Asesoramiento dietetico en diabetes

Asesoramiento dietético para el tratamiento de la diabetes mellitustipo 2 en adultos

Nield L, Moore HJ, Hooper L, Cruickshank JK, Vyas A, Whittaker V, SummerbellCD

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................4

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................5

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................5

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................7

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................9

RESULTADOS.............................................................................................................................................................9

DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................15

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................17

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................17

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................17

NOTAS.......................................................................................................................................................................17

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................18

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................18

TABLAS......................................................................................................................................................................31

Characteristics of included studies.....................................................................................................................31

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................55

Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................69

Table 01 Search strategy....................................................................................................................................70

CARÁTULA................................................................................................................................................................71

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................73

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................74

03 Asesoramiento dietético versus asesoramiento dietético más ejercicios......................................................74

02 Peso a los 12 meses..............................................................................................................................74

03 HbA1c a los seis meses.........................................................................................................................74

04 HbA1c a los 12 meses............................................................................................................................74

Asesoramiento dietético para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en adultos i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Asesoramiento dietético para el tratamiento de la diabetes mellitustipo 2 en adultos

Nield L, Moore HJ, Hooper L, Cruickshank JK, Vyas A, Whittaker V, SummerbellCD

Esta revisión debería citarse como:Nield L, Moore HJ, Hooper L, Cruickshank JK, Vyas A, Whittaker V, Summerbell CD. Asesoramiento dietético para el tratamientode la diabetes mellitus tipo 2 en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford:Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2.Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 23 de mayo de 2007Fecha de la modificación significativa más reciente: 23 de mayo de 2007

RESUMEN

AntecedentesAunque la piedra angular del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 consiste en el régimen dietético inicial inmediatamentedespués de un diagnóstico formal, no se dispone en la actualidad de un estudio sistemático de su eficacia y modo de administración.

ObjetivosEvaluar los efectos del tipo y de la frecuencia de diferentes clases de asesoramiento dietético para adultos con diabetes tipo 2.

Estrategia de búsquedaSe realizó una búsqueda exhaustiva de bibliografía en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED, y seestableció contacto con los expertos pertinentes.

Criterios de selecciónEnsayos controlados aleatorios, de seis meses o más, en los que el asesoramiento dietético fue la intervención principal.

Recopilación y análisis de datosEl investigador principal realizó la extracción de datos y la puntuación de la calidad y uno de los otros seis investigadores realizóla duplicación de forma independiente; las discrepancias se resolvieron mediante debate y consenso. Se estableció contacto conlos autores para obtener datos que faltaban.

Resultados principalesSe incluyeron 36 artículos con un total de 18 ensayos que realizaron el seguimiento de 1 467 participantes. Los enfoques dietéticosevaluados en esta revisión fueron dietas con bajo contenido en grasas y altas en carbohidratos, con alto contenido en grasas ybajas en carbohidratos, dietas bajas en calorías ( 1000 kcal por día), dietas muy bajas en calorías (500 kcal por día) y dietas congrasas modificadas. Dos ensayos compararon la dieta de intercambio de la American Diabetes Association con una dieta dereducción de grasas estándar, y cinco estudios evaluaron las dietas con bajo contenido en grasas versus las dietas con grasasmoderadas o bajas en carbohidratos. Dos estudios evaluaron el efecto de una dieta muy baja en calorías versus una dieta baja encalorías. Seis estudios compararon el asesoramiento dietético más ejercicios y otros tres estudios evaluaron el asesoramientodietético versus el asesoramiento dietético más los enfoques conductuales. Todos los estudios midieron el peso y las medidas delcontrol glucémico a pesar de que no todos los estudios informaron éstos en los artículos publicados. Otras medidas de resultadoevaluadas en estos estudios incluyeron la mortalidad, la presión arterial, el colesterol sérico (que incluye el colesterol LDB yHDL), los triglicéridos séricos, la capacidad máxima de ejercicio y el cumplimiento. Los resultados indican que el ejercicioregular es una buena manera de promover un mejor control glucémico en pacientes diabéticos tipo 2; sin embargo, todos estosestudios tenían un riesgo alto de sesgo.

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Conclusiones de los autoresNo hay datos de calidad alta sobre la eficacia del tratamiento dietético de la diabetes tipo 2, sin embargo, los datos disponiblesindican que la adopción de ejercicios parece mejorar la hemoglobina glucosilada a los seis y 12 meses en personas con diabetestipo 2. Es necesario realizar de manera urgente estudios bien diseñados que examinen un rango de intervenciones, en diversospuntos durante el seguimiento, a pesar de que hay un estudio alentador actualmente en curso.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

No hay datos de alta calidad sobre la eficacia de la dieta sola para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.

Esta revisión sistemática evalúa los efectos de los estudios que examinaron el asesoramiento dietético con o sin el agregado deejercicios o los enfoques conductuales. Se incluyeron dieciocho estudios. No se encontraron datos sobre las complicacionesdiabéticas micro y macrovasculares, la mortalidad o la calidad de vida. Es difícil establecer conclusiones fiables a partir de losdatos limitados de esta revisión; sin embargo, el agregado de ejercicios al asesoramiento dietético demostró una mejoría en elcontrol metabólico después de un seguimiento de seis y 12 meses.

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ANTECEDENTES

La diabetes mellitus es un trastorno metabólico que resulta deun defecto en la secreción de insulina, la acción de la insulinao en ambos. Una consecuencia de este hecho es la hiperglucemiacrónica (es decir, niveles elevados de glucosa en plasma)con trastornos del metabolismo de carbohidratos, grasas yproteína. Entre las complicaciones a largo plazo de la diabetesmellitus se encuentran la retinopatía, la nefropatía y laneuropatía. El riesgo de enfermedades cardiovasculares esmayor. Ver discusión detallada de la diabetes mellitus en"Información adicional" en la información sobre el Grupo deTrastornos Metabólicos y Endocrinos (Metabolic and EndocrineDisorders Group) en la CochraneLibrary (ver "Acerca de la Colaboración Cochrane", "GruposColaboradores de Revisión [CRG]"). Para una explicación delos términos metodológicos, ver el glosario principal de LaCochrane Library. Actualmente, hay pruebas inequívocas deque la diabetes tipo 2 puede prevenirse o al menos demorarsemediante esfuerzos dietéticos, que generalmente dan comoresultado la pérdida de peso y una mayor actividad física enaquellos con un alto riesgo de progresar a la diabetes. El riesgode tal progresión se redujo a más de la mitad en los dos ensayosprincipales hasta la fecha (Tuomilehto 2001; DPP 2002). ElUnited States Diabetes Prevention Program informó unareducción del 58% en la incidencia de la diabetes cuando losparticipantes recibieron un tratamiento con la intervención sobreel estilo de vida en comparación con una reducción del 31% enla incidencia de la diabetes para los participantes tratados conmetformina, (DPP 2002)). Sin embargo, la función y el tipo deasesoramiento dietético tras el diagnóstico de la diabetes tipo2, la frecuencia a partir de ese momento y su eficacia duranteel seguimiento a largo plazo durante los años posteriores noson tan claros. Es posible que el uso de diferentes métodos para

enseñar a las personas los principios de estas dietas y losdiferentes patrones de apoyo y seguimiento, pueda tener efectossobre el cumplimiento a largo plazo.Esta revisión Cochrane intenta establecer la evidencia existentesobre el tipo de asesoramiento dietético efectivo para eltratamiento de la diabetes tipo 2.Se observan aproximadamente 2,35 millones de personas condiabetes en Inglaterra, además de otros 750 000 casos nodiagnosticados y se predice que este número puede aumentarhasta más de 2,5 millones para el año 2010 (sitio web DOH;Sitio web de diabetes del Reino Unido).La diabetes mellitus tipo 2 es la más frecuente de los dos tiposprincipales y representa entre el 85% y el 95% de todos lospacientes diabéticos (sitio web de diabetes del Reino Unido).En el Reino Unido solo, el tratamiento de la diabetes tipo 2cuesta alrededor de £1,8 mil millones por año (Moore 2000)).Durante muchos años se recomendó que los pacientes condiagnóstico de diabetes tipo 2 deben sertratados con régimen dietético y los pacientes con sobrepesodeben lograr pérdida de peso y, de forma independiente,disminuir la glucemia. En promedio, existe un aumento relativodel 9% en el riesgo de diabetes tipo 2, por cada aumento depeso de 1 kg (Mokdad 2000). Entre 80% y 90% de los diabéticostipo 2 son obesos (IMC > 30kg/m³) (Wing 2000) y la obesidadempeora las anomalías metabólicas y fisiológicas asociadas conla diabetes, en particular la hiperglucemia, la hiperlipidemia yla hipertensión (Maggio 1997; Wing 2000). También esnecesario que se inicie la medicación junto con la dieta y losejercicios cuando estos últimos no logran controlar la glucemiade forma adecuada, (Nathan 1999). Aunque se suponenbeneficios a corto plazo, el intento de tratar la diabetes tipo 2mediante dietas solamente no es una intervención a largo plazoparticularmente exitosa, como lo ilustra el United KingdomProspective Diabetes Study, (UKPDS 1998; UKPDS 1998b).

Asesoramiento dietético para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en adultos

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Este estudio demostró que después de tres años deasesoramiento dietético en el grupo asignado al azar a "dietasola", sólo el 20% de los pacientes, y a los nueve años sólo el8%, mantenía el nivel deseado de glucemia en ayunas de 7,8mmol/L, (Turner 1999)). Parte de la incertidumbre en este temasurge de si las medidas dietéticas y otras medidas nofarmacológicas "fracasan" realmente, o si los pacientes dejande cumplir con las mismas de modo adecuado. A pesar de esto,la dieta es generalmente el primer tratamiento indicado tras eldiagnóstico de diabetes tipo 2 y se mantiene después delagregado de otras intervenciones.Algunos estudios observacionales demostraron que el ejerciciopuede tener un beneficio adicional en el tratamiento de ladiabetes tipo 2, quizás a partir de la reducción de la grasacorporal y la disminución de la presión arterial (Wallberg-H.1998), y en varios estudios se halló evidencia de que el ejerciciofísico periódico puede evitar y disminuir la gravedad de ladiabetes tipo 2 (Frisch 1986; Dowse 1991; Manson 1992a). Larevisión de Thomas y cols., 2006, halló que el ejercicio mejorael control de la glucemia y que este efecto es evidente inclusosin la pérdida de peso (Thomas 2006)).

Las dietas que se utilizan con frecuencia para controlar losniveles de glucemia incluyen dietas con bajo contenido en grasasy ricas en carbohidratos no refinados, (aquellos que absorbenalrededor del 25% al 30% de la energía de las grasas y alrededordel 50% de la energía total de los carbohidratos no refinados),o las dietas de bajo índice glucémico (los alimentos que tienenun bajo índice glucémico incluyen las pastas, avena, alubias yalgunas frutas y vegetales) generalmente en combinación conun asesoramiento para bajar de peso. Recientemente, lainvestigación también analizó el efecto de macro ymicronutrientes como fibra, cromo y los denominados"alimentos funcionales", pero gran parte de estas pruebasparecen estar incompletas con un número relativamente reducidode ensayos de intervención realizados a largo plazo (Riccardi2005). Otras dietas similares pueden ser importantes para lagente con un síndrome metabólico en la prevención o la demorade la evolución a una diabetes manifiesta (Riccardi 2000)).Dada la prevalencia de la diabetes tipo 2 y los resultadospotencialmente graves de la enfermedad, es importanteestablecer qué tipo de dieta, sola o en combinación con otrasintervenciones (el agregado de ejercicios, enfoques conductualesy tratamientos alternativos) es más efectiva.

Esta revisiónEsta revisión es una actualización de la (Moore 2004) revisióninicial. El objetivo de la misma fue proporcionar unaactualización de las pruebas de los estudios que utilizaron undiseño de estudio que intentó examinar el efecto delasesoramiento dietético y de las intervenciones para tratar ladiabetes mellitus tipo 2 en la población adulta.Aunque no se identificaron estudios incluidos adicionales, larevisión hizo referencia a una investigación adicional básica yrelevante y a los estudios excluidos. Además, dicha revisión

generó un diagrama de flujo QUOROM (calidad de notificacióndel metanálisis) de la selección de los estudios.

OBJETIVOS

El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar los efectosdel tipo y la frecuencia del asesoramiento dietético en todos losadultos (sobrepeso y peso normal) con diabetes tipo 2 sobre lamorbilidad, la calidad de vida, la mortalidad total, el peso y lasmedidas de control diabético, mediante el uso de todos losensayos clínicos aleatorios disponibles y las técnicasmetanalíticas cuando fue apropiado. Los objetivos primariosde esta revisión fueron evaluar:

a) los efectos de los diferentes tipos de asesoramiento dietéticomediante el cambio de peso y el desarrollo de complicacionesmicro y macrovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 yb) los efectos del asesoramiento dietético más otrasintervenciones en el estilo de vida (es decir, la adición deejercicios, enfoques conductuales y terapias alternativas alasesoramiento dietético) mediante el cambio de peso y laaparición de complicaciones micro y macrovasculares enpacientes con diabetes tipo 2.

Tratamiento de las referencias halladasSe preparó un diagrama de flujo QUOROM (calidad del informedel metanálisis) de la selección de los estudios para describircómo se procesaron las referencias identificadas mediante lasbúsquedas (Figure 01).Los aciertos identificados a partir de las búsquedas en las basesde datos electrónicas [MEDLINE (492), AMED (2), CINAHL(87), The Cochrane Library (16) y EMBASE (1 110)] secombinaron (n = 1 707) y se desduplicaron (n = 1 413).Luego se desduplicaron estas listas de aciertos en comparacióncon los aciertos de la versión anterior de esta revisión.Posteriormente, se revisaron los títulos y los resúmenes de lalista reducida de aciertos (LN).


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Figure 01Diagrama de flujo QUOROM (calidad del informe del metanálisis) de la

selección de los estudios

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Se incluyeron todos los ensayos clínicos controlados aleatoriosde las intervenciones que incluían pacientes durante al menosseis meses. Se aceptó la asignación al azar de individuos ogrupos de individuos.

Tipos de participantes

Todos los estudios debían incluir participantes adultos (con 18años o más), con diagnóstico de diabetes tipo 2. Para sercoherentes con los cambios producidos con el transcurso deltiempo en la clasificación y los criterios de diagnóstico de ladiabetes mellitus tipo 2, el diagnóstico de la diabetes se debehaber establecido mediante criterios estándar válidos en elmomento del inicio del ensayo. En condiciones ideales, elcriterio de diagnóstico se describió en el artículo. Los criteriosde diagnóstico utilizados incluyeron los descritos por las normasdel National Diabetes Data Group (Grupo Nacional de Datosde Diabetes) (NDDG 1979), los estándares de la OrganizaciónMundial de la Salud, (WHO 1980; WHO 1985; WHO 1998),y los estándares de la American Diabetes Association, (ADA1997; ADA 1999)). No se incluyeron en esta revisión los

estudios realizados con participantes que presentaban unaalteración de la tolerancia a la glucosa. Cuando el estudioinformó resultados combinados para los participantes condiabetes tipo 2 y los participantes con una alteración de latolerancia a la glucosa, posteriormente se intentó establecercontacto con los autores del estudio para obtener datos depacientes individuales. Cuando esto no se consiguió, el ensayose excluyó. En el protocolo para esta revisión, se omitió ladeclaración de cómo se trataría un estudio que examinara unacombinación de participantes diabéticos tipo 1 y tipo 2. Sedecidió que a menos que la mayoría de los participantes (esdecir, 90% o más) se clasificaran como diabéticos tipo 2 o elautor del documento pudiera proporcionar los datos acerca delos participantes diabéticos tipo 2 solamente, el ensayo seexcluiría.Los participantes podrían ser de ambos sexos, pero seexcluyeron los pacientes graves o las mujeres embarazadas.

Tipos de intervención

Se incluyeron en la revisión los estudios en los que laintervención fue un asesoramiento dietético con el objetivo dereducir el peso y la gravedad de la diabetes tipo 2. El términoasesoramiento dietético significa una recomendación que tienela intención de mejorar los hábitos alimentarios (es decir, intentaproducir una pérdida de peso o un cambio en la composicióndietética). Los estudios no se incluyeron si contaban con unamedicación que se proporcionara de modo diferente en losgrupos de control e intervención. Se excluyeron los estudiosque evaluaban los efectos de las recomendaciones sobre losaceites de pescado (omega-3) o del complemento en la diabetesmellitus tipo 2 debido a que esto se había abordadoanteriormente en una revisión Cochrane reciente (Farmer 2001).También se excluyeron los estudios que observaban los efectosde las hierbas medicinales chinas en la diabetes mellitus tipo 2debido a que éstos se abordan en otra revisión Cochrane (Liu2002)).

Tipos de medidas de resultado

Medidas de resultado primarias• Peso (el objetivo principal del estudio fue la pérdida de

peso),• Desarrollo de complicaciones diabéticas micro y

macrovasculares (que incluyen neuropatías, retinopatía,nefropatía y enfermedades cardiovasculares).

Medidas de resultado secundarias• Calidad de vida (medida idealmente con un instrumento

validado),• Cambio en el uso de fármacos antidiabéticos (como

indicador de la mejoría o el empeoramiento del controldiabético),

• Evaluación global de riesgo de enfermedadescardiovasculares (mediante cualquiera de las escalas queincluyen al menos tres factores de riesgo),

• Mortalidad,• Hemoglobina glucosilada,• Colesterol sérico (LDL o HDL) y triglicéridos séricos;


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• Capacidad máxima de ejercicio (VO2 máx.),• Presión arterial,• Cumplimiento.

MOMENTO DE LA EVALUACIÓN DE RESULTADOSSe incluyeron en la revisión ensayos controlados aleatorios deintervenciones que involucraban participantes durante unmínimo de seis meses. Las medidas de resultado se obtuvierony se evaluaron al inicio, a los seis meses, al año, a los dos añosy en intervalos de un año desde ese punto cuando estabandisponibles.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

La siguientes búsquedas se realizaron para identificar laliteratura pertinente para la revisión original (Moore 2004):La Cochrane Library, que incluye el Registro Cochrane Centralde Ensayos Controlados (Cochrane Central Register ofControlled Trials, CENTRAL), la Base de datos de revisionessistemáticas (Database of Systematic Reviews) y la Databaseof Abstracts and Reviews of Effectiveness (The CochraneLibrary, número 3, 2003), MEDLINE (1966 hasta octubre,semana 1, 2003), EMBASE (1980 hasta semana 40, 2003),CINAHL (1982 hasta octubre, semana 1, 2003), AMED (1985hasta octubre2003), bibliografías y expertos.

Para esta actualización de la revisión, se completaron lassiguientes búsquedas:La Cochrane Library, que incluye el Registro Cochrane Centralde Ensayos Controlados (Cochrane Central Register ofControlled Trials, CENTRAL), la Base de datos de revisionessistemáticas (Database of Systematic Reviews) y la Databaseof Abstracts and Reviews of Effectiveness (The CochraneLibrary, octubre, 2006), MEDLINE (octubre, semana 1, 2003hasta octubre 2006), EMBASE (semana 40, 2003 hasta octubre2006), CINAHL (octubre, semana 1, 2003 hasta octubre 2006),AMED (octubre 2003 hasta octubre 2006). No huborestricciones de idiomas para la búsqueda o la inclusión de losensayos. La estrategia de búsqueda utilizada, que se describe acontinuación, fue adaptada para otras bases de datosindividuales.

NOTA: A menos que se mencione lo contrario, los términosde búsqueda son términos de texto libre;

Para los detalles de la estrategia de búsqueda ver en "Tablasadicionales" - Tabla 01:La búsqueda en MEDLINE se ejecutó como las anteriores, enque los ensayos controlados aleatorios y las búsquedas derevisiones sistemáticas se agregaron por separado.La búsqueda en CINAHL se realizó como las anteriores, en losque la búsqueda de ensayos controlados aleatorios se agregópor separado.

La búsqueda en AMED se realizó como las anteriores, en losque la búsqueda de ensayos controlados aleatorios se agregópor separado.La búsqueda en EMBASE se adaptó de la búsqueda originalanterior.

Una vez que se recuperaron los trabajos pertinentes, seanalizaron sus referencias y además, se realizaron búsquedasde los artículos mencionados relevantes y se agregaron a larevisión.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Dos revisores realizaron una evaluación de los datos deresultados de forma independiente. El revisor principal (LN)evaluó los datos de resultados y uno de los co-revisores (HM,CS, VW, LH, KC y AV) los duplicó. Dos revisores evaluaronde forma independiente la información sobre varias medidasde la calidad metodológica de los estudios incluidos; el diseñodel estudio, el método de ocultación de la asignación, elcegamiento de la evaluación de resultados y las tasas deabandonos. En los casos de incertidumbre, se estableció contactocon los autores para aclarar los aspectos del diseño del estudio.Las diferencias entre los resultados obtenidos por los revisoresse resolvieron mediante debate. Las publicaciones múltiples secotejaron y evaluaron como un estudio.

