rentan terhadap
infeksi sekunder. Selama beberapa minggu mungkin terdapat
hematuris, azotemia dan hipertensi ringan. Sering timbul efusi
serosa (transudat) dan asites kadang-kadang muncul tanpa edema
menyeluruh, terutama terjadi pada anak kecil dan bayi karena
jaringannya lebih resisten terhadap pembentukan edema intersisial.
Kadang disertai dengan diare yang diduga akibat edema pada usus.
Nafsu makan akan sangat menurun dan sangat erat hubungannya dengan
beratnya edema. Pada abdomen yang mengalami distensi akan
mengganggu pernapasan anak, terutama bila disertai dengan efusi
pleura. Tekanan darah sangat bervariasi bergantung pada penyakit
primernya. Tanda-tanda infeksi yang dapat ditemukan adalah
faringitis, impetigo, ISPA, murmur (menunjukan adanya tanda-tanda
endokarditis), nyeri perut, kenaikan berat badan.3F. Pemeriksaan
penunjang 1. Urin :a. albuminuria secara kualitatif (++ sampai
++++), kuantitatif (>50 mg/KgBB/hari) diperiksa memakai reagens
ESBACH)b. Sedimen (oval fat bodies) yaitu epitel sel yang
mengandung butir-butir lemak, kadang-kadang dijumpai eritrosit,
lekosit, toraks hilain dan toraks eritrosit.Hal tersebut diatas
dikatakan sebagai proteinuria atau dapat juga disebut albuminuria.
Albumin adalah salah satu jenis protein. Ada dua sebab yang
menimbulkan proteinuria, yaitu: permeabilitas kapiler glomelurus
yang meningkat akibat kelainan atau kerusakan mbg dan reabsorpsi
protein di tubulus berkurang. Oleh karena proteinuria parallel
dengan kerusakan mbg, maka proteinuria dapat dipakai sebagai
petunjuk sederhana untuk menentukan derajat glomerulus. Jadi yang
diukur adalah index selectivity of proteinuria (ISP). ISP dapat
ditentukan dengan cara mengukur rasio antara clearance igG dan
cleareance transferin.Bila ISP < 0,2 berarti ISP meninggi
(highly selective proteinuria) yang secara klinik menunjukan:
Kerusakan glomerulus ringan Respon terhadap kortikosterois baikBila
ISP > 0,2 berarti ISP menurun (poorly selective proteinuria)
yang secara klinik menunjukan: Kerusakan glomerulus berat Tidak
respon terhadap kortikosteroid baik1. Darah 2,4,7Pada pemeriksaan
kimia darah dijumpai: Protein total menurun (N : 6,2-8,1 mg/100ml)
Albumin menurun (N : 4-5,8 mg/100ml). hal ini disebut sebagai
hipoalbuminemia (nilai kadar albumin dalam darah < 2,5 gram/100
ml). Sindrom nefrotik kelainan ini dapat disebabkan
olehproteinuria, katabolisme protein yang berlebihan, nutrisional
defisiensiPada sindrom nefrotik ternyata katabolisme protein
meningkat akibat katabolisme protein yang terjadi di tubuh ginjal.
Peningkatan katabolisme ini merupakan faktor tambahan terjadinya
hipoalbuminemia selain dari proteinuria (albuminuria). Pada sindrom
nefrotik sering pula dijumpai anoreksia akibat edema mukosa usus
sehingga intake berkurang yang pada gilirannya dapat menimbulkan
hipoproteinemia. Pada umumnya edema anasarka terjadi bila kadar
albumin darah < 2 gram/100ml, dan syok hipovolemia terjadi
biasanya pada kadar < 1 garam/100ml. 1 globulin normal (N :
0,1-0,3 gm/100ml) 2 globulin meninggi (N : 0,4-1 gm/100ml) globulin
normal (N : 0,5-0,9 gm/100ml) globulin normal (N : 0,3-1 gm/100ml)
Rasio albumin/globulin < 1 (N : 3/2) Komplemen c3 normal/rendah
(N : 80-120mg/100ml) Ureum, kreatinin, dan klirens kreatinin normal
Hiperkolestrolemia bila kadar kolestrol > 250mg/100ml.
