LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Ny.H. ” DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS

DI BANGSAL MELATI 2 RSUP DR.SURADJI TIRTONEGORO

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata KuliahKeperawatan Medikal Bedah IV

Disusun oleh:

1. Febrianti Eka Wulandari NIM. P07120112059

2. Normalasari Dwinugraheni NIM. P07120112067

3. Tri Erawati Lafrana NIM. P07120112078

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN2014

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Ny.H. ” DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS

DI BANGSAL MELATI 2 RSUP DR.SURADJI TIRTONEGORO

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata KuliahKeperawatan Medikal Bedah IV

Disusun oleh:

1. Febrianti Eka Wulandari NIM. P07120112059

2. Normalasari Dwinugraheni NIM. P07120112067

3. Tri Erawati Lafrana NIM. P07120112078

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal …… Oktober 2014

Mengetahui,

Pembimbing Lapangan Pembimbing Akademik

BAB II

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Hari/tanggal : Selasa, 14 Oktober 2014

Pukul : 12.00 WIB

Tempat : Ruang Melati 2 RS Soeradji Tironegoro Klaten

Metode : Wawancara, observasi, dan studi document.

Sumber : Pasien, keluarga dan status pasien.

Oleh : Praktikan Febrianti Eka Wulandari, Normalasari

Dwinugraheni, dan Tri Erawati Lafrana

B. Identitas

a. Pasien

Nama : Ny. H

Umur : 49 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Lusah, Prawatan, Jogonalan, Klaten

Suku / bangsa : Jawa / Indonesia

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Wiraswasta

Diagnosa medis : Anemia, DM, Enteritis akut

Tanggal Masuk RS : 11 Oktober 2014 pukul 13.00 WIB

No.RM : 67.32.95

b.Penanggung jawab

Nama : Tn. S

Umur : 52 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh harian lepas

Alamat : Lusah, Prawatan, Jogonalan, Klaten

Hub dengan pasien : Suami

I. RIWAYAT KESEHATAN

A. Kesehatan Pasien

1. Alasan masuk rumah sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien lemas, tidak nafsu makan, badan

terasa sakit semua. Pasien diperiksa gula darah sewaktu terakhir diatas

200 mg/dl.

2. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang diantar keluarganya ke RS Soeradji Tirtonegoro Klaten

pada tanggal 11 Oktober 2014 pukul 13.00 WIB. Keluarga pasien

menatakan 5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan

lemas, pucat, badan terasa sakit semua. Hasil cek Hb pada tanggal 11

adalah 6 mg/dl dan gula darah sewaktu adalah 229 mg/dl.

3. Riwayat kesehatan yang lalu

Keluarga pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Diabetes

Mellitus sejak tahun 2011. Pasien setiap bulan rutin kontrol dan

mendapatkan obat untuk menurunkan kadar gula darahnya. Pasien

tidak pernah makan dan minum yang manis-manis.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan seperti DM

maupun hipertensi dan penyakit menular.

5. Genogram Keluarga

Keterangan :

laki-laki

Perempuan

perempuan sudah meninggal

laki-laki yang sudah meninggal

Pasien

Menikah

Tinggal 1 rumah

II. POLA KEBIASAAN PASIEN

A. Aspek Fisik – Biologis

1. Pola Nutrisi

a. Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan biasa makan sehari 3 kali, dan habis

1 porsi. Pasien biasa makan nasi, sayur, lauk. Pasien suka

mengkonsumsi buah. Pasien suka mengkonsumsi teh tawar pada

pagi hari sebanyak 1 gelas. Pasien minum air putih dalam sehari

sebanyak 6-8 gelas belimbing perhari.

b. Selama sakit

Selama sakit, pasien makan sehari 3 kali, setiap kali makan pasien

habis ¼ porsi yaitu nasi, sayur, lauk dan buah-buahan. Pasien

minum air putih dalam sehari habis 2000 cc perhari.

2. Pola Eliminasi

a. Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan BAB 2 hari sekali pada pagi hari.

Dengan konsistensi lunak, dan berwarna kuning kecoklatan.

Pasien mengatakan BAK dalam sehari sebanyak 8-10 kali, urine

berwarna kuning jernih.

b. Selama sakit

Selama sakit, pasien belum pernah BAB selama 3 hari. Pasien

menggunakan kateter dikarenakan kesulitan untuk BAK.

3. Pola Aktifitas

a. Sebelum Sakit

Pasien melakukan aktivitasnya sendiri.

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM

Keterangan :

0 : Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan alat

1 : Alat bantu 4 : Tergantung total

2 : Dibantu orang lain

b. Selama Sakit

Pasien melakukan aktivitasnya sendiri.

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM

Keterangan :

0: Mandiri 1: Alat bantu 2 : Dibantu orang lain

3 : Dibantu orang lain dan alat 4 : Tergantung total

6. Pola istirahat dan tidur

a. Sebelum sakit

Keluarga pasien biasa istirahat tidur sehari 8 jam dari pukul 21.00 –

04.00 WIB. Pasien tidak pernah istirahat tidur siang. Terkadang

pasien terbangun di malam hari untuk BAK.

b. Selama sakit

Selama dirawat, pasien hanya berbaring di tempat tidur. Keluarga

pasien mengatakan pasien tidak bisa tidur, hanya seekali tidur

namun sering terbangun kira kira 15 menit.

7. Pola Kebersihan Diri

a. Kebersihan kulit

Keluarga pasien mengatakan pasien biasanya mandi 2 kali sehari

menggunakan sabun mandi dan air. Kulit berwarna sawo matang.

