Askep Combostio Dejun

7/28/2019 Askep Combostio Dejun

1/23

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. DJ DENGAN

GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN AKIBAT COMBUSTIO

DI RUANG PERAWATAN ICU RUMAH SAKIT DUSTIRATANGGAL 28 31 MEI 2004

I. PENGKAJIAN

A. Biodata

Nama : Tn. J

Umur : 70 TahunJenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Pekerjaan : HI Sipil

Alamat : Cimerang Cimareme RT.03/03 Padalarang

Dx Medis : Combustio Grade II dan III

No. Reg : 040520-0076

Tanggal Masuk : 20 Mei 2004

Tanggal Dikaji : 27 Mei 2004

B. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Alasan Masuk Rumah Sakit

Sejak 8 hari yang lalu , tepatnya pada tanggal 20 Mei 2004

jam 11.00 wib, klien membakar rumah orang lain dengan

alasan menagih utang dan tidak pernah dibayar sehingga

klien membakar rumah tersebut dan klien terperangkap di

dalamnya selama + 5 menit, klien ditolong dan dikeluarkan

serta dilarikan ke UGD Rumah Sakit Dustira kemudian

dokter jaga menganjurkan dirawat di Ruang Perawatan

ICU.

1


2/23

b. Keluhan Utama Saat Dikaji

Klien mengeluh nyeri panas pada luka bakar serta gelisah

dan kedinginan. Nyeri dirasakan apabila klien bergerak dan

tersentuh. Nyeri berkurang pada saat mendapat udara yang

dikipas-kipaskan. Skala nyeri 4, nyeri menjalar ke seluruh

tubuh. Klien juga merasa sesak nafas.

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan pernah mengalami dirawat dengan penyakit

Astma pada tahun 2001 yang lalu di Rumah Sakit Dustira,

tepatnya di Ruang Perawatan XV.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan ibu klien mempunyai penyakit

astma, keluarga klien tidak pernah mempunyai penyakit

keturunan lainnya.

C. Struktur Keluarga

Keterangan :

Klien adalah anak ke 2 dari 5 bersaudara dan sekarang klien tinggal

bersama istri dan anak paling kecil (bungsu) dalam rumahnya di

Cimindi.

2


3/23

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: garus tinggal satu rumah

: garis hubungan suami istri + saudara

D. Data Biologis

NO POLA AKTIFITAS DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

1 2 3 4

1 Nutrisi

a. Makan

Frekuensi

Jumlah

Jenis

b. Minum

Frekuensi

Jumlah

Jenis

2-3 x/hari

1 porsi habis

Nasi, lauk-pauk, sayur, buah

+ 1.500-2.000 cc

Air putih

3 x/hari

porsi habis

Bubur, lauk-pauk, sayur

+ 2.000-4.000 cc

Air putih, teh manis + infus

40 tts/menit (RL), 15

tts/menit (DS 5%)

2 Pola Eliminasi

a. BAB

Frekwensi

Konsistensi Warna

b. BAK

Frekuensi

Jumlah

Warna

1x/hari

Lembek berbentukKuning tengguli

4-5 x/hari

+ 1.000-1.750 cc/hari

Kuning jernih

Kadang 2 hari sekali

LembekKuning tengguli

-

+ 3.000 cc/hari

Kuning jernih

3 Pola Istirahat dan tidur

a. Malam

Frekuensi

Kualitas

6-8 jam/hari

Nyenyak

5-7 jam

Sering terbangun

3


4/23

b. Siang

Freku

ensi

Kualit

as

Kadang-kadang

-

1-2 jam/hari

Cukup

4 Personal Hygiene

Mandi

Gosok gigi

Keramas

Gunting kuku

2x/hari

2x/hari

Setiap kali mandi

Jika sudah merasa kotor +

panjang

Selama dirawat baru 3 kali

diseka

Belum pernah

Belum pernah

Belum pernah dilakukan

5 Pola Aktivitas Klien beraktivitas secara

mandiri dan melakukan

kegiatannya secara rutin

Klien bedrest

E. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital : TD : 130/70 mmHg

R : 40 x/menit

N : 100 x/menit

S : 380C

2. Sistem Panca Indra

a. Penglihatan

Bentuk mata simetris, tampak adanya luka bakar pada

palpebra anterior dan posterior juga pada kedua alis mata,

reflek pupil terhadap cahaya positif, fungsi penglihatan baik

terdapat nyeri tekan pada kedua mata.