akhir-akhir ini disebut juga sebagai hiperlipidemia oleh karena
bukan hanya kolestrol saja yang meninggi dalam darah, konsituen
lemak itu adalah : Kolestrol Low density lipoprotein (LDL) Very low
density lipoprotein (VLDL) Trigliserida baru meningkat bila plasma
albumin < 1 gram/100mlAkibat hipoalbuminemia, sel-sel hepar
terpacu unutk membuat albumin sebanyak-banyaknya. Bersamaan dengan
sintetis albumin ini, sel-sel hepar juga akan membuat VLDL. Dalam
keadaan normal VLDL diubah menjadi LDL oleh lipoprotein lipase.
Tetapi pada sindrom nefrotik, aktivitas enzim ini terhambat dengan
adanya hipoalbuminemia dan tingginya kadar asam lemak bebas.
Disamping itu menurunnya aktivitas lipoprotein lipase ini
disebabkan oleh rendahnya kadar apolipoprotein plasma sebagai
akibat keluarganya protein dalam urin. Jadi hiperkolestrolemia ini
tidak hanya disebabkan oleh produksi yang berlebihan, tetapi juga
akibat gangguan katabolisme fosfolipid.G. DiagnosisDasar diagnosis
sindrom nefrotik :1. Sindrom nefrotik hipokomplemenemiaa. Hematuria
(makroskopik atau mikroskopik), proteinuria, silinderuria (terutama
silinder eritrosit) dengan atau tanpa edema, hipertensi, oligouria
yang timbul secara mendadak disertai merendahnya kadar sejumlah
komplemen.b. Sindrom nefrotik hipokomplemenemia asimtomatik hanya
menunjukan kelainan urinalisis (hematuria mikroskopis, silinder
eritrosit, proteinuria +1) tanpa gejala lain. c. Sindrom nefrotik
dengan hipokomplemenemia simtomatik berupa adanya kelianan
urinalisa yang nyata dengan gejala-gejala.Penyebab sindrom nefrotik
hipokomplemenemia antara lain GNPS, endokarditis bakterialis sub
akut, shunt nephritis, lupus eritematosus sistemik.2. Sindrom
nefrotik dengan normokomplemenemia : adanya gejala-gejala nefritis
akut dngan kadar komplemen normal. Penyebab sindrom nefrotik dengan
normokomplemenemia adalah purpura henoch-shontein (PHS) dan
nefropati IgA. Diagnosis banding :a. Sembab non-renal : gagal
jantung kongestif, gangguan nutrisi, edema hepatal, edema
Quincke.b. Glomerulonefritis akutc. Lupus sistemik
eritematosus.Penyulit :a. Shock akibat sepsis, emboli atau
hipovolemiab. Thrombosis akibat hiperkoagulabilitasc. Infeksid.
Hambatan pertumbuhane. Gagal ginjal akut atau kronikf. Efek samping
steroid, misalnya sindrom Cushing, hipertensi, osteoporosis,
gangguan emosi dan perilaku.H. TerapiTabel 2. Istilah yang
menggambarkan respons terapi steroid pada anak dengan sindrom
nefrotik
RemisiKambuhKambuh tidak seringKambuh
seringResponsif-steroidDependen-steroidResisten-steroidResponder
lambatNonresponder awalNonresponder lambatProteinuria negatif atau
seangin, atau proteinuria < 4 mg/m2/jam selama 3 hari
berturut-turut.Proteinuria 2 + atau proteinuria > 40 mg/m2/jam
selama 3 hari berturut-turut, dimana sebelumnya pernah mengalami
remisi.Kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan, atau < 4 kali
dalam periode 12 bulan.Kambuh 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah
respons awal, atau 4 kali kambuh pada setiap periode 12
bulan.Remisi tercapai hanya dengan terapi steroid saja.Terjadi 2
kali kambuh berturut-turut selama masa tapering terapi steroid,
atau dalam waktu 14 hari setelah terapi steroid dihentikan.Gagal
mencapai remisi meskipun telah diberikan terapi prednison 60
mg/m2/hari selama 4 minggu.Remisi terjadi setelah 4 minggu terapi
prednison 60 mg/m2/hari tanpa tambahan terapi lain.Resisten-steroid
sejak terapi awal.Resisten-steroid terjadi pada pasien yang
sebelumnya responsif-steroid.
