Upload
ani-suheriani
View
233
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
a
Citation preview
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC ) NIC1 Promosi Kesehatan
Ketidakefektifan penatalaksanaan kesehatan □ Respiratory status : Ventilation
kurang pengetahuan □ Respiratory status : Airway patency □ Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
kesulitan ekonomi □ Aspiration Control □ Pasang mayo bila perlu
konflik keputusan □ Vital sign Status □ Lakukan fisioterapi dada jika perlu
ketidakberdayaan □ Respiratory status : Gas exchange □ Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
................................................... □ Keseimbangan Asam Basa, Elektrolit □ Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
................................................. □ Knowledge : Disease Process □ Berikan bronkodilator :
□ Knowledge : Health behavior ▪ ……………………
Kesiapan untuk meningkatkan status imunisa□ Aspiration control ▪ ……………………
□ Swallowing status ▪ ……………………
□ Thermoregulasi □ Berikan pelembab udara
□ Nutritional status : Adequacy of nutrient □ Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
□ Nutritional status : Food and fluid intake □ Monitor respirasi dan status O²
□ Weight control □ Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
□ Fluid balance □ Monitor suara nafas seperti dengkur
□ Hydration □ Monitor pola nafas : bradepenia, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
□ Nutritional status : Food and fluid intake □ Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
□ Immune status □ Monitor TTV, AGD,elektrolit dan status mental
□ Knowledge : Infection control □ Observasi sianosis khususnya membran mukosa
□ Risk Control □ Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O²,Suction,inhalasi)
□ Self Care : Activity of Daily Living (ADLs) □ Auskultasi bunyi jantung, jumlah dan denyut jantung
□ Toleransi aktivitas □ Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
2 Nutrisi □ Konservasi energi □ Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat
Ketidakefektifan pola menyusui b/d □ Tissue Integrity : Skin and Muccos Membranes □ Gambaran tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan carayang tepat
status puasa yang lama □ Wound Healing : primer dan sekunder □ Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
keterlambatan neurologis □ Kontrol kecemasan □ Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
prematuritas □ Koping □ Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
hipersensitifitas oral □ Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
............................................ □ Cardiac Pump Effectiveness □ Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
.............................................. □ Circulation status □ Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
□ Tissue perfusion : perifer □ Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepa
NIC :
□ Anxiety Control
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari keb □ Tissue perfusion : cardiac,periferal □ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
faktor ekonomi □ Neurologis status □ Berikan O² ……. l/mnt, metode…………………
ketidakmampuan mencerna makanan □ Tissue perfusion : cerebra □ Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam
ketidakmampuan menelan makanan □ Bowl elimination □ Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutr □ Tissue perfusion : abdominal organ □ Lakukan fisioterapi dada jika perlu
..................................................... □ Tissue perfusion : renal □ Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
.................................................... □ Urinaria elimination □ Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
□ Status nutrisi □ Berikan bronkodilator :
Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebu □ Dialiysis Acces Integrit ▪ ……………………
asupan berlebihan dalam kaitannya denga □ Nutritional Status : nutrient intake ▪ ……………………
□ Pain Level, ▪ ……………………
□ Pain Control, □ Monitor status hemodinamik
Gangguan menelan b/d □ Comport Level □ Berikan pelembab kassa basah NaCl lembab
defisit kongenital sekunder terhadap □ Berikan antibiotik :
malnutrisi energi protein □ Mobility Level, ▪ ……………………
obstruksi mekanis ( mis; edema,slang tra □ Transfer Performance ▪ ……………………
riwayat makan dengan selang □ Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
penurunan atau hilangnya reflek muntah □ Safety Behavior : Fall prevention □ Monitor respirasi dan status O²
............................................... □ Safety Behavior : Fall Occurance □ Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