b. Pendengaran

Bentuk telinga simetris, pina sejajar dengan sudut mata,

terdapat luka bakar pada kedua telinga, fungsi pendengaran

menurun karena faktor usia.

c. Pengecapan

4


5/23

Lidah simetris, warna merah jambu, sedikit kering, fungsi

masih dapat merasakan manis dengan cara minum teh

manis, dapat digerakkan ke segala arah dengan terkontrol

d. Penciuman

Bentuk hidung simetris, tampak luka bakar pada hidung,

fungsi masih baik dapat membedakan bau alkohol dan kayu

putih.

e. Perabaan

Fungsi perabaan tidak bisa membdakan adanya sentuhan

dan tidak dapat merasakan panas atau dingin.

3. Sistem Pernafasan

Hidung simetris terdapat di tengah, tampak luka bakar, trakhea

simetris, frekuensi pernafasan 30 x/menit, nafas cepat, adanya

bunyi tambahan seperti ronchi pada paru-paru pergerakan dada

simetris.

4. Sistem Pencernaan

Bentuk bibir simetris, tampak adanya luka bakar, mukosa hitam,

gigi tidak lengkap, terdapat karies warna hitam, uvulla terdapat

di tengah, warna merah, abdomen datar turgor sedikit lambat,

adanya luka bakar pada kuadran kiri atas, bising usus 10 x/menit

pada setiap kuadran.

5. Sistem Kardiovaskuler

Leher simetris, tidak terdapat pembesaran JVP, tidak adanya

benjolan.goiter, leher terdapat luka bakar pada leher, bunyi

jantung S1, S2 murni reguler, heart rate 94 x/menit.6. Sistem Perkemihan dan Genetalia

Tidak tampak adanya pembesaran ginjal dan tidak ada nyeri

tekan pada vesika urinaria, tidak ada nyeri tekan pada supra

pubik, kandung kemih kosong, terpasang kateter dengan

produksi urine + 3.400 cc/hari.

7. Sistem Endokrin

5


6/23

Adanya peningkatan KGB pada axila dan tidak nampak adanya

pembesaran pada kelenja tiroid.

8. Sistem Integumen

Rambut tampak memutih dan kotor, adanya luka bakar pada

daerah kepala, suhu 38OC, terdapat combustio grade II dengan

luas 70%.

9. Sistem Persyarafan

GCS : G : 4, M : 6, V : 5 = 15

a. Orientasi terhadap tempat, orang dan waktu

Klien dapat mengenal seseorang dengan jelas, mengetahui

tempat berada sekarang yaitu di Ruang Perawatan ICU

Rumah Sakit Dustira, klien dapat menyebutkan waktu dan

hari apa sekarang.

b. Memori

Klien dapat menyebutkan berangkat ke rumah sakit naik

mobil dan mengatakan sebelumnya terbakar api dan klien

juga mengatakan klien lulusan SMA.

c. Tes Nervus kranial

N I Olfaktorius : Klien dapat membedakan dan

mncium aroma kayu putih dan

alkohol

N II Oftikus : Klien masih mampu membaca

dalam jarak + 30 cm denganmembaca papan nama perawat.

N III Okulomotoris : Klien dapat membuka mata

dengan perlahan dengan

gerakan ke atas dan bawah

N IV Troklear : Bola mata dapat mengikuti arah

jari pemeriksa ke atas dan

bawah.

6


7/23

N V Trigeminal : Klien dapat mata dari bawah ke

luar.

N VI Abdusen : Klien dapat menggerakkan bola

mata ke arah lateral kanan dan

kiri

N VII Fasial : Klien tidak dapat berefleksi

karena adanya luka bakar, klien

dapat merasakan alat kecap 2/3

anterior

N VIII Austik : Klien dapat mendengar dengan

suara keras dan dapat menjawab

setiap pertanyaan perawat

N IX Glosoparingeal : Klien mengatakan mulut agak

kering dan menelan agak sakit

N X Vagus : Sewaktu klien mengatakan ah

uvula terangkat lurus berada di

tengah, tidak tampak deviasi.