SELECCIÓN DE LOS ENSAYOSEn el primer caso, los estudios pertinentes se determinaron apartir de la búsqueda inicial en bases de datos electrónicas, yluego mediante el cribado a cargo del revisor principal (LN).Los artículos se rechazaron durante este cribado inicial si elrevisor podía determinar a partir del título y/o el resumen queno cumplían con los criterios de inclusión; en caso de no serposible el rechazo, se obtuvieron copias del texto completo.Para la actualización de 2007, dos revisores (LN más otro deHM, CS, VW, LH, KC y AV) recuperaron y evaluaron de formaindependiente las copias completas de 68 trabajos mediante unformulario de inclusión/exclusión. El acuerdo entre revisores(mediante el índice de kappa de Cohen (Cohen 1960)) fue buenopara todos los revisores que lograron puntuaciones kappa de0,7 o superiores en la primera revisión (Moore 2004), El acuerdoentre revisores de esta revisión logró un valor de 1,0 (medianteel índice de kappa de Cohen). Treinta y seis de 287 documentosobtenidos se incluyeron en esta revisión, que informó un totalde 18 estudios. En la actualización, se consideró que ningunode los 68 documentos cumplía los criterios de inclusión y porlo tanto, no se agregaron artículos nuevos. Cuando se obtuvieronlas copias de texto completo de los artículos, pero luego seconsideró que no cumplían con los criterios de inclusión, losmotivos se informaron en la "Tabla de estudios excluidos". Laevaluación de la calidad del informe de cada ensayo se basó enlos criterios de calidad especificados por Jadad y Schulz (Schulz1995; Jadad 1996)). En particular, se evaluaron los siguientesfactores:


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1. Minimización del sesgo de selección - puntuación: 0 ó 1 ó2.Se otorgó un punto si el estudio podía describirse como aleatorio(que incluía el uso de términos como "aleatorio", "al azar" y"asignación al azar").Se proporcionó un punto adicional si el estudio describía elmétodo de asignación al azar y era un método adecuado.Se restó un punto si el estudio describía el método de asignaciónal azar, pero era un método no adecuado.2. Minimización del sesgo de detección - puntuación: 0 ó 1 ó2.Se proporcionó un punto si el estudio podía describirse comocegado (en cualquier capacidad).Se proporcionó un punto adicional si el método de cegamientose describió y era inadecuado.Se restó un punto si se describía el método como cegado, perono era un método adecuado.3. Minimización del sesgo de deserción - puntuación: 0 ó 1.Se proporcionó un punto si se describían los retiros y losabandonos del estudio.No se proporcionaron puntuaciones para el sesgo de realización.En base a estos criterios, los estudios fueron subdivididos demanera general en las siguientes tres categorías (ver ManualCochrane [Cochrane Handbook]):A: se cumplieron todos los criterios de calidad: riesgo de sesgobajo. (Los estudios con puntuaciones de cuatro y cinco puntos(y con al menos un punto asignado de cada sección) se asignarona esta categoría.)B: uno o más criterios de calidad se cumplieron en forma parcialsolamente: riesgo de sesgo moderado. (Los estudios conpuntuaciones de tres puntos [y con al menos un punto en cadasección] se asignaron a esta categoría.)C: no se cumplieron uno o más criterios: alto riesgo de sesgo.(Los estudios con puntuaciones 0, 1, 2 y 3 puntos se asignarona esta categoría. [es decir, los estudios sin puntos en al menosuna sección])Estas subdivisiones de los estudios no se usaron como base deun análisis de sensibilidad, debido a que los estudios incluidosrecibieron puntuaciones similares de calidad, (entre uno y trespuntos). Estas puntuaciones de calidad y categorías se informanen la tabla "Características de los estudios incluidos".

EXTRACCIÓN DE DATOSDos revisores (el revisor principal [LN] más otro de entre HM,CS, VW, LH, KC y AV) extrajeron de forma independiente losdatos de cada estudio mediante un formulario de extracción dedatos basado en el queproporcionó el Grupo Cochrane de Revisión de TrastornosMetabólicos y Endocrinos. Las diferencias entre los resultadosobtenidos de los revisores se resolvieron mediante debate, ycuando fue necesario, mediante consultas a un tercer revisor.Se extrajeron los datos concernientes a los participantes, lasintervenciones y medidas de resultado, como se describeanteriormente en la sección de criterios de selección. Lascaracterísticas de la calidad del ensayo, que incluye el métodode la asignación al azar, la ocultación de la asignación, el

cegamiento de los evaluadores de resultados y las pérdidasdurante el seguimiento, se obtuvieron en este formulario.Además, se obtuvieron datos sobre los modificadores del efectopotencial, entre ellos, la edad, la presencia de enfermedadesdiabéticas micro o macrovasculares, la presión arterial, loslípidos, el peso corporal, la mortalidad y el uso actual demedicación diabética.

ANÁLISIS DE LOS DATOSHeterogeneidadSe probó la heterogeneidad con la prueba estándar de jicuadrado y la prueba de I2 (Higgins 2002), así como con lainspección visual de los gráficos y, cuando se observó pocaheterogeneidad entre los resultados del ensayo,se resumieron los datos estadísticamente a través de un modelode efectos fijos para los datos continuos. Un nivel designificancia menor a 0,10 fue interpretado como evidencia deheterogeneidad. Cuando se halló heterogeneidad, los datos sevolvieron a analizar mediante un modelo de efectos aleatoriospara ver si esto causaba una diferencia sustancial.Datos continuosDatos de variable principal de evaluación versus datos decambio: Cuando fue posible, se presentaron los datos delvariable principal de evaluación, debido a que las desviacionesestándar de cambio no estaban disponibles para muchosestudios. Si se disponía de ambos datos (de la variable deevaluación y de cambio) para los mismos resultados, sólo seinformó el primer tipo en esta revisión. Si los datos de lavariable principal de evaluación no estaban disponibles, perolos datos de cambio si lo estaban, se informaron los datos decambio en las tablas y el texto de la revisión.Sin embargo, para la inclusión de un estudio que informabadatos de cambio en el metanálisis, se estimó la media final apartir de los datos de cambio dados y se supuso que ladesviación estándar final eraigual a la desviación estándar del valor inicial.Estadísticas de resumenPara los resultados continuos, se estimó la diferencia de mediasponderada (DMP) entre grupos.

ANÁLISIS DE SENSIBILIDADNo se realizaron análisis de sensibilidad.

ANÁLISIS DE SUBGRUPOSLos análisis de subgrupos se planificaron a priori pero no serealizaron debido a que no era posible aplicarlos a los estudiosincluidos. Se planificó que estos análisis de subgrupos evaluaransi ciertos grupos de personas con diabetes tipo 2 podían obtenermás beneficios de una intervención particular que otros grupos.La eficacia de las diferentes combinaciones de los tipos dedietas también se consideró en los análisis de subgrupos. Losanálisis principales se realizaron de la siguiente manera:- Asesoramiento dietético versus asesoramiento dietéticodiferente- Asesoramiento dietético versus el mismo asesoramientodietético más ejercicios


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- Asesoramiento dietético versus el mismo asesoramientodietético más enfoques conductualesSe planificaron análisis para el asesoramiento dietético versusel mismo asesoramiento dietético más los tratamientosalternativos y para el asesoramiento dietético versus el mismoasesoramiento dietético administrado a una frecuencia diferente,pero debido a que no se encontraron estudios, estos análisis nose pudieron realizar.Los análisis de subgrupos para cada una de estas comparacionespodrían incluir:asesoramiento con o sin pérdida de peso (medidas de resultado:desarrollo de (enfermedad microvascular solamente [adicional]),presencia/ausencia de enfermedad microvascular (medidas deresultado: desarrollo de(enfermedad microvascular solamente [adicional]).

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

ENSAYOS IDENTIFICADOSDe las búsquedas iniciales en las bases de datos electrónicas,se seleccionaron 8 675 resúmenes (775 de The CochraneLibrary, 4 278 de MEDLINE, 3 310 de EMBASE, 269 deCINAHL y 43 de AMED) después de la duplicación (HM).Para esta actualización de la revisión, se verificaron 1 413artículos (16 de The Cochrane Library, 492 de MEDLINE, 1110 de EMBASE, 87 de CINAHL y 2 de AMED). Los artículosse rechazaron durante este cribado inicial si el revisor podíadeterminar a partir del título o el resumen que no cumplían conlos criterios de inclusión. Para la actualización de la revisióndel 2007, se recuperaron copias de textos completos de 66artículos y después de las evaluaciones independientes a cargode dos revisores (LN más otro revisor de entre HM, CS, LH,KC, VW y AV) se halló que ninguno de dichos artículosreunieron los requisitos para su inclusión. Sin embargo, en estarevisión se incluyeron 36 de los 287 documentos originales,que señalaron 18 estudios. Cuando se obtuvieron las copias detexto completo de los artículos, pero luego se consideró que nocumplían con los criterios de inclusión, los motivos seinformaron en la tabla de estudios excluidos. Se intentó obtenertraducciones de texto completo o evaluaciones de todos losartículos pertinentes que no estaban redactados en inglés.

ACUERDO ENTRE EVALUADORESDos revisores (LN más otro de entre HM, CS, LH, KC VW yAV) obtuvieron y evaluaron de forma independiente las copiasde texto completo de 68 documentos mediante un formulariode inclusión/exclusión. El acuerdo entre los revisores (con laestadística Kappa de Cohen (Cohen 1960)) fue bueno para todoslos revisores que lograron puntuaciones kappa de 0,7 osuperiores.

DATOS QUE FALTABANEl revisor principal estableció contacto con todos los autorescuando hubo datos que se informaron como registrados, perono informados en el texto de los artículos publicados. Se

recibieron respuestas del Dr. Hockaday, (Hockaday 1986), DrWolever, (Tsihlias 2000), y Dr Samaras, (Samaras 1997)).

ESTUDIOS INCLUIDOSDieciocho estudios cumplieron los criterios de inclusión. Nueveestudios se centraron en la consideración de los efectos de dostipos de asesoramiento dietético para la diabetes que nodifirieron en la intención de bajar de peso, (de Bont 1981;Hockaday 1986; Gallagher 1987; Campbell 1990; Wing 1991;Milne 1994; Wing 1994; Pascale 1995; Tsihlias 2000), tresestudios se centraron en la consideración del asesoramientodietético versus asesoramiento dietético más enfoquesconductuales, (Glasgow 1997; Glasgow 2000; Keyserling 2000),y seis estudios se centraron en el asesoramiento dietético versusasesoramiento dietético más ejercicios, (Kaplan 1986; Wing1988; Uusitupa 1996; Agurs-Collins 1997; Ligtenberg 1997;Samaras 1997)).

De los nueve estudios que compararon los dos tipos deasesoramiento dietético para la diabetes y que no difirieron enla intención de bajar de peso, cuatro se realizaron en los EstadosUnidos de América, (Gallagher 1987; Pascale 1995; Wing 1991;Wing 1994), dos se basaron en el Reino Unido, (de Bont 1981y Hockaday 1986), uno en Canadá, (Tsihlias 2000), uno enNueva Zelanda, (Milne 1994) y un estudio se realizó enAustralia, (Campbell 1990)).

Hubo tres estudios que evaluaron el asesoramiento dietéticoversus asesoramiento dietético más enfoques conductuales;todos ellos se realizaron en los Estados Unidos (Glasgow 1997;Glasgow 2000; Keyserling 2000)).

De un total de seis ensayos de asesoramiento dietético versusasesoramiento dietético más estudios de ejercicios, una serealizó en Finlandia, (Uusitupa 1996), uno en los Países Bajos,(Ligtenberg 1997), un estudio se realizó en Australia, (Samaras1997), y tres se realizaron en los Estados Unidos de América,(Kaplan 1986; Wing 1988; Agurs-Collins 1997)).

ESTUDIOSEn esta revisión se examinaron los amplios rangos de enfoquesdietéticos. Dentro de los estudios que compararon dos tipos deasesoramiento dietético para diabéticos que no difirieron encuanto a la intención de perder peso, hubo tres grupos distintos;los estudios que utilizaron dietas de intercambio versus los queno utilizaron dietas de intercambio, (Gallagher 1987; Campbell1990), los estudios que evaluaron las dietas con bajo contenidoen grasas versus dietas de grasas moderadas o bajas encarbohidratos, (de Bont 1981; Hockaday 1986; Milne 1994;Pascale 1995; Tsihlias 2000), o las dietas muy bajas en caloríasversus dietas bajas en calorías, (Wing 1991; Wing 1994)).

De los estudios que evaluaron el asesoramiento dietético versusasesoramiento dietético más ejercicios, se observó que los tiposde ejercicios examinados en los estudios que contribuyen conla revisión incluían diversas formas de ejercicios aeróbicos, (engeneral, los participantes elegían sus ejercicios de las


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sugerencias que incluían caminar, correr, nadar, juegos de pelotao esquiar).

Hubo intervenciones similares incluidas en el grupo deasesoramiento dietético versus asesoramiento dietético másenfoques conductuales. En general, la modalidad de transmisióndel asesoramiento dietético fue lo que difirió en estasintervenciones; a través de un método de pantalla táctil,(Glasgow 1997), o de recursos de la comunidad, (Glasgow2000; Keyserling 2000)).

PARTICIPANTESSe incluyeron 36 artículos con un total de 18 ensayos querealizaron el seguimiento de 1 467 participantes. En estarevisión, se incluyeron 724 participantes en los grupos decontrol y 743 participantes en los grupos de intervención. Lasmuestras usadas en los ensayos generalmente fueronrepresentativas de la población diabética global. Los criteriosde diagnóstico para los ensayos en esta revisión incluyeron elestado diabético confirmado por el médico, la diabetes tipo 2clasificada según el National Diabetes Data Group, (NDDG1979), y la diabetes mellitus tal como la definió la OrganizaciónMundial de la Salud, (WHO 1985)). En general, los criteriosdiagnósticos no se revelaron en los artículos.

INTERVENCIONESLos participantes del ensayo de Campbell, (Campbell 1990),se asignaron al azar a uno de dos grupos, a una dieta deintercambio de porciones típicas o a una dieta reducida en grasas(que se centra en la reducción de grasas). de Bont realizó unensayo de una dieta con bajo contenido en grasas versus unadieta baja en carbohidratos, (de Bont 1981). El estudioGallagher, (Gallagher 1987), evaluó la dieta de intercambio dela American Diabetic Association (40% de carbohidratos, 40%de grasas y 20% de proteína) comparada con una dieta dereducción de grasas, que se basó en los cuatro gruposalimentarios básicos, (ver más detalles en la sección"Resultados"). Hockaday realizó un ensayo en que losparticipantes se asignaron al azar a una dieta baja encarbohidratos o una dieta con bajo contenido en grasas,(Hockaday 1986). Milne asignó al azar a los participantes engrupos que siguieron una dieta baja en carbohidratos o con bajocontenido en grasas, (Milne 1994). Pascale describió un ensayoque asignó al azar a los participantes para seguir una dieta bajaen calorías, o una dieta baja en calorías o con bajo contenidoen grasas (menos del 20% de la energía provenía de las grasas),(Pascale 1995). Se asignaron al azar a los participantes delensayo de Tsihlias, (Tsihlias 2000), para recibir una dieta conbajo contenido en grasas o una dieta de grasas monoinsaturadas.

En su ensayo, Wing asignó al azar a los participantes a unadieta equilibrada con un bajo contenido en grasas (1 000 a 1200 kcal por día) o una dieta equilibrada baja en calorías condos períodos de 12 semanas de dieta con un contenido muybajo en calorías (400 a 500 kcal por día), (Wing 1994). Otroensayo de Wing, (Wing 1991), asignó al azar a los participantesa una dieta baja en calorías pero equilibrada (con un objetivo

calórico de ~1 000 a 1 500 kcal por día) o a una dieta baja encalorías (equilibrada) con un período adicional de una dietamuy baja en calorías (~500 kcal por día) de ocho semanas.

El estudio realizado por Agurs-Collins asignó al azar a losparticipantes a un grupo de "atención habitual" o a un grupo de"dieta habitual con ejercicio", (Agurs-Collins 1997). En elestudio que realizaron Uusitupa y colegas, (Uusitupa 1996), seasignaron al azar a los participantes a un grupo de tratamientodietético estándar o un grupo de dieta y ejercicios. El ensayode Ligtenberg asignó al azar a los participantes a continuar consu dieta habitual o a recibir su dieta habitual más instruccionesde entrenamiento físico, (Ligtenberg 1997). Samaras asignó alazar a los participantes a recibir su dieta habitual o a recibir ladieta habitual más un programa estructurado de ejercicios,(Samaras 1997). Los participantes del ensayo de Kaplan,(Kaplan 1986), se asignaron al azar a sesiones semanales deeducación sobre dietas, que se centraron en promover dietascon un bajo contenido en grasas (30% de la energía total), unalto contenido en carbohidratos (55% de la energía total) osesiones semanales de educación sobre dietas y ejercicios Wingrealizó un ensayo que asignó al azar a los participantes a ungrupo de dieta solamente o a un grupo de dieta más ejercicios,(Wing 1988)).

Glasgow realizó un ensayo que asignó al azar a los participantesa recibir atención habitual o atención habitual más el agregadode una intervención breve, (Glasgow 1997). Otro ensayo deGlasgow, (Glasgow 2000), asignó al azar a sus participantes arecibir una intervención básica (información recibida sobre laingesta con bajo contenido en grasas) o la intervención derecursos comunitarios. El ensayo que realizó Keyserling asignóal azar a los participantes a recibir una intervención con baseen la clínica o una intervención con base en la clínica más laintervención en la comunidad, (Keyserling 2000)).

MEDIDAS DE RESULTADOÉstas fueron las medidas de resultado principales que seintentaron evaluar en esta revisión:

1. Peso,2. Aparición de complicaciones diabéticas micro ymacrovasculares (que incluyen neuropatías, retinopatía,nefropatía y cardiopatía).

En general, se informó bien acerca del peso mientras que laaparición de complicaciones diabéticas micro y macrovascularessólo se indicaron en un ensayo, (Hockaday 1986), e incluso endicho ensayo, se trató de sólo una descripción breve.

Las medidas de resultado adicionales que se intentaronconsiderar fueron:

1. Calidad de vida (medida idealmente con un instrumentovalidado);2. Cambio en el uso de fármacos antidiabéticos (como indicadorde la mejoría o el empeoramiento del control diabético);


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3. Evaluación global del riesgo de cardiopatía (mediantecualquiera de las escalas que incluyen al menos tres factoresde riesgo),4. Mortalidad,5. Hemoglobina glucosilada,6. Colesterol sérico (LDL o HDL) y triglicéridos séricos;7. Capacidad máxima de ejercicio (VO2 máx.);8. Presión arterial,9. Cumplimiento.

Estas medidas de resultado adicionales se informaron con gradosvariables de exhaustividad. Las medidas de la calidad de viday la evaluación de riesgos de enfermedades cardiovascularesno se informaron en ningún estudio. El cambio en la medicaciónantidiabética y la capacidad máxima de ejercicio se midierone informaron en algunos ensayos, aunque se utilizaron diferentesmedidas de resultado. La mortalidad se informó brevemente envarios ensayos (de Bont 1981; Milne 1994) aunque los detallesde la causa de muerte por lo general no fueron revelados. Elcolesterol y los triglicéridos séricos y la presión arterial seinformaron en algunos ensayos, aunque generalmente seinformaron solamente las medias (y no sus desviacionesestándar asociadas o los errores estándar). La hemoglobinaglucosilada fue registrada por casi todos los ensayos; algunosinformaron el cumplimiento en forma de registros de trescomidas diarias, y aunque muchos no presentaron informessobre el mismo, algunos estudios sostuvieron que "elcumplimiento fue en general bueno" (Kaplan 1986; Wing 1988;Samaras 1997)).

CALIDAD METODOLÓGICA

Es posible encontrar detalles adicionales de la calidadmetodológica de los estudios incluidos en la tabla de lascaracterísticas de los estudios incluidos.

MINIMIZACIÓN DEL SESGO DE SELECCIÓNDebido a que la asignación al azar fue el primer criterio deinclusión que los estudios tenían que cumplir, todos los estudiosincluidos comenzaron con una puntuación de 1. Sólo dosartículos describieron el método de asignación al azar utilizado.(Hockaday 1986; Glasgow 1997) y por lo tanto, se asignó otropunto de calidad. La descripción del método de asignación alazar, para los estudios que la presentaron, fue adecuada.

