5/25/2018 askep GEA

1/11

ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL

PADA PASIEN DENGAN

Disusun oleh:

KIKI RIZKI MULYANI

20080320167

PROGRAM STUDY PROFESI CO-NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

5/25/2018 askep GEA

2/11

FORMAT PENGKAJIAN

I. DATA DEMOGRAFIA. Biodata

1) Nama : Ny. S2) Usia : 50 th3) Jenis Kelamin : Perempuan4) Alamat : Banyu urip tengah, Temanggung5) Suku : Jawa6) Status pernikahan : Sudah Menikah7) Diagnosa Medik : Gastroenteritis Akut8) No. Medical Record : 1369649) Tanggal masuk : 02 januari 201310)Tanggal pengkajian : 03 januari 2013

B. Penanggung jawab1) Nama : Tn.A2) Jenis Kelamin : Laki-laki3) Pekerjaan : Tani4) Hubungan dengan klien : Suami

II. KELUHAN UTAMANyeri perut menurun

III.RIWAYAT KESEHATANA. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien datang dengan keluhan mual, muntah, BAB cair sudah 3 hari ini, muntah dan

BAB 5 x sehari. Sebelumnya klien demam menggigil, keringat dingin, pusing, tiap

makan dan minum muntah.

B. Riwayat Kesehatan LaluKlien tidak memiliki masalah kesehatan masa lalu seperti asma, tekanan darah tinggi,

hanya saja pasien pernah mengalami deman, flu dan diare.

5/25/2018 askep GEA

3/11

C. Riwayat KeluargaKlien mengaku keluarga tidak memiliki riwayat penyakit seperti yang ia derita,

hipertensi dan DM

IV.RIWAYAT PSIKOSOSIALKlien mampu hidup bersosialisasi di rumah dengan keluarga maupun teman-teman,

klien cukup kooperatif selama di rawat di rumah sakit setelah operasi baru pasien merasa

batuk-batuk dan suara sedikit serak.

V. RIWAYAT SPIRITUALSelama di rawat di rumah sakit klien tidak menjalankan shalat 5 waktu.

VI.PEMERIKSAAN FISIKA. Keadaan umun klien

Tidak terdapat tanda-tanda distress pada klien pada saat dilakukan pengkajian,

penampilan baik, ekspresi wajah tampak menahan sakit akibat nyeri perut, kebersihan

secara umum baik, kesadaran kompos mentis.

B. Tanda-tanda vitalTD : 90/70

Nadi : 105 kali/menit

RR : 24 kali/menit

Suhu : 37,8 oC

C. KepalaRambut tampak bersih, tidak kering, kulit kepala bersih, mata tidak terdapat

konjunctiva anemis, pupil isokor, lubang hidung simetris kanan kiri, tidak terdapat

sumbatan jalan napas di hidung, terdapat karies gigi, jumlah gigi 28 lidah normal dan

bersih, epiglottis normal tidak terdapat pembengkakan, mukosa kering, bibir pucat,

telinga bersih tidak terdapat gangguan pendengaran, tidak ada pembesaran pada

kelenjar tyroid.

5/25/2018 askep GEA

4/11

D. ThoraxJantung:

I : Ictus cordis tidak terlihat

P : Tidak terdapat nyeri tekan, ictus cordis teraba di IC 5 linea midclavicula kiri

P : Redup

A : S1-S2 reguler (lup dup)

Paru-paru:

I : Pergerakan simetris, tidak terdapat otot bantu pernapasan, pernapasan

menggunakan pernapasan dada

P : Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus teraba seimbang paru kanan/kiri

P : Sonor

A : Vesikuer

Payudara:

Payudara kanan/kiri simetris, tidak tegang/bengkak.

E. AbdomenI : Abdomen simetris kanan/kiri, tidak terdapat retraksi dan distensi abdomen,tidak

terdapat hiperpigmentasi kulit, tidak terdapat luka, lesi

A : Peristaltik usus 37 kali/min

P : Suara timfani

P : Tidak terdapat asites, tidak teraba pembesaran hepar dan limfa, VU teraba

kosong/tidak tegang , nyeri tekan dikedua region bagian atas

F. EkstremitasTidak terdapat udem, kuku kaki dan tangan kotor, capillary refill time 5 detik, akral

teraba hangat.

