KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan atas kehadirat Allah SWT, karena berkat rahmat dan hidayahNya, kami bisa menyelesaikan tugas makalah yang berjudul “BRONKIEKTASIS”.

Makalah ini kami kerjakan untuk mengetahui definisi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan diagnostik, serta penatalaksanaan pada bronkiektasis. Selain itu juga untuk mengetahui asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien bronkiektasis. Oleh karena itu, mudah-mudahan isi dari makalah ini insyaallah akan berguna untuk mahasiswa yang ingin mengetahui lebih banyak penjelasan tentang bronkiektasis.

Kami menyadari bahwa makalah yang kami buat ini tidak lah begitu sempurna, oleh karena itu kritik dan saran dari dosen pengajar maupun teman-teman mahasiswa yang lain lah yang membantu kami dalam usaha kedepannya. Dan semoga makalah ini dapat dimanfa’atkan bagi semua teman-teman mahasiswa. Amin.

Pekanbaru, 27 oktober 2010

Kelompok I

DAFTAR ISI

Kata Pengantar..............................................................................................................................iDaftar Isi......................................................................................................................................iiBAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang...........................................................................................................1

B. Tujuan........................................................................................................................1

BAB II TINJAUAN TEORITISA. Pengertian Bronkiektasis...........................................................................................2

B. Etiologi Bronkiektasis................................................................................................3

C. Patofisiologi bronkiektasis.........................................................................................3

D. Manifestasi klinis.......................................................................................................5

E. Pemeriksaan diagnostik.............................................................................................6

F. Penatalaksanaan…………………………………………………………………...8

G. Asuhan Keperawatan…………………………...………………..

…………………….......9

BAB III PENUTUPA. Kesimpulan…………………………………………………………………….….16

B. Saran…………………………………………………………….………….……..16

DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

A.Latar belakang

DIKERTAS FOTOCOPI Ummi yg udh dilingkarin

B.Tujuan

1. Untuk mengetahui definisi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan

diagnostik dari bronkiektasis

2. Untuk mengetahui bagaimana cara penatalaksanaan pada bronkiektasis

3. Untuk mengetahui asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien bronkiektasis

4. Untuk dapat menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan bronkiektasis

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A.Pengertian Bronkiektasis

Bronkiektasis adalah suatu penyakit yang ditandai dengan adanya dilatasi bronkus

yang bersifat patologis dan berlangsung kronik. Bronkiektasis berarti suatu  dilatasi yang tak

dapat pulih lagi dari bronchial yang disebabkan oleh episode pneumonitis  berulang dan

memanjang, aspirasi benda asing, atau massa yang menghambat lumen bronchial dengan

obstruksi ( Hudak & Gallo,1997). Bronkiektasis adalah dilatasi permanen abnormal dari salah

satu atau lebih cabang-vabang bronkus yang besar ( Barbara E, 1998).

Bronkietaksis adalah dilatasi bronki dan bronkiolus kronis yang mungkin disebabkan

oleh berbagai kondisi, termasuk infeksi paru dan obstruksi bronkus, aspirasi benda asing,

muntahan, atau benda-benda dari saluran pernafasan atas, dan tekanan akibat tumor, pembuluh

darah yang berdilatasi, dan pembesaran nodus limfe. Individu mungkin mempunyai

predisposisi terhadap bronkietaksis sebagai akibat infeksi pernafasan pada masa kanak-

kanaknya, campak, influenza, tuberkulosis, dan gangguan immunodefisiensi. Setelah

pembedahan, bronkiektaksis dapat terjadi ketika pasien tidak mampu untuk batuk secara

efektif, dengan akibat lender menyumbat bronchial dan mengarah pada atelektasis. (sumber

buku pustaka)

B.Klasifikasi Bronkiektasis

Berdasarkan atas bronkografi dan patologi bronkiektasis dapat dibagi menjadi 3 yaitu :

1.      Bronkiektasis silindris

2.      Bronkiektasis fusiform

3.      Bronkiektasis kistik atau sakular.

C. Etiologi Bronkiektasis

1.      Infeksi

2.      Kelainan heriditer atau kelainan kongenital

3.      Faktor mekanis yang mempermudah timbulnya infeksi

4.      Sering penderita mempunyai riwayat pneumoni sebagai komplikasi campak, batuk

rejan,  atau penyakit menular lainnya semasa kanak-kanak.