DISMINUCIÓN DEL SESGO DE DETECCIÓNSe asignó un punto por la presencia del cegamiento delevaluador solamente en un ensayo, (de Bont 1981)). En ningunode los artículos incluidos se realizó algún intento por describirel método de cegamiento. En los ensayos dietéticos, no esposible cegar a los participantes o al personal de estudio a laintervención o a las recomendaciones que ellos reciben (oimparten).

DISMINUCIÓN DEL SESGO DE DESERCIÓNMás de la mitad de los estudios presentaron retiros que no sedescribieron completamente. Sin embargo, hubo siete estudios

que describieron los abandonos y retiros a un grado aceptable,(de Bont 1981; Hockaday 1986; Wing 1988; Wing 1991; Milne1994; Pascale 1995; Keyserling 2000) y estos estudiosrecibieron un punto más para sus puntuaciones de calidad. Onceestudios informaron datos de seguimiento de más del 80% dela muestra inicial. (de Bont 1981; Hockaday 1986; Wing 1988;Campbell 1990; Wing 1991; Milne 1994; Pascale 1995;Ligtenberg 1997; Samaras 1997; Glasgow 2000; Keyserling2000). Varios estudios informaron tasas de abandono más altas;30% a los 12 meses (Pascale 1995), 32% a los seis meses(Tsihlias 2000), 40% a los seis meses y 44% a los 12 meses(Keyserling 2000). El estudio que informó Hockaday (Hockaday1986) evaluó las subsecciones de la población de estudio inicial,de manera que no fue apropiado el análisis del sesgo dedeserción. Otros dos estudios no describieron la deserción enabsoluto (Gallagher 1987; Glasgow 1997)).

OCULTACIÓN DE LA ASIGNACIÓNLa ocultación de la asignación a la intervención o al control fueincierta en todos excepto en uno, (Hockaday 1986), de los 18estudios. La ocultación de la asignación fue incierta en elartículo publicado; sin embargo, la comunicación personal conel Dr. Hockaday permitió que se revisara como "adecuada".

En los trabajos publicados, no se declaró la fuente definanciación para la mayoría de los estudios incluidos (12 de18). En general, la financiación provino de fuentes nacionalesde modo que se evitaron conflictos de intereses (es decir, losoperadores/proveedores de tratamiento/intervención no pagabanla realización del estudio).

Diecisiete estudios, (Hockaday 1986; Kaplan 1986; Gallagher1987; Wing 1988; Campbell 1990; Wing 1991; Milne 1994;Wing 1994; Pascale 1995; Uusitupa 1996; Agurs-Collins 1997;Glasgow 1997; Ligtenberg 1997; Samaras 1997; Glasgow 2000;Keyserling 2000; Tsihlias 2000), presentaban un riesgo de sesgoalto; un estudio, (de Bont 1981), se consideró que presentabaun riesgo medio de sesgo y ningún estudio se consideró comode bajo riesgo de sesgo.

RESULTADOS

Todas las publicaciones principales para los estudios incluidosse indexaron mediante MEDLINE y el Registro CochraneCentral de Ensayos Controlados. Cinco de las referenciasprincipales se indexaron en CINAHL y 12 de las publicacionesprincipales se indexaron en EMBASE. Ninguna de lasreferencias principales de los ensayos incluidos en esta revisiónse indexó mediante AMED.

HETEROGENEIDADSe aplicaron tres pruebas de heterogeneidad para los datos enla comparación 3 (Asesoramiento dietético versus asesoramientodietético más actividad física). Éstos fueron para

• Comparación 3.02: Peso a los 12 meses


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• Comparación 3.03: Hemoglobina glucosilada a los seismeses

• Comparación 3.04: Hemoglobina glucosilada a los 12meses

Se usó un modelo de efectos fijos para analizar estos datos. Seencontró heterogeneidad significativa en los estudios incluidos

en la categoría 3.02 (valor I2 del 56,8%, un valor ji2 de 4,63con dos grados de libertad y un valor de p de 0,10; [cuando seanalizaron mediante un modelo de efectos aleatorios, los valorespermanecieron iguales]). Aunque en circunstancias normaleseste valor de p se tomaría como indicador de significación, seconsidera que la diferencia grande entre los datos del variableprincipal de evaluación para los dos grupos en el ensayo deSamaras puede habar afectado a este metanálisis, (Samaras1997). Aunque los participantes de este ensayo se asignaron alazar a uno de los dos grupos, al inicio la media del peso delgrupo de control fue 15 kg mayor que el grupo de intervención.Por consiguiente, cuando se consideraron los datos al final delestudio, a pesar de que los participantes de ambos grupos enrealidad habían subido de peso en escasa medida, permanecíaaún una diferencia importante entre el grupo de control, (lamedia de peso a los 12 meses fue 99,0 kg) y el grupo deintervención, (la media de peso a los 12 meses fue 83,1 kg), loque sugirió que la intervención fue particularmente exitosa,aunque la misma no se pudo concluir a partir de los datos decambio proporcionados. Los estudios incluidos dentro de la

categoría 3.03 no fueron heterogéneos (valor I2 del 34,1% y unvalor de p de 0,21) y mostraron un cambio estadísticamentesignificativo en la hemoglobina glucosilada a favor del agregadode ejercicios al asesoramiento dietético. Los estudios incluidos

en la categoría 3.04 no fueron heterogéneos (valor I2 del 0% y

valor ji2 de 0,16 con dos grados de libertad y tuvo un valor dep de 0,92) y mostraron un cambio estadísticamente significativoen la hemoglobina glucosilada a favor del agregado de ejerciciosal asesoramiento dietético.

EFECTOS DE LAS INTERVENCIONESComparación 01: Dos tipos de asesoramiento dietético parala diabetes que no difirieron en la intención de perder peso

Nueve estudios se centraron en la consideración de los efectosde dos tipos de asesoramiento dietético para la diabetes que nodifirieron en la intención de bajar de peso (asesoramientodietético versus otra forma de asesoramiento dietético).

Campbell asignó al azar a 70 participantes a uno de dos grupos:la dieta habitual o la dieta de reducción de grasas, (Campbell1990). La dieta habitual fue una dieta de intercambio deporciones típicas en la que se discutieron las restriccionescalóricas. La dieta de intervención se centró solamente en lareducción de grasas. En el documento, el cambio de peso no seinformó mediante los kilogramos sino a través del Índice deMasa Corporal. El índice de masa corporal disminuyó en el

grupo de intervención de 30,4 ± 4,8 kg/m2 al inicio hasta 29,6

± 4,6 kg/m2 a los seis meses en comparación con 32,0 ± 5,5

kg/m2 al inicio hasta 31,1 ± 5,1 kg/m2 a los seis meses deseguimiento. En el trabajo no se informó la hemoglobinaglucosilada.

de Bont realizó un ensayo sobre una dieta con bajo contenidoen grasas versus una dieta baja en carbohidratos, (de Bont1981)). Se asignaron al azar 148 participantes diabéticos tipo2 y 136 recibieron un seguimiento seis meses después. Lamedida de resultado primaria del estudio fue el peso corporal,aunque esto se informó por separado para los participantesobesos y no obesos. El peso de los participantes obesosdisminuyó de 84,2 kg al inicio hasta 81,5 kg a los seis meses,y en los participantes no obesos el peso disminuyó de 60,1 kghasta 59,7 kg, que representa una disminución de 2,7 kg paralos participantes obesos y de 0,4 kg para los participantes noobesos en la dieta con un bajo contenido en grasas. Este hechose comparó con el grupo que siguió la dieta de bajo contenidode carbohidratos en el que los subgrupos de participantes obesospresentaron un peso de 84,8 kg al inicio y de 83,9 kg a los seismeses, que representó una disminución de 0,9 kg; losparticipantes no obesos iniciaron el ensayo con una media depeso de 59,0 kg que al cabo de seis meses se había elevado a59,1 kg, un aumento de 0,1 kg. La hemoglobina glucosilada seinformó en todos los participantes y al inicio fue del 10,0% ydisminuyó al 9,3% en el grupo de la dieta con bajo contenidoen grasas a los seis meses, mientras que la hemoglobinaglucosilada fue del 10,1% al inicio y disminuyó al 9,5% en elgrupo con bajo contenido de carbohidratos a los seis meses.(Aunque se señalaron las medias de cambios, no ocurrió lomismo con las desviaciones estándar/errores asociados).

Los documentos que describían el estudio de Gallagher,(Gallagher 1987), evaluaron la dieta de intercambio de laAmerican Diabetic Association (40% de carbohidratos, 40%de grasas y 20% de proteínas) comparada con una dieta reducidaen grasas, que se basó en los cuatro grupos alimentarios básicos(que son: 1) frutas y vegetales, 2) granos enteros, cereales ypan, 3) productos lácteos, 4) carnes, pescados, aves de corral,huevos, alubias secas y nueces). Se asignaron al azar 51participantes diabéticos tipo 2 masculinos a uno de los dosgrupos. El peso y la hemoglobina glucosilada se midió, perono se informó en los artículos publicados. Los intentos paracomunicarse de manera personal con los autores resultaroninfructuosos.

Hockaday realizó un ensayo de 250 participantes diabéticosque se asignaron al azar a una dieta baja en carbohidratos o unadieta con bajo contenido en grasas, (Hockaday 1986)). Sinembargo, solamente se publicaron los subgrupos de este ensayo.En el estudio de Hockaday, se informó acerca del subgrupomás grande del ensayo, que incluyó a 93 participantes; 39participantes del grupo bajo en carbohidratos y 54 participantesdel grupo con reducción en grasas. Entre el inicio y al cabo deun año, los participantes del grupo con una dieta baja encarbohidratos mostraron una media de pérdida de peso de 3,8kg en comparación con una media de pérdida de peso de 4,6kg en el grupo con la dieta con bajo contenido en grasas.


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(Aunque se informó la media del cambio de peso, no ocurriólo mismo con los errores / desviaciones estándar asociados).Los cambios de la hemoglobina glucosilada fueron medidospero no informados, aunque "los cambios no fueronsignificativos".

Milne asignó al azar a 44 participantes a una dieta baja encarbohidratos o a una dieta con bajo contenido en grasas, (Milne1994)). Al inicio, los participantes presentaron una media depeso de 83,1 ± 16,9 kg y 80,8 ± 7,8 kg para el grupo con unadieta baja en carbohidratos y el grupo con una dieta con bajocontenido en grasas respectivamente. Durante el seguimientoseis meses después, el peso medio del grupo bajo encarbohidratos disminuyó a 82,1 ± 15,0 kg (disminución de 1,0kg) y el peso medio del grupo con bajo contenido en grasasdisminuyó a 80,7 ± 7,8 kg (disminución de 0,1 kg). Durante elseguimiento de 18 meses, la media de peso del grupo con unadieta baja en carbohidratos permaneció estable en 82,1 ± 15,0kg y la media de peso del grupo con bajo contenido en grasastambién permaneció estable en 80,7 ± 13,8 kg. La hemoglobinaglucosilada disminuyó en el grupo con bajo contenido en grasasa un valor inicial de 9,8 ± 3,1% a 9,5 ± 2,6% a los seis mesesy luego aumentó a 9,7 ± 2,6% a los 18 meses (una disminuciónglobal del 0,1%) y se observó una disminución en el grupo bajoen carbohidratos en una medición inicial de 8,7 ± 2,3% a 8,5± 2,0% a los seis meses y luego permaneció estable en 8,5 ±2% en el seguimiento de 18 meses (una disminución global del0,2%).

Pascale describió un ensayo que asignó al azar a 44 participantesa seguir una dieta baja en calorías (1 000 a 1 500 kcal por día)o una dieta baja en calorías y con contenido bajo en grasas (1000 a 1 500 kcal por día, pero menos del 20% de la energíaprovenía de las grasas), (Pascale 1995)). Se realizó elseguimiento de 31 participantes (16 en el grupo con bajocontenido en calorías y 15 en el grupo con la dieta baja encalorías y con bajo contenido en grasas) un año después delinicio. Los participantes del grupo con la dieta baja en caloríasredujeron su media de peso un año después a 0,96 ± 3,7 kgdesde una medición inicial de 93,1 ± 13,0 kg, en comparacióncon los participantes con una dieta baja en calorías y con bajocontenido en grasas que disminuyeron su media de peso un añodespués a 5,2 ± 7,3 kg desde la medición inicial de 94,4 ± 9,5kg. Durante el seguimiento de 12 meses, los niveles dehemoglobina glucosilada aumentaron en el grupo de la dietabaja en calorías en un 0,2 ± 1,7% (de un 10,9 ± 2,7% al inicio).En cambio, a los 12 meses en el grupo de la dieta baja encalorías y con bajo contenido en grasas, los niveles dehemoglobina glucosilada promedio permanecieron iguales (10,4± 1,9% al inicio con un cambio del 0,0 ± 1,9% en el seguimientode un año).

En el estudio que informó Tsihlias, (Tsihlias 2000), se asignaronal azar 61 participantes a recibir una dieta con bajo contenidoen grasas (alto contenido en carbohidratos) o una dieta de grasasmonoinsaturadas; seis meses después se realizó el seguimientode 41 participantes. Los participantes con la dieta de grasas

monoinsaturadas presentaron un aumento de peso global de 0,1kg durante el período de seis meses (de 78,8 ± 12,5 kg al iniciohasta 78,9 ± 13,0 kg a los seis meses), en comparación con losparticipantes del grupo con la dieta de bajo contenido en grasasque mostraron una pérdida de peso global de 1,2 kg durante elperíodo de seis meses (de 77,4 ± 14,7 kg al inicio hasta 76,2 ±13,8 kg a los seis meses). No hubo "cambios significativos enel control de la glucemia" durante el período de estudio. Losdatos de la hemoglobina glucosilada se obtuvieron medianteuna comunicación personal con el Dr. Wolever, y al inicio elgrupo de la dieta de grasas monoinsaturadas presentó unamedición de 7,7 ± 1,1% que aumentó a 8,1 ± 1,5% durante elseguimiento seis meses después. Los participantes en el grupode la dieta con bajo contenido en grasas (alto contenido encarbohidratos) al inicio mostraron una concentración dehemoglobina glucosilada sanguínea de 8,1 ± 1,2% que aumentóa 8,3 ± 1,5% en el seguimiento de seis meses.

Como se mencionó anteriormente, hay tres grupos diferentes alos que los estudios anteriores se pueden asignar, (dos gruposse evalúan aquí, el tercero [dietas muy bajas en calorías versusdietas baja en calorías] se trata en la próxima sección). Sediscutirán la semejanza clínica, la decisión de combinar o no,la calidad del estudio y un resumen de los resultados primariosy secundarios de cada uno.

(a) Estudios que evaluaron las dietas de intercambio versusel no uso de una dieta de intercambioEn ambos de estos dos estudios, (Gallagher 1987; Campbell1990), la dieta de intercambio de la American DiabetesAssociation se comparó con una dieta de reducción de grasasestándar. Los dos ensayos reclutaron participantes similares,(la única diferencia fue que el ensayo de Gallagher reclutóparticipantes masculinos exclusivamente y en el ensayo deCampbell ambos sexos). Se evaluó que la calidad de estos dosestudios presentaba un alto riesgo de sesgo. En el estudio deGallagher, se midió el cambio de peso, en que el 9% del grupode intervención bajó de peso en comparación con un 25% delgrupo de control que bajó de peso, aunque no se informarondatos completos. No se informó la aparición de complicacionesdiabéticas micro y macrovasculares. El índice de masa corporal(como medida de peso) se informó en el estudio de Campbelly el grupo de intervención presentó una pérdida promedio de

peso de 0,8 kg/m2 en comparación con 0,9 kg/m2. Ambosestudios midieron, pero no informaron el cambio en lahemoglobina glucosilada.

Estos estudios fueron lo suficientemente similares clínicamentepara permitir la combinación, pero con dos estudios solamenteen esta categoría, la combinación de los datos no fue posible.Hubo un total de 121 participantes en este grupo decomparación, en que se consideró que la calidad de los ensayospresentaba un alto riesgo de sesgo. No pueden establecerseconclusiones firmes a partir de esta comparación.


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(b) Estudios que evaluaron las dietas con bajo contenido engrasas versus dietas de grasas moderadas o bajas encarbohidratosEn estos cinco estudios, (de Bont 1981; Hockaday 1986; Milne1994; Pascale 1995; Tsihlias 2000), se comparó una dieta conbajo contenido en grasas con una dieta de grasas moderadas obaja en carbohidratos (aunque no mutuamente excluyentes).Los ensayos reclutaron participantes similares (respecto de laedad y el sexo). Se evaluó la calidad de los ensayos, y seconsideró que cinco de los seis ensayos presentaban un altoriesgo de sesgo y el otro ensayo un riesgo moderado de sesgo.El cambio de peso se midió en todos los estudios, y en general,hubo una mayor pérdida de peso en los grupos que seguían unadieta con bajo contenido en grasas. Se informó la aparición decomplicaciones diabéticas micro y macrovasculares en unensayo, (Hockaday 1986), aunque no de modo detallado, y estasmedidas de resultado no se informaron en los otros cincoensayos. Se informó la hemoglobina glucosilada, pero hubocambios solamente marginales en los ensayos, de modo que nose pudieron establecer conclusiones sólidas de esto.

Todos estos estudios presentaron una similitud clínicamentesuficiente para permitir la combinación, pero hubo solamentedos estudios que contaban con datos en el seguimiento de seismeses que podían agruparse, (dos de los otros ensayosinformaron las medias sin sus desviaciones estándar asociadas,(de Bont 1981; Hockaday 1986)), y uno informó datos decambio, (Pascale 1995) por consiguiente, no fue posibleconsiderar la heterogeneidad estadística en esta comparación.Hubo un total de 378 participantes en este grupo decomparación, y en general se consideró que la calidad de losensayos presentaba un alto riesgo de sesgo. No se pudieronestablecer conclusiones de esta comparación.

Comparación 02: Asesoramiento dietético de muy bajascalorías versus otra forma de asesoramiento dietético

Dos estudios evaluaron el asesoramiento dietético de muy bajascalorías versus otra forma de asesoramiento dietético (dietahipocalórica).

Wing describió un estudio en el que se asignaron al azar 93participantes a una dieta equilibrada baja en calorías (1 000 a1 200 kcal por día) o una dieta equilibrada baja en calorías condos períodos de 12 semanas de una dieta muy baja en calorías(de 400 a 500 kcal por día), (Wing 1994)). Se informóhemoglobina glucosilada a los seis y 12 meses, mientras queel peso solamente se informó a los 12 meses. La hemoglobinaglucosilada para el grupo de la dieta baja en calorías fue 10,5± 2,0% al inicio, con una disminución al 8,8 ± 1,8% a los seismeses, que aumentó a 9,2 ± 2,0% a los 12 meses y luego subiónuevamente a 10,7 ± 2,4% a los 24 meses, en comparación conun 10,4 ± 2,0% al inicio, una disminución al 8,4 ± 2,2% a losseis meses y luego un leve ascenso al 8,9 ± 2,5% a los 12 mesesy un mayor aumento al 10,4 ± 2,2% a los 24 meses para el grupode la dieta muy baja en calorías. La media de peso corporalpara el grupo con la dieta baja en calorías al inicio fue de 107,7

± 18,7 kg y aumentó a 118,2 ± 11,6 kg a los 12 meses, mientrasque los participantes del grupo con la dieta muy baja en caloríaspresentaron una media de peso inicial de 105,8 ± 19,4 kg, quedisminuyó a 91,6 ± 10,3 kg a los 12 meses.

Wing asignó al azar a 36 personas a una dieta baja en caloríaspero equilibrada (con un objetivo calórico de ~1 000 a 1 500kcal por día) o a una dieta baja en calorías (equilibrada) con unperíodo adicional de una dieta muy baja en calorías (~500 kcalpor día) de ocho semanas, (Wing 1991)). Al inicio, el grupocon una dieta baja en calorías mostró una media de peso de104,5 ± 21,5 kg y durante el seguimiento a 12 meses, la mediade peso había descendido a 97,7 ± 17,4 kg en comparación conel grupo con la dieta muy baja en calorías que al inicio presentóuna media de peso de 102,1 ± 11,7 kg y 12 meses después tuvouna media de peso de 93,5 ± 10,4 kg. Ambos grupos perdieronuna cantidad significativa de peso y la pérdida de peso nomejoró mediante el uso de una dieta muy baja en calorías. Lahemoglobina glucosilada fue 10,4 ± 2,0% al inicio, que aumentóa 11,8 ± 2,7% a los 12 meses para el grupo con una dieta bajaen calorías en comparación con una concentración dehemoglobina glucosilada inicial de 10,4 ± 2,2% que disminuyóa 9,2 ± 2,1% en el seguimiento de 12 meses para el grupo conuna dieta muy baja en calorías. Los cambios en la hemoglobinaglucosilada fueron estadísticamente significativos en ambosgrupos.

