ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN ST. EPILEPTIKUS, OK SDH FRONTOTEMPORA PARIOTOCCIPITAL, SYOK DISTRIBUTIF OK HIPOKSIA, SDH FRONTOTEMPORAPARINETAL OK APCDDI HCU RS. SAIFUL ANWAR MALANG

OLEH:

EKAWATI2013611022RS. SAIFUL ANWAR MALANG

2014ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN ST. EPILEPTIKUS, OK SDH FRONTOTEMPORA PARIOTOCCIPITAL, SYOK DISTRIBUTIF OK HIPOKSIA, SDH FRONTOTEMPORAPARINETAL OK APCD

DI HCU RS. SAIFUL ANWAR MALANG

I. PENGKAJIAN

A. Identitas KlienNama: An. M.AUsia: 1,5 bulanJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Pandaan, PasuruanB. Status Kesehatan Saat Ini1. Keluhan Utama Saat MRSKejang 2. Keluhan Utama Saat Pengkajian Sesak dan tidak kejang3. Riwayat Penyakit Sekarang : Hari sabtu 1 November 2014 pukul 09.00 WIB anak mengalami kejang, kejang dicirikan berkejut dengan durasi sekitar 1 menit, jarak antara kejang sekitar 30 menit. Kejang disertai penurunan kesadaran, anak sempat dibawa ke RS Aisiyah, ke RSUD Bangil yang sempat di opname selama 4 hari. Namun karena tidak ada perbaikan akhirnya di dirujuk ke RSU dr. Saiful Anwar Malang (IGD) pada tanggal 4 November 2014, di opname di HCU mulai tanggal 4 November 2014. Dari tanggal 4 hingga saat pengkajian (10 November 2014) anak sudah tidak kejang lagi namun sesak terpasang ETT4. Diagnosa MedisST. EPILEPTIKUS ok SDH FRONTATENPORA PANIETOCCIPITAL, SYOK DISTRIBU-

TIF SYOK HIPOKSIA, SDH FRONTATEMPORAPANETAL OK APCD C. Riwayat Kesehatan Terdahulu Penyakit yang pernah dialami :tidak pernah1. Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk Kecelakaan Lahir/Persalinan, Bila pernah: Jenis dan Waktu, siapa Penolong kelahirannya.) : tidak pernah2. Operasi (Jenis dan Waktu) : tidak pernah3. Penyakit kronis/akut : tidak pernah4. Terakhir kali MRS : 5. Imunisasi : BCG. Campak 1x, DPT 3x, Hepatitis 3x, Polio 4xD. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Penyakit yang pernah diderita keluargaKeluarga tidak ada menderita penyakit yang sama dengan pasien dan keluarga juga tidak ada menderita penyait menular seperti HIV, HEPATITIS,DLL.2. Persepsi keluarga terhadap penyakit anakKeluarga sudah mengetahui tentang kondisi penyakit yang diderita oleh pasien dan menganggap ini adalah ujian dari Tuhan. E. Pola NutrisiItemDeskripsi

di Rumahdi Rumah Sakit

Jenis diet/makanan/ Komposisi menuPasien hanya mengkonsumsi susuPasien mengkonsumsi susu Pre NGT

Frekuensi/pola3x sehari20cc/3jam

Porsi/jumlah1 porsi habis20cc

PantanganTidak ada-

Nafsu makanBaik-

Peningkatan/Penurunan BB 6 bulan terakhirBB turun 4,7 KgBB turun 4,7 Kg

Sukar menelanTidak adaPasien di pasang NGT

E. Pola EliminasiItemDeskripsi

di Rumahdi Rumah Sakit

BAB Frekuensi/polaTidak terkaji2-3x/hari

KonsistensiTidak terkajiLembek

Warna/bauTidak terkajiKuning/khas feses

KesulitanTidak terkaji-

Upaya mengatasiTidak terkaji

BAK Frekuensi/polaTidak terkaji700 cc/24 jam

Konsistensi(mis; encer, pekat,dll)Tidak terkajiEncer

Warna/bauTidak terkajiJernih/khas

KesulitanTidak terkaji-

Upaya mengatasiTidak terkaji-

Balance CairanTidak terkajiInput:

Infus Cn10% 500 cc + Kcl 7,4% 5 cc + Ca Glukonas 10% 5cc= 510cc/24 jamSusu 40cc/3jam= 240cc/24jamInput total 510cc+240cc= 850 cc

Output:

Urin: 700 cc BC= 850-700 = 150 CC+ IWL:138,18 cc

F. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

BB saat ini: 4,7 kg LK: - cm TB: 64,5 cm LD: - cm LLA: 12,5 cm BB sebelum sakit: 4,7 kg Bb lahir: - kgG. Genogram

H. Pemeriksaan Fisik Keadaaan Umum: Lemah Kesadaran

: Apatis GCS

: 2X4 TD

: - mmhg

RR

: bagging N

: -/menit

BB

: 4.5 kg

Suhu

: 37,5C TB

: 64,5 cm1. Kepala dan LeherKepala : normal cepal, nyeri (-), grimace (+), Lesi (-)Mata : konjungtiva anemis(-), pupil isokor, simetris, reaksi pupil miosis(+),odem palpebra (-)Hidung: septum nasi (-),polip (-), pendarahan (-)Mulut dan Tenggorokan: mukosa bibir kering, sariawan (-), bau mulut (-), caries gigi (-)Telinga: simetris, serumen (-), nyeri (-)Leher: deviasi trakea (-), JVP (-), nyeri (-), pembesaran kelenjar(-)2. Dada

Inspeksi

Bentuk thorakPigeon

PalpasiNyeri tekan (-), ekspansinya tidak simetris kana-kiri,

Vocal fremitus-

PerkusiSonor

Auskultasi Paru

Suara NafasDeskripsi

Bronkial

Bronkovesikuler

(+)Vesikuler

Suara UcapanDextra (+)Sinistra (+)

Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni

Suara Tambahan(+)Dextra(-)Sinistra

Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Friction(+)Ronchi(-)

Batuk dengan sputum/tidak (-)

Pemeriksaaan Jantung

Inspeksi dan Palpasi Prekordium

Area Aorta-PulmonumPulsasi: Ada

Area tricuspid-Ventrikel kananPulsasi: Ada

Letak Ictus CordisTidak terlihat

Perkusi

Batas jantungDibatas normal

SuaraS1 S2 tunggal reguler

Auskultasi

Bunyi Jantung INormal

Bunyi Jantung IINormal

Bunyi Jantung IIITidak ada

Bunyi Jantung IVTidak ada

KeluhanNadi teraba kuat tidak teratur

3. Punggung : (-)Lesi, (-)Massa, (-)Radang, (-)Kelainan tulang belakang4. Mamae dan Axila: (-)Benjolan/massa Nyeri: tidak ada5. Abdomen

Inspeksi(-)Lesi (-)Scar (-)Massa (-)Distensi (-)Asites

Auskultasi(+)Bising Usus (+)Peristalstik

Palpasi (-)Scibala (-)Pembesaran Hati dan Limpa

Perkusi(+)Timpani

Lain-lain(-) nyeri tekan

6. Genetalia PengkajianData/GejalaDeskripsi

Inspeksi Lesi Scar Massa Distensi (-)

Palpasi Nyeri tekan Ada Tidak Ada(-)

Keluhan Ada Tidak Ada(-)

Lain-lain(-)

7. Ekstremitas Atas Lesi Scar Kontraktur Deformitas Edema Nyeri Clubbing finger (-)

Tidak ada

Bawah Lesi Scar Kontraktur Deformitas Edema Nyeri (-)

Tidak ada

Kekuatan Otot Ekstremitas Atas 3/3 Ekstremitas Bawah 3/3

Tidak ada

8. Metabolisme/Integumen

KULIT :

Warna: Pucat(-),Sianotik(-),Abu-abu(-),Ikterik(-),Lain-lain(-)Suhu badan Hangat, akral DinginTurgor: Buruk (-),Baik(+),Lain-lain (misal; kotor, bau, keriput, dll),elastis (+), kering (-), kenyal (+)Edema: (-)Deskripsi/Lokasi/Skor(-)Memar: (-)Deskripsi/Lokasi(-)Kemerahan: (-)Deskripsi/Lokasi(-)Pruritus: (-)Deskripsi/Lokasi(-)9. Neurusensori

