BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. “S” DENGAN GANGGUAN SISTEM RESPIRASI

PADA DIAGNOSA ALO KARDIOGENIK DI RUANG 5 (CVCU) RUMAH SAKIT UMUM

dr. SAIFUL ANWAR MALANG

No. Registrasi : 1185679

Ruang : 05/CVCU

Tgl MRS : 06 Juli 2014

Tgl Pengkajian/Jam : 07 Juli 2014/ 15.00 WIB

Diagnosa Medis : ALO Kardiogenik

I. PENGKJAIAN

A. IDENTITAS

1. Biodata Klien

a. Nama : Tn “S”

b. Jenis kelamin : Laki - laki

c. Umur : 59 Tahun

d. Agama : Islam

e. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

f. Pendidikan : SMP

g. Pekerjaan : Petani

h. Alamat : Dusun Sekarmojo RT 38 RW 13,

Purwosari Pasuruan

2. Biodata penanggung jawab

a. Nama : Ny. “S”

b. Jenis kelamin : Perempuan

c. Umur : 55 Tahun

d. Pekerjaan : IRT

e. Pendidikan : SD

f. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

g. Alamat : Dusun Sekarmojo RT 38 RW 13,

Purwosari Pasuruan

h. Hubungan dengan Pasien : Istri Pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

a. Saat Masuk Rumah Sakit

Nyeri dada

b. Saat Pengkajian

Sesak nafas dan batuk, pasien juga mengeluhkan

kondisinya yang masih lemah dan pusing, dan

mengeluh masih mengalami nyeri dada.

P : Iskemia miokard

Q : Nyeri dirasakan seperti ditindih benda

R : Nyeri dirasakan dibagian dada kiri tembus

kepunggung

S : 5 (nyeri sedang) dari skala 1-10

T : Timbul secara tiba-tiba, kadang hilang timbul

2. Riwayat Penyakit Sekarang/Alasan Masuk Rumah Sakit

Pasien mengatakan pasien mengalami nyeri dada bagian

kiri tembus kepunggung sejak tanggal 6 Juli 2014 jam

15.00 WIB. Kemudian pasien langsung dibawa ke RSSA.

Pada saat tiba di RSSA nyeri masih dirasakan yang

disertai dengan keringat dingin. Istri pasien

mengatakan pasien batuk ± 3 hari, batuk berdahak.

Setelah itu pasien dipindahkan ke ruang CVCU,

beberapa menit saat tiba diruangan pasien mengalami

sesak mendadak. Kemudian pasien mendapatkan terapi

pemasangan O2 4 lpm, dan pada saat pengkajian pasien

masih menggunakan O2 4 lpm dengan posisi semifowler.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi

dan selama ± 1 tahun terakhir mengkonsumsi obat

hipertensi Captopril 2x25 mg. Sebelumnya pasien juga

pernah mengalami nyeri dada 6 bulan yang lalu.

Klien mengatakan dinyatakan mengalami sakit janntung

tapi tidak pernah kontrolke poli jantung. Klien juga

memiliki riwayat merokok sudah lama sebanyak 6-10

batang sehari tetapi klien sudah berhenti merokok

sejak 6 bulan yang lalu.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang

mengalami penyakit yang sama seperti yang diderita

klien sekarang.

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki hidup/Perempuan hidup

: Garis keturunan

……… : Tinggal serumah

: Klien

Penjelasan :

Pasien adalah anak pertama dari 4 bersaudara. Pasien

tinggal bersama istri dan anak pertamanya. Pola

komunikasi pasien dengan keluarga harmonis,

59

pengambilan keputusan dengan cara musyawarah dan

memutuskan berdasarkan mufakat.

C. DATA PSIKOLOGIS

1. Satuan Emosi

Pasien mengatakan menerima kondisi penyakitnya ini.

Pasien selalu mengikuti instruksi petugas kesehatan.

2. Konsep Diri

a) Body Image

Pasien mengatakan suka dengan semua yang ada di

tubuhnya dan tidak ada yang tidak disukai dari

tubuhnya karena klien mensyukuri semua pemberian

Allah .

b) Self Ideal

Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang ke

rumah.

c) Self Eksteem

Pasien pasrah dengan apa yang dialaminya sekarang,

klien mengatakan penyakitnya adalah ujian dari

Allah.

d) Role

Pasien mengatakan tidak mampu melakukan fungsinya

sebagai kepala rumah tangga dengan kondisi seperti

sekarang ini.

e) Identity

Passien adalah seorang laki-laki, klien adalah

seorang suami dan kepala rumah tangga.

D. DATA SOSIAL

1. Pendidikan

Pasien mengatakan lulusan SMP

2. Sumber Penghasilan

Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari, pasien

menggunakan uang pemberian dari menantunya dan anak-

anaknya yang bekerja sebagai pegawai swasta.

3. Pola komunikasi

Komunikasi verbal pasien baik, komunikasi 2 arah,

terbuka pada petugas (perawat) saat dikaji.

4. Peran sosial

Pasien selama di rumah sakit berinteraksi dengan

perawat dan keluarganya apabila dijenguk.