G. ImunitasTidak terdapat riwayat alergi obat, makanan, cuaca maupun zat kimia lainnya

5/25/2018 askep GEA

5/11

VII. AKTIVITAS SEHARIHARIA. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan

Klien tidak merokok, tidak pengguna alcohol dan tidak pernah alergi obat, makanan

maupun cuaca dingin

B. Pola aktivitas / istirahat setelah dioperasiAktivitas

0 1 2 3 4

Kemampuan perawatan diri

Kemampuan mobilitas di tempat tidur

Kemampuan melakukan ROM

Kemampuan toileting

Kemampuan pindah

Kemampuan mandi

Keterangan:

0: mandiri, 1: dibantu sebagian, 2: perlu bantuan orang lain, 3: perlu bantuan orang

lain dan alat, 4: tergantung / tidak mampu

C. Pola istirahat / tidurTidur siang 1 jam, tidur malam 7 jam terkadang sering terbangun dimalam hari

D.NutrisiNafsu makan menurun, jumlah makan sebanyak 3 kali sehari sebanyak 2-3 sendok

makan dengan komposisi nasi, sayur dan lauk pauk

E. CairanJenis minuman yang biasa dikonsumsi adalah air putih sebanyak 1 gelas / hari dan airthe 1 gelas perhari

F. Eliminasi (BAB / BAK)Selama dirawat pasien BAB 3-4x/hari konsistensi lunak, BAK sedikit dan berwarna

seperti the.

G. Personal Hygiene- Mandi : 1 kali sehari- Cuci rambut : 2 hari sekali- Gosok gigi : 2 kali sehari

5/25/2018 askep GEA

6/11

H. Istirahat tidurKlien mengatakan mudah tertidur dimalam hari dan tidurnya sangat kenyang dan

klien tidak pernah menggunakan obat tidur.

I. OlahragaKlien tidak pernah melakukan olah raga, hanya pergi kesawah dan berjalan-jalan

dihalaman rumah

J. RekreasiKlien biasanya menghabiskan waktu bersama keluarga dengan menonton televise

VIII. Diagnostic testDarah Lengkap

1) Darah lengkap : 11.9 gr/dl (12.0-16.0)2) Hemoglobin : 10.7 g/dl % (3747)3) Hematokrit : 33 %(4.5-11.0)4) Jumlah Leukosit : 3.9 10^3/l (4.511.0)5) Jumlah Eritrosit : 3.65 10^6/l (4.205.40)6) Jumlah Trombosit : 135 10^3/l (150450)7) MCV : 90.0 fL (80.097.0)8) MCH : 29.3 pg (26.036.0)9) MCHC : 32.2 g/dl (31.037.0)Hitung Jenis

1) Limfosit : 38.7 % (20.060.0)2) MKD : 8.3 %3) Netrofil : 38.9 % (50.070.0)Laju Endap Darah

1) LED 1 jam : xx mm (0-20)2) LED 2 jam : xx mm (7-30)

IX. Terapi yang diberikan saat ini- Infus RL rehidrasi 500cc, lanjut RL 20 tpm- Injeksi ondansentron 3x1 ampul- Antacid sirup 3x1 c- Daoform 3x2 tablet- Antalgin 3x1 tablet

5/25/2018 askep GEA

7/11

X. DIAGNOSA KEPERAWATANNo. DATA MASALAH ETIOLOGI DIAGNOSA

KEPERAWATAN

1.

2.