(Soeparman & Sarwono W, 1998)

D. Patofiologi Bronkiektasis

Infeksi merusak dinding bronchial, menyebabkan kehilangan struktur pendukungnya

dan menghasilkan sputum kental yang akhirnya dapat menyumbat bronki. Dinding bronchial

menjadi teregang secara permanen akibat batuk hebat. Infeksi meluas ke jaringan peribronkial,

sehingga alam kasus bronkiektasis sakuar, setiap tuba yang berdilatasi sebenarnya adalah

abses paru, yang eksudatnya mengalir bebas melalui bronkus. Bronkiektaksis biasanya

setempat, menyerang lobus atau segmen paru. Lobus yang paling bawah lebih sering terkena.

Retensi sekresi dan obstruksi yang diakibatkannya pada akhirnya menyebabkan alveoli di

sebelah distal obstruksi mengalami kolaps (atelektasis). Jaringan parut atau fibrosis akibat

reaksi inflamasi menggantikan jaringan paru yang berfungsi. Pada waktunya pasien

mengalami infusiensi pernafasan dengan penurunan kapasitas vital, penurunan ventilasi, dan

peningkatan rasio volume residual terhadap kapasitas paru total. Terjadi kerusakan campuran

gas yang di inspirasi (ketidakseimbangan ventilasi-perfusi) dan hipoksemia. (Sumber buku

perpus)

PATOFISIOLOGI WOC BRONKIEKTASIS

INFEKSI KELAINAN HEREDITER FAKTOR MEKANIS RIWAYAT PNEUMONIA

(Campak, Batuk rejan)

produksi sputum me Merusak dinding bronchial

klien kesulitan bernafas Peningkatan secret di bronkus

Kuman berkembang

Obstruksi saluran nafas

Sesak, batuk tekanan intra pulmoner

Dx: - tidak efektif bersihan jalan nafas b/d peningkatan produksi secret

- gangguan pertukaran gas b/d gangguan suplai oksigen dan kerusakan alveoli

- perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual, muntah, produksi sputum

- resiko tinggi penyebaran infeksi b/d proses penyakit kronis, malnutrisi

D. Manifestasi Klinis

1. Batuk kronik

Batuk kronik karena pembentukan sputum purulen dalam jumlah yang sangat banyak.

Spesimen sputum akan secara khas “membentuk lapisan” menjadi tiga lapisan dari atas:

lapisan atas berbusa, lapisan tengah yang bening, dan lapisan bawah berpartikel tebal.

Bronkiektaksis tidak mudah didiagnosis karena gejala-gejalanya dapat tertukar dengan

bronchitis kronik.

2. Hemoptisis

3. Jari tabuh

Jari tabuh karena insufiensi pernafasan. Pasien hampir pasti mengalami infeksi paru berulang.

Gambaran Klinis Bronkiektasis

Bronkiektasis merupakan penyakit yang sering dijumpai pada usia muda, 69 %

penderita berumur  kurang dari 20 tahun. Gejala dimulai sejak masa kanak-kanak, 60 % dari

penderita gejalanya timbul sejak umur kurang dari 10 tahun. Gejalanya tergantung dari luas,

berat, lokasi ada atau tidaknya komplikasi.

Tanda dan Gejala

1.      Batuk yang menahun dengan sputum yang banyak terutama pada pagi hari, setelah

tiduran dan berbaring.

2.      Batuk dengan sputum menyertai batuk pilek  selama 1-2 minggu atau tidak ada gejala

sama sekali ( Bronkiektasis ringan )

3.      Batuk  yang terus menerus dengan sputum yang banyak kurang lebih    200 - 300 cc,

disertai demam, tidak ada nafsu makan, penurunan berat badan, anemia, nyeri pleura, dan

lemah badan  kadang-kadang sesak nafas dan sianosis, sputum sering mengandung bercak

darah,dan batuk darah.