Bila diagnosis sindrom nefrotik telah ditegakkan, sebaiknya
janganlah tergesa-gesa memulai terapi kortikosteroid, karena remisi
spontan dapat terjadi pada 5-10% kasus. Steroid dimulai apabila
gejala menetap atau memburuk dalam waktu 10-14 hari.International
Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) menganjurkan untuk
memulai dengan pemberian prednison oral (induksi) sebesar 60
mg/m2/hari dengan dosis maksimal 80 mg/hari selama 4 minggu,
kemudian dilanjutkan dengan dosis rumatan sebesar 40 mg/m2/hari
secara selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4
minggu, lalu setelah itu pengobatan dihentikan.9A. Sindrom nefrotik
serangan pertama1. Perbaiki keadaan umum penderita.a. Diet tinggi
kalori, tinggi protein, rendah garam, rendah lemak. Rujukan ke
bagian gizi diperlukan untuk pengaturan diet terutama pada pasien
dengan penurunan fungsi ginjal.b. Tingkatkan kadar albumin serum,
kalau perlu dengan transfusi plasma atau albumin konsentrat.c.
Berantas infeksi.d. Lakukan work-up untuk diagnostik dan untuk
mencari komplikasi.e. Berikan terapi suportif yang diperlukan:
Tirah baring bila ada edema anasarka. Diuretik diberikan bila ada
edema anasarka atau mengganggu aktivitas. Jika ada hipertensi,
dapat ditambahkan obat antihipertensi.2. Terapi prednison sebaiknya
baru diberikan selambat-lambatnya 14 hari setelah diagnosis sindrom
nefrotik ditegakkan untuk memastikan apakah penderita mengalami
remisi spontan atau tidak. Bila dalam waktu 14 hari terjadi remisi
spontan, prednison tidak perlu diberikan, tetapi bila dalam waktu
14 hari atau kurang terjadi pemburukan keadaan, segera berikan
prednison tanpa menunggu waktu 14 hari.B. Sindrom nefrotik kambuh
(relapse)1. Berikan prednison sesuai protokol relapse, segera
setelah diagnosis relapse ditegakkan.2. Perbaiki keadaan umum
penderita.a. Sindrom nefrotik kambuh tidak sering adalah sindrom
nefrotik yang kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan atau < 4
kali dalam masa 12 bulan.a) InduksiPrednison dengan dosis 60
mg/m2/hari (2 mg/kg BB/hari) maksimal 80 mg/hari, diberikan dalam 3
dosis terbagi setiap hari selama 3 minggu.b) RumatanSetelah 3
minggu, prednison dengan dosis 40 mg/m2/48 jam, diberikan selang
sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu. Setelah 4
minggu, prednison dihentikan.b. Sindrom nefrotik kambuh sering
adalah sindrom nefrotik yang kambuh > 2 kali dalam masa 6 bulan
atau > 4 kali dalam masa 12 bulan.a) InduksiPrednison dengan
dosis 60 mg/m2/hari (2 mg/kg BB/hari) maksimal 80 mg/hari,
diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap hari selama 3 minggu.b)
RumatanSetelah 3 minggu, prednison dengan dosis 60 mg/m2/48 jam,
diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4
minggu. Setelah 4 minggu, dosis prednison diturunkan menjadi 40
mg/m2/48 jam diberikan selama 1 minggu, kemudian 30 mg/m2/48 jam
selama 1 minggu, kemudian 20 mg/m2/48 jam selama 1 minggu, akhirnya
10 mg/m2/48 jam selama 6 minggu, kemudian prednison dihentikan.Pada
saat prednison mulai diberikan selang sehari, siklofosfamid oral
2-3 mg/kg/hari diberikan setiap pagi hari selama 8 minggu. Setelah
8 minggu siklofosfamid dihentikan. Indikasi untuk merujuk ke dokter
spesialis nefrologi anak adalah bila pasien tidak respons terhadap
pengobatan awal, relapse frekuen, terdapat komplikasi, terdapat
indikasi kontra steroid, atau untuk biopsi ginjal.I. Komplikasi1.
