Upload
yuda-arie-dharmawan
View
259
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
1/54
BAB I
PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir
fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari
arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif. Gambaran ini terjadi akibat
adanya nekrosis hepatoselular.
Sirosis hati mengakibatkan terjadinya 35.000 kematian setiap tahunnya di
Amerika. Di Indonesia data prevalensi sirosis hepatis belum ada. Di S Sardjito
!ogyakarta jumlah pasien sirosis hepatis berkisar "#$% dari pasien yang dira&at di
'agian (enyakit Dalam dalam kurun &aktu $ tahun )data tahun *00"+. ,ebih dari
"0% pasien sirosis adalah asimptomatis sering tanpa gejala sehingga kadang
ditemukan pada &aktu pasien melakukan pemeriksaan rutin atau karena penyakit yang
lain.
(enyebab mun-ulnya sirosis hepatis di negara barat tersering akibat alkoholik
sedangkan di Indonesia kebanyakan disebabkan akibat hepatitis ' atau . (atogenesis
sirosis hepatis menurut penelitian terakhir memperlihatkan adanya peranan sel stelata
dalam mengatur keseimbangan pembentukan matriks ekstraselular dan proses
degradasi# di mana jika terpapar faktor tertentu yang berlangsung se-ara terus
menerus# maka sel stelata akan menjadi sel yang membentuk kolagen.
/erapi sirosis ditujukan untuk mengurangi progresi penyakit# menghindarkan
bahan bahan yang bisa menambah kerusakan hati# pen-egahan dan penanganan
komplikasi. 1alaupun sampai saat ini belum ada bukti bah&a penyakit sirosis hati
reversibel# tetapi dengan kontrol pasien yang teratur pada fase dini diharapkan dapat
memperpanjang status kompensasi dalam jangka panjang dan men-egah timbulnya
komplikasi.
Asites merupakan komplikasi utama dari sirosis# terjadi pada 50% pasien yang
diikuti selama lebih dari $0 tahun. (erkembangan asites penting dalam perjalanan
alamiah sirosis karena dikaitkan dengan mortalitas 50% lebih dari dua tahun dan
menandakan kebutuhan untuk mempertimbangkan transplantasi hati sebagai terapi
pilihan. Sebagian besar )25%+ dari pasien yang hadir dengan asites yang
mendasarinya adalah sirosis# dengan sisanya karena keganasan )$0%+# gagal jantung)3%+# /' )*%+# pankreatitis )$%+# dan penyebab langka lainnya. Di 4 kematian
1
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
2/54
karena sirosis telah meningkat dari per $00.000 penduduk di $663 menjadi $*#2 per
$00.000 penduduk di tahun *000. Sekitar "% dari populasi memiliki fungsi hati yang
abnormal atau penyakit hati# dan sekitar $0 *0% dari mereka dengan salah satu dari
tiga penyakit hati kronis yang paling umum )perlemakan hati non alkoholik# penyakit
hati alkoholik# dan hepatitis kronis+. Dengan meningkatnya frekuensi penyakit
perlemakan hati alkoholik dan non alkoholik# akan terjadi peningkatanbesar dalam
beban penyakit hati yang diperkirakan selama beberapa tahun mendatang dengan
peningkatan komplikasi sirosis.
I.2 Rumusan Masalah
'agaimana proses anamnesis# pemeriksaan fisik# diagnosa banding#
pemeriksaan penunjang# diagnosa kerja# dan penatalaksanaan pasien 7y.S dengan
diagnosa Sirosis 8epatis9
I.3 Tujuan
:engetahui proses anamnesis# pemeriksaan fisik# diagnosa banding#
pemeriksaan penunjang# diagnosa kerja# dan penatalaksanaan pasien / 7y.S dengan
diagnosa Sirosis 8epatis.
I. Man!aat
$. :enambah &a&asan mengenai ilmu penyakit dalam khususnya infark miokard
akut.*. Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti
kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit dalam.
2
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
3/54
BAB II
LAP"RAN #A$U$
II.1 I%ent&tas Pas&en
7ama ; 7y. S
mur ; 52 tahun
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
4/54
i&ayat jantung ;
i&ayat sakit gula ;
. i&ayat pengobatan ;
5. i&ayat 4ebiasaani&ayat merokok ; i&ayat minum kopi ; i&ayat minum alkohol ; i&ayat olahraga ; jarang olahragai&ayat pengisian &aktu luang ; istirahat di rumah
. i&ayat Sosial @konomi ; -ukup2. i&ayat Gi i ; makan tidak teratur# * 3 kali sehari dengan lauk
daging# ikan# telur dan sayur.
II.3 Anamnes&s $&stem$. 4ulit
4ulit kering ) +# Gatal ) +# pu-at )B+# keringat ) +
*. 4epala
Sakit kepala ) +# (using ) +# rambut mudah rontok ) +# luka pada kepala ) +
3. :ata
(andangan mata berkunang kunang ) = +# (englihatan 4abur ) = +# ketajaman
penglihatan berkurang ) = +
". 8idung
/ersumbat ) = +# mimisan ) = +
5. /elinga
(endengaran berkurang ) +# berdengung ) = +# keluar -airan ) = +# nyeri ) = +
. :ulut
Saria&an ) +# mulut kering ) +# lidah pahit ) +
2. /enggorokan
Sakit menelan ) +# serak ) +
C. ,eher
4aku ) +# nyeri tengkuk ) +# benjolan ) +# leher terasa berat
6. (ernafasan
Sesak nafas ) +# batuk ) +
$0. 4ardiovaskuler
'erdebar debar ) +# nyeri dada ) +
$$. Gastrointestinal
4
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
5/54
:ual )B+# muntah darah )B+# nyeri perut ) +# melena )B+# konstipasi ) +
$*. (erkemihan
1arna )kuning keruh+# 'A4 lan-ar# nyeri ) +
$3. 7eurologis
4ejang ) +# lumpuh ) +# kesemutan dan rasa tebal kedua kaki dan tangan ) +
$". :uskuloskeletal
4aku sendi ) +# nyeri sendi ) +# nyeri otot ) +# lemah otot ) +
$5. @kstremitas• Atas kanan ; bengkak ) +# sakit ) +# luka ) +• Atas kiri ; bengkak ) +# sakit ) +# luka ) +# terasa berat• 'a&ah kanan ; bengkak ) +# sakit ) +# luka ) +• 'a&ah kiri ; bengkak ) +# sakit ) +# luka ) +
II. Pemer&ksaan '&s&k
$. 4eadaan umum ;
a. 4esan ; lemas
b. 4esadaran ; -ompos mentis
-. G S ; "5
*. Eital sign ;
/ensi ; 60= 0 mm8g
7adi ; C"F=mnt# reguler
; *0F=mnt
Suhu ; 3 #* 0
3. 4ulit
1arna -oklat# sianosis ) +# jaundi-e ) +# turgor normal# makula ) +# papula ) +#
pustula ) +# tumor ) +
". 4epala
'entuk normo-ephal# tumor ) +# mudah di-abut ) +# &arna putih# makula ) +#
papula ) +.
5. :ata
4onjungtiva anemis )B=B+# s-lera ikterik ) = +# pupil isokor )3 mm=3 mm+# reflek
-ahaya )B=B+
. 8idung
7afas -uping hidung ) = +# sekret ) = +# epistaksis ) = +# deformitas hidung ) +
5
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
6/54
2. :ulut
'ibir pu-at )B+# bibir kering ) +# lidah kotor ) +# tremor ) +# Sianosis ) +
C. /elinga
(endengaran berkurang ) = +# sekret ) = +# nyeri tekan tragus ) = +# nyeri tekan
mastoid ) = +# serumen ) = +
6. /enggorokan
/onsil membesar ) = +# pharing hiperemis ) +
$0. ,eher
/rakea ditengah ) +# pembesaran 4G' ) +# pembesaran kelajar tiroid ) +#
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
7/54
$*. Abdomen
Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada
A ; peristaltik normal
( ; timpani bagian medial dan redup dibagian lateral
( ; distended# nyeri tekan )B+
$3. Genitourinari
I; &arna urin kuning keruh# hematuri ) +# tumor ) +
(; distensi vesi-a urinaria ) +# ginjal D=S tidak teraba# nyeri tekan ) +# tumor ) +
(; nyeri ketok ginjal ) +
$". Sistem ollumna Eertebralis
I; deformitas ) +# skoliosis ) +# kiphosis ) +# lordosis ) +
(; nyeri tekan ) +
(; nyeri ketok -ollumna vertebralis ) = +.
$5. @kstremitas
(almar eritema ) = +# -apilari refil time * detik
Akral dingin oedem ulkus
$ . 7eurologi
?ungsi vegetatif ; defekasi normal
?ungsi sensorik
?ungsi :otorik
? (
7
B B
7 7 7 7
B BB B
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
8/54
II.( D&agn)s&s Ban%&ng
o 8ematemesis melena
o As-ites
o Sirosis 8epatis
o Anemia
II.* Pemer&ksaan Penunjang
• 8asil pemeriksaan darah lengkap pada tanggal $3 ?ebruari *0$5
+en&s Tes Has&l Tes Has&l Tes n)rmal Inter,restas&
has&l8emoglobin 2.C* $$#5 $ g=d, :enurun8itung leukosit 6.5$0 "000 $$000=-mm 7ormal,@D=''S 5* $03 0 *0=jam :eningkat8itung jenis $= = =2 =$*=$$ $ *=0 $=3 5=5" *=*5 33=3 2 Shift to right8itung erytrosite *. 30.000 3.0 .0
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
9/54
Norepinephrine adalah suatu amin simpatomimetik# yang terutama bekerja
melalui efek langsung pada reseptor K dan reseptor L di jantung. Itulah yang
menyebabkan vasokonstriksi perifer )aksi K adrenergik+# dan efek inotropik positif
pada jantung serta dilatasi arteri koroner )aksi L adrenergik+. Aksi ini mengakibatkan
peningkatan tekanan darah sistemik dan aliran darah arteri koroner.
(ada infark miokard yang disertai dengan hipotensi# norepinephrine biasanya
meningkatkan tekanan darah aorta# aliran darah arteri koroner# dan oksigenasi
miokard# sehingga akan membantu membatasi area iskemia dan infark miokard.
Venous return meningkat dan jantung -enderung kembali ke ke-epatan dan ritme yang
lebih normal dibandingkan saat keadaan hipotensi.
(ada hipotensi yang menetap setelah dilakukan koreksi terhadap kekurangan
volume darah# norepinephrine membantu meningkatkan tekanan darah ke tingkat
optimal dan menghasilkan sirkulasi yang lebih adekuat. 7amun# efek norepinephrine
pada reseptor L$ kurang bila dibandingkan dengan epinephrine atau isoproterenol.
Diyakini bah&a efek K adrenergik dihasilkan dari hambatan terhadap produksi cyclic
adenosine-3',5'-monophosphate )A:(+ dengan -ara menghambat en im adenil
siklase# di mana efek L adrenergik dihasilkan dari stimulasi aktivitas adenil siklase.