............................................. □ Safety Behavior : Fall Occurance □ Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O², Suction dan Inhalasi
□ Safety Behavior □ Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
□ Pasang mayo bila perlu
□ Knowledge : treatment regimen □ Lakukan fisioterapi dada jika perlu
□ Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
□ Self esteem □ Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
□ Wound healing : primary and secondary intentio □ Berikan bronkodilator :
▪ ……………………
□ Urinary contiunence ▪ ……………………
□ Rest : Extent and pattern ▪ ……………………
□ Sleep : Extent and pattern □ Berikan pelembab kassa basah NaCl lembab
□ Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
□ Monitor respirasi dan status O²
□ Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
□ Join movement : Active
□ Knowledge : Personal Safety
□ Complience Behavior
□ Body Image
□ Urinary elimination
□ Pertahankan jalan nafas yang paten
□ Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
□ Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
□ Monitor vital sign
□ Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas
□ Ajarkan bagaimana batuk efektif
□ Monitor pola nafas
□ Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
□ Monitor status paru
□ Pelihara jalan nafas
□ Lakukan suction jika diperlukan
□ Cek nasogastrik sebelum makan
□ Hindari makan kalau residu masih banyak
□ Potong makanan kecil-kecil
□ Haluskan obat sebelum pemberian
□ Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
□ Monitor suhu sesering mungkin
□ Monitor warna dan suhu kulit
□ Monitor tekanan darah, nadi dan RR
□ Monitor penurunan tingkat kesadaran
□ Monitor WBC,Hb dan Hct
□ Monitor intake dan output
□ Berikan anti piretik
□ Kelola antibiotik
□ Selimuti pasien
□ Berikan cairan intravena
□ Kompres pasien pada lipatan paha dan aksila
□ Tingkatkan sirkulasi udara
□ Tingkatakan intake cairan dan nutrisi
□ Monitor TD,Nadi,Suhu, dan RR
□ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
□ Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa
□ Kaji adanya alergi makanan
□ kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
□ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
□ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian
□ Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
□ Monitor lingkungan selama makan
□ Jadwalkanpengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
□ Monitor turgor kulit
□ Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
□ Monitor mual dan muntah
□ Monitor pucat,kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
□ Monitor intake nutrisi
□ Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
□ Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/TPN sehingga intake cairan yg adekuat dapat dipertahankan
□ Atur posisi semifowler atau fowler tinggi selama makan
□ Kelola pemberian anti emetik
□ Anjurkan banyak minum
□ Pertahankan terapi IV line
□ Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas o
□ Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
□ Monitor status hidrasi ( Kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
□ Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urine, albumin, total protein)
□ Monitor vital sign setiap 15 mnt-1 jam
□ Kolaborasi pemberian cairan IV
□ Monitor status nutrisi
□ Berikan cairan oral
□ Berikan pengganti nasogastrik sesuai output ( 50-100cc/jam)
□ Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
□ Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
□ Atur kemungkinan transfusi
□ Persiapan untuk transfusi
□ Pasang kateter jika perlu
□ Monitor intake dan urine output setiap 8 jam
□ Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
□ Pasang urine kateter jika diperlukan
□ Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urine)
□ Monitor vital sign
□ Monitor Indikasi retensi/kelebihan cairan (cracles, CVP, edema, distensi vena leher,asites)
□ Kaji lokasi dan luas edema
□ Monitor masukan makanan / cairan
□ Monitor status nutrisi
□ Berikan diuretik sesuai interuksi
□ Kolaborasi pemberian obat :
▪…………………………...
□ Monitor berat badan
□ Monitor elektrolit
□ Monitor tandadan gejala dari oedema
□ Pertahankan tehnik aseptif
□ Batasi pengunjung bila perlu
□ Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
□ Gunakan baju, saurng tangan sebagai pelindung
□ Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan etunjuk umum
□ Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
□ Tingkatkan intake nutrisi
□ Berikan terapi antibiotik :
▪…………………………...
