SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANSTIKES PEMKAB JOMBANG

Jalan dr. Sutomo No. 75-77 Telp / Fax (0321) 870214, 850028 - JOMBANG

PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, D-III KEPERAWATAN,

D-III KEBIDANANSK. MENDIKNAS NO. 293/D/0/2006

ASUHAN KEPERAWATAN

IDENTITAS PASIEN

Nama : An.E

Umur : 12 tahun

Jenis Kelamin : L

Suku/Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Pendidikan : SMP

Alamat : Diwek – Jombang

No.Reg : 279503

Tanggal MRS : 31 juli 2015 jam 07.30 WIB

Diagnosa Medis : fraktur Humerus 1/3 distal dekstra

Tanggal Pengkajian: 31 juli 2015

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Keluhan utama :

Pasien mengatakan nyeri pada lengan atas

1.1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengalami kecelakaan pada tanggal 31 Juli 2015 pukul 06.30 WIB

saat berangkat sekolah, pasien ditabrak oleh pengendara sepeda

motor ,keadaan pasien saat itu tidak sadarkan diri kemudian oleh keluarga

dibawa ke RSUD JOMBANG dan dirawat diruangan asoka. Setelah

dilakukan foto rontgen didapatkan bahwa pasien mengalami fraktur

humerus 1/3 distal dekstra

P : Sakit pada lengan kanan atas bila bergerak dan berkurang bila istirahat

Q : Ngilu (kemeng)

R : humerus 1/3 distal dekstra

S : Skala 8

T : Hilang timbul setiap 5 menit sekali

1.2. Riwayat Kesehatan Terdahulu

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan

1.3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti

(Hipertensi, DM), penyakit menular (TBC, Hepatitis,HIV/AIDS)

1.4. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Pasien tinggal di pedesaan, lingkungan rumah pasien bersih

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1.5. Tanda-tanda Vital, TB dan BB :

Keadaan umum : Baik

S : 37,5°C

N : 70 x/menit, kuat dan teratur

TD : 110/80 mmHg

RR : 18x/menit, irama teratur

TB : 120 cm

BB : 30 Kg

BODY SYSTEMS

A. Pernapasan (B1 : Breathing)

Frekuensi pernafasan 18x/menit, irama teratur, tidak terlihat gerakan

cuping hidung, tidak terlihat sianosis, tidak terlihat keringat pada dahi

B. Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

Nadi 70x/menit kuat dan teratur, Tekanan darah : 110/80 mmHg, Suhu :

37,5°C, irama jantung S1 dan S2 tunggal regular, tidak ada suara jantung

tambahan

C. Persyarafan (B3 : Brain)

Tingkat kesadaran (GCS) :

Membuka mata : Spontan (4)

Verbal : Orientasi baik (5)

Motorik : Menurut perintah (6)

Kesadaran : Compos mentis

D. Perkemihan-Eliminasi Uri (B4 : Bladder)

Jumlah urine 1200 cc/24 jam , warna urine kuning jernih

E. Pencernaan (B5 : Bowel)

Gerakan peristaltic usus normal 12x/menit , tidak kembung, tidak terdapat

konstipasi mapun diare, klien BAB 1x/hari

F. Tulang-Otot-Integumen (B6 : Bone)

Tidak terdapat konraktur maupun decubitus, kesimpulan hasil foto

humerus dekstra : tampak fraktur Humerus 1/3 distal dekstra

Warna Kulit : Normal

Kekuatan otot:

2 5

5 5

Fraktur : ada fraktur di bagian lengan kanan atas

Luka : ada luka pada tangan kiri

Lesi Kulit : ada lesi pada kulit

Keterangan:

0: Tidak ada kontraksi

1: Kontaksi (gerakan minimal)