4.      Ditemukan jari-jari tabuh pada 30-50 % kasus.

(Sylvia S. Prince & Loranine M. Wilson, 2003)

E. Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik

1. Pemeriksaan Laboratorium.

a. Pemeriksaan sputum

Pemeriksaan sputum meliputi volume sputum, warna sputum, sel-sel dan bakteri dalam

sputum. Bila terdapat infeksi volume sputum akan meningkat, dan menjadi purulen dan

mengandung lebih banyak leukosit dan bakteri. Biakan sputum dapat menghasilkan flora

normal dari nasofaring, streptokokus pneumoniae, hemofilus influenza, stapilokokus aereus,

klebsiela, aerobakter,proteus, pseudomonas aeroginosa. Apabila ditemukan sputum berbau

busuk  menunjukkan adanya infeksi kuman anaerob.

b. Pemeriksaan darah tepi.

Biasanya ditemukan dalam batas normal. Kadang  ditemukan adanya leukositosis

menunjukkan adanya supurasi yang aktif dan anemia menunjukkan adanya infeksi yang

menahun.

c. Pemeriksaan urine

Ditemukan dalam batas normal, kadang  ditemukan adanya proteinuria yang bermakna

yang disebabkan oleh amiloidosis. Imunoglobulin serum biasanya dalam batas normal kadang

bisa meningkat atau menurun.

d. Pemeriksaan EKG

EKG biasa dalam batas normal kecuali pada kasus lanjut yang sudah ada komplikasi

korpulmonal atau tanda pendorongan jantung.

e. Spirometri

Spirometri pada kasus ringan mungkin normal tetapi pada kasus berat ada kelainan

obstruksi dengan penurunan volume ekspirasi paksa 1 menit  atau penurunan kapasitas vital,

biasanya disertai insufisiensi pernafasan  yang dapat mengakibatkan :

1. Ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi

2. Kenaikan perbedaan tekanan PO2 alveoli-arteri

3. Hipoksemia

4. Hiperkapnia

f. Foto dada PA dan Lateral

Biasanya ditemukan corakan paru menjadi lebih kasar  dan batas-batas corakan

menjadi kabur, mengelompok,kadang-kadang ada gambaran sarang tawon  serta gambaran

kistik dan batas-batas permukaan udara cairan. Paling banyak mengenai lobus paru kiri,

karena mempunyai diameter yang lebih kecil kanan dan letaknya menyilang

mediastinum,segmen lingual lobus atas kiri  dan lobus medius paru kanan.

g. Pemeriksaan bronkografi

Bronkografi tidak rutin dikerjakan namun bila ada indikasi dimana untuk mengevaluasi

penderita yang akan dioperasi yaitu penderita dengan pneumoni yang terbatas pada suatu

tempat dan berulang yang tidak menunjukkan perbaikan klinis setelah mendapat pengobatan

konservatif  atau penderita dengan hemoptisis yang pasif. Bronkografi dilakukan setelah

keadaan stabil, setelah pemberian antibiotik dan postural drainage yang adekuat sehingga

bronkus  bersih dari sekret.

(Marylin E doengoes, 2000)

F. Penatalaksanaan Bronkiektasis

Tujuan pengobatan adalah memperbaiki drainase sekret dan mengobati infeksi.

Objektif dari pengobatan adalah untuk mencegah dan mengontrol infeksi serta untuk

meningkatkan drainase bronchial untuk membersihkan bagian paru yang sakit atau paru-paru

dari sekresi yang berlebihan.

1. Infeksi dikendalikan dengan terapi antimikroba didasarkan pada hasil pemeriksaan

sensitivitas pada organisme yang di kultur dari sputum. Pasien mungkin dimasukkan

ke dalam regimen antibiotic yang berbeda pada interval yang bergantian. Beberapa

dokter meresepkan antibiotic sepanjang musim dingin atau ketika terjadi infeksi

saluran pernafasan atas. Pasien harus divaksinasi terhadap influenza dan pneumonia

pneumokokus.