□ Monitor tanda dan gejala infeksi sitemik dan lokal
□ Pertahankan tehnik isolasi k/p
□ Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan ,panas,drainase
□ Monitor adanya luka
□ Dorong masuknya cairan
□ Dorong istirahat
□ Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
□ Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
□ Observasi adanya pembatasn klien dalam melakukan aktivitas
□ Kaji adanya faktor yang menyebabakan kelelahan
□ Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
□ Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
□ Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas ( takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
□ Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
□ Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progaram terapi yang tepat
□ Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
□ Bantu untuk memilih aktivitas yang konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
□ Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
□ Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
□ Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
□ Bantuklien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang
□ Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktifitas
□ Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktifitas
□ Bantu pasien untuk mengembagkan motivasi diri dan penguatan
□ Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
□ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
□ Hindari kerutan pada tempat tidur
□ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
□ Mobilisasi pasien ( ubah posisi pasien) setiap 2 jam sekali
□ Monitor kulit akan adanya kemerahan
□ Oleskan lotion/minyak baby oil pada daerah yang tertekan
□ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
□ Monitor status nutrisi pasien
□ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
□ Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
□ Observasi luka : Lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
□ Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
□ Kolaborasi ahli gizi dalam pemberian diet TKTP, vitamin
□ Cegah kontaminasi feses dan urine
□ Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
□ Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
□ Gunakan pendekatan yang menenangkan
□ Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
□ Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
□ Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
□ Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
□ Libatkan keluarga untuk mendampingi pasien
□ Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
□ Dengarkan dengan penuh perhatian
□ Identifikasi tingkat kecemasan
□ Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
□ Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
□ Kelola pemberian obat anti cemas:
▪………………………………….
Coping Enhancement
□ Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
□ Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien serta keluarga
□ Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan prilaku untuk mengurangi takut
□ Sediakan perawatan yang berkesinambungan
□ Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterpretasi
□ Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi dan rasa takutnya
□ Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama
□ Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi
□ Evaluasi adanya nyeri dada
□ Catat adanya disritmia jantung
□ Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
□ Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
□ Monitor balance cairan
□ Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
□ Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
□ Monitor toleransi aktivitas pasien
□ Monitor adanya dsypneu, fatigue, takipneu dan ortopneu
□ Anjurkan untuk menurunkan stres
□ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
□ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
□ Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
□ Monitor TD, nadi, RR, sebelum selama, dan setelah aktivitas
□ Monitor jumlah, bunyi, dan irama jantung
□ Monitor frekuensi dan irama pernafasan
□ Monitor pola pernafasan abnormal
□ Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
□ Monitor sianosis perifer
□ Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi ang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
□ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
□ Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian O²
□ Sediakan informasi untuk mengurangi stres
□ Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahan kontraklitas jantung
□ Kelola pemberian antikoagolan untuk mencegah mencegah trombus perifer
□ Minimalkan stres lingkunga
□ Monitor nyeri dada ( durasi, intensitas, dan faktor-faktor presipitasi)
□ Observasi perubahan ECG
□ Auskultasi suara jantung dan paru
□ Monitor irama dan jumlah denyut jantung
□ Monitor angka PT, PTT dan AT
□ Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
□ Monitor status cairan
□ Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
□ Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
□ Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB
□ Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan lemak
□ Kelola pemberian obat-obat : Analgesik, anti koagulan, nitorgliserin, vasoldilator dah diuretik
□ Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan )
□ Monitor TTV
□ Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
□ Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
□ Monitor level kebingungan dan orientasi
□ Monitor tonus otot pergerakan
□ Monitor tekanan intrakranial dan respon neurologis
□ Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
□ Monitor status cairan
□ Pertahankan parameter hemodinamik
□ Tinggikan kepala 0-45E tergantung pada kondisi pasien order medis
□ Monitor TTV
□ Monitor elektrolit
□ Monitor irama jantung
□ Catat intake dan output secara akurat
□ Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)
□ Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
□ Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan
□ Pasang NGT jika perlu
□ Monitor output gaster
□ Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosaTD ortostatik dan keadekuatan dinding nadi)
□ Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urine
□ Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP meningkat,oedem, distensi vena leher dan asites)
□ Pertahankan intake dan output secara akurat
□ Monitor TTV
Pasien Hemodialisis :
□ Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang
□ Observasi reaksi tranfusi
□ Monitor TD
□ Monitor BUN, creat, HMT dan elektrolit
□ Timbang BB sesudah dan sebelum prosedur
□ Kaji status mental
□ Monitor CT
Pasien Peritonial Dialisis :
□ Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
□ Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur
□ Monitor adanya respiratory distress
□ Monitor banyaknya dan penampakan cairan
□ Monitor tanda-tanda infeksi
Self Care Assistance : ADLs
□ Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri
□ Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersiahan diri, beerpakaian, berhias, toileting, dan makan
□ Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self care
□ Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki
□ Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya
□ Ajarkan klien/keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya
□ Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuannya
□ Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari
Pressure Management
□ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
□ Hindari kerutan pada tempat tidur
□ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
□ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
□ Monitor kulit akan adanya kemerahan
□ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan
□ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
□ Monitor status nutrisi pasien
□ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
□ Gunakan pengkajian resiko untuk memonitor faktor resiko pasien ( Braden scale, Skala Norton)
□ Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketiak merubah posisi pasien
□ Jaga kebersihan alat tenun
□ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin
□ Monitor serum albumin dan transferin
▪ Weight Management
□ Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan,latihan, peningkatan dan penurunan BB
□ Diskusikan bersama pasien mengenai kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB
□ Diskusiakn bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan faktor herediter yang dapat mempengaruhi BB
□ Diskusikan bersama pasien mengenai resiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
□ Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
□ Perkirakan BB ideal pasien
□ Kaji adanya alergi makanan
□ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
▪ Nutrition Management
□ Anjurkan pasien untuk meningktakan intake Fe
□ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake protein dan vitamin C
□ Beriakan substansi gula
□ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serata untuk mencegah konstipasi
□ Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
□ Ajarkan pasien bagaiman membuat catatan makanan harian
□ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
□ Beriakan informasi tentang kebutuhan nutrisi
□ Kali kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
□ Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
□ Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
□ Tentuka tujuan penurunan BB
□ Beri pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
□ Ajarkan pemilihan makanan
□ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presiptasi
□ Obsevasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
□ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
□ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
□ Kurangi faktor presipitasi nyeri
□ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
□ Ajarkan tehnik non farmakologis : nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin.
□ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
▪…………………………………….
□ Tingkatkan istirahat
□ Berikan informasi tentang penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
□ Monitor vital sign sebelum sesudah pemberian analgesik pertama kali
□ Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
□ Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
▪ Weight reduction assistance
Pain management :
□ Kelola anti analgetik :
▪……………………………………
□ Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
□ Lakukan tehnik non farmakologis (relaksasi, masase punggung)
□ Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
□ Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
□ Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
□ Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang tehnik ambulasi
□ Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
□ Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
□ Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuh kebutuhan ADLs
□ Berikan alat bantu jika klien memerlukan
□ Ajarkan pasien bagaiman merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
□ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
□ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
□ Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan (perabotan)
□ Memasang side rail tempat tidur
□ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
□ Menempatkan saklra lampu di tempat yang mudah di jangkau pasien
□ Membatasi pengunjung
□ Memberiakan penerangan yang cukup
□ Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
□ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
□ Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
□ Beriakn penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan penyebab penyakit
□ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
□ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Exercise therapy :
Environment Management Safety :
Environment Management (Manajemen Lingkungan) :
□ Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan (perabotan)
□ Memasang side rail tempat tidur
□ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
□ Menempatkan saklra lampu di tempat yang mudah di jangkau pasien
□ Membatasi pengunjung
□ Memberiakan penerangan yang cukup
□ Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
□ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
□ Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
□ Beriakn penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan penyebab penyakit