3

DO1.CRT 5 detik2.Kulit klien tampak

kering

3.Membrane mukosadan bibir klien tampak

kering

4.Klien terlihat lemah5.Suhu tubuh klien

meningkat (37,80C)

DS

1.Klien mengatakanhaus2.Klien mengatakan

urinnya sedikit dan

berwarna seperti teh

DO

1. Ekspresi wajahtampak menahan

nyeri

DS. Klien mengatakan saki

pada perut

DO

1. Konjungtiva anemis2. CRT 5 detik3. Peristaltic usus

meningkat

(37x/menit)

4. Klien terlihat pucatDS

1.Klien mengatakannyeri pada daerah

perut

Klien mentakan muntah-

muntah dan BAB cair

Defisitvolume

cairan

Nyeri akut

Ketidak

seimbangan

nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

Kelebihanvolume

cairan

secara aktif

Agen cidera

biologi

Penurunan

intake dan

output yang

tidak

adekuat

Defisit volume cairan b/dKelebihan volume cairan

secara aktif d/d CRT 5 detik,

Kulit klien tampak kering,

Membrane mukosa dan bibir

klien tampak kering, Klien

terlihat lemah, Klien

mengatakan haus dan Klien

mengatakan urinnya sedikit

dan berwarna seperti teh

Nyeri akut b/d agen cidera

fisik d/d ekspresi wajah

tampak menahan nyeri dank

lien mengatakan sakit padaperut

Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

b/d Penurunan intake dan

output yang tidak adekuat

d/d Konjungtiva anemis,

CRT 5 detik, Peristaltic usus

meningkat (37x/menit),

Klien terlihat pucat, Klien

mengatakan nyeri pada

daerah perut dan Klien

mentakan muntah-muntah

dan BAB cair

5/25/2018 askep GEA

8/11

XI. RENCANA KEPERAWATANTgl Diagnosa NOC NIC

3/1 13

3/1/13

3/1/12

Defisit volume

cairan b/dKelebihan volume

cairan secara aktif

d/d CRT 5 detik,

Kulit klien tampak

kering, Membrane

mukosa dan bibir

klien tampak

kering, Klien

terlihat lemah,

Klien mengatakanhaus dan Klien

mengatakan

urinnya sedikit dan

berwarna seperti

teh

Nyeri akut b/d

agen cidera fisik

d/d ekspresi wajahtampak menahan

nyeri dank lien

mengatakan sakit

pada perut

Ketidakseimbanga

n nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh b/d

Penurunan intake

dan output yang

Setelah diberikan

intervensikeperawatan selama 2

x 24 jam diharapkan

pasien dapat:

1. Tekanan darah,nadi, suhu tubuh

dalam batas normal

2. Tidak ada tandatanda dehidrasi,

Elastisitas turgor

kulit baik, membranmukosa lembab,

tidak ada rasa haus

yang berlebihan

3. Intake oral danintravena adekuat

NOC

Setelah diberikan

intervensikeperawatan selama 1

x 24 jam diharapkan

pasien dapat:

1. Mengenal gejalanyeri

2. Melaporkan nyeriyang dirasakan

3. Mengenali faktorpenyebab nyeri

4. Menggunakanterapi non-analgesik untuk

mengurangi nyeri

Setelah diberikan

intervensi

keperawatan selama 2

x 24 jam diharapkan

pasien dapat:

1.Nafsu makan baik

1. Mengobservasi keadaan umumklien

2. Observasi tanda-tanda dehidrasi3. Monitor intake dan urin output

setiap 8 jam

4. Monitor status nutrisi5. Monitor vital sign 15 menit

sekali selama 1 jam

6. Dorong keluarga untukmembantu pasien makan dan

minum

7.