E. DATA SPIRITUAL

Pasien mengatakan rajin beribadah seperti shalat 5 waktu

dan mengaji, namun selama di rumah sakit pasien tidak

dapat melakukan ibadah ditempat tidur karena terhalang

oleh kondisi dan alat-alat yang terpasang di tubuh

pasien, pasien mengatakan hanya bisa berdoa dalam hati

untuk memohon kesembuhan dari Allah.

F. POLA AKTIVITAS

POLA AKTIVITAS DI RUMAH DI RUMAH SAKIT1. Pola Nutrisi

a.Makan- Selera

makan dan frekuensi

- Jenis

- Porsi

- Cara makan

b.Minum- Jenis

minum

- Frekuensi

2. Eliminasic.BAB

- Frekuensi

- Warna- Konsistensi

d.BAK- Frekuensi- Warna- Bau

3. Aktivitas

Klien mengatakan makan 3x sehari, nafsu makan baik.

Nasi + lauk + sambal

Porsi makan dihabiskan

Sendiri

Air putih6-8 gelas/hari

1-2 x sehari

CoklatKadang keras kadang lembek

5-6 x/hariKuningBau khas urin

passien hanya tinggal dirumah dan sesekali pergi keluar untuk berjalan-jalan dengan keluarga.[

Klien mandi 2 x sehari menggunakan sabun. Mencuci rambut dengan Shampo 2 kali

Klien mengatakan makan 3x/hari, nafsu makan kurang. Diit dalam bentuk lunak (Menu bubur, sayur)

Menghabiskan1/2 porsi makannya.

Dibantu perawat/keluarga

Air putih dan susu

Minum ± 600 cc/hari (air putih dan susu dari RS)

Belum BAB sejak masuk RS --

Menggunakan kateter dengan produksi urine 90 CC (shift sore).

Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas karena penyakitnya dan pasien hanya

4. Personal Hygiene

5. Istirahat/Tidur

6. Ketergantungan

seminggu dan klien tetap menggosok gigi.

Klien mengatakan biasanya tidur malam pukul 22.00-06.00 dan jarang tidur siang, tidak ada keluhan dengan istirahat tidur.

Klien bisa melakukan aktivitas sendiri tanpa di bantu dan ADL nya bisa terpenuhi sendiri

berbaring di tempat tidur.

Klien hanya di seka dibantu oleh istri klien 2 kali sehari (pagi dan sore).

Selama di Ruang CVCU pasien mengatakan sulit untuk tidur karena sesak, batuk dan terasa nyeri pada dadanya.

Klien dibantu secara total oleh istri dan perawat

G. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : lemah

2. Kesadaran

Compos mentis GCS : 4-5-6

3. Keadaan Fisik

a) Keadaan :lemah

b) Tinggi Badan :165cm

c) Berat Badan :60 Kg

4. Tanda – tanda Vital

a) Tekanan darah : 94/64 mmHg

b) Nadi : 70x/menit

c) Suhu : 36,5ºC

d) Respirasi : 30 x/menit

5. Kepala

a) Wajah

I : Simetris, lemas, meringis,

P : Tidak nyeri tekan, massa (-), oedema (-)

b) Rambut

I :tidak rapi, warna hitam dan putih (beruban),

tidak rontok, tidak ada ketombe

c) Kulit Kepala

I : Tidak Berketombe

P : Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan,

tidak ada benjolan.

d) Mata

I : Mata simetris, konjungtiva tidak pucat,

sclera tidak jernih, kelopak mata tidak     ada

pembengkakan

P : Tidak ada nyeri tekan pada area palpebra.

e) Hidung

I : Simetris, bersih, ada pernapasan cuping

hidung, terdapat nasal canul O2 4 lpm

P : Tidak ada nyeri tekan.

f) Telinga

I : Simetris, bersih, ada serumen

P : Massa (-), tidak ada nyeri tekan.

g) Mulut

I : rongga mulut bersih, mukosa bibir kering,

tidak ada tanda- tanda inflamasi secret (+).

h) Lidah

I : Tidak kotor, pengecapan normal.

i) Leher

I   :Tidak ada jaringan parut, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid, refluks menelan baik, tidak

ada pembesaran vena jugularis, tidak ada

pembesaran kelenjar limfe.

P : Tidak ada nyeri tekan.

6. Dada dan Toraks

Inspeksi:

Simetris, lesi tidak ada, bentuk normal, frekuensi

nafas 30 x/menit, retraksi dinding dada, menggunakan

otot bantu nafas, nasal canul dengan O2 4 lpm,

terpasang elektroda yang tersambung ke monitor.

Palpasi:

Benjolan dan massa tidak ada, nyeri tekan tidak ada,

getaran sama dekstra-sinistra posterior.

Perkusi:

S S

S S

S

Auskultasi:

Ronchi - -

+ + Ada ronchi

+

Whezing - -

- - Tidak ada whezing

-

7. Jantung

I: Ictus cordis visible (tampak) pada dada sebelah

kiri.