Farmakokinetik
o Absorpsi
Norepinephrine per oral dirusak pada saluran -erna# dan absorpsinya rendah
setelah injeksi subkutan. Setelah pemberian se-ara IE# terjadi respon pressor
se-ara -epat. bat ini mempunyai lama kerja yang pendek# dan kerja sebagai
pressor berhenti dalam &aktu $ * menit setelah infus dihentikan.
o Distribusi
Norepinephrine terutama terletak pada susunan saraf simpatis. bat ini dapat
mele&ati plasenta tetapi tidak dapat mele&ati sa&ar darah otak.
o @liminasi
Aksi farmakologi norepinephrine terutama berakhir dengan ambilan dan
metabolisme pada ujung saraf simpatis. bat ini dimetabolisme di hati dan
jaringan lain dengan kombinasi reaksi reaksi yang melibatkan en im catechol-
O-methyltransferase ) :/+ dan monoamine oxidase ):A +. :etabolit
utamanya adalah n ormetanephrine and 3-methoxy- -hydroxy mandelic acid
)!anillylmandelic acid # E:A+# keduanya merupakan metabolit yang inaktif.
9
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
10/54
:etabolit inaktif lainnya adalah 3-methoxy- -hydroxyphenylglycol, 3, -
dihydroxymandelic acid, and 3, -dihydroxyphenylglycol" :etabolit
norepinephrine diekskresi di urin# terutama sebagai konjugat sulfat dan dengan
jumlah yang lebih sedikit sebagai konjugat glukuronida. 8anya dalam jumlah
ke-il norepinephrine yang diekskresikan dalam bentuk utuh.
#ndikasi
ntuk mengontrol tekanan darah pada keadaan hipotensi akut )seperti#
pheochromocytomectomy, sympathectomy, poliomyelitis, spinal anesthesia, infark
miokard# septikemia# transfusi darah# dan reaksi obat+. Sebagai terapi tambahan pada
henti jantung dan hipotensi berat. ntuk memperbaiki dan mempertahankan tekanan
darah yang adekuat setelah denyut jantung dan ventilasi jantung efektif telah di-apai
dengan -ara lain.
kontraindikasi
Norepinephrine tidak boleh diberikan pada pasien hipotensi karena
kekurangan volume darah# ke-uali dalam keadaan emergensi untuk mempertahankan
perfusi arteri koroner dan serebral sampai terapi penggantian volume darah dapat
diberikan.
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
11/54
@n-erkan " m, dalam $000m, larutan dekstrosa 5% lalu berikan se-ara infus
intravena dengan ke-epatan a&al * 3 m,=mnt dan dosis pemeliharaan 0#5 $ m,=mnt.
%em&erian o&at
:elalui infus intravena
%erhatian
o 8ipertensi
o harus diberikan pada vena besar terutaa vena ante-ubiti
o 8indari pemberian pada vena tungkai pada pasien lansia# 8amil# menyusui#
pasien anak.
fek (amping
o 8ipoksia jaringan )-edera iskemik+
o 'radikardia
o Aritmia
o AnFietas )ke-emasan+
o Sakit kepala
o Dispnea )sulit bernafas+
o 7ekrosis pada tempat injeksi
o Deplesi volume plasma pada pemakaian lama
#nteraksi O&at
o Siklopropan
o Digitalis
o 8alotan
o :A I )anti depresan trisiklik+
o /riptilin
o Imipramin
o ?urosemid
o Diuretik lain
• /ransfusi ( * kolf
( berasal dari darah lengkap yang disedimentasikan selama penyimpanan#
atau dengan sentrifugasi putaran tinggi. Sebagian besar )*=3+ dari plasma dibuang.)$+
Satu unit ( dari 500 ml darah lengkap volumenya *00 *50 ml dengan kadar
hematokrit 20 C0%# volume plasma $5 *5 ml# dan volume antikoagulan $0 $5 ml.
11
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
12/54
:empunyai daya pemba&a oksigen dua kali lebih besar dari satu unit darah lengkap.
1aktu penyimpanan sama dengan darah lengkap.
Se-ara umum pemakaian ( ini dipakai pada pasien anemia yang tidak
disertai penurunan volume darah# misalnya pasien dengan anemia hemolitik# anemia
hipoplastik kronik# leukemia akut# leukemia kronik# penyakit keganasan# talasemia#
gagal ginjal kronis# dan perdarahan perdarahan kronis yang ada tanda Noksigen needO
)rasa sesak# mata berkunang# palpitasi# pusing# dan gelisah+. ( diberikan sampai
tanda oksigen need hilang. 'iasanya pada 8b C $0 gr=dl.
ntuk menaikkan kadar 8b sebanyak $ gr=dl diperlukan ( " ml=kg'' atau
$ unit dapat menaikkan kadar hematokrit 3 5 %.
)euntungan transfusi %*+ di&anding darah lengkap
o 4emungkinan overload sirkulasi menjadi minimal
o eaksi transfusi akibat komponen plasma menjadi minimal.
o eaksi transfusi akibat antibodi donor menjadi minimal.
o Akibat samping akibat volume antikoagulan yang berlebihan menjadi minimal.
o :eningkatnya daya guna pemakaian darah karena sisa plasma dapat dibuat
menjadi komponen komponen yang lain.
)erugian %*+ adalah masih -ukup banyak plasma# lekosit# dan trombosit yang
tertinggal sehingga masih bisa terjadi sensitisasi yang dapat memi-u timbulnya
pembentukan antibodi terhadap darah donor. Sehingga pada pasien yang memerlukan
transfusi berulang# misalnya pasien talasemia# paroksismal no-turnal hemoglobinuria#
anemia hemolitik karena proses imunologik# dsb serta pasien yang pernah mengalami
reaksi febrile sebelumnya )reaksi terhadap lekosit donor+ ntuk mengurangi efek
samping komponen non eritrosit maka dibuat ( yang di-u-i )&ashed ( +. Dibuat
dari darah utuh yang di-u-i dengan normal saline sebanyak tiga kali untuk
menghilangkan antibodi. 1ashed ( hanya dapat disimpan selama " jam pada suhu
"o # karena itu harus segera diberikan
• /ransfusi albumin *0% $00 --
Albumin memainkan peran penting dalam mempertahankan homeostasis
dalam tubuh dan tergantung pada membran sel dan mekanisme transportasi# termasuk
difusi# osmosis# filtrasi# dan transpor aktif. (rotein terlarut# yang merupakan satu
satunya at yang tidak menembus pori pori membran kapiler# bertanggung ja&ab
12
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
13/54
untuk tekanan osmotik membran kapiler. Sekitar 25 % dari total tekanan osmotik
koloid adalah terkait dengan albumin.
Albumin diproduksi oleh hati. Di antara banyak fungsi yang kemampuannya
untuk mempertahankan tekanan onkotik intravaskular# memfasilitasi transportasi at#
dan bertindak sebagai s-avenger radikal bebas. /ingkat albumin tergantung pada
kesehatan atau keadaan penyakit dari tubuh. 4etika tingkat jatuh di ba&ah normal#
penilaian dan pengobatan pasien yang diperlukan. /erapi penggantian kontroversial#
dan pemberian albumin tidak lagi ja&aban langsung terhadap defisit -airan dan
albumin. mumnya# data yang tersedia menyimpulkan bah&a hasil dari koloid dan
kristaloid mirip dalam banyak kasus.
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
14/54
disebut tekanan osmotik koloid atau tekanan onkotik +# -enderung menyebabkan
-airan bergerak melalui osmosis dari ruang interstitial ke dalam darah# sehingga
men-egah kerugian yang signifikan dari volume -airan. 7amun# ada sejumlah ke-il
protein dan -airan yang bo-or ke dalam ruang interstitial namun dikembalikan ke
sirkulasi oleh sistem limfatik melalui du-t.
/ekanan osmotik koloid dipengaruhi oleh protein. 8al ini disebabkan protein
menjadi satu satunya at terlarut dalam plasma dan -airan interstitial yang tidak
mudah menyebar melalui membrane.5 kapiler leh karena itu# konsentrasi protein
dalam plasma adalah * sampai 3 kali lebih besar dari protein yang ditemukan dalam
-airan interstitial ) yaitu# plasma# 2#3 g = d,# dan -airan interstitial# * sampai 3 g = d, +.
8anya orang at yang tidak mele&ati membran semipermeabel mengerahkan
tekanan osmotik# dan protein adalah satu satunya at yang tidak mudah menembus
pori pori membran kapiler. Dengan demikian# protein terlarut dari plasma dan -airan
interstitial bertanggung ja&ab atas tekanan osmotik pada membran kapiler.
/ekanan osmotik berbeda pada membran sel dan membran kapiler. leh
karena itu# istilah yang berbeda ; pada membran kapiler# terminologi tekanan osmotik
koloid# atau tekanan onkotik# sementara total tekanan osmotik merupakan membran
sel tekanan osmotik.
Salah satu fungsi dari albumin adalah untuk mempertahankan intravaskular
onkotik ) koloid osmotik + tekanan. ntuk memudahkan pergerakan -airan di seluruh
tubuh# tekanan kapiler rata rata adalah $5 sampai *5 mm 8g lebih besar pada ujung
arteri dari pada ujung vena. 8ukum Starling menjelaskan kekuatan yang menentukan
pergerakan -airan melintasi membran kapiler. 4eseimbangan antara tekanan pada
setiap sisi membran kapiler berhubungan dengan tekanan hidrostatik mendorong
-airan keluar dari beberapa kapiler dan tekanan osmotik menarik -airan kembali kekapiler lainnya. Ada juga sejumlah ke-il -airan yang tidak mengikuti jalan ini# tapi
kebo-oran melalui dan dikembalikan dengan -ara limfatik.
Selain menjaga tekanan onkotik koloid# albumin juga memfasilitasi
transportasi at. 4ehadiran banyak kelompok permukaan bermuatan dan banyak situs
pengikatan spesifik# baik ionik dan hidrofobik# memungkinkan albumin untuk
mengikat dan mengangkut sejumlah besar senya&a. Pat at ini termasuk bilirubin#
logam# ion# en im# asam amino# hormon# asam lemak bebas# obat obatan# dan
14
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
15/54
fosfolipid. Albumin sangat penting untuk metabolisme dan detoksifikasi banyak at
at ini. /idak hanya dapat albumin asam amino ke jaringan transportasi tapi
pino-ytosed ) ditelan -air + albumin juga dapat berfungsi sebagai sumber asam amino
• 4umbah lambung
4umbah lambung adalah membersihkan lambung dengan -ara memasukan
dan mengeluarkan air ke=dari lambung dengan menggunakan 7G/ ) 7aso Gastri-
/ube +. 4umbah lambung merupakan metode alternatife yang umum pengosongan
lambung#dimana -airan dimasukkan kedalam lambung melalui orogastrik atau
nasogastrik dengan diameter besar dan kemudian dibuang dalam upaya untuk
membuang bagian agen yang mengandung toksik.
u.uan kum&ah lam&ung
$. :embuang ra-un yang tidak terabsorbsi setelah ra-un masuk sal pen-ernaan
*. :endiagnosa perdarahan lambung
3. :embersihkan lambung sebelum prosedur endos-opy
". :embuang -airan atau partikel dari lambung
#ndikasi
$. (asien yang kera-unan makanan atau obat tertentu
*. (ersiapan operasi lambung
3. (ersiapan tindakan pemeriksaan lambung
". /idak ada refleks muntah
5. Gagal dengan terapi emesis
. (asien dalam keadaan sadar
)ontra #ndikasio 4umbah lambung tidak dilakukan se-ara rutin dalam penatalaksanaan pasien
dengan kera-unan.4umbah lambung dilakukan ketika pasien menelan subtansi
toksik yang dapat mengan-am nya&a#dan prosedur dilakukan selama 0 menit
setelah tertelan.
o (asien kejang
o 4umbah lambung dapat mendorong tablet ke dalam duodenum selain
mengeluarkan tablet tersebut.