Infeksi 2. Hiperlipidemia pada sindrom nefrotik relaps atau
resisten steroid terjadi peningkatan kadar kolesterol LDL dan VLDL,
triliserida, dan lipoprotein kadar kolesterol HDL menurun atau
normal. Zat-zat tersebut bersifat aterogenik dan trombogenik. Pada
sindrom nefrotik sensitive steroid, karena peningkatan zat-zat
tersebut bersifat sementara, cukup dengan pengurangan diit lemak.
3. Hipokalsemia terjadi karena: penggunaan steroid jangka panjang
yg menimbulkan osteoporosis dan osteopenia & kebocoran
metabolit vitamin D oleh karena itu pada sindrom nefrotik relaps
sering & sindrom nefrotik resisten steroid dianjurkan pemberian
suplementasi kalsium 500 mg/hari dan vitamin D. bila telah terjadi
tetani, diobati dg kalsium glukonas 50mg/kgBB intravena. 4.
Hipovolemia krn pemberian diuretic yg berlebihan/ dlm keadaan
sindrom nefrotik relaps dengan gejala hipotensi, takikardia,
ekstrimitas dingin & sering disertai sakit perut.J. Prognosis
Prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan-keadaan sebagai
berikut : a. Menderita untuk pertama kalinya pada umur di bawah 2
tahun atau di atas 6 tahun.b. Disertai oleh hipertensi.c. Disertai
hematuria.d. Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder.e. Gambaran
histopatologik bukan kelainan minimal.f. Pada umumnya sebagian
besar (+ 80%) sindrom nefrotik primer memberi respons yang baik
terhadap pengobatan awal dengan steroid, tetapi kira-kira 50% di
antaranya akan relapse berulang dan sekitar 10% tidak memberi
respons lagi dengan pengobatan steroid.
BAB IIIKESIMPULAN
Sindrom nefrotik adalah suatu konstelasi temuan klinis, sebagai
hasil dari keluarnya protein melalui ginjal secara masif.
Proteinuria masif adalah apabila didapatkan proteinuria sebesar
50-100 mg/kg berat badan/hari atau lebih. Albumin dalam darah
biasanya menurun hingga kurang dari 2,5 gram/dl. Selain
gejala-gejala klinis di atas, kadang-kadang dijumpai pula
hipertensi, hematuri, bahkan kadang-kadang azotemia.Sindrom
nefrotik dapat terjadi pada semua usia, dengan perbandingan pria
dan wanita 1:1 pada orang dewasa. Sindrom nefrotik terbagi menjadi
sindrom nefrotik primer yang tidak diketahui kausanya dan sindrom
nefrotik sekunder yang dapat disebabkan oleh infeksi, penyakit
sistemik, metabolik, obat-obatan, dan lain-lain.Gejala pertama yang
muncul meliputi anorexia, rasa lemah, urin berbusa (disebabkan oleh
konsentrasi urin yang tinggi). Retensi cairan menyebabkan sesak
nafas (efusi pleura), oligouri, arthralgia, ortostatik hipotensi,
dan nyeri abdomen (ascites).Diagnosa sindrom nefrotik dibuat
berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium berupa
proteinuria massif >3,5 g/1,73 m2 luas permukaan tubuh/hari),
hipoalbuminemia
