ASISTENCIA NO OBLIGATORIAmomentosbancocencosud.pe/wp-content/uploads/2018/01/...Terapia de lenguaje: En caso uno de los hijos del AFILIADO / TITULAR requiera terapia de lenguaje por

Sucursal Código de vendedor Fecha de venta

Nº de Tarjeta afiliada:

Fecha de vencimiento

Datos del Contratante Afiliado

Autorización de Cargo Recurrente en Tarjeta de Crédito

Precio Mensual: S/. 10.90 (incluye IGV)

ProfesiónEstado civil S C V D Nacionalidad

Correo electrónico

Distrito Provincia Departamento

Dirección del contratante afiliado

Apellido paterno Apellido materno

Teléfono fijo Teléfono celularEdad Sexo M F

DNI / CE Fecha de nacimientoNombres

*Todos los campos son obligatorios

ASISTENCIA NOOBLIGATORIA

Firma del Contratante_________________________________

Nombre

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DNI:N°:Sca

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CERTIFICADO DE ASISTENCIA ACADÉMICA Nº XXXXXX(PRODUCTO OPTATIVO)

El presente documento certifica que el AFILIADO declara su consentimiento para la contratación del producto ASISTENCIA ACADÉMICA, habiendo recibido condiciones generales y particulares de las coberturas con las que se beneficiará a partir de las próximas 48 hrs.

El AFILIADO autoriza el cargo recurrente de S/. 10.90 mensual por concepto de ASISTENCIA ACADÉMICA en la Tarjeta de Crédito indicada. En caso realice cambio de plástico de la Tarjeta de Crédito, el AFILIADO autoriza al BANCO CENCOSUD a continuar con los cargos recurrentes en la nueva Tarjeta de Crédito.

Banco Cencosud. Agencia principal Av. Benavides 1561, San Antonio, Miraflores. Lima - Perú. Banca Telefónica 610 7900 en Lima 0801 00400 en Provincias1/5Vigente desde 01 de enero del 2016.

1. COBERTURAS:

Periodo de carencia: 48 horas. Vencido el plazo de carencia el AFILIADO / TITULAR contará con cobertura.

Importante:

Derecho de arrepentimiento: El AFILIADO / TITULAR declara conocer que tiene derecho a arrepentirse de la contratación de esta asistencia, sin expresión de causa ni penalidad alguna, dentro del plazo de 15 días de recibir el certificado de esta asistencia.

Medios para comunicar aspectos de la asistencia: Correo electrónico y dirección física indicado en la presente solicitud. El AFILIADO / TITULAR acepta expresamente que el medio que usará MOK para comunicar cualquier aspecto relacionado con la asistencia es establecido en este documento.

Declaración: El AFILIADO / TITULAR declara que ha tenido a su disposición, de manera previa a la contratación de la asistencia, las condiciones de la asistencia que solicita.

Inicio de la cobertura: Vencido el plazo de carencia, el AFILIADO / TITULAR contará con cobertura, siempre y cuando no haya mentido, distorsionado, omitido u ocultado información sobre el estado del riesgo, al momento de solicitar la asistencia. La fecha de carencia empieza después de la venta de la asistencia.

Fecha de término de la cobertura: El contrato tiene un periodo de duración indefinido. La cobertura terminará cuando se produzca alguna de las siguientes situaciones:

Este servicio estará a disposición del AFILIADO / TITULAR o sus beneficiarios las 24 horas del día y los 365 días del año ilimitadamente las veces que el AFILIADO / TITULAR o sus beneficiarios lo requieran de acuerdo a las coberturas descritas en el presente documento.MOK es el único y exclusivo responsable de las coberturas contratadas por el BANCO CENCOSUD.El certificado de asistencia se entregará al AFILIADO / TITULAR en el momento de la firma de esta solicitud, salvo decisión del AFILIADO / TITULAR de entregarlo en fecha posterior. En todo caso, MOK se obliga a entregar los certificados de asistencia al AFILIADO / TITULAR dentro del plazo de quince (15) días calendario de haber presentado la respectiva solicitud de asistencia, si no media rechazo previo de la misma.Las comunicaciones cursadas por el AFILIADO / TITULAR al BANCO CENCOSUD, por aspectos relacionados con el certificado de asistencia, tienen el mismo efecto que si se hubiere dirigido a MOK. Asimismo, los pagos efectuados por el AFILIADO / TITULAR al BANCO CENCOSUD se consideran abonados a MOK.