15
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
16/54
o 4umbah lambung dikontraindikasikan untuk bahan bahan toksik yang tajam
dan terasa membakar )resiko perforasi esophageal+.4umbah lambung tidak
dilakukan untuk bahan toksik hidrokarbon )resiko aspirasi+#misalnya ;
-amphor#hidrokarbon#halogen#hidrokarbon aromati-#pestisidao 4umbah lambung dikontraindikasikan untuk pasien yang menelan benda asing
yang tajam dan besar
o (asien tanpa gag refleF atau pasien dengan pingsan )tidak sadar+
membutuhkan intubasi sebelum kumbah lambung untuk men-egah inspirasi.
%ersiapan alat
$. 'aki berisi 7G/ lengkap dengan -orong sesuai dengan ukuran yang dibutuhkan
*. kuran 7G/ ;
a. no. $" *0 untuk ukuran de&asa
b. no. C $ untuk anak anak
-. no.5 2 untuk bayi
3. * buah baskom
". (erlak dan handuk sebagai pengalas
5. Stetoskop
. Spuit $0 --
2. plester
C. (iala ginjal dan kom penampung
6. Air hangat $ sampai * liter
$0. 4assa=tissue#
$$.
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
17/54
5. jung atas 7G/ diolesi jelly#bagian ujung ba&ah diklem
. 7G/ dimasukkan perlahan lahan melalui hidung pasien sambil disuruh
menelannya ) bila pasien sadar +
2. (eriksa apakah 7G/ betul betul masuk lambung dengan -ara Q
a. :asukan ujung 7G/ kedalambaskom yang berisi air#jika tidak ada
gelembung :aka 7G/ sudah masuk kedalam lambung.
b. :asukan dara dengan spuit $0-- dan didengarkan pada daerah lambung
dengan menggunakan stetoskop. Setelah yakin pasang plester pada hidung untuk
memfiksasi 7G/.
C. Setelah 7G/ masuk pasien diatur dengan posisi miring tanpa bantal atau kepala
lebih rendah selanjutnya klem dibuka.
6. orong dipasang diujung ba&ah 7G/#air=susu dituangkan kedalam -orong
jumlah -airan sesuai kebutuhan.-airan yang masuk tadi dikeluarkan dan ditampung
dalam baskom.
$0. (embilasan lambung dilakukan berulang kali sampai air yang keluar dari
lambung sudah jernih.
$$.
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
18/54
orogastrik untuk orang de&asa atau anak remaja adalah 3 sampai "0 ? # sedangkan
untuk anak anak adalah sampai $ sampai *C ?r. Selang nasograstrik standard kurang
disukai karena ukurannya yang ke-il# namun bisa menyebabkan trauma mukosal dan
epistaksis.
ntuk tindakan lavage pasien dibaringkan dalam posisi dekubitus lateral
sebelah kiri# dengan bagian kepala lebih rendah dari pada bagian kaki. (rosedur ini
memerlukan -orong yang dipasang )atau kateter dengan kateter berujung spuit+ pada
ujung selang orogastrik dan memasukan $50 sampai *00 ml air atau larutan saline
)50 $00 ml pada anak anak+ ke dalam lambung. Dengan meletakkan -orong dan
selang lebih rendah di ba&ah pasien akan memungkinkan -airan untuk mengalir
gravitasi. (rosedur ini diulang samapi keluar -airan yang jernih atau sedikitnya
menggunakan -airan sebanyak * liter. Intubasi nasotrakeal atau endotrakheal akan
diperlukan untuk melindungi jalan udara.
4omplikasi komplikasi lavage lambung termasuk perforasi esofagus# aspirasi
pulmonal# ketidakseimbangan elektrolit# tensi pneumatoraks# dan hipotermia pada
anak anak ke-il bila menggunakan larutan lavage yang dingin.
,avage menjadi kontraindikasi pada ingestasi kaustik karena adanya risiko
terhadap perforasi esofagus# dan pada kejang yang tidak terkontrol karena risiko
trauma dan aspirasi.
• eftriaFon *F$gram
eftriaFone adalah golongan antibiotik cephalosporin yang dapat digunakan
untuk mengobati beberapa kondisi akibat infeksi bakteri# seperti pneumonia# sepsis#
meningitis# infeksi kulit# gonore atau ken-ing nanah# dan infeksi pada pasien dengan
sel darah putih yang rendah. Selain itu# -eftriaFone juga bisa diberikan kepada pasien
yang akan menjalani operasi operasi tertentu untuk men-egah terjadinya infeksi.
4arena obat ini masuk dalam golongan antibiotik# maka -eftriaFone tidak
dapat digunakan untuk mengobati infeksi akibat virus# seperti pilek atau flu .
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
19/54
Peringatan:
o (enggunaan -eftriaFone selama masa kehamilan dan menyusui sebenarnya tidak
disarankan# ke-uali jika dirasa perlu oleh dokter
o
/anyakan dosis -eftriaFone untuk anak anak kepada dokter.o 8arap berhati hati jika menderita gangguan hati# ginjal# serta gangguan
pen-ernaan seperti kolitis.
o 8arap &aspada bagi pasien yang sedang menjalani diet rendah
o
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
20/54
mepra ole adalah obat yang mampu menurunkan kadar asam yang
diproduksi di dalam lambung. bat yang masuk ke dalam jenis penghambat pompa
proton ini mengobati beberapa kondisi# yaitu nyeri ulu hati# penyakit asam lambung
atau gastroesophageal reflux disease )G@ D+# dan infeksi 8. (ylori yang
menyebabkan tukak lambung . Selain itu# omepra ole juga dapat digunakan untuk
mengobati sindrom Pollinger @lision.
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
21/54
Dosis Omeprazole
Dosis omepra ole akan disesuaikan dengan kondisi dan respons pasien
terhadap pengobatan. 'erikut adalah dosis omepra ole se-ara umum menurut kondisi
yang diobati.
#)n%&s& D)s&s ,er har& /se0elum makanGangguan pen-ernaan=nyeri ulu hati *0mg/ukak lambung "0 mg/ukak usus halus *0 mg(enyakit asam lambung atau G@ D $0 "0 mgInfeksi 8. (ylori *0 "0 mgSindrom Pollinger @llison 0 $*0 mg
@sofagitis atau radang kerongkongan *0 mg
'agi pasien anak anak# selain kondisi# akan mempertimbangkan usia serta
berat badan mereka dalam menentukan dosis omepra ole.
Efek Samping dan Bahaya Omeprazole
mepra ole jarang menyebabkan efek samping pada penggunanya.
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
22/54
Asam /raneksamat menghambat aktivitas dari aktivator plasminogen dan
plasmin. Aktivitas plasminik dari Asam /raneksamat telah dibuktikan dengan
berbagai per-obaan RIn vitroR penentuan aktivitas plasmin dalam darah dan
aktivitas plasma setempat# setelah diberikan pada tubuh manusia.
o Aktivitas hemostatis ;
Asam /raneksamat men-egah degradasi fibrin# peme-ahan trombosit#
peningkatan kerapuhan vaskular dan peme-ahan faktor koagulasi. @fek ini terlihat
se-ara klinis dengan berkurangnya jumlah perdarahan# berkurangnya &aktu
perdarahan dan lama perdarahan.
o Aktivitas anti alergi dan anti peradangan ;
Asam /raneksamat bekerja dengan -ara menghambat produksi 4inin dan
senya&a peptida aktif lainnya yang berperan dalam proses inflamasi dan reaksi
reaksi alergi.
#ndikasi
o ntuk fibrinolisis lokal seperti ; epistaksis# prostatektomi# konisasi serviks.
o @dema angioneurotik herediter.
o (erdarahan abnormal sesudah operasi.
o (erdarahan sesudah operasi gigi pada penderita hemofilia.
)ontraindikasi
o (enderita subara-hnoid hemorrhage dan penderita dengan ri&ayat
tromboembolik.
o (enderita dengan kelainan pada penglihatan &arna.
o (enderita yang hipersensitif terhadap Asam /raneksamat.
$osis
o
?ibrinolisis lokal ;ral ; $ $#5 gram * 3 F sehari.
(arenteral ; Dosis yang dianjurkan adalah 500 $000 mg )iv+ dengan injeksi
lambat )$ml=menit+ 3 F sehari. ntuk pengobatan lebih dari 3 hari dapat
dipertimbangkan pemberian se-ara oral.
o @dema angioneuritik herediter ;
ral ; $ $#5 gram * 3 F sehari.
(erdarahan abdominal setelah operasi ;
22
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
23/54
$ gram 3 F sehari )injeksi iv pelan pelan+ pada 3 hari pertama# kemudian
dilanjutkan oral $ gram 3 " F sehari )dimulai pada hari ke " setelah operasi
sampai tidak tampak hematuris se-ara makrokopis+. ntuk men-egah
perdarahan ulang dapat diberikan per oral $ gram 3 " kali sehari selama 2 hari.
o 4husus untuk perdarahan setelah operasi gigi pada penderita hemofilia ;
Segera sebelum operasi ; $0 mg=kg '' )iv+
Setelah operasi ; *5 mg=kg '' )oral+ 3 " F sehari selama C hari. )pada
penderita yang tidak dapat diberikan se-ara oral dapat dilakukan terapi pareteral
$0 mg=kg ''=hari dalam dosis bagi 3 " kali+.
o 4husus untuk penderita gangguan fungsi ginjal ;
$erum kreat&n&n D)s&s )ral D)s&s &. .$*0 *50 )$#3 *#C3 mg=d,+ $5 mg=kg '' * F sehari $0 mg=kg '' * F sehari
*50 500 )*#C3 5# mg=d,+ $5 mg=kg '' $ F sehari $0 mg=kg '' $ F sehari
500 ) 5# mg=d,+ 2#5 mg=kg '' $ F sehari 5 mg=kg '' $ F sehari
fek samping
Gangguan gangguan gastrointestinal ; mual# muntah muntah# anoreFia#
eksantema dan sakit kepala dapat timbul pada pemberian se-ara oral. Gejala gejala ini
menghilang dengan pengurangan dosis atau penghentian pengobatannya.