-Pupil: Kiri 3 mm; Kanan 3 mm

-Reaktif thd cahaya: Kanan: (+),Kiri(+)Uraikan pupil mengecil apabila terkena cahaya dan reaksi cepat (miosis)-Reflek-reflek (sesuaikan dengan usia)a. Menghisap (-)b. Menoleh (+) kiric. Menggenggam (+)d. Babinsky (+)

e. Morro (-)f. Patella (+)

g. Lain-lain, jelaskan: akral dingin, CRT > 2 detik, kaku kuduk (+) Kejang Ada/Tidak Ada Lama(-)Interval(-)10. Data Penunjang (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, dan lain-lain) Hasil pemeriksaan radiologi bagian kepala pada tanggal 15 September 2014 di dapatkan kesimpulan: Massa kistik dengan mural nodul di cerebellum, curiga pilocystic astrocytoma, yang menyebabkan herniasi tonsiler dan transtentorial upward, dan moderate non-communi-cans hydrocephalus Penyangatan leptomeningeal patologis disertai penyangatan dinding ventrikel, suspek meningitis disertai ventriculitis Hasil pemeriksaan Lab. Darah pada tanggal 8-11-2014a. Kimia klinik Analisa gas darah

Ph : 7,09 ( 7,35-7,45 )

Pco2: 55,4 mmHg ( 35-45 )

P02: 37,2 mmHg (80-100 )

Hco3:17,1 mmol/L (21-29)

Be : -12,9 mmol/L (-3)- (+3)

Saturasi O2: 54,2% ( > 95 )

Hb : 11,2 g/dl

Asam laktat: 5,0 mmol/L

( darah vena: 0,5-2,2) ( darah arteri: 0,5-1,6)

11. Terapi yang sudah diberikan O2 2 lpm via Eet Infus Cn10% 500 cc + Kcl 7,4% 5 cc + Ca Glukonas 10% 5cc 10 tetes/24 jam via infus pump IV:

Piracetam 3x70 mg

Fenobarbital 3x100 mgDexamethason 3x3 mg

Nebulizer : epineprin 1mg/ml + ventolin ( selang seling setiap jam) Diet: p.o susu 40cc / 3 jam

ANALISIS DATA

NO.DATAETIOLOGIPROBLEM

1DS: -DO:

KU Lemah

Kesadaran menurun

Apneu

Terpasang ETT

SpO2 100% (bagging) N = 130 x/menit

CRT > 2 detik

Mukosa bibir keringVirus/bakteri/jamurSaluran nafas

Proses infeksi/inflamasi

Mobilisasi leukosit dan makrofag

Parenkin paru

Penurunan daya recoil paru

Penurunan compliance paru

Hipo/hiperventilasi

Pola nafas tidak efektif

Ketidakefektifan pola napas

2DS:

Ibu klien mengatakan anaknya kejang sejak sabtu 1 November 2014

DO:

KU lemah Kesadaran menurun Adanya riwayat kejangKejang berulangResiko Cedera

3DS : -DO : RR : 50x/menit Penggunaan otot bantu nafas (+) Rhonchi pada semua lapang paru (+) Sputum putih kental

Nebul setiap 2 jam sekali Suction setiap 2 jam sekaliTerinfeksi bakteri/virus pada parenkim paru

rongga alveoli terisi eksudat

Penumpukan secret

Sesak

Bersihan jalan nafas inefektif

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Ketidakefektifan pola nafas berhybungan dengan hipoksia

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya secret3. Resiko kejang berulang berhubungan dengan hipertermi

INTERVENSI

NO.DXNOCNIC

1Setelah dilakukan tindakan keperawatan 30 menit respiratory status efektif dengan kriteria hasil :1. RR (5)2. Respiratory rhtme (5)3. Suara nafas (5)4. Saturasi oksigen (5)5. Sumbatan (5)6. Megap megap (5)7. Menggunakan otot bantu (5)Airway Management :