Ambos estudios, (Wing 1991; Wing 1994), evaluaron el efectode una dieta muy baja en calorías versus una dieta baja encalorías. Se consideró que la calidad de estos ensayos presentabaun alto riesgo de sesgo. Se midió y se indicó el cambio de peso.Se observó que se perdió más peso en los grupos con dietasmuy bajas en calorías a los 12 meses, aunque en el primerensayo, (Wing 1994), se registró una mayor pérdida de peso alos 24 meses en el grupo con la dieta baja en calorías. No seinformaron las complicaciones micro y macrovasculares enestos estudios. La hemoglobina glucosilada se registró einformó, a los 12 meses hubo una mayor disminución en lahemoglobina glucosilada en el grupo de asesoramiento médicode muy bajas calorías en comparación con el grupo deasesoramiento médico de bajas calorías; sin embargo, hubo uncambio muy pequeño desde el inicio hasta los 24 meses encualquiera de los grupos.

Los dos estudios fueron lo suficientemente similaresclínicamente para permitir la combinación, pero debido a quehabía solamente dos estudios, no fue estadísticamente posiblerealizar un análisis sobre la heterogeneidad de los datos. Cientoveintinueve participantes formaron parte de estos dos ensayosy en general, se evaluó que la calidad del ensayo estaba en unalto riesgo de sesgo. Las pruebas indican que la pérdida de pesoa largo plazo (24 meses) y el control glucémico se logran mejormediante el asesoramiento médico de bajas calorías encomparación con el asesoramiento médico de muy bajascalorías, aunque una vez más, el alto potencial de un sesgo sedebe considerar, y no se pudieron establecer conclusionessólidas de estos datos.


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Comparación 03: Asesoramiento dietético versusasesoramiento dietético más ejercicios

Seis estudios compararon las intervenciones que examinabanel efecto del asesoramiento dietético solamente o elasesoramiento dietético más los ejercicios en participantes condiabetes tipo 2.

El estudio realizado por Agurs-Collins asignó al azar a 64participantes a un grupo de "atención habitual" o a un grupo de"dieta habitual con ejercicio", (Agurs-Collins 1997)). Losdetalles publicados del control de atención habitual fueronbreves; los participantes de este grupo concurrieron a una claseque trataba los métodos de control glucémico y tambiénrecibieron dos envíos de información nutricional. A losparticipantes del brazo de intervención (el grupo con dieta másejercicios) se les recomendó que comenzaran una dieta en laque el ~55% de kcal provenía de los carbohidratos, el 20% delas proteínas y menos del 30% de las grasas. El componente deejercicios, realizado tres veces por semana, incluyó cincominutos de calentamiento, 20 minutos de actividad aeróbica debajo impacto y cinco minutos de ejercicios de enfriamiento.También se les alentó a que realizaran ejercicios por cuentapropia dos veces más por semana. A fines del período delensayo (es decir, seis meses después), los participantes del grupode atención habitual habían subido una media de peso de 2,0kg, (de 94,9 ± 20,1 kg al inicio hasta 96,9 ± 21,6 kg en elseguimiento de seis meses) en comparación con los participantesdel grupo con dieta más ejercicios que presentaron una pérdidade media de peso de 2,6 kg (desde una medición inicial de 93,3± 18,6 kg hasta el valor alcanzado a los seis meses deseguimiento de 90,7 ± 20,1 kg). La concentración dehemoglobina glucosilada en el grupo de atención habitual subiódurante el período de seis meses de una media de 10,0 ± 1,9%a 11,5 ± 4,4% en comparación con el grupo de dieta másejercicios cuya concentración de hemoglobina glucosilada mediadisminuyó de 11,0 ± 1,7% a 9,9 ± 2,0% durante el período deseis meses.

En el estudio que realizaron Uusitupa y colegas, (Uusitupa1996), se asignaron al azar 86 participantes a un grupo estándarde tratamiento dietético o un grupo de dieta y ejercicios. Eltratamiento dietético estándar incluyó una ingesta calóricareducida con un énfasis en la reducción de la ingesta de grasastotales y colesterol. En el grupo de dieta solamente el pesomedio cambió de 92,2 ± 14,7 kg al inicio a una medición de90,2 ± 14,3 kg en la asignación del seguimiento a los 12 meses(que equivale a una pérdida de 2,0 ± 11,4 kg) en comparacióncon un cambio de peso de 91,6 ± 14,5 kg al inicio a unamedición de 86,5 ± 13,7 kg en el seguimiento a los 12 meses(una pérdida de 5,1 ± 11,1 kg) en el grupo de dieta y ejercicios.Durante los 12 meses entre el inicio y el seguimiento, laconcentración sanguínea de hemoglobina glucosilada disminuyó0,3 ± 1,5% en el grupo con dieta solamente (de 7,8 ± 2,0% alinicio hasta 7,5 ± 1,7% a los 12 meses) y en un 0,5 ± 1,3% enel grupo con dieta y ejercicios (de 7,1 ± 1,8% al inicio hasta6,6 ± 1,6% a los 12 meses).

Ligtenberg describe un estudio que asignó al azar a 58participantes a continuar con la dieta habitual o a recibirinstrucciones de entrenamiento físico durante seis semanas yluego a seguir el entrenamiento (con estímulo) en el domiciliodurante seis semanas más con ejercicios no asistidos de catorcesemanas adicionales en el domicilio, (Ligtenberg 1997)). Enambos grupos, el peso se midió al comienzo y al final delensayo, aunque no se informaron datos en el artículo. Sinembargo, los autores sostuvieron que "el peso corporal nocambió en ningún grupo durante el estudio". La hemoglobinaglucosilada se midió y se informó al inicio y durante elseguimiento. En el grupo de dieta solamente, la hemoglobinaglucosilada aumentó un 0,2 ± 1,2% desde el inicio hasta elseguimiento a los seis meses (de 8,8 ± 1,5% a 9,0 ± 1,6%) encomparación con una disminución del 0,2 ± 0,8% desde el iniciohasta el seguimiento para los participantes en el grupo de dietamás ejercicios a los seis meses (de 8,9 ± 1,0% a 8,7 ± 1,1%).

Samaras asignó al azar a 26 participantes que no realizabanejercicios para que recibieran la dieta habitual o la dieta habitualmás un programa estructurado de ejercicios que duraba unahora, una vez al mes durante seis meses, (Samaras 1997)). Estofue una sesión de ejercicios aeróbicos de ritmo moderado acargo de un fisiólogo de ejercicios. Este documento informólos datos iniciales y de cambio. La medición inicial del pesopara el grupo con dieta solamente fue 98,2 ± 12,3 kg y aumentóen 1,0 ± 2,9 kg después de seis meses, y posteriormente subióa 0,8 ± 3,9 kg (en comparación con la medición inicial) en elseguimiento de 12 meses en comparación con el grupo con dietamás ejercicios en el que la medición inicial fue 83,0 ± 13,0 kg,y disminuyó en 0,1 ± 2,7 kg en el seguimiento de seis meses yluego aumentó en 0,1 ± 3,9 kg (en comparación con la medicióninicial) en el seguimiento de 12 meses. Las concentraciones dehemoglobina glucosilada en ambos grupos de participantes seincrementaron durante el período de seis meses del ensayo, un0,6 ± 0,9% en el grupo de control (desde 6,8 ± 2,2% al inicio)y un 0,1 ± 1,1% en el grupo de dieta y ejercicios (desde 5,6 ±1,1% al inicio). Las medidas de hemoglobina glucosiladatambién aumentaron desde el inicio hasta el seguimiento de 12meses en los grupos de control y en los de intervención, con unaumento de 0,9 ± 1,0% en el grupo de dieta solamente (desde6,8 ± 2,2% al inicio) y 0,9 ± 1,0% en el grupo de dieta yejercicios (desde 5,6 ± 1,1% al inicio).

En el ensayo de Kaplan, (Kaplan 1986), se asignaron al azar76 participantes a diez sesiones semanales de educación sobrela dieta, que se centró en la promoción de dietas bajas en grasas(30% de la energía total) y altas en carbohidratos (55% de laenergía total) o a diez sesiones semanales de educación sobrela dieta y ejercicios. En cinco de estas sesiones semanales sebrindó educación sobre la dieta (como en caso del grupo decontrol) y en las siguientes cinco se realizaron ejerciciossupervisados en un programa para el estado físico en adultosque incluyó ejercicios de elongación y tiempo paracaminar/correr. En el texto del artículo se midieron e informaronalgunos datos sobre el cambio del peso; la media de la pérdida


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de peso en seis meses para el grupo con dieta sola fue de 3,5kg, en comparación con una pérdida de 0,2 kg para el grupocon dieta más ejercicio desde el inicio del estudio hasta los seismeses. (Aunque se informó la media del cambio de peso, noocurrió lo mismo con los errores / desviaciones estándarasociados). La hemoglobina glucosilada se midió pero no seinformó, excepto en cuanto a que "no hubo diferenciassignificativas entre los grupos al comienzo del estudio y a seismeses de seguimiento".

Wing realizó un ensayo que contaba con 30 participantesasignados al azar a un grupo de dieta solamente o un grupo dedieta más ejercicios, (Wing 1988)). El grupo de dieta solamentetenía un objetivo de calorías diario y se les enseñó a losparticipantes a intentar y aumentar la ingesta compleja decarbohidratos y a disminuir la ingesta de grasas. Losparticipantes en el grupo de dieta más ejercicios recibieron elmismo asesoramiento dietético y además, caminaron tres millastres veces por día a la semana y recibieron instrucciones pararealizar ejercicios (por cuenta propia) en otra sesión semanal.En el seguimiento de 12 meses, los participantes del grupo condieta solamente habían perdido una media de peso de 3,8 ± 15,4kg (de 102 ± 19,4 kg hasta 98,2 ± 20,0 kg) en comparación conuna media de pérdida de peso de 7,9 ± 18,3 kg en el grupo condieta y ejercicios a los 12 meses (de 104,1 ± 23,2 kg hasta 96,2± 23,4 kg). La hemoglobina glucosilada se redujo de manerasimilar, en el grupo de dieta solamente, la concentracióndisminuyó en 0,8 ± 1,4% desde el inicio hasta el seguimientoa los 12 meses, (desde 10,9 ± 1,9% hasta 10,1 ± 1,6%) encomparación con una disminución de 1,4 ± 1,5% en el grupode dieta y ejercicios (desde 10,6 ± 1,9% hasta 9,2 ± 1,8%)durante el mismo período de tiempo.

En estos seis estudios, (Kaplan 1986; Wing 1988; Uusitupa1996; Agurs-Collins 1997; Ligtenberg 1997; Samaras 1997),el asesoramiento dietético se comparó con el asesoramientodietético más ejercicio. Los ensayos reclutaron participantescon características similares (edad y sexo) y se consideró quela calidad de los ensayos presentaba un alto riesgo de sesgo. Elcambio en el peso se evaluó en todos los ensayos, aunque nose informó en dos, (Ligtenberg 1997 y Kaplan 1986), y elpromedio de pérdida de peso fue mayor en los grupos de dietay ejercicio. No se informó la aparición de complicacionesdiabéticas micro y macrovasculares. La hemoglobinaglucosilada se informó en la mayoría de los ensayos y sedisminuyó más en los participantes de los grupos deasesoramiento dietético y ejercicios que en los grupos delasesoramiento dietético solamente.

Los seis estudios fueron lo suficientemente similares desde elpunto de vista clínico como para permitir el agrupamiento(aunque los participantes en el grupo de intervención de Samaras(Samaras 1997) presentaron en general un peso menor que losparticipantes de otros ensayos en esta categoría) y como hubotres o más estudios (con datos que podrían ingresarse en lastablas) en todos menos una categoría, (peso a los seis meses),fue estadísticamente posible realizar un análisis sobre la

heterogeneidad de los datos. Para el peso a los 12 meses, laprueba del modelo de efectos fijos para la heterogeneidad fuesignificativa. La prueba de heterogeneidad no fue significativapara el cambio en la hemoglobina glucosilada a los seis y 12meses. A los seis meses, el asesoramiento dietético másejercicios se asociaron con una disminución mediaestadísticamente significativa (diferencia de medias ponderadaagrupada) en la hemoglobina glucosilada del 0,9% (conintervalos de confianza del 95% de 0,4 a 1,3), y a los 12 meses,el asesoramiento dietético más ejercicios se asociaron con unadisminución media estadísticamente significativa (diferenciade medias ponderada agrupada) en la hemoglobina glucosiladadel 1,0% (con intervalos de confianza del 95% de 0,4 a 1,5).Participaron en estos ensayos 340 personas y, en general, seconsideró que la calidad del ensayo presentaba un alto riesgode sesgo. Las pruebas indican que el asesoramiento dietéticomás ejercicios tiene el potencial de tener un impacto en el pesoy el control glucémico, aunque el alto potencial de sesgo sedebe considerar cuando se interpretan las pruebas.

Comparación 04: Asesoramiento dietético versusasesoramiento dietético más tratamiento conductual

Tres estudios evaluaron el asesoramiento dietético versusasesoramiento dietético más enfoques conductuales.

Glasgow realizó un ensayo que evaluó la eficacia de unaintervención personalizada médica en el consultorio, (Glasgow1997)). En este estudio, se asignaron al azar a 206 participantesa recibir una atención habitual o una atención habitual juntocon una intervención breve. Todos los participantes fueronmedia hora antes a la cita de sus médicos y completaron laevaluación inicial, que incluía una evaluación en una pantalladigital. Los participantes del grupo con atención habitualrecibieron una intervención de atención médica trimestral dealta calidad que incluyó una evaluación regular y un seguimientode los factores de riesgo micro y macrovasculares además dela evaluación con computadoras de pantalla digital, aunque nohubo un énfasis en temas conductuales o psicosociales. Losparticipantes asignados al grupo de intervención "breve"completaron otra evaluación con obstáculos dietéticos enpantalla digital de cinco a diez minutos, lo que generaba demodo inmediato dos formularios de informe impresos (uno parael participante y otro para el médico). No hubo resultadosdisponibles en los artículos, y los intentos para lograr unacomunicación personal resultaron infructuosos.

Glasgow asignó al azar a 160 participantes para que recibieranla intervención básica o la intervención de recursos de lacomunidad, (Glasgow 2000)). Los participantes asignados algrupo de intervención básico recibieron información sobre unaalimentación baja en grasas. Los participantes asignados algrupo de intervención de recursos comunitarios recibieron lamisma información sobre una alimentación baja en grasas queel grupo de dieta básica, pero además tuvieron acceso a los"recursos comunitarios": una carpeta con recursos comunitariosindexados, cuatro hojas informativas con oportunidades para


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que los participantes obtuvieran apoyo, envío por correo de lafrecuencia de comidas y envío de información supervisada conasesoramiento para disminuir la ingesta de grasas de la dieta.Los participantes del grupo con recursos de la comunidadredujeron su peso medio de 96,2 ± 22,2 kg al inicio hasta unvalor de seguimiento de 95,3 ± 20,9 kg a los seis meses, encomparación con los participantes del grupo con atención básicaque bajaron su peso medio de 90,3 ± 16,3 kg al inicio hasta unvalor de seguimiento de 89,4 ± 16,8 kg a los seis meses. Laconcentración de la hemoglobina glucosilada permaneció estableen el grupo de recursos de la comunidad (un valor de 7,3 ±1,5% al inicio a un valor de 7,3 ± 1,4% en el seguimiento deseis meses) en comparación con el grupo de intervención básicoque redujo su hemoglobina glucosilada promedio de 7,6 ± 1,2%al inicio a 7,4 ± 1,2% en el seguimiento de seis meses.

Keyserling describe un ensayo que incluyó a 133 participantesasignados al azar a recibir una intervención con base en laclínica o una intervención con base en la clínica más unaintervención en la comunidad, (Keyserling 2000)). A todos losparticipantes se les dio un único cuaderno de hojas sueltas delque se podían quitar y completar la evaluación y las páginas demonitorización. La intervención con base en la clínica contabacon cuatro visitas individuales a un consejero (sesiones queduraban 195 minutos en total) en las que los consejerosnegociarían con el participante sobre la selección de dos o tresobjetivos de cada área de evaluación dentro del cuadernoproporcionado. La intervención adicional en la comunidadincluyó llamadas telefónicas a los participantes y tambiénsesiones de tres grupos (dos sesiones entre cero y seis meses yuna entre los seis y 12 meses de la duración del ensayo), en quese abordaban específicamente temas en relación con latraducción cultural. Las mediciones se realizaron al inicio, alos seis y a los 12 meses. En el brazo del estudio con base enla clínica, la media de peso disminuyó desde un valor inicialde 92,5 ± 22,1 kg hasta 91,6 ± 21,7 kg en el seguimiento deseis meses (una pérdida de peso de 0,9 kg). Posteriormente, elpeso aumentó en 1,9 kg (92,5 ± 22,1 kg al inicio hasta 94,4 ±23,2 kg) en el seguimiento de 12 meses. En el grupo con baseen la clínica y con recursos de la comunidad, la media de pesopermaneció igual desde la medición inicial (93,9 ± 19,3 kg) alos seis meses (96,2 ± 19,3 kg) y luego aumentó 2,3 kg desdeel inicio (93,9 ± 19,3 kg) hasta la medición del seguimiento de12 meses (96,2 ± 19,3 kg). En el grupo con base en la clínica,la concentración de la hemoglobina glucosilada aumentó desdeuna medición inicial de 11,0 ± 3,2% hasta un valor en elseguimiento de seis meses de 11,1 ± 3,1%; desde la medicióninicial hasta el seguimiento de 12 meses, hubo una disminuciónde 11,0 ± 3,2% (valor inicial) hasta 10,9 ± 3,8% (seguimientode 12 meses). Comparativamente, la concentración dehemoglobina glucosilada en los participantes del brazo con baseen la clínica y de recursos de la comunidad del estudiopermaneció estable en el seguimiento de seis meses (medicióninicial de 10,7 ± 2,3% en comparación con una medición deseis meses de 10,7 ± 3,1%). En el seguimiento de 12 meses, la

hemoglobina glucosilada había subido entre el 10,7 ± 2,3% al10,8 ± 2,9%.

En los tres estudios, (Glasgow 1997; Glasgow 2000; Keyserling2000), el asesoramiento dietético se comparó con elasesoramiento dietético más un enfoque conductual. Losensayos reclutaron participantes con características similares(edad y sexo) y se consideró que la calidad de los ensayospresentaba un alto riesgo de sesgo. El cambio en el peso seevaluó en todos los ensayos, aunque no se informó en uno,(Glasgow 1997), y aunque el promedio de pérdida de peso fuemayor en los grupos de atención habitual (asesoramientodietético solo), la cifra no fue significativa. En ninguno de losestudios se informó la aparición de complicaciones diabéticasmicro y macrovasculares. La hemoglobina glucosilada seinformó en todos menos un ensayo, (Glasgow 1997), y, engeneral, se observó una mejoría notable en el control glucémicode los grupos de atención habitual, aunque una vez más loscambios no fueron significativos.

Aunque los tres estudios fueron lo suficientemente similaresdesde el punto de vista clínico como para permitir elagrupamiento, los datos estuvieron disponibles solamente parados de estos estudios; por consiguiente, no fue posible realizarun análisis de heterogeneidad. Hubo un total de 499participantes en estos tres ensayos y en general se consideróque la calidad del ensayo presentaba un alto riesgo de sesgo.No se pudieron establecer conclusiones sólidas de estacomparación.

DISCUSIÓN

RESUMEN DE LOS HALLAZGOSEsta revisión sistemática evaluó dieciocho ensayos controladosaleatorios del asesoramiento dietético que estudian un total de1 467 participantes con diabetes mellitus tipo 2. Sólo unaminoría de los ensayos examinó las medidas de resultadoclínicas duras (como muerte o aparición de complicacionesdiabéticas macrovasculares o microvasculares), y los que noofrecieron detalles; la mayoría de los artículos se ocuparon dela notificación y la discusión del peso y del control de glucemiade los participantes.

No se pudieron realizar los metanálisis para los datos dentrodel asesoramiento dietético versus otra forma (diferente) deasesoramiento dietético, el asesoramiento dietético de muy bajascalorías versus la categoría de asesoramiento dietético de bajascalorías y el asesoramiento dietético versus asesoramientodietético más categorías de enfoques conductuales, debido aque no hubo datos suficientes como para realizarlos.