2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi

3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi

4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan

ringan

5: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan

penuh

PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala : Bentuk kepala mesochepal, rambut hitam, dan tidak

mudah

rontok, kulit kepala bersih, terdapat luka lecet pada dahi

2. Muka : Simetris, tidak tampak pucat, pipi sebelah kiri odem

3. Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, penglihatan tidak

ada gangguan

4. Telinga : Simetris, bentuk normal, tidak ada serumen, tidak ada

gangguan

Pendengaran

5. Hidung : Simetris, bentuk normal, tidak ada polip, tidak ada

pernafasan

cuping hidung, tidak terpasang alat bantu nafas

6. Mulut : Mukosa bibir dan bibir tidak ada sianosis

7. Gigi : gigi tampak bersih dan tidak ada caries gigi

8. Lidah : Lidah tampak bersih

9. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, dan tidak ada

pembesaran

kelenjar tyroid

10. Dada : simetris, tidak ada retraksi, vocal fremitus simetris, tidak

ada

nyeri tekan, suara paru vesikuler, tidak terdengar ronkhi,

pada paru kiri dan kanan

11. Abdomen : Tidak ada bekas operasi, tidak ada nyeri tekan, peristaltic

normal bising usus 12x/menit

12. Genital :

13. Ekstremitas : Terpasang spalk, Ekstremitas atas kanan sulit digerakkan

karena ada patah tulang dan terasa lemas, terpasang infus di tangan

kiri, terdapat luka lecet pada tangan kiri, akral hangat. Hasil foto

rontgen menunjukkan adanya fraktur humerus 1/3 distal dexstra.

G. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat :

Pasien tidak pernah menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan

2. Pola nutrisi dan metabolisme :

Pasien dirumah bisa makan 3x/hari dengan lauk yang cukup. Pasien tidak

alergi makanan tertentu. Saat ini pasien menghabiskan porsi makanan

yang diberikn dan minum air putih sekitar 2-3 liter/hari

3. Pola eliminasi

Pasien buang air besar 1x/hari

Pasien buang air kecil sering, jumlah urin 1200cc/24jam, warn urine

kuning jernih

4. Pola aktivitas dan latihan :

Pasien biasanya bermain dengan teman sebayanya, tapi saat ini pasien

hanya beristiahat di rumah sakit sambil menunggu rencana operasi

5. Pola tidur dan istirahat

Pasien kurang tidur waktu siang hari karena kondisi ruang perawatan yang

ramai, malam hari pasien tidur selama 8 jam

6. Pola kognitif dan perseptual

Pasien mampu melihat dan mendengar dengan baik, pasien tidak

mengalami disorientasi

7. Pola persepsi dan konsep diri :

Hubungan dengan keluarga ,teman sebaya dan masyarakat disekitar tempat

tinggalnya baik dan akrab

8. Personal hygiene :

Kebiasaan dirumah pasien mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, dan cuci

rambut 1x/minggu

H.TERAPI

Infus Ns 20 tts/menit

Inj.Antrain Ranitidine 1 ampul

Antibiotik IV/topical

Inj.ceftri

Inj.ketorolac 2x1 mg

ANALISA DATA

Nama Pasien : An.E

No RM : 279503

Dx. Medis : fraktur Humerus 1/3 distal dekstra

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

31

Juli

2015

S : Pasien mengatakan

P : Sakit pada

lengan kanan atas

bila bergerak dan

berkurang bila

istirahat

Q : Ngilu (kemeng)

R : humerus 1/3

distal dekstra

S : Skala 8

T : Hilang timbul

setiap 5 menit

sekali

O : Terpasang spalk pada

lengan kanan atas,

Bengkak pada lokasi

fraktur, ekspresi wajah

tegang, terlihat meringis

kesakitan

Geseran/pergerakan

fragmen tulang

Nyeri akut

DIAGNOSA : Nyeri Akut

DOMAIN 12 :Kenyamanan

KELAS 1 : Kenyamanan Fisik

NS.

DIAGNOSIS :

(NANDA-I)

Nyeri Akut

DEFINITION:

Pengalamansensorikdanemosionalyangtidakmenyenangkan

danmunculakibatkerusakanjaringan aktualataupotensialatau

digambarkandalamkerusakansedemikianrupa (internasional

association for study of pain) awitanyangtiba-

tibaataulambat dengan intensitasdariringan hingga berat,

terjadisecarakonstanatauberulangtanpaakhiryangdapatdiant

isipasiataudiprediksidanberlangsung< 6 bulan.