1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu

2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

4. Pasang mayo jika perlu

5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

6. Keluarkan secret dengan suctioning

7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

8. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan

Monitor respirasi dan status oksigen

2Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit fall prevention behavior dengan kriteria hasil :1. Uses handrails (5)2. Uses safe transfer procedure (5)3. Adequate lighting (5)Fall Prevention

1. Identifikasi faktor yang mempengaruhi risiko jatuh2. Review dengan keluarga history of falls

3. Identifikasi lingkungan yang mungkin meningkatkan potensi jatuh

4. Instruksikan keluarga untuk menggunakan handrails

5. Letakkan obat-obatan di tempat terdekat

3NOC

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 30 menit respiratory status efektif dengan kriteria hasil :1. RR (5)2. Respiratory rhtme (5)3. Suara nafas (5)4. Saturasi oksigen (5)5. Ability to clear secretion (5)6. Sumbatan (5)7. Megap megap (5)8. Menggunakan otot bantu (5)9. Akumulasi sputum (5)Airway Suction :

1. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning

2. Informasikan pada keluarga tentang suctioning

3. Berikan O24. Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan

5. Monitor status oksigen pasien

6. Anjurkan keluarga untuk segera melapor jika mendengar suara nafas tambahan

7. Hentikan suctioning dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi oksigen dan lain-lain

Airway Management :

9. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu

10. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

11. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

12. Pasang mayo jika perlu

13. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

14. Keluarkan secret dengan suctioning

15. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

16. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan

17. Monitor respirasi dan status oksigen

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO.DXTGL/JAMIMPLEMENTASITGL/JAMEVALUASITTD

110-11-2014/ 10.00 WIBAirway Management :

1. Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu

2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

3. Mengidentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatana

4. Melakukan kolaborasi pemasangan ETT

5. Mengeluarkan secret dengan suctioning

6. mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

7. mengatur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbanga

Memonitor respirasi dan status oksigen10-11-2014/ 20.00 WIBS:

Ibu klien mengatakan klien masih susah bernafas

O:

1. Tidak ada tanda-tanda peningkatan intracranial (4)2. Komunikasi yang jelas (2)3. Menunjukkan perhatian, orientasi, dan konsentrasi (2)4. Tingkat kesadaran membaik (1)A: masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi no 2,3,4

21. Mengidentifikasi faktor yang mempengaruhi risiko jatuh

2. Mereview dengan keluarga history of falls3. Mengidentifikasi lingkungan yang mungkin meningkatkan potensi jatuh4. Mengistruksikan keluarga untuk menggunakan handrails5. Meletakkan obat-obatan di tempat terdekatS:

Ibu klien mengatakan tidak terjadi kejang

O:

1. Uses handrails (4)2. Uses safe transfer procedure (5)3. Adequate lighting (5)A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

31. mengauskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning

2. menginformasikan pada keluarga tentang suctioning

3. Memberikan O24. Menggunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan

5. Memonitor status oksigen pasien

6. Menganjurkan keluarga untuk segera melapor jika mendengar suara nafas tambahan

7. Menghentikan suctioning dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi oksigen dan lain-lain

Airway Management :

1. Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi3. Mengidentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan4. Melakukan kolaborasi pemasangan ETT5. Mengeluarkan secret dengan suctioning6. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan7. Mengatur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbanga8. Memonitor respirasi dan status oksigenS:-

O:

1. RR (2)

2. Respiratory rhtme (3)3. Suara nafas (3)4. Saturasi oksigen (5)5. Ability to clear secretion (4)6. Sumbatan (4)7. Megap megap (3)8. Menggunakan otot bantu (3)9. Akumulasi sputum (4)A: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi

Tempat Praktik: HCU

Tgl Praktik: 10-11-2014

Nama Mahasiswa : Wenny Rusyanti

NIM :

No.RM: 1411080255

Tgl.MRS: 4-11-2014

Tgl Pengkajian : 10-11-2014

Sumber informasi : Ibu klien

Keluarga yang bisa dihubungi: -

Malang, 11 -11-2014

(.................................................)

KELOMPOK 2

2 | Page