Edukasi keluarga tentang tanda-tanda dehidrasi yang muncul

8. Kolaborasi pemberian cairan IVdengan dokter

NIC

1. Observasi ketidaknyamananpasien secara nonverbal,khususnya komunikasi yang

tidak efektif

2. Eksplorasi pasien faktor-faktoryang dapat memperberat dan

meringankan nyeri

3. Ajarkan prinsip-prinsipmanajemen nyeri

4. Sediakan informasi tentangnyeri, seperti penyebab nyeri,

berapa lama nyeri akan berakhir

dan tindakan yang dapatdilakukan untuk mengatasi

ketidaknyamanan

5. Kolaborasi pemberian analgesikdengan dokter

NIC:1. Mengkaji adanya alergi

makanan

2. Observasi keadaan umum klien3. Observasi status nutrisi klien4. Monitor adanya penurunan BB

5/25/2018 askep GEA

9/11

tidak adekuat d/d

Konjungtiva

anemis, CRT 5

detik, Peristaltic

usus meningkat

(37x/menit), Klienterlihat pucat,

Klien mengatakan

nyeri pada daerah

perut dan Klien

mentakan muntah-

muntah dan BAB

cair

2.BB ideal sesuaidengan batas umur

dan kondisi tubuh

dan HB

5. Monitor mual dan muntah6. Monitor tanda-tanda vital7. Monitor intake dan output urin8. Informasikan pada klien dan

keluarga tentang manfaat nutrisi9. Anjurkan untuk banyak minum10.Kolaborasi pada ahli gizi untuk

menentukan jumlah nutrisi yang

dibutuhkan

11.Kolaborasi dengan dokter dalampemberian terapi IV

XII. TINDAKAN / IMPLEMENTASINo Diagnosa Hari /

Tanggal /

Jam

Tindakan

Keperawatan

Respon

1.

2.

Defisit volume

cairan b/d

Kelebihan volume

cairan secara aktif

d/d CRT 5 detik,Kulit klien

tampak kering,

Membrane

mukosa dan bibir

klien tampak

kering, Klien

terlihat lemah,

Klien mengatakan

haus dan Klien

mengatakan

urinnya sedikit

dan berwarna

seperti teh

Nyeri akut b/d

agen cidera fisik

d/d ekspresi

wajah tampak

menahan nyeri

dank lienmengatakan sakit

3/1/1310.30

3/1/1310.45

1. Mengobservasikeadaan umum

klien

2. Mengobservasitanda-tanda

dehidrasi

1. Monitor skalanyeri

.

Monitor vital sign(TD, nadi, suhu,

S : klien mengatakan lemas

O: klien tampak lemas dan

pucat, kesadaran compos

mentis

S : klien merasakan haus

terus menerus, BAK sedikit

dan seperti the,

O : turgor kulit klien tidak

elastic, bibir pucat,

membrane mukosa kering

S: Klien mengatakan skala

nyerinya 4

O: klien tampak menahan

nyeri

S: Klien mengeluh pusingO: TD: 90/70, Nadi: 105

5/25/2018 askep GEA

10/11

3

pada perut

Ketidakseimbang

an nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh b/d

Penurunan intake

dan output yang

tidak adekuat d/dKonjungtiva

anemis, CRT 5

detik, Peristaltic

usus meningkat

(37x/menit),

Klien terlihat

pucat, Klien

mengatakan nyeri

pada daerah perut

dan Klienmentakan

muntah-muntah

dan BAB cair

3/1/1311:10

respirasi

. Mengajarkantehnik distraksi

(kompres hangat)dan guided

imagenery

1. Monitor adanyapenurunan BB

. Monitor mual danmuntah

kali/min, RR: 28 kali/min, T:

37,8 oC

S: Klien mengatakan sudah

bisa menajemen nyeri

O: Klien tampak sedikit lega

S: Klien mengatakan sebelum

sakit BB klien 49

O: setelah dilakukan

pengukuran BB, BB klien

47,1 kg (IMT=20.63)

S: Klien mengatakan masihmerasa mual dan tidak

muntah lagi

O: muntah klien menurun

XIII.CATATAN PERKEMBANGANDiagnosa Tanggal, Jam Evaluasi

Defisit volume

cairan

4/1/13

11:00

S: Klien mengatakan merasa haus tidak seperti

pertama kali datang, tenggorokan kering dan merasa

sedikit lemas

O: klien tampak sehat dan bibir sedikit kering

A: Masalah teratasi sebagian

P: pertahankan intervensi (intake cairan

dipertahankan)

5/25/2018 askep GEA

11/11

Nyeri akut

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

S: klien mengatakan nyeri diperut sudah tidak terasa

lagi

O: klien tampak rileks

A: masalah sudah teratasiP: motivasi klien untuk melakukan tehnik distraksi

bila tiba-tiba nyeri muncul kembali

S: Klien mengatakan selama sakit nafsu makan

berkurang

O: klien tampak sedikit makan

A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan interfensi mempertahankan intake

nutrisi