Dentro del asesoramiento dietético versus la categoría deasesoramiento dietético más ejercicios, se observaron cambiospequeños pero significativos en la hemoglobina glucosiladamedia a los seis meses y 12 meses en los cuatro (Uusitupa 1996;Agurs-Collins 1997; Ligtenberg 1997; Samaras 1997) y tresestudios (Wing 1988; Uusitupa 1996; Samaras 1997) que


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contribuyeron con datos para estos análisis. A los seis meses,el asesoramiento dietético más ejercicios se asociaron con unadisminución media estadísticamente significativa (diferenciade medias ponderada agrupada) en la hemoglobina glucosiladadel 0,9% (con intervalos de confianza del 95% de 0,4 a 1,3), ya los 12 meses, el asesoramiento dietético más ejercicios seasociaron con una disminución media estadísticamentesignificativa (diferencia de medias ponderada agrupada) en lahemoglobina glucosilada del 1,0% (con intervalos de confianzadel 95% de 0,4 a 1,5).

Una revisión sistemática reciente que Pirozzo publicó en laCochrane Library, (Pirozzo 2002), indicó que no habíadiferencias reales entre una dieta con bajo contenido en grasasy otras dietas de reducción de peso (si se considera la pérdidade peso a largo plazo) en personas con sobrepeso u obesas. Losrevisores encontraron que en general había diferencias pequeñas,no significativas de la pérdida de peso entre los participantesen los grupos de control y de intervención, sin embargo, estadiferencia fue tan pequeña que fue clínicamente insignificante.En esta revisión, había datos insuficientes para permitir unmetanálisis, de manera que las conclusiones en los efectos delas dietas baja en grasas u otras de reducción de peso fueronlimitadas. Sin embargo, no se lograron diferencias clínicamentesignificativas del perfil de glucosa.Recientemente, algunos estudios en pequeña escala abordaronla importancia de la composición dietética y de las dietas debajo contenido de carbohidratos en el tratamiento de la diabetesmellitus tipo 2 (Boden 2005; Nielsen 2005)). Aparentemente,las dietas bajas en carbohidratos presentan un efectoconsiderable sobre la reducción de HbA1c y una reducción delpeso. Sin embargo, se necesita más investigación en poblacionesmayores y con un grupo de control estricto.

Esta actualización de la revisión no produjo estudios adicionalesque cumplan con los criterios para la inclusión y la exclusióny, por lo tanto, no se agregaron ensayos adicionales a losmetanálisis. Sin embargo, un estudio a cargo de Ash (Ash 2003),investigó la efectividad de tres grupos de intervención dietéticaisocalórica (restricción intermitente de la energía, comidassubdivididas y comidas autoseleccionadas) durante 12 semanas,con un seguimiento después de los 18 meses. A pesar de queeste estudio es un ensayo aleatorio de control, que reclutó aadultos masculinos con diabetes tipo 2, se excluyó de los análisisadicionales debido a la existencia de un brazo de control dudosodel estudio. Sin embargo, el estudio concluyó que unarestricción moderada de energía de 1 400-1 700kcal/día fueeficaz para lograr una pérdida de peso del 6% y una mejoríadel control glucémico. Se halló que el método deimplementación fue insignificante, mientras que se sugirió queel contacto semanal con profesionales de la asistencia sanitariafue el facilitador de los resultados satisfactorios.Esta revisión es pertinente para los médicos que tratan pacientescon diabetes tipo 2; los resultados sugieren que el agregado deejercicios a una dieta hipocalórica es la mejor manera parapromocionar un mejor control glucémico en los pacientes

diabéticos tipo 2, y esto se logra ampliamente en los ensayosinformados en esta revisión. No se encontraron resultadossignificativos con relación al peso.En cuanto a la relevancia de esta revisión para investigadoresfuturos, es importante utilizar estos hallazgos como una basepara la generación de hipótesis. Como esta revisión presentaalta calidad, se considera que puede formar una base sólida paralas propuestas de proyectos de investigación y para laidentificación de las brechas en las áreas de investigaciónadicional.

LIMITACIONES DE LA REVISIÓNLa diabetes mellitus es un importante y creciente problema desalud, y hay predicciones que el número de personas condiabetes se duplicará durante los próximos diez años(WHO/FAO 2003). La adopción de un modo de vida máspróspero y occidentalizado (es decir, un modo de vida en quela energía que se gasta no equivale o excede a la energía quese consume) en algunas poblaciones no occidentales tambiéncontribuye a un aumento en la población diabética (Roman1997)). Para todos los pacientes diabéticos, la obtención de unbuen control glucémico es central para su bienestar. Se observaque entre 80% y 90% de los pacientes diabéticos tipo 2presentan sobrepeso. Con una disminución del peso, confrecuencia se observa una mejoría en el control glucémico.

No hubo suficientes datos en los estudios que evaluaran unasesoramiento dietético versus otro tipo (diferente) deasesoramiento dietético para permitir extraer cualquierconclusión satisfactoria. Los datos incluidos en los ensayos deesta revisión que evaluó el asesoramiento dietético más enfoquesconductuales no tenían los datos para permitir establecerconclusiones satisfactorias sustanciales. Los estudios queexaminaron el asesoramiento dietético versus asesoramientodietético más actividades físicas indican que hay un beneficioen la adopción de niveles físicos de actividad en aumento juntocon una dieta de energía reducida. No se encontró ningún ensayocontrolado aleatorio que examinara el asesoramiento dietéticoversus asesoramiento dietético más tratamientos alternativos.

A pesar de la frecuencia y la gravedad de esta afección, seobservan relativamente pocos ensayos y participantes queestudiaron la repercusión del asesoramiento dietético y de lasintervenciones. Este hecho se debe en parte a que la diabetestipo 2 se diagnosticó relativamente tarde, momento en que ladescompensación de células islote estaba relativamenteavanzada. En consecuencia, aun la pérdida de peso significativaresulta en un aumento en lugar de un descenso de lahemoglobina glucosilada. No se trata de una indicación delfracaso de la intervención dietética sino de que el pacienterequiere un agente oral antidiabético.

Es necesario realizar más investigaciones sobre los efectos delcambio dietético (con y sin el agregado de actividad física)sobre las complicaciones diabéticas micro y macrovasculares,el peso y el control glucémico. Muchos de los resultados quese esperaban considerar inicialmente en esta revisión no se


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investigaron en los estudios incluidos. Los documentos que serealicen en un futuro deben tener cuidado en el registro y lapublicación de la mortalidad, el cambio (o retraso) en laaparición de la medicación antidiabética y también la calidadde vida debido a que éstos son resultados de importancia paralas personas con una diabetes tipo 2. Sería aconsejable que lasmedidas de cumplimiento también se registraran e informaranen los documentos publicados.

El nuevo estudio a largo plazo (conocido como "lookAHEAD"(Action for Health in Diabetes [Acción para la saluden la diabetes], El nuevo estudio a largo plazo (conocido como"look AHEAD" (Action for Health in Diabetes [Acción parala salud en la diabetes], (Kelley 2002)) patrocinado por losNational Institutes of Health, Bethesda, Maryland, EE.UU.,comenzó en 2002 y analiza los efectos a largo plazo de lapérdida de peso en la salud de hombres y mujeres con sobrepesoy diabetes tipo 2 de entre 45 y 75 años de edad. Se prevé laevaluación de los participantes hasta once años y medio despuésde que se reclutaron en el programa, que revelará los efectossobre la salud a largo plazo del ensayo.

Se necesita realizar la investigación a largo plazo y de altacalidad en esta área debido a que el aumento de la diabetes tipo2 actualmente refleja el aumento reciente de la obesidad queha sido de interés para los profesionales de la asistencia sanitariadurante los diez últimos años. La diabetes alcanzó ahoraproporciones epidémicas y se requiere trabajo inmediatoadicional en un intento por detenerla.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

El uso de ejercicios como complemento al asesoramientodietético en comparación con el asesoramiento dietéticosolamente, parece mejorar la hemoglobina glucosilada a losseis y 12 meses en las personas con diabetes tipo 2. Hubocambios pequeños; sin embargo, significativos, en lahemoglobina glucosilada en los cuatro estudios (Uusitupa 1996;Agurs-Collins 1997; Ligtenberg 1997; Samaras 1997) y tres(Wing 1988; Uusitupa 1996; Samaras 1997) estudios quecontribuyeron con los datos para estos análisis. El asesoramientodietético más ejercicios se asociaron a una disminución mediaestadísticamente significativa (diferencia de medias ponderadaagrupadas) de la hemoglobina glucosilada de 0,9% (conintervalos de confianza del 95% de 0,4 a 1,3) a los seis mesesy de 1,0% (con intervalos de confianza del 95% de 0,4 a 1,5)a los 12 meses (se debe considerar que existen pruebasinsuficientes para sugerir que los efectos del asesoramientodietético deberían observarse en el peso o en enfermedadesdiabéticas micro y macrovasculares).

Implicaciones para la investigación

Las pruebas disponibles actuales que se reunieron en estarevisión apuntan hacia el beneficio de aumentar el uso deejercicios en personas con diabetes tipo 2. Una investigación

de alta calidad adicional para examinar el agregado de ejerciciosa una dieta de energía reducida sería de gran importancia paracorroborar o contradecir estos hallazgos. Se necesita realizaruna investigación de alta calidad para identificar qué tipos (dietacon bajo contenido en grasas/alto contenido en carbohidratos,dieta de grasas modificadas, dieta baja en proteínas, etc.), lafrecuencia y el estilo, (adición de una modificación conductualo no) del asesoramiento dietético son sumamente efectivos alargo plazo para su uso en personas con diabetes tipo 2.

Esta revisión también ha resaltado la falta de estudios deresultado de los efectos del cambio dietético sobre lascomplicaciones diabéticas micro y macrovasculares. Muchosde los resultados que se deseaban considerar no se investigaronen los estudios incluidos y, por consiguiente, se recomiendaque en cualquier investigación futura se note e informe lamortalidad, el cambio (o retraso) en la aparición de lamedicación antidiabética y también la calidad de vida, ya queéstos son resultados de importancia para las personas condiabetes tipo 2. Las medidas de cumplimiento también se debenregistrar e informar en los documentos publicados.

CONCLUSIONESNo existen datos de alta calidad sobre la eficacia del tratamientodietético de los programas de diabetes tipo 2; sin embargo, losdatos disponibles indican que el ejercicio parece mejorar lahemoglobina glucosilada a los 12 meses en personas condiabetes tipo 2. A pesar de estas aseveraciones, los datospresentan un alto riesgo de sesgo. Es necesario realizar estudiosbien diseñados que examinen un rango de intervenciones,aunque hay un estudio alentador actualmente en curso.

AGRADECIMIENTOS

Dr. Hockaday, Oxford, RUDr. Wolever, Toronto, Canadá.Dr. Samaras, Sydney, Australia

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.

NOTAS

El cambio de divisas se realizó el 29 de octubre de 2003Tasa de cambio: 1 dólar estadounidense = 0,855505 euros ($1= ? 0,855505)se consultó www.x-rates.com para realizar los cambiosmonetarios

conversión de libras a kilogramos con el uso dehttp://annica.in-cyberspace.net/en/lbs_kg.html


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FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• No se facilitaron las fuentes de financiación

Recursos internos

• University of Manchester UK

• University of Teesside UK

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WHO 1998Alberti KM, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetesmellitus and its complications. Part I: diagnosis and classification of diabetesmellitus. Provisional report of a WHO consultation. Diabetic Medicine1998;15:539-53.

WHO/FAO 2003WHO (Joint WHO/FAO Expert Consultation). DIET, NUTRITION ANDTHE PREVENTION OF CHRONIC DISEASES. Geneva 2003.

Wing 2000Wing RR. Weight loss in the management of type 2 diabetes. Long -termnon-pharmacological weight loss interventions for adults with type 2diabetes 2005, Issue ;(2).

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Agurs-Collins 1997Study

Trial design:RCTRandomisation procedure:"Assigned randomly (1:1 ratio within the medication strata). Randomisation wassupervised by the study statistician."Allocation concealment:UnclearBlinding:Recipients: NoProviders of Care: NoOutcome Assessors: UnclearQuality Assessment Category: C (one point awarded) - high risk of bias.

Methods

Country: USASetting: Urban HospitalNumber: 64 participants. (32 in IG, 32 in CG)Age:CG: 61.0 ± 5.7 yearsIG: 62.4 ± 5.9 years.Sex:CG: 12% male; 88% femaleIG: 34% male; 66% femaleDiagnostic Details:"Diagnosis of NIDDM by medical history"Inclusion Criteria:Should be 120% or greater than Metropolitan Weight Standards.Have HbA1c greater than 8%No medical contraindicationsOther characteristics:1. SmokingCG: 6% smokeIG: 18.8% smoke

Participants

Trial intervention(s):Intervention was promotion of adherence to diet. A weight loss of (around 4.5kgs) 10lbswas the aim. During the first three months, participants attended a single individualsession (diet counselling) and twelve weekly group sessions comprising 60 minutesnutrition education plus 30 minutes exercising. For the following three months,participants attended six bi-weekly group sessions.Comparison intervention(s): Comparison was a "usual care" control. The participantsin this group attended one class on methods of glycaemic control. They also receivedtwo nutrition information mailings.

Interventions

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Participants in the usual care group went from a baseline mean weight of 94.9 ± 20.1kgto 96.9 ± 21.6kg at the six month follow-upParticipants in the diet plus exercise group saw their mean weight change from abaseline measurement of 93.3 ± 18.6kg to the six month follow-up value of 90.7 ±20.1kg.The mean concentration of glycated haemoglobin in the usual care group started at abaseline mean of 10.0 ± 1.9% and ended at a value of 11.5 ± 4.4% at the six monthfollow-up.In the diet plus exercise group, the mean glycated haemoglobin concentration decreasedfrom a baseline of 11.0 ± 1.7% to 9.9 ± 2% over the six month period.1. Weight2. BMI3. HbA1c4. Lipids5. Blood Pressurewere all measured at six months.

Outcomes

Source of funding of trial: Dissertation research grant AG10361 from the NationalInstitute on Ageing of the NIH.

Notes

B - UnclearAllocation concealment

Campbell 1990Study

Trial design:RCTRandomisation procedure:"subjects were allocated at random in groups of 8-10"Allocation concealment:UnclearBlinding:Recipients: NoProviders of Care: NoOutcome Assessors: UnclearQuality Assessment Category: C (one point awarded) - high risk of bias.

Methods

Country: AustraliaSetting: Diabetes CentreNumber: 70 participants. (32 in CG, 38 in IG). Follow-up on 62 participants.Age:CG: 59 ± 9 yearsIG: 58 ± 9 yearsSex:CG: 59% males and 41% femalesIG: 55% males and 45% females.Inclusion criteria:1. Age of diabetes onset greater than 30 years old2. Duration of diabetes more than three months3. Duration of current treatment more than a year4. No attendance at an education program in the previous six months5. English speakingNo diagnostic details explicitly mentioned; just "NIDDM patients".

Participants

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Trial intervention(s):An intensive programme which was based on the cognitive motivational theory byHeckhausen and Kuhl. Participants received simplified dietary instructions - they weretold to decrease all fats and to increase consumption of all legumes. Caloric restrictionwas not discussed. Dosage was a total of 22 hours delivered over 11 weeks.Comparison intervention(s):A conventional program of diabetes education delivered over three days. This wascomprised of simple explanations of food composition that emphasised acalorie-restricted-carbohydrate portion exchange diet with reduced fat intake andincreased complex carbohydrate and fibre intake.

Interventions

In the intervention group, BMI decreased from 30.4 ± 4.8kg/m2 at baseline to 29.6 ±4.6kg/m2 at six monthsIn the control group, BMI decreased from 32.0 ± 5.5kg/m2 at baseline to 31.1 ± 5.1kg/m2at six months.1. BMI2. Lipids3. Fasting Blood Glucosewere all measured at six months.

Outcomes

Source of funding of trial: Health Services Research and Development Project Grantfrom the Australian Commonwealth Department of Health.Eight participants dropped out, but no indication was given as to which group they werein.

Notes


Gallagher 1987Study

Trial design:RCTRandomisation procedure:"... were randomly assigned..."Allocation concealment:UnclearBlinding:Recipients: NoProviders of Care: NoOutcome Assessors: UnclearQuality Assessment Category: C (one point awarded) - high risk of bias.

Methods

Country: USASetting: Outpatient ClinicNumber:51 participants. 23 randomised to the CG and 28 randomised to the IG.Age:CG: 44.5 ± 12.7 yearsIG: 47.8 ±16.2 yearsSex: 100% male in both groups.Diagnostic criteria:"... due to such factors as adult age at onset, absence of ketoacidotic episodes, historyof treatment by oral agents or by diet alone prior to insulin treatment..."Inclusion criteria:1. Male2. No more than 5% over ideal body weight in the past five years3. Without a history of excess weight over 15% of ideal body weight4. No complicating diagnoses affecting glucose or lipid levels

Participants

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Trial intervention(s):Unmeasured diet - based on the four basic food groups with advice on consistency ofcaloric intake, avoidance of refined sugars and limitation of saturated fats andcholesterol. Participants were seen by medical residents as necessary but at leastevery six months.Comparison intervention(s):ADA exchange diet - dietary composition advised was 40% carbohydrate, 40% fat and20% protein. Simple sugars were restricted. Daily calorie levels were calculatedconsidering the participants ideal body weight and level of activity. Participants wereseen by medical residents as necessary but at least every three months.

Interventions

Weight and glycated haemoglobin was measured but not reported in the publishedarticles.Attempts at personal communication with the authors proved to be unsuccessful.1. Weight2. Fasting Blood Glucosewere all measured at four years.

Outcomes

Source of funding of trial:None mentioned.There was one type 1 diabetic in each group.

Notes


Glasgow 1997Study

Trial design:RCTRandomisation procedure:Used a table of random numbers.Allocation concealment:UnclearBlinding:Recipients: NoProviders of Care: NoOutcome Assessors: Not mentioned, probably notQuality Assessment Category: C (two points awarded) - high risk of bias.

Methods

Country: USASetting: Outpatient ClinicNumber: 206 participants.(98 in CG and 108 in IG)Age:CG: 63.1 ± 10.5 yearsIG: 61.7 ± 12.1 yearsSex:CG: 40% males, 60% femalesIG: 37% males, 63% females.Diagnostic criteria:None mentionedInclusion criteria:1. Having type 1 or type 2 diabetes2. Must be aged 40 or older

Participants

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Trial intervention(s):A brief intervention in addition to their usual care - participants completed a five to tenminutes touch screen dietary barrier assessment, which generated two copies of afeedback form (one for the patient and one for the physician). Also had twenty minutespatient centered goal setting with interventionist.Comparison intervention(s):Usual care involved receiving a high quality quarterly medical care intervention.

Interventions

No results were available in the articles, and attempts at personal communicationproved to be unsuccessful.1. BMI2. HbA1cwere all measured at 12 months

Outcomes

Source of funding of trial:Grant #3DK-R01-35524 from the National Institutes of Diabetes, Digestive, and KidneyDiseases.

Notes


Glasgow 2000Study

Trial design:2 x 2 randomised factorial designRandomisation procedure:"...Participants were randomly assigned to one of four conditions..."Allocation concealment:UnclearBlinding:Recipients: NoProviders of Care: UnclearOutcome Assessors: UnclearQuality Assessment Category: C (one point awarded) - high risk of bias.

Methods

Country: USASetting: Centre for Healthy LivingNumber: 320 participants randomised across the four arms.80 in the CG (67 present at 6 month follow-up) and 80 in the IG (75 present at 6 monthfollow-up)Age:CG: 60.6 ± 9.5 yearsIG: 60.5 ± 8.6 yearsSex:CG: 33.7% male, 66.3% female.IG: 52.6% male, 47.4% female.Diagnostic criteria:Welborn criteria for type 2 diabetesInclusion criteria:1. Type 2 diabetes2. Having a telephone3. Not planning to move out of the area of a yearExclusion criteria:1. Type 1 diabetes2. Planning to relocate out of area within one year

Participants

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Trial intervention(s): Community Resources Intervention. Comprised of a generalpamphlet about low-fat eating and access to community resources which were athree-ring binder full of indexed community resources, four newsletters identifyingopportunities for participants to obtain support. A food frequency questionnaire wasmailed and tailored feedback was sent with advice to decrease dietary fat intake.Comparison intervention(s):A general pamphlet about low fat eating was handed out to the control groupparticipants.