N XI Spiral Accesory : Bahu dan leher klien tidak bisa

bergerak dan rotasi secara bebas

karena ada luka bakar

N XII Hipoglosal : Pergerakan lidah bagus, dapat

menahan depressor sewaktu

melakukan reflek lidah

10. Sistem Muskuloskletal

a. Extremitas AtasMobilisasi mampu fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi,

rotasi, ekstremitas kanan terpasang infus, terdapat luka

bakar pada telapak tangan kanan, ekstremitas kiri terdapat

luka bakar pada lengan bawah.

b. Ekstremitas Bawah

7


8/23

Tidak dapat melakukan mobilisasi karena pada kuadran

kaki terdapat luka bakar pada grade II dan III, kekeutan

otot +4 +4

+2 +2

F. Data Sosial

1. Pendidikan : Klien mengatakan dirinya lulusan SMA

2. Hubungan Sosial : Klien dapat berinteraksi dengan perawat,

dokter dan keluarganya.

3. Gaya Hidup : Melihat cara berpakaian keluarga klien,

gaya hidup sederhana dan tidak mewah

4. Pola Interaksi : Klien dapat berinteraksi dengan orang di

sekitarnya.

G. Data Psikologis

1. Status Emosi

Emosi yang dikeluarkan klien sesuai dengan stimulasi/peristiwa

yang terjadi emsoi klien stabil

2. Gaya Komunikasi

Klien menggunakan bahasa Sunda, kadang Indonesia, berbicara

klien baik dapat dimengerti orang lain.

3. Konsep diri

a. Gambaran Diri

Klien mengatakan menerima dengan keadaan seperti

sekarang ini

b. Ideal Diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali

berkumpul dengan keluarganya.

c. Harga Diri

Klien dapat menerima dengan keadaan seperti sekarang ini.

d. Identitas Diri

Klien mengatakan bahwa dia seorang suami, bapak dari

anak-anaknya.

4. Pola koping

8


9/23

Mekanisme koping individu klien kurang, klien sering merasa

khawatir dengan keadaannya tetapi klien masih mencoba untuk

bersabar dan menghadapi cobaan ini dengan lapang dada, bila

ada masalah klien selalu membicarakannya dengan istri.

H. Data Spiritual

Klien beragama Islam yang taat ibadah, tetapi selama dirawat klien

tidak bisa melakukannya karena masalah yang dideritanya.

I. Data Penunjang

NOMEDIA YANG

DIPERIKSAHASIL SATUAN

NILAINORMAL

INTEPRETASI

1

2

KIMIA DARAH

Tanggal 25-05-2004

a. Protein tota

b. Albumin

c. Globulin

d. Bilirubin total

e. Bilirubin direk

f. Glukosa

sewaktu

HEMATOLOGI

a. Hb

b. Lekosit

c. Hemtokrit

d. Trombosit

5.1

2.2

2.9

0.62

0.12

227

10.3

15.2

31%

232

g/dl

g/dl

g/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

gr%

rb/mm3

%

rb/mm3

6.6-8.7

3.8-5.1

-

< 1.1

< 0.25

140

12.5-18.0

4.0-10.0

48-51

150-450

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Abnormal

Normal

Abnormal

Normal

Normal

J. Therapi

1. Amiparen infus G 2 : 2/24 jam

2. RL infus Probalans 500 cc

3. Metronidazole infus 3 x 1 500 mg

4. Cepotaxim inj IV 3 x 1 1 gr

5. Ulsikur inj IV 3 x 1 1 ampul

6. ISDN oral 3 x 1 5 mg/tablet

7. Captopril oral 3 x 1 tablet/12,5 mg

8. Aminophilin oral 3 x 1 tablet

9. Salbutamol oral 3 x 1 tablet

9


10/23

10. Syrup OBH oral 3 x 1 1 sensok teh

11. Betadine/Garamycin kompres

12. Salp Combustio

ANALISA DATA

Nama : Tn. Dj

Umur : 70 tahun

Ruangan : ICU

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 2 3 4

1 DS : Klien mengeluh

nyeri, panas pada darah

luka bakar

DO :

