ASESMEN GERIATRI

SEORANG LAKI-LAKI USIA 75 TAHUN DENGAN HIPERTENSI DAN ISPA

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat

Dalam menempuh Kepaniteraan Klinik

Ilmu Kesehatan Masyarakat

Periode 16 Maret 23 Mei 2015Disusun oleh :Syarfina Rosyadah(030.10.262)KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIJAKARTA 2015ASESMEN GERIATRIIdentitas PasienNama

:Tn. S

Gender: LTanggal lahir / umur: Jakarta, 7 Juni 1940Alamat

: Jl. Jati Padang no. 47, RT 08/ RW04Riwayat Pekerjaan : Pensiunan tentara Nama Orang terdekat:Ny. EJumlah Anak

: 5Pria: 4

Wanita: 2Jumlah Cucu

: 4Jumlah Cicit

: -Pembiayaan kesehatan: Jaminan Sebutkan jenisnya : ASKES (Saat ini BPJS)Riwayat Medis / Evaluasi Fisik

A. Riwayat Medis :

1. Keluhan utama:Batuk berdahak sejak 3 hari yang laluKeluhan tambahan :Badan terasa pegal dan pusing

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 3 hari lalu. Batuk tersebut sudah sering dirasakan pasien. Batuk disertai demam yang tidak begitu tinggi. Pasien juga merasakan adanya pegal pegal diseluruh badan. Pasien menyangkal adanya keluhan sesak nafas, nyeri dada dan nyeri menelan. Ia hanya merasa tenggorokannya sedikit gatal. Keluhan mual- mual dan riwayat sakit maag dan berat badan turun disangkal oleh pasien. Pasien mengaku di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat batuk lama, tekanan darah tinggi, kencing manis, jantung, keganasan maupun sakit kuning. Pasien memiliki kebiasaan gemar makan makanan yang asin, pedas dan asam, dan juga pasien mengakui suka merokok 12 batang perhari. Selain itu juga pasien menyukai goreng-gorengan dan memiliki riwayat kebiasaan minum kopi sewaktu usia muda.

3. Riwayat pembedahan

Tidak pernah4. Riwayat opname Rumah Sakit

Pasien belum pernah di rawat di RS sebelumnya5. Riwayat kesehatan lain

Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :

Dokter umum di Puskesmas Kecamatan Pasar MingguPemeriksaan gigi / gigi palsu:

Oral hygiene cukup terjaga, tidak ada pemakaian gigi palsuLain-lain:Tidak ada6. Riwayat allergi

: Tidak ada7. Kebiasaan Merokok

Apakah anda merokok ? Ya Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Tidak Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya? 12 Sigaret Berapa jarak waktu dari bangun tidur dengan anda menghisap rokok pertama setiap hari? Lebih dari 30 menit Apakah anda berminat untuk berhenti merokok? Kadang- kadang Apabila anda memutuskan untuk berhenti merokok sama sekali dalam 2 minggu ke depan seberapa besar keyakinan anda untuk berhasil berhenti secara total? Sedikit yakinMinum Alkohol Apakah anda minum minuman beralkohol ? TidakOlah raga Apakah anda melakukan olah raga ? Ya

Jenis olah raga yang biasa anda lakukan? Jalan pagi Berapa kali dalam seminggu? Setiap hari Minum kopi? Tidak 8. Obat-obatan yang dikonsumsi saat iniDengan resep dokterDosis dan pemakaian

Amlodipin 5 mg, 3x1

Paracetamol500 mg, 3x1

Vitamin B1, B6, B123X1

Ambroxol3x1

Tanpa resep dokterDosis dan pemakaian

Tidak ada-

9. Penapisan depresi

Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?

Setiap waktuSering sekaliKadang kadangJarang sekaliTidak pernah

a.Berapa seringkah bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi teman, aktivitas social)

b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup ?

c.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai ?

d.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali ?

e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia ?

f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya ?

g.Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari ?

h.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi ?

i.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga ?

j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja

k.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi ?

10. Status Fungsional

a. ADL dasar dan InstrumentalBisa sendiri sepenuhnyaPerlu bantuan seseorangTergantung orang lain sepenuhnya

Mandi

Ambulansi

Tranfer

Berpakaian

Berdandan

BAB / BAK

Makan

Sediakan makan

Atur keuangan

Atur minum obat-obatan

Ber tilpun

b.Keterbatasan fungsional

Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini?