Interventions

Participants in the community resources group decreased their mean weight from 96.2± 22.2kg at baseline to a follow-up value of 95.3 ± 20.9kg at six months.Participants in the basic care group decreased their mean weight from 90.3 ± 16.3kgat baseline to a follow-up value of 89.4 ± 16.8kg at six months.In the community resources group concentration of glycated haemoglobin remainedstable (7.3 ± 1.5% at baseline to 7.3 ± 1.4% at the six month follow-up).In the basic care group, the concentration of glycated haemoglobin decreased from7.6 ± 1.2% at baseline to 7.4 ± 1.2% at the six month follow-up.1. HbA1c2. Weight3. Dietary patterns4. Lipids5. Fat intake6. Patient satisfaction measures7. Quality of lifewere all measured at 6 months.

Outcomes

Source of funding of trial: Supported by grant RO1-DK 35524-13 from the NationalInstitutes of Health.

Notes


Hockaday 1986Study

Trial design:RCTRandomisation procedure:Using random number sequenceAllocation concealment:AdequateBlinding:Recipients: NoProviders of Care: (a) Dietitians - No; (b) Doctors - Unclear.Outcome Assessors: UnclearQuality Assessment Category: C (two points awarded) - high risk of bias.

Methods

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Country: UKSetting: Eye hospitalNumber:At baseline: 250 participants were randomised at the start of the trial to either the lowor high carbohydrate diet.At 1 year: 93 followed up (54 in the low-carbohydrate diet group, 39 in thehigh-carbohydrate/modified-fat diet group)Age:At baseline: No mention is given.At 1 year: Mean age of participants in the CG was 53 years (range was 22 to 65) andthe mean age of the participants in the IG was 50 years (range was 24 to 65)Sex:At baseline: no mention of proportions of gender.At 1 year: 51% male, 49% female.Diagnostic criteria:"Attendance at a diabetes mellitus clinic"Inclusion criteria:1. Between the recruitment period of 1973 and 1976, the participants had to be youngerthan 66 years old.2. Participants must have untreated diabetes.Exclusion criteria:1. Imminent life-threatening condition.2. Presence or history of endocrine disease, angina pectoris or neurological deficit.3. Presence or past history of liver disease.

Participants

Trial intervention(s):High-carbohydrate/modified-fat diet. Originally designed to be a lipid lowering diet,therefore participants were advised that fats should provide no more than 30% of totalenergy (with a polyunsaturated fatty acids:saturated fatty acids ratio of ?0.9). 20% ofenergy should come from protein and carbohydrate should provide 50% of total energy.Cholesterol was restricted to a maximum of 2.1grams per week. The advice toparticipants was given once only at the time of diagnosis.Comparison intervention(s):Standard low-carbohydrate diet. The advice given to participants was to restrictcarbohydrate up to a maximum of 40% of total energy. Protein should provide up to20% and fat to provide about 40% (with a ratio of polyunsaturated fatty acids:saturatedfatty acids of ?0.3) The advice to participants was given once only at the time ofdiagnosis.

Interventions

Although mean weight change was reported, the associated standard deviations/errorswere not.Between baseline and one year, participants in the low carbohydrate group had a meanweight loss of 3.8kg compared to a mean weight loss of 4.6kg in the low fat diet.Changes in glycated haemoglobin were measured but not reported, although "changesin glycated haemoglobin were not significant".1. Weight2. BMI3. Fasting plasma glucosewere all measured at twelve months.

Outcomes

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Source of funding of trial: financial support received from the British Diabetic Associationand from the International Sugar Research Foundation Inc.NB:1. It is important to note that different subsets of participants were reported on in thevarious papers that comprise this study. It has been very difficult to try and track theseparticipants through.2. The data which was reported was quite fragmented.

Notes

A - AdequateAllocation concealment

Kaplan 1986Study

Trial design:RCTRandomisation procedure:"...were randomly assigned..."Allocation concealment:UnclearBlinding:Recipients: NoProviders of Care: NoOutcome Assessors: UnclearQuality Assessment Category: C (one point awarded) - high risk of bias.

Methods

Country: USASetting: Out-patient clinicNumber: 76 participants randomised to one of four groups (No indication of how manypeople assigned to each group was given)70 participants were assessed at the 18 month follow-up.Age:CG: 54.87 ± 12.32 yearsIG: 56.96 ± 8.95 yearsSex: Overall, 42% male, 58% women. No indication of the male:female split in theindividual groups.Diagnostic criteria:1. Physicians had to complete a referral questionnaire providing confirmation of NIDDMstatus.Inclusion criteria:1. Physician confirmed NIDDM.2. Adult.Exclusion criteria:1. Heart problems.

Participants

Trial intervention(s):Participants assigned to this group followed the exchange diet recommended by theAmerican Dietetic Association (around 1200 kcalories per day) and an exerciseprescription based on the results of the graded exercise test. Over the ten weekprogramme, participants received five (two hour) sessions on diet and five (two hour)sessions on exercise.Comparison intervention(s):Participants assigned to this group followed the exchange diet recommended by theAmerican Dietetic Association (around 1200 kcalories per day). Participants attendedten (two hour) weekly sessions.

Interventions

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The mean weight loss over six months for the diet only group was 3.5kg.The mean weight loss over six months for the diet plus exercise group was 0.2kg.Although mean weight change was reported, the associated standard deviations/errorswere not.)Glycated haemoglobin was measured but not reported except to say that there was"no significant difference between the groups at baseline and six month follow up".1. HbA1c2. Body Composition3. Lipidswere all measured at the six month follow-up.

Outcomes

Source of funding of trial: Supported by grants R01 AM27901 and K04 908098 fromNational Institutes of Health.Financial Incentives:A deposit of $40 was requested, some of which was returned as a result of attendance.

Notes


Keyserling 2000Study

Trial design:RCTRandomisation procedure:"were randomised""randomisation of individuals to treatment groups was stratified by practice site"Allocation concealment:UnclearBlinding:Recipients: NoProviders of Care: NoOutcome Assessors: UnclearQuality Assessment Category: C (two points awarded) - high risk of bias.

Methods

Country: USASetting: Clinic and community basedNumber: 200 participants were randomised in total (IG = 67; CG = 66)At six month follow-up, 60 participants were followed-up in IG, 60 in CG.At 1 year follow-up, 54 participants were followed-up in IG, 59 in CG.Age:IG: 58.5 yearsCG: 59.8 years(Means only given - no SD/SE given for this data)Sex: 100% female in all groupsDiagnostic criteria:1. Type 2 diabetes, defined as diagnosis of type 2 diabetes at age 20 or older with nohistory of ketoacidosis.Inclusion criteria:1. African-American women2. Aged 40 years or older3. Type 2 diabetes

Participants

Trial intervention(s):IG: A clinic and community based intervention designed to reduce total dietary fat.Theclinic based intervention included individual counselling visits at month 1 (60 minutes),

Interventions

2 (45 minutes), 3 (45 minutes) and 4 (45 minutes). All counselling and educationalmaterials were included in a single loose-leaf notebook from which assessment andmonitoring pages could be removed for filing and subsequent follow-up. Counsellors

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were encouraged to negotiate with the participant on the selection of two or three goalsfrom each assessment area to accomplish before the next visit. The goal sheet wasdesigned so it could be placed on the refrigerator where it would be seen frequently.The community intervention included phone calls to participants and group sessions.Alongside the four individual meetings IG participants had during the first six months,participants also had two group sessions of 90 minutes each and monthly telephonecalls from the Community Diabetes Advisor. During the second six months, participantsmet for one group session of 90 minutes and maintaining monthly telephone contactwith their Community Diabetes Advisor.Comparison intervention(s):CG: A clinic based intervention designed to reduce total dietary fat consisting ofindividual counselling visits at months 1 (60 minutes), 2 (45 minutes), 3 (45 minutes)and 4 (45 minutes). (These details are the same as for IG).

In the control (clinic) arm of the study, mean weight decreased from a baseline of 92.5± 22.1kg to 91.6 ± 21.7kg at the six month follow-up (a weight loss of by 0.9kg).Weight

Outcomes

then increased by 1.9kg (92.5 ± 22.1kg at baseline to 94.4 ± 23.2kg) at the twelvemonth follow-up.In the intervention (clinic and community resources) group, the mean weight remainedthe same from baseline measurement (93.9 ± 19.3kg) to six months (96.2 ± 19.3kg)and then increased by 2.3kg from baseline (93.9 ± 19.3kg) to the twelve month follow-upmeasurement (96.2 ± 19.3kg).Concentration of glycated haemoglobin increased in the clinic-based group, from abaseline measurement of 11.0 ± 3.2% to the six month follow-up value of 11.1 ± 3.1%;and from baseline measurement to the twelve month follow-up, there was a decreasefrom 11.0 ± 3.2% (baseline) to 10.9 ± 3.8% (twelve month follow-up).Concentration of glycated haemoglobin in participants in the clinic-based and communityresources arm of the study remained stable at the six month follow-up (baselinemeasurement of 10.7 ± 2.3% compared to a six-month measurement of 10.7 ± 3.1%).At the twelve month follow-up, the glycated haemoglobin had risen from 10.7 ± 2.3%to 10.8 ± 2.9%.1. Weight2. HbA1c3. Physical activity4. Lipids5. Psychosocial assessmentwere all measured at six months and twelve months from baseline.

Source of funding of trial: Supported in part by a cooperative agreement(U48/CCU409660) with the Centers for Disease Control and Prevention.Drop-outs:At six months, seven dropped out of the IG: two participants withdrew, three participantshad medical illnesses, one did not return for the follow-up and one dropped out forother reasons. At six months, six participants dropped out of the CG: two participantswithdrew, one moved and three did not return for the follow-up.At one year, thirteen participants had dropped out of the IG, three participants withdrew,three had medical illnesses, six participants did not return and one dropped out forother reasons. Seven had dropped out of the CG, three withdrew, two participantsmoved, one did not return for the follow-up and one had medical illness.

Notes


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Ligtenberg 1997Study

Trial design:RCTRandomisation procedure:"...patients were randomised to either.."Allocation concealment: UnclearBlinding:Recipients: NoProviders of Care: NoOutcome Assessors: UnclearQuality Assessment Category: C (one point awarded) - high risk of bias.

Methods

Country: The NetherlandsSetting: UnclearNumber: 58 participants randomised (28 in CG, 30 in IG). 51 participants completedthe trial.Age:CG: 61 ± 5 yearsIG: 63 ± 5 yearsDiagnostic criteria:Classified according to NDDGInclusion criteria:1. Diabetes for at least a year2. BMI greater than 253. Diabetes treated with drugs/insulin4. Older than 55 years oldExclusion criteria:1. Angina pectoris grades II-IV2. Silent ischaemia3. Autonomic neuropathy4. Moderate/severe intermittent claudication5. Impaired renal function6. Presence of other major diseasesSex:CG: 36% male, 64% femaleIG: 33% male, 67% femaleOther characteristics:All women were post-menopausal.Smoking Status: 14% of participants in CG smoked and 30% of participants in IGsmoked.

Participants

Trial intervention(s):A physical training programme, consisting of six weeks of supervised physical training,six weeks of physical training according to personalised training advice (encouragementgiven every two weeks) and fourteen weeks of training at home (withoutencouragement).Comparison intervention(s):Participants received a concise education programme, but no exercise advice.

Interventions

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Weight was measured but not reported in the article; the authors stated instead "bodyweight did not change in either group during the whole study period".In the diet only group, glycated haemoglobin rose from 8.8 ± 1.5% at baseline to 9.0± 1.6% at follow-up at six months.In the diet plus exercise group, glycated haemoglobin decreased from 8.9 ± 1.0% atthe baseline measurement to 8.7 ± 1.1% at the six month follow-up.1. HbA1c2. Weight3. VO2 Maxwere recorded at six months.

Outcomes

Source of funding of trial: Supported financially by the Dutch Diabetes FundNotes


Milne 1994Study

Trial design:3-armed RCT of which we are looking at both interventions (high carbohydrate diet asintervention and modified lipid diet as control)Randomisation procedure:"Randomly assigned""After stratification for age, sex, BMI and diabetes duration, participants were randomlyallocated to one of three groups"Allocation concealment: UnclearBlinding:Recipients: NoProviders of Care: NoOutcome Assessors: UnclearQuality Assessment Category: C (two points awarded) - high risk of bias.

Methods

Country: New ZealandSetting: Diabetes ClinicNumber: 70 participants randomised. (Unclear as to which groups they were assignedto)44 participants began the trial.43 participants completed the trial; IG: 22, CG: 21Age:IG: 59 ± 9.4 yearsCG: 60 ± 9.2 yearsSex:IG: 45% male, 55% femaleCG: 48% male, 53% femaleDiagnostic criteria:None given.Inclusion criteria:Participants must have NIDDMNo other major illnesses

Participants

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Trial intervention(s):IG: High carbohydrate/fibre diet which aimed to achieve/maintain a BMI less than orequal to 25, to derive 15% of energy from protein, 30% of energy from fat and 55% ofenergy from carbohydrate. There was also an aim to consume 10 or more grams offibre per day and to increase the consumption of soluble fibre.Comparison intervention(s):Modified lipid diet which aimed to achieve/maintain a BMI less than or equal to 25, toderive 19% of energy from protein, 36% energy from fat. A saturated fattyacids:polyunsaturated fatty acids:monounsaturated fatty acids ratio of 1 and to derive45% of energy from carbohydrate.For all three arms of the study, for participants with a BMI greater than 25, the dietshad an energy deficit of 500 kcalories.

Interventions

In the low carbohydrate group the participants had a baseline mean weight of 83.1 ±16.9kg and at follow-up six months later, the mean weight of this group had decreasedto 82.1 ± 15.0kg. At the 18 month follow-up the mean weight of the low carbohydrategroup had remained stable at 82.1 ± 15.0kg.In the low fat group, the participants had a baseline mean weight of 80.8 ± 7.8kg andat follow-up six months later, the mean weight of this group had decreased to 80.7 ±7.8kg. At the 18 month follow-up the mean weight had remained stable at 80.7 ± 13.8kg.Glycated haemoglobin decreased in the low carbohydrate group from a baselinemeasurement of 8.7 ± 2.3% to 8.5 ± 2.0% at six months and then remained stable at8.5 ± 2.0% at the 18 month follow-up.Glycated haemoglobin decreased in the low fat group from a baseline value of 9.8 ±3.1% to 9.5 ± 2.6% at six months and then rose to 9.7 ± 2.6% at 18 months.1. HbA1c2. Lipids3. Weightwere all measured at 18 months.

Outcomes

Source of funding of trial: Supported by a grant from the Health Research Council ofNew Zealand.Drop-outs:Six participants dropped out during the trial. (Two moved from the region, two startedinsulin treatment, one participant was diagnosed with cancer and one died.)

Notes


Pascale 1995Study

Trial design:RCTRandomisation procedure:"...subjects were randomly assigned..."Allocation concealment:UnclearBlinding:Recipients: NoProviders of Care: UnclearOutcome Assessors: UnclearQuality Assessment Category: C (two points awarded) - high risk of bias.

Methods

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Country: USASetting: UnclearNumber: 44 participants randomised (22 to CG; 22 to IG)31 participants completed the trial (16 in CG; 15 in IG)Age:Overall, 56.5 ± 8.4 yearsSex: 100% women in both groups.Diagnostic criteria:1. Participants had to meet the criteria specified by the NDDG.2. Diabetes controlled only by diet or oral medications.Inclusion criteria:1. Must be 20% or more above their ideal body weight.2. Must be type 2 diabetic.

Participants

Trial intervention(s):Calorie and fat restriction - participants aimed to consume between 1000 and 1500kcalories per day, (calorie goal was set depending on current weight). This diet hasthe same goals as the control group, but aimed to take less than 20% of calories fromfat.Comparison intervention(s):A calorie-restricted diet, of 1000-1500 kcalories per day goal, (calorie goal was setdepending on current weight). Emphasis was on staying below the calorie goalprescribed, although participants were encouraged to keep fat intake at less than 30%of total calories per day.Both groups had sixteen weekly group meetings, where information about healthyeating was disseminated. Follow-up meetings were held at one, two, four and six monthsafter treatment.

Interventions

Participants in the calorie restricted diet group decreased their mean weight by 0.96 ±3.7kg at twelve months from a baseline of 93.1 ± 13.0kg.Participants in the calorie restricted and low fat diet decreased their mean weight by5.2 ± 7.3kg (at the one year follow-up) from their baseline of 94.4 ± 9.5kg.At one year, glycated haemoglobin levels rose in the calorie restricted diet group by0.2 ± 1.7% from 10.9% ± 2.7% at baseline.At one year, glycated haemoglobin levels remained the same in the calorie restrictedand low fat diet group, (a change of 0.0 ± 1.9% from 10.4 ± 1.9% at baseline).1. Weight loss2. Lipids3. Glucosewere all measured at twelve months.

Outcomes

Source of funding of trial: Not mentionedDrop-outs:CG: Six participants dropped out.IG: Seven participants dropped out.

Notes


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Samaras 1997Study

Trial design:RCTRandomisation procedure:Simple randomisation without stratificationAllocation concealment:UnclearBlinding:Recipients: NoProviders of Care: NoOutcome Assessors: UnclearQuality Assessment Category: C (one point awarded) - high risk of bias.

Methods

Country: AustraliaSetting: Council run leisure centreNumber: 26 participants started the trial (13 in the CG, 13 in the IG)No mention of dropouts, so assume all 26 participants completed the trial.Age:CG: 60.5 ± 7.6 yearsIG: 60.5 ± 7.8 yearsSex:CG: 46% male; 54% femaleIG: 31% male; 69% femaleDiagnostic criteria:"...all patients with NIDDM..."No other details given.Inclusion criteria:1. Participants must have NIDDM2. Participants must be aged between 40 and 70 yearsExclusion criteria:1. A history, symptoms or signs of ischaemic heart disease2. Current smoking3. Poor comprehension of EnglishOther characteristics:1. Smoking - all smokers were excluded from the study

Participants

Trial intervention(s):Participants followed their usual diet plus the Exercise Support Group Programme,which was conducted at the local leisure centre run by the local council. Staff involvedincluded a nurse educator, exercise physiologist, dietitian, group facilitator and physician.Monthly sessions were of an hour with the group facilitator and one other team memberdealing with various issues including safe exercise, exercise specific education toimprove confidence, coping with diabetes and exercise and self-esteem issues. Amoderately paced aerobic exercise group session followed with emphasis placed onexercising up to 50% of VO2max. The intervention phase lasted for six months, withthe exercise sessions remaining available to intervention group participants after thistime.Comparison intervention(s):Participants followed their usual diet, but received no additional encouragement toexercise beyond that which was routinely given at clinic appointments.The participantsmade visits to the clinic at baseline, six and twelve months for assessment.

Interventions

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Participants in the diet only group had a baseline weight of 98.2 ± 12.3kg which roseby 1.0 ± 2.9kg after six months and then rose (compared to the baseline measurement)at the twelve month follow-up by 0.8 ± 3.9kg.Participants in the diet plus exercise group had a baseline weight of 83.0 ± 13.0kg,which decreased by 0.1 ± 2.7kg at the six month follow-up and then rose (comparedto the baseline measurement) by 0.1 ± 3.9kg at the twelve month follow-up.In the diet only group, the participants' glycated haemoglobin concentrations rose overthe six month period of the trial, by 0.6 ± 0.9% from a baseline value of 6.8 ± 2.2%,and then rose again from the baseline value by 0.9 ± 1.0% at the twelve month follow-up.In the diet and exercise group glycated haemoglobin rose by 0.1 ± 1.1% over the sixmonth period of the trial, from 5.6 ± 1.1% at baseline and then at the twelve monthfollow-up rose from the baseline value by 0.9 ± 1.0%.1. Weight2. BMI3. HbA1c4. Lipids5. SF-36 questionnaire6. Activity levelswere all reported at six and twelve months.

Outcomes

Source of funding of trial: None mentioned.Note:The intervention used a model for changing behaviour (precede-proceed healthpromotion model). It has been shown that interventions based on such models can bemore effective.

Notes


Tsihlias 2000Study

Trial design:RCTRandomisation procedure:"...randomly assigned..."Allocation concealment:UnclearBlinding:Recipients: NoProviders of Care: UnclearOutcome Assessors: UnclearQuality Assessment Category: C (one point awarded) - high risk of bias.

Methods

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Country: CanadaSetting: Outpatient clinicNumber: 91 participants randomised (32 to CG; 29 to IG). 62 participants were followedup at six months (20 in CG; 21 in IG)Age:CG: 63.0 ± 6.7 yearsIG: 62.9 ± 7.33 yearsSex:At baseline:CG: 53% male; 47% femaleIG: 59% male; 41% femaleAt 6 months:CG: 62% male; 38% femaleIG: 45% male; 55% femaleDiagnostic criteria:None specifically mentioned just "subjects with type 2 diabetes"Inclusion criteria:1. Not pregnant.2. Aged 40 to 80 years.3. Have had diabetes for more than six months.4. No biochemical evidence of impaired renal or hepatic function.5. BMI greater than 36.6. HbA1c greater than 6.5% and less than 10.1%.7. Serum triglyceride concentration less than 10mmol/L.Exclusion criteria:1. Insulin or acarbose treatment.