Klien meringis

kesakitan

Klien tampak gelisah

Nadi kecil dan cepat

Respirasi cepat

Sebagian kulit

terkelupas dan memerah

Kerusakan sel-sel kulit danpembuluh kapiler yang terkena

suhu tinggi menjadi rusak

Permeabilitas meningkat dan sel

darah yang ada didalamnya ikut

rusak

Terjadi oedema dan bula yang

mengandung elektrolit

Menyebabkan volume cairanintra veskuler berkurang karena

penguapan

Gangguan rasanyaman nyeri

2 DS :

Klien mengatakan

sering haus

DO :

Bula banyak

keluaran dari luka bakaryang

mengelupas/terbuka

Suhu tubuh

meningkat

Produksi urine

berkurang

Intake output tidak

seimbang

Luka bakar + 32% terjadi syok

hiropolomik

Kerusakan sel kulit menyebabkan

zat kimia mengeluarkan

bradikinin, serotin, histamin yang

merangsang impuls sarafDihantarkan ke kortek serebri

Nyeri dipersepsikan

Gangguan

keseimbangan

cairan dan

elektrolit

3 DS :

Klien mengatakan

Adanya luka bakar

Gangguan pola

aktivitas

10


11/23

sakit bila tangan dan

kaki digerakkan

DO :

Tampak adanya lukabakar

Kebutuhan sehari-

hari tidak terpenuhi

seperti mandi, makan

Kekakuan dan kelemahan apda

otot ekstremitas atas dan bawah

Aktivitas terganggu

4 DS :

Klien mengeluh

kehausan

Klien gelisah

DO : Klien tampak

menggigil kedinginan

Suhu tubuh lebih

380C

Mukosa kering

Luka bakar grade II dan III

Merusak fungsi kulit sehingga

thermo regulator terganggu

Kontrol suhu di hipotalamusterpengaruh

Mengakibatkan suhu tubuh

meningkat

Gangguan

peningkatan

suhu tubuh

5 DS :

Terdapat luka bakar

yang luas dan terbuka

serta kotor

DO :

Suhu 380C

Kulit kotor

Luka bakar terbuka dan kotor

Media terkontaminasi dengan

bakteri

Terjadi infeksi

Resiko tinggi

terjadinya

infeksi

11


12/23

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. Dj

Umur : 70 tahun

Ruangan : ICU

NO DIAGNOSA KEPERAWATANTANGGAK

DITEMUKAN

TANGGAL

TERATASI

TT/NAMA

PERAWAT

1

2

3

4

Gangguan rasa nyaman nyeri

berhubungan dengan terputusnya

kontinuitas jaringan

Gangguan keseimbangan cairan

dan elektrolit kurang dari

kebutuhan berhubungan dengan

kerusakan integritas jaringan

Gangguan pola aktivitas

berhubungan dengan luka bakar

pada daerah ektremitas atas dan

bawah yang luas

Gangguan peningkatan suhu

tubuh berhubungan dengan

terganggunya thermo regulator

kulit

28-05-2004

28-05-2004

28-05-2004

29-05-2004

29-05-2004

29-05-2004

29-05-2004

30-05-2004

Dede Junaedi

Dede Junaedi

Dede Junaedi

Dede Junaedi

12


13/23

5 Resti terjadinya infeksi

berhubungan dengan luka bakar

yang luas dan kotor

29-05-2004 30-05-2004 Dede Junaedi

13


14/23

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. Dj

Umur : 70 tahun

Ruangan : ICU

NODIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL

TT/NAMA

PERAWAT

1 2 3 4 5 61 Gangguan rasa nyaman nyeri

berhubungan denganterputusnya continuitas

jaringan yang ditandai

dengan :

DS :

Klien mengeluh sakit

DO :