Dengan injeksi intravena yang -epat dapat menyebabkan pusing dan hipotensi.
ntuk menghindari hal tersebut maka pemberian dapat dilakukan dengan ke-epatan
tidak lebih dari $ ml=menit.
#nteraksi o&at
,arutan injeksi Asam /raneksamat jangan ditambahkan pada transfusi atau
injeksi yang mengandung (enisilin.
%eringatan dan perhatian
o 'ila diberikan se-ara intravena# dianjurkan untuk menyuntikkannya perlahan
lahan seperti halnya pemberian=penyuntikan dengan sediaan 4alsium )$0 ml=$ *
menit+.
o 8ati hati digunakan pada penderita insufisiensi ginjal karena resiko akumulasi.
o Asam traneksamat tidak diindikasikan pada hematuria yang disebabkan oleh
parenkim renal# pada kondisi ini sering terjadi presipitasi fibrin dan mungkin
memperburuk penyakit.
23
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
24/54
o Asam traneksamat digunakan pada &anita hamil hanya jika se-ara jelas
diperlukan.
o 8ati hati diberikan pada ibu menyusui untuk menghindari resiko pada bayi.
24
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
25/54
BAB III
TIN+AUAN PU$TA#A
III.1 $IR"$I$ HEPATI$
III. . Definisi
Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir
fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari
arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif. Gambaran ini terjadi akibat
adanya nekrosis hepatoseluler. $
@pidemiologi
Sirosis hati mengakibatkan terjadinya 35.000 kematian setiap tahunnya di
Amerika. Di Indonesia data prevalensi sirosis hepatis belum ada. Di S Sardjito
!ogyakarta jumlah pasien sirosis hepatis berkisar "#$% dari pasien yang dira&at di
'agian (enyakit Dalam dalam kurun &aktu $ tahun )data tahun *00"+. ,ebih dari
"0% pasien sirosis adalah asimptomatis sering tanpa gejala sehingga kadang
ditemukan pada &aktu pasien melakukan pemeriksaan rutin atau karena penyakit yang
lain. *
III. .! Etiologi
Di negara barat penyebab dari sirosis hepatis yang tersering akibat alkoholik
sedangkan di Indonesia terutama akibat infeksi virus hepatitis ' maupun . 8asil
penelitian di Indonesia menyebutkan penyebab terbanyak dari sirosis hepatis adalah
virus hepatitis ' )30 "0%+# virus hepatitis )30 "0%+# dan penyebab yang tidak
diketahui)$0 *0%+. Adapun beberapa etiologi dari sirosis hepatis antara lain;
$. Eirus hepatitis )'# #dan D+
*. Alkohol ) alcoholic cirrhosis +
3. 4elainan metabolik ;
a. 8emokromatosis )kelebihan beban besi+
b. (enyakit 1ilson )kelebihan beban tembaga+
-. Defisiensi Alpha l antitripsin
d. Glikonosis type IE
e. Galaktosemia
f. /irosinemia
". 4olestasis5. Gangguan imunitas ) hepatitis lupoid +
25
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
26/54
. /oksin dan obat obatan )misalnya ; metotetreFat# amiodaron#I78# dan lain
lain+
2. Nonalcoholic fatty li!er disease )7A?,D+
C. 4riptogenik
6. Sumbatan saluran vena hepatika
III. ." #natomi $epar
8epar adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara $#* #$#C kg atau
kurang lebih *5% berat badan orang de&asa yang menempati sebagian besar kuadran
kanan atas abdomen dan merupakan pusat metabolisme tubuh dengan fungsi yang
sangat kompleks 5. 8epar menempati daerah hipokondrium kanan tetapi lobus kiri dari
hepar meluas sampai ke epigastrium. 8epar berbatasan dengan diafragma pada bagian
superior dan bagian inferior hepar mengikuti bentuk dari batas kosta kanan. 8epar
se-ara anatomis terdiri dari lobus kanan yang berukuran lebih besar dan lobus kiri
yang berukuran lebih ke-il. ,obus kanan dan kiri dipisahkan oleh ligamentum
falsiforme . ,obus kanan dibagi menjadi segmen anterior dan posterior oleh fisura
segmentalis kanan yang tidak terlihat dari luar. ,obus kiri dibagi menjadi segmen
medial dan lateral oleh ligamentum falsiformis yang terlihat dari luar 2. (ada daerah
antara ligamentum falsiform dengan kandung empedu di lobus kanan dapat ditemukan
lobus kuadratus dan lobus kaudatus yang tertutup oleh vena -ava inferior dan
ligamentum venosum pada permukaan posterior . (ermukaan hepar diliputi oleh
peritoneum viseralis# ke-uali daerah ke-il pada permukaan posterior yang melekat
langsung pada diafragma. 'eberapa ligamentum yang merupakan peritoneum
membantu menyokong hepar. Di ba&ah peritoneum terdapat jaringan ikat padat yang
disebut sebagai kapsula 0lisson # yang meliputi permukaan seluruh organ Q bagian
paling tebal kapsula ini terdapat pada porta hepatis# membentuk rangka untuk -abang
vena porta# arteri hepatika# dan saluran empedu. (orta hepatis adalah fisura pada hepar
tempat masuknya vena porta dan arteri hepatika serta tempat keluarnya duktus
hepatika.
26
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
27/54
8epar memiliki dua sumber suplai darah# dari saluran -erna dan limpa melalui
vena porta hepati-a dan dari aorta melalui arteri hepatika. Arteri hepatika keluar dari
aorta dan memberikan C0% darahnya kepada hepar# darah ini masuk ke hepar
membentuk jaringan kapiler dan setelah bertemu dengan kapiler vena akan keluar
sebagai vena hepati-a. Eena hepati-a mengembalikan darah dari hepar ke vena kava
inferior. Eena porta yang terbentuk dari vena lienalis dan vena mesenterika superior#
mengantarkan *0% darahnya ke hepar# darah ini mempunyai kejenuhan oksigen hanya
20 % sebab beberapa * telah diambil oleh limpa dan usus. Darah yang berasal dari
vena porta bersentuhan erat dengan sel hepar dan setiap lobulus dile&ati oleh sebuah
pembuluh sinusoid atau kapiler hepatika. (embuluh darah halus yang berjalan di
antara lobulus hepar disebut vena interlobular 2.
Eena porta memba&a darah yang kaya dengan bahan makanan dari saluran
-erna# dan arteri hepatika memba&a darah yang kaya oksigen dari sistem arteri. Arteri
dan vena hepatika ini ber-abang menjadi pembuluh pembuluh yang lebih ke-il
membentuk kapiler di antara sel sel hepar yang membentik lamina hepatika.
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
28/54
arterior ke-il mengalir langsung ke sinusoid hepar# paling sering pada sepertiga jarak
ke septum interlobularis 2.
8epar terdiri atas berma-am ma-am sel. 8epatosit meliputi 0% sel hepar#
sedangkan sisanya terdiri atas sel sel epithelial sistem empedu dalam jumlah yang
bermakna dan sel sel non parenkimal yang termasuk di dalamnya endothelium# sel
)uppfer dan sel (tellata yang berbentuk seperti bintang 5.
8epatosit sendiri dipisahkan oleh sinusoid yang tersusun melingkari eferen
vena hepatika dan du-tus hepatikus. Saat darah memasuki hepar melalui arteri
hepati-a dan vena porta menuju vena sentralis maka akan didapatkan pengurangan
oksigen se-ara bertahap. Sebagai konsekuensinya# akan didapatkan variasi penting
kerentanan jaringan terhadap kerusakan asinus. :embran hepatosit berhadapan
langsung dengan sinusoid yang mempunyai banyak mikrofili. :ikrofili juga tampak
pada sisi lain sel yang membatasi saluran empedu dan merupakan penunjuk tempat
permulaan sekresi empedu. (ermukaan lateral hepatosit memiliki sambungan penghubungan dan desmosom yang saling bertautan dengan disebelahnya 5.
Sinusoid hepar memiliki lapisan endothelial berpori yang dipisahkan dari hepatosit
oleh ruang $isse )ruang perisinusoidal+. Sel sel lain yang terdapat dalam dinding
sinusoid adalah sel fagositik 4uppfer yang merupakan bagian penting dalam sistem
retikuloendotelial dan sel Stellata )juga disebut sel Ito# liposit atau perisit+ yang
memiliki aktivitas miofibriblastik yang dapat membantu pengaturan aliran darah
sinusoidal disamping sebagai faktor penting dalam perbaikan kerusakan hepar.
28
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
29/54
(eningkatan aktivitas sel sel Stellata tampaknya menjadi faktor kun-i pembentukan
fibrosis di hepar 5.
III. .% &isiologi $epar
8epar adalah suatu organ besar# dapat meluas# dan organ venosa yang mampu
bekerja sebagai tempat penampungan darah yang bermakna di saat volume darah
berlebihan dan mampu menyuplai darah ekstra di saat kekurangan volume darah.
Selain itu# hepar juga merupakan suatu kumpulan besar sel reaktan kimia dengan laju
metabolisme yang tinggi# saling memberikan substrat dan energi dari satu sistem
metabolisme ke sistem yang lain# mengolah dan mensintesis berbagai at yang
diangkut ke daerah tubuh lainnya# dan melakukan berbagai fungsi metabolisme lain.
?ungsi metabolisme yang dilakukan oleh hepar adalah $0 ;
• :etabolisme karbohidrat. Dalam metabolisme karbohidrat# hepar melakukan
fungsi sebagai berikut ;o :enyimpan glikogen dalam jumlah besar o 4onversi galaktosa dan fruktosa menjadi glukosao Glukoneogenesiso (embentukan banyak senya&a kimia dari produk antara metabolisme
karbohidrat
8epar terutama penting untuk mempertahankan konsentrasi glukosa
darah normal. (enyimpanan glikogen memungkinkan hepar mengambil
kelebihan glukosa dari darah# menyimpannya# dan kemudian
mengembalikannya kembali ke darah bila konsentrasi glukosa darah rendah.
?ungsi ini disebut fungsi penyangga glukosa hepar.
• :etabolisme lemak. 'eberapa fungsi spesifik hepar dalam metabolisme lemak
antara lain ;o ksidasi asam lemak untuk menyuplai energy bagi fungsi tubuh yang
laino Sintesis kolesterol# fosfolipid# dan sebagian besar lipoproteino Sintesis lemak dari protein dan karbohidrat
8epar berperan pada sebagian besar metabolisme lemak. 4ira kira C0
persen kolesterol yang disintesis didalam hepar diubah menjadi garam empedu
yang kemudian disekresikan kembali ke dalam empedu# sisanya diangkut
dalam lipoprotein dan diba&a oleh darah ke semua sel jaringan tubuh.