A solicitud del AFILIADO / TITULAR, mediante la comunicación a MOK a través de la Central de Asistencias 01-630 8150 para Lima y 0800-00-350 para Provincias, con un mínimo de treinta (30) días calendario de anticipación. La cobertura terminará luego de transcurrido dicho plazo o en la fecha indicada, la que sea posterior.

CONDICIONES DE ASISTENCIA ACADÉMICA

A iniciativa de MOK, mediante comunicación escrita dirigida al domicilio del AFILIADO / TITULAR, con mínimo treinta (30) días calendario de anticipación. La cobertura terminará luego de transcurrido dicho plazo o en la fecha indicada, la que sea posterior.Al fallecimiento del AFILIADO / TITULAR.A la cancelación y/o expiración sin renovación de la Tarjeta de Crédito del BANCO CENCOSUD a la cual se realiza el cargo recurrente.Por falta de pago.

Prestaciones Copagopor evento

Máximo deeventos al año

Monto máximopor evento

S/. 354 eventos2 horas

-1 eventoilimitado

S/. 501 evento5 citas

S/. 501 evento5 citas

Profesor particular a domicilio en caso de notasdesaprobatorias en materias básicas en el CentroEducativo (inicial, primaria, secundaria, superior)

-1 eventoS/. 18,000Renta estudiantil por muerte accidental o invalidez total ypermanente del titular S/. 1,500 mensuales por 12 meses(ingreso hasta 65 años y permanencia hasta 70 años)

Terapia de lenguaje por recomendación del Centro Educativo

Terapia de atención y concentración por recomendacióndel Centro Educativo

Orientación vocacional

S/. 1001 evento5 sesionesAsesoría para tesis

S/. 501 evento5 citasTerapia psicológica por recomendación del Centro Educativo

-1 eventoilimitadoAsesoría para prácticas pre profesionales (armar CV, mi primerempleo, tips para entrevistas, etc.)

-según conveniosegún convenioDescuentos en red académica (institutos superiores, idiomas,computación, clubes)


Modificación de condiciones contractuales durante la vigencia del contrato: El AFILIADO / TITULAR tiene derecho de aceptar o no las modificaciones al certificado de asistencia que le proponga MOK durante la vigencia de este contrato. En caso que no acepte, el contrato no se resuelve.

Medios habilitados por MOK para presentar reclamos: En caso de reclamo, el AFILIADO / TITULAR cuenta con la Central de Asistencias 01-630 8150 para Lima y 0800-00-350 para provincias o en los Centros de Tarjetas y Seguros ubicados dentro de las Tiendas Metro y Paris.MOK tendrá un plazo máximo de treinta (30) días calendario para resolver el reclamo presentado. En caso de persistencia del reclamo o queja, el AFILIADO / TITULAR podrá ejercer los mecanismos de solución de controversias que consideren adecuados para hacer prevalecer sus derechos.

2. DETALLE DE COBERTURAS:

Profesor particular a domicilio: En caso uno de los hijos del AFILIADO / TITULAR obtenga notas desaprobatorias en materias básicas en su centro educativo inicial, primario, secundario o superior, MOK ofrecerá, previa solicitud del AFILIADO / TITULAR, el servicio de un profesor particular a domicilio a fin de ser asesorado en los temas que requiera.Condiciones particulares: Este servicio estará a disposición en horario de oficina en los días útiles, siempre y cuando sea solicitado con un mínimo de 48 hrs de anticipación. Podrá ser utilizado por un máximo de 4 eventos al año, hasta 2 hrs por evento. Sujeto a un copago de S/. 35 por evento.