Klien meringis

kesakitan

Nadi kecil dan cepat

Nafas cepat

Rasa nyaman terpenuhi

dengan kriteria :Jangka Pendek

Rasa nyeri

berkurang

Jangka panjang

Tanda-tandavital normal

Luka cepat

kering

Dapat istirahat

1. Anjurkan teknik relaksasi

dengan cara nafas dalam dandistraksi/mengalihkan

perhatian

2. Atur posisi senyaman

mungkin

3. Observasi tanda-tanda

vital

4. Melakukan perawatanluka dengan teknik septik dan

anti septik 2 kali sehari

dengan Zalf combustiokompres betadin

5. Kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian analgetik

1. Dengan teknik nafas

dalam dan pengalihanperhatian dapat menekan rasa

sakit yang sangat

2. Dengan m engatur posisi

senyaman mungkin dapatmemberikan rasa nyaman dan

mengurangi rasa sakit klien

3. Dengan mengobservasi

tanda-tanda vital perawatakan mengetahui

perkembangan penyembuhan

4. Dengan melakukan

tindakan perawatan teknikseptik dan antiseptik akan

mengurangi resiko infeksi

5. Dengan mengkolaborasidengan dokter tentang

pemberian obat analgetik

akan mengurangi rasa sakit

Dede Junaedi

14


15/23

2 Gangguan keseimbangan

cairan dan elektrolit kurangdari kebutuhan berhubungan

dengan kerusakan integritas

jaringan yang ditandai dengan:

DS :

Klien mengatakan

sering haus

Klien merasa

menggigil

DO :

Suhu meningkat 380C

Intake out put tidak

seimbang

Produksi urineberkurang

Keseimbangan cairan

dan elektrolit terpenuhidengan kriteria :

Jangka Pendek

Tanda-tanda vital

dalam batas normal

Klien tidak

kehausan

Jangka Panjang Tanda-tanda

dehidrasi tidak

terjadi

Intake output

seimbang

1. Monitor tanda-tanda vital

2. Berikan m asukan c airanmelalui oral

3. Observasi tanda-tandadehidrasi sedini mungkin

4. Ukur i ntake o utput danawasi pemasukan cairan dan

infus sesuai kebutuhan dan

program

1. Melaksanakan monitoring

tanda-tanda vital dapatmengontrol perkembangan

dan adanya kelainan pada

klien

2. Dengan memberimasukan cairan melalui oral

dapat memenuhi kebutuhan

cairan dan menghilangkan

haus3. Dengan observasi tanda-

tanda dehidrasi dapat

mengetahui sedini mungkin

kekurangan cairan4. Dengan mengukur intake

output cairan dan elektrolit

maka dapat diketahui

kekurangn dan kelebihanpemasukan cairan pada tubuh

klien

Dede Junaedi

3 Gangguan pola aktifitasberhubungan dengan luka

bakar pada daerah ekstremitas

atas dan bawah yang luas

ditandai dengan:

DS : Klien mengatakan

sakit bila tangan dan kaki

digerakkan

Gangguan pola aktivitasdapat terpenuhi dengan

kriteria :

Jangka Pendek

Setelah

dilakukan tindakanklien mampumelakukan aktivitas

ringan spt :

menggerakkan

1. Bantu dan latih klienuntuk latihan mobilisasi

sedini mungkin.

2. Lakukan p erawatan l uka

memperhatikan teknik septik

dan antiseptik

1. Dengan membantu klienmembantu mobilisasi dapat

mencegah progresif

mengencangkan kulit otot

yang terkena jaringan perut

dan kontraktur2. Dengan melakukan

tindakan dengan teknik septik

dan antiseptik dapat menjagakebersihan dan menjauhkan

Dede Junaedi

15


16/23

DO :

Tampak adanya luka

bakar

Kebutuhan sehari-hari

tidak terpenuhi sepertimandi dan makan

tangan dan kaki

Jangka Panjang

Klien mampu

melakukan aktivitas

sehari-hari denganmandiri

Tidak terjadi

adanya jaringan

yang baru tumbuhyang dapat

menyebabkan

kontraktur

3. Menganjurkan kepadaklien untuk latihan mobilisasi

dan relaksasi dengan mandiri

atau tanpa bantuan dari

perawat

4. Menjelaskan tentang

pentingnya mobilisasi

klien dari resiko infeksi

3. Dengan menganjurkanlatihan dengan mandi kepada

klien maka diharapkan klien

mau mobilisasi secara

mandiri tidak ketergantunganpada perawat

4. Dengan penjelasan

mengenai manfaat dan

kegunaan latihan mobilisasidapat termotivasi klien untuk

melakukan mobilisasi

4 Gangguan perubahan suhu

tubuh berhubungan denganterganggunya thermo regulator

kulit terganggu yang ditandai

dengan :

DS :

Klien mengeluh

kedinganan

Klien gelisah

DO :