?osfolipid juga disintesis di hepar dan ditranspor dalam lipoprotein. 4eduanya
29
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
30/54
digunakan oleh sel untuk membentuk membran# struktur intrasel# dan
berma-am ma-am at kimia yang penting untuk fungsi sel.
• :etabolisme protein. ?ungsi hepar yang paling penting dalam metabolisme
protein adalah sebagai berikut ;o Deaminasi asam aminoo (embentukan ureum untuk mengeluarkan ammonia dari -airan tubuho (embentukan protein plasmao Interkonversi beragam asam amino dan sintesis senya&a lain dari asam
amino
Diantara fungsi hepar yang paling penting adalah kemampuan hepar
untuk membentuk asam amino tertentu dan juga membentuk senya&a kimia
lain yang penting dari asam amino. ntuk itu# mula mula dibentuk asam keto
yang mempunyai komposisi kimia yang sama dengan asam amino yang akan
dibentuk. 4emudian suatu radikal amino ditransfer melalui beberapa tahap
transaminasi dari asam amino yang tersedia ke asam keto untuk menggantikan
oksigen keto.
• 8epar merupakan tempat penyimpanan vitamin. 8epar mempunyai
ke-enderungan tertentu untuk menyimpan vitamin dan telah lama diketahui
sebagai sumber vitamin tertentu yang baik pada pengobatan pasien. Eitamin
yang paling banyak disimpan dalam hepar adalah vitamin A# tetapi sejumlah
besar vitamin D dan vitamin ' $* juga disimpan se-ara normal• 8epar menyimpan besi dalam bentuk ferritin. Sel hepar mengandung sejumlah
besar protein yang disebut apoferritin, yang dapat bergabung dengan besi baik
dalam jumlah sedikit ataupun banyak. leh karena itu# bila besi banyak tersedia
dalam -airan tubuh# maka besi akan berikatan dengan apoferritin membentuk
ferritin dan disimpan dalam bentuk ini di dalam sel hepar sampai diperlukan.
8epar memiliki aliran darah yang tinggi dan resistensi vaskuler yang rendah.4ira kira $050 milimeter darah mengalir dari vena porta ke sinusoid hepar setiap
menit# dan tambahan 300 mililiter lagi mengalir ke sinusoid dari arteri hepatika
dengan total rata rata $350 ml=menit.
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
31/54
oleh jaringan fibrosa yang akhirnya akan berkontraksi di sekeliling pembuluh darah#
sehingga sangat menghambat darah porta melalui hepar. (roses penyakit ini disebut
sirosis hepatis# Sistem porta juga kadang kadang terhambat oleh suatu gumpalan
besar yang berkembang di dalam vena porta atau -abang utamanya. 'ila sistem porta
tiba tiba tersumbat# kembalinya darah dari usus dan limpa melalui system aliran darah
porta hepar ke sirkulasi sistemik menjadi sangat terhambat# menghasilkan hipertensi
portal. $0
II. .' Patofisiologi
Sirosis hepatis termasuk $0 besar penyebab kematian di dunia 'arat.
:eskipun terutama disebabkan oleh penyalahgunaan alkohol# kontributor utama
lainnya adalah hepatitis kronis# penyakit saluran empedu# dan kelebihan at besi.
/ahap akhir penyakit kronis ini didefinisikan berdasarkan tiga karakteristik ; $$
$. 1ridging fi&rous septa dalam bentuk pita halus atau jaringan parut lebar yang
menggantikan lobulus.*. 7odul parenkim yang terbentuk oleh regenerasi hepatosit# dengan ukuran
bervariasi dari sangat ke-il )garis tengah H 3mm# mikronodul+ hingga besar
)garis tengah beberapa sentimeter# makronodul+.3. 4erusakan arsitektur hepar keseluruhan.
'eberapa mekanisme yang terjadi pada sirosis hepatis antara lain kematian sel
sel hepatosit# regenerasi# dan fibrosis progresif. Sirosis hepatis pada mulanya bera&al
dari kematian sel hepatosit yang disebabkan oleh berbagai ma-am faktor. Sebagai
respons terhadap kematian sel sel hepatosit# maka tubuh akan melakukan regenerasi
terhadap sel sel yang mati tersebut. Dalam kaitannya dengan fibrosis# hepar normal
mengandung kolagen interstisium )tipe I# III# dan IE+ di saluran porta# sekitar vena
sentralis# dan kadang kadang di parenkim. (ada sirosis# kolagen tipe I dan III serta
komponen lain matriks ekstrasel mengendap di semua bagian lobulus dan sel sel
endotel sinusoid kehilangan fenestrasinya.
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
32/54
$. :ikronodular
!aitu sirosis hepatis dimana nodul nodul yang terbentuk berukuran H 3 mm.
*. :akronodular
!aitu sirosis hepatis dimana nodul nodul yang terbentuk berukuran 3 mm.
3. ampuran
!aitu gabungan dari mikronodular dan makronodular. 7odul nodul yang
terbentuk ada yang berukuran H 3 mm dan ada yang berukuran 3 mm.
Se-ara !ungs&)nal # sirosis hepatis terbagi atas ; $#"
$. Sirosis 8epatis 4ompensata
Sering disebut dengan latent cirrhosis hepar . (ada stadium kompensata ini
belum terlihat gejala gejala yang nyata. 'iasanya stadium ini ditemukan pada
saat pemeriksaan s-reening.
*. Sirosis 8epatis Dekompensata
Dikenal dengan acti!e cirrhosis hepar # dan stadium ini biasanya gejala gejala
sudah jelas# misalnya Q asites# edema dan ikterus.
II. .) Diagnosis
$. Gambaran 4linik
Stadium a&al sirosis hepatis sering tanpa gejala sehingga kadang ditemukan
pada &aktu pasien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin atau karena kelainan
penyakit lain. Gejala a&al sirosis hepatis meliputi " ;•
(erasaan mudah lelah dan lemah•
Selera makan berkurang•
(erasaaan perut kembung•
:ual•
'erat badan menurun•
(ada laki laki dapat timbul impotensi# testis menge-il# buah dada membesar#
dan hilangnya dorongan seksualitas.
Stadium lanjut )sirosis dekompensata+# gejala gejala lebih menonjol terutama
bila timbul komplikasi kegagalan hepar dan hipertensi portal# meliputi " ;•
8ilangnya rambut badan•
Gangguan tidur•
Demam tidak begitu tinggi
32
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
33/54
•
Adanya gangguan pembekuan darah# pendarahan gusi# epistaksis# gangguan
siklus haid# ikterus dengan air kemih ber&arna seperti teh pekat# muntah darah
atau melena# serta perubahan mental# meliputi mudah lupa# sukar konsentrasi#
bingung# agitasi# sampai koma.*. (emeriksaan (enunjang
(emeriksaan laboratorium yang bisa didapatkan dari penderita sirosis hepatis
antara lain " ;
a. SG / )serum glutamil oksalo asetat+ atau AS/ )aspartat aminotransferase+
dan SG(/ )serum glutamil piruvat transferase+ atau A,/ )alanin
aminotransferase+ meningkat tapi tidak begitu tinggi. AS/ lebih meningkat
disbanding A,/. 7amun# bila en im ini normal# tidak mengeyampingkan
adanya sirosis b. Alkali fosfatase )A,(+# meningkat kurang dari * 3 kali batas normal atas.
4onsentrasi yang tinggi bisa ditemukan pada pasien kolangitis sklerosis
primer dan sirosis bilier primer.-. Gamma Glutamil /ranspeptidase )GG/+# meningkat sama dengan A,(.
7amun# pada penyakit hati alkoholik kronik# konsentrasinya meninggi karena
al-ohol dapat menginduksi mikrosomal hepati- dan menyebabkan bo-ornya
GG/ dari hepatosit.d. 'ilirubin# konsentrasinya bisa normal pada sirosis kompensata dan
meningkat pada sirosis yang lebih lanjut )dekompensata+e. Globulin# konsentrasinya meningkat akibat sekunder dari pintasan# antigen
bakteri dari sistem porta masuk ke jaringan limfoid yang selanjutnya
menginduksi immunoglobulin.f. 1aktu protrombin memanjang karena disfungsi sintesis fa-tor koagulan
akibat sirosisg. 7a serum menurun# terutama pada sirosis dengan asites# dikaitkan dengan
ketidakmampuan ekskresi air bebas.h. (ansitopenia dapat terjadi akibat splenomegali kongestif berkaitan dengan
hipertensi porta sehingga terjadi hipersplenisme.
Selain itu# pemeriksaan radiologis yang bisa dilakukan# yaitu ;
a" 1arium meal # untuk melihat varises sebagai konfirmasi adanya hipertensi
porta
&" SG abdomen untuk menilai ukuran hati# sudut# permukaan# serta untuk
melihat adanya asites# splenomegali# thrombosis vena porta# pelebaran vena porta# dan sebagai skrinning untuk adanya karsinoma hati pada pasien sirosis.
33
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
34/54
II. .* Komplikasi
:orbiditas dan mortalitas sirosis tinggi akibat komplikasinya. 'erikut
berbagai ma-am komplikasi sirosis hati " ;
$. 8ipertensi (ortal "
*. Asites "
3. (eritonitis 'akterial Spontan. 4omplikasi ini paling sering dijumpai yaitu infeksi
-airan asites oleh satu jenis bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder intra
abdominal. 'iasanya terdapat asites dengan nyeri abdomen serta demam " .
". Earises esophagus dan hemoroid. Earises esophagus merupakan salah satu
manifestasi hipertensi porta yang -ukup berbahaya. Sekitar *0 "0% pasien sirosis
dengan varises esophagus pe-ah menimbulkan perdarahan ".
5. @nsefalopati 8epatik. nsefalopati hepati- merupakan kelainan neuropsikiatri
akibat disfungsi hati. :ula mula ada gangguan tidur kemudian berlanjut sampai
gangguan kesadaran dan koma ". @nsefalopati hepati- terjadi karena kegagalan
hepar melakukan detoksifikasi bahan bahan bera-un )78 3 dan sejenisnya+. 78 3
berasal dari peme-ahan protein oleh bakteri di usus. leh karena itu# peningkatan
kadar 78 3 dapat disebabkan oleh kelebihan asupan protein# konstipasi# infeksi#
gagal hepar# dan alkalosis $3. 'erikut pembagian stadium ensefalopati hepatikum ;
$ta%&u
m
Man&!estas& #l&n&s
0 4esadaran normal# hanya sedikit ada penurunan daya
ingat# konsentrasi# fungsi intelektual# dan koordinasi.$ Gangguan pola tidur * ,etargi3 Somnolen# disorientasi &aktu dan tempat# amnesia" 4oma# dengan atau tanpa respon terhadap rangsang
nyeri.
. Sindroma 8epatorenal. (ada sindrom hepatorenal# terjadi gangguan fungsi ginjal akut
berupa oligouri# peningkatan ureum# kreatinin# tanpa adanya kelainan organi- ginjal.