2. Drainase postural dari tuba bronchial mendasari semua rencana pengobatan karena

drainase area bronkiektaksis oleh pengaruh gravitasi mengurangi jumlah sekresi dan

tingkat infeksi. (kadang-kadang sputum mukopurulen harus dibuang dengan

bronkoskopi). Daerah dada yang sakit mungkin diperkusi atau di “tepuk-tepuk” untuk

membantu melepaskan sekresi. Drainase postural pada awalnya dilakukan untuk

periode singkat dan kemudian ditingkatkan dengan pasti.

3. Bronkodilator dapat diberikan pada individu yang juga mengalami penyakit obstruksi

jalan nafas. Pasien dengan bronkiektasis hampir selalu mempunyai kaitan dengan

bronchitis. Simpatomimetik, terutama Beta-adrenergik, dapat digunakan untuk

meningkatkan transfort sekresi mukosiliaris.

4. Untuk meningkatkan pengeluaran sputum, kandungan air dari sputum ditingkatkan

dengan tindakan aerosolized nebulizier dan dengan meningkatkan masukan cairan

peroral. Face tent baik untuk member kelembaban ekstra terhadap aerosol. Pasien

harus tidak merokok, karena merokok merusak drainase bronchial dengan

melumpuhkan aksi siliaris, meningkatkan sekresi bronchial, dan menyebabkan

inflamasi membrane mukosa, mengakibatkan hyperplasia kelenjar mukosa.

5. Intervensi bedah, meski tidak sering dilakukan, mungkin diperlukan bagi pasien yang

secara kontinu mengeluarkan sputum dalam jumlah yang sangat besar dan mengalami

penyakit pneumonia dan hemoptisis berulang meskipun kepatuhan pasien terhadap

regimen pengobatan. Namun demikian, penyakit harus hanya mengenai satu atau dua

daerah paru yang dapat diangkat tanpa menyebabkan insufiensi pernafasan. Tujuan

tindakan pembedahan dalah untuk menjaga jaringan paru normal dan menghindari

komplikasi infeksius. Semua jaringan yang sakit diangkat, sehingga fungsi paru

pascaoperatif akan adekuat. Mungkin ada baiknya untuk mengangkat suatu segmen

lobus (reseksi segmental), lobus (lobektomi), atau keseluruhan paru

(pneumonnektomi). Reseksi segmental adalah pengangkatsubdivisi anatomi dari lobus

paru. Keuntungan utama dari tindakan iini adalah bahwa hanya jaringan yang sakit saja

yang diangkat dan jaringan paru yang sehat terpelihara. Bronkografi membantu dalam

menggambarkan segmen paru. Pembedahan didahului dengan periode persiapan

operasi yang cermat. Tujuannya adalah untuk memungkinkan agar percabangan

trakeobronkial kering (sekering mungkin) untuk mencegah komplikasi (atelektasis,

pneumonia, fistula bronkopleura, dan emfisema). Tujuan ini dicapai dengan cara

drainase postural atau tergantung pada letak abses, dengan suksion langsung melalui

bronkoskop. Serangkaian terapi abtibakterial mungkin diresepkan.

(Sumber buku pustaka)

G. Asuhan Keperawatan Bronkiektasis

1. Pengkajian Data Dasar

A. Riwayat atau adanya faktor-faktor penunjang

1) Merokok produk tembakau sebagai faktor penyebab utama

2) Tinggal atau bekerja di daerah dengan polusi udara berat

3) Riwayat alergi pada keluarga

B. Riwayat atau  adanya faktor-faktor pencetus eksaserbasi seperti :

1) Allergen ( serbuk, debu, kulit, serbuk sari atau jamur)