Selama perawatan, pasien mandi hanya 1 kali dalam sehari mandi

dengan cara di sibin oleh keluarga setiap pagi.

b. Rambut

Keluarga pasien mengatakan pasien biasanya keramas dua hari

sekali.

c. Telinga

Keluarga pasien mangatakan pasien membersihkan telinganya

seminggu sekali.

d. Gigi dan mulut

Keluarga psien mengatakan pasien biasanya gosok gigi dua kali

sehari setelah makan dan bangun tidur.

8. Aspek Mental – Intelektual – Sosial - Spiritual

a. Konsep diri

1) Identitas diri : pasien adalah seorang nenek dan ibu.

2) Gambaran diri : pasien sudah lansia, tidak ada bagian tubuh

yang tidak disukai.

3) Peran diri :pasien sebagai ibu dan nenek dari 2 orang

anak dan 2 orang cucu.

4) Ideal diri : pasien berharap pasien cepat sembuh dan

tidak perlu datang kembali ke rumah sakit.

b. Hubungan interpersonal

Keluarga pasien mengatakan hubungan dengan suami, anak, dan

cucu baik-baik saja.

c. Mekanisme Koping

Pasien menerima dengan ikhlas dan berharap diberi kesembuhan

oleh Allah SWT.

d. Support Sistem

Keluarga sangat mendukung untuk kesembuhan pasien.

e. Aspek Mental/ Emosional

Pasien tidak gampang emosional. Pasien tampak kooperatif dalam

menjawab pertanyaan.

f. Aspek Spiritual

Agama pasien islam dan sholat rutin 5 kali sehari.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum:

a. Kesadaran : composmentis

b. Tanda-tanda vital :

1) Nadi : 88 x/menit

2) Respirasi : 20 x/menit

3) Tekanan Darah :130/90 mmHg

4) Suhu : 36,2 oC

2. Pemeriksaan cephalokaudal

a. Kepala

Bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi, dan rambut bersih,

tidak ada ketombe, sedikit beruban,

b. Mata

Lingkar mata hitam, konjungtiva anemis. Penglihatan pasien

sedikit kabur.

c. Telinga

Bentuk telinga simetris, tidak ada cairan keluar dari telinga,

pendengaran sedikit berkurang.

d. Hidung

Hidung tidak ada luka, tidak ada cairan yang keluar dari hidung.

Tidak ada pernapasan melalui cuping hidung.

e. Mulut

Gigi bersih dan tidak berlubang.

f. Leher

Tidak ada pembesaran tiroid, bentuk leher simetris, tidak ada

keluhan gerak leher, tidak ada pembesaran massa.

3. Dada

a. Thorax

1) Inspeksi :Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris.

2) Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa abnormal.

3) Perkusi :Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kiri

Suara resonan pada intercosta 1-5 dada kanan

4) Auskultasi:Terdengar bunyi vesikuler di kedua paru.

b. Kardiovaskuler

1) Inspeksi :Bentuk dada simetris, tidak ada lesi.

2) Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, teraba iktus cordis pada

intercosta 5 midklavikula sinistra.

3) Perkusi :Suara redup pada intercosta 3-5 dada kiri.

Suara redup pada intercosta 1-2 dada kanan.

4) Auskultasi :Terdengar suara S1 dan S2 tunggal.

4. Abdomen

a. Inspeksi : tidak ada pertumbuhan rambut, warna kulit merata,

tidak ada lesi dan spider nevi.

b. Auskultasi : bising usus 10x/menit

c. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar

d. Perkusi : terdengar suara tympani

5. Genetalia

Tidak ada lesi disekitar alat genetalia pasien.

6. Ekstrimitas

a. Ekstrimitas atas

Ekstrimitas atas lengkap, tidak ada keluhan anggota gerak, tidak

ada lesi dan capillary reffil kembali kurang dari 2 detik. Terpasang

cairan infus NaCl 0,9 % di tangan kanan.

b. Ekstrimitas bawah

Ekstrimitas bawah lengkap, tidak ada luka, tidak ada keluhan

anggota gerak.

IV. Pemeriksaan Laboratorium

1. Tanggal Pemeriksaan : 11 Oktober 2014

Pukul : 10.54 WIB

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN

WBC 9,8 4,5-10,3 103 / µL

RBC 1,93 * 4-5,2 106 / µL

HGB 5,5* 11,5-15,5 g / d L

HCT 17,0* 34-40 %

MCV 88,1 80-99 fL

MCH 28,5 27-31 fL

MCHC 22,4* 33-37 pg

PLT 306 150-450 103 / µL

RDW 62,9* 35-47 fL

PDW 13,1 9-13 fL

MPV 10,2 7,2-11,1 fL

P-LCR 26,8* 15-25 %

DIFFERENTIAL

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN

LYM % 48,1 19-48 %

MXD % ---,- T2 0-12 %

NEUT % ---,-T2 40-74 %

LYM # 4,7* 1-3,7 103 / µL

MXD # ---,-T2 0-1,2 103 / µL

NEUT # ---,-T2 1,5-7 103 / µL

BUN 53,7* 7-18 mg / dL

CREAT 1,05 0,6-1,3 mg / dL

AST 100,0* 7-24 IU/L

ALT 71,0* 7-32 IU/L

UREUM 114,9* 17-43 mg / dL

Na 135 135-145 mmon / L

K 4,1 3,8-5,5 mmon / L

CL 10,3 9,8-10,5 mmon / L

2. Tanggal pemeriksaan : 11 Oktober 2014

GDS 467 mg/dL

3. Tanggal pemeriksaan : 13 Oktober 2014

GDS 229 mg/dL

V. TERAPI

Mulai tanggal 11 Oktober 2014

1. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

2. Transfusi PRC 1-2 kolf/hari sampai Hb> 8

3. Injeksi ranitidine 25mg/12jam

4. Glimepiride 1mg/24 jam per oral

5. Paracetamol 3x1 tablet (500mg) per oral (jika diperlukan)