Orientación vocacional: En caso uno de los hijos del AFILIADO / TITULAR desee recibir orientación vocacional por parte de especialistas para la selección de una carrera técnica, universitaria, artística, deporte, etc. MOK ofrecerá, previa solicitud del AFILIADO / TITULAR, el servicio de orientación vocacional en un centro especializado indicado por MOK.Condiciones particulares: Este servicio estará a disposición en horario de oficina en los días útiles, siempre y cuando sea solicitado con un mínimo de 48 hrs de anticipación. Podrá ser utilizado por un máximo de 1 evento al año.

Terapia de lenguaje: En caso uno de los hijos del AFILIADO / TITULAR requiera terapia de lenguaje por recomendación de su centro educativo inicial o primario, MOK ofrecerá, previa solicitud del AFILIADO / TITULAR, el servicio de sesiones de terapia de lenguaje en un centro especializado indicado por MOK.Condiciones particulares: Este servicio estará a disposición en horario de oficina en los días útiles, siempre y cuando sea solicitado con un mínimo de 48 hrs de anticipación. Podrá ser utilizado por un máximo de 5 sesiones que formen parte en un solo tratamiento al año. Sujeto a un copago de S/. 50 por tratamiento.

Terapia psicológica: En caso uno de los hijos del AFILIADO / TITULAR requiera terapia psicológica por recomendación de su centro educativo inicial o primario, MOK ofrecerá, previa solicitud del AFILIADO / TITULAR, el servicio de sesiones de terapia psicológica en un centro especializado indicado por MOK.Condiciones particulares: Este servicio estará a disposición en horario de oficina en los días útiles, siempre y cuando sea solicitado con un mínimo de 48 hrs de anticipación. Podrá ser utilizado por un máximo de 5 sesiones que formen parte en un solo tratamiento al año. Sujeto a un copago de S/. 50 por tratamiento.

Asesoría para prácticas pre profesionales: En caso uno de los hijos del AFILIADO / TITULAR desee recibir asesoría para la selección de sus prácticas pre profesionales o primer empleo, MOK ofrecerá, previa solicitud del AFILIADO / TITULAR, el servicio de asesoría para prácticas pre profesionales: cómo armar un CV, cómo buscar y conseguir un primer empleo, tips para entrevistas de trabajo, y otros temas relacionados, en un centro especializado indicado por MOK.Condiciones particulares: Este servicio estará a disposición en horario de oficina en los días útiles, siempre y cuando sea solicitado con un mínimo de 48 hrs de anticipación. Podrá ser utilizado por un máximo de 1 evento al año.

Asesoría para tesis: En caso uno de los hijos del AFILIADO / TITULAR requiera asesoría para el desarrollo y/o sustentación de su tesis, MOK ofrecerá, previa solicitud del AFILIADO / TITULAR, el servicio de asesoría especializada para tesis en un centro especializado indicado por MOK.Condiciones particulares: Este servicio estará a disposición en horario de oficina en los días útiles, siempre y cuando sea solicitado con un mínimo de 48 hrs de anticipación. Podrá ser utilizado por un máximo de 5 sesiones que formen parte en una sola tesis al año. Sujeto a un copago de S/. 100.

Descuentos en red académica (institutos superiores, idiomas, computación, clubes)

Renta estudiantil por muerte accidental o invalidez total y permanente del titular: Por la contratación del producto ASISTENCIA ACADÉMICA, MOK ofrece una Renta Estudiantil en caso de muerte del AFILIADO / TITULAR producto de un accidente. Para tal caso la compañía de seguros designada indemnizará a los beneficiarios con una suma de S/. 18,000, siempre y cuando las causas del accidente no se encuentren comprendidas dentro de las exclusiones especificadas para esta cobertura. Se cubre la muerte accidental del titular hasta por un (1) año luego de producido el accidente.


3. EXCLUSIONES GENERALES:

No quedará cubierto por las disposiciones de estas condiciones lo siguiente:

Se entiende como mala fe a la actitud fraudulenta o de engaño por parte de quien conviene un acuerdo, adoptada con ánimo de perjudicar a la otra parte contratante.

