ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny
ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. F
DENGAN SUSPEK CA CERVIKDI RUANG NIFAS RSU MATARAM
TANGGAL 05 07 JULI 2007
Hari/ Tanggal Pengkajian : Kamis, 05 juli 2007
Pukul
: 09.00 WITA
Tempat Pengkajian : Ruang Nifas RSU Mataram
I.PENGUMPULAN DATA DASAR
Data Subyektif
A. Identitas
Biodata Istri
Suami
NamaUmurAgamaSukuPendidikanPekerjaanAlamatNy. F40 tahun
Islam
Sasak
SD
IRT
Loteng
Tn. R45 tahun
Islam
Sasak
SD
SwastaLoteng
Tanggal masuk R. Nifas : 04 Juli 2007 pukul 20.00 WITA
Tanggal pengkajian : 05 juli 2007 pukul 09.00 WITA
B. Keluhan Utama
Ibu mengeluh perdarahan pervaginam sejak kurang lebih satu bulan
yang laluC. Riwayat perjalanan penyakit :
ibu mengatakan sudah melahirkan pada tanggal 20 Mei 2007 pukul
03.00 di rumahnya ditolong oleh dukun, bayi lahir spontan langsung
menangis dengan jenis kelamin perempuan. Setelah 7 hari melahirkan
ibu mengeluh badan panas dan nyeri di perutnya kemudian ibu
memeriksakan diri ke puskesmas, lalu ibu dirujuk ke RSU Mataram
karena suhu badan 38C.
D. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
NoUmur kehamilanTempat bersalinJenis
persalinanPenolongPenyakitJKBBPBUmur sekarang
1Aterm RumahSpontanDukun---30 th
2Aterm RumahSpontanDukun-
--28 th
3AtermRumah Spontan Dukun ---14 th
4AtermRumahSpontanDukun---12 th
5AtermRumahSpontanDukun---8 th
E. Riwayat Menstruasi
Menarche
: 14 tahun
Siklus
: 28 hari
Lama
: 6 hari
warna
: merah tua
Jumlah darah : 2 x ganti pembalut dalam sehari
HPHT
: - 12 - 2006
Flour albus : sedikit
Kelainan
: tidak ada F. Riwayat KB : Ibu pernah memakai alat KB
sebelumnya yaitu suntikan (3 bulan).
G. Riwayat Kebutuhan Biologis/ Psikologis/ Sosial Budaya
NutrisiDulu
Sekarang
Nafsu makanbaik
baik
Frekuensi makan3x sehari
3x sehari
Masalah
Tidak ada
Tidak ada
Eliminasi
BAB
Frekuensi
1 x/hari
sudah BAB
Konsistensi
Padat
Padat
Masalah
Tidak ada
Tidak ada
BAK
Frekuensi
4-5 x/hari
3-4x/hari
Konsistensi
Kuning bening
Kuning bening
Masalah
tidak ada
tidak ada
Istirahat/tidur
Siang
+/-2 jam
30 menit
Malam
+/- 8 jam
6 jam
Kesulitan
Tidak ada
tidak ada
Personal Hygiene
Mandi
:2 x shari
2x sehari
Gosok gigi :2 x sehari
2x sehari
Ganti pakaian :1 x sehari
2x sehari
Cuci rambut :1 minggu 2x
hari ini ibu sudah mencuci rambut
Data Obyektif
A. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
: Pucat
Kesadaran
: Compos MentisTekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 36 C
Respirasi
: 20 x/menit
B. Pemeriksaan Khusus
Kepala: Rambut kontor, warna rambut hitam, tidak ada lesi, tidak
ada ketombe.
Muka : Simetris, oedema (-),Mata: Konjungtiva pucat, sclera
tidak ikterus
Mulut dan gigi: Bersih, tidak ada karies, bibir pucat, jumlah
gigi lengkap.
Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tiroid dan bendungan
vena jugularis.
Payudara: Bentuk simetris, tidak ada benjolan atau massa, puting
susu menonjol, tidak ada nyeri tekan.
Abdomen: Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada benjolan atau
massaGenetalia: Tidak ada varises, tidak ada oedema, keputihan (+),
perdarahan (+)Ekstremitas:
a.Ekstremitas atas: Oedema (-), kuku pucat, terpasang infus.
b.Ekstremitas bawah: Oedema (-), varises (-), kuku pucat,
refleks patella +/+.
C. Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan Lab Hb : 7,1 gr%
Leokosit : 10.200/mm3
Trombosit : 394.000
Hematokrit : 27,5
II.INTERPRETASI DATA DASAR
A.Diagnosa: Suspek Ca cervikDasar: - Ibu mengatakan keluar darah
sejak 1 bulan yang lalu
. Hasil lab : Hb =7,1 gr%
B.Masalah: Ketidaknyamanan
Dasar: Ibu mengatakan bahwa perutnya terasa panas dan nyeri
C.Kebutuhan:
Penjelasan tentang ketidaak nyamanan
Mobilisasi dini
personal hygiene
Pemberian obat oral
III.MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI PENANGANANNYA
Masalah potensial
: Syok, infeksiosus
Antisipasi penanganan: tidak ada
IV.KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
Kolaborasai dokter
Berikan Antibiotik
I. RENCANA TINDAKAN
Jelaskan pada ibu tentang perubahan-perubahan fisiologis pada
masa nifas dan jelaskan keadaannya.