4erusakan hati lanjut menyebabkan penurunan perfusi ginjal yang berakibat pada
penurunan filtrasi glomerulus.
III. .+ Penatalaksanaan
@tiologi sirosis mempengaruhi penanganan sirosis. /erapi ditujukan untuk
mengurangi progresi penyakit# menghindarkan bahan bahan yang bisa menambah
34
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
35/54
kerusakan hati# pen-egahan# dan penanganan komplikasi. /atalaksana pasien sirosis
yang masih kompensata ditujukan untk mengurangi progresi kerusakan hati.
$. (enatalaksanaan Sirosis 4ompensata
'ertujuan untuk mengurangi progresi kerusakan hati# meliputi ;
• :enghentikan penggunaan al-ohol dan bahan atau obat yang hepatotoksik
• (emberian asetaminofen# kolkisin# dan obat herbal yang dapat
menghambat kolagenik
• (ada hepatitis autoimun# bisa diberikan steroid atau imunosupresif
• (ada hemokromatosis# dilakukan flebotomi setiap minggu sampai
konsentrasi besi menjadi normal dan diulang sesuai kebutuhan.
• (ada pentakit hati nonalkoholik# menurunkan '' akan men-egahterjadinya sirosis
• (ada hepatitis '# interferon alfa dan lamivudin merupakan terapi utama.
,amivudin diberikan $00mg se-ara oral setiap hari selama satu tahun.
Interferon alfa diberikan se-ara suntikan subkutan 3:I # 3F$ minggu
selama " bulan.
• (ada hepatitis kronik# kombinasi interferon dengan ribavirin merupakan
terapi standar. Interferon diberikan se-ara subkutan dengann dosis 5 :I #3F$ minggu# dan dikombinasi ribavirin C00 $000 mg=hari selama bulan
ntuk pengobatan fibrosis hati# masih dalam penelitian. Interferon# kolkisin#
metotreksat# vitamin A# dan obat obatan sedang dalam penelitian.
*. (enatalaksanaan Sirosis Dekompensata
• Asites
/irah baring
Diet rendah garam ; sebanyak 5#* gram atau 60 mmol=hari
Diureti- ; spiroolakton $00 *00 mg=hari. espon diureti- bisa
dimonitor dengan penurunan '' 0#5 kg=hari )tanpa edem kaki+ atau
$#0 kg=hari )dengan edema kaki+. 'ilamana pemberian spironolakton
tidak adekuat# dapat dikombinasi dengan furosemide *0 "0 mg=hari
)dosis maF.$ 0 mg=hari+
(arasentesis dilakukan bila asites sangat besar )" liter+# diikuti
dengan pemberian albumin.
35
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
36/54
• (eritonitis 'akterial Spontan
Diberikan antibiotik glongan -ephalosporin generasi III seperti
-efotaksim se-ara parenteral selama lima hari atau Tuinolon se-ara oral.
:engingat akan rekurennya tinggi maka untuk profilaksis dapat diberikannorfloFa-in )"00 mg=hari+ selama * 3 minggu.
• Earises @sofagus
Sebelum dan sesudah berdarah# bisa diberikan obat penyekat beta
)propanolol+
1aktu perdarahan akut# bisa diberikan preparat somatostatin atau
okreotid# diteruskan dengan tindakan skleroterapi atau ligasi
endoskopi• @nsefalopati 8epatik
,aktulosa untuk mengeluarkan ammonia
7eomisin# untuk mengurangi bakteri usus penghasil ammonia
Diet rendah protein 0#5 gram.kg''=hari# terutama diberikan yang
kaya asam amino rantai -abang
• Sindrom 8epatorenal
Sampai saat ini belum ada pengobatan yang efektif untuk S8 . leh
karena itu# pen-egahan terjadinya S8 harus mendapat perhatian utama
berupa hindari pemakaian diureti- agresif# parasentesis asites# dan restriksi
-airan yang berlebihan.
III. . , Prognosis
(rognosis sirosis hepatis sangat bervariasi dipengaruhi oleh sejumlah faktor#
meliputi etiologi# beratnya kerusakan hepar# komplikasi# dan penyakit lain yang
menyertai sirosis. 4lasifikasi hild /ur-otte juga untuk menilai prognosis pasiensirosis yang akan menjalani operasi# variabelnya meliputi konsentrasi bilirubin#
albumin# ada tidaknya asites# ensefalopati# dan status nutrisi.
4lasifikasi hild /ur-otte berkaitan dengan kelangsungan hidup. Angka
kelangsungan hidup selama satu tahun untuk pasien dengan hild A#'# dan
berturut turut $00%#C0%# 0%
36
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
37/54
III.2 A$ ITE$
III.!. definisi
Asites adalah penimbunan -airan se-ara abnormal dirongga
peritoneum.(enyebab asites terbanyak adalah gangguan hati kronis tetapi dapat pula
disebabkan penyakit lain.
37
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
38/54
III.!.! Etiologi
Asites -enderung terjadi pada penyakit menahun ) kronik +. (aling sering terjadi
pada sirosis # terutama yang diisebabkan oleh alkoholisme. Asites juga bisa terjadi
pada penyakit non hati# seperti kanker# gagal jantung# gagal ginjal dan tuberkulosis.(ada penderita penyakit hati# -airan merembes dari permukaan hati dan usus. 8al ini
dipengaruhi oleh faktor faktor sebagai berikut;
• hipertensi portal
• menurunnya kemampuan pembuluh darah untuk menahan -airan
• tertahannya -airan oleh ginjal
• perubahan dalam berbagai hormon dan bahan kimia yang mengatur -airan
tubuh.
(enyebab asites;
$. 4elainan di hati ;
• Sirosis# terutama yang disebabkan oleh alkoholisme
• 8epatitis alkoholik tanpa sirosis
• 8epatitis menahun
• (enyumbatan vena hepatik
*. 4elainan diluar hati ;
• Gagal jantung
• Gagal ginjal# terutama sindroma nefrotik
• (erikarditis konstriktiva
• 4arsinomatosis# dimana kanker menyebar ke rongga perut
• 'erkurangnya aktivitas tiroid
• (eradangan pankreas.
38
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
39/54
III.!." klasifikasi
Derajat Asites dapat ditentukan se-ara semikuantitatif sebagai berikut ;
•
/ingkatan $ ; bila terdeteksi dengan pemeriksaan fisik yang sangat teliti.• /ingkatan * ; mudah diketahui dengan pemeriksaan fisik biasa tetapi dalam jumlah
-airan yang minimal.
• /ingkatan 3 ; dapat dilihat tanpa pemeriksaan fisik khusus akan tetapi permukaan
abdomen tidak tegang.
• /ingkatan " ; asites permagna.
4lasifikasi asites berdasarkan penyebabnya;
• As&tes Tan,a #)m,l&kas&
Asites yang tidak terinfeksi dan yang tidak terkait dengan pengembangansindrom hepatorenal. Asites dapat dinilai sebagai berikut;
o 0rade 2 mild4 # asites hanya terdeteksi oleh SG pemeriksaan.
o 0rade moderate4, as-ites yang menyebabkan distensi perut simetris
moderat.
o 0rade 3 large4 # as-ites ditandai distensi abdomen.
As&tes Re!rakter
Asites yang tidak dapat dimobilisasi atau yang kambuh lebih a&al )yaitu#setelah terapi para-entesis+ yang tidak dapat di-egah dengan terapi medis. Asites ini
termasuk dua subkelompok yang berbeda.
o $iuretic resistant ascites asites refrakter terhadap retriksi diet sodium dan
pengobatan diuretik intensif )spironolakton "00 mg = hari dan frusemid $ 0 mg
= hari selama setidaknya satu minggu# dan diet retriksi garam kurang dari 60
mmol = hari )5#* g garam+ = hari+.
39
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
40/54
o $iuretic intracta&le ascites - asites refrakter terhadap terapi karena
perkembangan komplikasi yang diinduksi diuretik yang menghalangi
penggunaan diuretik dosis efektif.
III.!.% Patogenesis Pem-ent kan #sites
Ada dua faktor kun-i yang terlibat dalam patogenesis pembentukan asites
yaitu; retensi natrium dan air# dan portal )sinusoidal+ hipertensi.
40
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
41/54
a. Peran h&,ertens& ,)rtal
8ipertensi portal meningkatkan tekanan hidrostatik dalam sinusoid hati dan
menyebabkan transudasi -airan ke dalam rongga peritoneum. 7amun# pasien dengan
hipertensi portal presinusoidal tanpa sirosis jarang berkembang menjadi asites.
Dengan demikian pasien tidak berkembang menjadi asites pada oklusi vena portal
ekstrahepatik kronis terisolasi atau non penyebab sirosis hipertensi portal seperti
fibrosis hepatik kongenital# ke-uali bila diikuti kerusakan fungsi hati seperti pada
perdarahan gastrointestinal. Sebaliknya# trombosis vena hepatik akut# menyebabkan
hipertensi portal postsinusoidal# biasanya berhubungan dengan asites. 8ipertensi
portal terjadi sebagai konsekuensi dari perubahan struktural dalam hati pada sirosis
dan peningkatan aliran darah splanknikus. Deposisi kolagen progresif dan
pembentukan nodul mengubah arsitektur normal vaskular hati dan meningkatkan
resistensi terhadap aliran portal.
Sinusoid mungkin menjadi kurang dapat berdistensi dengan pembentukan
kolagen dalam ruang Disse. :eskipun hal ini mungkin memberikan impresi sistem
statik portal# studi terbaru menunjukkan bah&a aktivasi sel stellata hepatik se-ara
dinamis dapat mengatur nada sinusoidal hingga tekanan portal.
Sel endotel sinusoidal membentuk pori pori membran ekstrim yang hampir
sepenuhnya permeabel terhadap makromolekul# termasuk protein plasma. Sebaliknya#
kapiler splanknikus memiliki ukuran pori 50 $00 kali lebih rendah dari sinusoid
hepatik. Akibatnya# gradien tekanan onkotik trans sinusoidal dalam hati hampir nol
ketika dalam sirkulasi splanknikus yaitu 0#C 0#6 )C0% 60% dari maksimum+. Gradien
tekanan onkotik seperti ujung ekstrim pada efek spektrum minimal terhadap
perubahan konsentrasi albumin plasma tersebut terhadap pertukaran -airan
transmi-rovas-ular. leh karena itu# konsep lama yang menyatakan asites dibentuk
sekunder terhadap penurunan tekanan onkotik adalah palsu# dan konsentrasi albumin
plasma memiliki pengaruh ke-il pada laju pembentukan as-ites. 8ipertensi portal
sangat penting terhadap perkembangan asites# dan asites jarang terjadi pada pasien
dengan gradien vena portal hepatik H$* mm8g. Sebaliknya# insersi dari samping ke
sisi portaca!al shunt menurunkan tekanan portal sering menyebabkan resolusi dari
as-ites.