2) Sress emosional

3) Aktivitas fisik yang berlebihan

4) Polusi udara

5) Infeksi saluran nafas

6) Kegagalan program pengobatan yang dianjurkan

C. Pemeriksaan fisik berdasarkan fokus pada system pernafasan yang meliputi :

1) Kaji frekuensi dan irama pernafasan: RR meningkat/ menurun/ normal

2) Inspeksi warna kulit dan warna menbran mukosa: pucat/ sianosis/ ikterik

3) Auskultasi bunyi nafas: vesikuler/ wheezing/ ronchi

4) Pastikan bila pasien menggunakan otot-otot aksesori bila bernafas :

a. Mengangkat bahu pada saat bernafas

b. Retraksi otot-otot abdomen pada saat bernafas

c. Pernafasan cuping hidung

5) Kaji ekspansi dada : simetris/ asimetris

6) Kaji batuk : produktif/ nonproduktif. Bila produktif tentukan warna sputum.

7) Kaji tingkat kesadaran.

D.  Pemeriksaan diagnostik meliputi :

1) Gas darah arteri (GDA) menunjukkan PaO2 rendah dan PaCO2 tinggi

2) Sinar X dada memunjukkan peningkatan kapasitas paru dan volume  cadangan

3) Klutur sputum positif bila ada infeksi

4) Esei imunoglobolin menunjukkan adanya peningkatan IgE serum

5) Tes fungsi paru untuk mengetahui penyebab dispneu dan menentukan apakah fungsi

abnormal paru ( obstruksi atau restriksi).

6) Tes hemoglobolin

E. Kaji persepsi diri pasien

F. Kaji berat badan dan masukan rata-rata cairan dan diet.

(Marylin E doengoes, 2000)

2. Diagnosa Keperawatan Bronkiektasis

1. Tidak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret atau

sekresi kental

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen dan kerusakan

alveoli

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah,produksi

sputum, dispneu.

(Marylin E doengoes, 2000)

3. Intervensi Keperawatan Bronkiektasis

1) Tidak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi  

sekret, sekret kental.

Tujuan :

Mempertahakan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih/jelas.

Kriteria hasil :

Menujukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas ( batuk yang efektif, dan

mengeluarkan secret).

Rencana Tindakan :

1. Kaji /pantau frekuensi pernafasan. Catat rasio inspirasi dan ekspirasi

Tachipneu biasanya ada pada beberapa derajat dapat ditemukan pada penerimaan atau selama

stress/ proses infeksi akut. Pernafasan melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang

disbanding inspirasi

2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas

Derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan dapat /tak dimanisfestasikan

adanya bunyi nafas. Misalnya mengi, krekels, ronchi.

3. Kaji pasien untuk posisi yang nyaman,Tinggi kepala tempat tidur dan duduk pada sandaran 

tempat tidur

Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan mempergunakan

gravitasi. Dan mempermudah untuk bernafas serta membantu menurunkan kelemahan otot-

otot dan dapat sebagai alat ekspansi dada.

4. Bantu latihan nafas abdomen atau bibir

Untuk mengatasi dan mengontrol dispneu dan menurunkan jebakan udara

5. Observasi karakteriktik  batuk dan Bantu tindakan untuk efektifan upaya batuk

Mengetahui keefektifan batuk.

6. Tingkatan masukan cairan sampai 3000ml/hari sesuai toleransi jantung serta berikan hangat

dan masukan cairan antara sebagai penganti makan

Hidrasi membantu menurunkan kekentalan secret,mempermudah pengeluaran.cairan hangat

dapat menurunkan spasme bronkus. Cairan antara makan dapat meningkatkan distensi gaster

dan tekana diafragma.

7. Pertahankan polusi lingkungan minimum

Misalnya, debu, asap, dan bulu bantal yang berhubungan dengan kondisi individu.

8. Berikan obat sesuai indikasi

Mempercepat proses penyembuhan.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen dan  

kerusakan alveoli.

Tujuan : Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA

dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernafasan.

Kriteria :

GDA dalam batas normal, warna kulit membaik, frekuensi nafas 12-  24x/mt, bunyi nafas

bersih, tidak ada batuk, frekuensi nadi 60-100x/mt, tidak dispneu.