P: Ictus cordis teraba pada ICS V midklavikula line

sinistra selebar 1 cm.

P: Terdengar pekak dengan batas- batas atas jantung

(kanan :ICS II linea sternalis dextra), (kiri: ICS

II linea sternalis sinistra), Apex: ICS ICS V

midclavicula sinistra, pinggang jantung ICS IV

linea sternalis sinistra.

A: Terdengar suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada mur-

mur atau gallop.

8. Punggung dan tulang belakang

I: tidak tampak deviasi (skoliosisis, kiposis) dan

tidak terdapat bekas luka.

9. Abdomen

I: Bentuk datar, tidak terdapat jaringan parut, tidak

terdapat luka bekas operasi dan tidak ada asites.

A: Bising usus 7x/menit.

P: D T

T T

Pada regio hypokondria kanan, iliaka kanan dan

lumbalis kanan.

P: Tidak teraba tegang pada daerah abdomen, tidak ada

distensi abdomen, tidak ada pembesaran hepar, dan

tidak ada nyeri tekan.

10. Genetalia dan anus

Menggunakan kateter, pasien mengatakan tidak ada

keluhan.

11. Ekstermitas

1) Atas

Tidak ada oedema - -, akral hangat, kekuatan otot

4/4, CRT 3 detik, tidak ada kontraktur dan

deformitas, terpasang infus pada tangan kanan,

dan pergerakan terbatas.

2) Bawah

Tidak ada Oedema - -, kekuatan otot 4/4, CRT 3

detik, tidak ada kontraktur dan deformitas dan

pergerakan terbatas.

H. DATA PENUNJANG

Tanggal 7 juli 2014

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Normal

Analisa Gas Darah

pH

pCO2

pO2

Bikarboant (HCO3)

Kelebihan Basa (BE)

Saturasi O2

Hb

Suhu

KIMIA KLINIK

METABOLISME KARBOHIDRAT

Glukosa Darah puasa

JANTUNG

Troponin I

LEMAK DARAH

Kolesterol Total

Trigliserida

Kolesterol HDL

Kolesterol LDL

FAAL GINJAL

Asam Urat

ENZIM JANTUNG

CK-NAC

CK-MB

7,57

22,0

97,4

21,7

-2,0

98,7

14,4

37,00C

168

3,70

186

65

38

128

7,1

1760

227

mmHg

mmHg

mmHg

mmol/L

mmol/L

%

g/dL

Mg/dL

µg/L

mg/dL

mg/dL

mg/dL

mg/dL

mg/dL

U/L

U/L

7,35-7,45

35-45

80-100

21-28

(-3)-(+3)

>95

60-100

Negatif bila <1,0

Positif bila ≥1,0

<200

<150

>50

<100

3,4-7,0

39-308

7-25

a. Pemeriksaan X-Ray pada tanggal 06 Juli 2014

b. Pemeriksaan interpretasi EKG pada tanggal 7 Juli 2014

I. TERAPI

Tanggal : 7 Juli Juli 2014

a. Diit klien

- DJ II/III 1500kkal/hari

b. IVFD

Infus NaCl 0,9% 500 cc/hari

c. Obat oral

ASA 80 - 0 mg

Clopidogrel 75 - 0 mg

Simvastatin 0 - 20 mg

Captopril 3 x 6,25 mg

Diazepam 0 – 2 mg

Laxadine 0 - CI

N. Acetylsistein 3 x 200 mg

d. Obat injeksi

Inj. Furosemid 20 mg – 0

Enoxoparin 2 x 0,6 cc

Levofloxacyn 1 x 750 mg

Ceftriaxon 2 x 1 mg

Ranitidin 2 x 1 amp

ISDN Drip 3 mg/ jam

e. O2 nasal canul 4 lpm

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan

membrane alveolar kapiler ditandai dengan sesak

nafas, peningkatan frekuensi pernafasan.

b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan

dengan penumpukan secret ditandai dengan pasien

mengeluh batuk, secret (+) berwarna merah.

c. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemia

miokard ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada

dada kiri tembus kepunggung, wajah klien tampak

meringis.

d. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan

ketidakseimbangan suplai oksigen dan kebutuhan

(penurunan/terbatasnya curah jantung) ditandai dengan

kelelahan, kelemahan, pucat.

e. Resiko distres spiritual berhubungan dengan kelemahan

fisik

f. Hambatan interaksi sosial berhubungan dengan hambatan

komunikasi verbal

g. Distress kultural berhubungan dengan keyakinan

terhadap penyakit inadekuat, malpersepsi tentang

penyakit kurang.

h. Gangguan pola tidur berhubungan dengan batuk dan

nyeri dada yang dirasakan.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan

membrane alveolar kapiler ditandai dengan sesak

nafas, peningkatan frekuensi pernafasan.

b. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemia

miokard ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada

dada kiri tembus kepunggung, wajah klien tampak

meringis

c. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan

ketidakseimbangan suplai oksigen dan kebutuhan

(penurunan/terbatasnya curah jantung) ditandai dengan

kelelahan, kelemahan, pucat.