DEFINING

CHARACTERI

STICS

Dilatasi pupil

Mengekspresikan perilaku (mis.gelisah, merengek,

menangis, waspada, iritabilitas, mendesah)

Gangguan tidur

Melaporkan nyeri secara verbal

RELATED

FACTORS:

Agens cedera(mis., biologis, zat kimia, fisik,

psikologis)

ASS

ESS

ME

NT

Subjective data entry

S : Pasien mengatakan

P : Sakit pada

lengan kanan

atas bila

bergerak dan

berkurang bila

istirahat

Q : Ngilu

(kemeng)

R : humerus 1/3

distal dekstra

S : Skala 8

T : Hilang

timbul setiap 5

menit sekali

Objective data entry

O :

Keadaan umum : Baik

S : 37,5°C

N : 70 x/menit, kuat dan teratur

TD : 110/80 mmHg

RR : 18x/menit, irama teratur

TB : 120 cm

BB : 30 Kg

Terpasang spalk pada lengan kanan

atas,

Bengkak pada lokasi fraktur,

ekspresi wajah tegang,

terlihat meringis kesakitan

Hasil Foto Rontgen menunjukkan adanya

fraktur humerus 1/3 distal dexstra.

DIA

GN

OSI

S Client

Diagnostic

Statement:

Ns. Diagnosis (Specify):

Nyeri Akut

Related to:

Nyeri Akut b.d Geseran/pergerakan fragmen

tulang (Agen cedera fisik)

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.E

No RM : 279503

Dx. Medis : fraktur Humerus 1/3 distal dekstra

NIC NOC

INTERVENS

I

AKTIVITAS OUTCOME INDICATOR

Manajemen

nyeri

Def :

Mengurangi

Nyeriataume

nurunkannye

rike level

kenyamanan

yang

diterimaoleh

pasien

Gunakan teknik

komunikasi terapeutik

untuk mengetahui

pengalaman nyeri

pasien

Lakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor

presipitasi.

Pilih dan lakukan

penanganan nyeri

(farmakologi, non

farmakologi,

interpersonal)

Kolaborasi dengan

dokter Berikan

analgetik untuk

menguranginyeri

Memonitor TTV

Level Nyeri

Def :

Kekuatandari

nyeri yang

diamatiataudi

laporkan.

Melaporkan

Nyeri : 5

Lama Nyeri : 4

Keresahan : 3

Ekspresi wajah

terhadap nyeri : 4

RR : 5

IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.E

No RM : 279503

Dx. Medis : fraktur Humerus 1/3 distal dekstra

NO Dx.KEP TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD

1. Nyeri akut berhubungan dengan Geseran/pergerakan fragmen tulang

01 Agustus

2015/08.00-

08.30 WIB

▪ Menanyakan pada pasien mengenai tingkat nyeri yang dirasakan▪ Mengajarkan teknik relaksasi

dan distraksi▪ Berkolaborasi dengan dokter

untuk pemberian analgesic : Infus Ns 20 tts/menit

Inj.Antrain Ranitidine 1

ampul

Antibiotik IV/topical

Inj.ceftri

Inj.ketorolac 2x1 mg

▪ Memonitor tanda tanda vitalS : 36,00°C

N : 80 x/menit, kuat dan

teratur

TD : 120/80 mmHg

RR : 20x/menit, irama teratur

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : An.E

No RM : 279503

Dx. Medis : fraktur Humerus 1/3 distal dekstra

NO TGL/JAM Dx.KEPPERKEMBANGAN

(S O A P)

1. 01 Agustus

2015/08.00

Nyeri akut berhubungan dengan Geseran/pergerakan fragmen tulang

S : Pasien mengatakan nyeri mulai

berkurang

O : K/U Cukup, skala nyeri 5,

S:36,00°C , N : 80 x/menit, kuat dan

teratur TD : 120/80 mmHg,

RR : 20x/menit, irama teratur

A : Nyeri

P : Intervensi dilanjutkan

LAPORAN

PRAKTEK LABORATORIUM DI TATANAN NYATA

“DI RUANG PERAWATAN ASOKA RSUD JOMBANG”

Disusun Oleh Kelompok 22:

1. DINAR (130801055)

2. ERIVIA EKA P. (130801059)

3. LAILATUL QOMARIYAH (130801068)

4. RINDA ANDRIAN ARIFIN (130801086)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) PEMKAB

JOMBANG

TAHUN AJARAN 2014/2015