Rencana Tindakan :

1. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan serta catat penggunaan otot aksesori

untuk mengevaluasi derajat distress pernafsan/ kronisnya suatu penyakit.

2. Tingikan kepala tempat tidur dan Bantu untuk memilih posisi yang mudah untuk

bernafas .Kaji / awasi secara rutin kulit dan warna membran mukosa

Suplai oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan nafas untuk

menurunkan kolaps jalan nafas.

3. Dorong untuk pengeluaran sputum/ penghisapan bila ada indikasi

Sputum menganggu proses pertukaran gas  serta penghisapan dilakukan bila batuk tidak

efektif.

4. Awasi tingkat kesadaran / status mental

Manisfestasi umum dari hipoksia

5. Awasi tanda vital dan status jantung

Perubahan tekanan darah menunjukkan efek hipoksia sistemik pada fungsi jantung

6. Berikan oksigen tambahan dan pertahankan ventilasi mekanik dan Bantu intubasi

Dapat memperbaiki atau mencegah terjadinya hipoksia dan kegagalan nafas serta tindakan

untuk penyelamatan hidup.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual

muntah,produksi sputum, dispneu.

Tujuan  : Peningkatan dalam status nutrisi dan berta badan pasien

Kriteria hasil :

Pasien tidak mengalami kehilangan berat badan lebih lanjut atau mempertahankan berat

badan.

Rencana tindakan :

1. Pantau masukan dan keluaran tiap 8 jam, jumlah makanan yang dikonsumsi serta timbang

berta badan tiap minggu.

Untuk mengidentifikasi adanya kemajuan atau penyimpangan dari yang diharapkan

2. Ciptakan suasana yang menyenangkan ,lingkungan yang bebas dari bau selama waktu

makan

suasana dan lingkungan yang tak sedap selama waktu makan dapat meyebakan anoreksia

3. Rujuk pasien ke ahli diet untuk memantau merencanakan makanan yang akan dikonsumsi

Dapat membantu pasien dalam merencanakan makan dengan gisi yang sesuai.

4. Dorong klien untuk minum minimal 3 liter cairan perhari, jika tidak mendapat infus.

untuk mengatasi dehidrasi pada pasien.

(Marylin E doengoes, 2000)

BAB IIIPENUTUP

A.KESIMPULAN

Dari pengertian di atas dapat diketahui apa itu bronkiektasis, penyebab, tanda dan

gejala, bagaimana cara penatalaksanaan serta tindakan keperawatan yang bisa dilakukan, oleh

karena itu individu yang mengalami bronkiektasis atau mengalami tanda dan gejala dari

bronkiektasis segera melakukan tindakan lanjut, yaitu dengan datang kedokter maupun rumah

sakit untuk memeriksakan keadaannya, dan juga untuk mendapatkan penyuluhan keesehatan

tentang bronkiektasis.

B.SARAN

Dalam makalah kami ini mungkin terdapat kekurangan, oleh karena itu saran dari

semua dosen pengajar dan teman-teman yang membangun kami untuk lebih baik kedepannya.

Amin.

DAFTAR PUSTAKA

Barbara E.,(1999), Rencana Asuhan keperawatan Medikal- Bedah Volume I, EGC, Jakarta

Doengoes, Marilynn E, (2000), Rencana asuhan keperawatan: pedoman untuk perencanaan

dan pendokumentasian perawatan pasien, EGC, Jakarta.

www.penyakit bronkiektasis.com (internet)

tambah lgi dgn buku perpus n buku nic

TUGAS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

“BRONKIEKTASIS”

DISUSUN OLEH:

ADINDA DWITAMI LESTARI (0.8.3.0.1.0040)

ARIS KURNIAWAN (0.8.3.0.1.0041)

AYU ASTUTI (0.8.3.0.1.0042)

TINGKAT: III B

Dosen Pembimbing: Ns. Sri Yanti M. Kep, Sp. KMB

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (PSIK)

STIKes PAYUNG NEGERI PEKANBARU

T.A. 2010