Participants

Trial intervention(s):IG: High GI breakfast cereal (Corn Flakes, Puffed Rice, or Crispy Rice) was consumedfor breakfast every day for six months. No other breakfast food was permitted.Comparison intervention(s):CG: High monounsaturated fatty acids intake without breakfast cereal. Not permittedto eat breakfast cereals and were given non-hydrogenated salted, or un-salted, soft-tubmargarine or olive oil or both.

Interventions

Participants in the monounsaturated fat diet saw their mean weight change from 78.8± 12.5kg at baseline to 78.9 ± 13.0kg at six months.The mean weight for the participants in the low fat diet group decreased from 77.4 ±14.7kg at baseline to 76.2 ± 13.8kg at six months.At baseline the monounsaturated fat diet group had a glycated haemoglobinmeasurement of 7.7 ± 1.1%, which rose to 8.1 ± 1.5% at follow-up six months later.The participants in the low fat diet group at baseline had a glycated haemoglobinconcentration of 8.1 ± 1.2%, which rose to 8.3 ± 1.5% at the six months follow-up.1. Body weight2. HbA1c3. Lipidswere all measured at six months.

Outcomes

Source of funding of trial: None mentioned.Notes


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Uusitupa 1996Study

Trial design:RCTRandomisation procedure:"...patients were randomised into one of two groups...""...were randomly placed into one of two groups...""...patients were randomised into the intervention or conventional groups..."Allocation concealment:UnclearBlinding:Recipients: NoProviders of Care: NoOutcome Assessors: UnclearQuality Assessment Category: C (one point awarded) - high risk of bias.

Methods

Country: FinlandSetting: Out-patient ClinicNumber: 86 participants were initially randomised. (40 participants in IG, 46 participantsin CG)Age: (Reported separately as male and female ages)CG: 54.0 ± 6.6 years (male); 54.4 ± 6.4 years (female)IG: 50.7 ± 6.7 years (male); 53.7 ± 6.3 years (female)Sex:CG: 61% male, 39% femaleIG: 53% male, 47% femaleDiagnostic criteria:"Newly diagnosed NIDDM"Diabetes mellitus as defined by WHO 1985Inclusion criteria:1. 40-64 years old2. Having NIDDM as defined by WHO 1985Exclusion criteria:1. Unwilling to participateOther characteristics:18% of all participants were current smokers.

Participants

Trial intervention(s):After a common three month basic education programme, the intensified treatmentparticipants were treated at the outpatient clinic. They visited it six times over the year(at two month intervals) where they were seen by a physician, dietitian and a nurse.Participants received printed and oral instructions for effective exercise training. Physicalactivity was measured by daily exercise records. The diet was implemented throughindividually planned energy-restriction.Comparison intervention(s):After a common three month basic education programme, the conventional "standard"treatment participants were treated at community health centres (that had originallyreferred the patients to the trial) for twelve months.They were advised to visit the healthcentres at two monthly intervals. Participants received basic information regarding thepotential benefits of physical activity and also dietary instructions on how to reduceintake of total fat, total energy and dietary cholesterol.

Interventions

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Mean weight for the participants in the diet only group changed from 92.2 ± 14.7kg atbaseline to a measurement of 90.2 ± 14.3kg at the twelve month follow-up.Mean weight change for the participants in the diet plus exercise group was from 91.6± 14.5kg at baseline to a measurement of 86.5 ± 13.7kg at the twelve month follow-up.Over the twelve months between baseline and follow-up, the mean blood concentrationof glycated haemoglobin decreased by 0.3 ± 1.5% in the diet only group (from 7.8 ±2% at baseline to 7.5 ± 1.7% at twelve months) and by 0.5 ± 1.3% in the diet plusexercise group, (from 7.1 ± 1.8% at baseline to 6.6 ± 1.6% at twelve months).1. Weight2. HbA1c3. VO2 Max4. Lipidswere all measured at twelve months.

Outcomes

Source of funding of trial: Supported financially by grants from the Juho VainioFoundation, the Yrjo Jahnsson Foundation and in part by the Academy of Finland.Drop-outs:At 1 year 8 patients had dropped out (40 remained in conventional group, 38 remainedin intervention group)

Notes


Wing 1988Study

Trial design:RCTRandomisation procedure:"...randomly assigned..."Allocation concealment: UnclearBlinding:Recipients: NoProviders of Care: NoOutcome Assessors:YesQuality Assessment Category: C (two points awarded) - high risk of bias.

Methods

Country: USASetting: School of MedicineNumber: 30 participants were randomised to each arm of the study (15 participants tothe CG and 15 participants to the IG).Age:CG: 55.1 ± 7.2 yearsIG: 56.1 ± 6.4 yearsSex: Overall, 70% of participants were female and 30% of participants were male.Diagnostic criteria:Participants had to be diagnosed according to the criteria laid down by the NDDG.Inclusion criteria:1. Participants had to be more than 20% above ideal body weight.2. Aged between 30 and 65.Exclusion criteria:1. Known history of CHD.2. Taking medication that would interfere with weight loss or measuring heart rates.3. Orthopaedic problems that would limit walking.

Participants

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Trial intervention(s):A diet and exercise programme. The diet component of the intervention remained thesame as diet for the control group (i.e. low fat high/carbohydrate diet). The exercisecomponent was made up of walking a three mile route with therapists three times aweek and were instructed to exercise once more (on their own) during the week.Comparison intervention(s):Participants were taught to increase their intake of complex carbohydrates, and todecrease their intake of fat in keeping with the revised American Diabetes Associationdietary guidelines. A calorie goal was prescribed, calculated by taking the patientspre-intervention weight, multiplying by 26 and subtracting 1000 calories.Participants in both groups attended three meetings a week, for ten weeks, where theywere shown demonstrations and films of low calorie cooking techniques, and how topractise behaviours such as portion size estimation and learning through role-play.

Interventions

Participants in the diet only group had a mean weight of 102 ± 19.4kg at baseline anda mean weight of 98.2 ± 20kg twelve months later.Participants in the diet and exercise group had a mean weight of 104.1 ± 23.2kg atbaseline and a mean weight of 96.2 ± 23.4kg at the twelve month follow-up.Glycated haemoglobin decreased in the diet only group, from a baseline value of 10.9± 1.9% to a follow-up value (at twelve months) of 10.1 ± 1.6%.In the diet plus exercise group, glycated haemoglobin also decreased from a baselinevalue of 10.6 ± 1.9% to a twelve month follow-up value of 9.2 ± 1.8%.1. Weight2. Blood pressure3. Lipids4. HbA1cwere all measured at 12 months.

Outcomes

Source of funding of trial: Trial was supported by grant AM 29757-07 from the NationalInstitutes of Health.Drop-outs:Two participants dropped out of the intervention group, although no reasons were givenfor these drop-outs.

Notes


Wing 1991Study

Trial design:RCTRandomisation procedure:"...subjects were randomly assigned to either..."Allocation concealment: UnclearBlinding:Recipients: NoProviders of Care: NoOutcome Assessors: UnclearQuality Assessment Category: C (two points awarded) - high risk of bias.

Methods

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Country: USASetting: Unclear - possibly university based.Number: 36 participants were randomised, 19 to CG and 17 to IG. (Note that the datathat is presented is for 33 participants, 16 in CG and 17 in IG.)Age:CG: 51.9 ± 9.9 yearsIG: 50.6 ± 7.7 yearsSex:CG: 25% male, 75% female.IG: 24% male, 76% female.Diagnostic criteria:Participants had type 2 diabetes as defined by the NDDG criteria.Inclusion criteria:1. Participants must be between 35 and 70 years old.2. Must be 30% or more above ideal body weight.3. Having type 2 diabetes as defined by the NDDG criteria.4. Having no evidence of liver, renal or heart disease that would contraindicate the useof VLCD's.

Participants

Trial intervention(s):Participants were given a calorie goal of 4200 to 6300 joules per day (depending ontheir initial body weight). Information was presented regarding the different caloric

Interventions

content of protein, fat and carbohydrate. Subjects were encouraged to increase theircomplex carbohydrate intake especially fibre, while decreasing dietary fat. Participantsallocated to the IG followed this diet for one month, and then switched to avery-low-calorie diet (VCLD) for the second and third months of this program. Whilefollowing the VCLD, participants were instructed to consume 1680 joules per day oflean fish, meat or fowl and had the option of using a liquid meal for occasional meals.After the two months, other foods were gradually re-introduced so that by week 17 allsubjects were back onto a 4200 to 6300 joules per day diet.Comparison intervention(s):Participants were given a calorie goal of 4200 to 6300 joules per day (depending ontheir initial body weight). Information was presented regarding the different caloriccontent of protein, fat and carbohydrate. Subjects were encouraged to increase theircomplex carbohydrate intake especially fibre, while decreasing dietary fat.The control and intervention lasted for twenty weeks in total.

Mean body weight for the participants in the low calorie diet group at baseline was107.7 ± 18.7kg, which rose to 118.2 ± 11.6kg at twelve months.Participants in the very low calorie diet group had a mean baseline weight of 105.8 ±19.4kg, which decreased to 91.6 ± 10.3kg at twelve months.Glycated haemoglobin for the low calorie diet group was 10.5 ± 2.0% at baseline,decreasing to 8.8 ± 1.8% at six months, which rose to 9.2 ± 2.0% at twelve monthsand then rose again to 10.7 ± 2.4% at twenty-four months.Glycated haemoglobin in the very low calorie diet group, was measured at 10.4 ± 2.0%at baseline, decreased to 8.4 ± 2.2% at six months, and then slightly rose to 8.9 ± 2.5%at twelve months and a greater rise to 10.4 ± 2.2% at twenty-four months for the verylow calorie diet group.1. Weight2. BMI3. Fasting plasma glucose4. Fasting insulin5. Lipidswere all measured at one year.

Outcomes

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Source of funding of trial: Supported by grants from Western Pennsylvania Affiliate ofthe American Diabetes Association and the National Institutes of Health (NIDDK 29757),Drop-outs:Three participants dropped out of the CG.

Notes


Wing 1994Study

Trial design:RCTRandomisation procedure:"...randomly assigned.."No further detail given.Allocation concealment:UnclearBlinding:Recipients: NoProviders of Care: NoOutcome Assessors: UnclearQuality Assessment Category: C (one point awarded) - high risk of bias.

Methods

Country: USASetting: Out-patient clinicNumber: 93 participants in total were randomised (48 to IG and 45 to CG) at the startof the trial.At six months: No data reported.At one year: 38 participants in IG and 41 participants in CG were followed up.At two years: 36 participants in IG and 37 participants in CG were followed up.Age:At baseline:IG: 52.3 ± 10.7 yearsCG: 51.3 ± 8.7 yearsSex:At baseline:CG: 38% male; 62% female.IG: 33% male; 67% female.Diagnostic criteria:1. All participants must meet NDDG criteria for type 2 diabetes mellitus.Inclusion criteria:1. More than 30% or 18kg above their ideal body weight (based on Metropolitan LifeInsurance norms).2. Aged 30 to 70 years.3. No health problems that would preclude use of a VCLD.

Participants

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Trial intervention(s):Low calorie diet (LCD) with two x twelve week periods of very low calorie diet (VCLD).Participants were prescribed a diet of 400 to 500 kcalories per day for two periods oftwelve weeks (weeks 1 to 12 and weeks 24 to 36) interspersed with a low calorie diet(LCD: 1000 to 1200 kcalories per day as in the control diet). During the VLCD periodof the study, participants could either consume up to 500 kcalories per day in liquidformula or from lean meat or fish. The LCD was slowly reintroduced after the VCLDperiod had finished, slowly increasing the calories over four weeks.Comparison intervention(s):Low calorie diet of 1000 to 1200 kcalories per day. Participants were able to select thefood items they wished but they were encouraged to spread their calories over the dayand to limit dietary fat to less than 30% of calories.

Interventions

The low calorie group had a baseline mean weight of 104.5 ± 21.5kg and a follow-upmean weight of 97.7 ± 17.4kg twelve months later.The very low calorie diet group had a baseline mean weight of 102.1 ± 11.7kg andtwelve months later had a mean weight of 93.5 ± 10.4kg.The mean blood concentration of glycated haemoglobin in the low calorie group was10.4 ± 2.0% at baseline, and 11.8 ± 2.7% at follow-up twelve months later.The mean glycated haemoglobin concentration in the participants of the very low caloriegroup was 10.4 ± 2.2% at baseline and 9.2 ± 2.1% at the twelve month follow-up.1. Weight2. Glycaemic control3. Blood pressure4. Lipidswere all measured at six, twelve and twenty-four months.

Outcomes

Source of funding of trial: None mentionedA deposit of US$150 per participant was required at the start of the study, but wasrefunded in full for reaching behavioural goals and attending assessment sessions.Drop-outs:At one year, ten participants from the IG and four from the CG had dropped out.At two years, twelve participants from the IG and eight from the CG had dropped out.

Notes


de Bont 1981Study

Trial design:RCTRandomisation procedure:"They were randomly allocated to receive...."Allocation concealment:UnclearBlinding:Recipients: NoProviders of Care: NoOutcome Assessors:YesQuality Assessment Category: B (three points awarded) - moderate risk of bias.

Methods

Página 53




Country: UKSetting: Outpatient ClinicNumber: 148 randomised. (data presented for 136 participants: CG: 65 and IG: 71)Age:CG: 54 ± 8 yearsIG: 56 ± 7 yearsSex:Both groups: 100% femaleInclusion criteria:None mentioned.Exclusion criteria:None mentioned.Diagnostic criteria:None mentioned.Other characteristics:CG: 37% smokeIG: 44% smoke

Participants

Trial intervention(s):Advice was given which attempted to reduce the contribution of fat towards 30% of theprescribed energy intake (low fat diet).Comparison intervention(s):Usual care (low carbohydrate diet) - had their current diets reviewed and advice wasgiven to encourage a carbohydrate intake not exceeding 40% of the prescribed energyintake.Dose:Participants in both groups had one meeting with a dietitian, followed by three homevisits from a nutritionist (to encourage continued adaptation of diet towards dietarytargets).

Interventions

Weight was reported for obese and non-obese participants separately; glycatedhaemoglobin was reported for just the control and intervention groups. Although meanweight change was reported, the associated standard deviations/errors were not.In obese participants the mean weight of participants in the low fat diet group wentfrom 84.2kg at baseline to 81.5kg at six months, and for the participants in the lowcarbohydrate group the mean weight changed from a baseline weight of 84.8kg to83.9kg at six months.In the non-obese participants in the low fat diet group saw their mean weight decreasefrom 60.1kg to 59.7kg, compared to the group following the low carbohydrate diet whobegan the trial with a mean weight of 59.0kg which by the end of six months had risento 59.1kg.In the low fat diet group, the participants had a baseline glycated haemoglobin of 10%which decreased to 9.3% at six months.The low carbohydrate group had a baseline glycated haemoglobin measurement of10.1% which decreased to 9.5% at six months.1. Weight2. HbA1c3. Lipids4. Fasting Blood Glucosewere all measured at six months.

Outcomes

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Source of funding of trial:None mentioned.Eleven participants dropped out. No mention of which group they had been assignedto. Reasons for dropping out were:a) Six participants had been withdrawn by their physicians.b) Four participants withdrew themselves.c) One patient died.

Notes


Notas:HbA1c = Glycated HaemoglobinBMI = Body Mass IndexCG = Control GroupIG = Intervention GroupNDDG = National Diabetes Data GroupWHO = WorldHealth OrganisationUnless specified, ## ± ## is mean ± SD

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

(a) Was not a randomised controlled trialADA 2000

(a) Was not a randomised controlled trialADA 2002

(a) Was not a randomised controlled trialAizawa 2001

(a) Was not a randomised controlled trialAndersen 1987

(a) Was not a randomised controlled trialAnderson 2003

(a) Was not a randomised controlled trialAnonymous 1988

(a) Was not a randomised controlled trialAnonymous 1990

(a) Was not a randomised controlled trialArky 1983

(a) Was not a randomised controlled trialArora 2005

(a)(b)(c)(d)(e)(f)(g)(h)(i) Was not a true control

Ash 2003

(a)(b) Was not a six month intervention

Barnard 1982

(a) Was not a randomised controlled trialBarnard 1983


Barnard 1992


Barnard 1994


Barnard 1997

(a) Was not a randomised controlled trialBarnett 2001

(a) Was not a randomised controlled trialBassand 2006

Página 55




(a) Was not a randomised controlled trialBennett 1997

(a) Was not a randomised controlled trialBerg 2003

(a) Was not a randomised controlled trialBergenstal 1999

(a) Was not a randomised controlled trialBhaskarabhatla 2004

(a) Was not a randomised controlled trialBjorntorp 1992

(a) Was not a randomised controlled trialBlake 1992

(a) Was not a randomised controlled trialBlonk 1994

(a) Was not a randomised controlled trialBloomgarden 2000



(a) Was not a randomised controlled trialBoden 2005


Bonanome 1991

(a) Was not a randomised controlled trialBonnefont-Rousselot

(a) Was not a randomised controlled trialBorghouts 2000

(a) Was not a randomised controlled trialBoule 2001

(a) Was not a randomised controlled trialBoule 2002

(a) Was not a randomised controlled trialBourn 1996a

(a) Was not a randomised controlled trialBourn 1996b

(a) Was not a randomised controlled trialBrand-Miller 2003

(a) Was a randomised controlled trial(b)(c) Participants were over 18 years old and human(d) Type 2 diabetes was involved in study(e) Main intervention was not dietary advice

Brown 1996


Brown 2002

(a) Was not a randomised controlled trialBrownell 1998

(a) Was not a randomised controlled trialCRD 2002

(a) Was not a randomised controlled trialCalle-Pascual 1992

(a) Was not a randomised controlled trialCampbell 2001


Capstick 1997

(a)(b)(c)(d) Type 2 diabetes not involved- Impaired Glucose Tolerance

Carr 2005

Página 56




(a) Was not a randomised controlled trialCefalu 2005

(a) Was not a randomised controlled trialChakravarthy 2002

(a) Was a randomised controlled trial(b)(c)(d)(e) Main intervention was not dietary advice

Charatan 2001

(a)(b)(c)(d) Type 2 diabetes was involved in study(e) Main intervention was not dietary advice

Chen 1987

(a) Was a randomised controlled trial(b)(c)(d) Type 2 diabetes was involved in study(e) Main intervention was not dietary advice

Chen 2001

(a) Was not a randomised controlled trialChipkin 2001

(a) Was a randomised controlled trial(b) Was a six month intervention(c) Participants were over 18 years old and human(d) Type 2 diabetes was involved in study(e) Main intervention was dietary advice(f) Weight loss measured(g) Diabetic control not measured

Christensen 1998

(a) Was not a randomised controlled trialCiliska 1995

(a) Was a randomised controlled trial(b) Was a six month intervention(c) Participants were over 18 years old and human(d) Type 2 diabetes was involved in study(e) Main intervention was not dietary advice

Clark 2001

(a) Was not a randomised controlled trialColeman 2003

(a) Was a randomised controlled trial(b) Was a six month intervention(c) Participants were over 18 years old and human(d) Type 2 diabetes was involved in study(e) Main intervention was not dietary advice (was a pre-prepared meal plan)

Collins 1995

(a) Was a randomised controlled trial(b) Was a six month intervention(c) Participants were over 18 years old and human(d) Type 2 diabetes was involved in study(e) Main intervention was dietary advice(f) Weight loss measured(g) Diabetic control measured(h) Prevention study

Colman 1995


Comi 1995

Página 57




(a) Was not a randomised controlled trialCreviston 2001

(a) Was not a randomised controlled trialDelahanty 1995

(a)(b) Was a six month intervention(c) Participants were over 18 years old and human(d) Type 2 diabetes was involved in study(e) Main intervention was dietary advice(f) Weight loss measured(g) Diabetic control measured(h) Prevention study

Dengel 1998

(a) Was not a randomised controlled trialDevlin 1986

(a) Was not a randomised controlled trialDey 2002

(a) Was not a randomised controlled trialDhindsa 2003


Dunstan 2002

(a) Was not a randomised controlled trialElson 1998

(a) Was a randomised controlled trial, but was a cross-over trial which were not includedEriksson 1991