-Observasi keadaan umum ibu, tanda-tanda vital (suhu, tekanan
darah, nadi, respirasi) kontraksi uterus, TFU, pengeluaran lochea,
dan kandung kemih.
-Observasi tetesan infus
-Observasi infeksi lanjut
-Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan nutrisi atau gizi
serta cairan yang cukup selama masa nifas.
-Memotivasi ibu untuk memelihara kebersihan diri.
-Anjurkan pada ibu untuk mobilisasi
- Anjurkan ibu untuk minim obat sesuai dosis
VII.PELAKSANAAN
Pelaksanaan dilakukan pada tanggal 28 Mei 2007 pukul 12.00
WITA.
-Menjelaskan kepada ibu tentang keadaanya berdasarkan hasil
pemeriksaan bahwa sakit yang diderita ibu disebabkan oleh
persalinannya yang tidak bersih karena ibu melahirkan di rumah dan
ditolong oleh dukun.
-Mengobservasi keadaan umum ibu : Pucat
Tanda-tanda vital:
Suhu
: 38(C
Nadi
: 100 x/menit
Respirasi: 21 x/menit
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Kontraksi uterus baik
TFU pusat sympisis
Pengeluaran lochea serosa (+)
-Mengobservasi tetesan infus 20 tetes/ menit
-Mengobservasi infeksi lanjut
-Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini dengan
berjalan atau melakukan pergerakan ringan seperti belajar duduk,
berdiri. Hal ini berguna untuk mempercepat proses involusi uterus
serta dapat mengurangi rasa mules yang dialaminya.
-Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup untuk mencegah
kelelahan yang berlebihan, pada malam hari 7-8 jam, pada siang hari
( 2 jam.
-Menganjurkan ibu untuk makan dan minum yang banyak dan makan
dengan diet berimbang dan bergizi terutama makanan yang dapat
meningkatkan produksi ASI seperti daun katuk, daun turi,
sayur-sayuran lainnya. selanjutnya makanan yang dapat meanmbah
tenaga seperti nasi, mengandung zat besi seperti hati ayam,
kangkung dll dan mengandung vitamin dan banyak serat seperti
buah-buahan. Dan menganjurkan pada ibu untuk minum sedikitnya 3
liter dalam sehari. Makan dan minum yang banyak ini bertujuan untuk
memulihkan kesehatan dan untuk pembentukan dan pengeluaran air
susu.
-Memotivasi ibu untuk menjaga kebersihan dirinya dengan cara
mandi 2x sehari, memakai sabun mandi, menggosok gigi serta
mengganti pakaian apabila berkeringat apabila berkeringat,
mengganti pembalut setidaknya 2 kali sehari dan mengajarkan ibu
bagaimana membersihkan daerah perineum dengan sabun dan air dengan
cara membersihkan daerah di sekitar vulva dan luka perineum
terlebih dahulu dari depan ke belakang, baru kemudian membersihkan
daerah sekitar anus.
-Membantu ibu minum obat Amoxilin 3x1,Paracetamol 3x1, Sf
2x1
VII.EVALUASI
Tanggal 28 Mei 2007 pukul 13.20 WITA
-Keadaan umum ibu baik, infus terpasang
-S : 37,3(C, N : 86 x/menit, R : 22 x/menit, TD : 120/80
mmHg
-Kontraksi uterus baik
-TFU pusat sympisi
-Lochia serosa (+)
- Ibu sudah minum obat yang telah di berikan dan ibu sudah di
injeksi cefriaxon 1x1 gr pada pkl.05.00 wita
-Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan
ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. F DENGAN SEPSIS PUERPERALIS HARI KE
2
Hari/ Tanggal Pengkajian : Selasa, 29 Mei 2007
Pukul
: 10.00 wita
Tempat Pengkajian : Ruang Nifas RSU Mataram
SUBYEKTIF ( S) :
Ibu mengatakan sudah tidak ada keluhan
OBYEKTIF (O) :
Keadaan umum baik
Kesadaran composmentis
Tanda Vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 84 x/mnt
Suhu : 36,9 (C
Respirasi : 20 x/mnt
Payudara : Pembengkakan tidak ada, tidak ada nyeri tekan,
pengeluaran ASI (+)
Abdomen : TFU tidak teraba, CUT baik, konsistensi uterus keras
pada posisi uterus ditengah.
Genetalia : Pengeluran darah (+) jumlah ( 15 cc, konsistensi
encer, bau darah khas
Akstremitas : Kuku tidak pucat dan tidak oedema pada tangan
maupun kaki serta infus sudah di up.
Eliminasi : BAB/ BAK (+/+)
ASSESMENT (A) :
Masa nifas hari ke 9
PLANNING (P) :
1. Mengobservasi keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital
2. Mengobservasi TFU, CUT, lochea
3. Menjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
4. Menjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri dengan
mandi dan melakukan vulva hygien serta mengganti pembalut
5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum yang cukup
6. Kontraksi uterus baik, pengeluaran lochea ( 15 cc
7. Ibu tetap rajin minum obat sesuai dengan anjuran
8. ibu mengatakan mengerti tengtang penjelasan yang di
berikan
PAGE 7