La cobertura de Renta Estudiantil queda excluída si el BANCO CENCOSUD no puede cargar en la Tarjeta de Crédito indicada en la presente solicitud el cargo correspondiente a la ASISTENCIA ACADÉMICA por tres (3) meses consecutivos o no consecutivos (o en la Tarjeta de Crédito que corresponda a la renovación por vencimiento o reimpresión por pérdida o robo).

La afiliación es solo válida para personas que sean mayores de 18 años de edad y menores de 75 años de edad. El AFILIADO / TITULAR estará cubierto hasta cumplir los 80 años de edad.Si el BANCO CENCOSUD no puede cargar en su Tarjeta de Crédito Cencosud el cargo correspondiente a la ASISTENCIA ACADÉMICA por tres (3) meses consecutivos o no consecutivos, se pierde esta cobertura. MOK podrá contratar los servicios de otra compañía aseguradora, si así lo requiera, que asuma las coberturas amparadas en este contrato.

Cuando el AFILIADO / TITULAR no proporcione información veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita atender debidamente el asunto.Los resultantes de los servicios que el AFILIADO / TITULAR haya contratado sin el previo consentimiento de MOK.Mala fe del AFILIADO / TITULAR, comprobada por el personal de MOK o si en la petición mediara mala fe.Cuando el AFILIADO / TITULAR no se identifique como AFILIADO / TITULAR de los servicios.MOK queda relevada de responsabilidad cuando por causa de fuerza mayor le sea imposible prestar las acciones de asistencia prescritas en el presente documento. No obstante lo anterior, MOK podrá pagar al AFILIADO / TITULAR los gastos asumidos por este último, siendo necesaria la presentación de los comprobantes de gastos respectivos y hasta concurrencia de los límites que se señalan en las cláusulas anteriores, siempre que hubiese sido autorizado previamente por MOK.

Lesiones pre-existentes al momento de contratar el seguro.Guerra civil o internacional, declarada o no.Radiación nuclear.Participación activa del AFILIADO / TITULAR en actos delictivos o en actos violatorios de leyes o reglamentos públicos.Suicidio, estando o no el AFILIADO / TITULAR en su sano juicio.Homicidio causado por un beneficiario de este seguro, dejando a salvo el derecho de los demás beneficiarios.

Beneficiarios

Para la Renta Estudiantil, serán beneficiarios los herederos legales del AFILIADO / TITULAR. El AFILIADO / TITULARpodrá modificar la designación de beneficiarios en cualquier momento, previa coordinación con MOK.

Importante

Exclusiones para la cobertura de Renta Estudiantil: Para la cobertura de Renta Estudiantil, queda excluído de cobertura los accidentes y/o lesiones que ocurran a consecuencia de, en relación a, o como producto de:

1. Lima Metropolitana: Callao y balnearios:

• Por el Norte: hasta Chancay.• Por el Sur: hasta Cañete (KM 144)• Por el Este: hasta San Mateo, Tíclio y Cieneguilla• Por el Oeste: La Punta

• Ucayali• Madre de Dios• Loreto (a excepción de Iquitos)• Pasco• Huancavelica

4. TERRITORIALIDAD DE LOS SERVICIOS:

Los servicios de asistencia presenciales se prestarán a nivel nacional, Lima y provincias a excepción de:

Según el siguiente radio de acción:


Nombre y apellidos (*).DNI (*).DirecciónNúmero de teléfonoTipo de servicio que precise

2. Provincias: el radio de acción será de 60 km a la redonda partiendo del centro de cada ciudad

• Por el Norte: Tumbes, Piura, Sullana, Talara, Cajamarca, Chiclayo, Trujillo, Chimbote, Huaraz, Huaral, Barranca.• Por el Sur: Ica, Chincha, Pisco, Arequipa, Juliaca, Puno, Moquegua, Ilo, Tacna.• Por el Este: Huancayo, Ayacucho, Cusco.• Por el Oeste: Tarapoto, Iquitos.

5. PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DEL SERVICIO:

Todos los servicios enumerados en el presente documento deberán ser solicitados a través de la Central de Asistencias 01-630 8150 para Lima y 0800-00-350 para Provincias, durante las 24 horas del día, los 365 días del año. Los referidos servicios serán atendidos por MOK con la mayor prontitud posible.

Al momento de llamar, el AFILIADO / TITULAR deberá indicar alguno de los siguientes datos (se le solicitarán algunos o todos dependiendo del servicio requerido):

Una vez cumplidos todos los requisitos indicados, MOK le prestará al AFILIADO / TITULAR los servicios solicitados a los cuales tenga derecho de conformidad con los términos, condiciones y limitaciones del presente documento.En caso de que el AFILIADO / TITULAR no cumpla con los requisitos indicados, MOK no asumirá responsabilidad ni gasto alguno relacionado con los servicios relacionados con el presente contrato ni frente al BANCO CENCOSUD, ni frente al AFILIADO / TITULAR . La llamada será considerada por MOK como declaración o parte de siniestro, por lo que el AFILIADO / TITULAR autoriza expresamente a MOK para que todas las llamadas sean registradas en forma automática, con el fin de que quede constancia de las solicitudes del AFILIADO / TITULAR o sus beneficiarios.

Además en los casos descritos a continuación, se requerirá del cumplimiento adicional de los siguientes requisitos:

*Datos del AFILIADO / TITULAR obligatorios para tipo de información o solicitud de asistencia. En ausencia del AFILIADO / TITULAR, los beneficiarios deberán proporcionar los datos del AFILIADO / TITULAR además de sus datos propios.

MOK tendrá siempre derecho de solicitar cualquier otro antecedente, información o documento que se estime pertinente que sea necesario para la evaluación del siniestro correspondiente.

Documento de Identidad del AFILIADO / TITULAR fallecido.Partida o acta de defunción.Certificado médico de defunción completo.Documento de Identidad de los beneficiarios o herederos legales.Atestado policial completo.Protocolo de necropsia completo.Resultado de dosaje etílico (en caso de haberse practicado).Resultado de análisis toxicológico (de haberse practicado).

Para Renta Estudiantil: Es necesario que los beneficiarios comuniquen a MOK la ocurrencia del siniestro en un plazo no mayor a treinta (30) días calendario después de ocurrido el suceso, o después de dicho plazo, tan pronto como sea posible, siempre y cuando el retraso obedezca a motivos de fuerza mayor, caso fortuito o imposibilidad de hecho.Los beneficiarios deben presentar los siguientes documentos en original o copia legalizada:


6. FORMA DE PRESTAR LOS SERVICIOS:

Los servicios de urgencia que se obliga a prestar MOK, se realizarán por empresas profesionales o proveedores designados por ellas.La compañía no estará obligada a prestar los servicios antes mencionados cuando por causa de fuerza mayor o caso fortuito ajenos a su voluntad, dichos servicios no estén disponibles en el lugar en que se encuentre ubicado el AFILIADO / TITULAR, sus beneficiarios, o el inmueble del AFILIADO / TITULAR.No obstante, en estos casos, MOK quedará obligado a compensar los gastos que expresamente haya autorizado efectuar al AFILIADO / TITULAR para obtener directamente las prestaciones garantizadas en este contrato.En tal evento, MOK reembolsará los gastos efectivos hasta una suma que no exceda de la responsabilidad máxima por evento indicada en las Condiciones Particulares del presente documento.

PRESTADOR DE SERVICIOS:

MOK PerúRUC: 20555299061Av. República de Panamá 3030, piso 9, San IsidroTelf: 630-8150

CONTRATANTE:

Banco CencosudRUC: 20543166660Av. Benavides N° 1555, Miraflores Telf: 610-7900

Rossana Suárez ParadaGerente Comercial MOK

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Alejandra VizquerraSub Gerente de Seguros

de Banco Cencosud

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