Klien menggigil

Suhu 380C

Mukosa kering

Gangguan perubahan

suhu tubuh teratasidengan kriteria :

Jangka Pendek

Klien tidak

kehausan

Klien tidak

gelisah

Jangka Panjang

Klien dalam

waktu 1 x 24 jamSuhu tubuh normal

kembali 36-370C

1. Observasi tanda-

tanda vital

2. Lakukanperawatan luka dengan segera

untuk menghindari

kedinginan

3. Memberikan

lampu sorot

1. Dapat mengobservasi perawat

dapat mengetahui,mengontrol perkembangan

klien

2. Dengan memberikan

perawatan luka bakar dengansegera maka akan terhindar

kontak yang lama dengan

udara luar dan klien tidak

akan merasa kedinginan3. Dengan memberikan lampu

sorot pada tubuh klien maka

rasa kedinginan akan sedikit

teratasi4. Dengan memberikan minum

rasa haus teratsi

Dede Junaedi

16


17/23

4. Kolaborasi

tentang pemberian obatantiseptik sesuai dengan

program pengobatan

5. Berikan minum

melalui oral

5. Mengkolaborasikan

pemberian obat anti piretik

dengan memberikan dosisi

yang tepat dan suhu tubuhkembali normal 360C

5 Potensial terjadinya infeksi

berhubungan dengan lukabakar yang luas dan kotor yang

ditandai dengan :DO :

Terdapat luka bakar,

yang luas dan kotor

Suhu 380C

Kulit tampak kotor

Potensial terjadio infeksi

tidak terjadi dengankriteria :

Jangka Pendek

Setelah

dilakukan tindakan

luka klien bersih

Jangka Panjang

Setelah

dilakukan tindakan

luka klien bersih

1. Melakukan

tindakan perawatan denganteknik septik dan antiseptik

2. Membersih

kan luka dengan NaCl

3. Kompres

dengan betadin/Garamycindan zalf combustio sesuai

dengan derajat luka bakar

4. Memelihar

a personal hygiene dankebersihan lingkungan klien

5. Pemberian

antibiotik dengan

mengkolaborasikan ke dokteruntuk pemberian dosisnya

1. Dengan melakukan tindakan

teknik septik dan antiseptikakan menjauhkan luka dari

infeksi2. Tidak menimbulkan infeksi

3. Dengan tindakan kompres

menggunakan betadine/garamiycin/ zalf comustio

tidak akan terjadiperlengketan dan menjadikan

luka cepat kering

4. Dengan memelihara personal

hygiene dan kebersihan makaakan terhindar dari bahaya

nasokominal

5. Memberikan antibiotik

dengan kolaborasi dengan

dokter akan tepatnyapemberian obat kepad aklien

untuk menghindari kesalahan

Dede Junaedi

17


18/23

18


19/23

IV. IMPLEMENTASI

CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI

Nama : Tn. Dj

Umur : 70 tahun

Ruangan : ICU

NO

DXTANGGAL JAM TINDAKAN

EVALUASI

TINDAKAN

TT/

NAMA

PERAWAT

1 2 3 4 5 6

1 28-05-2004 09.00

WIB M

emberikan latihan

teknik relaksasidengan cara nafas

dalam selama 2-3

detik lalu

dihembuskan

secara perlahan

dengan

mengalihkan

perhatian dengan

cara mengobrol

dan

mendengarkan

musik M

engatur posisi

klien senyaman

mungkin

M

enciptakan

lingkungan yang

tenang tempat

tidur bersih dan

rapih

Klie

n melakukan nafas

dalam danmengobrol, klien

tampak tidak

mengerang

kesakitan

Posi

si klien terlentang

dan posisi kaku

ditekuk dan lurus

Tem

pat tidur bersih dan

lingkungan tenang,

klien merasa

nyaman dan sakit

berkurang

Dede Junaedi

2 28-05-2004 11.00

WIB

13.00

WIB

M

onitor TTV

M

engobservasi

tanda-tanda

dehidrasi

M

engukur intake out

TD : 120/70 mmHg

N : 100 x/menit

R : 26 x/menit

S : 380C.

