Embed Size (px)
DESCRIPTION
Konsep Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Stroke Hemorrhagic
Citation preview
A. Pengkajian
1. Pengkajian Primer
a. Airway: pengkajian mengenai kepatenan jalan. Kaji adanya obstruksi
pada jalan napas karena dahak, lendir pada hidung, atau yang lain.
b. Breathing: kaji adanya dispneu, kaji pola pernapasan yang tidak
teratur, kedalaman napas, frekuensi pernapasan, ekspansi paru,
pengembangan dada.
c. Circulation: meliputi pengkajian volume darah dan kardiac output
serta perdarahan. Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, warna
kulit, nadi, dan adanya perdarahan.
d. Disability: yang dinilai adalah tingkat kesadran serta ukutan dan reaksi
pupil.
e. Exposure/ kontrol lingkungan: penderita harus dibuka seluruh
pakaiannya.
2. Pengkajian Sekunder
Pengkajian sekunder adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head to
toe) termasuk reevaluasi pemeriksaan TTV.
a. Anamnesis
Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai
riwayat perlukaan. Riwayat “AMPLE” (alergi, medikasi, past illness,
last meal, event/environment) perlu diingat.
b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dimulai dengan evaluasi kepala akan adanya luka,
kontusio atau fraktur. Pemeriksaan maksilofasialis, vertebra sevikalis,
thoraks, abdomen, perineum, muskuloskeletal dan pemeriksaan
neurologis juga harus dilakukan dalam secondary survey.
c. Reevaluasi
Monitoring tanda vital dan haluaran urin penting dilakukan.
d. Tambahan pada secondary survev
Selama secondary survey, mungkin akan dilakukan pemeriksaan
diagnostik yang lebih spesifik seperti foto tambahan dari tulang
belakang serta ekstremitas, CT-Scan kepala, dada, abdomen dan
prosedur diagnostik lain.
1
B. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi
ANALYSIS
No. Tanda gejala Masalah Etiologi
1 DataSubjektif : -
Data Objektif:
a. Adanya hemiplegia
b. Kaji kekuatan otot
c. Perubahan status
mental
d. Gelisah
e. Perubahan pupil
f. Kesulitan menelan
Perfusi jaringan
serebral tidak
efektif
Gangguan aliran
darah: occlusive
disorder,
perdarahan; vaso-
spasme, edema
2 Data Subjektif : -
Data Objektif :
a. Adanya hemiplegia
b. Keterbatasan rentang
gerak
c. Kesulitan bergerak
d. Pergerakan lambat
e. Kekuatan otot lengan
kanan: 0/5; kaki kanan:
0/5; lengan kiri:5/5; kaki
kiri:5/5
f. Perubahan gaya berjalan
g. Postur tubuh tidak stabil
selama melakukan
aktivitas sehari-hari
Gangguan
mobilitas fisik
Neuromuscular
involvement:
kelemahan,
paresthesia;
flaccid/hypotonic
paralysis (initially);
spastic paralysis
2
h. Napas pendek/ tremor
3 Data Subjektif : -
Data Objektif :
Right hemiplegia
Resiko injuri Hemiplegia
Diagnosis Keperawatan :
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan gangguan aliran
darah: occlusive disorder, perdarahan; vasospasme, edema
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan neuromuscular involvement:
kelemahan, paresthesia; flaccid/hypotonic paralysis (initially); spastic
paralysis
3. Resiko injuri ditandai dengan adanya faktor resiko : hemiplegia
3
ASSESSMENTNURSING
DIAGNOSIS
NOC
Perfusi jaringan :
serebral
NIC
Tissue perfusion:
cerebral, risk for
ineffective
DataSubjektif : -
Data Objektif:
a. Adanya hemiplegia
b. Kaji kekuatan otot
c. Perubahan status
mental
d. Gelisah
e. Perubahan pupil
f. Kesulitan menelan
Perfusi jaringan
serebral tidak
efektif
berhubungan
dengan
gangguan aliran
darah
Intracranial
pressure
maintain at ...
increase to ...
Systolic blood
preasure
maintain at ...
increase to ...
Diastolic blood
presure maintain
at ... increase
to ...
Headace
maintain at ...
increase to ...
Vomiting
maintain at ...
increase to ...
Decrease level
of
consciousness
maintain at ...
increase to ...
1. Cerebral care:
Acid
2. Neurologic
monitoring
3. Teaching:
disease process
4. Teaching:
prescribe diet
5. Teching:
prescribe
medication
6. Teaching:
treatment
7. Trombolytic:
therapy
management
8. Vital sign
monitoring
4
ASSESSMENTNURSING
DIAGNOSIS
NOC
Mobility:
Physical,
Impaired
NIC
Mobility: Physical,
Impaired
Data Subjektif : -
Data Objektif :
a. Adanya
hemiplegia
b. Keterbatasan
rentang gerak
c. Kesulitan
bergerak
d. Pergerakan
lambat
e. Kekuatan otot
lengan kanan:
0/5; kaki kanan:
0/5; lengan
kiri:5/5; kaki
kiri:5/5
f. Perubahan
gaya berjalan
g. Postur tubuh
tidak stabil
selama
melakukan
aktivitas sehari-
hari
h. Napas pendek/
tremor
Gangguan
mobilitas fisik
berhubungan
dengan
neuromuscular
involvement:
kelemahan,
paresthesia;
flaccid/hypotonic
paralysis
(initially); spastic
paralysis
Cognition
maintain at ...
increase to ...
Join movement
maintain at ...
increase to ...
Respiratory
status maintain
at ... increase
to ...
Skeltal function
maintain at ...
increase to ...
1. Bed rest care
2. Exercise
promotion:
strength training
3. Exercise therapy:
ambulation
4. Positioning
5. Self care:
assisistance IADL
6. Fall prevention
7. Nutrition therapy
5
ASSESSMENTNURSING
DIAGNOSIS
NOC
Injury, risk for
NIC
Injury, risk for
Data Subjektif : -
Data Objektif :
Right hemiplegia
Resiko injuri
ditandai
dengan adanya
faktor resiko :
hemiplegia
Fall prevention
bahavior maintain
at ... increase to ...
Knowledge: fall
prevention maintain
at ... increase to ...
Knowledge: personal
safety maintain at ...
increase to ...
1. Environment
management:
safety
2. Fall prevention
3. Pressure
management
4. Risk
identification
6
7