0. Pat)!&s&)l)g& retens& natr&um %an a&r
(enjelasan klasik retensi natrium dan air terjadi karena Uunderfill> atauUoverfill> yang disederhanakan. (asien mungkin menunjukkan fitur baik Uunderfill>
41
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
42/54
atau> overfill> tergantung pada postur atau keparahan penyakit hati. Salah satu
peristi&a penting dalam patogenesis disfungsi ginjal dan retensi natrium pada sirosis
adalah berkembangnya vasodilatasi sistemik# yang menyebabkan penurunan volume
darah arteri efektif dan hiperdinamik -ir-ulation. :ekanisme yang bertanggung ja&ab
atas perubahan fungsi vaskular tidak diketahui tetapi mungkin melibatkan
peningkatan sintesis nitrit oksida vaskular# prostasiklin# serta perubahan konsentrasi
plasma glukagon# substansi (# atau gen kalsitonin terkait peptide.
7amun# perubahan hemodinamik bervariasi dengan postur# dan studi telah
menunjukkan perubahan yang nyata dalam sekresi peptida natriuretik atrium dengan
postur tubuh# serta perubahan sistemik hemodinamik. Selain itu# data menunjukkan
penurunan volume arterial efektif pada sirosis telah diperdebatkan. 8al ini telah
disepakati bah&a bagaimanapun dalam kondisi terlentang dan pada he&an per-obaan#
terdapat peningkatan -urah jantung dan vasodilatasi. (erkembangan vasokonstriksi
renal pada sirosis adalah sebagian respon homeostatis yang melibatkan peningkatan
aktivitas simpatik ginjal dan aktivasi sistem renin angiotensin untuk menjaga tekanan
darah selama vasodilatasi sistemik. (enurunan aliran darah ginjal menurunkan laju
filtrasi glomerulus sehingga pengiriman dan ekskresi fraksional natrium. Sirosis
dikaitkan dengan peningkatan reabsorpsi natrium baik pada tubulus proksimal dan
tubulus distal. (eningkatan reabsorpsi natrium di tubulus distal adalah karena
peningkatan konsentrasi aldosteron di sirkulasi. 7amun# beberapa pasien dengan
asites memiliki konsentrasi aldosteron plasma normal# yang mengarah ke saran bah&a
reabsorpsi natrium di tubulus distal mungkin berhubungan dengan sensitivitas ginjal
yang meningkat tehadap aldosteron atau mekanisme lain yang tidak diketahui.
(ada sirosis terkompensasi# retensi natrium dapat terjadi pada tidak adanya
vasodilatasi dan hipovolemia efektif. 8ipertensi portal sinusoidal dapat mengurangi
aliran darah ginjal bahkan tanpa adanya perubahan hemodinamik dalam sirkulasi
sistemik# menunjukkan adanya hepatorenal reflex . Demikian pula# selain vasodilatasi
sistemik# keparahan penyakit hati dan tekanan portal juga berkontribusi terhadap
abnormalitas penanganan natrium dalam sirosis.
III.!.' Diagnosis
1. In est&gas& a4al
(enyebab asites sering terlihat jelas dari histori dan pemeriksaan fisik. 7amun#
penting untuk menge-ualikan penyebab lain dari asites. Seharusnya tidak diasumsikan bah&a pasien alkoholik memiliki penyakit hati alkoholik. leh karena itu# tes harus
42
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
43/54
diarahkan pada diagnosa penyebab asites. Investigasi ini penting untuk menegakkan
diagnostik termasuk diagnostik para-entesis dengan pengukuran albumin -airan asites
atau protein# jumlah neutrofil# kultur -airan asites# dan amilase -airan asites. Sitologi
-airan asites harus diminta ketika ada ke-urigaan klinis kearah keganasan. Investigasi
lain harus men-akup SG abdomen untuk mengevaluasi penampakan dari pankreas#
hati# dan kelenjar getah bening serta adanya splenomegali yang mungkin menandakan
hipertensi portal. /es darah harus diambil untuk pengukuran urea dan elektrolit# tes
fungsi hati# &aktu protrombin# dan hitung darah lengkap.
2. Para5entes&s a0%)men
Daerah yang paling umum untuk pungsi asites adalah sekitar $5 -m lateral
umbilikus# dengan pera&atan yang diambil untuk menghindari pembesaran hati atau
limpa# dan biasanya dilakukan di kiri atau kanan Tuadrant perut ba&ah. Arteri
epigastrium inferior dan superior berjalan dilateral umbilikus terhadap titik tengah
43
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
44/54
inguinalis dan harus dihindari. ntuk tujuan diagnostik# $0 *0 ml -airan asites harus
ditarik )Idealnya menggunakan jarum suntik dengan jarum biru atau hijau+ untuk
inokulasi asites menjadi dua botol kultur darah dan /abung @D/A# dan tes.
4omplikasi pungsi asites terjadi pada sampai $% dari pasien )hematoma abdomen+
tapi jarang serius ataumengan-am nya&a. 4omplikasi lebih serius seperti
haemoperitoneum atau perforasi usus jarang terjadi )H$=$000 prosedur+. (ara-entesis
tidak kontraindikasi pada pasien dengan profil koagulasi yang abnormal. Sebagian
besar pasien dengan asites karena sirosis memiliki perpanjangan &aktu protrombin
dan beberapa tingkat trombositopenia. /idak ada data yang mendukung penggunaan
fresh fro6en plasma sebelum para-entesis meskipun jika trombositopenia hebat )H
"0.000+ paling dokter akan memberikan trombosit untuk mengurangi risiko
perdarahan.
3. In est&gas& 5a&ran as&tes
•
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
45/54
/ujuan dari pembagian seperti ini adalah untuk membantu mengidentifikasi
penyebab asites.
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
46/54
di tingkat filtrasi glomerulus dan ekskresi natrium# serta respon menurun terhadap
diuretik. @fek ini bahkan lebih men-olok dalam hubungan dengan latihan fisik
moderat. Data ini sangat menyarankan bah&a pasien harus diobati dengan diuretik
saat istirahat. 7amun# belum ada studi klinis yang menunjukkan keberhasilan
peningkatan diuresis dengan istirahat atau durasi penurunan ra&at inap. /irah baring
dapat menyebabkan atrofi otot# dan komplikasi lainnya# serta memperpanjang lama
tinggal di rumah sakit# tirah baring umumnya tidak direkomendasikan untuk
manajemen pasien dengan asites tanpa komplikasi.
2. Retr&ks& %&et garam
etriksi diet garam saja dapat membuat balans natrium negatif pada $0%
pasien. (embatasan natrium telah terkait dengan persyaratan diuretik lebih rendah#
resolusi asites lebih -epat # dan masa di S lebih pendek. Di masa lalu# makanan
garam sering dibatasi sampai ** atau 50 mmol = hari# diet ini dapat menyebabkan
malnutrisi protein dan hasil yang serupa# dan tidak lagi dianjurkan. Diet khas Inggris
berisi sekitar $50 mmol natrium per hari# dimana $5% dari penambahan garam dan
20% dari makanan kemasan. Diet garam harus dibatasi# 60 mmol=hari )5#* g+ garam
dengan menerapkan pola makan tidak tambah garam dan menghindari bahan makanan
yang telah disiapkan )misalnya# kue+. 'imbingan ahli diet dan informasi leaflet akan
membantu dalam mendidik pasien dan kerabat tentang retrriksi garam. bat tertentu#
terutama dalam bentuk tablet effer!escent # memiliki kandungan natrium yang tinggi.
Antibiotik intravena umumnya mengandung *#$ 3# mmol natrium per gram
dengan penge-ualian siprofloksasin yang berisi 30 mmol natrium dalam *00 ml )"00
mg+ untuk infus intravena. :eskipun se-ara umum lebih baik untuk menghindari
infus -airan yang mengandung garam pada pasien dengan asites# ada peluang# seperti
berkembang menjadi sindroma hepatorenal atau gangguan ginjal dengan hiponatremia
berat# jika sesuai dan diindikasikan untuk memberikan ekspansi volume dengan
kristaloid atau koloid. ntuk pasien sindrom hepatorenal# #nternational 7scites clu&
merekomendasikan infus garam normal.
3. Peran retr&ks& a&r
/idak ada studi tentang manfaat atau bahaya pembatasan air pada resolusi
asites. 4ebanyakan ahli setuju bah&a tidak ada peran pembatasan air pada pasien
dengan asites tampa komplikasi. 7amun# pembatasan air untuk pasien dengan asites
dan hiponatremia telah menjadi standar praktek klinis di banyak pusat pusat. 7amun#terdapat kontroversi nyata tentang pengelolaan terbaik pasien# dan saat ini kami tidak
46
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
47/54
tahu pendekatan yang terbaik. 4ebanyakan hepatologis mengobati pasien dengan
pembatasan air yang parah. 7amun# berdasarkan pemahaman kita tentang patogenesis
hiponatremia# pengobatan ini mungkin tidak logis dan dapat memperburuk tingkat
keparahan pusat hipovolemia efektif yang mendorong sekresi non osmotik hormon
antidiuretik )AD8+. 8al ini dapat mengakibatkan peningkatan AD8 sirkulasi lebih
lanjut# dan penurunan fungsi ginjal lebih lanjut. Gangguan klirens air bebas diamati
pada *5 0% pasien dengan asites akibat sirosis# dan banyak berkembang menjadi
hiponatremia spontan. karena itu# beberapa hepatologists# termasuk
penulis#menganjurkan ekspansi plasma lebih lanjut untuk menormalkan dan
menghambat rangsangan pelepasan AD8. Studi diperlukan untuk menentukan
pendekatan terbaik. /erdapat data yang mun-ul mendukung bah&a penggunaan
antagonis reseptor vasopresin * tertentu dalam pengobatan dilusi hiponatremia# tetapi
apakah ini meningkatkan morbiditas dan mortalitas se-ara keseluruhan belum
diketahui. 8al ini penting untuk menghindari hiponatremia berat pada pasien yang
menunggu transplantasi hati karena dapat meningkatkan risiko mielinolisis pontine
pusat selama resusitasi -airan dalam operasi.
. Manajemen h&,)natrem&a ,a%a ,as&en %engan tera,& %&uret&k
• 7atrium serum W$* mmo=l
ntuk pasien dengan asites yang memiliki natrium serum W$* mmol=l#
seharusnya tidak ada pembatasan air# dan diuretik dapat dengan aman
dilanjutkan# menunjukan bah&a fungsi ginjal ini tidak memburuk atau belum
se-ara signifikan memburuk selama terapi diuretik.
• 7atrium serum X$*5 mmol=l
ntuk pasien dengan hiponatremia sedang )natrium serum $*$ $*5
mmol=l+# terbagi pendapat pada tindakan apa yang terbaik berikutnya. (endapat
internasional# di mana konsensus para ahli internasional di-ari dan dilaporkan#
bah&a diuretik harus dilanjutkan. 7amun# tidak ada atau sedikit data yang
mendukung tindakan yang terbaik# dan pandangan pribadi kami adalah untuk
mengadopsi pendekatan yang lebih hati hati. 4ita per-aya bah&a diureti- harus
dihentikan sekali natrium serum X$*5 mmol=l dan pasien diobservasi. Semua
ahli dilapangan merekomendasikan diuretik dihentikan jika natrium serum X$*0
mmol=l.