Tida

k terjadi dehidrasi

Inta

ke dan out put dari

07.15-13.00

Oral : 550 cc

Dede Junaedi

19


20/23

put cairan

M

engobservasi

kelancaran

masukan cairandari diet dan infus

sesuai kebutuhan.

Infus : 1250 cc

Output :

Urine 1800 cc

3 29-05-2004 10.00

WIB M

embantu dan

melatih klien

untuk latihan

aktivitas

M

enganjurkan

latihan mobilisasi

tanpa bantuan danrelaksasi

M

engobservasi TTV

M

emberikan lampu

sorot

M

emberikan obat

antibiotik(broaded) via IV

selang

Klie

n bisa menggerakan

tangan dan kaki

miring kiri dan

kanan dengan

menadiri walau

masih sedikit

geraknnya

TD :120/70 mmHg

N : 90 x/menit

R : 26 x/menit

S : 36 0C

Klie

n tidak terlalu

menggigil

Sesu

ai anjuran dokter

Dede Junaedi

4 29-05-2004 07.30

WIB

10.00

WIB

M

emelihara

personal hygiene

dan merapikan

tempat tidur juga

lingkungan sekitar

M

emberikan /

menggantiimpusan dextroese

5%

M

emberikan lampu

sorot dengan

sasaran badan

klien

Ling

kungan dan tempat

tidur rapih dan

bersih kebersihan

klien terjaga

Sesu

ai intruksi dokter 20

tts/menit

Klie

n sedikit tidak

menggigil

Dede Junaedi

20


21/23

V. EVALUASICATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. Dj

Umur : 70 tahun

Ruangan : ICU

NO.

DX

TANGGAL/

JAM PERKEMBANGANTT/NAMA

PERAWAT

1 2 3 4

1 28 Mei 2004

13.00 WIB

S : Klien mengatakan rasa nyeri sedikitberkurang

O : Klien tidak meringis dan sedikit tenang

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan dengan pendelegasian

kepada perawatan

I : Melatih teknik nafas dalam, relaksasi, mengatir

posisi dan menciptakan lingkungan tenang dan

nyaman

E : Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi sebagianR : Masalah sebagian dapata teratasi

Dede Junaedi

2 29 Mei 2004

08.00 WIB

S : Klien mengatakan haus berkurang

O : Suhu tubuh klien 380C


P : Lanjutkan Intervensi dengan didelegasikan pada

perawat yang baru

I : Monitor tanda-tanda vital, observasi inatake

output dan memonitor kelancaran masukan

cairan

E : Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Dede Junaedi

21


22/23

teratasi sebagian

R : Masalah teratasi

3 29 Mei 2004

09.30 WIB

S : Klien masih merasa sakit jika bergerak

O : Klien tampak meringis jika bergerakA : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan dengan didelegasikan

pada perawat yang baru

I : Membantu klien dalam beraktivitas ringan,

menganjurkan klien untuk latihan mobilisasi

tanpa bantuan

E : Gangguan pola aktivitas teratasi sebagian

R : Masalah dapat teratasi

Dede Junaedi

4 29 Mei 200410.00 WIB

S : Klien tidak merasa kedinginan dan menggigilO : Klien tampak tenang

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dipertahankan

I : Memberikan lampu sorot, mengobservasi tanda-

tanda vital

E : Perubahan suhu tubuh teratasi


Dede Junaedi

5 30 Mei 2004

10.20 WIB

S : Klien mengatakan nyaman

O : Luka pada wajah bersih dan pada ekstremitasmasih kotor



I : Mengganti balutan dan membersihkan luka

E : Potensial terjadinya infeksi teratasi sebagian

R : Masalah teratasi sebagian

Dede Junaedi

6 30 Mei 2004

10.20 WIB

S : Klien mengatakan nyeri berkurang

O : Klien terlihat tenang


P : Lanjutkan IntervensiI : Menganjurkan teknik relaksasi, mengatur posisi

dan menciptakan lingkungan yang nyaman.

E : Gangguan rasa nyaman berkurang

R : Masalah teratasi sebagian

Dede Junaedi

7 30 Mei 2004

12.00 WIB

S : Klien mengatakan tidak haus

O : Suhu 37,50C



I : Mengukur intake out put, mengukur TTV

E : Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Dede Junaedi

22


23/23

teratasi sebagian


Documents

Askep Combostio Dejun