Aktivitas>3 bulan< 3 bulanTak Terbatasi

Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,)

Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / almari, angkat barang belanjaan)

Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan

Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)

Naik bukit / naik tangga

Membungkuk, berlutut, sujud

Berjalan kl.100 meter

Makan, mandi, berpakaian ke WC

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda VitalBaringDudukBerdiri

Tekanan darah140/90140/90140/100

Nadi / menit86 (irreguler)88 (irreguler)89 (irreguler)

Laju respirasi / menit181818

2 bulan yl1 bulan ylSaat ini

Berat badan656565

Tinggi badan156156156

BMI26,7026,7026,70

2. Keadaan Kulit

: biasa

Bercak kemerahan

:tidak adaLesi kulit lain

: tidak adaCuriga keganasan: tidak adaDekubitus

:tidak ada3. Pendengaran

YaTidak

Dengar suara normal

Pakai alat bantu dengar

Cerumen impaksi

4. Penglihatan

YaTidak

Dapat membaca huruf surat kabar

Tanpa kaca mata

Dengan kaca mata

Terdapat katarak/tidak

Kanan

Kiri

Dapatan funduskopi:NormalAbnormal (jelaskan)Tak terlihat

Kanan

Kiri

5. Mulut

BurukBaik

Higiene mulut

AdaTidak

Gigi palsu

Terpasang

Lecet di bawah gigi palsu

TonsilHiperemis, T1-T2

FaringHiperemis

Lesi yang lain (kalau ada jelaskan)

6. Leher

NormalAbnormal (jelaskan)

Derajat gerak

Kel. Tiroid

Bekas luka pada tiroid : tidak adaMassa lain : tidak ada

Kelenjar limfe membesar/tidak (bila ya jelaskan) : tidak ada7. Dada

Massa teraba/tidak, bila ya: kanan/kiri, jelaskan : tidak ada

Kelainan lain : tidak ada8. Paru-paru

KiriKanan

PerkusiSonorSonor

Auskultasi :

suara dasar++

suara tambahan--

9.Kardiovaskuler

a. Jantung

- IramaRegularIreguler

- BisingYaTidak

- GallopAdaTidak

Lain-lain (jelaskan)

b. BisingAdaTidak

- Karotis : Kiri

Kanan

- Femoralis: kiri

Kanan

c. Denyut nadi periferAdaTidak

- A. dorsalis pedis

Kiri

Kanan

- A. tibialis posterior

Kiri

Kanan

Tak ada+1+2+3+4

d. Edema

-Pedal

-Tibial

-Sakral

10. Abdomen

Hati membesar/tidak: tidak Massa abdomen lain: tidak adaBising/bruit

: tidak ada

Nyeri tekan

: tidak adaCairan asites

: tidak adaLimpa membesar/tidak : tidak11. Rektum/anus: tidak dilakukan pemeriksaan12. Genital / pelvis: tidak dilakukan pemeriksaan13. Muskuloskeletal

Tak adaTl. blkgBahuSikuTanganPinggulLututKaki

Deformitas

Gerak terbatas

Nyeri

Benjolan / peradangan

14. Neurologik / Psikologik

a. Status Mentalis :

BaikTerganggu

Orientasi

Orang

Waktu

Tempat

Situasi

Daya ingat

Sangat lampau

Baru terjadi

Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang)

Kuisioner pendek / portable ttg Status Mental :

BetulSalah

Tanggal berapakah hari ini ?

Hari apakah hari ini ?

Apakah nama tempat ini ?

Berapakah nomor telpon rumah anda ?

Berapakah usia anda ?

Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ?

Siapa nama gubernur sekarang ?

Nama gubernur sebelum ini ?

Nama ibumu sebelum menikah ?

20 dikurang 3 dan seterusnya

Jumlah kesalahan

0-2kesalahan : baik

3-4kesalahan : gangguan intelek ringan

5-7kesalahan : gangguan intelek sedang

7-10kesalahan : gangguan intelek berat

(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)

b. Perasaan hati / afeksi: baikc. Umum

NormalAbnormal (jelaskan)

Syaraf otak

Motorik : - kekuatan

- tonus

Sensorik : - tajam

- raba

- getaran

Refleks

Sereblar : - jari ke hidung

- Tumit ke ujung kaki

- Romberg

Gerak langkah

a. Tanda-tanda lain

YaTidakBila Ya, jelaskan

Tremor saat istirahat

Regiditas cogwebell

Bradikinesia

Tremor intense

Gerakan tak sadar

Refleks patologis

C. DATA LABORATORIKNoPemeriksaan laboratoriumNilaiNilai Normal

1.Hemoglobin 14,4 gr/dL13-18 gr/dL

2.Leukosit6.73x1034.00-10.00

3.Eritrosit4.54x1034.00-5.50

4.Trombosit278x103150-400

5.Hematokrit42.2%40.0-54.0

6 .Laju Endap Darah128-10

Pemeriksaan Sewaktu Pagi Sewaktu (-/-/-)D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :

(ekg, sinar tembus, usg, dll)

Tidak adaE. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANANTanggal Problem/diagnosticRencana

15 April 2015Hypertension grade IMelakukan komunikasi, pemberian informasi serta edukasi mengenai tekanan darah tinggi yang dialami oleh pasien dan apa saja yang dapat menjadi penyebabnya. Pemberian edukasi ditujukan agar pasien membatasi asupan garam dalam makanan sehari-hari, menjaga pola makan yang baik, olahraga dan menganjurkan pasien rutin kontrol tekanan darah di puskesmas

15 April 2015ISPA- Edukasi untuk rajin minum air putih- Edukasi untuk berhenti minum- minuman yang dingin, makan- makanan yang berminyak, dan makan- makanan yang manis- Edukasi untuk membuang dahak

- Edukasi untuk makan- makanan yang bergizi dan istirahat yang cukup

-Motivasi untuk berhenti merokok dan makan obat yang diberikan oleh dokter

15 April 2015MyalgiaMemberikan informasi mengenai keluhan myalgia yang dialami pasien dan memberikan edukasi untuk beristirahat yang cukup.

Rencana pengobatan :

Vitamin B-complex 3 x 1

F. LAPORAN LANJUTANTn. S berusia 75 tahun dengan keluhan batuk berdahak sejak 3 hari lalu. Batuk tersebut sudah sering dirasakan pasien. Batuk disertai demam yang tidak begitu tinggi. Pasien juga merasakan adanya pegal pegal diseluruh badan. Pasien menyangkal adanya keluhan sesak nafas, nyeri dada dan nyeri menelan. Ia hanya merasa tenggorokannya sedikit gatal. Keluhan mual- mual dan riwayat sakit maag dan berat badan turun disangkal oleh pasien.Pasien mengaku di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat batuk lama, tekanan darah tinggi, kencing manis, jantung, keganasan maupun sakit kuning. Pasien memiliki kebiasaan gemar makan makanan yang asin, pedas dan asam, dan juga pasien mengakui suka merokok 12 batang perhari. Selain itu juga pasien menyukai goreng-gorengan dan memiliki riwayat kebiasaan minum kopi sewaktu usia muda. Pemeriksaan fisik didapat kan tonsil T1-T2 dan hiperemis pada kedua faring. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik disimpulkan bahwa pasien memiliki beberapa hipotesis masalah, yaitu: Hipertension stage I ISPA

Follow Up

Kunjungan kedua dilakukan pada hari Selasa, 19 April 2015. Saat kunjungan didapatkan perbaikan keadaan pasien dimana keluhan batuk yang dirasakan pasien sudah tidak dirasakan pasien. Keluhan badan pegal-pegal juga sudah mulai dirasakan membaik. Pasien telah menurunkan jumlah konsumsi batang rokoknya.Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg (masih tergolong hipertensi stage I) dan tidak terdapat hiperemis dan tonsil dan faring.

Plan of ActionTanggalMasalahKegiatanTempat

15 April 2015Hypertension grade IISPA Pemantauan keadaan umum dan keluhan

Pemantauan tekanan darah

Anjuran untuk kontrol rutin ke puskesmas

Edukasi mengenai gaya hidup sehat meliputi makan- makanan yang bergizi, stop merokok dan makan- makanan berminyak, banyak mengkonsumsi air putih Lingkungan rumah dalam keadaan bersih

Edukasi untuk membuang dahak setiap batuk dan mulutnya ditutupKediaman pasien

19 April 2015Hypertension grade I

Pemantauan keadaan umum dan keluhan

Pemantauan tekanan darah

Anjuran untuk kontrol rutin ke puskesmas

Edukasi mengenai gaya hidup sehat meliputi makan- makanan yang bergizi, stop merokok dan makan- makanan berminyak, banyak mengkonsumsi air putih Lingkugan rumah dalam keadaan bersihKediaman pasien

Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu Olaraga ringan secara rutin (jalan pagi) sekitar 30 menit perhari Menginformasikan mengenai diet yang benar memotivasi pasien untuk senantiasa berperilaku sehat untuk kesehatan dirinya serta keluarga Istirahat yang cukup Lingkungan rumah dalam keadaan bersih Kontrol kesehatan ke puskesmas untuk mendapatkan pengobatan secara rutin Minum obat anti hipertensi yang rutin membatasi asupan garam dan lemak, menghindari makanan yang asam dan pedas, serta mengkonsumsi cukup sayur dan buah setiap hariLAMPIRAN

dr. Miranda (poli lansia puskesmas kecamatan ps.minggu), Tn. Suparjo (pasien) dan Syarfina (koass)

Ruang tamu Rumah tampak dari luar

Dapur Kamar mandi

1