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
48/54
8aema--el# dan Solusi albumin "#5% mengandung konsentrasi natrium setara
dengan salin normal )$5" mmol=l+. 8al ini akan memperburuk retensi garam
tetapi kita mengambil pandangan bah&a lebih baik untuk memiliki asites
dengan fungsi ginjal normal dari pada berkembang dan berpotensi menjadi
gagal ginjal ireversibel. (embatasan air harus disediakan untuk mereka yang
se-ara klinis euvolaemi- dengan hiponatremia parah# klirens air bebas menurun#
dan yang tidak sedang terapi diuretik# dan di antaranya kreatinin serum normal.
(. D&uret&k
Diuretik telah menjadi andalan pengobatan asites sejak tahun $6"0 ketika
pertama kali tersedia. 'anyak agen diuretik telah dievaluasi selama bertahun tahun
tetapi dalam praktek klinis dalam hal ini Inggris telah membatasi terutama
spironola-tone# amilorid# furosemid# dan bumetanide.
Spironola/tone
Spironola-tone merupakan antagonis aldosteron# bekerja terutama pada tubulus distal
untuk meningkatkan natriuresis dan mempertahankan kalium. (pironolactone adalah
obat pilihan di a&al pengobatan asites karena sirosis. Dosis harian inisial $00 mg bisa
ditingkatkan sampai "00 mg untuk men-apai natriuresis adekuat. 'erjalan lambat 3 5
hari antara a&al pengobatan spironolactone dan terjadinya efek. studi kontrol
natriuretik telah menemukan bah&a spironolactone men-apai natriuresis lebih baik
dan diuresis dari loop diuretic seperti furosemide. @fek samping paling sering
spironolakton pada sirosis adalah yang berkaitan dengan ativitas antiandrogenik nya#
seperti penurunan libido# impotensi# dan ginekomastia pada pria dan ketidakteraturan
menstruasi pada &anita )meskipun sebagian besar &anita dengan asites tidak
menstruasi saja+. Ginekomastia dapat se-ara signifikan berkurang ketika canrenoate
kalium hidrofilik deri!atif digunakan# tetapi ini tidak tersedia di Inggris. amoxifen
pada dosis *0 mg dua kali sehari telah terbukti berguna dalam pengelolaan
gynae-omastia. 8iperkalemia merupakan komplikasi signifikan yang sering
membatasi penggunaan spironolactone dalam pengobatan asites.
& rosemid
?urosemid adalah diuretik loop yang menyebabkan tanda natriuresis dan diuresis pada
subyek normal. 8al ini umumnya digunakan sebagai tambahan untuk pengobatan
spironolactone karena keberhasilan rendah bila digunakan sendirian pada sirosis.
Dosis a&al frusemid adalah "0 mg=hari dan umumnya meningkat setiap * 3 harisampai dosis tidak melebihi $ 0 mg=hari. /inggi dosis frusemid berhubungan dengan
48
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
49/54
gangguan elektrolit berat dan alkalosis metabolik# dan harus digunakan hatihati.
?urosemid dan spironolactone bekerja simultan meningkatkan efek natriuretik.
Di retik lain
Amiloride bekerja pada tubulus distal dan menginduksi diuresis pada C0% pasien
dengan dosis $5 30 mg=hari. 8al ini kurang efektif dibandingkan dengan
spironolakton atau kalium -anrenoate. 'umetanide mirip dengan frusemid dalam kerja
dan efikasi. Se-ara umum# pendekatan RR stepped care RR yang digunakan dalam
pengelolaan as-ites dimulai dengan diet pembatasan garam sederhana# bersama
dengan meningkatnya dosis spironolactone . ?urosemid hanya ditambahkan bila "00
mg spironolakton sendiri telah terbukti inefektif. (ada pasien dengan edema berat
tidak perlu untuk memperlambat laju harian penurunan berat badan. Sekali edema
telah diselesaikan tetapi asites berlanjut# maka tingkat penurunan berat badan tidak
melebihi 0#5 kg=hari. Selama diuresis dikaitkan dengan deplesi volume intravaskular
)*5%+ yang mengarah ke ginjal# hati penurunan ensefalopati )* %+# dan hiponatremia
)*C% . Sekitar $0% pasien dengan sirosis dan asites memiliki asites refrakter. (ada
pasien yang gagal merespons pengobatan# ri&ayat diet dan obat hati harus diperoleh.
(enting untuk memastikan bah&a mereka tidak memakan obat yang kaya akan
natrium# atau obat yang menghambat garam dan ekskresi air seperti obat obatan
antiinflamasi non steroid. 4epatuhan retriksi natrium makanan harus dipantau dengan
pengukuran ekskresi natrium urin.
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
50/54
pas-apara-entesis gagal memberikan volume ekspansi dapat menyebabkan gangguan
sirkulasi# gangguan fungsi ginjal dan elektrolit.
Setelah para-entesis# mayoritas asites berulang )63%+ jika terapi diuretik tidak
dihidupkan kembali# tapi berulang pada hanya $C% pasien yang diobati dengan
spironola-tone. :emperkenalkan kembali diuretik setelah para-entesis )biasanya
dalam $ * hari+ tampaknya tidak meningkatkan risiko disfungsi sirkulasi
postpara-entesis.
-. Transjugular &ntrahe,at&5 ,)rt)s6stem&5 shunt /TIP$
(eningkatan tekanan portal adalah salah satu faktor utama yang berkontribusi
terhadap patogenesis asites# tidak mengherankan bah&a /I(S adalah pera&atan yang
sangat efektif untuk asites refrakter. Ini berfungsi sebagai sisi pada sisi portoca!al
shunt yang dipasang dengan anestesi lokal dan sedasi intravena# dan menggantikan
penggunaan pembedahan yang ditempatkan di portoca!al atau mesoca!al shunts .
Sejumlah studi uncontrolled telah diterbitkan menilai efektivitas /I(S pada pasien
dengan asites refrakter. Dalam kebanyakan studi keberhasilan teknis di-apai pada 63
$00% kasus# dengan kontrol dari asites di-apai dalam *2 6*% dan resolusi lengkap
sampai dengan 25% kasus. /I(S menghasilkan penurunan sekunder aktivasi sistem
renin angiotensin aldosteron# dan meningkatkan ekskresi natrium.
(er-obaan a-ak prospektif telah menunjukkan /I(S lebih efektif dalam
mengendalikan asites dibandingkan dengan para-entesis volume besar. 7amun# tidak
ada konsensus mengenai dampak /I(S pada kelangsungan hidup bebas transplantasi
pada pasien dengan asites refraktori. Dalam satu studi /I(S tidak berpengaruh pada
survival sementara yang lain telah melaporkan peningkatan survival baik
dibandingkan dengan terapeutik para-entesis.
III.!.) Prognosis
(erkembangan asites dikaitkan dengan mortalitas 50% dalam &aktu dua tahun
diagnosis. Asites refrakter setelah terapi medis# 50% meninggal dalam &aktu enam
bulan. :eskipun memperbaiki manajemen dan kualitas -airan# pasien hidup sambil
menunggu transplantasi hati# pera&atan seperti terapi para-entesis dan /I(S tidak
memperbaiki masa bertahan hidup jangka panjang tanpa transplantasi untuk pasien.
paling karena itu# ketika setiap pasien dengan sirosis berkembang menjadi asites#
kesesuaian untuk transplantasi hati harus dipertimbangkan. (erhatian harus diberikan
untuk fungsi ginjal pada pasien dengan asites pra transplantasi# disfungsi ginjal
50
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
51/54
menyebabkan morbiditas lebih besar dan pemulihan tertunda setelah transplantasi hati
dan berhubungan dengan tinggal lama di I dan rumah sakit.
51
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
52/54
BAB I7
#E$IMPULAN
(asien datang ke IGD S :ardi 1aluyo 'litar pukul 0".30 1I' dengan keluhan
muntah ber-ampur darah ber&arna merah kehitaman * kali sejam yang lalu. Sebelum muntah
darah# dia&ali dengan rasa mual. 'uang air besar ber&arna hitam. 'adan terasa lemas# nafsu
makan menurun# berat badan merasa menurun.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan pasien tampak lemas dengn /D 60= 0 mm8g# nadi
C"F=menit# *0F=menit# suhu 3 #* derajat -el-ius. (asien tampak lemas dengan
konjungtiva anemis dan abdomen distended.
(erkembangan asites merupakan tonggak penting dalam perjalanan alamiah sirosis.(engelolaan asites memadai penting# tidak hanya karena meningkatkan kualitas hidup pasiendengan sirosis# tetapi juga men-egah komplikasi serius seperti S'(. 7amun# pengobatanasites tidak se-ara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup. leh karena itu#
perkembangan asites harus dipertimbangkan sebagai indikasi untuk transplantasi./ransplantasi hati merupakan pengobatan utama asites dan komplikasinya.
52
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
53/54
DA'TAR PU$TA#A
$. Sutadi S:. Sirosis hati. su repository. *003. Z-ited on *0$$ ?ebruary *3 rd[. Available
from ; , ; http;== repository.usu.a-.id= bitstream= $*3"5 2C6 =33C =$= penydalam
srimaryani5.pdf
*. Suyono#Sufiana#8eru#7ovianto# i a#:usrifah. Sonografi sirosis hepatis di S D Dr.
:oe&ardi. 4albe. *00 . Z-ited on *0$$ ?ebruary *3 rd[. Available from ; , ;
http;==&&&.kalbe.-o.id=files=-dk=files=06\$50\Sonografisirosishepatis.pdf=06\$50\So
nografisirosishepatis.html
3. aymon /. hung# Daniel 4.(odolsky. irrhosis and its -ompli-ations. In ; 4asper D,
et.al# eds. 8arrison>s (rin-iples of Internal :edi-ine. $ th @dition. SA ; :- Gra&
8illQ *005. p. $C5C *.
". 7urdjanah Sitti. Sirosis hati. Dalam ; Sudoyo A1 et.al# eds. 'uku Ajar Ilmu (enyakit
Dalam. @disi ".
8/18/2019 Asites Pada Sirosis Hepatis
54/54
$*. /aylor . irrhosis. emedi-ine. *006. Z-ited on *0$$ ?ebruary *3 rd[. Available from;
, ; http;==emedi-ine.meds-ape.-om=arti-le=3 "* overvie&
$3. :ar- S. Sabatine# (irosis dalam 1uku (aku )linis, /he :assa-husetts General
8ospital 8andbook of Internal :edi-ine# *00"# p.$0 $0
14. David . Dale# Daniel D.?edeman# 79% 9edicine ::; dition # 1ashington D. .#
*002#p.I] ; $ *
http://emedicine.medscape.com/article/366426-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/366426-overview