□ Pencatatan itake output secara akruat
□ Monitor status nutrisi
□ Monitor status hidrasi (kelmbaban membran mukosa, vital sign adekuat)
□ Anjurkan untuk makan pelan-pelan
□ Jelaskan untuk menggunakna nafas dalam untuk menekan reflek mual
□ Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan
□ Instrusikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat
□ Beriakn terapi IV kalau perlu
□ Kelola pemberian anti emetik
▪…………………………………
□ Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
□ Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal
□ Evaluasi jenis intake makanan
□ Monitor kulit skitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi
□ Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
□ Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi, dan konsistensi feses
□ Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stres jika perlu
□ Kolaborasi jika tanda dan gejala dare menetap
□ Monitor hasil lab (elektrolit dan leukosit)
Fluid Management :
Diare Management :
□ Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi
□ Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat
□ Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi
□ Monitor tanda-tanda rupture bowl/peritonitis
□ Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien
□ Konsultasikan dengan dokter tentang peningktatan dan penurunan bising usus
□ Kolaborasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap
□ Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat ) terhadap eliminasi
□ Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama
□ Kolaborasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
□ Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
□ Sediakan privasi dan keamanan selama BAB
□ Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
□ Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
□ Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca)
□ Ciptakan lingkungan yang nyaman
□ Kolaborasi dalam pemberian obat tidur
□ Monitor intake dan output
□ Monitor penggunaan obat antikolinergik
□ Monitor derajat distensi bladder
□ Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine
□ Sediakan privacy untuk eliminasi
□ Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen
□ Kateterisasi jka perlu
□ Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine)
Manajemen Konstipasi :
Sleep Enhancement :
Urinary Retention Care :
Pressure Ulcer Prevention
Wound Care :
□ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longar
□ Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
□ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien ) setiap 2 jam sekali
□ Monitor kulit akan adanya kemerahan
□ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan
□ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
□ Monitor status nutrisi pasien
□ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
□ Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
□ Observasi luka : Lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
□ Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
□ Kolborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
□ Cegah kontaminasi feses dan urine
□ Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
□ Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
□ Hindari kerutan pada tempat tidur
Body Image Enhancement :
□ Kaji secara verbal dan nonverbal respon klie terhadap tubuhnya
□ Monitor frekuensi mengkririk dirinya
□ Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit
□ Dorong klien mengungkapkan perasaannya
□ Identifikasi arti pemgurangan melalui pemakaian alat bantu
□ Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil
Self Modification Assistance :
□ Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan
□ Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah ang berhubungan dengan regimen pengobatan terhadap gaya hidup
□ Hargai alasan pasien
□ Hargai pengetahuan pasien
□ Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
□ Sediakan informasi tentang penyakit, komplikai dan pengobatan yang direkomendasikan
□ Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan
NIC
□ Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
□ Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
□ Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O²,Suction,inhalasi)
□ Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat
□ Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
□ Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/TPN sehingga intake cairan yg adekuat dapat dipertahankan
□ Monitor status hidrasi ( Kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
□ Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urine, albumin, total protein)
□ Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas ( takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
□ Bantu untuk memilih aktivitas yang konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
□ Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
□ Observasi luka : Lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
□ Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahan kontraklitas jantung
□ Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)
□ Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersiahan diri, beerpakaian, berhias, toileting, dan makan
□ Ajarkan klien/keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya
□ Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketiak merubah posisi pasien
□ Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan,latihan, peningkatan dan penurunan BB
□ Diskusiakn bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan faktor herediter yang dapat mempengaruhi BB
□ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presiptasi
□ Berikan informasi tentang penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
□ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
□ Beriakn penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan penyebab penyakit
□ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
□ Beriakn penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan penyebab penyakit
□ Observasi luka : Lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
□ Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah ang berhubungan dengan regimen pengobatan terhadap gaya hidup