(a) Was not a randomised controlled trialEriksson 1997

(a) Was not a randomised controlled trialEriksson 1998


Eriksson 1999a

(a) Was not a randomised controlled trialEriksson 1999b

(a) Was not a randomised controlled trialErnst 2001

(a) Was not a randomised controlled trialEvans 1995

(a) Was not a randomised controlled trialEvans 1997


Evans 2002

(a) Was not a randomised controlled trialFletcher 2002

Página 58





Franz 1995

(a)(b)(c) Participants were over 18 years old and human(d) Type 2 diabetes was involved in study(e) Main intervention was not dietary advice

Frati 1990


Fujinuma 1999

(a) Was not a randomised controlled trialFunnell 2004

(a) Was a randomised controlled trial(b) Was a six month intervention(c) Participants were over 18 years old and human(d) Type 2 diabetes was involved in study(e) Main intervention was not only dietary advice (was a multifactorial intervention)

Gaede 2001

(a) Was not a randomised controlled trialGaede 2006

(a) Was not a randomised controlled trialGannon 2006

(a) Was a randomised controlled trial(b) Was not a six month intervention

Garg 1990

(a) Was not a randomised controlled trialGarg 1993

(a) Was not a randomised controlled trialGarg 1998

(a) Was not a randomised controlled trialGautier 1995

(a) Was not a randomised controlled trialGenuth 2003


Glasgow 1989

(a) Was not a randomised controlled trialGoldberg 1998

(a) Was not a randomised controlled trialGonzelez 1994

(a) Was not a randomised controlled trialGrundy 1991

(a) Was not a randomised controlled trialGrundy 1999b

(a) Was not a randomised controlled trialGuerrero-Romero2005


Gumbiner 1998

(a) Was not a randomised controlled trialGumbiner 1999

(a) Was not a randomised controlled trialHadden 1982

(a) Was not a randomised controlled trialHamdy 2001

(a) Was not a randomised controlled trialHamilton 1992

Página 59





Hanefeld 1989

(a) Was not a randomised controlled trialHart 2006

(a) Was not a randomised controlled trialHeath 1987

(a) Was not a randomised controlled trialHeath 1991

(a) Was a randomised controlled trial, but was a cross-over trial which were not includedHeine 1989

(a) Was not a randomised controlled trialHeld 1991

(a) Was not a randomised controlled trialHelmrich 1994

(a) Was not a randomised controlled trialHenry 1991

(a) Was not a randomised controlled trialHensrud 2001

(a) Was not a randomised controlled trialHolmes 1987


Horrocks 1987

(a) Was not a randomised controlled trialHu 1999

(a) Was not a randomised controlled trialHu 2001a

(a) Was not a randomised controlled trialHu 2001b


Huh 1996

(a) Was not a randomised controlled trialHutton 2004

(a) Was not a randomised controlled trialIsmail 2004

(a) Was not a randomised controlled trialIto 2001

(a) Was not a randomised controlled trialIvy 1997

(a) Was not a randomised controlled trialJames 1998


Janssen 2002

(a) Was not a randomised controlled trialJenkins 2003

(a) Was not a randomised controlled trialJenkins 2004


Jeppesen 1997

(a) Was not a randomised controlled trialKao 2000

(a) Was not a randomised controlled trialKarlstrom 1989

Página 60




(a) Was not a randomised controlled trialKelley 1995



(a) Was not a randomised controlled trialKelly 2000

(a) Was not a randomised controlled trialKennedy 1982

(a) Was a randomised controlled trial(b) Was a six month intervention(c)(d) Type 2 diabetes was involved in study(e) Main intervention was not dietary advice

Kirk 2003


Kirkman 1994

(a) Was not a randomised controlled trialKligler 2003

(a) Was not a randomised controlled trialKnowler 1994


Kraus 2001

(a) Was not a randomised controlled trialKriska 2000

(a) Was a randomised controlled trial(b)(c) Participants were over 18 years old and human(d) Type 2 diabetes was involved in study(e) Main intervention was dietary advice(f) Weight loss measured(g) Diabetic control measured(h) Prevention study

Kriska 2002

(a) Was not a randomised controlled trialKulkarni 2006

(a) Was not a randomised controlled trialLehman 2005

(a) Was not a randomised controlled trialLehmann 1998


Liao 2003


Ligtenberg 1998


Lindstrom 2003

(a) Was not a randomised controlled trialLing 1994

(a) Was not a randomised controlled trialLittle 1996

(a) Was not a randomised controlled trialLodha 2000

Página 61





Lomasky 1990

(a) Was not a randomised controlled trialMaggio 1997


Manson 1992b

(a) Was not a randomised controlled trialManson 1994

(a) Was not a randomised controlled trialMazzeo 2001

(a) Was not a randomised controlled trialMcCarty 1997

(a) Was not a randomised controlled trialMeinders 1992

(a) Was not a randomised controlled trialMelander 1996

(a) Was a randomised controlled trial(b) Was a six month intervention(c) Participants were over 18 years old and human(d) Type 2 diabetes was involved in study(e) Main intervention was dietary advice, but the intervention and control groups did notreceived different advice

Mensink 2003a

(a) Was a randomised controlled trial(b) Was a six month intervention(c) Participants were over 18 years old and human(d) Type 2 diabetes was involved in study(e) Main intervention was dietary advice, but the intervention and control groups did notreceived different advice

Mensink 2003b

(a) Was a randomised controlled trial(b) Was a six month intervention(c) Participants were over 18 years old and human(d) Type 2 diabetes was involved in study(e) Main intervention was not dietary advice (was a pre-prepared meal plan)

Metz 2000

(a) Was not a randomised controlled trialMiles 2000

(a) Was not a randomised controlled trialMiller 1996

(a) Was not a randomised controlled trialMonteiro 2005


Montori 2001

(a) Was not a randomised controlled trialMorelli 2000

(a) Was not a randomised controlled trialMustajoki 2001

Página 62





Myers 2001


Namdul 2001


Narayan 1998


Narayan 2001

(a) Was not a randomised controlled trialNeff 2003


Nicollerat 2000

(a) Was not a randomised controlled trialNielsen 2005


Nilsson 1992

(a) Was not a randomised controlled trialNorris 2004

(a) Was not a randomised controlled trialOdegaard 2006

(a) Was not a randomised controlled trialOli 1984

(a) Was not a randomised controlled trialPaffenbarger 1997

(a) Was not a randomised controlled trialPaisey 1995


Página 63






Pan 1997


Parfitt 1994

(a) Was not a randomised controlled trialPascale 1992

(a) Was not a randomised controlled trialPejic 2006

(a) Was not a randomised controlled trialPerez-Martin 2001

(a) Was not a randomised controlled trialPerri 1993

(a) Was not a randomised controlled trialPfohl 2001

(a) Was not a randomised controlled trialPhillips 2006

(a) Was not a randomised controlled trialPigman 2002

(a) Was not a randomised controlled trialPischke 2006


Poppitt 2002

(a)(b)(c) Participants were over 18 years old and human(d)(e) Main intervention was not dietary advice

Pratley 2000


Pritchard 1999


Rabkin 1983

(a) Was not a randomised controlled trialRacette 2001

(a) Was not a randomised controlled trialRatner 2006

Página 64





Raz 1994


Reaven 1995

(a) Was not a randomised controlled trialRendell 2006

(a) Was not a randomised controlled trialRiccardi 2005


Ronnemaa 1986

(a) Was a randomised controlled trial(b) Was a six month intervention(c) Participants were over 18 years old and human(d)(e) Main intervention was dietary advice(f) Weight loss not measured

Rosell 1999

(a) Was a randomised controlled trialRowley 2000

(a) Was not a randomised controlled trial(b)(c) Participants were over 18 years old and human(d) Type 2 diabetes was involved in study(e) Main intervention was not dietary advice

Rubin 2002

(a) Was not a randomised controlled trialRukgauer 2006

(a) Was not a randomised controlled trialRyan 2003

(a) Was not a randomised controlled trialRybka 1987


Sato 2000a

(a) Was not a randomised controlled trialScheen 2000

(a) Was not a randomised controlled trialSchwartz 2006

(a) Was not a randomised controlled trialShahid 2000

(a) Was not a randomised controlled trialSherwin 2003

(a) Was not a randomised controlled trialShintani 2001

(a) Was not a randomised controlled trialSiddiqui 2004

(a) Was not a randomised controlled trialSigal 2004

(a) Was not a randomised controlled trialSimmons 1997

(a) Was not a randomised controlled trialSmith 1993

(a) Was not a randomised controlled trialSolano 2006

(a) Was not a randomised controlled trialSolano 2006b

Página 65





Sone 2002

(a) Was not a randomised controlled trialSong 2006

(a) Was not a randomised controlled trialSpelsberg 1995

(a) Was not a randomised controlled trialSrimanunthiphol 2000

(a) Was not a randomised controlled trialStarke 1994

(a) Was not a randomised controlled trialSteyn 2004

(a) Was not a randomised controlled trialStone 2001

(a) Was not a randomised controlled trialStrandberg 2000

(a) Was not a randomised controlled trialSutherland 2004

(a) Was a randomised controlled trial(b) Was a six month intervention(c) Participants were over 18 years old and human(d) Type 2 diabetes was not involved in study

Svendsen 1996


Swinburn 2001

(a)(b) Was a six month intervention(c) Participants were over 18 years old and human(d) Type 2 diabetes was involved in study(e) Main intervention was not dietary advice

Takekoshi 1987

(a) Was not a randomised controlled trialTamler 2006

(a) Was not a randomised controlled trialTaniguchi 2000


Tariq 2001


Thomson 2001

(a) Was not a randomised controlled trialToeller 1993

(a) Was not a randomised controlled trialToeller 2005

Página 66





Torjesen 1997

(a)(b)(c)(d)(e) Dietary advice was not main intervention- general lifestyle advice

Trento 2002


Tsujiuchi 2002

(a) Was not a randomised controlled trialTudor-Locke 2000

(a) Was not a randomised controlled trialTuomilehto 1992


Tuomilehto 2001b

(a) Was a randomised controlled trial(b) Was a six month intervention(c)(d)(e) Main intervention was not dietary advice

Turner 1990


Turner 1995


Turner 1996a

(a)(b)(c) Participants were over 18 years old and human(d)(e) Main intervention was not dietary advice

Turner 1996b

Página 67





UKPDS 1993

(a) Was not a randomised controlled trialUllom-Minnich 2004

(a) Was not a randomised controlled trialUusitupa 1989


Uusitupa 2000

(a) Was not a randomised controlled trialValensi 2006

(a) Was not a randomised controlled trialVuksan 2001

(a) Was not a randomised controlled trialVuori 2001


Walker 1996

(a) Was not a randomised controlled trialWalker 2001

(a) Was not a randomised controlled trialWall 1973

(a) Was not a randomised controlled trialWallberg-H 1998

(a) Was not a randomised controlled trialWarnken 2005

(a) Was not a randomised controlled trialWei 2000


Wein 1999


Weinstock 1998

(a) Was not a randomised controlled trialWelch 2006

(a) Was not a randomised controlled trialWild 2004

(a) Was not a randomised controlled trialWilliams 2000

Página 68




(a)(b) Was a six month intervention(c) Participants were over 18 years old and human(d)(e) Main intervention was not dietary advice

Williamson 2000

(a) Was not a randomised controlled trialWing 1993



Wing 1998



Wolever 2002


Wolever 2003

(a) Was not a randomised controlled trialWolffenbuttel 1989

(a) Was not a randomised controlled trialWylie-Rosett 2006


Yamamoto 2001

(a) Was not a randomised controlled trialYamaoka 2005

(a) Was not a randomised controlled trialYeh 2003

(a) Was not a randomised controlled trialYoo 2005


Yoshioka 1989

(a) Was not a randomised controlled trialZhi-cheng 1994

(a) Was not a randomised controlled trialde Fine Olivarius 06

(a) Was not a randomised controlled trialde Sonnaville 1997

Notas:NB1. Any "no" disqualifies study from inclusion.NB2. If excluded because "prevention" these will be included in a second prevention review.

Characteristics of ongoing studies

Kelley 2002Study

Look AHEAD(Action in Health in Diabetes)

Trial name or title

Men and women who are overweight and have type 2 diabetes. Participants must be agedbetween 45 and 75 years of age.

Participants

Página 69



Characteristics of ongoing studies

Participants will receive either a diabetes support and education program or a long-termlifestyle change program for weight loss and weight maintenance.Both programs are offered at no cost to the participants.

Interventions

"Long term effects of weight loss"Outcomes

During 2002, exact date unspecified.Starting date

Contact information

The study is sponsored by the National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA,It is envisaged that participants will be assessed up to eleven and a half years after enrollingin the programme, which will reveal the long-term health effects of the trial.

TABLAS ADICIONALES

Table 01 Search strategy

Search terms

Unless otherwise stated, search terms are free text terms; MeSH = Medical subject heading (Medline medical indexterm); exp = exploded MeSH; the dollar sign ($) stands for any character(s); the question mark (?) = to substitutefor one or no characters; tw = text word; pt = publication type; sh = MeSH; adj = adjacent.TYPE 2 DIABETES MELLITUS1. See Cochrane Metabolic and Endocrine Disorders Group search strategy.DIET INTERVENTIONS2. explode Diet Therapy/ [MeSH, all subheadings]3. (diet$ adj5 diabet$).ab,ti.4. (diet$ adj5 carbohydrat$).ab,ti.5. (diet$ adj5 fat$).ab,ti.6. (diet$ adj5 weigh$).ab,ti.7. (diet$ adj5 sugar$).ab,ti.8. (diet$ adj5 glyc?em$).ab,ti.9. 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8EXERCISE INTERVENTIONS10. explode Exercise Therapy/ [MeSH, all subheadings]11. (walk$ or jog$ or swim$).ab,ti.12. (exerci$ or (physic$ and activ$) or exert$ or (physic$ and fit$) or sports).ab,ti.13. ((weight and lift$) or (strength and train$) or (resistance and train$) or (circuit and weight and train$) or (aerob$and train$)).ab,ti.14. Exercise/ [MeSH, all subheadings]15. explode Exertion/ [MeSH, all subheadings]16. explode "Physical Education and Training"/ [MeSH, all subheadings]17. Physical Fitness/ [MeSH, all subheadings]18. explode Sports/ [MeSH, all subheadings]19. 10 or 11 or 12 or 13 or 14 or 15 or 16 or 17 or 18BEHAVIOURAL APPROACHES20. explode Behavio?r Therapy/ [MeSH, all subheadings]21. Cognitive Therapy/ [MeSH, all subheadings]22. explode Hypnosis/ [MeSH, all subheadings]23. explode Psychotherapy/ [MeSH, all subheadings]24. behavio?r therap$.ab,ti.25. cognitive therap$.ab,ti.26. hypno$.ab,ti.27. psychotherap$.ab,ti.28. 20 or 21 or 22 or 23 or 24 or 25 or 26 or 27

Página 70



Table 01 Search strategy

RANDOMISED CONTROLLED TRIALS29. See randomised controlled trials search strategy - based on the Cochrane Pregnancy and Childbirth ReviewGroup strategy.SYSTEMATIC REVIEWS/META-ANALYSIS30. See systematic review and meta-analysis search strategy - based on the Metabolism and Endocrine DisordersReview Group strategy.ALL INTERVENTIONS31. 9 or 19 or 28TYPE 2 DIABETES AND ALL INTERVENTIONS32. 1 and 31TYPE 2 DIABETES AND ALL INTERVENTIONS AND RANDOMISED CONTROLLED TRIAL32. 32 and 29TYPE 2 DIABETES AND ALL INTERVENTIONS AND SYSTEMATIC REVIEW/META-ANALYSES33. 32 and 30

CARÁTULA

Asesoramiento dietético para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2en adultos

Titulo

Nield L, Moore HJ, Hooper L, Cruickshank JK, Vyas A, Whittaker V,Summerbell CD

Autor(es)

LUCIE NIELD: coordinación de la actualización de la revisión en 2007, obtenciónde datos para la revisión, realización de las búsquedas, organización de la

Contribución de los autores

recuperación de los artículos, revisión de los artículos recuperados con respectoa los criterios de inclusión, resumen de los datos de los artículos, procesamientode los datos de la revisión, introducción de los datos en RevMan, análisis delos datos, redacción de la revisión.

HELEN MOORE: diseño de la revisión original, coordinación de la revisión,obtención de datos para la revisión, desarrollo de la estrategia de búsqueda,realización de las búsquedas, organización de la adquisición de los documentos,revisión de los documentos obtenidos comparados con los criterios de inclusión,evaluación de la calidad de los documentos, resumen de los datos de losdocumentos, contacto escrito con los autores de los documentos para obtenerinformación adicional, provisión de datos adicionales sobre los documentos,obtención y revisión de los datos sobre estudios no publicados, procesamientode datos para la revisión, introducción de los datos en RevMan, análisis de losdatos, redacción de la revisión.

CAROLYN SUMMERBELL: concepción de la revisión, diseño de la revisión,cribado (screening) de los resultados de búsqueda, cribado (screening) dedocumentos obtenidos comparados con los criterios de inclusión, evaluaciónde la calidad de los documentos, resumen de los datos de los documentos,obtención y cribado (screening) de los datos sobre estudios no publicados,interpretación de los datos, provisión de asesoramiento general sobre la revisión,obtención del financiación para la revisión, realización del trabajo anterior quefue el fundamento del estudio actual.

LEE HOOPER: concepción de la revisión, cribado (screening) de los documentosobtenidos comparados con los criterios de inclusión, evaluación de la calidadde los documentos, resumen de los datos de los documentos, provisión de una

Página 71



perspectiva clínica, realización del trabajo anterior que fue el fundamento delestudio actual, provisión del asesoramiento general sobre la revisión.

KENNEDY CRUICKSHANK: concepción de la revisión, cribado (screening) delos documentos obtenidos comparados con los criterios de inclusión, resumende los datos de los documentos, evaluación de la calidad de los documentos,provisión de una perspectiva metodológica, provisión de una perspectiva clínica,realización del trabajo que fue el fundamento del estudio actual.

AVNI VYAS: concepción de la revisión, cribado (screening) de los documentosobtenidos comparados con los criterios de inclusión, resumen de los datos delos documentos, evaluación de la calidad de los documentos, provisión de unaperspectiva clínica, realización del trabajo anterior que fue el fundamento delestudio actual.

VICKI WHITTAKER: revisión de los artículos recuperados con respecto a loscriterios de inclusión, procesamiento de los datos para la revisión, introducciónde los datos en RevMan, análisis de los datos, interpretación de los datos.

2003/1Número de protocolo publicadoinicialmente

2004/2Número de revisión publicadainicialmente

23 mayo 2007Fecha de la modificación másreciente"

23 mayo 2007"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

PRIMERA ACTUALIZACIÓN: Fecha de la publicación de la primeraactualización: Número 3, 2007No se han añadido nuevos estudios.Lamayoría de los antecedentes permanecen iguales pero se incluyeronalgunas referencias nuevas y se volvieron a redactar algunas secciones.Elénfasis principal de la revisión permanece igual.No se ha realizado ningúncambio en la metodología. Las estrategias de búsqueda utilizadas fueronlas mismas y las fechas en las que se efectuaron las búsquedas en lasbases de datos simplemente se actualizaron.Los resultados no cambiarondesde la primera publicación debido a que no se agregaron estudiosadicionales.La discusión se clarificó parcialmente con la exposición dealgunos estudios nuevos agregados (p.ej. Ash 2003).Las conclusionespermanecen sin cambios; se necesitan pruebas de mejor calidad para eltratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 mediante asesoramiento dietéticoantes de extraer conclusiones adicionales.LA REVISIÓN SE PUBLICÓ PORPRIMERA VEZ EN: Número 2, 2004EL PROTOCOLO SE PUBLICÓ PORPRIMERA VEZ EN: Número 1, 2003

Cambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

Página 72



El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Miss Lucie NieldResearcherUniversity of TeessideParkside West OfficesMiddlesbroughTS1 3BAU KTélefono: +44 0 1642 342750E-mail: [email protected]: +44 0 1642 342770

Dirección de contacto

CD004097Número de la Cochrane Library

Cochrane Metabolic and Endocrine Disorders GroupGrupo editorial

HM-ENDOCCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

03 Asesoramiento dietético versus asesoramiento dietético más ejercicios

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

-6.74 [-11.72, -1.76]Diferencia de mediasponderadas (efectos fijos)IC del 95%

132302 Peso a los 12 meses


227403 HbA1c a los seis meses


132304 HbA1c a los 12 meses

Página 73



GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 03 Asesoramiento dietético versus asesoramiento dietético más ejercicios

03.02 Peso a los 12 meses

03.03 HbA1c a los seis meses

03.04 HbA1c a los 12 meses

Página 74



Documents

Asesoramiento dietetico en diabetes